Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Рустамова, Ясмин Кямран кызы

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Рустамова, Ясмин Кямран кызы Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

51357

На правах рукописи

Рустамова Ясмин Кямран кызы

Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Кардиология - 14.00.06

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ОЕЗ 2003

Москва 2009

003461357

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский Центр» Управления делами Президента Российской Федерации и на кафедре внутренних болезней II Азербайджанского медицинского университета. Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Сидоренко Борис Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Азизов Васадат Али оглы

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Мелентьев Александр Серафимович

доктор медицинских наук

профессор, член корр. РАМН Маколкин Владимир Иванович

Ведущая организация: Институт Клинической Кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ Российского Кардиологического Научно-Производственного Комплекса Министерства Здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится_2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский Центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский Центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21

Автореферат разослан «_» _ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н

М.Д. Ардатская

Список сокращении

АГ - артериальная пшертензия

АДд—диастолическос артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

ГПОД- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронароангиография

КСХ - коронарный синдром X

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

Стресс-ЭхоКГ - стресс-эхокардиография

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Введение

С внедрением в кардиологическую практику метода коронароангиографии выявление нормальных коронарных артерий, даже у больных с ангинозными болями, стало достаточно частым явлением, и составляет от 15 до 30% случаев [Полтавская М.Г.1993, Майчук Е.Ю.,1997].

Несмотря на явные диагностические преимущества данного способа, этот инвазивный метод диагностики является оправданным лишь при стенозирующем атеросклеротическом поражении коронарных артерий, когда КАГ можно совмещать с ангиопластикой и стентированием, а также установлением тактики операции аорто-коронарного шунтирования. Для больных же с интактными коронарными артериями КАГ оказывается дорогой и малополезной процедурой. На первый взгляд современные неинвазивные методы диагностики упрощают проблему постановки диагноза ИБС и позволяют в большинстве случаев поставить точный диагноз. Однако на практике все выглядит иначе. Невыполнение четких алгоритмов диагностики различных форм ИБС приводит к необоснованному направлению пациентов в кардиохирургические стационары для выполнения сложных инвазивных, дорогостоящих и небезопасных исследований [Гасилин В.С.,1995].

Коронарный синдром X (или микроваскулярная стенокардия) описана впервые в 70-е годы прошлого столетия, однако и в настоящее время остается предметом дискуссии среди клинических исследователей. Основной момент заключается в отсутствии атеросклеротических изменений субэпикардиальных коронарных артерий при наличии типичной стенокардии и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Из-за серьезности симптомов и хронического характера заболевания пациенты подвергаются дорогому диагностическому обследованию в клиниках различного профиля, лечатся, как правило, длительно и неэффективно, с использованием большого арсенала лекарств

Известно, что одним из ранних и чувствительных маркеров ишемии

миокарда являются нарушения локальной сократимости, возникающие при

нагрузке до ишемических изменений на ЭКГ и предшествующие

возникновению ангинозного синдрома. Имеющиеся в настоящее время данные

литературы указывают на высокую диагностическую значимость метода стресс-ЭхоКГ в выявлении ишемии, обусловленной стенозирующими поражениями коронарных артерий. Однако до настоящего времени диагностические возможности данного метода у больных ИБС без поражения магистральных коронарных артерий изучены мало, а имеющиеся в литературе данные достаточно противоречивы. Так, в зарубежной литературе приводятся сведет!» о низкой чувствительности стресс-ЭхоКГ в отношении ишемии, развивающейся при коронарном синдроме X [E.G. Zouridakis, 2000]. В противовес этим данным H.H. Михеев [2004] в своем исследовании указывает на высокую чувствительность метода стресс-ЭхоКГ в отношении миокардиальной ишемии при коронарном синдроме X.

Таким образом, определение роли неинвазивных методов диагностики в оценке миохардиалыюй ишемии, а также состояния коронарного русла при коронарном синдроме X, является весьма актуальной, имеющей большое практическое значение проблемой и требует дальнейшего детального изучения. Цель исследования

Изучить клинические и инструментальные критерии диагноза ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стснозирующих поражений коронарного русла. Задачи исследования

1.Изучить клинические и инструментальные характеристики больных, не имеющих при коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

2. Оценить особенности ангиографической картины пациентов без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

3. Изучить особенности результатов функциональных нагрузочных ЭКГ и ЭхоКГ проб у больных с коронарным синдромом X.

4. Сопоставить результаты стресс-эхокардиографического исследования у пациентов с коронарным синдромом X и без него.

5. Определить значение метода стресс-эхокардиографии в диагностике коронарного синдрома X

Научная новизна работы

На основании анализа результатов проведенного клинико-инструментального обследования больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выявлены разнородные группы пациентов, включающие в себя больных с коронарным синдромом X, а также пациентов с особенностями строения коронарного русла и спазмом коронарных артерий.

У больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий установлена частота выявления особенностей строения коронарного русла (гипоплазии, дилатации, мышечные мостики, а также извитости коронарных артерий).

У больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий выявлены особенности коронарной гемодинамики, заключающиеся в задержке скорости прохождения контрастного вещества в коронарных артериях.

В работе показана значимость метода стресс-эхокардиографии в диагностике коронарного синдрома X. Выявлена связь результатов стресс-эхокардиографии с особенностями строения коронарного русла. Установлено, что у пациентов с коронарным синдромом X, в отличие от пациентов без этого синдрома, чаще наблюдается несовпадение результатов стресс-эхокардиографии по ЭхоКГ и ЭКГ- критериям. Практическая значимость работы

В работе обоснована целесообразность применения метода стресс-эхокардиографии при положительных результатах электрокардиографической нагрузочной пробы.

С учетом полученных результатов комплексного инструментального обследования уточнены критерии направления пациентов на коронароангиографию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий представляют собой разнородную группу больных, включающие в себя больных с коронарным синдромом X, а также пациентов с особенностями строения коронарного русла и спазмом коронарных артерий.

2. Метод стресс-эхокардиографии в качестве дополнения к электрокардиографической нагрузочной пробе повышает эффективность диагностики коронарного синдрома X.

3. Применение комплексного инструментального обследования пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца позволяет уточнить критерии их направления на коронароапгиографию.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в работе ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, в педагогическом процессе кафедр кардиология и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ и внутренних болезней II Азербайджанского медицинского университета.

Апробация работы состоялась 14 ноября 2008 года на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с учатием врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ и 06 января 2009 года на совместном заседании кафедр внутренних болезней I и реаниматологии, внутренних болезней II, пропедевтики внутренних болезней I и П и клинической фармакологии Азербайджанского Медицинского Университета

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы, 2 из которых представлены в центральной печати.

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на страницах, содержит 18 рисунков, 14 таблиц. Библиографический указатель включает 35 отечественных и 147 зарубежных источников информации.

Характеристика больных и методы исследования

Ретроспективно были проанализированы данные 86 обследованных, госпиташоированных в Центральную клиническую больницу с поликлиникой с подозрением на наличие ишемической болезни сердца в период с 1997 по 2008 гг. для уточнения диагноза. В исследование включали пациентов, которым была выполнена стресс-ЭхоКГ и коронароангиография, при которой гемодинамически значимых сужений коронарных артерий выявлено не было. Из

них 52 мужчин, что составляет 61 %, и 34 женщины (39%). Средний возраст больных составил 56,9±10,4 лет. 58 пациентов (67%) предъявляли типичные жалобы на загрудинные боли (стенокардия). Жалобы 10 (12%) обследованных были расценены как кардиалгии (нетипичные боли), 18 (21%) пациентов не предъявляли жалобы на боли в области сердца вообще. Чувство перебоев в работе сердца отмечали 15 (17%) пациентов. Дополнительные жалобы, такие как сердцебиение, слабость, нехватка воздуха, головокружения, онемения пальцев и пр. отмечали 35 (40,7%) пациентов.

Артериальное давление регистрировалось по методу Короткова при поступлении пациента в клинику; у некоторых пациентов на фоне приема антитипертензивных препаратов. Среднее систолическое артериальное давление составляло 135,3±18,8 мм рт.ст, среднее диастолическое артериальное давление - 82,5±12 мм рт. ст.

Уровень глюкозы в крови определялся натощак в первые сутки госпитализации больных.

Средний уровень глюкозы в крови составил 5,5±1,3 ммоль/л.

Электрокардиографическое исследование выполнялось всем пациентам на аппарате Hewlett Packard, США, в 12стандартных отведениях при поступлении больного в стационар, ежедневно в рамках обязательного обследования, а также при предъявлении жалоб пациентом на боли в области сердца.

Эхокардиографическое исследование в покое проводилось в положении пациента на левом боку на аппаратах Sonos 2500 («Hewlett-Packard», США) с помощью датчика с переменной частотой 2,0/2,5 Мгц; Sonos 5500 («Hewlett-Packard», США) с использованием трансторакального датчика S4 и аппарате Vivid 7 («General Electric») с помощью датчика M4S, M3S по стандартной методике.

Стресс-эхокардиографическое исследование выполнялось всем

пациентам в положении на левом боку. У всех пациентов за 24 часа до

проведения стресс-ЭхоКГ отменялись принимаемые препараты, в частности

бета-блокаторы. В день проведения исследования отменялись все

кардиопрепараты (кроме сублингвального приёма нитроглицерина при необходимости). Пациентов предварительно (перед началом пробы) информировали о сути проводимого исследования.

Исследование проводилось на аппаратах Sonos 2500 («Hewlett-Packard», США) с помощью датчика с переменной частотой 2,0/2,5 Мгц; Sonos 5500 («Hewlett-Packard», США) с помощью датчика S4 и Vivid 7 («General Electric») с помощью датчика M4S, M3S по стандартной методике. Все этапы стресс-ЭхоКГ исследования регистрировались на видеомагнитофон. На мапштооптических и жестких дисках приборов регистрировались позиции по длинной и по короткой оси на уровне папиллярных мышц из парастернального доступа, на четыре и две камеры из верхушечного доступа.

Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов [Schiller N.B.,1989]. Сократимость каждого из сегментов оценивали по 4-х балльной шкале, где 1 - нормальная сократимость; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискикезия. По результатам балльной оценки сократимости каждого из визуализируемых сегментов рассчитывали индекс нарушений локальной сократимости левого желудочка, как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов.

Критерием развития нарушений локальной сократимости считали как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах. Критерием поражения коронарных артерий также считали снижение ФВ JDK или отсутствие сс прироста в ответ на физическую нагрузку.

Определенно положительной проба считалась при появлении объективных признаков ишемии миокарда (ишемические изменения сегмента ST при контроле ЭКГ, появление или развитие новых нарушений локальной сократимости миокарда или усугубление уже имеющихся нарушений сократимости не менее, чем в двух сегментах).

Из 86 обследованных стресс-ЭхоКГ с физическими нагрузками была

выполнена у 78 на тредмиле или велоэргометре. Если пациент был не в

состоянии выполнить пробу с физической нагрузкой, проводили стресс-

ЭхоКГ с добутамином - у 8 пациентов.

Стресс-ЭхоКГ с физическими нагрузками (постнагрузочный вариант). Использовался двухэтапный протокол программы для проведения стресс-ЭхоКГ. Систолическая фаза сердечного цикла, синхронизированная с зубцом R ЭКГ каждой из четырех позиций, регистрировалась на оптическом диске в исходном состоянии, и сразу после прекращения физической нагрузки в течение первых 2-х минут. После регистрации исходных ЭхоКГ позиций проводили тредмил-тест по модифицированному протоколу R.Bruce или велоэргометрию в положении сидя на стресс-системе Q4500 («Quinton», США). Во время пробы проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ в отведениях II, V2, V5 на экране монитора и ежеминутная регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях на бумажную ленту. Расположение грудных отведений V3-V5 смещалось в зависимости от ультразвукового окна в парастернальном и верхушечном доступах. АД измерялось в конце 2-й минуты каждой ступени нагрузки.

Тредмил-тест или велоэргометрию прекращали в соответствии с общепринятыми критериями прекращения нагрузочных проб или при достижении субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС) [Jong Р.,1996, Аронов Д.М.,2002].

Особенностью проведения проб при постнагрузочном варианте стресс-ЭхоКГ является немедленная остановка бегущей дорожки или велоэргометра после достижения критериев прекращения пробы с последующим быстрым переходом пациента на кровать в положении лежа на левом боку.

Стресс-эхокардиография с добутамином проводилась в соответствии с общепринятыми критериями проведения нагрузочных проб с добутамином [Алехин М.Н., 2002].

Для определения локализации преходящей ишемии миокарда каждый из

сегментов относили к зоне кровоснабжения одной из коронарных артерий

следующим образом: для поражения передней нисходящей артерии считали

специфичными нарушения сократимости в передних, передне-

перегородочных, среднем задне-перегородочном и верхушечно

перегородочном сегментах; для огибающей артерии- в передне-боковых и задне-боковых и для правой коронарной артерии — в задних и базальном заднс-персгородочном сегментах. Из-за вариабельности кровоснабжения верхушки сердца, нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне васкуляризации, что и в соседних более базально расположенных сегментах с нарушенной сократимостью. Изолированное поражение верхушки считали специфичным для передней нисходящей артерии [Аронов Д.М., 2002]. Нарушения локальной сократимости в зонах кровоснабжения передней нисходящей артерии и огибающей артерии считали специфичными для левой коронарной артерии.

Короиароангиографическое исследование было выполнено у всех обследованных пациентов в среднем через две недели с момента проведения стресс-ЭхоКГ. Исследование проводилось в отделении ангиографии на аппарате «Integris 3000» фирмы «Philips» (Голландия). Коронарография проводилась после стандартной премедикации по методике M.Judkins, диагностическими катетерами 5,6 и 7F (USCI, Cordis, Cook) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные коронарные артерии и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров коронарных артерий. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программой коронарного анализа «QCA-Plus» («Sunders System», США). Коронарные артерии считались гемодинамически-незначимо стенозированиыми в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо - при стенозах более 50%. При отсутствии видимых изменений коронарные артерии расценивались как интактные (ангиографически неизмененные).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов статистических программ Statistica for Windows и SPSS 10. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение для количественных переменных и в виде процентных отношений для качественных переменных. Достоверность различий для количественных

переменных определяли по критерию Дана. При нормальном распределении переменных (в качестве критерия принимался критерий Колмогорова-Смирнова) использовался критерий I Стьюдента. Для сравнения качественных переменных использовали критерий %2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования

Результаты клинического обследования. С целью решения поставленной задачи был изучен клинический состав пациентов, не имеющих при коронароангиографии гемодинамически значимого стенозирования магистральных коронарных артерий. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных пациентов без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Показатели Больные (п=86)

Возраст, М±б, (лет) 56,9±10,4

Полм/ж 54 (61%)/32 (39%)

Возраст старше70 лет 7 (8,1%)

Стенокардия 58(67%) ""Л

Кардиалгия 10 (12%) 100%

Отсутствие жалоб на боли в области сердца 18(21%) _]

Чувство перебоев в работе сердца 15 (17%)

Другие жалобы 35 (41%)

Большая часть обследованных больных (58 пациентов, что составило 67%) предъявляли жалобы на боли за грудиной жгучего, давящего характера, с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Часто боли были связаны с физической либо эмоциональной нагрузкой, однако часть больных на момент исследования предъявляли жалобы впервые, и четкая связь с нагрузкой не прослеживалась. Жалобы на чувство тяжести и дискомфорта в грудной

клетке без четкой связи с физической нагрузкой наблюдались у 10 (12%) пациентов не рассматривались как стенокардия и трактовались врачами как кардиалгии. 18 (21%) пациентов не предъявляли жалоб на боли в грудной клетке вообще. Однако у шгх имелись такие жалобы как одышка, чувство перебоев в работе сердца, частое сердцебиение, онемение пальцев и прочее, которые могли рассматриваться как эквиваленты стенокардии. Из всех обследованных 15 (17%) пациентов отмечали перебои в работе сердца, 35 (41%) - чувство нехватки воздуха, одышку, затруднение дыхания, головокружения, головные боли и т.д.

Все больные были подвергнуты детальному обследованию, на основании результатов которых были выявлены сопутствующие основному заболевания, основные из которых приведены в табл. 2.

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания обследованных пациентов без гемодннамичсски значимых стенозов коронарных артерии

Сопутствующие заболевания Больные

Артериальная гипертензия 69(81,2%) (п=86)

Сахарный дпабет 12 (14,3%) (п=86)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 29 (51,8%) (п=56)

Хронический гастрит 39 (69,6%) (п=56)

Как представлено в табл. 2, большая часть больных, а именно 69 (81,2%) пациентов страдали артериальной гипертензией. При обследовании этих больных у всех этих пациентов был исключен симптоматический генез артериальной гипертензии.

Диагноз сахарного диабета 2 типа был выставлен 12 пациентам, что составило 14,3%. Все эти пациенты находились на сахароснижающей терапии.

Другие сопутствующие заболевания были изучены у 56 (из 86) пациентов. Среди них чаще всего встречался хронический гастрит, у 36 (69,6%) больных. У 29 (51,6%) из этих больных хронический гастрит сочетался с ГПОД. Диагноз хронического гастрита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был выставлен на основании проведенной эзофагогастродуоденоскопии.

Результаты электрокардиографического исследования. Анализ ЭКГ покоя показал, что более чем у половины больных, а именно у 46 (53,4%) пациентов регистрировались разнообразные изменения ЭКГ, включавшие изменения конечной части желудочкового комплекса и/или различные виды нарушения ритма и проводимости. Результаты ЭКГ исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Данные электрокардиографического исследования у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Показатели Больные (п=86)

Нормальная ЭКГ 40 (46%)

Неспецифические изменения ЭКГ 7 (8%)

Нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса 14 (16%)

Нарушения ритма 4 (4,7%)

Ишемические изменения ЭКГ 25 (29,1%)

Среди них у 25 (29,1%) пациентов были зарегистрированы изменения сегмента БТ и зубца Т, которые трактовались как ишемические. Из них у 8 (9,3%) пациентов ишемические изменения ЭКГ сочетались с нарушениями ритма и проводимости, в виде мерцательной аритмии, атрио-вентрикулярной блокады 1-ой степени и блокад ножек пучка Гиса. Изолированные блокады ножек пучка Гиса и замедление внутрижелудочковой проводимости без ишемических изменений ЭКГ были отмечены у 13 (15%) пациентов, лишь у 1 пациента мерцательная аритмия. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных зубцов Т менее 1,0 мм были зарегистрированы у 7 (8,1%) пациентов.

Результатами эхокардиографнческого исследования было показано,

что увеличение переднезаднего размера левого предсердия (>3,9 см) было

установлено у 14 (из 46) пациентов, причем в 10 случаях оно сочеталось с

гипертрофией стенок левого желудочка. В анамнезе у данных пациентов

имеются указания на артериальную гипертензию, с чем, возможно, и связаны

данные изменения ЭхоКГ картины. Гипертрофия стенок левого желудочка

(> 1,2см) была зарегистрирована у 22 (25,6%). У 7 (8,1%) пациентов были выявлены признаки нарушения локальной сократимости левого желудочка. У 1 пациента при эхокардиографическом исследовании был выявлен приобретенный порок сердца - стеноз аортального клапана (незначительный, максимальный градиент давления 30 мм рт.ст.).

