Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и иммуноморфологические критерии активности хронического гломерулонефрита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ИСКАНДАРОВ Анваржон Аскарович

УДК 616.611—002—036.12—071

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТАШКЕНТ—1990

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 3 Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института и в клинической больнице № 1 Министерства здравоохранения УзССР.

Научный руководитель — Заслуженный деятель пауки УзССР, доктор медицинских наук, профессор X. И. ЯНБАЕВА

Научный консультант — Заслужепьый деятель науки УзССР, доктор медицинских наук, профессор М. С. АБДУЛЛАХОДЖАЕВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А. Ю. НИКОЛАЕВ, доктор медицинских наук, профессор А. М. УБАЙДУЛЛАЕВ

Ведущее учреждение — Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится « » 1990 г. в часов на

заседании специализированного совета в Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей (700007, Ташкент, ул. Генерала Петрова, 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А. М. АРУШАНОВ

'¡'Шй]

I 3

1

. 1Актуальность темы. Изучение щшчиа прогрессировать хрони-Шщого гломерулонефрита (ХГН), критериев, характвризувпдах активность нефролатии, необходимо.для выбора правильной патогепетичос-кой терапии с целью достижения ремиссии, т.е. предупреждения дальнейшего развития этого заболевания.

И.Е.Тареева, Н.А.Мухин (1983,1985,1986) признаки активности нефропатии делят на клинические, биохимические, морфологические и иммунологические. К признакам высокой активности нефропатии они отнесли гематурию (20...40 в поле зрения), /"-глобулины крови (более 20 отв.%), г?-лимфоциты (более 15%), Т-лимфоциты (менее 35%).

С.Н.Рябов (1982) указывает на крайнш важность при наблюдении за больным выявления стадии, в которой находится процесс -обострения или ремиссии. К признакам обострения он относит следующие показатели: I) внезапно появившийся прогрессирующий нефроти-ческий синдром; 2) появление некоррегируемой гипертензии; 3) нарастание суточной протеинурии; 4) увеличение эритроцитурии в десять раз и более; Ь) появление диспрогеинемия, проявляющейся в увеличении и /^-глобулинов, а также фибриногена.

Л.В.Козловская и соавт. (1975 Д977) обнаружили корреляция лимфоцитурии у больных с СКВ-нефритом и ХГН о активностью ьоспа-лительного почечного процесса.

1,1.И.Франкфурт (1962) и Т.Д.Сиротинская (1579) из морфологических критериев активности гломерулонефрита. выделяют клеточную инфильтрацию клубочков и появление полулуний.

Н.А.Мухин, И.Е.Тареева (1986). и соавт. отмечают, что диффузная пролиферация гломерулярных клеток, обильное отложение иммунных комплексов и фибрина свидетельствуют, как и мезангио-капил-лярный и эксФракапиллярный гломерулонефриты, о высокой степени активности ХГН. Они же подчеркивают, что отсутствие'морфологических признаков активности процесса не исключает высокую активность нефрита.

Н.Л.тов и соавт. (1984,1987), М.А.Пальцев и соавт. (1934) отмечали, что усиление клеточной пролиферации и развитие склеротических изменений в клубочках, нарастание дистрофических и атро-фических изменений эпителия канальцев, увеличение объема интерсти-цяя, его склерозирование, появление в нем лимфогисгпоиигарной инфильтрации различной степени выраженности указывав! на ухудшение

морфологической картины.

Согласно Б.Б.Бовдаренко (1980), исход ХГН зависит от своевременного определения степени активности нефропатии, правильно назначенной патогенетической терапии.

Таким образом, активность нефропатии доляна оцениваться только в комплексе клинических, биохимических, иммунологических и морфологических данных.

Выявленные критерии активности ХГН - клинические, биохимические, иммунологические, морфологические - при всей их ценности являются не совсем полншш, так как до конца не ясен патогенез этого заболевания. Некоторые проявления активности ХГН выявляются только лри длительном наблюдении за б'явными, например, по данным П.А.Мухина, суточная протеинурия нарастает на 2-6 г за 4-6 недель, клубочковая фильтрация уменьшается за месяц на 20 мл/мин; согласно С.Н.Рябову, эрктроцитуркя увеличивается а 10 и более раз. й.А.шухии и И.Б.Тареева этот же показатель дают в абсолютных цифрах (более ШОО эритроцитов в I мл или 20...40 в поле зрения). Сложность определения активности усугубляется отсутствием четких клшшко-морфологических корреляши! при обострении ХГН. Примером ¡лонет служить выраженный нефроткческпй синдром при "минорных" изменениях гломерулярноД базалыкч мембраны, так называемый "липо-идный нефроз".

