Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:ВОЗРАСТНЫЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Баннова Светлана Леонидовна

ВОЗРАСТНЫЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НИЗ 2311

Санкт-Петербург 2010

004619649

Работа выполнена на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. М.Г.

Данилевича в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор Калинина Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Скрипченко Наталья Викторовна

доктор медицинских наук профессор Серебряная Наталья Борисовна

Ведущее учреждение - Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 14 » февраля 2011 г. в 4 О. О (к асов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава фундаментальной библиотеке по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор М. Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время возрос интерес к проблеме герпесвирусных инфекций, в том числе к заболеваниям, вызываемым вирусом Эпштейна-Барр, в частности — инфекционному мононуклеозу [Учайкин В.Ф., 2004; 2006; Тимченко В.Н. и др., 2008, Иванова В.В., 2009, Скрипченко Н.В., 2009].

Острый инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной (ОИМ ЭБВ) этиологии широко распространен как среди детского, так и среди взрослого населения [Симованьян Э.Н. и др., 2007; Авдеева М.Г. и др., 2009; Grotto I. et al., 2003]. ОИМ ЭБВ этиологии регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Максимальная заболеваемость отмечается у детей в возрасте 4—8 лет и подростков 12—16 лет [Пархоменко В.П., Виноградов А.Ф., 2005; Дрыганова М.Б. и др., 2010; Овчинникова Т.А. и др., 2010; Ebell М.Н., 2004; Li Z.Y. et al., 2004].

Естественная восприимчивость человека к вирусу Эпштейна-Барр высокая. Многочисленными исследованиями установлено, что ЭБВ повсеместно распространен в человеческой популяции. В настоящее время, у 80—90 % населения земного шара наблюдается персистенция вируса, при этом среди детей инфицированность составляет около 50 %. [Белозеров Е.С., 2005; Кан Н.Ю., 2008; Боковой А.Г., 2008; Левина A.C., 2009]. Различные исследователи приводят разные данные: в Китае более 80 % детей первого года жизни инфицированы ЭБВ, у 50 % студентов Англии выявлен ЭБВ, в США — около 50 % детей в возрасте 5 лет и примерно 90 % в возрасте 25 лет [Авдеева М.Г., 2009; Chan C.W. et al., 2003; Mascween К.F. et al., 2010].

В России за последние 10 лет отмечается рост заболеваемости ЭБВ инфекции в 2 раза (с 6,8 в 2000 до 12,1 на 100 тысяч населения в 2008 году) [Бошьян P.E., 2009]. По данным Территориального управления Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека г. Санкт-Петербурга наблюдается неуклонный рост заболеваемости ОИМ среди детского населения в возрасте до 14 лет: в 2000 г. — 85,21, в 2005 г. — 185,1, в 2007 г. — 239,41 на 100 тысяч населения, и остается на стабильно высоком уровне — в 2008 г. — 188,9, в 2009 г. — 210,8 на 100 000 человек. В Москве заболеваемость ИМ составляет от 16,4 в 2000 до 20,8 на 100 тысяч населения в 2008 году [Учайкин В.Ф., 2006; Бошьян P.E., 2009].

Рост заболеваемости ОИМ отмечается во всех регионах России [Ерохина Л.Г. и др., 2006; Боровская H.A., 2008; Несвит Е.Ю., 2009; Титова Л.В. и др., 2009].

В Республике Беларусь заболеваемость ОИМ выросла с 3,73 на 100 тысяч населения в 1991 году до 13,22 на 100 тысяч населения в 2006 году

3

[Булдык Е.А. и др., 2008]. На территории Украины за период с 1985 по 2004 гг. заболеваемость ИМ возросла в 60 раз [Харченко Ю.П., Проскурина Г.О., 2006]; в Республике Молдова составила 1,56, 1,97, 2,23 на 100 000 населения за 2004, 2005, 2006 года соответственно [Корнилова С.К. и др., 2007].

В настоящее время насчитывается достаточное количество научных работ, в которых описаны биологические особенности вируса Эпштейна-Барр, представлена характеристика патоморфологических изменений в различных органах при инфекционном мононуклеозе [Букина А.А., 2000; Боковой А.Г., Лория О.В., 2008; Хмилевская С.А., 2010; Atrasheuskaya A.V. et al., 2004; Canovic P. et al., 2006; Hadinoto V. et al., 2008].

Известно, что вирус Эпштейна-Барр обладает тропностыо к Т-, В-лимфоцитам и другим иммунокомпетентным клеткам, длительно персистирует в латентном состоянии в В-лимфоцитах. Развивается вторичная иммунная недостаточность с выраженной депрессией клеточного иммунитета и слабой системной продукцией ИФН-у [Лобзин Ю.В., 2003; Егорова Н.Ю. и др., 2008; Симованьян Э.Н., 2007; Moss D.J. et al., 2001; Luo X.M. et al, 2004]. Исходя из этого, инфекционный мононуклеоз рассматривается как болезнь иммунной системы [Ohga S., Nomura A, Takada H., 2002]. Сведения о роли клеточного и гуморального иммунного ответа в иммуногенезе инфекционного мононуклеоза довольно противоречивы [Кельцев В.А. и др., 2005; Краснова Е.И. и др., 2006; Левина А.С., 2006; Кудин А.П, 2007; Куртасова Л.М. и др., 2007; Савина О.Г. 2009; Помогаева А.П. и др, 2010; Фомин В.В. и др., 2010; Lepej S.Z. et al, 2003; Williams H. et al, 2004; Scherrenburg J et al, 2008].

