Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинические и морфологические особенности различных вариантов эзофагитов у детей

ФИЛЮШКИНА Елена Ивановна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЭЗОФАГИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ФИЛЮШКИНА Елена Ивановна

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЭЗОФАГИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Корниенко Елена Александровна Насыров Руслан Абдуллаевич

Шабалов Николай Павлович Хмельницкая Наталия Михайловна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 12 » марта_2012 г.

в_на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой

степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 195067, Санкт-Петербург, улица Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан « 1 »_февраля_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Патология органов пищеварения занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости детей и подростков, а ее распространенность превышает 100 случаев на 1000 детского населения, в экологически неблагоприятных районах она может доходить до 760 на 1000 (Корниенко Е.А., 1999; Баранов A.A., 2006; Семенюк JI.A., 2007). По данным разных авторов, заболевания пищевода составляют от 11% до 25% в структуре патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей (Пайков B.JL, 1999; Баиров В.Г., Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 1999; Баранов A.A., 2002; Щербаков П.Л., 2003). Эзофагит относится к числу наиболее часто диагностируемых заболеваний пищевода. При эндоскопическом обследовании эзофагит в среднем выявляется в 6,8-17% случаев (Сарычева Е.Т., 2001; Приворотский В.Ф., 2006).

До недавнего времени практически все хронические эзофагиты (ХЭ) у детей расценивались как проявление гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни (ГЭРБ), в основе которой лежат моторные нарушения пищевода и желудка с патологическим забросом кислого содержимого желудка в пищевод (патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, ГЭР) и повреждением слизистой оболочки пищевода (СОП). Распространенность ГЭРБ в детском возрасте до настоящего времени окончательно не установлена, разброс предоставляемых данных по частоте этой патологии весьма значителен и составляет от 15 до 57% (Зернов И.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П., 1988; Пайков В.Л., 1999; Луппова Н.Е., 1999; Приворотский В.Ф., 2006). Несмотря на то, что косвенные признаки патологических рефлюксов отмечаются у 2/3 детей с хронической патологией верхних отделов ЖКТ (Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С., 2003; Гончар Н.В., 2004), результаты суточной рН-метрии у детей с ХЭ не всегда подтверждают наличие патологического ГЭР. Известен и тот факт, что проводимая антисекреторная терапия у детей с ХЭ оказывается не всегда эффективной. Возможно, помимо патологического ГЭР, существуют и другие механизмы развития ХЭ.

В последние годы в ряде работ обсуждается роль других возможных причин ХЭ, таких как аллергия и персистирующая вирусная инфекция. Некоторые отечественные исследователи указывают на связь вирусной инфекции, в частности герпетической, с манифестацией ГЭРБ, частотой рецидивов и эрозивных процессов в пищеводе и высказывают предположение о возможной роли вирусов герпетической группы в генезе полиповидных образований СОП (Думова Н.Б., 2003; Гончар Н.В., 2004). Однако остается не до конца ясным, способны ли вирусы герпетической группы поражать СОП у иммунокомпетентных больных и быть единственной причиной ХЭ.

В последние годы в зарубежной литературе растет число публикаций, посвященных эозинофильному эзофагиту (ЭЭ). Предполагаемыми факторами формирования ЭЭ большинство ученых считает пищевую и респираторную аллергию (Markowitz J.E и соавт., 2003; Rothemberg М.Е., 2004; Katzka D.A., 2006; Konikoff M.R. и соавт., 2006; Nielsen R.G. и соавт., 2006; Gonsalves N.,

2007). Однако в целом значение аллергии в формировании ХЭ и особенности поражения СОП при аллергии остаются не изученными и требуют дополнительных исследований.

Таким образом, этиология ХЭ у детей, вероятно, может быть более многообразной и не сводится к одной лишь проблеме ГЭРБ. Для понимания реальных механизмов ХЭ следует уточнить значение каждого из возможных этиопато-генетических факторов ХЭ как в отдельности, так и в совокупности. Для решения проблемы эзофагитов у детей необходим новый подход с использованием всей совокупности комплекса современных методов диагностики, способных пролить свет на решение этой важной проблемы современной медицины.

Цель исследования.

Уточнить причины возникновения и клинические и морфологические особенности различных вариантов хронических эзофагитов у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические проявления аллергических, инфекционных и рефлюкс-эзофагитов у детей.

2. Провести ИГХ-исследование слизистой оболочки пищевода у детей с хроническим эзофагитом на определение антигенов вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаповируса (ЦМВ) и вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) и на определение 1§Е.

3. Выявить эндоскопические и гистологические особенности эзофагитов, обусловленных аллергией, персистирующей вирусной инфекцией и патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) у детей.

4. Определить роль пищевой аллергии, инфекций и патологического гаст-роэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в развитии хронических эзофагитов у детей.

5. Разработать алгоритм диагностики вариантов хронических эзофагитов у детей и выработать практические рекомендации по его применению.

Научная новизна:

1. Проведена комплексная диагностика хронического эзофагита с применением суточной рН-метрии и ИГХ-исследования слизистой оболочки пищевода на герпетические вирусные инфекции и атопию. На основании полученных данных определена реальная этиологическая структура хронического эзофагита у детей.

2. Установлена этиологическая структура вирусной инфекции слизистой оболочки пищевода как самостоятельной или дополнительной причины в развитии хронического эзофагита у детей. Доказана роль ВПГ-инфекции в развитии эрозивных процессов в слизистой оболочке пищевода.

3. Установлена роль аллергии, как самостоятельной причины хронического эзофагита у детей, а также ее возможное сочетание с ГЭРБ и вирусной инфекцией слизистой оболочки пищевода. Доказательством аллергической природы хронического эзофагита является обнаружение 1§Е в слизистой оболочке пищевода при ИГХ-исследовании.

4. Установлено, что хронический эзофагит, этиологически связанный с ГЭРБ, инфекцией и аллергией, имеет клинические и морфологические особенности, при этом наибольшая степень поражения пищевода наблюдается при сочетании этих этиопатогенетических факторов (наибольшие показатели балльной оценки клинических признаков эзофагита и воспалительного индекса (ВИ)).

5. Получено научное обоснование современного диагностического и лечебного подхода при хроническом эзофагите у детей.

Практическая значимость:

1. Доказана возможность развития хронического эзофагита вследствие герпетической вирусной инфекции и аллергии, как самостоятельных и совокупных этиологических факторов этого заболевания.

2. Разработан алгоритм диагностики различных вариантов хронических эзофагитов.у детей.

3. Показана необходимость включения ИГХ-исследования на герпесвирус-ные инфекции и 1§Е для установки индивидуального генеза хронического эзофагита у пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические эзофагиты у детей в большинстве случаев гетерогенны по генезу и могут быть этиологически связаны с патологическим ГЭР, герпетической вирусной инфекцией и аллергией, как в отдельности, так и в совокупности.

2. Герпетическая вирусная инфекция (преимущественно ВПГ) может быть как самостоятельной причиной развития хронического эзофагита у детей, так и усугублять тяжесть поражения слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ и аллергии, способствуя развитию эрозивных форм и более выраженным дистрофическим и воспалительным изменениям в ней.

3. Как при пищевой, так и при респираторной аллергии возможно поражение пищевода с развитием хронического эзофагита, который обычно имеет неспецифическую и неяркую клиническую и морфологическую картину. Косвенным подтверждением аллергической природы эзофагита является ИГХ обнаружение в слизистой оболочке пищевода.

4. Наиболее тяжелая степень поражения слизистой оболочки пищевода и манифестная клиническая симптоматика развивается при сочетании двух или трех этиопатогенетических факторов ХЭ: патологического ГЭР, герпетической вирусной инфекции и аллергии.

Личный вклад автора.

Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 102 больных в возрасте от 6 до 18 лет с морфологически установленным диагнозом хронического эзофагита.

Лично автором проведено клиническое обследование и анкетирование детей, выполнены функциональные методы диагностики (суточная рН-метрия,

гастроимпедансометрия) и иммуногистохимическое исследование слизистой оболочки пищевода. Доля автора в сборе информации составляет 100%, в анализе и обобщении результатов работы - 90%). Составление программы матема-тико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия - 90%).

Апробация и внедрение результатов в практику.

По материалам исследований опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых ВАК научных журналах. Результаты исследования доложены на 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «С.-Петербург - Гастро - 2010», 13-м Славяно-Балтийском научном форуме «С.-Петербург - Гастро - 2011», научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (2011). Основные материалы диссертационной работы, а также разработанные диагностические критерии хронических эзофагитов используются в практике работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав с представлением результатов исследования, обсуждения полученных результатов, алгоритма диагностики вариантов хронических эзофагитов у детей, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 156 отечественных и 106 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделения № 13 ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова, отделения № 4 ДГБ № 2 им. Св. Марии Магдалины, аллергологи-ческого отделения № 5 ДГБ № 2 им. Св. Марии Магдалины.