Таким образом, отбор наиболее прогностически информативных показателей активности ХГН представляет большой теоретический и практический интерес.

Диссертационная работа выполнена в рамках укрупненной теш кафедры внутренних болезнен К 3 "Изуче.-.пе щллунологч'-чкого статуса и разработка диагностических критериев хронического гломеру-лонефрита" (ГР И 80075734),

Основная цель работы - совершенствование критериев оценки активности ХГН.

Задачи исследования заключались в следующем:

I. Общешшшческое обследование больных ХГН с уточнением клишшо-лабораторнцх, в тог,: число биохимических, иммунологических показателей активности патологического процесса в ночках;

2» Исследование морфологической картины поравения почек, включая и'.муногистохишческоо исследование;

За Изучение корреляционной ".заивзавксимооты получешшх клинических, лабораториях к морфологических показателей;

4. Факторный анализ полученных клинико-лабсраторяых и морфологических показателей для сравнительной сценке информативности критериев активности ХГН;

5. Разработка математической модели для оценки активности ХГН и модели, позволяющей выявить определенные морфологические из-; иенения в почках на основании клинико-лабораторннх данных.

Научная новизна работа. Проведена кшплекская оценка информативности клвшпкв-яабораторвях и шрфажоютескюе критериев активности ХГН, создана иатеиатаческая модель, на основе которой разработаны првгегаческпе. рекомендации ио выявлению активности ХГН в первые дш поступления больного в. стационар.

Положения, выносимые на защиту. Основными-положениями, выносимыми на защиту, являются!

1. Необходимость комплексного использования клийико- лабораторных и морфологических критериев при оценка активности ХГН;

2. Определение наибольшей информативности таких клинико-ла-Оораторных критериев активности ХГН, как отеки, высокая артериальная гипергензия, суточная лротеинурия, фибринолитическая активность крови, гематурия в разовом анализе мочи, реакция бласт-трансформации лимфоцитов (РБ'ГЛ) с ФГА, гаша-глобулинов;

3. Выявление значимости таких морфологических изменений в почках, как тромбоз и некроз петель'капилляров клубочка, интра-, экстракапиллярная экссудация, инфильтрация стромы, указывающие на . активность ХГН;

4. Возможность прогнозирования на основании созданной математической модели наличия определенных морфологических'.изменений в почках по имеющимся, клинико-лабораторным данным. -

Практическая ценность результатов. Полученные данные позволяют уже в первые дни поступления больного в стационар дать оценку активности ХГН с помощью прикладной программы-, созданной на основе математической модели с использованием персональных ЭВМ "Роботрон" и пЭлекгроника-85". Разработашша математические модели позволяют вычислить морфологические признаки активности ХГН по имеющимся клинико-лаборагоргам данным.

Внедрение в практику здравоохранения. В практику здравоохранения внедрены разработанные, математические модели:

I) оценки степени тяжести больных ХГН по их факторным значениям (неврологические отделения й 1,2 Клинической больницы гё I Минздрава УзССР);

2) выявления морфологических признаков активности нефропа-тци по клинико-лабораторным данным (там же).

Проведено клиническое испытание отечественного иммуносуп-рессора батридена с учетом морфологической активности ХГН (проп кол заседания Фармкомитета МЗ СССР й 13 от 04.07.86 г.).

. Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на:

- объединенной научной конференции кафедр внутренних болез' ней ii I и 3, кафедры патанатомии ТашГосМИ, лаборатории моделиро^ вания управления биомедицинскими системами УзШО "Кибернетика" АН Уз ССР;

- совместной научной конференции кафедр терапии й I и 3 Tai кентского института усовершенствования врачей, кафедры внутренн болезней $ 3 ТашГосШ, врачей-терапевтов 1-й клинической больни цы г.Ташкента.

Основные положения диссертации долодены и одобрены на:

- 71 Пленуме правления Всесоазного обдества нефрологов (Та кент,1984);

- итоговой научно-лракмческой конференции ТаиГосМй- (1986)

- ПХ. Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент,1987). .