Клинически значимость ОИМ ЭБВ этиологии обусловлена вовлечением в патологический процесс иммунной, лимфатической, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем; кроме этого ЭБВ является этиологическим агентом ряда злокачественных, лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний; ЭБВ выступает в качестве кофактора прогрессирования ВИЧ-инфекции, маркером оппортунистической инфекции при СПИДе; а также, ЭБВ — это тригерный фактор вирусассоциированного гемофагоцитарного синдрома [Уразова О.И. др, 2002; Блохина Е.Б, 2003; Фомин В.В. и др, 2005; Муравская Л.В. и др, 2008; Хмилевская С.А, 2010; Murray P.G, Young L.S, 2002].

На современном этапе остается дискутабельным вопрос о схемах рациональной специфической терапии ОИМ. Длительная персистенция вируса в организме больных и развитие в дальнейшем иммуносупрессии доказывает необходимость в применении иммуномодулирующей терапии. До настоящего времени в лечении инфекционного мононуклеоза в качестве этиотропной

4

терапии использовали ацикловир, полиоксидоний, циклоферон, анаферон детский, неовир, ликопид и др. [Журавлева JI.A. и др., 2003; Иванова В.В. и др., 2005; Ершов Ф.И. и др., 2008; Калинина Н.М. Давыдова Н.И., 2009; Roy М. et al., 2004; Gershburg Е. 2005; Barkholt L., 2005]. Однако, данные о клинико-патогенетической эффективности применения этих препаратов противоречивы.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости совершенствования методов клинико-лабораторной дифференциальной диагностики, разработки схем рациональной комплексной терапии ОИМ ЭБВ этиологии для предупреждения развития затяжных и хронических форм, а также осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу.

Цель исследования - определить особенности течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на основании изучения динамики клинико-лабораторных и иммунологических показателей (клеточного и цитокинового звеньев иммунитета) для совершенствования иммуномодулирующей терапии. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности острых форм инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе.

2. Охарактеризовать состояние клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, CD56, CD95, HLAII) у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, в динамике заболевания.

3. Изучить цитокиновый профиль (1FN-cx, IFN-y, IL-4) у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, в периоде разгара заболевания и в периоде реконвалесценции.

4. Оценить эффективность применения рекомбинантного интерферона-а2Ь (виферона) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.

5. Оценить эффективность применения природного иммуномодулятора (дерината) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.

Научная новизна исследования.

Выявлены клинические особенности острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе. При этом у большинства (92,3 %) госпитализированных больных диагностирована среднетяжелая форма болезни, тяжелая форма - в 7,7 % случаев.

Уточнены лабораторные показатели, характерные для острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей в возрасте от 1 до 7 лет и

5

от 7 до 17 лет. Установлено, что изменения лабораторных показателей (лимфоцитоз, моноцнтоз, атипичные мононуклеары и повышение активности АЛТ, ACT) наиболее выражены у детей в возрасте от 7 до 17 лет.

Расширены представления о ключевых звеньях патогенеза острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей, выявлены их особенности в периоде разгара и в периоде реконвалесценции. Установлено, что в периоде разгара болезни у каждого второго пациента в обеих возрастных группа (I группа - у 48 %, II группа - у 52 %) формируется Thl/Th2 (смешанный) тип иммунного ответа (с преобладанием Thl типа). В периоде реконвалесценции у детей в возрасте 1 - 7 лет в 80 % случаев доминирует Th2 тип иммунного ответа, а в группе детей 7-17 лет - в 100 % случаев. Практическая значимость

Установлены клинико-лабораторные особенности течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе.

Представлены основные иммунологические нарушения у детей в возрасте от 1 до 17 лет, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, требующие назначения иммуномодулирующей терапии.

Комплекс выявленных изменений иммунологических показателей, свидетельствует о формировании в процессе заболевания вторичного иммуно дефицитного состояния, что обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов.

Разработаны схемы комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии с использованием иммуномодулирующих препаратов (виферон, деринат). Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены цель, задачи и объем исследования, проведен сбор и анализ полученных данных (личное участие 100%). По научной проблеме осуществлялся математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).

Основные положения, выносимые на защиту

У детей разного возраста, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии в современных условиях сохраняются классические симптомы заболевания. Среди госпитализированных детей преобладают среднетяжелые формы болезни. При этом у больных в возрасте от 1 до 7 лет отмечали острое начало ОИМ, с развернутой картиной

6

синдромокомплекса всех клинических проявлений, а среди детей от 7 до 17 лет - подострое начало заболевания, с постепенным развитием основных синдромов болезни.

У детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии выявлен дисбаланс иммунологических показателей, указывающий на формирование вторичного иммунодефицитного состояния.

Установленные клинико-иммунологические нарушения свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов.

Подтверждена клинико-иммунологическая эффективность и безопасность применения виферона и дерината в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии. Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений № 1 и № 2 ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, детской инфекционной больницы № 3, детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова, детских поликлиник № 27, 45 г. Санкт-Петербурга; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича; материалы диссертации использованы при подготовке руководства для врачей «Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача» (Санкт-Петербург, 2007), учебника «Инфекционные заболевания у детей» (Санкт-Петербург, 2008), методических рекомендаций «Клиника, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных в списке ВАК. Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения диссертации доложены на: Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008),

VII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008),

VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009), Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), V научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная

7

профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010), IX Общероссийском Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава и лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ФГУЗ «Всероссийского Центра Экстренной и Радиационной Медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России (2010). Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основные положения иллюстрированы 39 таблицами 25 рисунками. Список литературы включает 235 источников, в том числе 102 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 207 детей, больных острым инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии (ОИМ ЭБВ), в возрасте от 1 до 17 лет, получавших лечение в инфекционной клинике №1 ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава в период с 2007 по 2009 гг.

Клинико-лабораторные данные представлены в двух возрастных группах. I группу составили дети в возрасте от 1 до 7 лет: 110 чел. (53,1 %); II группу - дети в возрасте от 7 до 17 лет: 97 чел. (46,9 %).

Диагноз «острый инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии» устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов комплексного лабораторного обследования. Для лабораторного подтверждения диагноза применялись гематологический, серологический и молекулярно-биологический методы.

