Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинические и лабораторные признаки и экспрессия генов множественной лекарственной устойчивости у больных неходжкинскими лимфомами и хроническим лимфолейкозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Мухин Олег Викторович

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ И ЭКСПРЕССИЯ ГЕНОВ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ И ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ

1400-29 - гематология и переливание крови

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Домникова Наталья Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ли суков Игорь Андреевич Журавская Эмма Яновна

Ведущая организация - Алтайский Государственный медицинский университет МЗ РФ, г.Барнаул

Защита состоится «_»_2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630300, Новосибирск, ул. Красный проспект 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д-р мед. наук, проф. Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В последние годы отмечается рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами (НХЛ) и хроническим лимфолейхозом (ХЛЛ), что связано как с более точной диагностикой, так и с увеличением количества заболевших (Круглова Г.В., 1975; Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1985; Барышников А.Ю. и др., 1989; Яхина Е.И. и др., 1995, 1997; Воробьев А.И. и др., 2000; Довгань И. А и др., 2002; Lennert К., Feller AC, 1992; Harris N.L. et al., 1994). Применение современных схем химиотерапии в сочетании с облучением позволяет получить обнадеживающие результаты при лечении НХЛ и ХЛЛ (Новик А.А. и др., 1999; Загоскина Т.П. и др., 2000; Бялик Т.Е. и др., 2002; Новик А.А. и др., 2002; Богдапов АН., Мельниченко BJL, 2002; Шаманский СВ. и др., 2002; Bonadonna G., Bajetta E., 1987; ArmitageJ.O., 1991).

Для прогноза эффективности терапии при НХЛ и ХЛЛ предложены различные модели, среди которых наиболее известны международный прогностический индекс (МПИ), международный индекс; основанный на возрасте, шкала опухоли (Довгань И.А и др., 2002; Мельниченко В.Я. и др., 2002; Никитин Е.А и др., 2003; Shipp МА et aL, 1993; Nicolaidas С. et al., 1998). Вместе с тем, ни одна из предложенных прогностических моделей не является совершенной (Новик АА, 2000; Хагенбик А, Новик А, 2002). Кроме того, многие показатели, которые предлагаются в качестве факторов прогноза, в том числе уровень интерлейкинов, фактор некроза опухоли, степень активности области ядрышковых организаторов, наличие мутации генов, регуляторы апоптоза (Крокер Д.Ж, 1994; Пого-релов ВЖ, Козинец Г.И., 1995; Грачева Л.А, 1996; Шмаров Д.А. и др., 1996, 1997; Букаева АИ. и др., 1997; Виноградова О.А и др., 1998; Барышников АЮ. и др., 1998; Чумаков П.М., 2000; Никитин Е.А. и др., 2000; Ягужинская О.Е. и др., 2001; Федоров АБ., Рыков И.В., 2002; Новицкий АВ., 2002; Новик АА и др., 2002; Шацева Т.Аи др., 2002; Мухина М.С., Шацева Т.А, 2002; Серебряная Н.Б. и др., 2002; Hermine О., 1996; НШ М.Е., 1996; Warzocha К., 1997; Nicolaidas С et al., 1998), малодоступны для оценки в практической онкогематологии. Недостаточно разработан и дифференцированный подход к оценке факторов прогноза при НХЛ различной степени злокачественности.

Прогноз в значительной степени определяется быстротой достижения и продолжительностью первой ремиссии. У больных с агрессивными НХЛ, у которых полная ремиссия была получена после 2-3 курсов полихимиотерапии, рецидив заболевания отмечен в 3 раза реже, чем при достижении полной ремиссии после 5-6 курсов лечения (Armitage J.O. et al., 1986). Сохраняет актуальность изучение связи с достижением полной ремиссии клинических и лабораторных параметров, регистрация которых осуществляется до начала терапии НХЛ и ХЛЛ, а затем на всех этапах лечения. Правильная интерпретацияоп-

этих данных важна для выбора

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ОЭ 100 Н*аСЫ

тимального режима химиотерапии, целью которого является быстрое достижение и длительное удержание ремиссии.

Значительным препятствием на пути успешной терапии НХЛ и ХЛЛ является множественная лекарствентая устойчивость (МЛУ), которая связана с селекцией опухолевых клеток, резистентных к действию цито-статических препаратов (Быкова Т.В. и др., 1998; Ставровская А.А., 2000., Dalton W.S., 1997). Разнообразные механизмы МЛУ и белки, ответственные за развитие данного феномена, активно изучаются in vitro и in vivo. При НХЛ и ХЛЛ наиболее актуальна оценка вклада в развитие МЛУ транспортных белков (Р-гликопротеина и белка, ассоциированного с МЛУ), топоизомеразы Па, глютатион-З-трансферразы (Быкова Т.В. и др., 1998; Ставровская А.А., 2000; Dalton W.S., 1987, 1997; Endicott J., Ling V., 1989; Beck W.T., 1991, Cole S.P., 1992; Cheng A.L. et al.; 1993; Chen M., Beck W.T., 1993; Tew K.D., 1994; Chen M., Beck W.T., 1995; Firaiegan M.C. et al., 1995; Shen H. et aL, 1997), поскольку большинство химиопре-паратов, входящих в программы первой линии, являются мишенями именно для этой группы генов МЛУ.

Вместе с тем, исследований данного феномена при НХЛ и ХЛЛ немного. В публикациях, отражающих состояние МЛУ в опухолевых клетках при НХЛ или ХЛЛ, оценивалась, как правило, экспрессия только одного, реже двух генов (Быкова Т.В. и др., 1998; Beck W.T. et al., 1996; Dalton W.S., 1997). Отсутствуют результаты анализа связи экспрессии генов МЛУ с международным прогностическим индексом, степенью злокачественности НХЛ, клинико-лабораторными признаками заболевания. Требует дальнейших исследований изучение уровня экспрессии генов МЛУ у пациентов с НХЛ и ХЛЛ с различными исходами химиотерапии, проводившейся согласно общепринятым подходам.

Таким образом, при НХЛ и ХЛЛ изучение связи с достижением полной ремиссии и прогрессией заболевания особенностей клинических и лабораторных параметров, оцениваемых до начала химиотерапии, а также феномена МЛУ, является актуальной проблемой.

Цель исследования. Изучить клинические и лабораторные проявления заболевания и экспрессию генов МЛУ у больных с НХЛ различной степени злокачественности и ХЛЛ. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинико-лабораторные проявления НХЛ высокой, промежуточной, низкой степени злокачественности у пациентов, достигших и не достигших полной ремиссии.

2. Выявить клинические и лабораторные особенности ХЛЛ у пациентов с прогрессией заболевания и без прогрессии заболевания.

3. Оценить изменения миелограммы и гемограммы, отражающие состояние эритроидного, мсгакариоцитарпого, гранулоцитарного, моноци-тарного ростков кроветворения у пациентов с различным исходом химиотерапии.