Публикации. По теме диссертации опубликовано II работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, .грех глав, заключения, выводов, списка использованной ли тературы из 236 наименований. Работа изложена на 13о страницах машинописного текста и включает в себя 14 таблиц, 22 рисунка.

МАТЕРИАЛ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы III больных ITH; в это число не вошли больные быстроарогрессирующим нефритом, вторичными нефропагиями. Возрас больных колебался от 15 до 54 лет. 'Среди больных преобладали м ца в возрасте до 24 лет (63,6%); мукчин было 68 (64,3?), кенщи! 43 (35,8%) (табл.1). У всех больных при поступлении в стационар выяснялись: длительность заболевания,' наличие очаговой иифекцш фактора, предшествующие заболеванию. Беем оольным проведены:

- ЭКГ и исследование глазного дна;

- лабораторные исследования - общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, определение лейкоцитарного состава мочи, суточная протеинурия (биуретовш! метод);-

- биохииические анализы крови - мочевина, креатинин, oouuii

елок, белковые фракции, холестерин, коагулограмма;

- функциональные методы исследования почек - проба Реберга, ишицкого;

- инструментальные методы исследования - радиоизотопная )ентгвнография, экскреторная урографил;

• - исследование иммунного статуса.

В-лимфоциты крови определяли методом комплементарных розе-•ок {Mendfjt ^/«/1973), Т -лимфоциты изучали методом спонтан-юго розеткообразоваяия (Jûxdaé ei 1972). Иммуноглобулину :ласссв A, G, И определяли методом двойной диффузии в геле {Мал-

,1965), РБТЛ с ФГА по методу Брауде,Голдман ( ISS7). Конг-юльную группу составили 20 здоровых лиц (доноры) в возрасте !8...30 лег.

Всем больным была проведена чрезкожная биопсия почки. Еио-[сировалась преимущественно правая почка иглой ВНИИиМТ. У части вольных биопсия проведена под контролем эхоскеняера фирмы n7àsk-iêa «. 27 больным проведено иммуноморфологаческоа исследование ючечных биоптатов методом иммунофлуоресценции.

При описании морфологических проявлений ХГН в основу были юлоаены критерии, разработанные В.В.СзроЕЫМ и В.А.Варшавским зовмастно с патоморфологами ГДР.

При описании морфологического материала с последующей группировкой 10 морфологических структурных показателей выделены зледующие группы морфологических признаков:.

I) исходные критерии активности процесса - интра- и экстракапиллярная экссудация, некроз петель капилляров, фибркновка тромбы в капиллярах и отложения фибрина между петлями капилляров. Наряду с изменениями в клубочке обострение ХГН может проявиться в структурной перестройке сгромы: отек стромы, полнокровие, инфильтрация стромы лимфоцитами и гистиоцитами;

.2) признаки, отражающие хроническое течение 'и (или) длительность болезни - фибропластическая трансформация клубочка, склероз интерстиция;

3) признаки, характеризующие наличие морфологического варианта ХГН, степень выраяенности которых, возмокно, отражает активность заболевания - изменения мембран капилляров клубочков, пролиферация мезаягия;

4) тубуло-интерстициальный л сосудистый компоненты - инфильтрация к склероз пнгерстиция,.дистрофия эпителия канальцев,

гипертрофия мышечной оболочки сосуда.

Статистическая обработка материала проведена с использованием факторного анализа. Для получения независимых факторов был применен метод экстремальной группировки показателей с последующей классификацией объектов (больных) по факторам. Из-за большого объема вычислительных работ этот метод реализован в виде прикладных программ для ЭВМ ЕС-1033 и персональных ЭВМ "Робот-рон" и "Электроника-вб".

ШЗУЯЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении клинико-морфологи'-еских сопоставлений у больных выявлено, что подавляющей клинической формой заболевания была нефротическая - 57 больных (51,3%) (табл.1).

Среди морфологических форы у больных ХГН преобладали ме-зангио-пролиферагивный - 42 (40,4/5), меыбраяозный - 31 (26,9$).

Мембранозный гломерулонефрит,. по нашим данным, которые совпадали с данными Н.П.Пака (1978), Т.Д.Сиротинской (1979), З.Ф. Умаровой (1980), также проводивших исследования в Узбекистане, в процентном соотношении был выше, чем по данным авторов из других регионов страны.