Результаты коронарографического исследования. Условием включения пациентов в исследование было отсутствие гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий при КАГ. У ряда пациентов были выявлены особенности строения коронарного русла, мышечные мостики, спазмы коронарных артерий. Данные коронарографического исследования отображены в табл. 4.

Таблица 4

Данные коронароангиографии пациентов без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Показатели Больные п=86 (%)

Левый тип коронарного кровоснабжения 18(21%Л

Правый тип коронарного кровоснабжения 46(53%) 1 100%

Сбалансированный тип коронарного кровоснабжения 22(26%)]

Гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий 16 (18,6%)

Задержка прохождения контрастного вещества по коронарному руслу 19(22,1%)

Особенности строения коронарного русла 27 (31%)

Гипоплазии коронарных артерий 14(16%)")

Наличие извитостей коронарных артерий 8(9%) 1 31%

Наличие мышечных мостиков 5 (6%) ]

Спонтанный спазм коронарных артерий 5 (6%)

Как представлено в табл. 4, у большей части обследованных встречался правый тип кровоснабжения (46 (53%) пациентов). У 18 (21%) пациентов был установлен левый тип кровоснабжения. В остальных 22 (26%) случаях наблюдался сбалансированный тип кровоснабжения.

Снижение скорости кровотока в коронарных артериях, которое

выражалось в задержке прохождения контрастного вещества в коронарном русле, наблюдалось у 19 (22%) пациентов.

Особенности строения коронарного русла были выявлены у 27 (31%) обследованных. Из них гипоплазии коронарных артерий были обнаружены у 14 (16%) больных. У 8 (9%) пациентов наблюдались извитости коронарных артерий. В 5 (6%) случаях был диагностирован мышечный мост, перекрывающий просвет сосуда во время систолы, но не создающий гемодинамически значимого стенозирования сосуда. У 4 пациентов мышечный мост регистрировался над передней нисходящей артерией и только у 1 пациента над ПКА. У 5 (6%) во время проведения короиарографии был выявлен спонтанный спазм коронарных артерий при введении катетера в сосуд, на основании чего у этих пациентов не исключается диагноз вазоспастической стенокардии.

Таким образом, по результатам комплексного клинико-инструментального обследования среди пациентов без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий были выявлены разнородные группы больных: у 44 больных бьш диагностирован коронарный синдром X, у 42 обследованных отсутствовали убедительные данные за наличие этого заболевания. Диагноз коронарного синдрома X выставлялся на основании принятых критериев диагностики синдрома: 1) наличие загрущшной боли во время физической нагрузки, 2) ишемические изменения ЭКГ при проведении нагрузочной пробы, 3) отсутствие признаков гемодинамически значимого стенозирующего поражения магистральных коронарных артерий [Иоселиани Д.Г.1993, Майчук Е.Ю.,1997].

Во вторую группу вошли пациенты с особенностями строения коронарного русла, гемодинамически незначимыми стенозами коронарных артерий, мышечными мостиками, а также спазмом коронарных артерий.

После разделения пациентов на две группы, с КСХ и без КСХ, нами бьш проведен сравнительный анализ результатов клинико-инструментального обследования этих пациентов.

Сравнительная характеристика пациентов с КСХ и без КСХ по

результатам клинического обследования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительные данные пациентов с КСХ и без КСХ по результатам

Показатели КСХ (п=44) Без КСХ (п=42) Р

Стенокардия 29 (65,9%) 29 (69%) нд

Кардиалгия 6(13,6%) 4(10%) нд

Нет жалоб на боли в области сердца 9 (20,5%) 9 (21%) нд

клинического обследования

Как представлено в табл. 5, достоверных различий в клинической картине обеих групп нет. Представители обеих групп практически с одинаковой частотой предъявляли жалобы на типичные боли за грудиной. Жалобы на загрудинную боль нетипичного характера несколько чаще предъявляли пациенты из группы КСХ, однако различия не достигали статистической значимости. Пациенты, не имеющие жалобы на боли в области сердца практически поровну распределились в обеих группах.

Сравнение данных клинико-инструментального обследования больных, показало, что обследуемые нами группы пациентов сопоставимы по полу, возрасту и спектру сопутствующей патологии. В группе больных с КСХ по сравнению с обследованными без КСХ достоверно чаще регистрировалась АГ и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Анализ данных ЭКГ покоя показал, что измененная ЭКГ практически с одинаковой частотой наблюдалась в группе больных с КСХ и в группе обследованных без КСХ и достоверных различий между обследованными группами по спектру изменений на ЭКГ не наблюдалось.

При эхокардиографическом исследовании не было достоверных различий и по основным инструментальным показателям: фракции выброса и конечному диастолическому размеру ЛЖ.

Суммарная характеристика сравнительного анализа данных клинико-

инструментального обследования пациентов двух групп приводится в табл. 6.

Таблица 6

Сравнительные данные клшшко-инструменталыгого обследования пациентов с КСХ и без КСХ

Показатели Больные с КСХ (п=44) Обследованные без КСХ (п=42) Р

Возраст, М±ст, (лет) 57,6±9,3 55,9tl 1,5 пд

Пол м/ж 25(57%)/19(43%) 27(64%)/15 (3 6%) ВД

Возраст старше70 лет 3 (7%) 4(9,5%) нд

Артериальная гипертензия 40 (91%) 29 (69%) <0,05

Сахарный диабет 4 (9%) 8 (19%) ВД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 21/34 (62%) 8/22 (36%) 0,05

Хронический гастрит 25/34(74%) 14/22 (64%) ВД

Нормальная ЭКГ 20 (46%) 20(48%) ВД

Неспецифические изменения ЭКГ 12 (27%) 9 (21%) ИД

Нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса 10 (23%) 12 (29%) нд

Ишемические изменения ЭКГ 12(27%) 13(31%) ВД

Гиперхолестеринемия 21 (48%) 20 (48%) нд

Фракция выброса ЛЖ, М±а, (%) 60,6+1,9 60,5+1,5 ВД

КДР ЛЖ, М+<т, (см) 4,91+0,28 4,81+0,53 ид

Сравнительный анализ результатов стресс-ЭхоКГ пациетнов с КСХ и без него выявил, что в группе больных с КСХ была выявлена более низкая толерантность по сравнению с группой без КСХ. Средняя продолжительность пробы составила 7,1±2,1 мицут и 9,1±3,4 минут соответственно. Однако такие результаты являлись ожидаемыми, поскольку у всех больных с КСХ по данным стресс-ЭхоКГ отмечались ишемические изменения ЭКГ, что и явилось в большинстве случаев причиной прекращения пробы.

Данные сравнительного анализа результатов стресс-эхокардиографии пациентов с КСХ и без КСХ представлены в табл. 7.

Таблица 7

Сравнительные данные результатов стресс-эхокардиографии пациентов с КСХ и без КСХ

Показатели Больные с КСХ п=44(51%) Обследованные без КСХ п=42 (49%) Р

Продолжительность пробы с физической нагрузкой 7,0±2,0 9,1±342 0,07

ЧСС на максимуме нагрузки 136±17 129,5±20,8 нд

Прирост ЧСС во время пробы 64±17 55,6*20,8 нд

АД систолическое на максимуме нагрузки 189±25 170±27,6 0,03

Появление НЛС во время пробы 19(43) 11(26) 0,006

Количество сегментов с НЛС во время пробы (на высоте нагрузки) 1,2±1,6 1,4±2,5 нд

Количество пациентов с несовпадением результатов пробы по разным критериям ишемии 25 (57) 10(24) 0,02

Преходящая ишемия в бассейне ЛКА 8(18) 8(19) нд

Преходящая ишемия в бассейне ПКА 11(25) 3(7) ВД

Примечание. НЛС - нарушения локальной сократимости, ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия.

В группе больных с КСХ достоверно чаще выявлялись преходящие нарушения локальной сократимости по сравнению с обследованными без КСХ (43% по сравнению с 26%, соответственно). Выявление положительной пробы стресс-ЭхоКГ по ЭхоКГ критериям в группе пациентов без КСХ (26%) можно предположительно связать с гипердиагностикой обследующего врача, тем более что у 6 пациентов результаты пробы не совпадали по ЭхоКГ и ЭКГ критериям, и соответственно на ЭКГ не было выявлено ишемических изменений. Однако наличие у 7 из 11 пациентов признаков преходящих нарушений локальной сократимости в более чем 3 сегментах, то есть достаточно распрораненные

нарушения локальной сократимости, исключает данное предположение.

Количество пациентов с несовпадением результатов пробы по ЭКГ и ЭхоКГ критериям преходящей ишемии миокарда было достоверно больше в группе больных с КСХ по сравнению с обследованными без КСХ (57% по сравнению с 24%, соответственно). При этом у всех 25 (57%) пациентов согласно результатам пробы были выявлены шпемические изменения ЭКГ в отсутствие признаков нарушений локальной сократимости. Такая картина результатов нагрузочной пробы противоречит схеме «классического ишемического каскада», согласно которому систолическая дисфункция ЛЖ предшествует ишемическим изменениям ЭКГ, и дает основание предполагать иную цепь последовательных событий изменений миокарда, вызванных микроваскулярной ишемией.

Результаты сравнительного анализа данных коронарографичеекого исследования. Разнообразные типы коронарного кровоснабжения с одинаковой частотой наблюдались в группе больных с КСХ и в группе обследованных без КСХ. Чаще всего регистрировался правый тип коронарного кровоснабжения (45,5% в группе КСХ и 52,4% в группе без КСХ), реже всего - левый тип коронарного кровоснабжения (по 22,7% и 19%, соответственно). Сбалансированный тип коронарного кровоснабжения регистрировался практически с одинаковой частотой в обеих группах (31,8% в группе с КСХ и 28,6% в группе без КСХ).

