Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинические и иммунологические особенности периода реконвалесценции у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии

На правах рукописи

ВОЛКОВА АННА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 "оя 2013

005539023

Ставрополь - 2013

005539023

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Барычева Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

Шашель Виктория Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской педиатрии

Калоева Зинаида Давидовна доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детские болезни №2

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16 декабря» 2013 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ^/¿¿З-С-гГ/Р;-^— 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы Эпштейна-Барр вирусной инфекции определяется убиквитариым распространением ВЭБ в человеческой популяции, постоянно расширяющимся спектром патологических проявлений и возможностью атипичного течения с преобладанием первично-хронических и рецидивирующих форм (Потарская Е.В., 2006; Толстикова Т.В., 2011; Bravender Т., 2010; Magdei С., 2010; Oncel С., 2010; Вое G.P., 2013; Hellwig Т., 2013).

По данным эпидемиологических исследований инфицированность ВЭБ охватывает 80-95% взрослого и около 50% детского населения (Бархатова Т.В., 2011; Odumade O.A., 2011; Вое G.P., 2013; Hellwig Т., 2013; Saccomano S.J., 2013).

Особенностью ВЭБ является способность к пожизненной персистенции, исход которой зависит от состояния иммунной системы организма. Длительная репликация может приводить к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, аутоиммунных и паранеопластических реакций (Симованьян Э.Н., 2007; Хмилевская С.А., 2009, 2010; Вое G.P., 2013). В детском возрасте персистенция вируса способствует высокой инфекционной заболеваемости и формированию контингента часто и длительно болеющих детей (Сарычев A.M., 2002, 2005; Симованьян Э.Н., 2006).

Большинство современных исследователей относят инфекционный мононуклеоз к иммуносупрессивным заболеваниям, приводящим к транзиторному или стойкому вторичному иммунодефициту (Фомин В.В., 2008; Чернышева O.E., 2008; Дрыганова М.Б., 2010; Martorelli D., 2012). Установлено, что при ВЭБ-инфекции формируются иммунные нарушения, касающиеся как факторов врожденного, так и адаптивного иммунитета, что влечет за собой утяжеление заболевания, учащение осложнений, возможность негладкого течения, рецидивов болезни и отражает суть инфекционного мононуклеоза как заболевания иммунной системы (Фомин В.В., 2008; Шаркова В.А., 2008). Показано значение нейтрофильных гранулоцитов в патогенезе инфекционного мононуклеоза и роль их функциональной дисфункции в развитии инфекционных осложнений (Шалина М.С., 2012).

При этом подавляющее большинство публикаций посвящено острому периоду ВЭБ-инфекции, в то время как периоды ранней и поздней реконвалесценции практически не изучены.

Цель исследования: выявление клинических особенностей и иммуноиатогенетических закономерностей периода реконвалесценции у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии. ...... ".....

Задачи исследования:

1. Провести анализ данных диспансерного наблюдения детей, перенесших Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз в течение 2-х лет с оценкой возможных исходов ВЭБ-инфекции и состояния здоровья инфицированных детей.

2. Выявить особенности течения периода реконвалесценции инфекционного мононуклеоза у детей различных возрастных групп.

3. Осуществить количественную характеристику нейтрофильных гранулоцитов в сопоставлении с маркерами апоптоза (CD95, Вс12) у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной •этиологии.

4. Оценить функциональную активность фагоцитирующих клеток у детей с ВЭБ инфекцией в различные периоды заболевания в зависимости от степени тяжести.

5. Выполнить иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+, CD4 , CD8\ CD16+, CD3+ CD56+, CD19+, CD25\ HLADR+) и оценку гуморального звена иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии в острый период заболевания и в периоде реконвалесценции.

Научная новизна работы. Впервые получены данные о клинико-лабораторных особенностях инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп и различных по тяжести форм в динамике 2-летнего периода наблюдения.

Впервые выявлены особенности течения раннего, позднего и отдаленного периодов реконвалесценции у детей в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза.

Впервые осуществлена оценка риска формирования контингента часто и длительно болеющих детей в зависимости от возраста и тяжести заболевания, вероятность развития затяжных форм гепатита.

Впервые показано, что у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, Эпштейна-Барр вирусной этиологии формируется длительная иммуносупрессия с преимущественным дефицитом Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-киллеров с признаками естественной цитотоксичности (CD3+CD56+), снижением экспрессии маркеров ранней (CD25+) и поздней (HLADR+) активации лимфоидных клеток, недостаточностью IgA.

Впервые выявлено, что клинико-гематологическая манифестация ВЭБ-инфекции сопровождаются нейтропенией и увеличением апоптотического потенциала фагоцитирующих клеток.

Впервые показано, что функциональное состояние нейтрофилов периферической крови в периоде реконвалесценции зависит от тяжести инфекционного мононуклеоза и возраста ребенка. Легкие и среднетяжелые формы ВЭБ-инфекции сопровождаются реактивными

изменениями метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов, тяжелые - депрессией их микробицидных систем. Признаки угнетения метаболического потенциала полиморфноядерных нейтрофилов у детей раннего возраста, перенесших тяжелую форму ВЭБ-инфекции, сохраняются в течение года, у детей 4-6 и 7-15 лет - в течение 6 месяцев.