Сравнительные характеристики основных клинических и лабораторных показателей и показателей иммунного статуса у наших больных приведена соответственно в таблицах 2 и 3.

С учетом важности морфологических заключений по структурной характеристике различных видов гломерулопатии нами исследованы почечные биоптаты гистологическими, гистохимическими и им-муногисгохимическими методами. Это позволило детализировать состояние базальных мембран капилляров клубочков и выявить сочетания гломерулярного компонента с губулярным, интерстициальным и сосудистым компонентами гломерулопатии.

Мембранозный гломерулонефрит клинически проявлялся преимущественно нефротическим синдромом или нефротическим синдромом с артериальной пшергензией и редко - изолированным мочевым синдромом.

В эпителии канальцев находили гиалиново-капельную дистрофию, а также субагрофсш и аграфию.

Пммунофлиоресцентное исследование почечных .биоптатов при мембранозном гломерулонефрите ееявило свечение иммуноглобулинов

Клигшко-морфологическая характеристика больных ХГН

Таблица I

- • Моос&ологические Форш ХГН

Клинические форш ХГН ;мемора- ;нозный • : мезан-:гио-про-: лисье ра-гтивный гмезан- :мезан-:гио-ка-:гно-:пилляр-:мембра-:ный :нозный :очаго- гдиффуз- : фокаль- : :вый :нда $иб-:ный сег- : ИтОГП -:<т0р0- :роплас- :ментарный: :пласти-:тический:гиалиноз • :ческий : : :

Нефротичесная .22 ' 16 7 9 ' I. 2 57(51,3$)

Гипертоническая 7 ' 1 8(7,2^)

Смешанная . 7 4. 8 3 3 25(22,5%)

С изолированным' мочевым синдромом ■ 2 . 15 2 2 • _ » 21(18,952) .

Итого 31 42 17. ■ II 4. , . 4' 2 III

. (26,9^) (40,4/?) (15,6/з) «0,358) (3,65?) (3,655) (2«). (10$) .

.Таблица 2 '

Сравнительная характеристика основных клинических а лабораторных показателей при различных формах ХГН

Показатель, еп.измерений. • • Нефротическая, /г =57 : Смешанная, : /г= 21 :Гипертоничес-:кая, /г= 8 : Латентная, : /7-= 25

I : 2 : 3 : 4 5 •

'2,5+0,15 1,5+0,17 0,22+0,05 0,17+0,02

Отеки, балл • Р1-2 Р1-3 р1_4- <0.05 Р2-3<0»05 • Р2_4^0,05' Р3-4

■ - '124,9±3,8 145,2+4,1 171,75+8,4 122,14+3,9

САД, мм рт.ст. Р1 2 <0,05 Р^ 40,001 Р2_з<0,05 Р2-4 <0,05 %_4<0,01

"80,96+2,3 93,0+3,7 97,5+4,1 74,5+2,6 .

ДДД, да рт.ст. Р1-2 40,05 ' .р1-3 <0,01 Рх^4 р3_4<0,01 '

'384,3+16,5 291,6+7,3 243,4+7,8 177,7+7,7

Холестерин, мг % - ч Р1-2~<Р1-3 <0,05 ;РН <0,01 Р2_з<0,05 Р3-4<0,01

(602,6+7,9 ' 1 ■ - ( 561,2+7,5 396,5+11,2 248,4+6,6

Фибриноген, мг % Общий белок, г/л -глобулины, % ■ ■ /"-глобулины, %

Суточная

дротекнурия, г/л

Альбумины крови, %

\

Р1-2 4 0,01 Рх_з-'4,38+0,8 .

/1_4. 40,01

'22,9+1,2

Рх_2 40.05- Рх_з- . Рг.4 40,01 '21,13+1,6

?1_2 4 0.05 Р1_3-Р1-4 ¿0,05

"9,02+2,1 ,

?£-2 40,01 ' Рх_з 0,01 Ри 40., 05

'40,18+5,1

Р1-2- -4^1-3 °'01 р1_4 4°'05

Продолж,табд.2

3 ; 4 ; 5

?2-З40'01 Р3^

Р2-4 <0'01

5,98+0,95 7,8+1,2 7,91+0,95.

Р2-3 Р3-4 <0'05

40'05 рЗ-5 <0'05

15,6±Х,9 12,36+1,1. 9,7+1,8'

Р2_3 40,05 Р3_4 40.05 Р2-4

19,12+1,9 14,1+1,7 14,7±2,1 ,

Р2-3 Р3-4 р2-4 40'05

5,54+1,7 1,1+0,3: 2,2+0,4 •

Р2_3 40,01 Р3_4 40,01 .."

