Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Изучение некоторых особенностей гомеостаза у больных неходжкинскими лимфомами с экстранодальными поражениями

На правах рукописи

003054В92

ПАЛИЙ Алиса Львовна

ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ С ЭКСТРАНОДАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003054892

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор института - академик РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук А.А. Маслов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук К.Г. Айрапетов

- кандидат медицинских наук И.В. Снежко

Ведущая организация:

Защита состоится «

Волгоградский государственный медицинский университет

-^^-2007

года в

А

часов на засе-

дании диссертационного совета Д.208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

/1<~

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Неходжкинские лимфомы (HXJ1) -это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. Лимфосаркомы составляют 5% от всех злокачественных опухолей и в 1,7% случаев являются причиной смерти от злокачественных опухолей (Подцубная И.В., 2006).

Число случаев HXJI значительно увеличилось в течение последних 40 лет, особенно в развитых странах. Кроме того, в последние годы имеет место тенденция к снижению соотношения числа больных, имеющих при поступлении I и II стадии заболевания, к числу больных, имеющих III и IV стадии заболевания.

Клинические проявления HXJI определяются расположением опухолевых очагов. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах, в таком случае можно говорить о нодальном поражении. Клинический вариант HXJI с исходным локализованным поражением других органов и тканей определяется как первичная экстранодальная НХЛ. Такое обозначение клинической ситуации возможно при обнаружении наличия единственного экстрано-дального опухолевого очага; впоследствии возможно вовлечение в процесс регионарных лимфоузлов (клинические стадии IE или НЕ). Частота поражения различных органов и тканей неодинакова. Наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт (23,3%), реже - кольцо Пирогова-Вальдейера (19,4%), головной мозг (10 %); значительно реже - молочная железа (2%), легкие и плевра (1,1%). С частотой менее 1% поражения могут возникать в любых других органах и тканях тела человека (Подцубная И.В., 2006).

Клиническая ситуация сочетанного поражения периферических лимфоузлов с вовлечением в процесс внутренних органов и других тканей тела трактуется как вторичное экстранодальное поражение или IV стадия заболевания.

Во всем мире увеличивается число экстранодальных форм НХЛ, которые составляют 24-48% среди вновь выявленных НХЛ и часто манифестируют как локальные или локорегионарные опухоли. (Mauch P.M., Armitage J.O. et al., 2005).

Морфологический спектр экстранодальных лимфом разнообразен; при этом в одном органе могут встречаться различные в иммунологическом отношении опухоли (как В-клеточные, так и Т-клеточные). Необходимо подчеркнуть, что биологические особенности опухоли («поведение» и прогноз) при одних и тех же морфологических вариантах НХЛ различаются в зависимости от их экст-ранодальной локализации (Поддубная И.В., Демина Е.А., 2006).

Основным методом лечения больных НХЛ является системная полихи-миогормонотерапия. Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики, являются морфологический вариант опухоли, распространенность процесса, первичная или преимущественная локализация опухолевого поражения, факторы прогноза. Большинство сообщений в литературе по исследованию критериев прогноза представляют собой описания многочисленных наблюдений всей гетерогенной группы НХЛ, в то время как различия в клиническом течении и прогнозе нодальных и экстранодальных НХЛ требуют отдельного изучения последних.

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют сообщения о детальном изучении патогенетических факторов, отличающих экста-нодальные НХЛ.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы НХЛ и вопросов, связанных с их лечением, в связи с чем, мы сочли необходимым изучить и проанализировать комплекс особенностей и параметров клинического течения, вариантов морфологической структуры, иммунного и гормонального статусов, а также биохимических процессов у больных НХЛ с экстранодальными поражениями, на основании которых стало возможным выделение особых факторов развития и течения данного вида патологии, которые могут иметь важное значение для дальнейшего выбора оптимальной тактики лечения и прогноза. Сказанное выше определило цель и задачи работы.

Цель исследования: изучение некоторых параметров гомеостаза неход-жкинских лимфом с экстранодальными и нодальными поражениями для выявления различий.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить структуру неходжкинских лимфом с первичными и вторичными экстранодальными поражениями на материале Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

2. Исследовать особенности морфологической структуры экстранодальных неходжкинских лимфом.

3. Исследовать и провести сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации, процессов свободнорадикального окисления и структурно-функциональных свойств мембран клеток крови и костного мозга у больных не-ходжкинскими лимфомами с экстранодальными и нодальными поражениями.

4. Изучить и дать сравнительную оценку нейроэндокринным особенностям у больных неходжкинскими лимфомами с экстранодальными и нодальными поражениями.

5. Исследовать и дать сравнительную оценку состоянию иммунной системы у больных экстранодальными и нодальными неходжкинскими лимфомами.

6. Выделить факторы развития и течения неходжкинских лимфом с экст-ранодальной патологией.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ критериев клинического течения, вариантов гистологической структуры, нейро-эндокринного и иммунного статусов, а также показателей эндогенной интоксикации и свободнорадикального окисления у больных НХЛ с экстранодальными поражениями. Выявлены патогенетически значимые параметры гомеостаза организма, которые могут быть использованы в качестве вспомогательных методов лабораторной диагностики степени распространенности процесса («Способ оценки распространенности заболевания у больных неходжкинскими лимфомами». Приоритет от 02.08.06г. по заявке на изобретение №2006128153/14 (030582)).

Практическая значимость исследования. Спектр показателей, характеризующих клинико-морфологические особенности, параметры гормонального гомеостаза, активности антиокислительной и гидролитической систем, а также иммунного статуса у больных НХЛ с экстранодальными поражениями, при комплексной оценке может дать важную информацию для своевременного выявления больных этим видом патологии, оценки степени распространенности про-

цесса и служить основой для патогенетически-обоснованного лечения этого контингента онкологических больных.

Внедрение результатов исследования. Разработанный способ оценки распространенности заболевания внедрен в работу отделения химиогормоноте-рапии ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие неходжкинских лимфом сопровождается существенными нарушениями метаболических процессов, гормонального и медиаторного звеньев гомеостаза.

2. Выраженность нарушения параметров гомеостаза организма отражает степень распространенности экстранодальных неходжкинских лимфом.

Апробация работы состоялась 15 февраля 2007г. на заседании Ученого Совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 литературных источников (164 отечественных и 45 зарубежных), работа содержит 16 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили данные о 106 первичных больных неходжкинской лимфомой находившихся на лечении в отделении химио-гормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2004 по 2006 гг., из них 38 (36%) - с нодальными поражениями, 68 (64%) - с экстранодальными. Первичные экстранодальные лимфомы составили 19% (20 чел.).