Под нашим наблюдением находилось 102 пациента (68 (66,7%) мальчиков и 34 (33,3%) девочки) в возрасте от 6 до 18 лет. Средний возраст детей был 13,5±0,6 года.

Критерием включения в исследование было установление морфологических признаков хронического эзофагита (ХЭ). Критериями исключения из исследования были: отсутствие воспалительных изменений при гистологическом исследовании СОП и применение антисекреторной терапии на момент обследования.

Всем детям было проведено клинико-анамнестическое обследование по разработанной нами анкете и антропометрия с оценкой физического развития и трофологического статуса.

Так как одной из задач нашего исследования было установление роли аллергии в развитии ХЭ у детей, в исследование было включено 60 (58,8%) пациентов с различными аллергическими заболеваниями, у которых гистологически был подтвержден диагноз ХЭ. Спектр сенсибилизации устанавливался по

данным иммунологических исследований (общий и специфические IgE, реакция дегрануляции тучных клеток, кожные скарификационные пробы) и анамнестически.

ФЭГДС всем детям проводили на основе информированного согласия по общепринятой методике с биопсией СОП, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, по показаниям. Использовали видеоэндоскопы Olympus V-70 (фирма Olympus, Япония) с набором щипцов для проведения прицельной биопсии. По показаниям у части больных при эндоскопическом исследовании дополнительно проводилась хромоэзофагогастроскопия с 2% раствором Люголя.

Диагностика HP-инфекции была комплексной. Для диагностики HP в биоп-тате применяли быстрый уреазный тест (Хелпил-тест, ООО «AMA», Россия, Санкт-Петербург) и гистологическое исследование с окраской азур-эозином. Неинвазивная диагностика HP проводилась на основании результатов Хелик-теста с индикаторными Хелик-трубками (ООО «AMA», Россия, Санкт-Петербург).

У каждого из 102 обследованных детей были взяты 2 биоптата на 2,5 см выше розетки кардии и проведено их морфологическое исследование. Биоптаты фиксировали по общепринятой методике в 10% нейтральном забуференном растворе формалина и заливали парафином. Срезы препаратов окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование проводилось на базах патоморфоло-гических отделений ДГКБ № 5 (зав. отделением - к.м.н. П.В. Антонов) и ДГБ № 2 (зав. отделением - H.A. Байбурина). Нами был разработан и составлен протокол патоморфологического исследования СОП с балльной оценкой воспалительных изменений. Протокол прилагался к каждому биоптату пищевода.

Всем пациентам было проведено ИГХ-исследование биоптатов СОП с определением в ткани антигенов вируса простого герпеса (ВПГ), цитомега-ловируса (ЦМВ), вируса Эпштейн-Барр (ВЭБ) и определение наличия IgE, а также IgA в СОП. Иммуногистохимическое исследование проводилось в лаборатории иммуногистохимии кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - д.м.н., проф. P.A. Насыров). Для проведения ИГХ-исследования биоптатов использовался набор иммуногистохимических реагентов: специфические антитела к ВПГ, ЦМВ. ВЭБ, IgE, IgA, система детекции. В качестве контроля пропускали обработку срезов первыми специфическими антителами, результат был при этом отрицательный. В результате обследования хроническая вирусная инфекция СОП была установлена у 65 (63,7%) пациентов.

Для подтверждения патологического гастроэзофагеального рефлюкса проводилась суточная рН-метрия с использованием портативного прибора «Гастроскан-24» (производства НПП «Исток-Система», Россия, г. Фрязино Московской области), импедансометрия с использованием прибора «Реогаст-рограф РГТ9-01» с программой компьютерной обработки данных (производства ОАО «Завод «Радиоприбор», Россия, Санкт-Петербург) и рентгеноскопия пищевода с барием с функциональными пробами по общепринятой методике. Патологический ГЭР был установлен у 53 (52,0%) обследованных детей.

В зависимости от наличия того или иного выявленного фактора агрессии (ГЭРБ, вирусная инфекция и аллергия) или их сочетания, 102 больных распределились следующим образом:

- 15 (14,7%) человек с ГЭРБ без каких-либо других причин ХЭ,

- 25 (24,5%) человек с сочетанием патологического ГЭР и хронической вирусной инфекцией СОП,

- 13 (12,7%) человек с сочетанием ГЭР, хронической вирусной инфекцией СОП и наличием аллергии,

- 22 (21,6%) человека с аллергией без каких-либо других причин ХЭ,

- 25 (24,5%) человек с сочетанием аллергии и хронической вирусной инфекцией СОП.

- 2 (2,0%) ребенка с подтвержденной вирусной инфекцией СОП, как единственной причиной ХЭ (на основании ИГХ-исследования СОП, при нормальных показателях суточной рН-метрии и отсутствии аллергии в анамнезе).

Так как у большинства обследованных детей (63 (61,8%)) было выявлено наличие нескольких патогенетических факторов ХЭ, то на втором этапе исследования было последовательно сформировано из 102 обследованных детей три основные группы, критерием включения в которые было наличие одного из факторов агрессии (патологического ГЭР, вирусной инфекции или аллергии). Группу сравнения для каждой из них составляли пациенты, у которых этот патогенетический фактор отсутствовал.

1-я группа (наличие ГЭРБ) - 53 человека / группа сравнения - 49 детей без установленного патологического ГЭР,

2-я группа (установленная герпетическая вирусная инфекция СОП) - 65 человек / группа сравнения - 37 детей без вирусной инфекции СОП,

3-я группа (аллергия) - 60 человек / группа сравнения - 42 ребенка без проявлений аллергии.

Группы были сформированы таким образом для того, чтобы уточнить клинические, эндоскопические и морфологические различия хронических эзофаги-тов в зависимости от наличия одного из патогенетических факторов, рассматривая его как основной («ведущий») фактор.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы «Statistica for Windows, v. 6.0» (StatSoft, С1ПА) с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для каждой группы вычислен ряд статистических параметров: частота встречаемости признака, среднее значение показателя (М), ошибка среднего (т). Для определения достоверности различий в альтернативных выборках в случае нормального статистического распределения значений показателей (на шкале отношений) использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, а в случае ненормального распределения -ранговый U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнение частоты встречаемости признаков в группах выполняли с помощью х,2-критерия Пирсона и точного метода Фишера (ТМФ). Для оценки связи между количественными показателями применяли линейный г-коэффициент корреляции Пирсона и непараметрический ранговый rs-коэффициент корреляции Спирмена. Критический

уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05, что является общепринятым для медико-биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинические и морфологические особенности эзофагнтов вирусной этнологии у детей

В результате ИГХ-исследования СОП хроническая вирусная инфекция была выявлена у 65 (63,7%) из 102 обследованных детей с хроническим эзофа-гитом (ХЭ), они составили 1-ю (основную) группу. Во 2-ю группу (группу сравнения) вошли 37 (36,3%) детей с ХЭ, у которых иммуногистохимических признаков хронической инфекции выявлено не было; у 15 (40,5%) из них была установлена ГЭРБ, а у 22 (59,5%) - аллергический эзофагит.

У 63 (96,9%) из 65 больных 1-й группы в результате комплексного обследования были выявлены, помимо хронической вирусной инфекции, другие возможные'причины развития эзофагита: ГЭР и/или аллергия. В 1-й группе - 25 (38,5%) детей с сочетанием ГЭР и инфекции (подгруппа 1а), 25 (38,5%) - с сочетанием аллергии и инфекции (подгруппа 1Ь), 13 (20,0%) - с сочетанием всех трех причин (инфекция, ГЭР и аллергия) - (подгруппа 1с). У 2 (3,1%) детей с вирусным эзофагитом патологический ГЭР и аллергия отсутствовали, то есть не было выявлено каких-либо других причин ХЭ.

Частота выявления вирусной инфекции у 102 обследованных пациентов с хроническим эзофагитом была следующей: у 51 (50,0%) детей это был ВПГ, у 19 (18,6%) - ЦМВ, у 22 (21,6%) - ВЭБ. Среди 65 детей с вирусной инфекцией у 40 (61,5%) при ИГХ-исследовании был выявлен один вирус в СОП, а у 25 (38,5%) пациентов было сочетание 2 или 3 вирусов. Структура вирусной инфекции представлена на рисунке 1.

ВПГ+ЦМ В+ВЭБ ВПГ+ВЭБ ВПГ+ЦМ В ВЭБ ЦМВ ВПГ

О 10 20 30 40 50 %

Рис. 1. Структура выявленной вирусной инфекции в слизистой оболочке пищевода (п=65)

Возрастно-половая характеристика обеих групп была примерно одинаковой. В 1-й группе было 42 (64,6%) мальчика и 23 (53,4%) девочки. Средний возраст детей в группе - 13,0±0,4 года. Во 2-й группе было 26 (70,3%)

мальчиков и 11 (29,7%) девочек. Средний возраст детей был 14,1±0,4 года (р>0,10).