4. Исследовать уровень экспрессии генов МЛУ в клетках лимфатических узлов и костного мозга при агрессивных НХЛ, при НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ до лечения и на фоне химиотерапии.

5. Определить особенности экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга у пациентов с агрессивными 11ХЛ, достигших и не достигших полной ремиссии, и у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ, достигших полной ремиссии и с прогрессией заболевания.

Научная новизна. Впервые определены показатели миелограммы и гемограммы, отражающие редукцию клеток эритроидного, гранулоци-тарного и моноцитарного ростков кроветворения, ассоциировавшиеся с более редким достижением полной ремиссии при НХЛ и более частой прогрессией хронического лимфолейкоза на фоне общепринятой терапии. Обнаружено участие в формировании феномена МЛУ при НХЛ и ХЛЛ на фоне химиотерапии генов MDR1, MRP и У пациентов с НХЛ, об-

следованных на фоне химиотерапии, в клетках лимфатических узлов отмечен более высокий уровень экспрессии гена MRP, чем у больных, обследованных до химиотерапии, выявлена корреляционная связь между уровнем экспрессии генов MDR1 и MRP. Отмечено, что уровень экспрессии гена MRP в клетках лимфатических узлов различается в зависимости от степени злокачественности НХЛ.

Показано, что увеличение уровня экспрессии генов MRIV GST-Jt в клетках костного мозга у больных НХЛ и ХЛЛ связано с повышением количества лимфоидных элементов в миелограмме. У пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ, обследованных на фоне химиотерапии, в клетках костного мозга выявлено повышение уровня экспрессии генов MDR1, у больных с агрессивными НХЛ - повышение уровня экспрессии гена MDR1, MRP и GST-я.

Установлено, что при повышении уровня экспрессии гена MDR1 в костном мозге реже удавалось достигнуть полную ремиссию у пациентов с агрессивными НХЛ, а у больных с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ чаще отмечалась прогрессия заболевания при повышении уровня экспрессии генов GST-Jt, MDR1, MRP.

Практическая значимость. При НХЛ различной степени злокачественности с более редким- достижением полной ремиссии ассоциировались показатели, входящие в международный прогностический индекс и шкалу опухоли, а также параметры гемограммы и миелограммы, характеризующие состояние кроветворения и наличие опухолевых клеток в костном мозге. Выделен ряд клинических и лабораторных признаков у больных с НХЛ различной степени злокачественности и ХЛЛ, связанных с различной частотой достижения полной ремиссии и прогрессией заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов с НХЛ реже достигается полная ремиссия и отмечается прогрессия ХЛЛ при наличии признаков, отражающих угнетение эритро-

идного, гранулоцитарного и моноцитариого ростков кроветворения, при этом при НХЛ различной степени злокачественности и ХЛЛ отдельные показатели имеют различную прогностическую значимость.

2. У пациентов с агрессивными НХЛ в формировании феномена МЛУ участвуют гены MDR1, MRP и GST-ît, а у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ - геи MDR1. Уровень экспрессии данных генов МЛУ в костном мозге у больных с НХЛ и ХЛЛ зависит от количества опухолевых клеток.

3. У пациентов с агрессивными НХЛ реже достигается полная ремиссия при повышении уровня экспрессии гена MDR1 в костном мозге, а у больных с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ чаще отмечается прогрессия заболевания при повышении уровня экспрессии генов GST-я, MDR1.MRP.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены па VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000), Vin Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001), международном симпозиуме "Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии" (Новосибирск, 2000), гематологическом обществе г. Новосибирска (2002), региональных научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2000, 2001, 2002, 2003), Российско-Норвежской конференции по проблемам гематологии (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического отделения ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ОГУЗ "Областная клиническая больница" г. Томска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику обследуемых групп больных и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводы, заключение, практические рекомендации, приложения, список опубликованных работ. Работа содержит 24 таблицы, 7 рисунков. Список литературы включает 278 источников, из них 74 отечественных и 204 зарубежных источников.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведены анализ особенностей течения заболевания, оценка факторов прогноза и экспрессии маркеров МЛУ у 150 больных (98 мужчин и 52

женщины в возрасте от 16 до 84 лет) с лимфопролиферативными заболеваниями (87 пациентов НХЛ и 63 пациентов ХЛЛ).

Пациенты наблюдались и получали лечение в ОГУЗ "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" (в гематологическом кабинете консультативной поликлиники и стационаре) с 1988 по 2001 гг.

Диагноз НХЛ устанавливался согласно общепринятым на момеэт выявления заболевания классификационным системам: Рабочая формулировка (1982), REAL (1993), ВОЗ (1999). Стажирование НХЛ проводилось в соответствии с критериями Ann Arbor (Carbone P.P. et al., 1971). Диагноз ХЛЛ и его стадия определялись по Binet (Binet J.L. et al., 1981). В соответствии с поставленной целью исследования все больные были разделены на четыре группы (таблица 1). Среди больных с ХЛЛ в 37 случаях (у 23 мужчин и 14 женщин в возрасте от 42 до 84 лет) диагностирована стадия А, в 11 случаях (у 7 мужчин и 4 женщин в возрасте от 43 до 77 лет) - стадия В; в 15 случаях (у 11 мужчин и 4 женщин в возрасте от 46 до 75 лет) -стадия С заболевания.

Таблица 1

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Группы пациентов Пол Возраст (лет), средний возраст, (М±т) Количество исследований экспрессии генов МЛУ

м (п=98) ж (п=52)

в лимфоузлах (п=28) в костном мозге (п=70)

НХЛ вез» (п=26) 15 11 18-76 44,6+3,0 10 14

НХЛПСЗ*» (п=20) 15 5 16-81 49,2±3,9 7 5

НХЛ НСЗ»»* (п=41) 27 14 19-78 59,2±2,3 11 18

ХЛЛ (п=63) 41 22 42-84 64,1±1,4 0 33

*- НХЛ высокой степени злокачественности.

** - НХЛ промежуточной степени злокачественности.

*** - НХЛ низкой степени злокачественности.

Химиотерапия проводилась в зависимости от морфологического варианта опухоли и наличия факторов неблагоприятного прогноза. Больным с НХЛ высокой степени злокачественности проведены курсы СНОР, КАСОР, СНОЕР, Су1аВЕР; больным с НХЛ промежуточной степени зло-

качественности - СР, СОР, LVP, CVP, CHOP, BACOD-E, CHOP+Vp; больным с ХЛЛ и НХЛ низкой степени злокачественности назначали цихлофосфан, хлорбутин, СР, СОР, CVP, CHOP.