Как представлено в табл. 8, гипоплазии коронарных артерий с небольшой разницей встречались чаще в группе больных с КСХ (23% по сравнению с 14% в группе обследованных без КСХ). Извитости коронарных артерий наблюдались у 6 (14%) обследованных без КСХ и только у 2 (4,5%) в группе больных с КСХ.

Случаи задержки прохождения контрастного вещества по коронарному руслу наблюдались также чаще в группе больных с КСХ (25%) по сравнению с обследованными без КСХ (19%), хотя различия и не достигали статистической значимости. В группе больных с КСХ гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий выявлялись достоверно реже по сравнению с обследованными без КСХ (9% по сравнению с 29%, соответственно).

Таблица 8

Сравнительные результаты КАГ пациентов с КСХ и без КСХ.

Показатели Больные с КСХ п=44(%) Обследованные без КСХ п=42(%) Р

Задержка прохождения контрасного вещества по коронарному руслу И (25%) 8(19%) нд

Гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий 4(9%) 12 (29%) <0,01

Гипоплазии коронарных артерий 10(23%) 6(14%) нд

Извитости коронарных артерий 2(4,5) 6 (14%) <0,05

Наличие мышечных мостиков - 5 (12%) <0,05

Спазмы коронарных артерий - 5 (12%) <0,05

Из 5 обследованных без КСХ со спазмом коронарных артерий во время проведения коронароангиографии у 3 при стресс-ЭхоКГ были зарегистрированы преходящие нарушения локальной сократимости, у 2 отсутствовали объективные признаки ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ.

Из 37 обследованных без КСХ, не имевших спазма коронарных артерий при КАГ, у 15 были выявлены особенности строения коронарного русла (41%) и у 10 гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий (24%). У 4 пациентов с особенностями строения коронарного русла одновременно наблюдалось и гемодинамически незначимое стенозирование коронарного русла. Таким образом, из 37 обследованных без КСХ не имевших спазма коронарных артерий при КАГ у 25 пациентов (67%) имелись или особенности строения коронарного русла или гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий.

Обсуждение.

В нашей работе изучались клинико-ипструментальпые данные пациентов без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Согласно результатам исследования были выявлены разнородные группы пациентов,

включающие в себя больных с КСХ, особенностями строения коронарного русла, гемодинамически незначимыми стенозами и спазмом коронарных артерий.

При сравнительном анализе данных клинического обследования, а также данных ЭКГ и ЭхоКГ покоя двух групп пациентов - с КСХ и без КСХ, достоверно значимых различий по показателям выявлено не было. Однако при проведении стресс-ЭхоКГ в группе больных с КСХ в 43% случаев были выявлены признаки преходящих нарушений локальной сократимости, что достоверно чаще, чем в группе пациентов без КСХ. Данный факт можно объяснить согласно «классическому ишемическому каскаду», когда преходящие нарушения локальной сократимости предшествуют ишемическим изменениям ЭКГ. При анализе данных КАТ этих пациентов обращает на себя внимание тот факт, что почти у половины (8 из 19 пациентов) больных отмечаются различные особенности строения коронарного русла в виде гипоплазии, дилатаций, неровностей контуров коронарных артерий. Кроме того, у некоторых пациентов наряду с особенностями строения коронарного русла было выявлено снижение скорости коронарного кровотока, которое выражалось в пристеночной задержке контрастного вещества в просвете коронарных артерий. В исследовании К. ЕцаэЫга и соавт. [1993] было показано, что у большей части обследованных ими пациентов с КСХ при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании были обнаружены минимальные изменения стенок коронарных артерий, а также снижение коронарного резерва и эндотелиальная дисфункция, что и являлось, по всей видимости, причиной ишемии миокарда.

Положительные результаты стресс-ЭхоКГ в группе больных без КСХ были зарегистрированы в 26% случаев. Анализ коронарограмм этих пациентов показал, что в 19% случаев у этих пациентов были выявлены особенности строения коронарного русла, а также гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий. В литературе приводятся данные о том, что у многих больных с типичной стенокардией и нормальными коронарными артериями при проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования были обнаружены атеросклеротические бляшки [Тигси Е.М.,2001]. У,

обследованными нами пациентов нельзя исключить развитие начальной стадии атеросклеротического поражения коронарных артерий, что, к сожалению, не представляется возможным обнаружить при КАГ. Однако наличие ишемии миокарда подтверждается положительными результатами стресс-ЭхоКГ по ЭхоКГ критериям, а отсутствие ишемических изменений ЭКГ объясняется «классическим ишемическим каскадом».

Отсутствие признаков нарушения локальной сократимости левого желудочка согласно результатам стресс-ЭхоКГ в 57% случаев в группе больных с КСХ противоречит схеме «классического ишемического каскада» и, таким образом, дает основание предполагать иную цепь последовательных событий изменений миокарда, вызванных микроваскулярной ишемией. Кроме этого данные результаты стресс-ЭхоКГ, возможно, дают основания предполагать отсутствие гемодинамически значимого стенозирующего поражения коронарных артерий, и тем самым предполагают дальнейшее наблюдение пациента. Однако отсутствие признаков преходящих нарушений локальной сократимости не исключает ишемическую природу предъявляемых пациентами жалоб, что подтверждается положительными результатами пробы по ЭКГ признакам. Похожие результаты были получены в работе Е.0.2оипс1а1а5 и соавт. [2000] при анализе результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином. Изучение коронарограмм этих пациентов показало, что более чем у половины пациентов (у 15 из 25) никаких особенностей строения коронарного русла выявлено не было. У 5 пациентов была отмечена пристеночная задержка контрастного вещества, у 6 больных были обнаружены особенности строения коронарного русла, в виде гипоплазий и неровностей контуров коронарных артерий.

Таким образом, в нашей работе показана разнородность пациентов без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Установлена целесообразность комплексного инструментального обследования пациентов с подозрением на ИБС и уточнены критерии направления таких больных на коронароангиографию.

Выводы

1. Пациенты, не имеющие при коронароангиографии гемодинамически

значимых стенозов коронарных артерий, представляют собой

разнородную группу, включающую в себя как больных с коронарным синдромом X, так и больных с особенностями строения коронарного русла в виде гипоплазии, дилатаций и извитостей коронарных артерий и спазмом коронарных артерий.

2. У больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий при коронароангиографии в 31% случаев выявлялись особенности строения коронарного русла (гипоплазии, дилатации, извитости коронарных артерий и мышечные мостики), а также у 22% пациентов регистрировались особенности коронарной гемодинамики (задержка скорости прохождения контрастного вещества в коронарных артериях).

3. У больных с коронарным синдромом X, подтвержденным положительными результатами нагрузочной ЭКГ пробы, при проведении стресс-ЭхоКГ в 57% случаев не выявлялись эхокардиографические признаки ишемии миокарда.

4. У больных с коронарным синдромом X при проведении стресс-ЭхоКГ положительные результаты по эхокардиографическим критериям выявляются достоверно чаще по сравнению с пациентами без коронарного синдрома X (в 43% случаев по сравнению с 26%).

5. У больных с коронарным синдромом X и с положительными результатами стресс-ЭхоКГ по эхокардиографическим критериям при анализе коронарограмм часто выявляются особенности строения коронарного русла и коронарной гемодинамики.

Практические рекомендации

1. У больных с подозрением на ИБС положительные результаты нагрузочной пробы ЭКГ не всегда свидетельствуют о стенозирующем поражении коронарного русла, и могут быть обусловлены коронарным синдромом X. Для уточнения диагноза рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ.

отсутствия признаков нарушений локальной сократимости на максимуме нагрузки, при положительных результатах стресс-ЭхоКГ по ЭКГ-критериям, рекомендуется дальнейшее наблюдение таких пациентов. Вопрос о направлении таких больных на коронароангиографию в каждом случае должен решаться индивидуально с учетом клинического течения заболевания, имеющихся факторов риска ИБС и результатов нагрузочных проб (толерантность к физической нагрузке, гемодинамический ответ во время пробы).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В, Сидоренко Б.А., Азизов В.А. Патогенез, клиника и диагностика коронарного синдрома X. // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 11. - С. 74-78

2. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В, Сидоренко Б.А., Азизов В.А. Значение стресс-эхокардиографии у больных с неизмененными коронарными артериями. // Кардиология. - 2008. - Т. 48, № 12. - С. 4-9

3. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В, Сидоренко Б.А., Азизов В.А. Стресс-эхокардиография у больных коронарным синдромом X. II Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов 7-9 октября 2008 г., С. 431.

Подписано в печать:

22.01.2009

Заказ № 1529 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Рустамова, Ясмин Кямран кызы :: 2009 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Патогенетические основы коронарного синдрома X.

1.2 Прогноз при коронарном синдроме X.

1.3 Подходы к медикаментозной терапии коронарного синдромаХ.

1.4 Диагностика коронарного синдрома X.

1.5 Ишемический каскад.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы инструментального исследования.

2.3 Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Результаты клинического обследования.

3.2 Результаты электрокардиографического обследования.

3.3 Результаты эхокардиографического обследования.

3.4 Результаты коронарографического обследования.

3.5 Данные сравнительного клинико-инструменталыюго анализа пациентов с коронарным синдромом X и без него.

Глава 4. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Рустамова, Ясмин Кямран кызы, автореферат

- Актуальность работы. В России ежегодно сердечно-сосудистыми заболеваниями страдают почти 15 млн. человек, а в структуре смертности значение данной патологии достигает отметки более 55% (Бокерия JI.A. и соавт. 1999; Тожиев М.С. и соавт. 2000; Отева Э.А. и соавт. 2002). И в последние годы отмечается тенденция к росту сердечно-сосудистой патологии.