В группы сравнения по клинико-лабораторным показателям выделено 20 больных с экстранодальными и 21 больной нодальными поражениями. Отдельному изучению свободно-радикальных процессов подверглись 5 больных МАЬТ-лимфомами желудка.

Сравнительная характеристика групп больных проводилась по следующим критериям: полу, возрасту, морфологическому варианту, степени распространения опухолевого процесса, наличию симптомов общей интоксикации и неблагоприятных факторов прогноза.

При оценке распределения больных по возрасту в изучаемых группах оказалось, что возраст больных обеих групп варьировал от 20 до 78 лет, составляя в среднем 49 лет. Большинство больных обеих групп, - 12 человек (60%) в основной и 12 (57%) в контрольной, люди возраста старше 50 лет (рис. 1).

В распределении больных по полу среди лимфом с экстранодальными поражениями отмечено некоторое преобладание женщин (55%) над мужчинами (45%). Группа больных нодальными лимфомами представлена в преобладающем большинстве лицами мужского пола (85,7%).

У 30% больных группы лимфом с экстранодальными поражениями на момент диагностики были выявлены ранние (1Е и НЕ) стадии заболевания (рис. 1). Исходно у больных IV стадия установлена в 67,5% случаев. Больные группы лимфом с нодальными поражениями в зависимости от распространенности подразделялись на II (57,1%) и III (42,8%) стадии процесса.

У подавляющего большинства пациентов группы экстранодальных НХЛ (90%) отмечено состояние по шкале ЕССЮ, соответствовавшее 0-1 баллам.

Экстранодальные лимфомы отличались более благоприятным течением и прогнозом по критериям степени риска (рис. 1) и наличия В-симптомов интоксикации. Высокая степень риска встречалась у них в 20% случаев, что в 2 раза реже, а В-симптомы интоксикации - в 3 раза реже, чем при нодальных лимфо-мах.

Биологические признаки активности опухолевого процесса (анемия, лим-фоцитопения) отмечались у пациентов обеих групп с практически одинаковой частотой, при этом наиболее частым симптомом оказалось повышение СОЭ,

встречающееся у 50,0% пациентов с экстранодальными НХЛ и у 57,1% пациентов, имеющих только нодальное поражение. Значительное различие между сравниваемыми группами показал лишь показатель лейкоцитоза, встречающийся в 2,2 раза чаще при нодалъных ЫХЛ (33,3%) в отличие от экстранодальных (15%).

30,0 30,0

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

20-29 30-39 40-49 60-59 60 и старше

Категории риска МПИ

Экстранодальные taf) рис((

(0 - 1 признак}

L ' 'пРомежуточный

ШЖ'ШЯ» риск {2 признака)

^Промежуточный /высокий риск (3 признака)

Нодапьные НХЛ 57,1%

9,6%

Рис. I. Клиническая характеристика групп больных.

Спектр первичного эксгранодального поражения у больных основной группы был следующим: наиболее часто встречалось изолированное поражение носоглотки (15%) и селезенки (15%); несколько реже - поражение желудка (10%), кишечника (10%), л нмф о эпителиального кольца Пирогова-Вальдейера (10%), костей (10%); еще реже отмечено поражение слюнной железы (5%), мягких тканей (5%), молочной железы (5%), яичка (5%), яичника (5%), щитовидной железы (5%). Спектр поражения органов при генерализованных формах болезни несколько отличался. Чаще всего наблюдалось поражение легкого (18,75%), плевры (14,6%), кос™ovo мозга (12,5%) и оепезенкй (10,4%) (рис. 2).

Vice первично поступившие больные подвергались всестороннему клини-

ческому обследованию. Все лабораторные исследования проводились до начала лечения. После установления окончательного клинического диагноза все пациенты обеих сравниваемых групп подвергались специальному лечению, включающему 6 курсов полихимиотерапии с последующей дистанционной гамма терапией, по индивидуальному плану.

НХЛ с изолированными

поражениями органов

%_

15,0

15,0 I ' "X : у - /П' .: , 10,0

10,0 Ш-ужяяшшямяш 10,0

10,0 I'.-f-q■ЧА'ыулчя* 5,0 5,0

5,0 иагавис 5,0

5,0 щхштш

5,0 l-.ir.y-a..

Рис. 2. Спектр локализации экстранодальных HXJI.

Для гистологического исследования кусочки опухоли фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина. В дальнейшем материал помещали в батарею спиртов восходящей концентрации и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван Гизону, импрегнировали серебром по Гомори.

Проведено иммуногистохимическое исследование с использованием маркеров CD3+, CD20+, OLA. Инкубацию с антителами проводили при комнатной температуре в течение 30 минут, затем срезы промывали 3 раза по 5 минут в фосфатном буфере. Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали LSAB2 Dako.

Гормональное обследование включало оценку тиреоидного и глюкокорти-

Легкое Носоглотка

Плевра Селезенка Костный мозг Желудок Кишечник -Л/э кольцо Пирогова Вальдейера Кости Слюнная железа

Мягкие ткани Молочная железа Щитовидная железа Яичник Яичко Печень + селезенка Печень

НХЛ с сочетанными поражениями органов и лимфоузлов

18,75

] 2,1 % I 14,6

12,5

-.шлязяАлетгылял] 10,4

ЗХЁ

] 6,25

6,25

»ifes-k«'! 6,25

asa 4,2

23 2,1

»¿Кл 8,3

6,25

Щ 2,1

коидного статуса, состояния симпато-адреналовой системы, мелатонинобра-зующей активности. Для определения содержания в крови общего и свободного трийодтиронина (ТЗ и БТЗ), общего и свободного тироксина (Т4 и РТ4), тирео-тропина (ТТГ) и кортизола использовали радиоиммунный метод и стандартные тест-наборы фирмы 1ттипо1ех. С целью оценки симпато-адреналовой системы у больных НХЛ определяли почечную экскрецию катехоламинов (дофамина, норадреналина, адреналина) и их непосредственного предшественника диокси-фенилаланина (ДОФА) флюорометрическим методом. О мелатонинобразующей активности судили по концентрации в суточной моче основного метаболита ме-латонина - 6-сульфатоскимелатонина (6-СОМ), которую определяли флюримет-рическим методом. Перечисленные исследования проведены у пациентов до начала лечения. Полученные показатели оценивали по сравнению с группой практически здоровых людей аналогичного возраста и пола. Результаты обработаны статистически с использованием параметрического метода Стьюдента.