При оценке физического развития (ФР) и трофологического статуса достоверных различий между группами выявлено не было. Среднее ФР было у 43 (66,2%) детей 1-й группы и у 23 (62,2%) из 2-й группы (р>0,10). Средние показатели ИМТ были у 38 (58,5%) детей из 1-й группы и у 22 (59,5%) - из 2-й.

Относительное количество курящих детей в сравниваемых группах было примерно одинаковым. В 1-й группе - 12 (18,5%) детей, во 2-й группе - 6 (16,2%) (рХ),10).

Оценка жалоб, характерных для поражения пищевода, показала, что клиническая симптоматика при хронических вирусных эзофагитах неспецифична и сходна с таковой при ГЭРБ. Такие характерные для эзофагита жалобы, как боли за грудиной и изжога, довольно часто встречались в обеих группах: на боли за грудиной жаловались 14 (21,5%) детей 1-й группы и 5 (13,5%) - из 2-й группы (р>0,10), на изжогу - 47 (72,3%) детей из 1-й группы и 25 (67,6%) из 2-й группы) (р>0,10). Жалобы на отрыжку предъявляли 41 (63,1%) ребенок из 1-й группы и 17 (45,9%) детей - из 2-й (р>0,10). В 1-й группе у детей в 95,1% случаев была отрыжка воздухом, реже - кислым (29,3%) или пищей (12,2%). Во 2-й группе отрыжка горьким встречалась достоверно чаще (у 23 (35,4%) детей), чем в 1-й группе (у 2 (5,4%) детей (р<0,002). На тошноту жаловалось 33 (50,8%) ребенка из 1-й группы и 16 (43,2%) детей из 2-й группы (р>0,10). Частота жалоб на редкие эпизоды рвот была примерно одинаковой в 1-й (13 (20,0%) детей) и во 2-й (7 (18,9%) детей) группах (р>0,10).

Далее мы произвели балльную оценку этих 8 клинических признаков эзофагита, оценив изжогу и боли за грудиной (как наиболее патогномоничные признаки эзофагита) в 5 баллов, рвоту - в 4 балла, неприятный запах изо рта и налет на языке - в 3 балла, тошноту и отрыжку - в 2 балла, боли в эпигаст-ральной области - в 1 балл.

Суммарная балльная оценка восьми вышеперечисленных клинических признаков эзофагита в 1-й группе составила 13,01 ±0,12 балла, во 2-й группе -12,00±0,15 балла (1=5,17; р<0,001). Таким образом, клинические признаки эзофагита были более выражены у детей из 1-й группы.

Дальнейший анализ данных по подгруппам 1-й группы показал, что жалобы на изжогу и боли за грудиной у пациентов были характерны при сочетании инфекции с ГЭР, так как жалобы на боли за грудиной и изжогу в 1Ь подгруппе, где ГЭР отсутствовал, встречались достоверно реже, чем в 1а и 1с подгруппах (р<0,05). Наиболее частая и выраженная изжога была у детей 1а подгруппы, где было сочетание инфекции и ГЭР.

Длительность вышеперечисленных клинических признаков эзофагита в группах в целом не различалась (р>0,10).

Два случая вирусного эзофагита без каких-либо других причин в анамнезе имели острое начало, с выраженными жалобами больных на боли за грудиной, изжогу, дисфагию. Один ребенок при поступлении пожаловался на однократную рвоту с прожилками крови. Курс антисекреторной терапии не купировал полностью данные жалобы у этих больных. Одному ребенку после курса

эрадикационной и антисекреторной терапии в течение 5 дней была проведена противовирусная терапия валцикловиром в возрастной дозировке с положительным эффектом.

При сравнении данных по локализации болей в животе достоверных различий между группами не получено (р>0,05). Достоверных различий в частоте встречаемости различных сопутствующих заболеваний ЖКТ у больных сравниваемых групп и подгрупп также не было отмечено (р>0,05).

Исследование гуморального и клеточного иммунитета, проведенного детям с ХЭ, не выявило каких-либо существенных отклонений в иммунном статусе обследованных больных. Лишь у небольшого числа пациентов было снижение общего или секреторного 1{»А: в 1-й группе у 6 (9,2%) детей было выявлено снижение секреторного 1ёА и у 2 (3,1%) - снижение общего 1§А, а во 2-й группе, соответственно - у 4 (10,8%) и 1 (2,7%) (р>0,05).

Не было выявлено достоверных отличий и в частоте выявления признаков хронических очагов инфекции в носоглотке. Высев патогенной микрофлоры из носоглотки был у 12 (18,5%) детей из 1-й группы и у 6 (16,2%) - из 2-й группы (р>0,05). К часто болеющим детям (ЧБД) были отнесены при анкетировании 8 (12,3%) детей основной группы и 5 (13,5%) - из группы сравнения (р>0,05).

При морфологическом исследовании ХЭ был подтвержден у всех находившихся под нашим наблюдением 102 пациентов, но эндоскопически он был диагностирован только у 51 (50,0%) из них. Данные эндоскопического обследования представлены в таблице 1.

Частота выявления эзофагита при эндоскопическом обследовании в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась (р>0,05). Но эрозивная форма эзофагита была выявлена только у 10 (15,4%) детей 1-й группы (х2=4,69; р=0,030; ТМФ: р=0,016, отношение шансов, ОШ=6,55; 95% С1 0,8-53,35), во 2-й группе он не встретился. Наибольшее число эрозивных форм обнаружено в 1с подгруппе, то есть при сочетании всех трех причин эзофагита. В одном из двух случаев вирусного эзофагита без других патогенетических факторов формирования ХЭ (при ИГХ исследовании диагностирована сочетанная вирусная инфекция ВПГ и ЦМВ) эндоскопически была выявлена эрозивно-язвенная форма эзофагита, а в другом случае (при ВПГ инфекции) эзофагит был катаральным.

Во всех группах и подгруппах была высокая частота выявления сопутствующей гастродуоденальной патологии (80,0-100%). Моторные нарушения, в частности ДП\ встречались с одинаковой частотой у детей из 1-й и 2-й группы (р>0,10). Полипы кардии в 1-й группе были выявлены у 2 (3,1%) детей в 1а и 1с подгруппах (т.е. с дополнительным фактором ГЭР), а во 2-й группе - у 2 (5,4%) пациентов (р>0,05; см. табл. 1).

При сопоставлении данных эндоскопической картины эзофагита и характера вирусной инфекции СОП установлено, что при моноинфекции ЦМВ или ВЭБ эрозивные формы эзофагита отсутствовали. При эрозивном эзофагите в 100% случаев была выявлена инфекция ВПГ (в 60,0% изолированная, в 30,0% -в сочетании с ЦМВ, в 10,0% случаев было сочетание ВПГ и ВЭБ). При этом в 48,3% случаев при нормальной эндоскопической картине пищевода в результате ИГХ-исследования тоже выявлялся ВПГ.

Таблица 1

Данные эндоскопического обследования и тест на Helicobacter pylori (HP)

Диагноз поданным эндоскопии 1-я группа (п=65) Подгруппы 1-й группы 2-я группа (п=37)

1а (п=25) lb (п=25) 1с (п=13)

Эзофагит (п=51) 36 (55,4%) 19 (76,0%)1 4 (16,0%) 11 (84,6%)2 15 (40,5%)

В т.ч. эрозивный эзофагит (п=10) 10 (15,4%) * 4 (16,0%) 1 (4,0%) 4 (30,8%)3 0

Гастродуоденит (п=93) 58 (89,2%) 23 (92,0%) 20 (80,0%) 13 (100%) 35 (94,6%)

ДГР (п=24) 14 (21,5%) 6 (24,0%) 6 (24,0%) 2 (15,4%) 10 (27,0%)

НК (п=33) 23 (35,4%) 8 (32,0%) 6 (24,0%) 8 (61,5%)4 10 (27,0%)

HP (+) (п=55) 37 (56,9%) 21 (84,0%)5 8 (32,0%) 6 (46,2%)6 18 (48,6%)

Полип кардии (п=4) 2 (3,1%) 1 (4,0%) 0 1 (7,7%) 2 (5,4%)

Примечание: 1) * - р<0,05 (при сравнении групп 1 и 2); 1 - х2=15,78; р<0,001 (при сравнении подгрупп 1а и 1Ь); 2 - х2=14,10; р<0,001; 3 - х2=Э,28; р=0,070; ТМФ: р=0,038; 4 - х2=3,69; р=0,055; ТМФ: р=0,035 (при сравнении подгрупп 1Ь и 1с);5 - х2=П,82; р<0,001 (при сравнении подгрупп 1а и 1Ь); 6 - х2=4,26 р=0,039; ТМФ: р=0,024 (при сравнении подгрупп 1а и 1с); 2) в 1-й группе учтены, помимо больных из подгрупп 1а, 1Ь и 1с, также двое детей с вирусным эзофагитом (у которых отсутствовал патологический ГЭР и аллергические проявления)

Во всех случаях эрозивного эзофагита при ИГХ-исследовании экспрессия вируса в СОП была выраженной и оценивалась положительно: на (++) либо (+++). При вирусном эзофагите с нормальной эндоскопической картиной СОП при ИГХ-исследовании в 100% случаев наблюдалась единичная и незначительная (±) экспрессия вируса в СОП либо на (+). Степень поражения СОП прямо коррелировала (х2=91,20; р<0,001; гз=0,86; р<0,001) со степенью активности вируса (степенью экспрессии вируса при ИГХ-исследовании). Высокий процент эрозивных форм эзофагита, этиологически связанного с ВПГ, объясняется свойствами данного вируса, в частности, прямым цитопатическим действием на многослойный плоский эпителий.