Исследование состояния иммунной системы детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии, проводилось в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета Всероссийского Центра Экстренной и Радиационной Медицины им. А.М.Никифорова МЧС России под руководством к.м.н., Давыдовой Н.И.

Фенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD 16, CD56, CD95, CD20, CD25, HLAII (Coulter Corporation, USA).

Определение продукции цитокинов in vivo и in vitro (IFN-a, IFN-y, IL-4) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с

8

использованием стандартных тест-систем производства ООО «Цитокин» (СПб) и ГосНИИ ОЧБ «Протеиновый контур» (СПб).

Оценку иммунологических параметров проводили в динамике заболевания: первое исследование - в периоде разгара болезни, второе - через 10-12 суток. Полученные данные сравнивали с возрастными нормами, используемыми в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ВЦЭРМ МЧС РФ [Калинина Н.М., Давыдова Н.И., 2009], и показателями иммунограмм с группой практически здоровых детей соответствующего возраста.

Полученные в ходе проведенного исследования данные подвергали стандартной статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003, StatSoft Statistica v.6.0. с использованием параметрических методов вариационной статистики (t критерий Стьюдента). Проводился расчет средних величин, стандартной ошибки средней. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Основные результаты исследования

Результаты клипико-лабораторного обследования.

Среди обследованных больных в I группе (от 1 до 7 лет) преобладали мальчики (64,5 % против 42,3 %), тогда как во II группе (от 7 до 17 лет) значительно чаще болели девочки (57,7 % против 35,5 %) (р < 0,05).

В обеих возрастных группах пик заболеваемости приходился на зимне-весенний период: в I группе - у 84 чел. (76,3 %), во II группе - 65 чел. (67,0 %) со снижением к летнему периоду (8 чел. (7,3 %) и 6 чел. (6,2 %) соответственно).

Наблюдаемые больные госпитализировались в разные сроки от начала заболевания. Дети в I группе (78,2 %) достоверно чаще госпитализировались на первой недели болезни (6,5 ± 0,5 сут. болезни), а во II группе (55,6 %) - на 2-й нед. болезни (9,6 ± 0,5 сут. болезни) (р < 0,05). Причиной более ранней госпитализации детей младшего возраста явились выраженный синдром лихорадки и остро развившийся лимфопролиферативный синдром. Поздние сроки госпитализации детей старшей возрастной группы были обусловлены подострым началом заболевания, с постепенным развитием клинической картины, что затрудняло раннюю постановку диагноза и неэффективностью проводимой на догоспитальном этапе терапии.

У 97,3 % детей I группы и 86,6 % пациентов II группы диагностирована среднетяжелая форма заболевания (р > 0,05). Однако, дети старшего возраста чаще переносили инфекцию в тяжелой форме (13,4 % против 2,7 % в I группе) (р < 0,01).

Острое начало заболевания выявлялось у большинства детей I группы (78,2 % против 56,7 % во II группе) (р < 0,05). Подострое начало болезни чаще имело место во II группе (43,3 % против 21,8 % в I группе) (р < 0,05).

У всех больных выявлен синдром интоксикации. У детей в возрасте от 1 до 7 лет наиболее частыми жалобами были: снижение аппетита (100%), слабость (60,9 %) и рвота (35,5 %), а у детей старше 7 лет — головная боль (66,0 %), снижение аппетита (77,3 %) и слабость (60,8 %).

Синдром лихорадки присутствовал у 198 чел. (95,6 %), в то же время у 9 чел. (4,4 %) ОИМ протекал с нормальной температурой тела. Максимальная высота лихорадки у детей I группы была ниже (16,2 %), чем во II группе (24,7 %) (р > 0,05). Средняя длительность лихорадочного периода у больных I группы составила в среднем 6,8 + 0,7 сут., II группы — 10,8 + 0,7 сут. (р < 0,05). Выявленные отличия, вероятно, связаны со своевременной госпитализацией детей младшего возраста и более ранним началом комплексной терапии. В обеих возрастных группах больных преобладал постоянный тип температурной кривой.

У 100 % детей обеих сравниваемых группах выявлен синдром острого тонзиллита. Чаще наблюдался лакунарный тонзиллит (64,5 % — в I группе, 77,3 % — во II группе). Однако, у детей I группы поражение небных миндалин чаще ограничивалось начальными стадиями воспаления (20,0 % против 10,3 % во II группе) (р < 0,05). Синдром острого тонзиллита сохранялся дольше также у детей в возрасте старше 7 лет (8,5 ± 0,8 сут. против 6,2 ± 0,5 сут. в I группе) (р < 0,05). Кроме того, в I группе в посеве из ротоглотки преобладали патогенные стрептококки (21,8 %) и золотистый стафилококк (12,7 %), а во II группе — Str. pyogenes (11,3%), дрожжевые грибы p. Candida (9,3%), Haemophilus influenzae (7,2 %). Сочетанная флора (ассоциация из 2-х и более микроорганизмов) наблюдалась чаще в младшей возрастной группе (9,1 % против 4,1 % во II группе), р < 0,05.

Синдром аденоидита достоверно чаще встречался у детей в возрасте от 1 до 7 лет (88,1% против 59,8% соответственно) (р<0,05). При этом длительность синдрома аденоидита была достоверно меньше в I группе — 6,2 ± 0,4 сут. по сравнению со II группой — 7,6 ± 0,5 сут. У пациентов в возрасте 1 — 7 лет (64,5 %) в 2 раза чаще, чем у больных от 7 до 17 лет (30,9 %) наблюдалась одутловатость лица с пастозностыо век (р < 0,05).