Практическая значимость. На основании полученных результатов определены предпосылки для совершенствования тактики ведения детей разных возрастных групп в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза. Полученные в динамике 2 лет наблюдения клинико-параклинические данные у детей с различными формами заболевания могут применяться в качестве критериев неблагоприятного прогноза, риска формирования контингента часто болеющих детей, затяжного течения гепатита. Изучение показателей адаптивного иммунитета и системы фагоцитирующих клеток у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, имеет большое практическое значение для оценки периода реконвалесценции, повышения эффективности терапии, предупреждения интеркуррентных инфекций и неблагоприятных отдаленных последствий, обусловленных инфицированием вирусом Эпштейна-Барр.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные нарушения при Эпштейна-Барр вирусном инфекционном мононуклеозе не ограничиваются острым периодом заболевания и сохраняются в периоде ранней реконвалесценции.

2. Для инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии характерны затяжные формы инфекции (28,2%), высокая частота развития интеркуррентных заболеваний (40%).

3. Период ранней реконвалесценции инфекционного мононуклеоза является критическим в аспекте развития анемии у детей ранней возраста, затяжного течения гепатита — у дошкольников, астеновегетативных нарушений — у школьников.

4. У 38,9% детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, Эпштейна-Барр вирусной этиологии, формируется пролонгированная иммуносупрессия с дефицитом Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, недостаточностью ГцА.

5. Признаки угнетения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у детей раннего возраста, перенесших тяжелую форму ВЭБ-инфекции, сохраняются в течение года, у детей 46 и 7-15 лет - в течение 6 месяцев.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определена основная структура и дизайн исследования, проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, анализ

первичной документации лечебно-профилактического учреждения ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Ставропольского края, где проходили лечение и диспансерное наблюдение дети с инфекционным мононуклеозом. Автор самостоятельно осуществлял клиническое наблюдение, обследование и лечение детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии, госпитализированных во 2-е детское отделение Краевой клинической инфекционной больницы. Диссертантом самостоятельно проведен анализ и интерпретация клинических и иммунологических данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней, поликлинической педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в лечебную практику 2 детского отделения ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ «Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2011), научно-практической конференции «Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению», посвященной 80-летию члена -корреспондента РАМН, профессора К. В. Орехова» (Ставрополь, 2011), XIX, XX итоговых межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2011, 2012), XI конгрессе детских инфекционистов России «Педиатрия и инфекции» (Москва, 2012), краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012), 16-ой ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2012), XVI, XVII конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 110 отечественных и 190 иностранных источников. Работа изложена на

156 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201281501.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинического и иммунологического обследования 110 детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте от 1 года до 15 лет в динамике 2-летнего периода наблюдения (табл.1).

Таблица 1

Количественное обследование детей с инфекционным

мононуклеозом

^-^^период возраст острый период ч/з 6 мес. ч/з 12 мес. ч/з 2 года

1-3 года 40,9% 40,9% 35,7% 35,7%

4-6 лет 29,1% 29,1% 31,4% 31,4%

7-15 лет 30% 30% 32,9% 32,9%

Исследование проводилось на базе 2 детского отделения и кабинета инфекционных заболеваний ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница», ГБУЗ СК «Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ» г. Ставрополя в 2010-2013 г.

Для выявления возрастных особенностей были сформированы 3 группы: 1-3 лет (дети раннего возраста), 4-6 лет (дети дошкольного возраста) и 7-15 лет (дети школьного возраста).

При оценки тяжести инфекционного мононуклеоза были выделены две группы - тяжелая и среднетяжелая ввиду редкой регистрации легких форм у госпитализированных детей.

Диагноз ВЭБ-инфекции верифицировали методом ПЦР с применением набора реагентов для выявления ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови фирмы «ДНК-технологии» (Москва) и методом ИФА (анти-УСА ЕВУ ДО и ^М) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест».

В остром периоде заболевания анти-ВЭБ ^М были зарегистрированы у всех пациентов. ДНК ВЭБ в сыворотке крови была обнаружена в 33,6% случаев.

Через 6 мес. анти-ВЭБ ^М и/или ДНК ВЭБ в сыворотке крови определялись у 5,5% пациентов. Через 12 мес. анти-ВЭБ ^М и ДНК;

ВЭБ не определялись, однако нарастали анти-ВЭБ IgG. Через 24 мес. у 1,8% пациентов анти-ВЭБ IgG сохранялись на высоком уровне.

Иммунологическое обследование выполнено у 78 детей с ВЭБ-инфекцией в течение 10 дней от начала заболевания, через 6 мес., 1 и 2 года после перенесенного инфекционного мононуклеоза. Для реализации цели исследования использовались стандартные методы оценки иммунного статуса. При оценке апоптоза выявляли количество ПМЯЛ, экспрессирующих Fas (CD95) и Bel 2 - рецепторы.

Цитохимическое исследование нейтрофилов осуществляли у 78 детей различных возрастных групп по уровню миелопероксидазы, лизосомальных катионных белков и активных радикалов кислорода в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте. Группу сравнения составили 30 здоровых детей.

Для статистического анализа полученных данных использовали пакет программ «Primer of Biostat 4,0», Microsoft Office Excel 2007, Attestat 10.5.1. Для оценки межгрупповых различий применяли дисперсионный анализ повторных измерений (критерии Ньюмена-Кейлса, Данна). Статистический анализ качественных признаков выполняли с использованием критерия Корреляционный анализ осуществляли с определением коэффициентов линейной корреляции Спирмэна. Количественные значения с нормальным распределением представляли, как среднее±стандартная ошибка средней (X±sx). Признаки, характеризующиеся ненормальным распределением - в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Me (Q1-Q)). Достоверными считали различия в случае р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое наблюдение осуществлялось в остром периоде заболевания, периоде ранней и поздней реконвалесценции и через 2 года после перенесенного инфекционного мононуклеоза.