Материалом для биохимического исследования служила плазма крови больных. При исследовании системы свободные радикалы - антиоксиданты определяли: интенсивность Н202-люминолзависимой хемилюминесценции, окси-дазную активность церулоплазмина, уровень пероксинитрита и производных оксида азота (нитрозогемоглобина, нитрозоглутатиона и нитротирозина) в плазме крови, активность каталазы, супероксиддисмутазы, концентрации витаминов А и Е, малонового диальдегида (МДА) в плазме и клетках периферической крови. Структурно-функциональные характеристики мембран с использованием флуоресцентного зонда Пирена изучали по методу Ю.А.Владимирова и Г.Е. Добрецова (1980). Накопление молекул средней массы (МСМ) в плазме крови исследовали по модифицированному методу Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984). Степень сорбции токсических лигандов (резервную связывающую способность альбумина) оценивали по отношению ЭКА/ОКА (эффективной концентрации к общей концентрации альбумина) х 100%. Рассчитывали также коэффициент интоксикации по формуле КИМсм/эка = (МСМ254/ЭКА) х 1000, и индекс токсичности Т = ОКА/ЭКА - 1.

Иммунологическое обследование включало оценку состояния Т- и В-клеток в

ряде количественных и функциональных тестов. Общее содержание Т- и В-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования (РСРО) с эритроцитами барана и мыши соответственно. Субпопуляционный состав оценивали иммунофлюоресцентным методом (Фримель X., 1987) с использованием моноклональных антител к рецепторам CD4+ (Т-хелперно-индукторных), CD8+ (супрессорно-цитотоксических лимфоцитов) и CD 16+ (натуральных киллеров). Учет проводили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-3. Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали в реакции бластной трансформации (РБТЛ) с Т- и В-митогенами (ФГА, Кон А и ЛПС). Для характеристики моноцитарно-макрофагального звена применяли тест с определением показателя макрофагальной трансформации моноцитов (ПМТМ) (Демченко Т. А., Джагинян А.И., 1981). Состояние NK-клеточного звена оценивали по содержанию в крови больших гранулярных лимфоцитов - БГЛ (Киндзель-ский Л.П., Бутенко А.К., 1983). Количество лимфоцитов, экспрессирующих CD 16+ рецепторы, определяли в непрямом иммунофлюоресцентном тесте. Содержание иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) определяли в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини.

Статистическая обработка клинических и лабораторных данных проводилась согласно общепринятым методикам с помощью параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (по точному критерию Фишера; по парному критерию Вилкоксона) методов (Гублер Е.В. и соавт., 1973; Федорова Э.Г., Случанко И.С., 1977). Различие считалось статистически достоверным при вероятности безошибочного прогноза р>95% (р<0,05).

Результаты исследования

Проведенное морфологическое исследование экстранодальных НХЛ выявило наличие В-клеточных иммуногистохимических признаков в 95% случаев. Несмотря на относительно благоприятное клиническое течение, в группе экстранодальных неходжкинских лимфом отмечено преобладание вариантов с высокой степенью злокачественности, которые наблюдались у 75% пациентов, что в 1,6 раз чаще по сравнению с группой нодальных лимфом (рис. 3).

Экстранодальные НХЛ

Нодальные НХЛ

Степень злокачественности:

I I высокая

| промежуточная

Рис. 3. Распределение экстранодальных и нодальных НХЛ по степени злокачественности.

При анализе биохимических исследований оказалось, что в обеих группах больных большинство показателей эндогенной интоксикации достоверно отличалось от уровня здоровых доноров. В группе больных нодальными НХЛ эффективная концентрация альбумина и его связывающая способность были ниже значений у людей без онкопатологии (на 34,5 и 33,9%) и у больных с экстранодальным поражением (на 22,9 и 26,2%). В группе нодальных лимфом имело место достоверное увеличение содержания обеих фракций МСМ (на 13,6% и 28,6%). При экстранодальных вариантах достоверно увеличенной (на 30,1%) оказалась только фракция среднемолекулярных пептидов, что привело к увеличению коэффициента отношения между фракциями К280/254 на 21%. В обеих группах имело место достоверное увеличение коэффициента интоксикации: при нодальных лимфомах - более чем в 2 раза, в случаях экстранодальных лимфом - на 39,3%. Между собой эти группы отличались недостоверно. В целом для экстранодальных лимфом показатели интоксикации оказались менее выраженными (рис. 4).

120 п 100 во

•/• отклонения от нормы

У/УЛ Экстранодальные поражения I I Нодальные поражения

30,1 28,6*

39,3

1.6

Я?

21,3

/5Я10.2

-22,9

-34,К* ОКА ЭКА

-26,2

МСМ,5. МСМ2в0 МСМЭТ0 Коэффициент — интоксикации 264 МСМ,»./ЭКА

* - статистически достоверные отличия от показателей у здоровых (р < 0,05)

Альбумин

Рис. 4. Показатели эндогенной интоксикации у больных НХЛ с экстранодальным и нодальным поражением

При исследовании производных оксида азота наиболее выраженные и статистически достоверные отличия от нормы обнаружены в уровне пероксинитри-та, содержание которого было повышенным в обеих сравниваемых группах (на 55,8% - при нодальных и на 44,6% - при экстранодальных лимфомах) (рис. 5).

Пероксинитрит NO-тирозин NO-гемоглобин NO-глутатион

X - 302 нм А, = 438 нм >. = 418 нм А, = 545нм Х. = 338 нм

Экстранодальные поражения *. статистически достоверные отличия

I I Нодальные поражения от нормы (р < 0,05)

Рис. 5. Уровень пероксинитрита и NO-производных в плазме крови больных неходжкинскими лимфомами с экстранодальным и нодальным поражением.

Изменения хемилюминисценции носили разнонаправленный характер и не имели достоверных отличий. Изучение основного антиоксиданта плазмы крови церулоплазмина выявило при экстранодальных лимфомах достоверное превышение нормы (на 36,6%), в то время как при нодальных лимфомах наблюдалась лишь тенденция к повышению (на 21,7%). Для группы больных экстранодаль-ными лимфомами была характерна также меньшая степень дестабилизации мембран клеток крови. В отличие от экстранодальных лимфом, увеличение содержания уровня внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) (92,5%) в плазме крови больных наблюдалось только при нодальном поражении. Активность ЛДГ при экстранодальных лимфомах превышала уровень в группе доноров на 79%, а при нодальных лимфомах - на 94,7% (рис. 6).