В обеих возрастных группах в 100 % случаев наблюдался синдром лимфаденопатии. У детей увеличивались преимущественно переднее— и заднешейные лимфатические узлы (в I группе — 62,7 % и 75,4 %, во II группе — 62,9 % и 41,2% соответственно), другие группы лимфатических узлов —

значительно реже. Длительность синдрома лимфаденопатии у детей I группы составила в среднем 10,6 ± 0,5 сут., во II группе — 14,1 ± 0,6 сут. (р < 0,05).

Вовлечение в патологический процесс одновременно печени и селезенки имело место практически у каждого второго пациента, в 50,7 % случаев. Синдром гепатомегалии отмечался в I группе в 79,1 % случаев, во II группе - в 72,2 %. При этом повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) наблюдалось чаще у детей второй группы (92,8 %), чем в первой группе (73,6 %), (р < 0,05). Гепатомегалия достоверно дольше наблюдалась у детей в возрасте старше 7 лет (II группа - 14,5 ±0,8 сут.; I группа - 10,7 ±0,6 сут.) (р < 0,05).

Синдром спленомегалии наблюдался чаще у детей в возрасте от 1 до 7 лет — 59 чел. (53,6 %), чем в старшей возрастной группе - у 41 чел. (42,3 %). Однако, длительность синдрома спленомегалии дольше отмечалась у детей старше 7 лет (7,1 ± 0,7 сут. против 5,9 ± 0,4 сут.) (р < 0,05).

У 57 чел. (27,5 %) больных ОИМ, наблюдался синдром экзантемы, с одинаковой частотой в обеих сравниваемых группах. Из них у 50 чел. (87,7 %) высыпания на коже имели связь с антибактериальной терапией (чаще с приемом аминопенициллинов), у 7 чел. (12,3 %) сыпь можно отнести к собственно проявлениям заболевания.

Характерными особенностями клинического анализа крови у детей I возрастной группы были - лейкоцитоз, повышение СОЭ и атипичные мононуклеары (61,8 %), во II группе - лимфоцитоз, моноцитоз и атипичные мононуклеары (50,5 %).

По нашим данным, АМ наблюдались у 175 чел. (84,5 %): в I группе - у 91 чел. (82,7 %), во II группе - у 84 чел. (86,6 %).

В 82,1 % случаев методом ИФА обнаруживались специфические антитела класса ^М к ЭБВ. Гетерофильные антитела в реакции Гоффа-Бауэра выявлены в крови у 55 чел. (74,3 %) из 74 обследованных. Наибольшей информативностью (100%) обладал метод ПЦР. Поэтому необходимо для подтверждения диагноза использовать комплекс лабораторных методов.

Проведенное катамнестическое наблюдение показало, что основными причинами негладкого течения периода реконвалесценции (51 чел. (24,6 %)) у обследованных детей обеих групп являлись вирусы простого герпеса I типа (I группа - 22,6 %, II группа - 30,6 %) и ЯБ-вирусы (19,3 % и 15,0 % соответственно). У 22 чел. (43,2%) из 51 этиологию агента определить не удалось. При этом у 5 (9,8 %) детей младшего возраста ОРВИ протекала с осложнениями: у 1 чел. - пневмония, у 1 чел. - острый простой бронхит, у 3 чел. - острый отит.

Результаты иммунологического обследования

Все дети, больные ОИМ ЭБВ этиологии (п = 207), сопоставимые по возрасту, тяжести заболевания, были разделены на 3 группы.

Первую группу (контрольная группа) составили 135 пациентов (65,2 %), которые получали базисную терапию (патогенетическую, симптоматическую, антибактериальную).

Во вторую группу вошли 32 чел. (15,5 %), которые в дополнение к базисной терапии применяли рекомбинантный интерферон-а2Р (виферон). Виферон назначался по 1 свече 2 раза в день per rectum 5 дней подряд. Больным в возрасте до 7 лет препарат назначался в разовой дозе 150 ООО ME, детям в возрасте 7 лет и старше — 500 ООО ME.

Третью группу составили 40 чел. (19,3 %), которые в дополнении к базисной терапии получали деринат - природный иммуномодулятор, представляющий собой натриевую соль олигомеров ДНК. Деринат 0,25 % использовался по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 5 дней.

В обеих возрастных группах (п = 102) у больных ОИМ ЭБВ этиологии в периоде разгара болезни проведено исследование показателей клеточного и цитокинового звеньев иммунитета.

При оценке субпопуляционного состава лимфоцитов в периоде разгара болезни, у больных детей обеих возрастных групп, выявлены типичные для острой вирусной инфекции изменения. Отмечалось увеличение у большинства пациентов клеток с киллерной активностью: Т-киллеров (CDB-клетки) (I группа у 81 % детей, II гр. - у 92 %.) и NK-клеток (С016-клетки) (81 % и 86 % соответственно) (рис.1, 2).

Несколько необычным для вирусной инфекции было увеличение числа B-клеток (CD20) у детей II группы (38% против 19% в I группе), что объясняется, прежде всего, В-лимфотропностыо вируса и более поздним от момента начала заболевания обследованием детей II группы. NK-клетки с фенотипом CD56 bright, определяющие активность воспалительного ответа, в I группе оставались в норме у 65 % пациентов, и повышены - у 29 %, во II группе (57 % и 30 % соответственно). Таким образом, на этапе первого исследования параметров иммунитета, уровень иммунного воспаления не был высоким. CD95-kjictkh, маркеры поздней активации клеток, были повышены у 62 % детей II группы, по сравнению с 29 % детей I группы. Увеличение числа детей с повышенным количеством клеток, готовых к апоптозу, определяет, с одной стороны более выраженную, чем у детей младшей возрастной группы, элиминацию инфицированных вирусом клеток, а с другой стороны -диссоциацию между пролиферацией и элиминацией антиген-специфических

клеток иммунной системы и более тяжелое состояние пациентов старшего возраста (рис.1, 2).