Основными клиническими признаками инфекционного мононуклеоза в остром периоде заболевания являлись интоксикация (100%), катар верхних дыхательных путей (100%), регионарный лимфаденит (95,5%), гепатомегалия (80,9%), затрудненное носовое дыхание (76,4%), аденоидит (50,9%), ангина (37,3%), экзантема (15,5%), спленомегалия (41,8%), кардиальный синдром (40,0%). Гепатит диагностировался у 24% детей.

У 79,1% детей отмечалось гладкое точение заболевания. В 20,9% случаев развились осложнения - двусторонняя пневмония (1,8%), гнойный отит (6,4%), синусит (1,8%), стрептодермия (0,9%), инфекция мочевыводящих путей (0,9%), гнойный лимфаденит (0,9%), фурункулез (0,9%).

Полное выздоровление в исходе острого периода инфекционного мононуклеоза произошло у 72% детей.

В 28,2% случаев сформировалась затяжная форма инфекционного мононуклеоза, которая сопровождалась сохранением астено-вегетативных проявлений виде слабости, быстрой утомляемости, потливости (17,3%); гепатоспленомегалии (10,9%), регионарной лимфаденопатии (14,5%) в течении 1,5 месяцев.

У 40% детей отмечался возврат симптомов в течение первых 6 месяцев наблюдения, что было связано с расширением контактов и посещением детских коллективов.

У половины детей в периоде ранней реконвалесценции и у 1/3 в периоде поздней реконвалесценции сохранялись неспецифические признаки, присущие ИМ - регионарная лимфаденопатия (54,5% и 32,9%), гепатомегалия (50,9% и 25,7%), признаки хронического аденоидита (23,6% и 20,0%), тонзиллита (16,4% и 15,7%), астеновегетативные нарушения (30,9% и 20,0%), кардиальный синдром (20,9% и 11,4%). Гепатит приобрел хроническое течение у 3% детей.

У 61% детей в периоде ранней реконвалесценции и у 43% - в периоде поздней - наблюдалась частая инфекционная заболеваемость. В структуре интеркуррентных инфекций преобладали ОРВИ, обструктивный бронхит. У 14,5%) детей развились бактериальные осложнения - экссудативный средний отит, синусит, инфекции мочевыводящих путей, стафило/стрептодермии, фурункулез.

Аллергические заболевания регистрировались у 11,8% детей, причем в 1,8% случаев ИМ явился фактором, способствующим их манифестации.

При обследовании реконвалесцентов через 2 года выявлялись некоторые неспецифические синдромы - астеновегетативный (8,6%), лимфопролиферативный (15,7%) и регионарная лимфаденопатия (11,4%), однако их частота не отличалась от контрольной группы. Группу часто и длительно болеющих детей составили 20,4% детей.

При характеристике возрастных особенностей было выявлено, что в определенные периоды заболевания имелись отличия в клинической картине ИМ (табл.2).

В гемограмме детей в остром периоде заболевания определялся лейкоцитоз (68,2%), лимфоцитоз (63,6%), атипичные мононуклеары (44,5%), моноцитоз (24,5%), анемия (16,4%). В периоде ранней реконвалесценции у 69,1% детей патологических изменений в общем анализе крови зарегистрировано не было.

При возрастной характеристике OAK нормализация гематологических показателей в группе дошкольников и школьников произошла уже в периоде ранней реконвалесценции у 17,8% детей

раннего возраста до периода поздней реконвалесценции сохранялись признаки анемии.

Таблица 2

Клинические особенности детей с инфекционным

Период наблюдения

В-т Клинические синдромы острый ч/з 6 мес. ч/з 12 мес. ч/з 2 года

период (I) (II) (III) (IV)

п=45 п=45 п=25 п=25

Астеновегет. проявления 37,8%* 15,6% 4,0% 4,0%

Лимфопролиф. синдром 66,7%*** 48,9% 36,0% 16,0%

Лимфаденопатия регион. 100%* 60,0% 40,0% 12,0%

ч о Гепатит 15,6% 4,4% 4,0% 4,0%

Гепатомегалия 71,1%* 44,4% 28,0% -

— Спленомегалия 37,8%* 15,5% 8,0% -

Кардиальный синдром 48,9%* 11,1% 9,1% -

Артралгический синдром - 6,7% - -

ЧБД 60,0%*** 57,8% 52,0% 24,0%

п=32 п=32 п=22 п=22

Астеновегет. проявления 46,9%*** 34,4% 31,8% 13,6%

Лимфопролиф. синдром 50,0%*** 40,6% 40,9% 22,7%

Лимфаденопатия регион. 100%* 62,5% 36,4% 13,6%

и Гепатомегалия 84,4%** 75% 35,0% 4,5%

Гепатит 40,6%* 12,5% 4,5% 4,5%

Спленомегалия 62,5%* 25,0% 4,5% 4,5%

Кардиальный синдром 43,8%** 37,5% 9,1% -

Артралгический синдром - 15,6% 4,5% 4,5%

ЧБД 50,0% 78,1%* 59,1% 27,3%

п=33 п=33 п=23 п=23

Астеновегет. проявления 66,7%** 48,5% 26,1% 8,7%

Лимфопролиф. синдром 33,3% 27,3% 21,7% 8,7%

Лимфаденопатия регион. 84,8%* 39,4% 21,7% 8,7%

и Гепатомегалия 90,9%* 36,4% 17,4% 4,3%

</-» Гепатит 18,2%** 3,0% - -

г- Спленомегалия 27,3%* 3,1% 4,0% -

Кардиальный синдром 24,2% 18,2% 17,4% 8,7%

Артралгический синдром - 15,5% 6,1% 4,3%

ЧБД 42,4% 48,5% 17,4% 13,0%

" - достоверность различии между группами

1-11:

1-Ш;

- 1-1У (

Затяжная форма инфекционного мононуклеоза была характерна для детей 4-6 (37,5%) и 7-15 (36,4%) лет.

В периоде поздней реконвалесценции достоверные отличия регистрировались только по признаку респираторной заболеваемости. Наиболее частой оказалась заболеваемость в группах детей раннего (52,0%) и дошкольного (59,1%) возрастов.

При сравнительной характеристике в зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза, в периоде ранней реконвалесценции у

детей с тяжелой формой часто регистрировались астеновегетативный (53,3%) и кардиальный (40,0%) синдромы, сохранялись гепато- (80,0%) и спленомегалия (33,3%).

Тяжесть перенесенного инфекционного мононуклеоза ассоциировалась с частотой формирования группы ЧБД (86,7%) и затяжного течения заболевания (46,7%).

В периоде поздней реконвалесценции и отдаленном периоде отличительных признаков по формам тяжести выявлено не было.

Клинико-гематологическая манифестация заболевания

сопровождалась нейтропенией у детей всех возрастных групп (табл.3).

Таблица 3

Абсолютное содержание нейтрофилов периферической крови у

детей с инфекционным мононуклеозом

Группа обследованных детей НГ, abs*10" kl/1 Р

0-3 года Дети с ИМ (легкая и среднетяжел. формы) (п=8) острый период (I) 3,23 (2,73-3,72)* P„n<0,05 PHV<0,05

через 6 мес. (II) 3,27 (2,80-3,73)

через 12 мес. (III) 3,81 (3,52-4,11)

через 2 года (IV) 3,81 (3,55-4,07)

Дети с ИМ (тяжелая форма) (п=6) острый период (I) 2,97 (2,62-3,32)* Pi-iii<0,05 PHV<0,05

через 6 мес. (II) 3,22 (2,71-3,73)*

через 12 мес. (III) 3,82 (3,64-3,99)

через 2 года (IV) 3,88 (3,49-4,18)

Здоровые дети (п= 10) 3,79 (3,51-4,07)

4-6 лет Дети с ИМ (легкая и среднетяжелая формы) (п=8) Острый период (I) 3,38(2,91-3,84)* Pi-ih<0,05 Phv<0,05

через 6 мес. (II) 3,76 (3,34-4,18)

через 12 мес. (III) 4,22 (3,75-4,70)

через 2 года (IV) 4,25 (3,75-4,69)

Дети с ИМ (тяжелая форма) (п=6) Острый период (I) 3,20 (2,47-3,93)* Рып<0,05 Pmv<0,05

через 6 мес. (II) 3,77 (3,45-4,08)

через 12 мес. (III) 4,10(3,61-4,59)

через 2 года (IV) 3,98 (3,78-4,18)

Здоровые дети (п=10) 4,29 (4,03-4,55)

7-15 лет Дети с ИМ (легкая и среднетяжел. формы) (п=8) Острый период (I) 3,52 (3,24-3,79) * Pi-iii<0,05 Pi.iv<0,05

через 6 мес. (II) 4,08 (3,82-4,34)

через 12 мес. (III) 4,48 (4,02-4,94)

через 2 года (IV) 4,52 (4,07-4,96)

Дети с ИМ (тяжелая форма) (п=6) Острый период (I) 3,38 (2,71-4,06)* Pi-iii<0,05 Pi-iv<0,05

через 6 мес. (II) 4,01 (3,49-4,53)

через 12 мес. (III) 4,28 (3,91-4,66)

через 2 года (IV) 4,43 (4,08-4,79)

Здоровые дети (п=10) 4,24 (4,0-4,52)

*-р<0,05 по сравнению со здоровыми, **-р<0,05 по сравнению с тяжелой формой, Рмц,, Рцу -достоверность межгрупповых различий (критерий Ньюмена - Кейлса, критерий Данна)

Достоверные отличия от здоровых детей отмечались преимущественно в острую фазу инфекции. Однако у детей раннего возраста с тяжелой формой ВЭБ-инфекции снижение нейтрофилов сохранялось более длительно — в течение полугода.

При оценке маркеров апоптоза у детей раннего возраста выявлено увеличение числа нейтрофилов, экспрессирующих Fas (CD95 ), р<0,05 (рис.1). У больных с легкой и среднетяжелой формой заболевания изменение показателей отмечались лишь в острую фазу инфекции, у больных с тяжелой формой - сохранялись в течение 6 месяцев.

Легкая и сред нетяжелая формы

щ

m т

S

10 д/н бмес. 12 мес. 2 года ЗД

10 д/н 6 мес. 12 мес. 2 года ЗД

Рис. 1. Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей раннего возраста с ИМ (CD95, %)

Уровень экспрессии белков Bel 2, ингибирующих апоптоз, уменьшался только при тяжелой форме ИМ (рис.2). Изменения показателей регистрировались как в острый период заболевания, так и через 6 месяцев динамического наблюдения (р<0,05).