В таблице 2 представлены данные о характере морфологических изменений у обследованных групп детей. Воспалительные изменения (отек, нейтро-фильная инфильтрация, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), лимфоплазмоцитарная инфильтрация) были несколько более выраженными у детей 1-й группы, но без достоверной разницы (р>0,05).

Мы рассчитали воспалительный индекс (ВИ) с учетом балльной оценки 7 воспалительных изменений (отека, высоты сосочков, лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрации, МЭЛ, наличия лимфоидных фолликулов и единичных эозинофилов) в каждой подгруппе.

Таблица 2

Морфологические изменения СОП у обследованных групп детей

Признак, степень его выраженвоств 1-я группа (п=б5) Подгруппы 1-й группы 2-я группа (п=37)

1а (п=25) 1Ь (п=25) 1с (п=13)

Отек 23 (35,4%) 4 (16,0%)1 9 (36,0%) 8(61,5%) 11 (29,7%)

Толщина базального слоя: - уменьшена - увеличена 1 (1,5%) 18 (27,7%) 0 8 (32,0%) 1 (4,0%) 5 (20,0%) 0 5 (38,5%) 1 (2,7%) 8 (22,0%)

Высота сосочков: - уменьшена - увеличена 4 (6,2%) 19 (29,2%) 1 (4,0%) 11 (44,0%) 3 (12,0%) 3 (12,0%) 0 4 (30,8%) 1 (2,7%) 11 (29,7%)

Инфильтрация лимфоцитами и плазмощггами 59 (90,8%) 25 (100%) 19 (76,0%) 13 (100%) 35 (94,6%)

Эозинофилы в инфильтрате (единичные, 0-10) 9 (13,8%) 3 (12,0%) 1 (4,0%) 5 (38,5%) 2 (5,4%)

Нейтрофилы в инфильтрате 56 (86,2%) 21 (84,0%) 20 (80,0%) 13 (100%) 31 (83,8%)

Количество МЭЛ - повышенное - сниженное 25 (38,5%) 3 (4,6%) 14 (56,0%)2 2 (8,0%) 3 (12,0%)3 1 (4,0%) 6 (46,2%) 0 12 (32,4%) 1 (2,7%)

Лимфоидные фолликулы 9 (13,8%) 2 (8,0%) 3 (12,0%) 3 (23,1%) 4 (10,8%)

Желудочная метаплазия 5 (7,7%) 3 (12,0%) 1 (4,0%) 1 (7,7%) 4 (10,8%)

Изменения в эпителии: - дистрофия - баллонная дистр. - дискератоз - гиперкератоз - паракератоз - гиперплазия 14 (21,5%) 21 (32,}%)** 9 (13,8%) 3 (4,6%) 4 (6,2%) 11 (16,9%) 4(16,0%) 3(12,0%)4 7 (28,0%)5 0 2 (8,0%) 3 (12,0%) 5 (20,0%) 12 (48,0%) 2 (8,0%) 1 (4,0%) 1 (4,0%) 5 (20,0%) 5 (38,5%) 5 (38,5%) 0 2(15,4%) 1 (7,7%) 3 (23,1%) 15 (40,5%) 3 (8,1%) 3 (8,1%) 3 (8,1%) 1 (2,7%) 7 (18,9%)

Примечание: 1) ** - р<0,01 (при сравнении групп 1 и 2); 2)1 - х2=6,24; р=0,013; ТМФ: р=0,007 (при сравнении подгрупп 1а и 1с); 2- х2=8,91; р<0,003; ТМФ: р=0,001 (1а и 1Ь); 5-хг=3,79; р=0,052; ТМФ: р=0,040 (1Ь и 1с); 4-х2=6,10 р=0,014; ТМФ: р=0,007 (1а и 1Ь); 5 -х2=2,79 р=0,095; ТМФ: р=0,072 (1а и 1с); 3) в 1-й группе учтены, помимо больных из подгрупп 1а, 1Ь и 1с, также двое детей с вирусным ззофагитом (у которых отсутствовали патологический ГЭР и аллергические проявления)

ВИ в 1-й группе (4,76±0,10) оказался достоверно выше, чем во 2-й группе (4,05±0,20; 1=3,60; р<0,001). Максимальное значение ВИ (6,45±0,29) отмечено в 1с подгруппе, то есть при сочетании 3 причин эзофагита (р<0,05).

Анализ данных по подгруппам 1-й группы показал, что желудочная метаплазия была характерна для ГЭРБ и не характерна для больных с вирусной инфекцией СОП в отсутствие патологического ГЭР.

У больных 1-й группы достоверно чаще наблюдались дистрофические изменения плоского эпителия по типу баллонной дистрофии (р<0,01). Анализ по подгруппам показал, что баллонная дистрофия достоверно чаще встречалась у больных с вирусной инфекцией СОП на фоне аллергии (1Ь и 1с подгруппы) (р<0,05), а дискератоз достоверно чаще был выявлен у детей 1а подгруппы (сочетание ГЭРБ и вирусной инфекции).

Таким образом, в результате обследования детей с ХЭ были установлены высокий процент (63,7%) наличия хронической герпетической вирусной инфекции СОП, в частности ВПГ (50,0%), и ее участие в развитии ХЭ.

Среди наблюдавшихся нами детей с ХЭ не было больных с иммунодефи-цитными состояниями, следовательно, хронический герпетический вирусный эзофагит может развиваться у иммунокомпетентных детей. Во всех случаях при обнаружении вирусов в СОП морфологически выявлены признаки воспаления, которые подтверждают роль герпесвирусной инфекции в развитии ХЭ.

Эрозивные формы эзофагита мы выявили только в группах детей с вирусной инфекцией, но максимальная частота эрозивных форм (30,8%) наблюдалась при сочетании всех 3 вероятных причин ХЭ: инфекции, ГЭРБ и аллергии.

Не совсем ясным остается вопрос, что первично в развитии ХЭ в случае выявления нескольких повреждающих факторов: ГЭР, инфекция или аллергия. Вирусная инфекция редко бывает изолированной причиной эзофагита, но выявление у 2 детей инфекции, как единственной причины ХЭ, может свидетельствовать о ее возможной самостоятельной роли. При сочетании с другими этиологическими факторами хроническая герпетическая вирусная инфекция усугубляет степень повреждения СОП, что проявляется большей тяжестью ХЭ. При морфологическом исследовании степень выраженности воспалительных и дистрофических изменений в СОП при наличии вирусов была максимальной, а клинические проявления эзофагита - более яркими.

2. Клинические и морфологические особенности эзофагитов у детей

с аллергией

Так как одной из задач нашего исследования было уточнение роли аллергии в формировании хронического воспаления слизистой оболочки пищевода (СОП) и особенностей хронических эзофагитов (ХЭ) при аллергии, то для исследования мы отобрали 60 пациентов с проявлениями аллергии и с установленным по морфологическим данным ХЭ. Среди них были дети с респираторной (37 (61,7%)) и/или пищевой (41 (68,3%)) аллергией.

Среди обследованных пациентов с аллергией 33 (55,0%) ребенка страдали бронхиальной астмой (БА), у 4 (6,7%) детей был респираторный аллергоз (РА), у 31 (51,7%) пациента были кожные проявления в виде атопического дерматита (АД), у 6 (10,0%) - в виде нейродермита (НД) и у 4 (6,7%) - была рецидивирующая крапивница. Соотношение количества детей с респираторной формой аллергии и кожными проявлениями пищевой аллергии было примерно равным,

а у 18 (30,0%) из них было сочетание этих форм аллергии. Наиболее частым было сочетание БА и АД - у 11 (18,3%) больных.

Наличие атопии устанавливалось по данным иммунологических проб и анамнестически. При этом в результате проведенного обследования у 23 (62,2%) из 37 детей с респираторной формой аллергии (БА и РА) были выявлены перекрестные аллергические реакции между пыльцой растений и пищевыми продуктами, то есть имел место оральный аллергический синдром.