1

1

соз ■ оШ-

С 056 С095 Н1_А II СР25 С 020 СР16 С08 С04 СОЗ

|5|Г

[Инорма Шповышены Рснижены |

Рис. 1. Показатели клеточного звена иммунитета у детей в возрасте от 1 до 7 лет, больных ОИМ ЭБВ этиологии в периоде разгара болезни

■ норма □ повышены О

Рис. 2. Показатели клеточного звена иммунитета у детей в возрасте от 7 до 17 лет, больных ОИМ ЭБВ этиологии в периоде разгара болезни

Тем не менее, оценивая возрастание числа клеток с киллерной активностью в обеих группах пациентов, можно предполагать, что общим механизмом элиминации инфицированных патогеном клеток является гранзим-перфориновый путь с участием клеток с цитотоксической направленностью.

При исследовании в периоде разгара болезни продукции цитокинов выявлено снижение индуцированной продукции: в I группе - 1Ь-4 - у 28 %, ШЫ-у - у 52 % больных; во II группе - у 26 % и 48 % детей соответственно. Анализируя данные одновременного исследования продукции №N-7 и И-4, можно говорить о смешанном ТЫ/Т112 типе реагирования с доминированием ТЫ-типа (коэффициент соотношения продукции 1РМ-у/1Ь-4 у детей I группы был равен 9,0, во II гр. - 6,7) (рис.3, 4).

■ В норзд ' ПГЩ[.!Н1Г![Ы в Понижены

Рис. 3. Цитокиновый профиль у детей в возрасте от 1 до 7 лет, больных ОИМ ЭБВ этиологии в периоде разгара болезни

Рис. 4. Цитокиновый профиль у детей в возрасте от 7 до 17 лет, больных ОИМ ЭБВ этиологии в периоде разгара болезни

У 19 % детей I группы наблюдалось снижение индуцированной продукция №N-0, что по всей вероятности связано с незрелостью иммунной системы в данной группе, или блокированием продукции интерферона альфа предшествующими рецидивирующими ОРВИ. Во II группе индуцированная продукция №N-0 была достоверно выше нормы у 30 % детей, что является адекватным изменением в связи с переносимой инфекцией, вызванной ВЭБ (рис.3, 4).

Доказанная лимфотропность вируса, с максимальным инфицированием В-лимфоцитов, недостаточность иммунного воспаления у детей обеих групп, неадекватная продукция 1Б1Ч-а у большинства детей I группы, лабораторные критерии формирующегося вторичного иммунодефицитного состояния у обследованных детей доказывают необходимость включения иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию детей, больных ОИМ ЭБВ этиологии. В качестве таких препаратов выбраны рекомбинантный интерферон-а2р (виферон) (п = 32) и природный иммуномодулятор (деринат) (п = 40).

В обеих возрастных группах данные препараты оказались эффективными при лечении ОИМ ЭБВ этиологии. На фоне терапии вифероном и деринатом у больных наблюдалось уменьшение длительности основных клинических синдромов (рис.5, 6).

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

4 °

Рис. 5. Эффективность разных курсов терапии у детей в возрасте от 1 до 7 лет, больных ОИМ ЭБВ этиологии

и Базисная терапия

и Базисная терапия+Виферон

Ш Базисная терапия+Деринат

/ / /

Рис. 6. Эффективность разных курсов терапии у детей в возрасте от 7 до 17 лет, больных ОИМ ЭБВ этиологии

У пациентов I группы после терапии вифероном длительность периода лихорадки сокращалась с 6,5 ± 0,4 сут. до 3,5 ± 0,2 сут.; синдрома

интоксикации - с 4,9 ± 0,2 до 3,3 ± 0,1 сут. (р < 0,01); аденоидита - с 5,2 ± 0,4 до 3,9 ± 0,5 сут. (р < 0,05); острого тонзиллита - с 5,0 ± 0,4 до 2,6 ± 0,4 сут. (р < 0,01); лимфаденопатии - с 9,3 ± 0,6 до 6,3 ± 0,4 сут. (р < 0,01); гепатомегалии - с 8,1 ±0,5 до 5,2 ±0,2 сут. (р < 0,01); спленомегалии - с 7,3 ± 0,4 до 3,9 ± 0,2 сут. (р<0,01).

У пациентов I группы после терапии деринатом длительность периода лихорадки сокращалась с 6,5 ±0,4 сут. до 4,1 ±0,3 сут.; синдрома интоксикации - с 4,9 ± 0,2 до 3,8 ± 0,1 сут. (р < 0,01); аденоидита - с 5,2 ± 0,4 до 4,1 ±0,3 сут. (р < 0,05); острого тонзиллита - с 5,0 ±0,4 до 3,9 ±0,2 сут. (р < 0,05); лимфаденопатии - с 9,3 ± 0,6 до 8,1 ±0,2 сут. (р<0,05); гепатомегалии - с 8,1 ±0,5 до 6,9 ± 0,4 сут. (р < 0,05); спленомегалии - с 7,3 ± 0,4 до 5,5 ± 0,5 сут. (р < 0,01).

У пациентов II группы после терапии вифероном длительность периода лихорадки сокращалась с 9,8 ± 0,7 сут. до 3,9 ±0,2 сут.; синдрома интоксикации - с 5,4 ± 0,4 до 2,9 ± 0,1 сут. (р < 0,01); аденоидита - с 6,7 ± 0,5 до 5,1 ±0,2 сут. (р < 0,01); острого тонзиллита - с 7,5 ±0,7 до 5,2 ± 0,3 сут. (р < 0,05); лимфаденопатии - с 12,2 ±0,7 до 6,1 ±0,4 сут. (р < 0,01); гепатомегалии - с 10,1 ±0,7 до 6,0 ±0,5 сут. (р < 0,01); спленомегалии - с 8,7 ± 0,6 до 4,1 ± 0,4 сут. (р < 0,01).