Легкая и среднетякепая формы

10 д/н 12 мес. ЗД

6 мес. 2 года

10 д/н бмес. 12 и

Рис. 2. Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей раннего возраста с ИМ (Bel 2, %)

При обследовании детей в возрасте 4-6 и 7-15 лет были выявлены те же закономерности. При этом статистически значимые изменения уровней CD95+ определялись у детей всех клинических форм преимущественно в острую фазу ИМ. В период выздоровления содержание предуготовленных к апоптозу нейтрофилов (CD95+) нормализовалось (рис.3, рис.4).

ЛГ

Юд/н 12 мес. ЗД

6 мес. 2 года

Юд/н 12 м«:. ЗД

6 мес. 2 года

Рис. 3. Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей дошкольного возраста с ИМ (CD95, %)

Рис. 4. Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей школьного возраста с ИМ (CD95, %)

Показатели экспрессии Bel 2" уменьшались только у детей с тяжелой формой заболевания в острый период ВЭБ-инфекции (рис.5, рис.6).

Легкая и средне!яжепая форм:

4.4 4.2 т Т т т

3,8

3,4 3.2 1 1

2.8 2,6 2.4 2.2 2.0 1

Юд/н 12 мес. ЗД

6 мес. 2 года

Рис. 5. Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей дошкольного возраста с ИМ (Bel 2, %)

10 д/н 12 мес. ЗД

6 мес. 2 года

10 д/н 12 мес. ЗД

6 мес. 2 года

Рис. 6. Маркеры апоптоза нейтрофилов крови у детей школьного возраста с ИМ (Bel 2, %)

Выявление взаимосвязей между абсолютным содержанием нейтрофилов и уровнем экспрессии Fas показало, что развитие нейтропении в острый период заболевания коррелирует с усилением апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов

При оценке метаболической активности нейтрофилов выявлены их функциональные нарушения, глубина которых зависела от тяжести заболевания и возраста ребенка.

Снижение ЛКБ отмечалось у детей с ВЭБ-инфекцией всех возрастных групп и выявлялось как при легкой и среднетяжелой, так и при тяжелой форме заболевания (рис.7).

зд J

у-

7-I5 лет

ср.тяж. тяжелая ЗД J --

0-3 года

^ ср.тяж. тяжелая

У-

4-6 лет

0 острый период □ ч/з 6 мес ¡3 ч/з 12 мес 5 ч/з 2 года В здоровые дети *-р<0,05 по сравнению со здоровыми, **-р<0,05 по сравнению с тяжелой формой

Рис. 7. Содержание лизосомалъных катионных белков (усл.ед.) у детей с инфекционным мононуклеозом

Исключение составляли дети 7-15 лет со среднетяжелой формой ИМ, у которых показатели ЛКБ имели лишь тенденцию к снижению и достоверно не отличались от нормы. Максимальное снижение показателей выявлялось у детей с тяжелой формой заболевания. Нормализация ферментативной активности при тяжелой форме у детей

4-6 и 7-15 лет отмечалась через 6 месяцев, у детей раннего возраста -через год.

Показатели миелопероксидазы при ВЭБ-инфекции у детей имели разнонаправленный характер.

При легкой и среднетяжелой форме заболевания уровень активности фермента превышал нормальные значения у детей всех возрастов, что отражало реактивные сдвиги и являлось признаком активации фагоцитирующих клеток. Повышение показателей у детей всех возрастных групп сохранялось в течение 6 месяцев (рис.8). У детей с тяжелой формой заболевания в возрасте 1-3 и 4-6 лет отмечалось снижение миелопероксидазной активности нейтрофилов периферической крови, что может свидетельствовать об избыточной секреторной дегрануляции и истощении резервного потенциала фагоцитирующих клеток.

^ср.тяж. тяжелая ЗД J ^ср.тяж. тяжелая ЗД ) V ср.тяж. тяжелая ЗД J

у у V

0-3 года 4-6 лет 7-15 лет

И острый период Q ч/з 6 мес Э ч/з 12 мес В ч/з 2 года В здоровые дети *-р<0,05 по сравнению со здоровыми, **-р<0,05 по сравнению с тяжелой формой

Рис. 8. Уровень миелопероксидазы (усл.ед.) у детей с инфекционным мононуклеозом

У детей 7-15 лет с тяжелой формой инфекции показатели МП закономерно возрастали, вероятно, вследствие компенсаторных возможностей более зрелых ферментативных систем нейтрофилов.

Максимально выраженные признаки дисбаланса выявлялись у детей с тяжелой формой инфекции. Изменение активности фермента при тяжелой форме ИМ у детей раннего возраста сохранялась в течение года, у детей 4-6 и 7-15 лет - в течение 6 месяцев.

Показатели оксидазной активности нейтрофилов возрастали при легкой, среднетяжелой и тяжелой форме ВЭБ-инфекции у детей всех возрастов по сравнению с контролем, что согласуется с литературными данными (Иванова В.В., 2005; Gregory С. D., 1991; Brkic S., 2003). Тяжелые формы заболевания сопровождались увеличением числа нейтрофилов, способных продуцировать активные формы кислорода. Изменения у детей всех возрастных групп сохранялись в течение полугода (рис.9).