Изученные биохимические показатели были проанализированы раздельно у больных, имеющих изолированное поражение внутренних органов, и у больных, имеющих сочетанное поражение внутренних органов и отдаленных лимфоузлов. У больных с изолированными поражениями органов изменение всех показателей, отражающих уровень эндогенной интоксикации, было менее выраженным, чем у больных с сочетанными поражениями органов и лимфоузлов и

больных с нодальными лимфомами. При этом только у больных с изолированными органными поражениями имела место тенденция к повышению общего содержания альбумина (в 69% случаев). Увеличение наиболее агрессивного сво-боднорадикального производного оксида азота пероксинитрита в этой группе было меньше, чем в двух остальных группах, также наблюдалось наибольшее увеличение уровня нитрозоглютатиона и отсутствие значительного изменения содержания нитротирозина и нитрозогемоглобина, незначительно повышенная активность ЛДГ и умеренное увеличение активности церулоплазмина.

Хемилюминесценция Церулоплазмин ВЭГ ЛДГ

У//Л Экстранодальные поражения * - статистически достоверные отличия

I I Нодальные поражения от нормы (р < 0,05)

Рис. 6 Интенсивность хемилюминисценции, уровень ВЭГ, активность церулоплазмина и ЛДГ в плазме крови больных HXJI с экстранодальным и нодальным поражением.

Наиболее выраженные изменения биохимических процессов наблюдались у больных, имеющих сочетанное поражение органов и лимфоузлов в виде значительных изменений уровня производных оксида азота, существенного снижения обоих пиков нитрозогемоглобина, наибольшим было увеличение активности ЛДГ (рис. 7).

Отдельному изучению биохимических показателей подверглись экстранодальные лимфомы маргинальной зоны как отдельная нозологическая группа, возникающая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (MALT) (характеризующаяся совершенно особенными патогенетическими, гистологическими и клиническими признаками). Особенностью исследования было сравнение у больных НХЛ пораженных опухолью и не пораженных лимфоузлов. Сравнительный анализ показал, что в ткани лимфатических узлов больных нодальными и не вовлеченных в опухолевый процесс лимфоузлов больных экстрано-дальными лимфомами отмечалась активация ПОЛ, сопровождающаяся накопле-

нием одного из конечных продуктов - МДА и подавлением обоих звеньев анти-оксидантной защиты с нарушением работы естественного каскада антиокислительных ферментов и повышением способности клеточных мембран к окислению. Это может указывать на общность патогенетических механизмов развития злокачественного процесса в лимфоидной ткани, в частности участия в них окислительного стресса.

•/. к уровню доноров

ОКА ЭКА ССА МСМ254 МСМ280 Коэффициент

(ЭКА/ОКА) интоксикации

МСМ,м/ЭКА

% к уровню доноров 240 -.

Ш НХЛ с изолированным поражением органов -1 группа 1 НХЛ с сочетанным поражением органов и лимфоузлов - 2 группа I I Нодальные НХЛ — Доноры

Рис 7. Показатели эндогенной интоксикации, свободнорадикальных процессов и состояния клеточных структур у больных НХЛ в зависимости от распространенности процесса.

Полученные результаты показывают, что в лимфатических узлах больных экстранодальными лимфомами даже при отсутствии морфологически подтвержденного злокачественного процесса, имеет место такая перестройка метаболизма, которая обеспечивает развитие в них злокачественных клеток. Это еще раз подтверждает патогенетическую значимость перестройки в системе ПОЛ-антиоксиданты для развития неоплазий.

Далее проводили изучение свободно-радикальных процессов в клетках периферической крови и костномозговой взвеси при экстранодальных лимфомах. Прежде всего, обращало внимание, что эритроциты, выделенные из периферической крови и из костномозговой взвеси больных, по уровню антиоксидантов, находящихся в форменных элементах крови и в плазме, МДА, БН-групп были идентичны. По сравнению с эритроцитами периферической крови здоровых доноров эритроциты больных экстранодальными лимфомами характеризовались повышенным накоплением первичных и вторичных продуктов ПОЛ и несостоятельностью обоих звеньев антиокислительной защиты, следовательно, имел место выраженный дефицит в системе антиоксидантов.

В лимфоцитах периферической крови и костномозговой взвеси больных с экстранодальными лимфомами найдено снижение активности СОД (на 28,9%) относительно показателей у здоровых доноров. В целом, такое состояние антиокислительных процессов в лимфоцитах периферической крови и лимфоидных элементах костного мозга больных экстранодальными лимфомами свидетельствовало о достаточно глубоких нарушениях в обоих звеньях антиперекисной защиты, способствующих изменению структурно-функциональной целостности их мембран.

Показатели активности ферментативного и не ферментативного звеньев антиокислительной защиты миелоцитов, выделенных из костномозговой взвеси больных экстранодальными лимфомами, отличались по своим значениям от лимфоидных элементов костномозговой взвеси еще более выраженным дисбалансом.

В целом, анализируя полученные результаты, прежде всего, следует указать на наличие в организме больных экстранодальными лимфомами оксидатив-

ного стресса, сопровождаемого нарушением структурно-функциональной целостности мембран форменных элементов крови, костного мозга и лимфатических узлов. Выявленное состояние свободнорадикальных процессов, очевидно, является патогенетическим моментом развития злокачественных лимфом (рис. 8).

Состояние ферментативного звена Показатели свободнорадикальных процессов антиокислительной защиты ткани в эритроцитах крови и костномозговой взвеси лимфоузлов больных НХЛ больных экстранодальными НХЛ

аталаза

% ДК

200 < Ы1 о

Вит.Е Эритро КМВ "" -циты

-Ткань лимфоузлов больных ЭНХЛ -Эритроциты крови больных ЭНХЛ

Ткань лимфоузлов больных нодальными НХЛ - - Костномозговая взвесь больных ЭНХЛ

О Ткань условно интактных лимфатических узлов О Периферическая кровь доноров

* - достоверно к интакгной ткани, * _ достоверно к значениям в крови доноров,

** - к показателям больных нодальными НХЛ (р<0,05) ** _ в крови больных ЭНХЛ (р<0,05)

Показатели свободнорадикальных процессов в форменных элементах крови и костномозговой взвеси больных экстранодальными НХЛ

^—Лимфоциты крови больных ЭНХЛ —Лимфоидная фракция КМВ больных ЭНХЛ — Миелоидная фракция КМВ больных ЭНХЛ СОД /катал ф Лимфоциты крови доноров

* - достоверно по отношению к значениям в крови доноров; ** - достоверно по отношению к значениям в крови больных ЭНХЛ (р<0,05).