Эффективность химиотерапии у больных с НХЛ оценивалась через 6 месяцев после установления диагноза и начала лечения. Критериями полной клинико-гематологической ремиссии при НХЛ были нормализация размеров лимфоузлов, печени, селезенки, нормальные показатели периферической крови и костного мозга, отсутствие признаков клипико-биохимической активности в течение периода наблюдения не менее трех месяцев. К критериям частичной клинико-гематологической ремиссии относили уменьшение не менее чем на 50% количества областей и размеров вовлеченных лимфоузлов, селезенки и нелимфоидных органов со снижением показателей активности процесса. Прогрессию заболевания (отсутствие полной или частичной ремиссии) на фоне общепринятой терапии 1-й и 2-й линии расценивали как первичную резистентность опухоли (Поддубная И.В., 2001).

Эффективность терапии ХЛЛ оценивалась как полная ремиссия, частичная ремиссия, фаза стабилизации и прогрессирование заболевания (National Cancer Institute., 1988; International Workshop on..., 1989). Течение заболевания расценивалось как прогрессирующее при трансформации стадии А в стадии В или С заболевания, либо при возврате от стадии В к стадии С, при увеличении па 50 % и более выраженности любого из признаков болезни или появлении новых симптомов при трансформации в пролимфоцитарный ХЛЛ или синдром Рихтера. Длительность наблюдения за больными с ХЛЛ составила пе менее двух лет.

Методы исследования. При установлении диагноза лимфопролифе-ративного заболевания использовались общепринятые методы исследования, включая цитологическое исследование пунктатов костного мозга, гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов или других тканей, иммуиофенопширование клеток костного мозга и (или) лимфоузлов (Воробьев А.И., 1985; Круглова Г.В., 1985; Барышников А.Ю. и др., 1989; Тупицын Н.Н и др., 1994; Литвинов А.В., 2000; Волкова М.А, 2001; Поддубная КВ., 2001; Федоров АБ., Рыков И.В., 2002).

До начала химиотерапии проводили регистрацию клинических и лабораторных параметров, отражающих состояние организма пациента, распространенность и особенности опухолевого поражения: пол, возраст, стадию лимфопролиферативного заболевания, наличие признаков опухолевой активности (включая В-симптомы, уровень ЛДГ, фибриногена, С-реактивного белка, серомукоида, СОЭ), локализацию увеличешнлх лимфоузлов, вовлечение в опухолевый процесс селезенки, нелимфоидных органов и костного мозга (лимфоцитоз при отсутствии разведения костного мозга периферической кровью, наличие атипичных лимфоцитов в костном мозге, увеличение количества бластных клеток более 5%, наличие одно-, двух- и трехростковой цитопении в костном мозге, другие изменения миелограммы); изменения периферической крови (количество лим-

фоцитов, наличие атипичных лимфоцитов, изменения лейкоцитарной формулы, уровень эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов), наличие сопутствующих заболеваний различных органов и систем, недостаточности функции печени, почек, кровообращения, дыхательной недостаточности. Частота и выраженность этих параметров сравнивалась у пациентов с различным исходом лечения. В общей сложности анализировалось более 140 показателей.

Уровень экспрессии генов МЛУ (Р-гликопротеина (MDR1), белка, связанного с МЛУ (MRP), топоизомеразы Па, глютатион-8-трансферазы в клетках лимфатических узлов и костного мозга до и после химиотерапии оценивали методом обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакции. Изучение экспрессии генов МЛУ проведено на базе Института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (руководитель -академик РАМН, профессор Ляхович В.В.) в рамках гранта РФФИ 02-0448328. В качестве внутреннего контроля использовался ß - актин.

Уровень экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями сравнивали со средними уровнями экспрессии генов МЛУ в клетках интактпого (при световой микроскопии) костного мозга восьми пациентов группы контроля (один больной с солидной опухолью, 4 больных лимфогранулематозом и 3 больных неспецифическими лимфоаденопатиями). У всех больных контрольной группы полуколичественным способом определялась экспрессия каждого белка в отдельности по отношению к ß - актину, затем определялись средние значения экспрессии для каждого гена МЛУ. Средние значения экспрессии генов МЛУ в группе контроля оказались следующими: Р-гликопротеина=0,153; белка, связанного с множественной лекарственной устойчивостью (MRP) = 0,285; гаютатаои-Б-трансферазы-л (GST-я) = 0,118 и топоизомеразы Па = 0,446.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью программы Epi Info. Для сравнения переменных использовались t-критерий Стьюдента и ANOVA, непараметрический критерий Крускал-Уоллис. При анализе частот распределения применялись таблицы сопряженности, при оценке прогностической значимости переменных - модель логистической регрессии для определения шансов (odds ratio - OR) и расчета 95% доверительного интервала (CI 95%). Статистическая обработка данных по определению уровня экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости в опухолевых клетках костного мозга проводилась с помощью компьютерной программы STATISTICA Для оценки достоверности различий между выборками использовался непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова. Корреляционные взаимодействия оценивались с помощью коэффициента Спирмена. Критерием достоверности считали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика клинико-лабораторных признаков у пациентов с НХЛ высокой степени злокачественности. Пациенты с НХЛ высокой степени злокачественности в зависимости от результатов лечения были разделены на две группы: с полной ремиссией (12 больных) и с прогрес-сированием заболевания (14 случаев) Ряд клинических и лабораторных признаков, регистрировавшихся до начала химиотерапии, ассоциировался с неблагоприятным исходом лечения.

Так, прогрессирование заболевания чаще (рис. 1) отмечалось при наличии у пациентов на момент установления диагпоза общесоматического статуса два и более балла (р=0,041). Полная ремиссия была достипгута у всех пациентов со II и только у трети больных с IV стадией заболевания (р=0,020) При этом из признаков, характеризующих IV стадию болезни, с прогрессированием НХЛ ассоциировалось увеличение периферических лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (0R=12,50; CI95% 1,43143,21; р=0,016), поражение двух и более нелимфоидных органов (р=0,003). Достоверно реже удавалось достигнуть полной ремиссии при наличии высокого значения международного прогностического индекса (0R=13,00; 95% CI 1,05-360,79; р=0,02б).

Также у пациентов с прогрессированием заболевания по сравнению с пациентами, у которых была достигнута полная ремиссия, чаще отмечали субфебрилитет (р=0,012), увеличение селезенки (р=0,040), увеличение СОЭ свыше 40 мм/ч, повышение уровня серомукоида (0R= 14,67; CI 95% 1,22-398,38; р=0,028), уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови выше 620 ед/л (р=0,021).