47,3+3,9 49,33+5,1 '54,5+5,4 .

Р2-4 40.01 Р3_4-

Р2-3 <0»05 . , . .:

Показатели иммунного статуса' у больных ХГН

Таблица 3

Форма ХГН + : Т_Р(Ж :Абс.коли-: ър™ :Б-Р0К, : РБХД с : : ' Л, а : Л л

контрольная : 1 гил':чество .: ° ■£иа' габс.коли-: фГА, : - -М* *■

гэуша : • М-РОК : > :чество ; : г/л ': г/л . : г/л

Контроль 60,7+0,6 1056^54,0 15,8±0,4 317+27,0 67,4+0,7 3,20±0,44 11,90+1,26 0,64+0,06

Нефротичес- 43,5+2,7 690+84,7 20,5+2,4 434+76,0 41,3+1,4 2,47±0,65 8,42+1,03 0,91+0,16

кая ~ , "

/=40,001 Р40,001 /Ч0Д /»<¿0,01 ./>^0,001 /=Ч0,5 /><0,05 ^<0,2

Гипертони- 43,8+2,9 12+74,3 25,6+2,3 480±54,8 48,2+2,9 2,6+0,29 11,19+1,52 0,78±0,14

ческая . - . ■■■.■.•... т

/>40,001 /»<0,01 /><0,001 /><0,01 /><0,001 Р>0,Ъ р- ■ /><0,5 й

Смешанная 37,8+2,8 725+43,8 22,4+2,2 :.378±34,9 42,8±3,3 3,0+0,78 8,51+0,65 0,84+0,25 . "

/>40,001 />40,001 ■/?<0',01 Р40,001 Р>0,5 /><0,02 Р<0,Ъ

ХГН С изоли- 40,2+4,5 1296+103,9 18,3+1,7' 435+92,9 41,0+3,0 3,08+0,78 8,52+2,5 0,8+0,08

оованным мо- • ~ ~ . г ■ ~ ~ • - ~

-Ж С№ ^^0,001 /><0,05 Р <0,2 />'<0,5 /><Р,001 ■ />>0,5 ^<0,5 /><0,1

г1

в капиллярах клубочков в виде зернистых участков, расположенных диффузно. У 6 больных обнаружен ^О, у 2 •

Мезангио-мембранозный гломерулонефрит характеризовался преимущественно нефрогическим синдромом. Гистологическая картина при этой форме гломерулонефрита складывалась из расширения мезан-. гия без пролиферации мезангиальных клеток.

Свечение иммуноглобулинов у больных мезангио-мембрансчным гломерулонефритом обнаружено у всех обследованных больных. Характер свечения: наряду с гранулярным типом свечения обнаруживалось свечение зон мезаягия очагового и местного характера. У 7 больных был обнаружен Трб и .

Фокальный сегментарный гломерулярный гиалшоз выявлен у 2 больных (один из них умер на первом году заболевания от нефроти-чесного криза на фоне уже начавшейся почечной недостаточности). У этих больных наблюдался очаговый склероз стромы и тубулопатия умеренного характера. При иммуногистохимическом исследовании отмечено свечение -7^0 в очагах сегментарного гпалиноза.

Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит клинически проявлялся в основном нефрогическим и изолированным мочевьлл синдромами. У части больных был гипертонический синдром. У 23 больных из 42 имелся тубулолнтерстициальный компонент, который характеризовался зернистой, жировой, гиалиново-капельной дистрофией эпителия канальцев, а также отмечались субатрофические и атрофические изменения канальцев. Эти изменения сочетались с очаговыми изменениями строш в виде склероза. У больных с этой формой ХГН было выраженное свечение ^ О и в виде' очаговых комковатых участков, соответствуй^« местам расположения пролиферирующеГо мезангия.

Незангио-каяиллярный гломерулонефрит клинически характеризовался нефрогическим синдромом и нефротичесним синдромом с артериальной гипертензией. У всех больных этой формой ХГН обнаружен тубуло-интерстициалышй компонент. У 2 больных - лобулярный гломерулонефрит, который характеризовался деформацией лстель капилляров в виде долек. У 4 больных ХГН обнаружены инфильтрация строш, склероз и гиалиноз аргериол.