У пациентов II группы после терапии деринатом длительность периода лихорадки сокращалась с 9,8 ±0,7 сут. до 5,5 ±0,4 сут.; синдрома интоксикации - с 5,4 ± 0,4 до 3,4 ± 0,2 сут. (р < 0,01); аденоидита - с 6,7 ± 0,5 до 4,8 ±0,3 сут. (р < 0,01); острого тонзиллита - с 7,5 ± 0,7 до 3,5 ±0,1 сут. (р < 0,01); лимфаденопатии - с 12,2 ±0,7 до 7,7 ±0,5 сут. (р < 0,01); гепатомегалии - с 10,1 ±0,7 до 7,3 ± 0,4 сут. (р < 0,01); спленомегалии - с 8,7 ± 0,6 до 5,3 ± 0,4 сут. (р < 0,01).

Период реконвалесценции у детей обеих возрастных групп после терапии вифероном и деринатом протекал гладко (без осложнений и наслоения вторичной инфекции).

Среди детей I группы, СБЗ-клетки нормализовались у 63 % пациентов, получавших виферон и лишь у 30 % детей - после дерината, а в группе контроля - в 100 % случаев находились выше нормы.

После терапии вифероном у 50 % детей отмечалось снижение числа Т-хелперов, лишь у 13 % детей количество СБ4-клеток соответствовало норме. После применения дерината нормальные показатели количества СБ4-клеток отмечалось у 40 %, повышеные - у 60 % детей. Аналогичные результаты получены в группе детей, получавших базисную терапии.

У 25 % детей I группы на фоне применения виферона цитотоксические С08-клетки (Т-киллеры) нормализовались, а у 75 % обследуемых сохранялись

15

повышеными. Референтные значения Т-киллеров отмечались у 50 % детей, получавших терапию деринатом, и повышенные - у 40 % пациентов. Во второй субпопуляции цитотоксических клеток, натуральные киллеры (СБ 16) после курса виферона отмечалось в пределах нормальных значений у 75 % детей, у 25 % пациентов эти клетки продолжали пролиферировать, и их число превышало нормальные показатели. После терапии деринатом, у детей I группы, С016-клетки нормализовались у 50 % больных, у 40 % - повышены и лишь у 10 % пациентов - снижены. В контрольной группе нормализация показателей численности цитотоксических клеток замедленна и в момент обследования у 100 % детей они оставались выше нормы, т.е. продолжался цитотоксический ответ.

У детей I группы В-лимфоциты оставались сниженными у 50 % пациентов, и у 50 % - в пределах референтных значений. После терапии деринатом увеличилось количество детей со сниженным значением С020-клеток (70 % против 52 % до терапии). В то время как на фоне базисной терапии В-лимфоциты оставались в пределах нормы у 40 % детей и повышенными - у 60 %. Эти данные говорят о том, что при использовании дерината идет более эффективная элиминация В-клеток, инфицированных ВЭБ путем апоптоза.

В I группе обследуемых ЫК-клетки, которые продуцируют провоспалительные цитокины (СБ56-клеток) у большинства детей после иммуномодулирующей терапии находились в пределах нормы (после виферона - у 63 %, дерината - 70 %), по сравнению с повышенными (100 %) значениями в контрольной группе. Таким образом, иммунное воспаление к моменту второго осбследования завершалось более чем у 60 % детей, получавших иммунотропные препараты.

У детей I группы при оценке клеток с активационными маркерами СБ95, НЬА II, СБ25 выявлено, что активация иммунной системы сохранялась в группе детей, получавших базисную терапию. После лечения вифероном СБ95-клетки и НЬАП-клетки нормализовались у половины пациентов (50 %), СБ25 - у 37 %, после терапии деринатом СБ95-клетки находились в пределах нормы у 40 %, при этом НЬАН-клетки - снижены у 90 %, СБ25-клетки - в 100 % случаев. Снижение числа пациентов с повышенным уровнем активационных маркеров (в том числе и поздней активации) при применении в терапии виферона и дерината говорит о том, что у половины больных в периоде реконвалесценции иммунный ответ на антигены ЭБВ завершился.

Исследование продукции цитокинов, характеризующие ТЫ (защитный) и ТИ2 (способствующий хронизации вирусной инфекции) типы иммунного ответа, также выявило положительное влияние иммуномодулирующей

16

терапии, которая способствовала доминированию ТЫ-типа ответа. Это влияние было максимально выражено в группе детей в возрасте от 1 до 7 лет.

У детей I группы после терапии вифероном нормализация индуцированной продукции 1РЫ-у наблюдалась у половины пациентов (50 %), после дерината - у 70 % (против 20 % в контрольной группе).

У детей I группы индуцированная продукция 1Ь-4 нормализовалась после терапии вифероном у 50 % больных, деринатом - у 30 %, в контрольной группе - у 100 % обследуемых.

Исходя из выше сказанного, при сравнении продукции ТЫ- и ТЬ2-цитокинов показало, что у детей I группы: после терапии вифероном ТЫ-тип ответа доминировал над ТЬ2 у 67 % детей (соотношение 1РЫ-у/1Ь-4 равно 27,5 против 9,0 до терапии); после дерината преобладание ТЬ-1 типа реагирования - у 70 % (коэффициент соотношения 1РЫ-у/1Ь-4 равен 20,6 против 9,0 до терапии). При этом в контрольной группе у 100 % детей явного преобладания ТЫ-типа иммунного реагирования не было выявлено (соотношение 1Р1Ч-у/1Ь-4 стало 2,2 против 9,0 до терапии), что подразумевает тенденцию к более длительному течению заболевания у детей I группы и вероятность хронизации инфекции.

Изучено влияние терапии вифероном и деринатом на показатели клеточного звена иммунитета у детей в возрасте от 7 до 17 лет. Во II группе после терапии вифероном лишь у 13 % детей число Т-клеток находилось в норме, у 87 % - выше нормы. После терапии деринатом СБЗ-клетки находились в норме у 40 % детей, повышенными - у 60 %. У детей контрольной группы этот показатель, также как и у детей младшей возрастной группы, в 100 % случаев был выше нормы.