ое значение МПИ

ст«-тус Л о Е С О G 2 и более б а л л о •

lit и IV стад и а болезни

илкчесно больных

Рис. 1. Клгашко-лзбораторные признаки заболевания у пациентов с НХЛ высокой степени злокачественности, связанные с отсутствием достижения полной ремиссии

Средние уровни лактатдегидрогеназы, серомукоида, фибриногена в сыворотке крови и СОЭ у больных с прогрсссированием заболевали* также были достоверно выше. Полученные данные о связи между отсутствием достижения полной ремиссии у больных с НХЛ высокой степени злокачественности (входящих в группу аггрессивных НХЛ) и международного прогностического индекса (и включенных в него признаков) соответствуют мнению большинства авторов (Shipp M.A. et al., 1993; Coiflier В., Lepage E., 1989; Nicolaidas С. et al, 1998).

Реже удавалось добиться полной ремиссии (табл. 2) при наличии в миелограмме >5% атипичных лимфоцитов и >5% бластных клеток, па-лочкоядерных нейтрофилов - <12%, клеток эритроидного ряда - <10%, а также количестве тромбоцитов <180 109/л (OR=9,00; CI 95% 1,08-94,97; р=0,040) и анемии (уровень гемоглобина в периферической крови ниже 100г/л;р=0,042).

Таблица 2.

Показатели миелограммы у больных НХЛ высокой степени злокачественности

Показатель миелограм- Группы больных Всего Достовер-

мы (количество) полная ремиссия (п=12) прогрессия (п=14) (п=26) ность раз'' личий

атипичных лимфоцитов: менее 5% 12 9 21

5% и более 0 5 5 р=0,042

эритрокариоцитов 10% и менее , 0 5 5

более 10% 12 9 21 р=0,042

бластов:

менее 5% 12 9 21

5% и более 0 5 5 р=0,042

палочкоядерных нейтрофилов: менее 12% 3 10 13

12% и более 9 4 13 р=0,049

Несмотря на то, что анемия не включена в международный прогностический индекс, некоторые авторы обнаружили независимое прогностическое значепие анемии при НХЛ и считают, что при присоединении к международному прогностическому признаку анемия повышает значимость последнего для общей выживаемости и выживаемости без прогрес-сирования при НХЛ (Cazzola M, Mcrcuriali F., Brugnara С, 1997; Mulle I. etal., 1998).

У пациентов, достигших полной ремиссии, количество клеток эрит-роидного ряда в миелограмме составило 19,28±2,23%, у пациентов, не достигших полной ремиссии - 10,б0±2,95% (р<0,001).

Характеристика клинико-лабораторных признаков у пациентов с НХЛ промежуточной степени злокачественности. У пациентов, не достигших полной ремиссии, в миелограмме до начала химиотерапии чаще выявляли атипичные лимфоциты (OR=35,00; О 95% 1,94-1501,03; р=0,003), количество сегментоядерных нейтрофилов менее 17% (р=0,004) и клеток эритроидного ряда менее 15% (OR=36,0; СТ 95% 2,01-1536,60; р=0,003). Чаще не удавалось достичь полной ремиссии при количестве моноцитов менее 3% (р=0,012) в лейкоцитарной формуле. Количество моноцитов в лейкоцитарпой формуле менее 3% чаще встречали при лим-фоцитозе в лейкоцитарной формуле более 50% (р=0,009).

У пациентов с полной ремиссией количество сегментоядерных нейтрофилов в миелограмме до лечения было выше, чем у пациентов, достигших частичной ремиссии (соответственно

р<0,05). Гранулоцитопения в миелограмме ассоциировалась с увеличением количества лимфоцитов и чаще встречалась при лимфоцитозе выше 40%(р=0,007).

Чаще отмечено прогрессирование при наличии следующих признаков заболевания: в гемограмме количество лейкоцитов 20'109/л и более (р=0,04б), лимфоцитов 60% и более (р=0,046), пролимфоцитов 4% и более (р=0,009), а так же при уровне сегментоядерпых нейтрофилов в миелограмме менее 17% (р=0,030).

У пациентов, достигших полной ремиссии, среднее количество лейкоцитов в периферической крови на момент установления диагноза было ниже, чем у пациентов, достигших частичной ремиссии (соответственно

р<0,05). Количество лейкоцитов у пациентов, достигших полной ремиссии, также было ниже, чем у больных с про-грессированием заболевания (соответственно 7,9±0,9-109/л и 111,7±84,9-109/л; р<0,001). Отмечены различия по количеству лейкоцитов между группами с достижением частичной ремиссии и прогрессировани-ем заболевания (10,9±3,М09/л и 111,7±84,9-109/л; Р<0,01).

Характеристика клинико-лабораториых признаков болезни у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности. У пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности выявлена связь с отсутствием достижения полной ремиссии и ряда параметров, зарегистрированных на момент установления диагноза (рис. 2): международный прогностический индекс 2 балла и более ^=34,67; а 95% 3,15-900,39; р<0,001), сплено-мегалия (р=О,027), общесоматический статус I балл и более (р=0,027), Ш

и IV стадия заболевания ^=30,00; а 95% 3,14-406,03; р<0,001), поражение нелимфоидного органа ^=77,33; С1 95% 5,74-2431,90; р=0,001).

III и IV стадия поражение

болезни нелимф. МПИ 2балла

□ полная ремиссия_н нет полной ремиссии

Рис. 2. Клинические признаки заболевания у больных с НХЛ низкой степепи злокачественности, связанных с отсутствием достижения полной ремиссии.

Реже достигалась полная ремиссия при наличии в миелограмме (табл-3) лимфоцитоза >50%, снижения количества клеток эритроидного (<15%) и гранулоцитарного рядов (миелоцитов - <10%, палочкоядерных нейтрофилов - <12%), а в гемограмме - при лейкоцитозе > 20,0109/л, количестве сегментоядерных нейтрофилов <50% и лимфоцитозе >40%.

У пациентов, достигших полной ремиссии, количество лимфоцитов в миелограмме и гемограмме до начала лечения было ниже, чем у больных с частичной ремиссией (соответственно

р<0,001) и прогрессированием (16,8±3,8% и 58,5±14,0%; р<0,001). У больных с прогрессированием НХЛ количество лимфоцитов в лейкоцитарной формуле было выше, чем у пациентов, достигших частичной (соответственно 69,5±б,4% 30р4:1£,®И>; 0 0 1 ) и полной ремиссии (соответственно 69,5±6,4% и 27,7±5,6%; р<0,001).

Количество лейкоцитов в гемограмме у патейтоВ, достигших полной ремиссии, было ниже, чем у больных с частичной ремиссией (соот-

ветственно 9,3±1,2> 109/л и 16Д±5,5» 109/л; р<0,001) и прогрессией заболевания (соответственно 9,3+1,2 • 109/л и 36,4+5,3 • 109/л; р<0,001).