При иммуногистохимическом исследовании у 2 больных выявлен

в виде круглых очаговых отложений по периферии капилляров клубочка.

Фибропластический гломерулонефрит клинически проявлялся про-

теинурией е гипертензией. Гистологическая картина характеризовалась склерозом капиллярных петель клубочка, утолщением и склерозом капиллярных петель клубочка, утолщением и склерозом капсулы клубочка, множественными сяяехиями сосудистых долек с капсулой а фиброзными полулунвями.

При очаговон фибропластическом гломерулонефрите отложение иммуноглобулинов было незначительным, свечение - слабым и, веро ятно, неспецифическим.

Проведен корреляционный анализ больных по 47 параметрам, и которых 9 клинических (возраст, длительность заболевания, отеки (в баллах), АД систолическое и даастолическое, суточный диурез, глазное дно, пульсовое давление, гипертрофия левого келудочка), 6 иммунологических, 10 морфологических, 22 биохимических показа геля. Установлены достоверные связи признаков нефротического синдрома (суточная протекнурия, отеки, СОЭ а т.д.) мевду собой. Геыодинашческие показатели коррелировали со склеротическими из мененпямк в сосудах и строме почки: САД --ДАД (2= 0,92), ДАД -пульсовое давление (? = 0,78); пульсовое давление - гипертрофия левого желудочка (£= 0,50); ДАД - склероз стромы (0,50); ДАД - гипертрофия мышечной оболочки сосуда 0,31); кнфильтр пня строки - склероз стромы (Z= 0,80); гипертрофия мышечной оболочки сосуда - гиаяиноз петель капилляров клубочков (£" = О,1/

Достаточная корреляция ыезду тромбами в капиллярах, экссудацией к некрозом петель капилляров (Z = 0,50) свидетельствует о правильности их выделения в отдельную группу морфологических показателей актыности.

С целью выявления наиболее информативных показателей актив :юстк ХИ проведен факторный анализ, позволяющий представить большой массив объективной информации о III больных по 47 параметрам в виде малого числа независимых совокупностей. В резулы те множество показателей бкло разделено на такое заданное количество факторов, которое наилучшим образом отра;кало бы взаимосвязи данных показателей (5,6 и 7 факторов).

Применение метода экстремальной группировки параметров в факторном анализе при последующей оценке степени "тякестк" объектов (больных) свидетельствует, во-первых, о высокой коррелят! ной связи показателей внутри кадцого фактора и, во-вторых, о въ сокой однородности факторов по патофизиологическому принципу.

Рассмотрим распределение показателей по факторам:

в фактор I вошли В-клетки, А-иммуноглобулинн, пролиферация мезангия (в этом факторе, как и в последующих, приводятся показатели, вошедшие в фактор с большой факторной нагрузкой),-в фактор П - тромбы в капиллярах клубочков, РБТЛ с ФГА; в фактор Ш - суточная нрогеинурия, холестерин; в фактор ГУ - систолическое и диастолическое АД; в фактор У - инфильтрация стромы, у1-глобулины; в фактор У1 - клетки, изменение меморан капилляров клубочка;

в Фактор УП - некроз петель капилляров натра- и экстрзкапил-. лярная экссудация, фсбринолитическая активность кроЕИ, гематурия в разовом анализе мочи.

Поскольку наибольшее число больных было с нефрогкческкм синдромом, то и фактор Ш, включающий в себя показатели, характеризующие нефротический синдром, признан нам:; как наиболее информативный и условно назван "нефротическим".

Информативность того или иного показателя внутри наедого фактора зависит от его факторной нагрузки. М чем больше она, тем важнее значение этого показателя. Наряду с нефротическим фактором (фактор Ш) высокоинформативными нами приняты те факторы, в которые, вошли морфологические признаки активности ХГН (П,У,УИ). .В эти факторы также с большой факторной нагрузкой вошли следующие лабораторные показатели: в фактор П - РЕТЛ с ФГА, в У глобулины крови, в УП - фибринолитическая активность нрови, гематурия в- разовом анализе мочи.

Вычисленные с помощью коэффициентов показателей факторные значения кавдого больного позволяют, согласно программе для пер. сскальных ЭВМ, отнести этого оольяого в один из грех классов внутри кавдого фактора, условно названных "легкий", "средний" и "тяжелый".