Число С04-клеток после виферонотерапии выше нормы наблюдалось у 63 %, и нормализовалось лишь у 37 % детей. Нормальные показатели Т-хслпсров после терапии деринатом отмечались у 30 %, у половины - выше нормы и у 20 % - сниженными. После базисной терапии С04-клетки находились в норме у 40 % детей и повышены у 60 %.

Цитотоксические СБ8-клетки, в группе детей, получавших виферон, нормализовались лишь у 13 % пациентов, после дерината - у 30 %. На фоне базисной терапии в 100 % случаев оставались повышенными. После виферонотерапии в 100 % случаев отмечались повышенные значения ИК-клеток, а после дерината оставались в норме лишь у 10 %, повышенными -у 70 %.

Число В-клеток (СБ20) после терапии вифероном у 63 % детей сохранялось в пределах нормы, и были снижены лишь у 37 % пациентов. После терапии деринатом у большинства (70 %) детей отмечалось снижение

17

В-лимфоцитов и в норме - лишь у 20 %. После базисной терапии наблюдалось резкое снижение В-клеток в 100 % случаев.

Число детей со сниженным количеством клеток с ранними активационными маркерами не менялось, а с поздними активационными маркерами увеличились у 63 % детей. Число пациентов с нормальным количеством СБ56-клеток несколько повысилось (63 % против 57 % до терапии), и лишь у 37 % детей этот показатель оставался повышенным.

У детей II группы, после терапии вифероном, у 30 % детей отмечалась нормализация индуцированной продукции №N-7, после курса дерината - у 50%. При этом, у детей, получавших только базисную терапию, в 100% случаев наблюдалось резкое снижение индуцированной продукции №N-7.

Во II группе индуцированная продукция 1Ь-4 на фоне терапии вифероном нормализовалась у 50 % детей, после дерината - у 50 %, в контрольной группе - в 100 %.

Таким образом, оценивая иммунный ответ у детей II группы, видно, что как после терапии вифероном (коэффициент соотношения 1РМ-у/1Ь-4 равен 5,4 против 6,7 до терапии), так и деринатом (коэффициент соотношения 1Р1Ч-у/1Ь-4 равен 8,7 против 6,7 до терапии) иммунный ответ развивался по смешанному ТЬ1/ТЬ2 типу. При этом у детей II группы, получавших только базисную терапию, преобладал ТЬ2-тип иммунного реагирования (коэффициент соотношения равен 2,1 против 6,7 до терапии).

Сравнительный анализ эффективности применения виферона и дерината в комплексной терапии больных ОИМ ЭБВ этиологии, показал, что в группе детей в возрасте от 1 до 7 лет, получавших иммуномодулирующую терапию вифероном и деринатом, отмечалось не только укорочение длительности основных клинических синдромов, но и быстрое восстановление измененных параметров иммунитета. Однако, эффект от терапии вифероном на иммунологические показатели у детей в возрасте от 7 до 17 лет больных ОИМ ЭБВ этиологии был более отсроченным от момента начала проводимой терапии и складывается впечатление о необходимости удлинения курса применения виферона.

Таким образом, проведенный анализ использования иммунотропной терапии (вифероном и деринатом) в периоде разгара заболевания, показал целесообразность ее применения, приводя к уменьшению дисрегуляторных нарушений в иммунной системе и предупреждая формирование вторичного иммунодефицитного состояния, которое способствует хронизации инфекции и наслоению интеркуррентных заболеваний.

выводы

1. У больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии в современных условиях сохраняются классические симптомы. У госпитализированных детей преобладают среднетяжелые (92,3 %) формы заболевания, а тяжелые - составляют 7,7 %. У больных в возрасте от 1 до 7 лет отмечается преимущественно острое начало заболевания, а у пациентов в возрасте от 7 до 17 лет - подострое, с постепенным развитием более выраженных проявлений основных клинических симптомов болезни. Изменения лабораторных показателей (лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, повышение активности AJ1T и ACT) наиболее выражены у детей старшей возрастной группы.

2. У детей в возрасте от 1 до 17 лет в периоде разгара заболевания установлено достоверное изменение параметров клеточного иммунитета, характеризующееся увеличением клеток с киллерной активностью (Т-киллеры и NK-клетки), что свойственно острой вирусной инфекции.

3. В периоде разгара болезни в обеих возрастных группах в цитокиновом звене иммунитета выявлено снижение индуцированной продукции IFN-a, IFN-y и IL-4. Проявлением иммунодефицитного состояния у больных ОИМ ЭБВ этиологии является нарушение продукции цитокинов.

4. В периоде разгара острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии в обеих возрастных группах выявлен смешанный тип иммунного реагирования (Thl/Th2), с преобладанием Thl-типа (коэффициент соотношения IFN-y/IL-4 у детей в возрасте от 1 до 7 лет равен 9,0, а от 7 до 17 лет - 6,7).

5. В периоде реконвалесценции у детей, не получавших иммуномодулирующую терапию, доминирует Th2-ran иммунного ответа (в возрасте от 1 до 7 лет в 80 % случаев, в возрасте от 7 до 17 лет - в 100 % случаях), что свидетельствует о склонности к формированию хронического течения инфекционного процесса.

6. Применение иммуномодулирующих препаратов (виферон, деринаг) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, способствует положительной динамике клинических симптомов заболевания и нормализации показателей клеточного и цитокинового звеньев иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза «острый инфекционный мононуклеоз ЭБВ этиологии» следует учитывать, что в современных условиях у детей разного возраста в периоде разгара выявляется весь синдромокомплекс болезни. Особое внимание следует уделять детям старшей возрастной группы (7-17 лет), у которых наблюдается подострое начало, в последующем сменяющееся выраженными клиническими синдромами и лабораторными показателями (лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, повышение активности AJ1T и ACT).