Дети с аллергией составили 1-ю, основную группу. Во 2-ю группу сравнения вошли 42 ребенка с ХЭ без признаков аллергии. ХЭ у них был обусловлен ГЭР, хроническими вирусными инфекциями или их сочетанием.

В результате комплексного обследования у 13 (21,6%) детей 1-й группы был диагностирован патологический ГЭР и у 38 (63,3%) выявлена вирусная инфекция СОП. Поэтому в 1а подгруппе было 22 (36,7%) ребенка-аллергика без каких-либо других причин ХЭ, в 1Ь подгруппе 25 (41,7%) детей с сочетанием аллергии и инфекции и в 1с подгруппе 13 (21,7%) пациентов с сочетанием аллергии, ГЭР и инфекции.

Половая характеристика 1-й и 2-й групп достоверно не различалась: в 1-й группе было 40 (66,7%) мальчиков и 20 (33,3%) девочек, во 2-й - 28 (66,7%) мальчиков и 14 (33,3%) девочек (р>0,05). Средний возраст детей в 1-й группе (12,6±0,5 года) был достоверно меньше, чем во 2-й группе (14,5±0,4 года) (р<0,003).

При оценке ФР и трофологического статуса достоверных различий между группами не выявлено. Среднее ФР было у 41 (68,3%) ребенка из 1-й группы и у 25 (59,5%) - из 2-й группы (р>0,05). Средние показатели ИМТ были у 40 (66,7%) детей из 1-й группы и у 20 (47,6%) - из 2-й группы (р>0,05).

Несмотря на имеющиеся указания в анамнезе на пищевую аллергию, подтвержденную данными аллергологического обследования, гипоаллергенную диету в 1-й группе соблюдали только дети младшего дошкольного возраста.

Процент курящих детей в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й (р<0,05) - 6 (10,0%) детей из 1-й и 12 (28,6%) - из 2-й группы.

Клиническая симптоматика эзофагита у детей с проявлениями аллергии была неспецифична. Жалобы на боли за грудиной, в эпигастрии, на изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту беспокоили детей из 1-й группы достоверно реже, чем детей из 2-й группы. Жалобы на изжогу предъявляли 32 (53,3%) пациента из 1-й группы и 40 (95,2%) - из 2-й (р<0,001). Более половины детей из 1-й группы (41 (68,3%)) жаловались на слабую, возникающую после употребления определенной пищи и быстро купирующуюся изжогу. Эти пациенты практически никогда самостоятельно не жаловались на изжогу и вспоминали об этом симптоме лишь при более целенаправленном опросе, а 8 (13,3%) пациентов называли один определенный продукт (банан, яблоко, виноград), который может вызвать у них изжогу, нередко и достаточно сильную.

На боли за грудиной жаловались 4 (6,7%) и 15 (35,7%) детей из 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,001), отрыжку - 21 (35,0%) и 36 (85,7%) больных из 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,001). Отрыжка чаще бывала воздухом (20

(95,2%)) и гораздо реже - кислым (7 (33,3%)), горьким (2 (9,5%)) или пищей (4 (19,0%)). У 5 (8,3%) детей из 1-й группы в анамнезе бывали редкие однократные рвоты, связанные с погрешностью в диете, а у пациентов из 2-й группы рвота встречалась достоверно чаще (16 (38,1%); р<0,001). На тошноту жаловались 20 (33,3%) детей из 1-й группы и 29 (69,0%) - из 2-й (р<0,001).

При балльной оценке клинических признаков эзофагита средний балл для 1-й группы составил 9,4±0,88 балла, а для 2-й - 16,62±1,13 балла, различие было достоверным (р<0,001).

Анализ клинических данных по подгруппам 1-й группы показал, что наиболее выраженную симптоматику имели дети из 1с подгруппы (пациенты с сочетанием аллергии, ГЭР и инфекции), все вышеперечисленные жалобы у них встречались чаще, а симптоматика была более яркой. У двух детей из 1с подгруппы с диагнозом БА и у одного с диагнозом РА были жалобы на приступы затрудненного дыхания и кашля в ночное время. У 3 этих детей на основании данных суточной рН-метрии и эндоскопии установлен диагноз ГЭРБ. У детей 1а подгруппы, у которых аллергия была единственной причиной ХЭ, эзофагит чаще протекал латентно, симптоматика была более редкой и минимально выраженной: у 9 (81,8%) из 11 детей, которые предъявляли жалобы на изжогу, она была слабой и не вызывала беспокойства, у остальных 2 (18,2%) - она была умеренной и вызывала небольшой дискомфорт.

У большей части обследованных детей из 1-й группы - у 26 (43,3%) -длительность заболевания варьировала от 1 года до 3 лет. Значимой разницы в длительности заболевания между детьми 1-й и 2-й групп не было (р>0,05).

Периодические боли в животе различной локализации беспокоили 51 (85,0%) ребенка из 1-й группы и 40 (95,2%) - из 2-й группы (р>0,05). Боль с неопределенной локализацией, мигрирующая у детей 1-й группы (18 (30%)) встречалась гораздо чаще, чем у детей 2-й группы (1 (2,4%); (р<0,001).

ХГД в 1-й группе был у 53 (88,3%) детей, а во 2-й группе - у 40 (95,2%; р>0,10). В 1-й группе не было детей с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). У детей из 2-й группы достоверно чаще была выявлена ЯБДПК (ТМФ: р=0,026), а у больных из 1-й группы достоверно чаще встречались функциональные расстройства билиарного тракта, в частности, дисфункции сфинктера Одди (ТМФ: р=0,044). В отношении других сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта значимых различий между группами и подгруппами не было.

У 6 (10,0%) пациентов 1-й группы при посеве из зева и посеве кала выявлен рост Candida albicans, во 2-й группе таких больных не было. При эндоскопическом исследовании у 2 (3,3%) пациентов из 1-й группы (оба из lb подгруппы) были выявлены изменения СОП, характерные для грибкового поражения пищевода (отечная слизистая и наличие легко снимающихся фибринозных рыхлых наложений белого цвета).

Эндоскопически (табл. 3) в 1-й группе эзофагит был выявлен только у 17 (28,3%) пациентов, а у 43 (71,7%) детей макроскопически СОП была не изменена. Наименьшая частота выявления эзофагита при эндоскопическом исследовании была в 1а подгруппе - у 2 (9,1%) детей, а достоверно более высокая - в

1с подгруппе - у 11 (84,6%) детей (р<0,001). Наиболее часто эрозивный эзо-фагит встречался в 1с подгруппе.

Таблица 3

Данные эндоскопического исследования и тест на Helicobacter pylori (HP)

Данные эндоскопическог о обследования 1-я группа (п=60) Подгруппы 1-й группы 2-я группа (п=42)

1а (п=22) lb (п=25) 1с (п=13)

Эзофагит, в том числе эрозивный 17 (28,3%) * 5 (8,3%) 2 (9,1%)1 О3 4 (16,0%)2 1 (4,0%)4 11 (84,6%) 4 (30,8%) 34 (81,0%) 5 (11,9%)

Гастродуоденит 53 (88,3%) 20 (90,9%) 20 (80,0%) 13 (100%) 40 (95,2%)

ДГР 12 (20,0%) 4 (18,2%) 6 (24,0%) 2 (15,4%) 12 (28,6%)

НК 20 (33,3%) 6 (27,3%) 6 (24,0%)5 8 (61,5%) 14 (33,3%)

Полип кардии 1 (1,7%) 0 0 1 (7,7%) 3 (7,1%)

Уреазный тест НР(+) 21 (35,0%) * 7 (31,8%) 8 (32,0%) 6 (46,2%) 35 (83,3%)

Примечания: 1) * - р<0,001 (при сравнении групп 1 и 2); 2) 1 - х2=16,86; р<0,001; ТМФ: р=0,0001 (при сравнении подгрупп 1а и 1с); 2 - х2=14,10; р<0,001; ТМФ: р=0,0001 (при сравнении подгрупп 1Ь и 1с); 3 - х2=4,90; р=0,027; ТМФ: р=0,014 (при сравнении подгрупп 1а и 1с); 4 - х2=3,28; р=0,070; ТМФ: р=0,038 (при сравнении подгрупп 1Ь и 1с);5 - х2=3,69; р=0,055; ТМФ: р=0,035 (при сравнении подгрупп 1Ь и 1с)

Нередко при эндоскопическом исследовании выявляли моторные нарушения, в частности ДГР, и недостаточность кардии (НК), но разница между группами в частоте встречаемости была незначительной. Выявление НР-инфекции в 1-й группе было достоверно более редким, чем в группе сравнения. Наличие НР-инфекции установлено у 21 (35,0%) ребенка из 1-й группы, в то время как у больных из 2-й группы - у 35 (83,3%) детей (р<0,001).