Анализ показателей активности нефропатии внутри факторов свидетельствует о том, что высокая активность ХГН'совпадала с "тяжелым" классом больных. Например, по фактору П 3-й-класс больных (наиболее тяжелый) характеризовался, кроме тромбоза петель капилляров и дистрофии эпителия канальцев, снижением РБТЛ в среднем до 38%.По фактору Ш суточная протеинурия составила 10 г/сутки, холестерин - более 400 Но фактору У выраженной инфильтрации стромы соответствовали гипергаммаглобулинемия (более 25%). По фактору УП некрозу летель капилляров и янтра-, экстракапиллярной

экссудации соответствовали резкое снижение фибринолитической активности крови и выраженная гематурия (более 40 эритроцитов в поле зрения) (табл.4). Это'позволнет уяе в первые дни поступления больного в стационар прогнозировать его. состояние. В процессе ' лечения наблюдался переход некоторых больных из "тяжелого" класса в "средний" или даяе в "легкий".

Таблица 4

Распределение лабораторных показателей у больных ХГН по классам тяжести янутри факторов

Показатель Класс

: I : 2 3

Суточная прогеинурия <3 г/сут. 3-10 г/сут. >10 г/сут.

Гематурия 5-ГО в поле 15-30 в поле >40 в поле

зрения зрения зрения

Холестерин - <300 300-380 >380

/"-глобулины КрОЕН <т 19-215? >21% ■

РБГЛ с ФГА 44-49^ 38-44;? <:з&%

Фибринолитическая ак-

тивность крови 9,8-15, . 3,2-6,32 <3 г 2/Ь .

Таким образом, показатели,, вошедсше в. факторы П,Ш,У,УП, являются наиболее информативными признаками активности ХГН.

Был такие проведен анализ клинических и морфологических форм ХГН, вошедсшх в "тяжелый" класс больных внутри всех факторов.При этом выяснено, что наиболее часто в этот класс попадали больные с внракенным нефротическим синдромом или больные, у которых этот синдром сочетался с высокой артериальной гипергеязией. Г!з морфологических форм в этот класс' Еошел мезангао-иапиллярныЕ гломеру-лонефрит. При прочих равных условиях наличие тубуло-интерстициаль-ного к сосудистого компонентов "утяжеляло".класс оол^пого. Наименьшей активностью обладал латентный гломерулонефрит.-Из морфологических форм наиболее благоприятными оказались мезангио-проли-ферагивный и ыембранозный гломерулонефрити.'.'

Распределение больных ХГН по классам тяжести по семи факторам и границы классов по факторным значениям даны в табл.5.'

Таблица 5

Классификация объектов по семи факторам

я-:Минимальноа:Максимальнов

фактора :клас-: :са : екгов (больных) :торнов значение :значение : фактора •.значение :фактора

, I 37 -0,138 -1,022 * -0,043

I 2 42 0,056 -0,038 0,35Ь

3 3 0,920 0,596 1,548

I 4 -0,510 -0,845 -0,269

П 2 77 0,014 -0,207 0,239

3 I 0,931 0,903 0,981

I 39 -0,327 -0,556 -0,133

ш 2 29 0,082 -0,115 0,356

3 14 0,742 0,421 1,435

I 57 -0,184 0,582 0,060

17 2 24 0,326 0,080 0,887

3 I 2,647 2,647 2,647

I 38 • -0,260 -0,474 -0,150

У 2 28 0,307 -0,127 0,113 .

3 26 0,307 0,146 0,730

I . 23 -0,181 -0,498 -0,098

71 2 52 ' 0,032 . -0,067 0,163

•3 7 0,350 0,212 0,613

■ I 7 -0,523 . -0,996 -0,326

УП 2 ■ 58 0,001 -0,242 . 0,109 .

3 17 0,211 0,И6 0,470

В дальнейшем на основании программы, вычисляющей факторные значения для конкретных больных, создана программа, позволяющая оценить морфологические признаки активности ХГН по имеющимся кли-нико-лабораторным показателям. Эти программы проверены'на 20 вновь обследованных биопсированннх больных.

Таким образом, комплексное клинико-лабораторнов и иммуноморфо-логическое исследование больных ХГН позволило из множества критериев ХГН выделить наиболее информативные,что дало возможность уже в первые дни нахождения сольных в стационаре дать оценку нефропатии

и при необходимости своевременно начать патогенетическую терапию.