Обращение к проблемам ишемической болезни сердца (ИБС) и ее малоизученным формам обусловлено не только тем, что ИБС занимает лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности населения. ИБС также приводит к инвалидизации населения, существенно снижает качество жизни людей.

Изучение состояния коронарного русла у больных ИБС имеет важное значение для диагностирования и разработки способов лечения. В настоящее время наибольшее распространение получил метод коронарной ангиографии (КАГ) - так называемый «золотой стандарт». Несмотря на явные диагностические преимущества данного способа, этот инвазивный метод диагностики является оправданным лишь при стенозирующем атеросклеротическом поражении коронарных артерий, когда КАГ можно совмещать с ангиопластикой и стентированием, а также установлением тактики операций аорто-коронарного шунтирования. Для больных же с интактными коронарными артериями КАГ оказывается дорогой и малополезной процедурой. На первый взгляд современные неинвазивные методы диагностики упрощают проблему постановки диагноза ИБС и позволяют в большинстве случаев поставить точный диагноз. Однако на практике все выглядит иначе. Невыполнение четких алгоритмов диагностики различных форм ИБС приводит к необоснованному направлению пациентов в кардиохирургические стационары для выполнения сложных инвазивных, дорогостоящих и небезопасных исследований (Гасилин B.C. и соавт., 1995).

От 15 до 30% пациентов, которым выполнена КАГ, имеют неизмененные или малоизмененные коронарные артерии (Полтавская М.Г. и соат.,1993; Майчук Е.Ю. и соавт., 1997). При общей заболеваемости ИБС, количество пациентов с симптомами стенокардии и неизменными коронарными артериями представляют собой не маленькую популяцию.

Микроваскулярная стенокардия (или коронарный синдром X) описана впервые в 70-е годы прошлого столетия, однако и в настоящее время остается предметом дискуссии среди клинических исследователей. Основной момент заключается в отсутствии атеросклеротических изменений субэпикардиальных коронарных артерий при наличии типичной стенокардии и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Из-за серьезности симптомов и хронического характера заболевания пациенты подвергаются дорогому диагностическому обследованию в клиниках различного профиля, лечатся, как правило, длительно и неэффективно, с использованием большого арсенала лекарств. Изучение механизмов патогенеза коронарного синдрома X (КСХ) является предметом многочисленных исследований на протяжении последних десятилетий (Chilian W.B., 1990; Maseri A. et al., 1991; Cauhan A., 1993; Lanza G.A., 1999; Bagger J.P., 2000). Некоторые исследователи основную причину КСХ ассоциируют с ишемией миокарда (Bortone A.S. et al., 1989). Другие же авторы считают нарушение болевой (ноцицептивной) чувствительности первопричиной данного заболевания (Saphiro L.M et al., 1988; Fedele F., 1998).

Известно, что одним из ранних и чувствительных маркеров ишемии миокарда являются нарушения локальной сократимости, возникающие при нагрузке до ишемических изменений на ЭКГ и предшествующие возникновению ангинозного синдрома. Имеющиеся в настоящее время данные литературы указывают на высокую диагностическую значимость метода стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ). Так, Е. Picano (2003) в своих работах указывает на высокую чувствительность (78%) и специфичность (86%) метода стресс-ЭхоКГ при наличии стеноза коронарных 5 артерий более 70%. Не было выявлено достоверного снижения чувствительности и специфичности в разных клинических группах. Показано, что отрицательный результат стресс-эхокардиографии в большинстве случаев свидетельствует в пользу продолжения консервативной терапии и отсутствия необходимости инвазивного вмешательства, а положительный — в пользу реваскуляризации миокарда в 66% случаев. При выборе тактики лечения стресс-индуцированные нарушения локальной сократимости могут служить доказательством гемодинамической значимости стеноза (или рестеноза) коронарной артерии в 50—70% случаев. Вместе с тем имеются данные о высокой прогностической значимости метода стресс-ЭхоКГ в предсказании неблагоприятных событий у больных ИБС. В случае положительного результата стресс-ЭхоКГ вероятность наступления неблагоприятных событий возрастала в 5 раз, достигая 15% (Д.В. Дупляков и соавт.,2004).

Однако до настоящего времени диагностические возможности данного метода у больных ИБС без поражения магистральных коронарных артерий изучены мало, а имеющиеся в литературе данные достаточно противоречивы. Так, Н.Н. Михеев (2004) в своем исследовании указывает на высокую чувствительность метода стресс-ЭхоКГ в выявлении миокардиальной ишемии при коронарном синдроме X. По результатам данного исследования, чувствительность стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в средних дозах достигала 97,6%), а при стресс-ЭхоКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с ВЭМ - 76,7%. В противовес этим данным, в зарубежной литературе приводятся сведения о низкой чувствительности стресс-ЭхоКГ в отношении ишемии, развивающейся при коронарном синдроме X (E.G. Zouridakis, 2000).

Таким образом, определение роли неинвазивных методов диагностики в оценке миокардиальной ишемии, а также состояния коронарного русла при синдроме X, является весьма актуальной, имеющей большое практическое значение проблемой. В связи с этим представляется перспективным и удобно реализуемым на практике использование 6 возможностей метода стресс-эхокардиографии в уточнении диагноза у больных с микроваскулярной стенокардией.

Цель исследования

Изучить клинические и инструментальные критерии диагноза ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозирующих поражений коронарного русла.

Задачи исследования

1. Изучить клинические и инструментальные характеристики больных, не имеющих при коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

5. Определить значение метода стресс-эхокардиографии в диагностике коронарного синдрома X

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий представляют собой разнородную группу больных, включающую в себя больных с коронарным синдромом X, а также пациентов с особенностями строения коронарного русла и спазмом коронарных артерий.

3. Применение комплексного инструментального обследования пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца позволяет уточнить критерии их направления на коронароангиографию.

Апробация работы состоялась 14 ноября 2008 года на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ и 06 января 2009 года на совместном заседании кафедр внутренних болезней I и реаниматологии, внутренних болезней II, пропедевтики внутренних болезней I и II и клинической фармакологии Азербайджанского Медицинского Университета

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 работы, 2 из которых представлены в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 116 страницах, содержит 18 рисунков, 14 таблиц. Библиографический указатель включает 35 отечественных и 147 зарубежных источников информации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические и инструментальные особенности ишемической болезни сердца у больных без гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий"

выводы

1. Пациенты, не имеющие при коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, представляют собой разнородную группу, включающую в себя как больных с коронарным синдромом X, так и больных с особенностями строения коронарного русла в виде гипоплазий, дилатаций и извитостей коронарных артерий и спазмом коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Положительные результаты стресс-ЭхоКГ позволяют определенно предположить стенозирующее поражение коронарного русла и такие пациенты могут быть рекомендованы к проведению коронароангиографии. В случае же отсутствия признаков нарушений локальной сократимости на максимуме нагрузки, при положительных результатах стресс-ЭхоКГ по ЭКГ-критериям, рекомендуется дальнейшее наблюдение таких пациентов. Вопрос о направлении таких больных на коронароангиографию в каждом случае должен решаться индивидуально с учетом клинического течения заболевания, имеющихся факторов риска ИБС и результатов нагрузочных проб (толерантность к физической нагрузке, гемодинамический ответ во время пробы).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рустамова, Ясмин Кямран кызы

1. Алексеева О.П., Кудрявцев С.А. Особенности патогенеза, клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с ангиографически неизмененными коронарными артериями Журнал Топ Медицина №4, 1998.

2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Фармакологические пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 295.

3. Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1991.

4. Бокерия Л.А. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов 1998 г./ Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.-с. 18.

5. Бочков В.Н., Филиппова М.П., Ткачук В.А. «Гормоноподобные» эффекты липопротеидов: активация систем вторичных посредников, влияние на пролиферацию и функциональную активность клеток. Ангиол. и сосуд.хир. 1999; 5: 40-60.

6. Вейн А. М. Неврология для врачей общей практики // М.: Эйдос Медиа, 2002, с. 58-62.

7. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение // М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 53-57.

8. Гасилин B.C., Чернышева Г.В., Бойкова О.И., Снеткова Е.П. Состояние и перспективы диагностики, профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в многопрофильной поликлинике

9. Клинич. вестн. 1995. - № 4.- с. 11-12.

10. Гриднев А.Е. // Медицинская газета «Здоровье Украины». 2006. -Т.24, №12. — с. 24-29.

11. Ю.Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: метолы исследования и клиническое значение. Кардиология 1998; 9: 68-80.

12. П.Золтан П. А. и др. Предменструальный синдром // Журнал венгерских гинекологов. 2003. № 66. С. 217-221.

13. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Ю. Синдром X (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения) // Кардиология. 1993. - № 2. - с. 80-84.

14. Карпов Р.С., Павлюкова Е. Н., Таранов С. В. и др. Синдром X: клинико-функционально-морфологическое исследование // Кардиология. 1999. № 8. С. 19-26.

15. Карпов Р.С., Павлюкова Е.Н. Таранов С.В. Синдром X. Ишемическая болезнь сердца при ангиографически нормальных коронарных артериях. Методическое пособие для врачей. 1998.

16. Карпов Р.С., Павлюкова Е.Н., Мордовии В.Ф. Синдром X в сб.: Актуальные вопросы кардологии. Томск 1994; 8: 53-65.

17. Кириченко А. А., Флегентова О. Н. «Гипертензия и кардиалгии в климактерии»

18. Кондратьев В.В. Состояние тактильной и болевой чувствительности кожи у больных со стабильной стенокардией напряжения иэпизодами безболевой ишемии миокарда // Автореф. Дисс.канд.мед. наук. М. -1996. - с. 28.