Вит.Е/вит.А

Рис. 8. Показатели активности системы антиоксидантов и уровень МДА у больных НХЛ Обобщая результаты исследования тиреоидного статуса у больных НХЛ можно заключить, что развитие лимфопролиферативного заболевания в ряде случаев сопряжено с изменениями тиреоидного гомеостаза. Повышение концентрации общего ТЗ встречается только у больных с экстранодальной локализацией процесса, тогда как нарушения в содержании свободного ТЗ однотипны у всех обследованных пациентов. В то же время, при экстранодальной поражении

установлена зависимость динамики содержания общего ТЗ от распространенности процесса (табл. 1).

Таблица 1

Содержание тиреоидных гормонов у больных НХЛ

Гормоны, ед Группы

Больные НХЛ с изолированными поражениями органов Больные НХЛ с поражениями органов и лимфоузлов Больные НХЛ с изолированными поражениями лимфоузлов Здоровые

Трийодтиронин общий, нмоль/л 2,04 ±0,14 (у 78,6% больных) 3,20 ± 0,09* (у 21,4% больных) 1,95 ±0,10 (у 50% больных) 1,06 ±0,14* (у 50% больных) 2,03 ±0,11 2,11 ±0,12

Трийодтиронин свободный, нмоль/л 5,11 ±0,20* 4,76 ±0,13* 4,74 ± 0,35* 3,90 ±0,29

Тироксин общий, нмоль/л 135,0 ±5,26 (у 64,3% больных) 166,25 ± 1,25* (у 35,7% больных) 123,0 ± 15,35 134,0 ±5,91 (у 64,3% больных) 210,0± 11,81* (у 35,7% больных) 124,67 ±5,3

Тироксин свободный, рто1/1 14,42 ±0,56*Т 16,92 ±1,11 15,06 ±0,53 17,0 ± 1,39

Тиреотропин, шЬи/т1 1,86 ± 0,19 1,64 ±0,15 1,97 ±0,17 1,81 ±0,25

Примечание: * - статистически достоверное отличие или *Т - достоверная тенденция к отличию от нормы

Исследование концентрации кортизола в крови указывает на её повышенную активность практически у всех обследованных. Уровень гормона у подавляющего большинства больных НХЛ группы с экстранодальными поражениями, также как и в группе нодальных НХЛ статистически достоверно выше нормы в 2 раза. Усиленная активация стероидогенеза при данной патологии является характерной и однотипной реакцией организма как на возникновение, так и на продолжающееся развитие лимфопролиферативного заболевания независимо от его первоначальной локализации (рис. 9).

1*1,9 раза ^2,1 раза |2,0раза

666,0* 720>°* 686,7* □ Норма

НХЛ с изолированным поражением органов | НХЛ с сочетанным поражением органов и лимфоузлов [ [ Нодальные НХЛ

* - статисти чесни значимые различия с нормой (р<0,05)

Рис. 9. Г'люкокортикоилный статус у больных ПХЛ.

Изучение мелатонинообразующей активности выявило более выраженную степень снижения секреции мелатонина в 2,5 раза у больных с нода.чьным поражением по отношению к показателю здоровых л!одей. При этом сохранение нормальной преимущественно ночной продукции гормона у пациентов с изолированным экстранодальным и изолированным нодальным поражениями выявлено в 57% и 43% случаев соответственно, в отличие всех пациентов с сочетанным поражением органов и лимфоузлов, у которых была нарушена ритмика секреции гормона с резким преобладанием дневной фракции.

Обобщая результаты гормональных исследований, можно заключит!., что лимфопролиферативиый процесс при всех рассматриваемых вариантах поражения сопряжен со снижением образования мелатонина, наиболее резко выраженным у больных нодальными НХЛ. Отсутствие при этом достоверного изменения Мелатонинобразующей активности у пациентов с изолированным поражением органов по сравнению с вариантом его сочетания с последующим вовлечением лимфоузлов свидетельствует о том, что стадия процесса не является в данном случае фактором, влияющим на степень подавления продукции гормона. Представленные результаты позволяют рассматривать вариант изолированного поражения лимфоузлов в качестве наиболее агрессивного воздействия на организм, усугубляющего у значительного числа обследованных состояние мелато-ниновой недостаточности (рис. Ю).

Субстратную обеспеченность синтеза катехоламинов анализировали но экскреции непосредственного предшественника аминов - ДОФА, У пациентов группы НХЛ с экстранодальным поражением его суточная концентрация в моче

не отличалась от показателя у здоровых людей. В отличие от этого, в группе пациентов с модальным вариантом НХЛ она была статистически достоверно снижена как по сравнению с контролем в 1,5 раза, так и с показателем у больных, имеющих экстракод ал ьно е поражение в 1,6 раза. Подобные соотношения сохранялись и в пыпсдеиии дофамина - при экстра «сдельных ЛХЛ оно соответствовало Нормальному уровню, в то время как при нодальных было достоверно ниже нормы и 1,9 раза. Аналогичное различие обнаружено также и в экскреции но-радреналина - ее средний показатель при нодальных лимфомах существенно снижен как по сравнению со здоровыми лицами в 2,4 раза, так и с экскрецией при экстранодалыюм поражении в 1,8 раза, при котором она не имела отличия от нормы. Уровень адреналина при обоих вариантах поражения не имел достоверных отличий от нормы.

Полусуточный ритм выведения (в % от суточного)

Суточная экскреция 6-СОМ Дневное Ночное

(нмоль/л) (с 8-00 до 20-00) (с 20-00 до е-00)

15,7-73,7 26,3-84,3 59,4-80,6 19,4-40,6

23,4 - 52,0 48,0-76,6

31,9-44,9 55,1 -68,1

*- от показателей у здоровых; **-от экстранодальных вариантов НХЛ

Рис. 10. Мелатднин продуцирующая активность у больных НХЛ но результатам исследования экскреции основного метаболита - 6-сульфат-оксимелатонина (б-СОМ).