основные вывода

1. Комплексное клинико-лабораторное и имцуноморфологическое обследование больных позволяет наиболее полно' оценить активность ХГН, причем эта оценка должна проводиться на ранних этапах обследования как основа выбора и прогнозирования патогенетической терапии.

2. Наиболее высокая активность среди клинических форм ХГН отмечалась при выраженном нефрогическом синдроме или при сочетании его с высокой артериальной гипертензией. Из морфологических форм наиболее высокая активность была при мезангио-яапиллярном гломеру-лонефриге. Тубуло-интерстициальный компонент существенно ухудшал течение заболевания.

3. Наименьшей активностью обладал латентный гломерулонефрит. Среда морфологических форм такие свойства-проявил мезангиопролифе-рагивный гломерулонефрит.

'4. Клиническими признаками активности ХГН служили выраиен-ные отеки и некоррегируемая высокая артериальная гипертензия.

5. Наиболее чувствительными, специфическими и представляющими прогностическую ценность лабораторными показателями ХГН были: су- ( точная прогеинурил, холестерин, ^"-глобулины крови, фибринолитичес-кая активность крови, гематурия в разовом анализе мочи и РБТЛ'с ФГА.

6. Морфологическими критериями обострения гломерулопатии являются кнтра- и экстракапиллярная экссудация, фибриноидный некроз петель капилляров и фибриновые тромбы в клубочке. Со стороны ин-терстиция активность ХГН проявляется лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы.

7. Кыууяоыорфологическов исследование биоптатов йочек, в которых имелись морфологические признаки активности ХГН, выявило высокую интенсивность свечения в зоне отлокения иммунных комплексов.

8. Созданные математические модели позволяют прогнозировать определенные морфологические проявления ХГН по имеющимся клинико-лабораторным данным.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕГ® ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-морфологические параллели при хронических гломе-рулонефритах // Современные методы диагностики и лечения в урологии и нефрологии. Ташкент, 1981. С.44-46 (соавг.С.А.Гамиянц, P.C. Суванов).

2. Морфологическая характеристика хронического гломерулонеф-рита с гипергензиояным синдромом // Актуальные вопросы морфологии. Ташкент, IS84. С.30-34 (соавт.С.А.ГамкянцУ.

3. Зависимость клинических проявлений нефрспатий от морфологических изменений клубочков и канальцевого аппарата // Тубуло-интерсгидиальнне поранения почек. У1 Пленум Правления Всесоюзного научного общества нефрологов. Ташкент, 1984. C.I7 (соавт.Х.И. ЯнбаеЕа, С.А.Гамиянц и др.).

4. Оценка эффективности лечения больных диффузным гломеруло-нефритом // Тубулоинтерстициальные поранения почек. У1 Пленум правления Всес.научного общ-ва нефрологов. Ташкент, 1984. С.47.

5. Возможности метода иммунофлуоресценции ткани почек в оценке активности нефропагии // Актуальные вопросы урологии и нефрологии. Ташкент, 1985. С.32 (соавт.В.А.Хорошаев, Е.С.Крылова).

6. Клиническое изучение иммуносупрессора отечественного производства батридена. при хроническом.гломерулонефрите / Отчет Фармкомитету МЗ СССР. Ташкент, 1986. - 78 с. (соавт.У.А.Арипов, Н.С.Борзова и др.).

7. Лечение батридеяом больных гломерулонефритом Ц Медицинский журнал Узбекистана // 1986. К II. С.3-5.

8. К вопросу хронизации гломерулонефрита / Тезисы и сообщения XIX Всесоюзного съезда терапевтов. M., 1987. С.442-443 (со-авт.Х.И.Янбаева, Н.С.Борзова и др4).

9. Новый отечественный иммуяосулрессор батриден в лечении больных гломерулонефритом // Тезисы и сообщения XIX Всас.съезда терапевтов. Ташкент, 1987. С.442-443.,

10. Клиническая и ишлуноморфологическая характеристика больных хроническим гломерулонефритом // Мед.яурнал Узбекистана.1988. JS 6. С.51-54 (соавг.С.А.Гамиянц, В.А.Хорошаев).

11. Применение метода экстремальной группировки параметров при оценке многомерных динамических объектов (на примере почечных заболеваний) // Известия АН УзССР. СТН. 1939. В 2. С.61-63 (соавтор Л.К.Турсунбаев).