Таблица 3

Показатели миелограммы и гемограммы у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности до начала химиотерапии

Признак Группы больных (Ж С195% Р

с полной ремиссией (п=9) без полной ремиссии* (п=32)

Миелоциты в миелограмме: 10% и более менее 10 % 7 2 5 27 18,90 2,41 -191,20 0,001

Палочкоядерные ней-трофилы в миелограмме: 12% и более менее 12 % 5 4 4 28 8,75 1,27 -68,90 0,021

Эритроидные клетки в миелограмме: 15% и более менее 15% 7 2 6 26 15,17 2,02144,70 0,002

Лимфоциты в миелограмме: менее 50% 50% и более 8 1 16 16 8,00 0,82190,98 0,039

Лимфоциты в гемограмме: менее 40% 40% и более 8 1 8 24 24,00 2,31-598,57 0,001

Сегменгоядерные ней-трофилы в гемограмме: 50% и более менее 50% 8 1 5 27 43,20 3,761161,80 0,001

Лейкоциты в гемограмме: менее 20 10 9/л 20-10 9/л и более 8 1 16 16 8,00 0,82190,98 0,039

* - включены больные с частичной ремиссией и прогрессией заболевания Отмечена связь между количеством лимфоцитов и эритроидных клеток и сегменгоядерных нейтрофилов в миелограмме. При повышении

количества лимфоцитов в мислограмме >65% чаще отмечалось снижение количества эритроидных клеток <10% (OR= 12,46; CI 95% 1,29-296,48; р=0,001), а при повышении количества лимфоцитов в миелограмме до 55% и > чаще отмечалось снижение количества сегментоядерных ней-трофилов <17% (OR=12,00; CI 95% 1,27-281,30; р=0,023).

Наоборот, благоприятным признаком, ассоциировавшимся с достижением полной ремиссии, было достаточное количество сегментоядер-ных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле. У больных, достигших частичной ремиссии, количество сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови было больше, чем у пациентов с частичной ремиссией и прогрессией заболевания (табл. 4).

Результаты исследования позволяют полагать, что редукция клеток гранулоцитарного и моноцитарного ростков кроветворения у пациентов с НХЛ, ассоциировавшаяся с неудачей достижения полной ремиссии, связана с генерализацией опухолевого процесса. Подавление эритроидного ростка кроветворения может объясняться как лимфоидной инфильтрацией костного мозга, так и другими причинами (продукцией опухолевыми клетками цитокинов и др.), на что указывают ряд авторов (Cazzola M., Mercuriali R, Brugnara С, 1997; Mulle I. et aL, 1998).

Таблица 4

Средние значения показателей гемограммы, миелограммы у пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности до начала химиотерапии

Группы больных Показатель гемограммы и миелог раммы

лейкоциты в гемограмме, 109/л лимфоциты в гемограмме, % сегменгоя- дерные нейтрофилы гемогршмм,% лимфоциты в миелограмме, %

1. Полная ремиссия (п=9) 9,3±1,2 27,7±5,6 62,7±53 16,8±3,8

2. Частичная ремиссия (п=15) 16,2±5,5 50,4±6,9 37,1 ±6,0 36,7±9,7

3. Прогрессия (п=17) 36,4±5,3 69,5±6,4 17,4±4Д 58,5±14,0

Достоверные различия р,.2 <0,01 рьз <0,001 Р2-3 <0,001 р,.2 <0,001 Pi-з<0,001 Рм <0,001 р,.2 <0,001 Рх-з <0,001 Рз-з <0,001 pi-2 <0,001 Pi-з<0,001 P2-3 <0,001

Характеристика клинико -лабораторных признаков болезни у пациентов с ХЛЛ. Отсутствие прогрессии у пациентов с ХЛЛ чаще (рис.3) отмечалось при исходно нормальных размерах лимфоузлов (0Я=12,09; С1 95% 3,04-51,08; р=0,001) и селезенки (0Я=10,88; С1 95% 2,66-48,49; р=0,001), наличии стадии А (0Я=151,20; С1 95% 14,903779,96; р<0,001), общесоматическом статусе <1 балла (0Я=5,25; С1 95%

1,17-25,41; р=0,014), отсутствии В-симгггомов (ОЯ=5,75, С1 95% 3,0451,08; р=0,008).

Прогрессия заболевания у больных с ХЛЛ (табл. 5) ассоциировалась с уровнем гемоглобина <120 г/л, количеством лимфоцитов >80%, эритроцитов <3,310и/л (р=0,029), л е й к о ц иЗг&Щ'^К 0 , 0 0 1) в гемограмме, а так же количеством лимфоцитов >60%, миелоцитов <5%, па-лочхоядерных нейтрофилов <3%, сегментоядерных нейтрофилов <10%, моноцитов <1% в миелограмме.

Анемия была связана со значительным количеством лимфоидных клеток в миелограмме. Уровень гемоглобина <100 г/л (0Я=43,50; 95%С1 13,62-1151,79; р=0,004) и количество эритроидных клеток <10% (0Я= 12,46; С1 95% 1,29-296,48, р=0,01) чаще встречались при лимфоци-тозе в миелограмме >85% (0Я=43,50; С1 95% 13,62-1151,79; р=0,004).

Рис.3. Характеристика клинических признаков, связанных с отсутствием прогрессии заболевания, у пациентов с ХЛЛ

При увеличении количества лимфоцитов в лейкоцитарной формуле до 40% и > чаще определяли моноцитопению - <3% моноцитов в лейкоцитарной формуле (0Я=5,18; 95%С1 1,49-18,75; р=0,007). Количество лейкоцитов у больных ХЛЛ с прогрсссированисм заболевания было выше, чем у пациентов без прогрессии (соответственно 89,2±15,1-109/л и 44,3±5,8-109/л, р<0,001). Уровень лимфоцитов в лейкоцитарной формуле при прогрессировании ХЛЛ также был выше, чем при стабильном течении заболевания (соответственно 83,1±1,70% и63,0±2,3%; р<0,001).

Таблица 5

Характеристика клинических признаков, показателей миелограммы и лейкоцитарной формулы у пациентов с ХЛЛ

Клинический признак Группы больных с ХЛЛ OR95% Р

без прогрессии (п=41) с прогрессией (п=22)

Лимфоциты в гемограмме: менее 80% 20 3 6,06 1,37-

80% и более 21 19 30,38 0,013

Уровень гемоглобина: 120 г/л и более 29 8 4,23 1,24-

менее 120 г/л 12 14 14,25 0,018

Палочкоядерные нейтро-филы в миелограмме: 3% и более 26 4 7,80 1,96-

менее 3% 15 18 33,77 0,002

Моноциты в миелограмме: более 1% 30 3 17,27 3,72-

менее 1% 11 19 92,12 <0,001

Сегментоядеряые нейтро- филы в миелограмме: 10% и более 16 21 13.44 1,61-

менее 10% 25 1 294,33 0,002

Миелоциты в миелограмме: 21,00

5% и более 12 1 2.27-

менее 5% 29 21 487,28 0,012

Лимфоциты в миелограмме: 10,89

менее 60% 14 0 1,30-

60% и более 27 22 239,62 0,020

Полученные данные свидетельствуют о связи таких признаков, как моноцитопения, гранулоцитопения, угнетение эритроидного ростка кроветворения с инфильтрацией костного мозга лимфоидными клетками. Наличие опухолевых клеток в костном мозге у больных с ХЛЛ приводит как к механическому вытеснению элементов эритроидного ряда, так и угнетению эритропоэза за счет продукции опухолевыми клетками воспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF (Lust J.A., 1994), которые могут напрямую блокировать продукцию эритропоэтина в перитубулярных фиб-робластах почек (Cazzola М, Mercuriali F., Brugnara С, 1997).