00

Исследование ритма секреции к атехол аминов у пациентов с НХЛ (с 8 до „„оо __оп „оо

20 час и с 20 до 8 час) выявило в ряде случаев его нарушение в виде количественного преобладания ночных фракций. Следует подчеркнуть, что более часто сбои функционального ритма активности САС выявлены в группе больных с экстр аподальной локализацией НХЛ. Это свидетельствует, возможно, о сущест-

В 1,5 раза ниже нормы

В 1,4 раза ниже нормы

В 2,5 раза ниже нормы

Экстра иода льный вариант НХЛ с изолированным поражением органов

Экстранодальный вариант НХЛ с со метанным поражением органов и лимфоузлов

' 3,95*" I Нодальный вариант НХЛ

9,69

Здоровые

Статистически достоверные отличия (р<0,05):

существовании разных механизмов повреждающего воздействия злокачественного процесса на состояние САС, одни из которых затрагивают процессы синтеза и метаболизма аминов, тогда как другие способны изменять их активность на протяжении суток.

Выявленные различия в состоянии медиаторного звена САС у больных сравниваемых групп дают основание использовать показатели дневной экскреции дофамина в качестве дополнительного лабораторного теста для уточнения варианта процесса. По результатам данного исследования подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка.

При исследовании иммунного статуса сопоставление процентных показателей больных и здоровых лиц показало, что у больных с нодальными и с экст-ранодальными лимфомами имеются сходные иммунологические изменения: статистически достоверно снижены уровни Т-лимфоцитов за счет СБ4+ клеток, а также иммунорегуляторный индекс, содержание ЫК-клеток, отмечено угнетение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов в РБТЛ со всеми изученными митогенами (ФГА, КонА, ЛПС). Кроме того, у больных нодальными лимфомами регистрируется статистически достоверное снижение процентного содержания В-лимфоцитов, а у больных с экстранодальными лимфомами с сочетанными поражениями органов и лимфоузлов - повышение процентного уровня Т-лимфоцитов до 39,3±2,97%, что объясняется распространенностью лимфопро-лиферативного процесса. Отмечен ряд различий по абсолютным значениям некоторых факторов клеточного иммунитета, что связано с различным абсолютным содержанием лимфоцитов у больных исследуемых групп. Статистически значимые различия регистрируются между больными с экстранодальными НХЛ с изолированным и сочетанным с лимфоузлами поражением органов. У этих больных были выше и те показатели, в формулу вычисления которых входит уровень лимфоцитов, а именно, количество Т- и В-клеток, СБ4, СЮ8+, СБ 16+ клеток, абсолютные уровни функционально активных Т- и В-лимфоцитов, отвечающих в РБТЛ на ФГА, Кон А и ЛПС. Абсолютный уровень БГЛ статистически значимо выше у больных с нодальными НХЛ по сравнению с первичными экстранодальными поражениями (0,22±0,02 и (0,15±0,01)х109/л соответственно,

Р<0,05). Минимальные уровни абсолютных показателей клеточно-гуморального иммунитета обнаружены у больных с первичным экстранодальным поражением, промежуточные значения - у больных нодальными НХЛ, и максимальные - при вторичных экстранодальных поражениях. Таким образом, отмеченные различия связаны с различным уровнем лимфоцитов у больных исследуемых групп (рис. 11).

109/л 3

2,5

2

1.5

1

0,5 0

^ Экстранодальные НХЛ с изолированными

поражениями органов ШЯ Экстранодальные НХЛ с сочетанными

поражениями органов и лимфоузлов I 1 Нодальные НХЛ

1

Т-лимф. СЭ4+ СР8+ С016+ В-лимф. ФГА КонА ЛПС БГЛ Лимф.

Статистически значимые различия (р<0,05):

* - между группами с экстранодальными НХЛ с изолированными поражениями органов и нодальными НХЛ;

" - между группами с экстранодальными НХЛ с изолированными поражениями органов и с сочетанными поражениями органов и лимфоузлов.

Рис. 11. Сравнительная характеристика иммунного статуса у больных экстранодальными и нодальными НХЛ.

В целом, анализируя полученные результаты, можно заключить, что развитие неходжкинских лимфом сопровождается существенными нарушениями метаболических процессов, гормонального и медиаторного звеньев гомеостаза. Выраженность нарушения параметров гомеостаза организма отражает степень распространенности экстранодальных неходжкинских лимфом.

ВЫВОДЫ

1. По гистологическому строению экстранодальные лимфомы не отличаются от нодальных (являются преимущественно В-клеточными), однако, имеют высокую степень злокачественности в 1,6 раза чаще, несмотря на более благоприятное клиническое течение (р<0,05).

2. В организме больных экстранодальными лимфомами имеются признаки ок-сидативного стресса, сопровождаемого нарушением структурно-функциональной целостности мембран форменных элементов крови, костного мозга и лимфатических узлов, что является общим патогенетическим моментом развития неходжкинских лимфом.

3. В лимфатических узлах больных экстранодальными неходжкинскими лимфомами имеет место перестройка свободнорадикального метаболизма: снижение относительно интактной ткани уровня содержания витаминов Е и А в 3,4 и 2,3 раза соответственно, активности СОД (в 4,7 раза) и каталазы (в 2,1 раза), сопровождающееся увеличением накопления МДА на 76%, что обеспечивает развитие в них злокачественных клеток (р<0,05).

4. Больные экстранодальными неходжкинскими лимфомами с сочетанным поражением органов и лимфоузлов отличались от больных экстранодальными неходжкинскими лимфомами с изолированным поражением органов и больных с нодальными поражениями более выраженным нарушением метаболических процессов, проявлявшимся в увеличении активности лактатде-гидрогеназы в 2,3 раза от нормального уровня (по сравнению с 34,7% и 94,7% соответственно), высоком уровне эндогенной интоксикации, наибольшем дисбалансе свободнорадикальных процессов (р<0,05).

5. Развитие неходжкинских лимфом сопряжено с нарушением гормонального гомеостаза, тонуса симпато-адреналовой системы и мелатонин-образующей активности. Общими чертами являются увеличение содержания в крови концентрации кортизола в 2,5 раза и свободного ТЗ в 1,3 раза, снижение мелатонин-образующей активности: при изолированном поражении лимфоузлов - в 2,5 раза, при сочетанном поражении органов и отдаленных лимфоузлов - в 1,5 раза, при изолированном поражении органов - в 1,4 раза (р<0,05). Отличительным моментом гормонального гомеостаза является резкое снижение в крови концентрации общего ТЗ в 2 раза при условии со-четанного поражения органов и отдаленных лимфоузлов (р<0,05).