Данные морфологического исследования представлены в таблице 4. Воспалительные изменения у большинства пациентов были умеренными. Наименьшая степень выраженности воспалительных признаков была у детей из 1а подгруппы, она увеличивалась при сочетании с инфекцией и ГЭР в 1Ь и 1с подгруппах. Характерным признаком для детей с аллергией оказалось наличие отека, который встречался у них достоверно чаще, чем у детей из 2-й группы (р<0,001). Кроме более высокой частоты встречаемости, выраженность отечности тканей в 1-й группе была больше: отек был выраженным в 5 (8,3%) из 27 случаев. Нейтрофильная инфильтрация в 1-й группе у 9 (15,0%) детей была единичная, у 52 (86,7%) - умеренная, во 2-й группе у 5 (11,9%) пациентов -единичная, у 35 (83,3%) - умеренная и у 1 (2,4%) - выраженная) (р>0,05). В 1-й группе достоверно реже, чем в 1-й, встречались увеличенная высота сосочков,

инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами (р<0,05) и повышенное количество МЭЛ (р<0,001).

Таблица 4

Морфологические изменения обследованных групп детей

Признак, степень его выраженности 1-я группа (п=60) Подгруппы 1-й группы 2-я группа (п=42)

1а (п=22) 1Ь (п=25) 1с (п=13)

Отек 27(45,0%)*** 10 (45,5%) 9 (36,0%) 8(61,5%) 5(11,9%)

Толщина базального слоя: - уменьшена - увеличена 1 (1,7%) 15 (25,0%) 0 5 (22,7%) 1 (4,0%) 5 (20,0%) 0 5 (38,5%) 1 (2,4%) 12 (28,6%)

Высота сосочков: - уменьшена - увеличена 4 (6,7%) 13 (21,7%) * 1 (4,5%) 6 (27,3%) 3 (12,0%) 3 (12,0%) 0 4 (30,8%) 1 (2,4%) 18 (42,9%)

Инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами 52 (86,7%) * 20 (90,9%) 19 (76,0%) 13 (100%) 42 (100%)

Эозинофилы в инфильтрате (единичные, 0-10) 7(11,7%) 1 (4,5%) 1 (4,0%) 5 (38,5%)' 4 (9,5%)

Нейтрофилы в инфильтрате 52 (86,7%) 19 (86,4%) 20 (80,0%) 13 (100%) 35 (83,3%)

Количество МЭЛ - повышенное - сниженное 12(20,0%)*" 2 (3,3%) 3 (13,6%)2 1 (4,5%) 3 (12,0%)3 1 (4,0%) 6 (46,2%) 0 24 (57,1%) 2 (4,8%)

Лимфоидные фолликулы 8 (13,3%) 2(9,1%) 3 (12,0%) 3 (23,1%) 4 (9,5%)

Желудочная метаплазия 2 (3,3%) * 0 1 (4,0%) 1 (7,7%) 7 (16,7%)

Изменения в эпителии: - дистрофия - баллонная дистр. - дискератоз - гиперкератоз - паракератоз - гиперплазия 21 (35,0%) 19 (32,0%) * 3 (5,0%) * 4 (7,0%) 3 (5,0%) 14 (23,0%) 11 (50,0%) 2(9,1%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 6 (27,0%) 5 (20,0%) 12 (48,0%) 2 (8,0%) 1 (4,0%) 1 (4,0%) 5 (20,0%) 5 (38,5%) 5 (38,5%) 0 2 (15,4%) 1 (7,7%) 3 (23,1%) 8 (19,0%) 4 (9,5%) 9 (21,4%) 2 (4,8%) 2 (4,8%) 4 (9,5%)

Примечание: 1) * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 (при сравнешш групп 1 и 2); 2) 1 - р<0,05; ТМФ: р=0.026; 3)2 - х2=2,98; р=0,084; ТМФ: р=0,050 (при сравнении подгрупп 1а и 1с);3-х2=3,79; р=0,052;ТМФ: р=0,040 (1Ь и 1с)

Ни у одного ребенка с аллергией и ХЭ не наблюдалось выраженной инфильтрации СОП эозинофилами, при этом единичные эозинофилы в СОП с одинаковой частотой выявлялись в обеих группах (р>0,10). При сочетании аллергии с инфекцией и ГЭР (подгруппа 1с) эозинофилы в инфильтрате встречались наиболее часто (р<0,05).

Желудочная метаплазия была не характерна для 1-й группы (р<0,05). Для группы детей с аллергией были характерны дистрофические изменения в эпителии. В 1а подгруппе (у детей, не имеющих, кроме аллергии, других факторов агрессии) дистрофия плоского эпителия описана в 11 (50,0%) случаях.

ВИ с учетом балльной оценки воспалительных изменений в СОП в 1-й группе составил в среднем 4,06±0,45 балла, во 2-й группе - 4,98±0,51 балла (р>0,10). Максимальное значение ВИ (6,45±1,05) отмечено в 1с подгруппе (то есть при сочетании 3 причин эзофагита); в подгруппе 1а среднее значение ВИ было наименьшим из 3 подгрупп (3,08±0,44 балла; р<0,002), и в подгруппе 1Ь (3,62±0,52 балла; р=0,010).

При ИГХ-исследовании СОП 1§Е был выявлен у 22 (36,7%) из 60 детей 1-й группы. Экспрессия в СОП в большинстве случаев (71,4%) была слабой или умеренной. Наиболее выраженная экспрессия в СОП - на (++) или (+++) встречадась чаще при сочетании аллергии с инфекцией и ГЭР.

Мы проанализировали влияние нескольких признаков аллергии (эозино-филия в периферической крови, инфильтрация СОП единичными эозинофила-ми, выявление 1§Е в СОП при ИГХ) на частоту их совместной встречаемости. Повышенные уровни и эозинофилов в периферической крови достоверно чаще встречались у детей 1-й группы: гипер^Еемия была выявлена у 36 (60,0%) пациентов (р<0,001), эозинофилия - у 32 (53,3%) (р<0,001), а во 2-й группе - у 7 (16,7%) и у 1 (2,4%) детей соответственно.

Наличие 1§Е в СОП при ИГХ высоко коррелировало с повышенным уровнем 1цЕ в крови (в 19 (86,4%) случаях выявление IgE в СОП было на фоне гипер1§Еемии у детей). Прямой корреляционной зависимости между эозино-филией крови, с одной стороны, и инфильтрацией эозинофилами СОП, с другой, - не было (гз=0,12; р>0,10). Только в 2 (28,6%) из 7 случаев наличия у больных 1-й группы эозинофилов в инфильтрате СОП это сопровождалось эозинофилией в периферической крови.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что у детей с аллергией возможно поражение пищевода с формированием в итоге ХЭ. Для аллергического эзофагита не всегда характерна эозинофильная инфильтрация, хотя она и встречается у части больных, будучи обычно незначительно выраженной. Среди детей с аллергией и ХЭ не встретилось ни одного ребенка с ЭЭ. Воспалительная активность при аллергических эзофагитах чаще незначительная. Симптоматика эзофагитов у детей с наличием аллергических заболеваний неспецифична и может быть сходной с таковой при ГЭРБ. Эзофагиты при аллергии преимущественно протекают латентно без явных клинических и даже эндоскопических проявлений и только гистологическое исследование выявляло признаки ХЭ в виде слабых воспалительных и довольно выраженных дистрофических изменений и отека СОП. Довольно часто при ИГХ-исследовании в СОП выявляется 1§Е, что подтверждает аллергическую природу заболевания. Сочетание аллергии с другими факторами (инфекция, ГЭР), как правило, усугубляет степень поражения СОП.

3. Сравнительная характеристика клинических и морфологических особенностей эзофагитов у детей при ГЭРБ и эзофагитов другой этиологии

На основании суточной рН-метрии, импедансометрии и рентгеноскопии пищевода с сульфатом бария с выполнением функциональных проб диагноз ГЭРБ был установлен у 53 пациентов. Они составили 1-ю основную группу. Группу сравнения составили 49 детей с ХЭ, у которых патологический ГЭР не был установлен.

Только у 15 (28,3%) детей из 1-й группы патологический ГЭР был единственной причиной ХЭ. У остальных детей этой группы ГЭР сочетался с другими вероятными повреждающими факторами: инфекцией или аллергией. В результате комплексного обследования детей 1-й группы у 38 (71,7%) из них при ИГХ выявлена вирусная инфекция СОП, а 13 (24,5%) детей имели различные формы аллергии. Поэтому в 1а подгруппе было 15 (28,3%) детей без каких-либо других причин ХЭ, кроме ГЭРБ, в 1Ь подгруппе 25 (47,2%) детей с сочетанием ГЭР и инфекции, в 1с подгруппе 13 (24,5%) пациентов с сочетанием ГЭР, инфекции и аллергии.