Характеристика экспрессии генов МЛУ в клетках лимфатических узлов при HXJI и XILJL Проведено сравнение характера экспрессии генов топоизомеразы IIa, MDR1, MEpT-rc в клетках лимфатических узлов между группой пациентов с НХЛ, не получавших цитостатическую терапию, и пациентами с НХЛ, у которых исследование осуществлялось при рецидиве заболевания (после проведения химиотерапии). У больных с НХЛ, не получавших и получавших химиотерапию, уровни экспрессии генов топоизомеразы Па, MDR1 и GST-Jt достоверно не отличались и составили соответственно: для топоизомеразы IIa 0,37±0,10 и 0,3310,10, для MDR10,02±0,01 и 0,04±0,01, для GST-я 0,1410,07 и 0ДЗЮ,08. Экспрессия гена MRP у пациентов, получавших химиотерапию, была выше, чем у больных до назначения химиотерапии (соответственно 0,44±0,14 и 0,0810,02; р<0,05). Отмечепа связь между уровнем экспрессии генов MDR1 и MRP (г=0,5; р<О,ОЗ). Обнаружено (табл.6), что в клетках лимфатических узлов пациентов с НХЛ высокой степени злокачественности экспрессия гена MRP была выше, чем у пациентов с НХЛ промежуточной (р<0,05) и низкой степени злокачественности (р<0,03).

Таблица б

Характер экспрессии генов МЛУ в клетках лимфатических узлов при НХЛ высокой, промежуточной и низкой степени злокачественности

(М±ш)

Группы больных Показатели экспрессии генов МЛУ

Топо IIa MDR1 MRP GST-Jt

1. НХЛ высокой степени злокачественности (п=5) 0,4810,16 0,03±0,01 0,52+0,02 0Д0±0,11

2. НХЛ промежуточной степени злокачественности (п=б) 0,52±0,1б 0,0410,02 0,09±0,03 0,16Ю,08

3. НХЛ низкой степени злокачественности (п=9) 0,17±0,05 0,0110,007 0,16+0,08 0,23*0,10

Достоверность различий Р.-2<0,05 Pi-3<0,03

Более высокая экспрессия гена MRP в клетках лимфоузлов при НХЛ после проведенной химиотерапии может быть связана с индукцией экспрессии гена химиопрепаратами (Ставровская А.А, 2000; Burger H. et al., 1994; DaltonW.S., 1997; Beck W.T. et al., 1997; Fricdensberg W.R. et aL, 1999).

Характеристика экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга при НХЛ и ХЛЛ. До назначения химиотерапии исследование экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга проведено у 23 пациентов (15

больных с ХЛЛ и 8 - с НХЛ низкой степени злокачественности, при этом по данным световой микроскопии поражение костного мозга выявлено у 21 больного). Исследование генов проведено на фоне химиотерапии у 22 пациентов (15 больных с ХЛЛ и семь пациентов с НХЛ низкой степени злокачественности, поражение костного мозга выявлено у 20 больных),

Между группами больпых с ХЛЛ и НХЛ низкой степени злокачественности не было отличий по уровню экспрессии генов топоизомеразы Па, MDR1, MRP и GST-л как до назначения химиотерапиии, так и на фоне химиотерапии. В дальнейшем для анализа характера экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга пациенты с НХЛ низкой степени злокачественности и ХЛЛ были объединены в одну группу зрелоклеточ-ных лимфопролиферативных заболеваний (ЗЛПЗ). Показатели экспрессии генов МЛУ у больных с агрессивными НХЛ, ЗЛПЗ и в группе контроля представлены в таблице 7.

При сравненииуровняэкспрессии геновМЛУс группой контроля у больных с ЗЛПЗ выявлен более высокий исходный уровень экспрессии генов GST-я (р<0,001),топоизомеразы Па (р<0,001) hMRP (р<0,001). У больных с агрессивными НХЛ, по сравнению с группой контроля аналогичные отличия отмечены только по исходному уровню экспрессии гена MRP (р<0,05). Кроме того, у пашадггов с ЗЛПЗ по сравнепшо с больными с агрессивными НХЛ до назначения химиотерапии отмечен более высокий уровень экспрессии генов GST-JC (р<0,01) и MRP (р<0,001).

Анализ влияния химиотерапии науровень экспрессии генов МЛУ показал, что у пациентов с ЗЛПЗ проведение химиотерапии ассоциируется с повышением уровня экспрессии гена MDR1 (р<0,001) и снижением уровня экспрессии гена топоизомеразы Па (р<0,01). У больных с агрессивными НХЛ на фоне химиотерапии отмечено повышение уровня экспрессии генов MDR1 (р0,001), MRP (р<0,05) и GST-Jt (р<0,01). На фоне химиотерапии обнаружен более высокий уровень экспрессии гена MRP (р<0,001) у пациентов с ЗЛГО по сравнению с больными с агрессивными НХЛ. Полученные результаты подтверждают возможность индукции химимопрепаратами феномена МЛУ для гена MDR1 (Ставров-ская А.А. 2000; Dalton W.S., 1997). С другой стороны, гиперэкспрессия гена MDR1, как и других генов МЛУ, на фоне химиотерапии подтверждается не всеми авторами (Muller M. et al., 1994; Marie J.P. et al., 1995).

Характеристика экспрессии генов МЛУ в клетках костногомозга у пациентов с поражением костного мозга. У больных с агрессивными НХЛ и ЗЛПЗ с количеством лимфоидпых элементов в костном мозге выше 40%, обследованных до назначения химиотерапии, отмечен более высокий уровень экспрессии генов MRP и GST-ж, чем у больных с количеством лимфоидных клеток в костном мозге 14,8 % и менее. Уровень экспрессии гена MRP в сравниваемых группах составил соответственно 0,78±0,09 и 0,45±0,11 (р<0,001); GST-л: 0,73±0,09 и 0,60+0,12 (р<0,01).