6. Варианты неходжкинских лимфом различаются по абсолютному содержанию лимфоцитов и связанных с ними иммунологических показателей: Т- и

В-клеток, СБ4+, СЭ8+, СБ 16+ клеток, абсолютных уровней функционально-активных Т- и В-лимфоцнтов, отвечающих в РБТЛ на ФГА, Кон А и ЛПС. Минимальные уровни абсолютных показателей клеточно-гуморального иммунитета характерны для больных с изолированным поражением органов, в то время как максимальные - с сочетанным поражением органов и лимфоузлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На доклиническом этапе в целях уточнения степени распространения НХЛ определяют уровень дофамина в моче больных. При концентрации дофамина в пределах от 495 до 906 нмоль/сут устанавливают I стадию заболевания, а при концентрации дофамина от 177 до 387 нмоль/сут устанавливают П-Ш стадии заболевания; при значениях концентрации дофамина от 47 до 173 нмоль/сут устанавливают IV стадию заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Злокачественная лимфома с поражением молочных желез // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций: Сб. статей/ Под ред акад. РАН и РАМН, проф. Ю.С. Сидоренко. М., 2005. С .176-178 (соавт.: Л.Ю. Владимирова, Е.Г. Строкун, Е.М. Непомнящая, Т.М. Косинская, Т.И. Козлова, О.Н. Шатохина, И.Л. Попова, С.Ю. Серикова).

2. Применение аутоплазмохимиотерапии для лечения больных неход-жкинскими лимфомами с экстранодальными поражениями // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России. Ростов-н/Д, 2005. С. 154 (соавт.: Л.Ю. Владимирова).

3. Метод аутоплазмохимиотерпии в лечении больных экстранодальными неходжкинскими лимфомами // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005. №2. С.65 (соавт.: Л.Ю. Владимирова, Ю.С. Сидоренко).

4. Использование метода аутоплазмохимиотерапии для лечения больных с неходжкинскими лимфомами с экстранодальными поражениями // Материалы XI съезда онкологов Украины. Киев, 2006. С.234 (соавт.: Владимирова Л.Ю., Строкун Е.Г.).

5. Изучение клинико-морфологических особенностей первичных экстра-нодальных неходжкинских лимфом. Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 250 (соавт.: Непомнящая Е.М., Владимирова Л.Ю.).

6. Влияние стадии заболевания на состояние тиреоидной и глюкокортико-идной функций у больных неходжкинскими лимфомами // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. 2006. С.19-22 (соавт.: М.Б. Козлова, Л.Ю. Владимирова, М.В. Кашубина, A.A. Логвиненко).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГЛ - большие гранулярные лимфоциты

ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин

ДОФА - диоксифенилаланин

КИ - коэффициент интоксикации

Кон А - конконвалент А

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛПС - липополисахариды

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

НХЛ - неходжкинская лимфома

ОКА - общая концентрация альбумина

под - перекисное окисление липидов

РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов

сод - супероксиддисмутаза

соэ - скорость оседания эритроцитов

тз - трийодтиронин общий

FT3 - трийодтиронин свободный

Т4 - тироксин общий

FT4 - тироксин свободный

ТТГ - тиреотропин

ФГА - фактор гемагглютинации

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

6-СОМ - 6-сульфатоксимелатонин

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 61 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы исследования

Неходжкинские лимфомы — это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. Лимфосаркомы составляют 5% от всех злокачественных опухолей и в 1,7% случаев являются причиной смерти от злокачественных опухолей (Поддубная И.В., 2001).

Число случаев HXJI значительно увеличилось в течение последних 40 лет, особенно в развитых странах. По международным данным заболеваемость HXJI ежегодно увеличивается почти на 4% среди мужчин и 3% среди женщин, смертность возрастает почти на 2% в год (Devesa S.S., Fears Т.В., 1992). Кроме того, в последние годы имеет место тенденция к снижению соотношения числа больных, имеющих при поступлении I и II стадии заболевания к числу больных, имеющих Ш и IV стадии заболевания.

Клинические проявления HXJI определяются расположением опухолевых очагов. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах, в таком случае можно говорить о нодальном поражении. Клинический вариант HXJI с исходным локализованным поражением других органов и тканей определяется как первичная экстранодальная HXJI. Такое обозначение клинической ситуации возможно при обнаружении наличия единственного экстранодального опухолевого очага; впоследствии возможно вовлечение в процесс регионарных лимфоузлов (клинические стадии IE или IIE). Частота поражения различных органов и тканей неодинакова. Наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт (23,3%), реже - кольцо Пирогова -Вальдейера (19,4%), головной мозг (10 %); значительно реже - молочная железа (2%), легкие и плевра (1,1%). С частотой менее 1% поражения могут возникать в любых других органах и тканях тела человека. (Поддубная И.В., 2001).

Клиническая ситуация сочетанного поражения периферических лимфоузлов с вовлечением в процесс внутренних органов и других тканей тела трактуется как вторичное экстранодальное поражение или IV стадия заболевания.

Во всем мире увеличивается число экстранодальных форм НХЛ, которые составляют 24 — 48% среди вновь выявленных НХЛ и часто манифестируют как локальные или локорегионарные опухоли. (Mauch Р:М., Armitage J.O. et al, 2003).

Морфологический спектр экстранодальных лимфом разнообразен; при этом в одном органе могут встречаться различные в иммунологическом отношении опухоли (как В-клеточные, так и Т-клеточные). Необходимо подчеркнуть, что биологические особенности опухоли («поведение» и прогноз) при одних и тех же морфологических вариантах НХЛ различаются в зависимости от их экстранодальной локализации. (Подцубная И В., Демина

Е.А.,2004).

Основным методом лечения больных НХЛ является системная полихимиогормонотерапия. Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики, являются морфологический вариант опухоли, распространенность процесса, первичная или преимущественная локализация опухолевого поражения, факторы прогноза. Большинство сообщений в литературе по исследованию критериев прогноза представляют собой описания многочисленных наблюдений всей гетерогенной группы НХЛ, в то время как различия в клиническом течении и прогнозе нодальных и экстранодальных НХЛ требуют отдельного изучения последних.