В 1-й группе было 38 (71,7%) мальчиков и 15 (28,3%) девочек, во 2-й - 30 (61,2%) мальчиков и 19 (38,8%) девочек (р>0,10). Средний возраст детей в 1-й группе был выше - 14,3±0,4 года, во 2-й - 12,4±0,5 года (р<0,003).

При оценке ФР и трофического статуса достоверных различий между группами не было. Однако средние показатели ФР и ИМТ у детей 1-й группы были несколько ниже. Различные признаки дисплазии соединительной ткани (ворон-кообразную/килеобразную деформацию грудной клетки, нарушение осанки, плоскостопие, гипермобильность суставов кисти и другие) имели 27 (50,9%) детей из 1-й и только 14 (28,6%) пациентов из 2-й группы (р<0,05; ТМФ: р=0,027). Средние показатели ИМТ были у 29 (54,7%) детей из 1-й группы и у 31 (63,3%) - из 2-й группы. В 1-й группе избыточная масса тела была у 14 (26,4%) детей, а во 2-й группе - у 11 (22,4%) пациентов. Дефицит массы тела в 1-й группе выявлен в 10 (18,9%) случаях, во 2-й группе - в 7 (14,3%) (р>0,10).

Курили 13 (24,5%) детей из 1-й группы и 6 (12,2%) - из 2-й (р>0,05). 30 (29,4%) из 102 детей вели малоподвижный образ жизни, проводили много времени за компьютером. Недостаточная физическая активность детей несколько чаще отмечалась в 1-й группе (21 (39,6%)), чем во 2-й (9 (18,4%); р=0,11; ТМФ: р=0,029).

Жалобы, характерные для поражения пищевода, чаще предъявляли дети из 1-й группы. На периодические боли за грудиной жаловались 15 (28,3%) пациентов из 1-й группы и 4 (8,2%) - из 2-й группы (р<0,05). Боли за грудиной в большинстве случаев были малоинтенсивными и беспокоили редко, только 2 (3,8%) подростка из 1-й группы жаловались на периодические достаточно сильные боли за грудиной, вызывающие у них выраженное ощущение дискомфорта. Изжога периодически возникала у 50 (94,3%) обследованных детей из 1-й группы и у 22 (44,9%) пациентов из 2-й группы (р<0,001). У 81 (79,4%) пациента изжога была слабой или умеренной, возникала 1-2 раза в неделю либо реже. Только 4 (7,5%) подростка из 1-й группы предъявляли жалобы на ежедневные

мучительные изжоги в течение года и более. Боли в эпигастрии у детей 1-й группы в 23 (43,4%) случаев возникали натощак, а на чувство тяжести в желудке после еды и быструю насыщаемость жаловались 19 (35,8%) пациентов, отрицали какую-либо связь болей с приемом пищи 9 (17,0%) больных. Во 2-й группе на «тощаковые» боли жаловались 9 (18,4%) (р<0,05) пациентов, на быструю насыщаемость - 8 (16,3%) (р<0,05), а отрицали связь между болями в животе и приемом пищи - 16 (32,7%) (р>0,05). Отрыжка в 1-й группе была у 46 (86,8%) у детей и в 84,8% случаев была воздухом, в 26,1% - кислым, в 17,4% -пищей, в 15,2% - горьким. Во 2-й группе отрыжка периодически беспокоила только 11 (22,4%) пациентов и по характеру не отличалась от наблюдавшейся у детей 1-й группы. Периодически эпизоды однократных рвот возникали у 16 (30,2%) детей 1-й группы и у 5 (10,2%) - из 2-й (р<0,05).

Суммарный средний балл при оценке клинических признаков эзофагита в 1-й группе составил 15,66±1,16 балла и был достоверно выше, чем во 2-й группе - 9,01±0,88 балла (р<0,001).

Длительность анамнеза болезни в целом достоверно не различалась по группам (р>0,10), но процент детей с анамнезом более 5 лет был выше в 1-й группе (16 (30,2%)), чем во 2-й (6 (12,2%); р=0,050; ТМФ: р=0,015).

Дети из 1-й группы достоверно чаще предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области (50 (94,3%); р=0,053; ТМФ: р=0,036), чем из 2-й группы (39 (73,6%)). Боли с неопределенной, меняющейся локализацией у детей 1-й группы (2 (3,8%)), напротив, встречались достоверно реже, чем во 2-й группе (12 (24,5%); р<0,006).

Частота сопутствующих заболеваний ЖКТ, высокая в обеих группах, достоверно не различалась. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (ЯБЖ и ЯБДПК) встретились в нашем обследовании только у детей из 1-й группы (в 5,7% и 7,5% случаев соответственно).

Результаты эндоскопического исследования у детей представлены в таблице 5.

Эрозивный эзофагит был выявлен только у детей с сочетанием ГЭР и инфекции (подгруппы 1Ь и 1с) и отсутствовал у детей с ГЭРБ в отсутствии сопутствующей вирусной инфекции СОП (подгруппа 1а).

Полипы кардии были выявлены только в 1-й группе у 4 (7,5%) обследованных детей (р>0,10).

Наличие НР-инфекции чаще регистрировали в 1-й группе, чем во 2-й (Х2=12,58; р<0,001; ОШ=4,77; 95% С1 2,06-11,03). Частота НР-инфекции при наличии признаков гастродуоденита при эндоскопическом исследовании у больных 1-й группы (74,5%) достоверно более высокая, чем у больных 2-й группы (40,5%; р<0,002; ТМФ: р=0,0014).

Выявлены прямые корреляционные связи между длительностью заболевания и выраженностью эндоскопических признаков эзофагита у детей подгруппы 1а (г=0,66; р=0,011) и подгруппы 1с (г=0,64; р=0,024).

При проведении суточной рН-метрии и реогастрографии повышенная кислотообразующая функция желудка была выявлена у 47 (46,1%) пациентов, в том числе у 41 (77,4%) - из 1-й группы и у 6 (12,2%) - из 2-й группы (р<0,001).

Таблица 5

Данные эндоскопического исследования детей и теста на НР в группах обследованных детей

Диагноз по данным эндоскопии 1-я группа (п=53) Подгруппы 1-й группы 2-я группа (п=49)

1а (п=15) 1Ь (п=25) 1с (п=13)

Эзофагит (п=51) В т.ч. эрозивный эзофагит (п=10) 43 (81,1%) * 8 (15,1%) 13 (86,7%) 0 19 (76,0%) 4 (16,0%) И (84,6%) 4 (30,8%)1 8 (16,3%) 2 (4,1%)

Гастродуоденит (п=93) 51 (96,2%) 15 (100%) 23 (92,0%) 13 (100%) 42 (85,7%)

ДГР (п=24) 14 (26,4%) 6 (40,0%) 6 (24,0%) 2 (15,4%) 10 (20,4%)

НК (п=34) 20 (37,7%) 4 (26,7%) 8 (32,0%) 8 (61,5%) 14 (28,6%)

Полип кардии (п=4) 4 (7,5%) 2 (13,3%) 1 (4,0%) 1 (7,7%) 0

НР(+)(п=55) 38 (71,7%) * 11 (73,3%) 21 (84,0%) 6 (46,2%)2 17 (34,7%)

* - р<0,001 (при сравнении групп 1 и 2); 1 - ТМФ: р=0,035 (при сравнении подгрупп 1а и 1с);2-х2=4,26; р=0,039; ТМФ: р=0,024 (при сравнении подгрупп 1Ьи 1с)

При морфологическом исследовании воспалительные изменения были более выражены у детей из 1-й группы (табл. 6).

Единичные эозинофилы в инфильтрате были выявлены у 9 (17,0%) детей из 1-й группы и у 2 (4,1%) детей из 2-й группы (р=0,075; ТМФ: р=0,054).

В 1 -й группе желудочная метаплазия была выявлена достоверно чаще, чем во 2-й (р=0,049; ТМФ: р=0,032). Наиболее высокая частота желудочной метаплазии (26,7%) обнаружена у детей 1а подгруппы, то есть при ГЭР без каких-либо дополнительных причин. Таким образом, желудочная метаплазия свойственна почти исключительно рефлюкс-эзофагитам и не характерна для эзофагитов другой этиологии.

Наличие дистрофических изменений в эпителии значимо не различались в группах по частоте встречаемости.

Величина ВИ у больных 1-й группы (4,76±0,42 балла) была достоверно выше, чем во 2-й группе (3,37±0,49 балла; 1=2,16; р=0,033). Воспалительные изменения внутри 1-й группы были особенно значительными при сочетании ГЭР с инфекцией (ВИ=5,28±0,15 балла) и у детей подгруппы 1с (ВИ=6,45±1,05 балла), где сочеталось три патогенных фактора.

Несомненно, что ГЭРБ является одним из ведущих факторов в формировании ХЭ у детей. Однако у части больных ГЭРБ может сочетаться с хронической вирусной инфекцией и аллергией.