^ср.тяж. тяжелая ЗД J I ср.тяж. тяжелая ЗД I I ср.тяж. тяжелая ЗД » у -у---у-

0-3 года 4-6 лет 7-15 лет

й острый период 0 ч/з 6 мес 0 ч/з 12 мес Е ч/з 2 года В здоровые дети *-р<0,05 по сравнению со здоровыми, **-р<0,05 по сравнению с тяжелой формой

Рис. 9. НСТ-позитивные клетки (%) у детей с инфекционным мононуклеозом

Резервный потенциал нейтрофильных гранулоцитов снижался у детей при всех клинических формах ВЭБ-инфекции, что свидетельствовало об истощении системы фагоцитирующих клеток и депрессии его микробицидных систем. У детей раннего возраста снижение показателей индекса стимуляции НСТ регистрировалось в течение года, в возрастных группах 4-6 и 7-15 лет - в течение 6 месяцев (рис.10).

ъг

i ср.тяж. тяжелая ЗД j уср.тяж. тяжелая ЗД j ^ср.тяж. тяжелая ЗД J

-Y Y Y

0-3 года 4-6 лет 7-15 лет

03 острый период 0 ч/з 6 мес S ч/з 12 мес 0 ч/з 2 года В здоровые дети *-р<0,05 по сравнению со здоровыми, **-р<0,05 по сравнению с тяжелой формой

Рис. 10. ИС НСТ тест (усл.ед.) у детей с инфекционным мононуклеозом

При проведении индивидуального частотного анализа в период разгара клинических симптомов у значительной части пациентов выявлены признаки активации и угнетения противовирусных механизмов иммунной защиты (табл.4).

Таблица 4

Признаки активации и угнетения Т-клеточного звена иммунитета в различные периоды заболевания_

В-т Показатель острый период ч/з 6 мес ч/з 12 мес ч/з 2 года

т (%) 1 (%) Т (%) 4 (%) т (%) 4 (%) т (%) 1 (%)

1 -3 года (п=23) (п=23) (п=23) (п=23)

СОЗ*,% 34,8 30,4 13,0 47,8 4,3 * 47,8 8,7*- 26,1

СП4\% - 69,6 4,3 43,5 - 56,5 8,7 26,1*

ст*,% 47,8 26,1 26,1 34,8 17,4 * 34,8 4,3* 17,4

НЬАЭ1Г,% 17,4 13,0 21,7 13,0 13,0 17,4 8,7 8,7

С025*,% 21,7 21,7 17,4 21,7 8,7 13,0 17,4 13,0

СО 16*,% 13,0 26,1 13,0 21,7 8,7 21,7 4,3 13,0

созч:о5б +,% 21,7 21,7 17,4 13,0 17,4* 21,7 13,0* 8,7

1йМ, г/л 21,7 - 17,4 - 8,7 * - - -

1йС, г/л 17,4 8,7 26,1 - 17,4 - 4,3 -

IgA, г/л 13,0 26.1 13,0 21,7 8,7* 2,1 4,3* 21,7

4-6 лет (п=32) (п=32) (п=22) (п=22)

СОЗ+,% 21,9 18,8 15,6 40,6 4.5* 59,1 4.5* 31,8

СЭ4+,% - 56,2 - 31,3 - 59,1 4,5 40,9

С08+,% 68,8 9,4 21,9 12,5 22,7* 81,8 9,1* 13,6

ньлок*,% 25,0 - 21,9 9,4 18,2 22,7 13,6 13,6

С025*,% 21,9 3 34,3 18,8 22,7 9,1 4,5 13,6

СЭ16+,% 21,9 3,0 18,8 15,6 18,2 18,2 9,1 18,2

СОЗ+СЭ56 +,% 40,6 6,2 37,5 9,4 27,3* 22,7 13,6* 18,2

1дМ, г/л 43,8 - 21,9 - 18,2* 13,6 -

ДО, г/л 18,8 - 25,0 - 9,1 - 4,5 -

г/л 28,1 25,0 12,5 * 21,9 9,1* 40,9 9,1 * 36,4

7-15 лет (ч=23) (п=23) (п=23) (п=23) ,

СйЗ\% 39,1 26,1 21,7 34,8 13,0* 26,1 8,7* 17,4

ст\% 4,3 56,5 8,7 26,1 4,3 17,4 - 21,7*

С08\% 47,8 26,1 17,4 13,0 13,0* 21,7 8,7* 13,0

НЬЛОЯ+,% 34,8 4,3 21,7 8,7 13.0 17,4 8,7 8,7

С025+,% 34,8 8,7 21,7 13,0 13,0 8,7 8,7 13,0 '

СО 16*,% 39,1 8,7 17,4 13,0 13,0 17,4 8,7 17,4

СОЗ СОЗб ',% 43,5 13,0 26,1 13,0 17,4 13,0 - 13,0

1йМ, г/л 47,8 4,3 26,1 - - - - -

ДО, г/л 21,7 8,7 13,0 - 8,7* - 8,7 -

1&А, г/л 39,1 21,7 17,4* 17,4 13,0 * 17,4 8,7* 21,7

"[■-повышение показателей, ¿-снижение показателей по сравнению с нормой *-р<0,05 по сравнению с острым периодом заболевания (критерий X)

По данным проточной цитометрии регистрировалось увеличение содержания общих и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Частым являлось увеличение лимфоидных клеток, экспрессирующих маркеры ранней (СТ)25+) и поздней (НЬАОЯ+) активации, показателей натуральных киллеров и Т-ЫК - клеток (СВЗ+СБ56+), что также свидетельствовало о развитии цитотоксического иммунного ответа.