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют сообщения о детальном изучении патогенетических факторов, отличающих экстанодальные НХЛ.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы НХЛ и вопросов, связанных с их лечением, в связи с чем мы сочли необходимым изучить и проанализировать комплекс особенностей и параметров клинического течения, вариантов морфологической структуры, иммунного и гормонального статусов, а также биохимических процессов у больных HXJI с экстранодальными поражениями; на основании которых стало возможным выделение особых факторов развития и течения данного вида патологии, которые могут иметь важное значение для дальнейшего выбора оптимальной тактики лечения и прогноза.

Цель исследования: изучение некоторых параметров гомеостаза неходжкинских лимфом с экстранодальными и нодальными формами поражений для выявления их различий.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить структуру неходжкинских лимфом с первичными и вторичными экстранодальными поражениями на материале Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

2. Исследовать особенности морфологической структуры экстранодальных неходжкинских лимфом.

3. Исследовать и провести сравнительный анализ показателей эндогенной интоксикации, процессов свободнорадикального окисления и структурно-функциональных свойств мембран клеток крови и костного мозга у больных неходжкинскими лимфомами с экстранодальными и нодальными поражениями.

4. Изучить и дать сравнительную оценку нейроэндокринным особенностям у больных неходжкинскими лимфомами с экстранодальными и нодальными поражениями.

5. Исследовать и дать сравнительную оценку состоянию иммунной системы у больных экстранодальными и нодальными неходжкинскими лимфомами.

6. Выделить факторы развития и течения неходжкинских лимфом с экстранодальной патологией.

Научная новизна исследования.

• Впервые проведен комплексный анализ критериев клинического течения, вариантов гистологической структуры, нейроэндокринного и иммунного статусов, а также показателей эндогенной интоксикации и свободнорадикального окисления у больных HXJI с экстранодальными поражениями.

• Выявлены патогенетически значимые параметры гомеостаза организма, которые могут быть использованы в качестве вспомогательных методов лабораторной диагностики степени распространенности процесса («Способ оценки распространенности заболевания у больных неходжкинскими лимфомами». Приоритет от 02.08.06г. по заявке на изобретение №2006128153/14 (030582)).

Практическая значимость исследования.

Спектр показателей, характеризующих ьслинико-морфологические особенности, параметры гормонального гомеостаза, активности антиокислительной и гидролитической систем, а также иммунного статуса у больных HXJI с экстранодальными поражениями, при комплексной оценке может дать важную информацию для своевременного выявления больных этим видом патологии, оценки степени распространенности процесса и служить основой для патогенетически-обоснованного лечения этого контингента онкологических больных.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный способ оценки распространенности заболевания внедрен в работу отделения химиогормонотерапии ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие неходжкинских лимфом сопровождается существенными нарушениями метаболических процессов, гормонального и медиаторного звеньев гомеостаза.

2. Выраженность нарушения параметров гомеостаза организма отражает степень распространенности экстранодальных неходжкинских лимфом.

Апробация работы.

Состоялась 15 февраля 2007г. на заседании Ученого Совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Публикации.

Материалы диссертации опубликованы в 6 научных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 литературных источников (164 отечественных и 45 зарубежных), работа содержит 16 таблиц и 13 рисунков.

выводы

1. По гистологическому строению экстранодальные лимфомы не отличаются от нодальных (являются преимущественно В-клеточными), однако, имеют высокую степень злокачественности в 1,6 раза чаще, несмотря на более благоприятное клиническое течение (р<0,05).

2. В организме больных экстранодальными лимфомами имеются признаки оксидативного стресса, сопровождаемого нарушением структурно-функциональной целостности мембран форменных элементов крови, костного мозга и лимфатических узлов, что является общим патогенетическим моментом развития неходжкинских лимфом.

3. В лимфатических узлах больных экстранодальными неходжкинскими лимфомами имеет место перестройка свободнорадикального метаболизма: снижение относительно интактной ткани уровня содержания витаминов Е и А в 3,4 и 2,3 раза соответственно, активности СОД (в 4,7 раза) и каталазы (в 2,1 раза), сопровождающееся увеличением накопления МДА на 76%, что обеспечивает развитие в них злокачественных клеток (р<0,05).

4. Больные экстранодальными неходжкинскими лимфомами с сочетанным поражением органов и лимфоузлов отличались от больных экстранодальными неходжкинскими лимфомами с изолированным поражением органов и больных с нодальными поражениями более выраженным нарушением метаболических процессов, проявлявшимся в увеличении активности лактатдегидрогеназы в 2,3 раза от нормального уровня (по сравнению с 34,7% и 94,7% соответственно), высоком уровне эндогенной интоксикации, наибольшем дисбалансе свободнорадикальных процессов (р<0,05).

5. Развитие неходжкинских лимфом сопряжено с нарушением гормонального гомеостаза, тонуса симпато-адреналовой системы и мелатонин-образующей активности. Общими чертами являются увеличение содержания в крови концентрации кортизола в 2,5 раза и свободного ТЗ в 1,3 раза, снижение мелатонин-образующей активности: при изолированном поражении лимфоузлов - в 2,5 раза, при сочетанием поражении органов и отдаленных лимфоузлов - в 1,5 раза, при изолированном поражении органов - 1,4 раза (р<0,05). Отличительным моментом гормонального гомеостаза является резкое снижение в крови концентрации общего ТЗ в 2 раза при условии сочетанного поражения органов и отдаленных лимфоузлов (р<0,05).

6. Варианты неходжкинских лимфом различаются по абсолютному содержанию лимфоцитов и связанных с ними иммунологических показателей: Т- и В-клеток, CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, абсолютных уровней функционально-активных Т- и В-лимфоцитов, отвечающих в РБТЛ на ФГА, Кон А и ЛПС. Минимальные уровни абсолютных показателей клеточно-гуморального иммунитета характерны для больных с изолированным поражением органов, в то время как максимальные - с сочетанным поражением органов и лимфоузлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На доклиническом этапе в целях уточнения степени распространения НХЛ определяют уровень дофамина в моче больных. При концентрации дофамина в пределах от 495 до 906 нмоль/сут устанавливают I стадию заболевания, а при концентрации дофамина от 177 до 387 нмоль/сут устанавливают П-Ш стадии заболевания; при значениях концентрации дофамина от 47 до 173 нмоль/сут устанавливают IV стадию заболевания.