У пациентов с ЗЛПЗ с поражением костного мозга, не получавших химиотерапию, по сравнению с аналогичной группой пациентов с агрессивными HXJI выявлена более высокая экспрессия генов MRP (соответственно 0,82±0,08 и 0,15±0,05, р<0,001) и GST-я (соответственно 0,77±0,09 и0,47±0,19, рО.ОШ).

У пациентов с ЗЛПЗ с поражением костного мозга, обследованных на фоне химиотерапии, по сравнению с аналогичной группой пациентов с агрессивными HXJI, отмечен более низкий уровень экспрессии гена то-поизомеразы Па (соответственно 0,75Ю,09 и 0,91±0,28; р<0,05) и более высокий уровень экспрессии гена MRP (соответственно 0,84±0,12 и 0,4110,13, р<0,001).

Таблица 7

Общая характеристика экспрессии генов МЛУ в клетках костного мозга

пациентов с НХЛ и XJUI и в груше контроля (Mi m)

Группы больных Показатели экспрессии генов МЛУ

Топо II MDR1 MRP GST-зс

1. Группа контроля с ин-тактным костным мозгом (п=8) 0,3210,11 0,12+0,39 0,2010,06 0,31±0,07

2.3ЛГО до химиотерапии (п=23) 0,8310,10 0,24 ±0,15 0,82+0,08 0,77±0,09

3. ЗЛПЗ на фоне химиотерапии (п=22) 0,74±0,11 0,45±0,08 0,80±0,11 0,75±0,08

4. Агрессивные НХЛ до химиотерапии (п=10) 0,73±0,21 0,22+0,06 0,34±0,18 0,5610,12

5. Агрессивные НХЛ на фоне химиотерапии (п=8) 0,61±0,26 0,47±0,16 0,51+0,08 0,77±0,17

Достоверность различий Рь2<0,001 PMO.OI Ры<0,001 Р2.30,001 Р4-5<0,001 Р,.2<0,001 Pw0,05 Р2^<0,001 P3.s<0,001 Р4.5<>,05 P1.2O.OOl Рм<0,001 Р2^0,01 Р4-5О,01

Характеристика экспрессии генов МЛУ в клетках костногомоз-гау пациентов, достигших и не достигших полной ремиссии. У пациентов с агрессивными НХЛ, достигших полной ремиссии, исходная экспрессия гена MDR1 была более низкой, чем у пациентов, не достигших полной ремиссии (соответственно 0,10+0,03 и 0,30±0,12, р<0,05).

У пациентов с ЗЛПЗ, у которых была достигнута полная ремиссия, до начала лечешм определяли более низкий, чем у пациентов с прогрессией ЗЛПЗ, уровень экспрессии геновMDR1 (0,1510,04 и 0,29i0,16, р<0,05), MRP (0,63±0,U и 1,04±0,29, Р<0,01), GST-зс (0,79±0,13 и 1,07+0,25, р<0,05). Полученные результаты подтверждают данные исследований, в которых отмечена связь между гиперэкспрессией генов МЛУ и отсутст-

вием эффекта от химиотерапии (Ставровская А.А., 2000; Dalton W.S, 1994). С другой стороны, наличие пргонаков .химиорезистептности при отсутствии гиперэкспрсссии генов МЛУ (в том числе MDR1) может быть связано с включением иных, не-MDRl, механизмов формирования феномена МЛУ (Sempoux С. et al., 1991; Dalton W.S , 1997; Sempoux С. et al., 1999).

Выводы

1. У пациентов с НХЛ чаще достигается полная ремиссия при низком значении международного прогностического индекса и отсутствии входящих в него признаков. При НХЛ высокой степени злокачественности дополнительными признаками, ассоциированными с отсутствием достижения полной ремиссии, являются субфебрилитет, повышение уровня серомукоида, СОЭ.

2. При НХЛ реже достигается полная ремиссия при поражении костного мозга и угнетении эритроидного и гранулоцитарного ростков кроветворения. При этом при НХЛ высокой степени злокачественности с отсутствием достижения полной ремиссии связано количество бластов >5 % и атипичных лимфоцитов >5 %. У больных с НХЛ промежуточной и низкой степени злокачественности лейкоцитоз в гемограмме, лимфоцитоз в миелограмме и лейкоцитарной формуле ассоциируются с отсутствием достижения полной ремиссии. Отсутствие достижения полной ремиссии у пациентов с НХЛ промежуточной степени злокачественности чаще отмечается при наличии атипичных лимфоцитов в миелограмме и моноцитов <3% в лейкоцитарной формуле.

3. Прогрессирование ХЛЛ чаще отмечается при наличии в дебюте заболевания увеличения лимфоузлов, спленомегалии, стадии В и С, общесоматического статуса 1 балл и более, изменений миелограммы (при количестве миелоцитов <5%, палочкоядерных нейтрофилов - <3%, сегментоядерныхнейтрофилов - <10%, моноцитов - < 1 %, лимфоцитов

а так же при анемии и лимфоцитозе в лейкоцитарной формуле

>80%.

4. В клетках лимфоузлов у пациентов с НХЛ высокой степени злокачественности отмечается более высокий уровень экспрессии гена MRP, по сравнению с НХЛ промежуточной и низкой степени злокачественно -сти.

5. В клетках костного мозга у больных с ЗЛПЗ исходный уровень экспрессии генов MDR1, MRP, GST-зс выше, чем в группе контроля. У больных с агрессивными НХЛ до лечения уровень экспрессии только гена MRP выше, чем в контрольной группе, но ниже чем при ЗЛПЗ. Более высокий уровень экспрессии генов MRP, GST-rc связан с увеличением количества лимфоидных элементов.

6. В клетках лимфоузлов у пациентов с НХЛ на фоне химиотерапии отмечается повышение уровня экспрессии гена MRP; выявлена связь (г=0,5; р<0,03) между уровнем экспрессии генов MDR1 и MRP. У

больных с агрессивными НХЛ на фоне химиотерапии в клетках костного мозга отмечается повышение уровня экспрессии гена MDR1, MRP, GST-тс, а у пациентов с ЗЛШ - более высокий уровень экспрессии генов MDR1.

7. Исходный уровень экспрессии гена MDR1 в клетках костного мозга у больных с агрессивными НХЛ, достигших полной ремиссии, более низкий, по сравнению с аналогичной группой с прогрессией заболевания. Повышенный исходный уровень экспрессии генов MDR1, MRP, GST-те в клетках костного мозга ассоциируется с прогрессированием ЗЛПЗ.

Практические рекомендации

1. При НХЛ высокой степени злокачественности в качестве факторов, связанных с риском неудачи терапии первой линии, следует рассматривать высокое значение международного прогностического индекса, общесоматический статус два балла и более, поражение двух и более нелимфоидных органов, уровень лактатдегидрогеназы более 620 ед/л, спленомегалию, субфебрилитет, повышение уровня серомукоида, СОЭ выше 40 мм/ч, количество бластов 5% и более и атипичных лимфоцитов 5% и более, палочкоядерных нейтрофилов менее 12%, клеток эритроидного ряда 10 и менее в миелограмме, а также анемию и тромбоцитопению.