Увеличение ^М отмечено у 22% детей раннего возраста, у 44% детей 4-6 и у 48% — детей 7-15 лет. Повышение регистрировалось реже. Возрастание ^А выявлялось у 13%, 28% и у 39% -соответственно.

Признаки активации Т-клеточного звена иммунитета выявлялись достаточно длительно, что может указывать на пролонгированный иммунный ответ и продолжительную персистенцию возбудителя.

Через 6 месяцев после заболевания в значительном проценте случаев сохранялись признаки активации Т-клеточного звена иммунитета, повышение абсолютных показателей натуральных киллеров и Т-МК — клеток.

Высокие показатели НЬАОЯ определялись у 30% детей до 3-х лет, у 28% - 4-6 лет, и у 17% - 7-15 лет.

Повышенные значения СЭ25 колебались в диапазоне 13,0% -34,0%.

По сравнению с острым периодом достоверно реже выявлялось увеличение Т-лимфоцитов, Т-эффекторов, Т-киллеров с признаками ЫК-клеток.

Через год после заболевания повышение показателей Т-клеточного звена иммунитета практически нивелировалось и определялось редко.

В ряде случаев сохранялись признаки абсолютного увеличения экспрессии маркеров ранней (С025+) и поздней (НЬА011+) активации лимфоидных клеток.

Через 2 года после перенесенного мононуклеоза признаки активации иммунной системы регистрировались в единичных случаях, и были, вероятно, связаны с интеркуррентными инфекциями у реконвалесцентов.

Признаки уменьшения показателей адаптивного иммунитета наиболее часто регистрировались через 6 месяцев после перенесенной инфекции, что свидетельствовало о формировании иммунной недостаточности у переболевших детей.

В высоком проценте случаев выявлялся относительный дефицит Т-лимфоцитов, в том числе у детей раннего возраста (47,8%), 4-6 (40,6%) и 7-15 лет (34,8%).

Дефицит показателей Т-хелперов оказался не менее выраженным и встречался у 44% детей до 3-х лет, у 31% — 4-6 лет и у 26% - 7-15 лет.

С умеренной частотой регистрировалось снижение количества ЫК-клеток и Т-МК-клеток.

В спектре иммуноглобулинов обращали на себя внимание показатели ^А. Их уменьшение регистрировалось у 22% детей раннего возраста, у 22% детей 4-6 лет и у 17% детей 7-15 лет.

Через 12 месяцев после острой инфекции число детей с низкими показатели Т-клсточного звена иммунитета имело тенденцию к увеличению.

При иммунологическом обследовании в динамике через 2 года признаки дефицита Т-лимфоцитов у детей раннего возраста сохранялись в 22% случаев, у детей 4-6 лет - в 28%, у детей 7-15 лет - в 26%.

Относительная недостаточность С04+регистрировалась у ХА детей.

В 22 - 26% случаев определялась стойкая недостаточность ^А.

Таким образом, клинико-гематологическая манифестация ВЭБ-инфекции сопровождается нейтропенией и увеличением апоптотического потенциала фагоцитирующих клеток.

Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови в периоде реконвалесценции зависит от тяжести инфекции и возраста ребенка. Признаки угнетения метаболического потенциала нейтрофилов у детей раннего возраста, перенесших тяжелую форму ВЭБ-инфекции, сохраняются в течение года, у детей 4-6 и 7-15 лет - в течение 6 месяцев.

Признаки активации Т-клеточного звена иммунитета выявляются в течение 6 месяцев, что может указывать на пролонгированный иммунный ответ и длительную репродукцию возбудителя при клинически манифестных формах ВЭБ-инфекции. Дефицит Т-клеточного звена иммунитета сохраняется в течение 2-х лет у % детей и характеризуется преимущественным снижением общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов. В ряде случаев отмечается низкое содержание Т-1ЧК клеток, а также уменьшение способности к экспрессии маркеров ранней и поздней активации. Частым является формирование недостаточности 1ёА.

Известно, что в условиях Т-клеточного дефицита дополнительная антигенная нагрузка может привести к активации антигеннеспцифических механизмов иммунного ответа, что является основой для формирования аутоиммунных реакций и лимфопролиферативных процессов.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости клинико-лабораторного и иммунологического обследования детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, через 6 месяцев и через год после начала заболевания, что будет способствовать своевременному выявлению затяжных форм инфекционного процесса и признаков формирующейся иммунной недостаточности. Активная реабилитация позволит уберечь ребенка от присоединения интеркуррентных инфекций и развития иммунопатологических процессов, вероятность реализации которых заметно возрастает на фоне длительной персистенции вируса Эпштейна-Барр.

выводы

1. У 28,2% детей при Эпштейна-Барр вирусном мононуклеозе отмечается затяжное течение заболевания, высокая частота (40%) возврата клинических симптомов в периоде ранней реконвалесценции, риск формирования затяжных форм гепатита (6,4%).

2. К особенностям периода ранней реконвалесценции инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста относится высокая вероятность развития анемии (24,5%), у детей дошкольного возраста - частых респираторных инфекций (78,1%) и затяжных форм гепатита (12,5%), у детей школьного возраста - астеновегетативных нарушений (48,5%).