19. Костин В.И., Ефремов С.Д., Богданов О.Ю. и соавт. Особенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологическим синдромом X. Кардиология 2001; 10: 10-13.

20. Костин В.И., Карпов Р.С. Качество жизни пациентов с кардиологическим синдромом X. Ж. Клин. Мед. 2001; 1: 25-27.

21. Костин В.И., Лихоманов К.С. Роль факторов риска ИБС в патогенезе кардиологического синдрома X. Ж. Клиническая медицина 2003; 5: 30-32.

22. Лавинская Н.Н., Рыбина Н.Н., Шанин В.Ю. и соавт. Кардиальный синдром X // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 2. с. 74-79.

23. Лавинская Н.Н., Шанин В.Ю., Козлов К.Л., Клименко В.М. Сопоставление некоторых факторов риска развития ишемической болезни сердца и кардиального синдрома X // Клин. Мед. Патофизиол. 2000. - № 2ю - с. 49-53.

24. Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова Н.Н., Макарова И.А. Синдром X // Клин. Мед. 1997. - № 3. - с.4-7

25. Павлюкова Е.Н. Кардиальный синдром X. В кн. Коронарная и сердечная недостаточность,- Томск.- 2005.- е.- 716

26. Полтавская М.Г., Аллилуев И.Г. Синдром X особая форма ишемической болезни? // Клин. Мед. - 1993 - № 3 - С. 57-58.

27. Рудакова Т. П. Особенности ишемической болезни сердца у женщин//Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 2000. № 1. С. 47-50.

28. Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Саютина Е.В. и др. Рольдисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями. Кардиология. 1999; 5: 22-27.

29. Соболева Г.Н., Горельцева С.Ю., Федорова В.И., Пухальская Т.Г.и соавт. Кардиологический вестник 2007; Т 2, 1: 68-72.

30. Телкова И.Л., Крылов А.Л., Гольцов С.Г., Солдатенко М.В., Тепляков А.Т., Карпов Р. С. Гиперинсулинемия при микрососудистом поражении коронарных артерий как ранний диагностический критерий ишемической болезни сердца. Клин. Мед. 2005; 6: 43-47.

31. Тожиев М.С., Шестов Д.Б., Воробьев A.M. и др. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, факторы риска, эффективность многофакторной профилактики // Здравоохр. Рос. Федерации. -2000. -№3.~ с. 6-9.

32. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлюксной болезни пищевода // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. - т. 6, № 4. - С. 18-22.

33. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2004,-с. 168.

34. Эдейр В. Оливия Секреты кардиологии, пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ.,2004 - 456.

35. АСС/АНА Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36, № 3. - p. 1039-1040.

36. Albertsson P. A., Emanuelson H., Milsom I. Beneficial effect of treatment with transdermal estradiol- 17-beta on exercise-induced angina and ST segment depression in syndrome X. Int. J. Cardiol. 1996; 54: 13-20.

37. Arbogast R., Bourassa M.G. Myocardial function during artial pacing inpatients with angina pectoris and normal coronary arteriograms: comparison with patients having significant coronary artery disease. Am J Cardiol 1973; 32:257-263.

38. Asbury EA, Creed F, Collins P. Distinct psychosocial differences betweenwomen with coronary heart disease and cardiac syndrome X.Eur Heart J 2004;25:1695-701.

39. Assali A.R., Jabara ZZ., Shafer Z. et al. Insulin resistance is increased by transdermal estrogen therapy in postmenopausal women with cardiac syndrome X. Cardiology 2001; 95 (1): 31-34.

40. Bagger J.P., Thomassen A., Nielsen T.T. Cardiac energy metabolism in patients with chest pain and normal angiograms // Am. J. Cardiol. — 2000. -Vol. 85.-p. 315-320.

41. Bartunek J., Marwick Т.Н., Rodrigues A.C.T. et al. Dobutamine-induced wall motion abnormalities: correlations with myocardial fractional flow reserve and quantitative coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1996;27:1429-36.

42. Beitman B.D. Panic disorder in patients with angiographically normal coronary arteries // Am. J. Med. 1992. - Vol. 92. - p. 33S-40S.

43. Bellamy M.F., Goodfellow J., Tweddel A.C. et al. Syndrome X and endothelial dysfunction // Cardiovasc. Res. 1998. - Vol. 40. - p. 410417.

44. Ber-Streti M., Gonzaler J., Sewell R. Effects of elevated calcium antagonists in 6,7 — benzomorphan- induced analgesia // Eur. J.

45. Pharmocol.- 1989. -Vol. 90.-p. 385-388.

46. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. Esophageal dysfunction in syndrome X // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82, № 10. - p. 1187 -1191.

47. Bortone A.S., Hess O.M., Eberli F.R. et al. Abnormal coronary vasomotion during exercise in patients with normal arteries and reduced coronary flow reserve // Circulation. 1989. - Vol. 79, № 3. - p. 516527.

48. Botker H.E., Moller N., Ovesen P. et al. Insulin resistance in microvascular angina (syndrome X). Lancet 1993; 342: 136-140.

49. Boudoulas H., Cobb T.C., Leighton R.F., Wilt S.M. Myocardial lactate production in patients with angina-like chest pain and angiographically normal coronary arteries and left ventricle // Am. J. Cardiol. 1974. -Vol. 34.-p. 501-505.

50. Bruschke AV, Proudfit WL, Sones FM Jr. Clinical course of patients with normal, and slightly or moderately abnormal coronary arteriograms. A follow-up study on 500 patients. Circulationl973;47:936^15

51. Buchthal SD, Den Hollander JA, Merz NB, RogersWJ, Pepine CJ, Reichek N, et al. Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms. N Engl J Med 2000; 324:829-835.

52. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, et al. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease. A study on women with chest pain and normal angiograms. Circulation 2004; 109:2518-23

53. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G (2004) Endothelial function predicts future development of coronary artery disease. A study on women with chest pain and normal angiograms. Circulation 109: 2518-2523.

54. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L., Puddu A. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in syndrome X // Am. J. Cardiol. -1989. Vol. 63, № 5. - p. 286-290.

55. Bugiardini R., Borghi A., Pozzati A. et al. The paradox of nitrates in patients with angina pectoris and angiographically normal coronary arteries // J. Am. Cardiol. 1993. - Vol. 72. - p. 343-347.

56. Cahill M.R., Newland A.C. Platelet activation in coronary artery disease // Br. J. Biomed. Sci. 1993. - Vol.50, № 3. - p. 221-234.

57. Camici P.G., Maccarini P., Lorenzoni R.et al. Coronary hemodynamic and myocardial metabolism in patients with syndrome X: response to pacing stress//J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 17.-p. 1461-1470.

58. Cannon R.O. (3rd), Epstein S.E. «Microvascular angina» as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries // Am. J. Cardiol. 1988.-Vol. 61, № 15.-p. 1338-1343.

59. Cannon R.O. (3rd), Quyyumi A.A., Mincemoyer R. et. al. Im ipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms // N. Engl. J.Med. 1994. -Vol. 330, №20. -p. 1411-1417.

60. Cannon R.O. Myocardial ischemia due to dynamic small coronary artery disease. Int J Cardiol 1987; 2: 95-114.

61. Cannon R.O., Cattau E.L., Yarshe P.M. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographially normal coronary arteries // Amer. J. Med. 1990. - N 88. - P. 217.

62. Cannon R.O., Quyyumi A.A., Schneke W.H. et al. Abnormal cardiac sensitivity in patients with chest pain and normal coronary arteries. // J.

63. Am. Coll. Cardiol.-1990-Vol. 16.-P. 1359-1366.

64. Cannon R.O., Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Efficacy of calcium channel blocker therapy for angina pectoris from small-vessel coronary artery disease and abnormal vasodilator reserve // am. J. Cardiol. 1985. - Vol. 56, № 4. - p. 242-246.

65. Carpeggiani C, L'Abbate A, Marzullo P, Buzzigoli G, Parodi O, SambucetiG, et al. Multiparametric approach to diagnosis of non-Q wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988; 63:404-408.

66. Cauhan A., Petch M.C., Schofield P.M. «Syndrome X» and coronary artery disease // Coron. Artery Dis. 1993. - Vol. 4, № 6. - p. 555-563.

67. Cavallo P.P., Pacini G., Giunti S. et al. Microvascular angina ( cardiological syndrome X) per se is not assoiated with hyperinsulinemia or insulin resistance. Eur. J. Clin. Invest.2000; 30: 481-486.

68. Chauhan A, Mullins PA, Petch MC, Scho^eld PM. Is coronary flow reserve in response to papaverine really normal in syndrome X? Circulation 1994; 89:1998-2004.

69. Chauhan A., Mullins P.A., Taylor G. et al. Cardioesophageal reflex: a mechanism for "liked-angina" in patients with angiographically proven coronary artery disease // J. Am. Cardiol. 1996. - Vol. 27, № 7. - p. 1621-1628.

70. Chauhan A., Petch M.C., Schofield P.M. «Syndrome X» and coronary artery disease // Coron. Artery Dis. 1993. - Vol. 4, № 6. - p. 555-563.

71. Chilian W.M., Dellsperger K.C., Layne S.M. et al. Effects of atherosclerosis on the coronary microcirculation // Am. J. Physiol. —1990. Vol. 258, № 2, Pt. 2. - p. H529-H539.

72. Contreras E., Tamayo L., Amigo M. Calcium channel antagonists increase morphine-induced analgesia and antagonize morphine tolerance // Eur. J. Pharmocol. 1988. - Vol. 148, № 6. - p. 463-466

73. Cosin-Sales J., Pizzi C., Brown S., Kaski J.C. C-reactive protein, clinical presentation and ischemic activity in patients with chest pain and normal coronary angiograms. J.Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1468-1474.