2. При НХЛ промежуточной степени злокачественности в качестве н признаков, связанных с риском неудачи терапии, следует учитывать наличие атипичных лимфоцитов, количество эритроидных клеток менее 15%, сегментоядерных нейтрофилов менее 17% в миелограмме, а так же лейкоцитоз 20'109/л и более, количество моноцитов менее 3%, лимфоцитов 60% и более, пролимфоцитов 4% и более в гемограмме.

3. При НХЛ низкой степени злокачественности признаками, связанными с риском неудачи терапии первой линии, следует считать высокое и промежуточное значения международного прогностического индекса, общесоматический статус 1 балл и более, Ш и IV стадию заболеваня, вовлечение нелимфоидных органов, количество лимфоцитов 50% и более, миелоцитов менее 10%, палочкоядерных нейтрофилов менее 12%, эритроидных клеток менее 15% в миело-грамме, лейкоцитоз 20-109/л и выше, количество лимфоцитов более 40%, сегментоядерных нейтрофилов менее 50% в гемограмме.

4. При ХЛЛ факторами, связанными с риском прогрессии заболевания, следует считать: лимфаденопатию, спленомегалию, стадию В и С, общесоматический статус 1 балл и более, наличие В-симптомов, количество лимфоцитов 60%, миелоцитов менее 5%, палочкоядер-ных нейтрофилов мнеее 3%, сегментоядерных нейтрофилов менее 10%, моноцитов менее 1% в миелограмме, а так же анемию и лим-фоцитоз 80% и выше в гемограмме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воронцова Е.В., Гришанова АЮ., Мухин О.В., Домникова Н.П. Экспрессия генов лекарственной резистентности в лимфатических узлах различной этиологии // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфолопта (Материалы международного симпозиума). - Новосибирск, 2000. - С. 330-331.

2. Мухин О.В., Домникова Н.П. Характеристика структуры впервые выявленных заболеваний системы крови // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск, 2000.

- С. 43-44.

3. Мухин О.В., Домникова Н.П. Эффективность лечения пеходжкин-ских лимфом // Тезисы докладов VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., - 2000. - С. 269.

4. Мухин О.В., Домникова Н.П. Блажиевич И.А., Кагаловская И.М, Кудрявцева М.Б., Хрыкина Е.Н. Значение повторных биопсий при лимфопролиферативных заболеваниях // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 2001.

- С. 43-44.

5. Мухин О.В., Домникова И.1Ь, Воронцова Е. В., Гришанова АЮ., Ля-хович В.В. Прогностическое значение экспрессии генов лекарственной устойчивости при неходжкинских лимфомах // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -М.,-2001.-С, 296.

6. Воронцова Е.В., Гришанова АЮ., Мухин О.В., Домникова ИЛЬ, Ля-хович В.В. Экспрессия генов множественной лекарственной устойчивости в клетках лимфатических узлов при лимфомах // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины (Приложение 1). -2001. - С. 78-80.

7. Воронцова ЕВ., Гришанова АЮ., Мухин О.В., Домникова ИЛЬ, Ля-хович В.В. Экспрессия генов множественной лекарственной устойчивости и цитохрома Р-4503 А4 в костном мозге у больных хроническим лимфолейкозом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины (Приложение 1). - 2002.. - С. 59-61.

8. Воронцова Е.В., Гришанова АЮ., Горева О.Б., Сафронова О.Г., Мухин О.В., Домшпсова Н.П., Ляхович В.В. Полиморфизм гена в5Т7С-1 у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями: оценка связи с экспрессией и лекарственной устойчивостью // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины (Приложение 1).-2002.-С. 65-67.

9. Мухин О.В., Домникова Н.П., Воронцова Е. В. и др. Влияние гиперэкспрессии маркеров множественной лекарственной устойчивости на эффективность терапии агрессивных неходжкинских лимфом // Но-

вые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 2002. - С. 42-43.

Ю.Домникова Н.П., Мухин О. В. Факторы прогноза при неходжкинских лимфомах // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 2002. - С. 51-52.

П.Домникова Н.П, Мухин О.В., Воронцова Е. В., Гришанова А.Ю., Ля-хович В.В. Факторы прогноза при агрессивных неходжкинских лимфомах // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управ-лепия в медицине.: - Новосибирск. - 2003. - С. 22-25.

12.Domnikova N.P., Muchin O.V., Voronzova E.V., Grishanova A.U., Lja-hovich V.V. Clinical prognostic factors and multi-drug resistance (MDR) phenomena in chronic. lymphocytic leucemia and low grade Non-Hodgkin's lymphomas // Abstracts of Russian-Norwegian conference in hematology. - Saint-Petersburg, - 2003. - P. 137-138.

13.Goreva O.V., Grishanova A.U., Muchin O.V., Domnikova N.P., Lya-hovich V.V. Polymorphisms G2677T and C3435T of MDR1 gene and resistance to chemotherapy of patients with lymphoproliferative diseases // Abstracts of Russian-Norwegian conference in hematology. - Saint-Petersburg. - 2003. - P. 133-134.

Н.Воронцова Е.В., Гришанова А.Ю., Мельникова Е.В., Мухин О.В., Домникова Н.П., Ляхович В.В. Функциональная активность Р-гликопротеина в лимфоцитах больных лимфопролиферативными заболеваниями // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2003. -Т.136. -№11.- С. 547-549.

15.Домникова H.IL, Мухин О.В., Воронцова Е.В., Гришанова А.Ю., Ляхович В.В. Клшшко-лабораторные признаки заболевания и экспрессия MDR1 в клетках костного мозга как факторы прогноза при агрессивных неходжкинских лимфомах // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2003. - №2. - С. 38.

Соискатель Мухин О.В.

Список сокращений

МПИ - международный прогностический индекс. НХЛ - неходжкинская лимфома. ХЛЛ - хронический лимфолейкоз.

ЗЛПЗ - зрелоклеточные лимфопролиферативные заболевания. МЛУ - множественная лекарственная устойчивость MDR1 - ген МЛУ, кодирующий синтез Р-гликопротеина. MRP - белок, ассоциированный с МЛУ. GST(3i) - глютатион - S - трансферраза (я). Топо Па - ген МЛУ топоизомераза Па.

Автор выражает благодарность старшему научному сотруднику Института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН кандидату медицинских наук Гришановой Алевтине Юрьевне и аспиранту Института молекулярной биологии и биофизики СО РАМН Воронцовой Елене Владимировне за помощь при выполнении работы.

Подписано в печать 10.03.04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 54-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@mnbler.ru

P-S5 19