3. Тяжелые формы ВЭБ-инфекции в периоде ранней реконвалесценции ассоциируются с длительным сохранением астеновегетативного (53,3%), кардиального (40%), гепатолиенального (33,3%) синдромов, высокой частотой формирования группы ЧБД (86,7%) и затяжного течения ВЭБ-инфекции (46,7%).

4. Клинико-гематологическая манифестация ВЭБ-инфекции характеризуется нейтропенией и увеличением апоптотического потенциала нейтрофильных гранулоцитов.

5. Легкие и среднетяжелые формы ВЭБ-инфекции сопровождаются реактивными изменениями метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов, тяжелые — депрессией их микробицидных систем. Признаки угнетения метаболического потенциала полиморфноядерных нейтрофилов у детей раннего возраста сохраняются в течение года, у детей 4-6 и 7-15 лет - в течение 6 месяцев.

6. У 1/4 детей, перенесших Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз в течение 2-х лет отмечаются признаки иммуносупрессии с преимущественным дефицитом Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-хелперов (С04'), Т-киллеров с признаками естественной цитотоксичности (СЭЗ+С056+), снижением экспрессии маркеров ранней (СЭ25') и поздней (НЬАО!1+) активации лимфоидных клеток, недостаточностью 1§А.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом целесообразно проведение диспансерного наблюдения с полным клинико-лабораторным обследованием и определением антител к УСА ЕВУ (^М, 1ёО) при остром течении заболевания через 1 и 3 месяца, при затяжном течении — через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

2. В схему диспансеризации детей раннего возраста необходимо включать профилактику анемии, детей- дошкольного возраста -барьерные и неспецифические мероприятия по предотвращению

интеркуррстной заболеваемости, детей школьного возраста — режимную и медикаментозную профилактику астении.

3. Определение функциональной активности фагоцитирующих клеток и маркеров апоптоза нейтрофильных гранулоцитов в остром периоде инфекционного мононуклеоза целесообразно для оценки тяжести заболевания и прогнозирования риска развития бактериальных осложнений.

4. Реконвалесцентам инфекционного мононуклеоза показано исследование иммунного статуса через 6 месяцев и через год после дебюта заболевания (в последующем - по показаниям), что будет способствовать своевременному выявлению признаков иммунной недостаточности и проведению мероприятий по иммунной реабилитации.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Функциональное состояние системы нейтрофильных гранулоцитов у детей с инфекцией, обусловленной вирусом Эпштейна-Барр / JI.IO. Барычева, М.С. Шалина, М.В. Голубева, О.В. Малецкая, Е.В. Алиева, О.И. Коготкова, A.B. Волкова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - №1. - С. 21-25.

2. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова A.B. Показатели адаптивного иммунитета у детей с инфекционным мононуклеозом, обусловленным вирусом Эпштейна-Барр // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №2. - С. 30-33.

3. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова A.B. Характеристика нейтрофильных гранулоцитов при Эпштейна-Барр вирусном мононуклеозе // Детские инфекции. - 2012. - T.l 1, №4. - С. 29-32.

4. Некоторые иммунологические аспекты ВЭБ-инфекции у детей / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.В. Шалина, A.B. Волкова // Достижения педиатрической науки - детскому здравоохранению: материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященная 80-летию члена — корреспондента РАМН, профессора К. В. Орехова. - Ставрополь, 2011. - С. 168-172.

5. Характеристика специфического иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, A.B. Волкова // Материалы X конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2011. - С. 11.

6. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова A.B. Апоптоз нейтрофильных гранулоцитов у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии // Материалы XI конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2012. - 8 с.

7. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова A.B. Влияние вируса Эпштейн-Барр на процессы апоптоза нейтрофильных гранулоцитов

периферической крови // Материалы краевой научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии». - Ставрополь, 2012. - С. 5-10.

8. Особенности иммунного статуса у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии / A.B. Волкова, Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.А. Погосова // Материалы XI конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2012. - 17 с.

9. Показатели адаптивного иммунитета у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, М.С. Шалина, A.B. Волкова // Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». - Москва, 2012.-С, 58.

10. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова A.B. Показатели иммунного статуса при ВЭБ-инфекции у детей // 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья : сборник научных статей. - Ставрополь, 2012. -С. 25-26.

11. Волкова A.B., Барычева Л.Ю., Голубева М.В. Формирование иммуносупрессии у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейн-Барр вирусной этиологии // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2013. - 114 с.

12. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Волкова A.B. Характеристика апоптотической активности нейтрофилов периферической крови при Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Сборник материалов XVII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2013. - 38 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотраснсфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ВЭБ — вирус Эпштейн-Барр ДНК - дезоксирубонуклеиновая кислота ИМ - инфекционный мононуклеоз ИС HCT - индекс стимуляции ЛКБ - лизосомальные катионные белки МП - миелопероксидаза НГ - нейтрофильные гранулоциты ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты ЧБД — часто болеющие дети Вс12 - противоапоптотический белковый фактор CD95 (Fas/Apo-1) — рецептор, способный инициировать апоптоз . HLA-антигены тканевой совместимости Ig - иммуноглобулины

VCA ЕВ V - капсидный антиген вируса Эпштейна-Барр

Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная

Подписано в печать 13.11.13 Усл.печ.л. 1,0 Тираж 100 экз.

Уч.-изд. л. 1,05 Заказ 383

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинала-макета в ООО «Ветеран»