74. Cox I.D., Hann C.M., Kaski J.C. Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms // Eur. Heart J. 1998. - Vol. 19, № 2. - p. 250-254.

75. Cox I.D., Salomone O., Brown S.J. et al. Serum endothelin levels and pain in patients with cardiac syndrome X and in healthy controls // J. Am. Cardiol. 1997. - Vol. 80, № 5. - p. 637-640.

76. Crake T, Сапера-Anson R, Shapiro L.M., Poole-Wilson P.A. Continuous recording of coronary sinus saturation during atrial pacing in patients with and without coronary artery disease or with syndrome X. Br Heart J 1987; 57:67-72.

77. Dean J.D., Jones C.J., Hutchison S.J., et al. Hyperinsulinaemia and microvasular angina ("syndrome X"). Lancet 1991; 337: 456-457.

78. Del Pozo E., Caro G., Baeyens J. Analgesic effects of several calcium channel blockers in practice // Eur. J. Pharmocol. 1987. - Vol. 137, № 2-3.-p. 155-160.

79. Dymeck D.J., Rache R.J. Effects of nifedipine and diltiazem on coronary reactive hyperemia // Circ. Res. 1984. - Vol. 65. - p. 19-26.

80. Egashira К, Inou T, Hirooka Y, et al. Evidence of impaired endothelium dependent coronary vasodilatation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. N Engl J Med 1993;328:1659-64

81. Egashira K., Hirooka Y., Kuga T. et al. Effects of L-arginine supplementation on endothelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms // Circulation. 1997. - Vol. 96, № 3. - p. 1047-1048.

82. Egashira K., Hirooka Y., Kuga T. et al. Effects of L-arginine supplementation on endothelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms // Circulation. 1996. - Vol. 94, № 2. - p. 130-134.

83. Elliot P.M., Rrzyzowska-Dickinson K., Calvino R. et al. Effect of oral aminophylline in patiens with angina and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X) // Heart. 1997. - Vol. 77, № 6. - p. 523-526.

84. Emdin M., Picano E., Lattanzi F. et al. Improved exercise capacity with acute aminophylline administration in patients wit syndrome X // J. Am. Coll. Cardiol.- 1989.-Vol. 14, №6.-p. 145-1453.

85. Epstein S.E., Cannon R.O. (3rd), Bonow R.O. Exercise testing in patients with microvascular angina // Circulation. 1991. - Vol. 83, Suppl. 5. - p. 1173-1176.

86. Epstein S.E., Gerber L.H., Borer J.S. Chest wall syndrome. A common cause of unexplained cardiac pain // JAMA. 1979. - Vol. 241. - p. 2793-2797.

87. Erbel R, Ge J, Bockisch A, Kearney P. et al. Value of intracoronary ultrasound and Doppler in the differentiation of angiographically normal coronary arteries: a prospective study in patients with angina pec toris. Eur Heart J 1996;17:880-9

88. Eriksson В., Svedenhag J., Martinsson A., Sylven C. Effect ofepinephrine infusion on chest pain in syndrome X in the absence of signs of myocardial ischemia // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75, № 4. - p. 241-245.

89. Fedele F., Agati L., Pugliese M. Role of the central endogenous opiate system in patients with syndrome X // Am. Heart. J. 1998. - Vol. 136, №6.-p. 1003-1009.

90. Feniuk W, Humphrey PPA. In: Serotonin: Actions, Receptors, Pathphysiology (Mylecharance M.J., Angus J.A., De La Lande I.S., Humphrey P.P.A. eds.). 1998; p. 100-22. London, Macmillian Press, UK.

91. Galassi A.R., Kaski J.C., Pupita G. et al. lack of evidence for alpha-adrenergic receptor-mediated mechanisms in genesis of ischemia in syndrome X // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64, № 5. - p. 264-269.

92. Gaspardone A., Crea F., Tomai F. et al. Muscular and cardiac adenosine-induced pain is mediated by Al receptors // J. Am. Cardiol. 1995. -Vol. 25, № l.-p. 251-257.

93. Gaspardone A., Ferri C., Crea F, et al. Enhanced activity of sodium-lithium countertransport in patients with cardiac syndrome X: a potential link between cardiac and metabolic syndrome X // J. Am. Coll. Cardiol. -1998.-Vol. 32, №7.-p. 2031-2034.

94. Gastal Q.L., Gastel J.A., Castell D.O. Frequency and site of gastroesophageal reflux in potient with chest symptoms // Chest 1994. -N 106, Vol.5-6. - P. 1793-1796.

95. Gensini GG, Esente P, Kelly A. Natural history of coronary disease in patients with and without coronary bypass graft surgery. Circulation 1974;50:1198-102

96. Grignani G., Pacchiarni L., Zuchhella M. et al. Effect of mental stress on platelet function in normal subjects and in patients with coronary artery disease // Haemostasis. 1992. — Vol. 22, № 3. - p. 138-146.

97. Haft JI, Bachik M. Progression of coronary artery disease in patients with chest pain and normal or intraluminal disease on arteriography. Am Heart J 1984;107:35-9

98. Hess O.M., Buchi M., Kirkeeide R. et al. Potential role of coronary vasoconstriction in ischaemic heart disease: effect of exercise. Eur. Heart J. 1990. 11( suppl.B): 58-64.

99. Hoffmann R., Lethen H., Marwick T. et al. Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol 1996; 27:330-336.

100. Iskandrian AE, Verani M. Nuclear imaging techniques. In: Topol EJ(editor): Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-Raven Publishers; 1998. pp. 1367-1394.

101. Jackson G, Richardson PJ, Atkinson L, Armstrong P, Oram S. Angina with normal coronary arteriograms: value of coronary sinus lactate estimation in diagnosis and treatment. Br Heart J 1978; 40:976-978.

102. Jong P., Mohammed S., Sternberg L. Sex differences in the features of coronary artery disease of patients undergoing coronary angiography. Can J Cardiol 1996;12:671-677.

103. Kao C.H., Hsieh J.F., Tsai C.S. et al. Evidence of abnormal esophageal motility in syndrome X by radionuclide esophageal transit test // Digestion. 2000. - Vol. 62, № 1. - p. 26-30.

104. Kaski J.C., Cox I.D., Crook J.R. et al. Differential plasma endothelin levels in subgroups of patients with angina and angiographically normal coronary arteries. Coronary Artery Disease Research Group. Am. Heart J. 1998; 136:412-417.

105. Kaski J.C., Elliot P.M., Salomone O. et al. Concentration of circulating plasma endothelin in patients with angina and normal coronary angiograms. Br. Heart J. 1995; 74: 620-624.

106. Kaski J.C., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study //J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25, № 4. - p. 807-814.

107. Kaski J.C., Tousoulis D., Galassi et al. Epicardial coronary artery tone and reactivity in patients with normal coronary angiograms and reduced coronary flow reserve (syndrome X) // J. Am. Coll. Cardiol. -1991.-Vol. 18, № 1. p. 50-54.

108. Katon W., Hall M.L., Russo J. et al. Chest pain: relationship of psychiatric illness to coronary arteriographic results // Am. J. Med. -1988.-Vol. 84, № l.-p. 1-9.

109. Kemp H.J., Elliot W.C., Gorlin R. The Anginal Syndrome with normal coronary arteriography. Tras Ass Am Physicians 1967; 80: 59-70.

110. Lagerqvist В., Sylven C., Waldenstrom A. Lower threshold for adenosine-induced chest pain in patients angina and normal coronaryangiograms // Br. Heart J. 1992. - Vol. 68, № 3. - p. 282-285.

111. Lanza G., Colonna G., Pasceri V., Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X // Am. J. Cardiol. 1999. - Vol. 84, № 7. - p. 854-856, A8.

112. Lanza G.A., Lusher T.F., Pasceri V. et al. Effects of atrial pacing on arterial and coronary sinus endothelin-1 levels in syndrome X // Am. J. Cardiol. 1999. - Vol. 84, № 10. - p. 1187-1191.

113. Lanza G.A., Manzoli A., Bia E. et al. Acute effects of nitrates on exercise testing in patients with syndrome X. Clinical and pathophysiological implications // Ciculation. 1994. - Vol. 90, № 6. -p. 2695-2700.

114. Legrand V, Hodgson JM, Bates ER, Aueron FM, Mancini GB, Smith JS, et al. Abnormal coronary flow reserve and abnormal radionuclide exercise test results in patients with normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 1985; 6:1245-1253.

115. Lekakis J.P., Papamichael C.M., Vemmos C. N. et al. Perpheral vascular endothelial dysfunction in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 541-546.

116. Leonardo F., Fragasso G., Rossetti E. et al. Comparison of trimetazidine with atenolol in patients with syndrome X // Cardiologia. -1999.-Vol. 44, № 12.-p. 1065-1069.

117. Lesniak W., Kolasinska-Kloch W. Do X syndrome, cardiac and metabolic, have any similar characteristics? Folia Med. Cracov.2003; 44 (1-2): 59-69.

118. Lin C. P., Lin W.T., Leu H.B., et al. Differential mononuclear cell activity and endothelial inflammation in coronary artery disease and cardiac syndrome X. Int. J. Cardiol. 2003; 89 (1): 53-62.

119. Maseri A, Crea F, Kaski J.C., Crake T. Mechanisms of angina pectorisin syndrome X. J Am Coll Cardiol 1991; 17:499-506.

120. McCarty M.F. Hemostatic concomitans of syndrome X. Med. Hypothes. 1995; 44 (3): 179-193.

121. Merkus D., Chilian E.M., Stepp D.W. Functional characteristics of the coronary microcirculation // Herz. 1999. - Vol. 24, № 7, p. 496-508.