Для ХЭ при ГЭРБ более свойственна типичная клиническая симптоматика: наличие изжоги, боли за грудиной и в эпигастральной области. Установлена патогенетическая связь ГЭРБ с повышенным кислотообразованием и ассоциа-

цией с гастродуоденальной патологией и НР-инфекцией. Усугубляющими факторами в формировании ГЭРБ являются курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни и наличие дисплазии соединительной ткани.

Таблица 6

Морфологические изменения у обследованных детей

Признак, степень его выраженности 1-а группа (п=53) Подгруппы 1-й группы 2-я группа (п=49)

1а (п=15) 1Ь (п=25) 1с (п=13)

Отек 13 (24,5%) 1 (6,7%)1 4 (16,0%)2 8(61,5%) 19 (38,8%)

Толщина базального слоя: - уменьшена - увеличена 1 (1,9%) 16 (30,2%) 1 (6,7%) 3 (20,0%) 0 8 (32,0%) 0 5 (38,5%) 1 (2,0%) 11 (22,4%)

Высота сосочков: - уменьшена - увеличена 1 (1,9%) 20 (37,7%) 0 5 (33,3%) 1 (4,0%) 11 (44,0%) 0 4 (30,8%) 4 (8,2%) 11 (22,4%)

Инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами 53 (100%)** 15 (100%) 25 (100%) 13 (100%) 41 (83,7%)

Эозинофилы в инфильтрате (единичные, 0-10) 9 (17,0%) 1 (6,7%) 3 (12,0%) 5 (38,5%) 2(4,1%)

Нейтрофилы в инфильтрате 46 (86,8%) 12 (80,0%) 21 (84,0%) 13 (100%) 41 (83,7%)

Количество МЭЛ - повышенное - сниженное 29(54,7%)*** 2 (3,8%) 9 (60,0%) 0 14 (56,0%) 2 (8,0%) 6 (46,2%) 0 7 (143%) 2 (4,1%)

Лимфоидные фолликулы 7 (13,2%) 2(13,3%) 2 (8,0%) 3 (23,1%) 5 (10,2%)

Желудочная метаплазия 8(15,1%)* 4 (26,7%) 3 (12,0%) 1 (7,7%) 1 (2,0%)

Изменения в эпителии: - дистрофия - баллонная дистр. - дискератоз - гиперкератоз - паракератоз - гиперплазия 13 (24,5%) 9 (17,0%) 9 (17,0%) 4 (7,5%) 3 (5,7%) 7 (13,2%) 4 (26,7%) 1 (6,7%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) 0 1 (6,7%) 4(16,0%) 3 (12,0%) 7 (28,0%) 0 2 (8,0%) 3 (12,0%) 5 (38,5%) 5 (38,5%) 0 2(15,4%) 1 (7,7%) 3(23,1%) 16 (32,7%) 14 (28,6%) 3 (6,1%) 2 (4,1%) 2(4,1%) 11 (22,4%)

Примечание: 1)*-р<0,05; **-р<0,01; *** - р<0,001 (при сравнении групп 1 и 2); 2)1 - Х2=7,26; р<0,007; ТМФ: р=0,004 (при сравнении подгрупп 1а и 1с);2 - *2=6,24; р=0,013; ТМФ: р=0,009 (1Ь и 1с)

При эндоскопическом исследовании выявление эзофагита было достоверно более частым у детей с ГЭРБ, чем в группе сравнения. Эрозивная форма эзофагита была выявлена только при сочетании ГЭРБ с инфекцией и, вопреки ожиданиям, в нашем исследовании мы не встретили эрозивной формы эзофагита у

детей с ГЭРБ при отсутствии инфекции СОП. Полипы кардии были характерны для детей с ГЭРБ, и их выявление не обязательно было связано с наличием сопутствующей инфекции. Только у детей с ГЭРБ была выявлена желудочная метаплазия эпителия пищевода. Выраженность эндоскопических изменений СОП коррелировала с длительностью заболевания.

Гистологически воспалительные изменения в СОП при ГЭРБ выражены умеренно. Наиболее часто встречается лимфоплазмоцитарная инфильтрация, повышение числа МЭЛ, умеренная нейтрофильная инфильтрация. У части больных встречаются единичные эозинофилы в инфильтрате, увеличение толщины базального слоя и высоты сосочков (сопоставимые с данными в группе сравнения). Ассоциация ГЭР с инфекцией и аллергией дает более выраженную клиническую симптоматику и усугубляет степень воспалительных изменений СОП.

На основании проведенного исследования разработан алгоритм диагностики вариантов хронических эзофагитов у детей.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКИХ ЭЗОФАГИТОВ У ДЕТЕЙ

ВЫВОДЫ

1. Пищевая аллергия, хроническая герпетическая вирусная инфекция и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) могут быть самостоятельными причинами хронического эзофагита у детей.

2. Для уточнения реальной этиологии заболевания у каждого больного требуется проведение всего комплекса современных диагностических методов: суточной рН-метрии, гистологического и иммуногистохимического исследования слизистой оболочки пищевода.

3. Клиническая манифестация хронического эзофагита имеет различную выраженность: при ГЭРБ и хронической вирусной инфекции она более яркая и манифестная; при аллергии - менее яркая или латентная.

4. Тяжесть структурных изменений слизистой оболочки пищевода зависит от этиологии и не всегда соответствует выраженности клинических признаков хронического эзофагита:

а) для вирусного эзофагита характерны эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, более выраженные воспалительные изменения. Эрозивный эзофагит наблюдается при наличии ВПГ, как моноинфекции, так и в сочетании с ЦМВ и ВЭБ. Для моноинфекции ЦМВ и ВЭБ эрозивные формы не характерны;

б) наличие единичных эозинофилов в инфильтрате может быть при любых вариантах хронического эзофагита. Наиболее характерным для аллергического эзофагита является обнаружение при ИГХ-исследовании слизистой оболочки пищевода экспрессии 1§Е, которое коррелирует с повышенным уровнем ¡цЕ в крови;

в) для хронического эзофагита, обусловленного ГЭРБ, характерна желудочная метаплазия, более высокая ассоциация с НР-инфекцией.

5. Наиболее тяжелая степень поражения слизистой оболочки пищевода и более манифестная клиническая симптоматика развивается при сочетании двух или трех этиопатогенетических факторов хронического эзофагита: патологического ГЭР, герпесвирусной инфекции и аллергии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая этиологическую гетерогенность хронических эзофагитов у детей, при наличии клинических или эндоскопических признаков этого заболевания следует рассматривать, как возможную причину, не только патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, но и хроническую герпетическую вирусную инфекцию и аллергию.

2. При упорном течении ГЭРБ, эрозивных поражениях слизистой оболочки пищевода, недостаточном эффекте антисекреторных препаратов, даже в случае установленного патологического гастроэзофагеального рефлюкса, рекомендуется дополнительное ИГХ-исследование слизистой оболочки пищевода на определение антигена вируса простого герпеса (ВПГ) для уточнения этиологии поражения.

3. У детей с проявлениями аллергии, даже при отсутствии явных изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопическом исследовании, с диагностической целью целесообразно проведение гистологического и ИГХ-исследования слизистой оболочки пищевода с определением IgE.

4. Тактика терапии хронического эзофагита у каждого конкретного больного должна учитывать установленные этиопатогенетические факторы: патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, вирусную инфекцию слизистой оболочки пищевода и аллергию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гетерогенность хронических эзофагитов у детей / Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров P.A., Антонов П.В. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы ХП Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М. 2010. С.64-66.

2. Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров P.A. Клинико-морфологические особенности хронических эзофагитов различной этиологии у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. №2-3. С.47.

3. Гетерогенность хронических эзофагитов в детском возрасте / Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров P.A., Антонов П.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №1. С.9-13.

4. Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров P.A. Хронический эзофагит у детей с аллергией // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М. 2011. С.71-73.

5. Корниенко Е.А., Филюшкина Е.И., Насыров P.A. Хронический эзофагит при аллергии у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. №2-3. С.43.

6. Роль вирусных инфекций в развитии хронических эзофагитов у детей / Филюшкина Е.И., Корниенко Е.А., Насыров P.A., Лобода Т.Б. II Журнал инфектологии. 2011. Т.З. №4. С.92-97.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИ - воспалительный индекс

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГКБ - детская городская клиническая больница

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИГХ-исследование - иммуногистохимическое исследование

ИМТ - индекс массы тела

ИПП - ингибиторы протонной помпы

НК - недостаточность кар дни

ОШ - отношение шансов

ПА - пищевая аллергия

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СОП - слизистая оболочка пищевода

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХГД - хронический гастродуоденит

ХЭ - хронический эзофагит

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭЭ - эозинофильный эзофагит

HP - Helicobacter pylori

Подписано в печать 12.12.2011. Ф-т 60*84'/|«. Печать офсетная.

_Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 253._

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в ЦМТ ОАО «Завод «Радиоприбор» 196084,Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, 32

- 38 5 2

S

2012097725