122. Mohri M., Takeshita A. Coronary microvascular disease in humans // Jap. Heart J. 1999.-Vol. 40, №2.-p. 97-108.

123. Monti L.D., Piatti P.M. Role of endothelial dysfunction and insulin resistance in angina pectoris and normal coronary angiogram. Herz 2005; 30(1): 48-54.

124. Mosseri M., Yarom R., Gotsman M.S., Hasin Y. Hystologic evidence for small vessels coronary artery disease in patients with angina pectoris and patent large coronary arteries // Circulation. 1986. - Vol. 74, № 5. -p. 964-972.

125. Neumann F.J., Waas W., Zimmermann R. et al. Haemorheologic studies in patients with reduced coronary vasodilator capacity but normal coronary angiogram (syndrome X). Eur. Heart J. 1989; 10 (6): 509-513.

126. Newby D.E., Flint L.L., Fox K.A. et al. Reduced responsiveness to Endothelin-lin peripheral resistance vessels of patient with syndrome X //J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31, № 7. - p. 1585-1590.

127. Nihoyannopoulos P, Kaski JC, Crake T, Maseri A. Absence of myocardial dysfunction during stress in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol 1991; 19:1463-1470.

128. Opherk D., Zebe H., Schuler G. et al. Reduced coronary dilator capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms // Circulation. 1981. -Vol. 63, №4.-p. 817-825.

129. Panting J.R., Gatehouse P.D., Yang G.Z. et al. Abnormalsubendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl. J.Med. 2002; 346: 1948- 1953.

130. Papanicolau M.N., Califf R.M., Hlatky M.A. et al. Prognostic implications of angiographically normal and insignificantly narrowed coronary arteries // Am. J. Cardiol. 1986. - Vol. 58, № 13. - p. 11811187.

131. Pasceri V., lanza G.A., Buffon A. et al. Role of abnormal pain sensitivity and behavioral factors in determining chest pain in syndrome X // J. am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31, № 1. - p. 62-66.

132. Pellikka P.A., Nagueh S.F., Elhendy A.A. et al. American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography J.Am.Soc.Echocardiogr.-2007.-Vol. 20.-P. 1021-41.

133. Picano E, Lattanzi F, Masini M, Distante A, L'Abbate A. Usefulness of dipyridamole-echocardiography test for the diagnosis of syndrome X. Am J Cardiol 1987; 60:508-512.

134. Picano E, Lazzeroni E, Lucarini A. Microvascular disease: syndrome X, hypertrophic cardiomyopathy, and arterial hypertension. In: Picano E (editor): Stress echocardiography, 3rd edn. Heidelberg: Springer-Verlag; 1998. pp. 246-257.

135. Picano E. Stress Echocardiography. 4th ed. New York, NY: Springer Verlag; 2003.

136. Quyyumi A.A., Mulcahy D., Andrews N.P. et al. Coronary vascular nitric oxide activity in hypertension and hypercholesterolemia: Comparison of acetylcholine and substance P. Circulation 1997; 95 (1): 104-110.

137. Rao A.K., Mintz P.D., Lavine SJ. et al. Coagulant activities of platelet in coronary artery disease // Circulation. — 1984. Vol. 69, № 1. -p. 15-21.

138. Reaven G.M. banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease//Diabetes.- 1988.-Vol. 37, № 12.-p. 1595-1607.

139. Ridker P.M., Cushman M., Stampfer M.J. et al. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 973-979.

140. Rogacka D., Guzik P., Wykretowicz A. Effects of trimetazidine on clinical symptoms and tolerance of exercise of patients with syndrome X: a preliminary study // Coron. Artery Dis. 2000. - Vol. 11, № 2. - p. 171-177.

141. Rosano G.M., Collins P., kaski J.C. et al. Syndrome X in women is associated with oestrogen deficiency // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16, № 5.-p. 610-614.

142. Rosano G.M., Collins P., Kaski J.C. et al. Syndrome X in women is associated with oestrogen deficiency // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16, № 5.-p. 610-614.

143. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. 17-beta- estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X. J. Am. Coll.

144. Cardiol. 1996; 28: 1500-1505.

145. Rosen S.D., Lorenzoni R., Kaski J.C. et al. Effect of alpha 1 -adrenoceptor blocade on coronary vasodilator reserve in cardiac syndrome X // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1999. - Vol. 34, № 4. - p. 554-560.

146. Rosen S.D., Uren N.G., kaski J.C. et al. Coronary vasodilator, reserve, pain perception, and sex in patients with syndrome X // Circulation. -1994. Vol. 90, № 1. - p. 50-60.

147. Rowe J.W., Young J.B., Minaker K.L., Effect of insulin and glucose infusions on sympathetic nervous system activity in normal man. Diabetes 1981; 30: 219-223.

148. Rubenfire M., Blevins R.D., Barnhart M. et al. Platelet hyperaggregability in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. Am. J. Cardiol. 1986; 57: 657-660.

149. Rubenstein M.D., Wall R.T., Baim D.S., Harrison D.C. Platelet activation in clinical coronary artery disease and spasm // Am. Heart J. — 1981.-Vol. 102, № 3, Pt. l.-p. 363-367.

150. Samoilenko L., Sayutina E., Samko A. et al. Acetylcholine-exercise 99mTc-MIBI test in detection of myocardial ischemia due to endothelial dysfunction // Eur. J. Nucl. Med. 1997. - Vol. 24, № 8. - p. 294.

151. Saphiro M., Crake Т., Poole-Wilson P.A. Is altered cardiac sensation responsible for chest pain in patients with normal coronary arteries? Clinical observation during cardiac catheterization // Br. Med. J. 1988. -Vol. 296.-P. 170-171.

152. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.// J. Am. Soc. Echocardiography.-1989.-Vol. 2.-P. 358-367.

153. Sekiya M., Okayama H., Suzuki M. et al. Acetylc holine-inducedmyocardial ischemia without epicardial coronary artery spasm: a possible vasospasm of small coronary arteries a case report // Angiology. -1993.-Vol. 44, № 10.-p. 811-815.

154. Stout R.W. Insulin as a mitogenic factor: role in the pathogenesis of cardiovascular disease. Am. J. Med. 1991; 90: 62S-65S.

155. Sutsch G., Oechlin E., Mayer I., Hes O.M. Effects of diltiazem on coronary flow reserve in patients with microvascular angina // Intern. J. Cardiol. 1995.-Vol. 52, №2.-p. 135-143.

156. Sutton M.J. Imaging ischaemia. Science press.-2000.-82 pp.

157. Suzuki H., Takeyama Y., Koba S. et al. Ultrasturctural changes in muocardial cells and small blood vessels of biopsied myocardial tissues in patinets with syndrome X // Eur. Heart. J. 1991. - Vol. 12. - p. 121.

158. Tamai O., Matsouka H., Itabe H. et al. Single LDL apheresis improves endothelium- dependent vasodilatation in hypercholesterolemic humans. Circulation 1997; 95 (1): 76-82.

159. Tennant R, Wiggers CJ. The effects of coronary occlusion on myocardial contraction. Am J Physiol 1935; 112:351-361.

160. Thomas H.Marwick . Ischaemia and outcome with normal coronary arteries. Eur. Heart J.2005; 26: 2077-2078.

161. Turiel M., Galassi A.R., Glazier J.J. et al. Pain threshold and tolerance in women with syndrome X and women with stable angina pectoris // Am. J. Cardiol. 1987 - Vol. 60. - P. 503-507.

162. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E, et al. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults: evidencefrom intravascular ultrasound. Circulation 2001; 103:2705-10

163. Twedel A.C., Davies M.J., Martin Q.W., Hutton I. Small vessels in myocardial biopsies in microvascular angina // Eur. Heart J. — 1991. — Vol. 12, Abstr., Suppl.-p. 121.

164. Van Hoeven K.H., Factor S.M. Endomyocardial biopsy diagnosis of small vessel disease: a clinicopathologic study // Int. J. Cardiol. — 1990. -Vol. 26, № l.-p. 103-110.

165. Vinereanu D., Fraser A.G., Robinson M., Lee A., Tweddel A. Adenosine provokes diastolic dysfunction in microvascular angina. Postgrad Med J 2002;78:40^12.

166. Wielgosz A.T., Fletcher R. H., McCants C.B. et al. Unimproved chest pain in patients with minimal or no coronary disease: a behavioral phenomen // Am. Heart J. 1984. - Vol. 108, № 1. - p. 67-72.

167. Wulsin L.R., Maddock R., Beitman B. Clonazepam treatment of panic disorder in patients with recurrent chest pain and normal coronary arteries // Int. J. Psych. 1999. - Vol. 29, № l.-p. 97-105.

168. Yesildag O., Yazici M., Yilmaz O. et al. The effect of aminophylline infusion on the exercise capacity in patients with syndrome X // Acta Cardiol. 1999. - Vol. 54, № 6. - p. 335-337.

169. Yoshio H., Skimizu M., Kita Y. et al. Effects of short-term aminophylline administration on cardiac functional reserve in patients with syndrome X // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25, № 7. - p. 1547-1551.

170. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53

171. Zachariae R, Melchiorsen H, Frobert O, et al. Experimental pain and psychologic status of patients with chest pain with normal coronaryarteries or ischemic heart disease. Am Heart J 2001;142:63-71.

172. Zouridakis E.G., Cox I.D., Garcia-Moll X. и соавт. Negative stress echocardiographic responses in normotensive and hypertensive patients with angina pectoris, positive exersice testing, and normal coronary arteriograms. Heart 2000; 83: 141-146.

Оглавление диссертации Рустамова, Ясмин Кямран кызы :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Рустамова, Ясмин Кямран кызы, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рустамова, Ясмин Кямран кызы

Похожие научные работы

Каталог диссертаций