2. С целью выявления негладкого течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии целесообразно определение следующих иммунологических показателей: CD4, CD8, CD20, CD56, CD95, индуцированную продукцию IFN-a и IFN-y, IL-4.

3. В комплексную терапию детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии целесообразно включение иммуномодулирующих препаратов. Виферон рекомендуется применять по схеме: 1 суппозитория 2 раза в день per rectum в течение 5-10 суток (детям до 7 лет - виферон 150 ООО ME, старше 7 лет - виферон 500 ООО ME); деринат назначают по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 5 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тимченко В.Н., Лушнова И.В., Баннова С.Л. Инфекционный мононуклеоз (Эпстайна-Барр вирусная инфекция) // Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача (руководство для врачей всех специальностей). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. С. 217—228.

2. Тимченко В.Н., Бабаченко И.В., Баннова С.Л. Герпесвирусные инфекции // Инфекционные болезни у детей: учеб. для пед. фак. мед. вузов / [Под ред. проф. В.Н. Тимченко]. 3-е изд., испр. и доп. СПб.: СпецЛит, 2008. С. 200—231.

3. Анализ заболеваемости инфекционным мононуклеозом за 2004-2008 гг. / Тимченко В.Н., Лушнова И.В., Баннова С.Л., Образцова В.М. // Тезисы докладов VIII Конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» 16—18 декабря. М., 2009. С.130—131.

4. Баннова С.Л. Сравнительная характеристика инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной природы у детей дошкольного и школьного возраста II Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. — СПб. : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и

20

социальному развитию, 2010. Т. 17, № 2. С. 43—45 (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

5. Калинина Н.М., Тимченко В.Н., Баннова С.Л. Особенности параметров клеточного звена иммунитета у детей дошкольного и школьного возраста, больных инфекционным мононуклеозом Эпштейна-Барр вирусной этиологии, в разгар болезни / Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях: научный рецензируемый журнал. — СПб. : Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицина им. A.M. Никифорова МЧС России», 2010. № 3. С. 54—57 (ведущий рецензируемый научный журнал, определенный ВАК РФ).

6. Лечение инфекционного мононуклеоза у детей / Тимченко В.Н., Павлова Е.Б., Анненкова И.Д., Баннова С.Л., Сертакова З.Л. // Тезисы докладов XVI съезда педиатров России. «Актуальные проблемы педиатрии» 16—19 февраля. М., 2009. С. 396.

7. Анаферон детский в терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Тимченко В.Н., Павлова Е.Б., Кощавцева М.Ю., Анненкова И.Д., Баннова С.Л., Сертакова З.Л. // Тезисы докладов XVI Российского национального Конгресса «Человек и лекарство» 6—10 апреля. М., 2009. С. 454.

8. Клиника, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей в современных условиях / В.Н. Тимченко, О.И. Эпштейн, С.А. Сергеева, Е.Б. Павлова, И.В. Лушнова, З.Л. Сертакова, М.В. Качанова, О.В. Булина, Т.М. Чернова, С.Л. Баннова, Ю.А. Заболотнева, С.А. Тарасов // Методические рекомендации. СПб., 2010. 32 с.

9. Тимченко В.Н., Баннова С.Л., Дробаченко O.A. Опыт применения иммуномодулятора Деринат у детей больных инфекционным мононуклеозом (ИМ) Эпштейна-Барр вирусной природы. // Тезисы докладов IX Общероссийского Конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» 8—10 декабря. М., 2010. С. 94.

Подписано в печать «28» декабря 2010 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 54

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность темы. В настоящее время возрос интерес к проблеме герпесвирусных инфекций, в том числе к заболеваниям, вызываемым вирусом Эпштейна-Барр, в частности — инфекционному мононуклеозу [44, 97, 106, 115].

Острый инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной (ОИМ ЭБВ) этиологии широко распространен как среди детского, так и среди взрослого населения [1, 19, 42, 73, 97, 143, 152, 158]. ОИМ ЭБВ этиологии регистрируется как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Максимальная заболеваемость отмечается у детей в возрасте 4—8 лет и подростков 12—16 лет [28, 51, 81, 85, 145, 155, 183].

Естественная восприимчивость человека к вирусу Эпштейна-Барр высокая. Многочисленными исследованиями установлено, что ЭБВ повсеместно распространен в человеческой популяции. В настоящее время, у 80—90 % населения земного шара наблюдается персистенция вируса, при этом среди детей инфицированность составляет около 50 %. [6, 8, 10, 49, 68, 83, 205, 229]. Различные исследователи приводят несколько разные данные: в Китае более 80 % детей первого года жизни инфицированы ЭБВ, у 50 % студентов Англии выявлен ЭБВ, в США — инфицировано около 50 % детей в возрасте 5 лет и примерно 90 % в возрасте 25 лет [149, 152, 172, 189].

В России за последние 10 лет отмечается рост заболеваемости ЭБВ инфекции в 2 раза (с 6,8 в 2000 до 12,1 на 100 тысяч населения в 2008 году) [18]. Это подтверждается подъемом заболеваемости по СПб у детей до 14 лет, с регистрацией до 210 случаев на 100 000 населения начиная с 2005 года. По данным Территориального управления Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека г. Санкт-Петербурга наблюдается неуклонный рост заболеваемости ИМ среди детского населения в возрасте до 14 лет: в 2000 г. — 85,21, в 2005 г. — 185,1, в 2007 г. — 239,41 на 100 тысяч населения, и остается на стабильно высоком уровне — в 2008 г. — 188,9, в 2009 г. — 210,8 на 100 ООО человек [36, 68]. В Москве заболеваемость ИМ составляла от 16,4 в 2000 до 20,8 на 100 тысяч населения в 2008 году [18].

Рост заболеваемости ОИМ отмечается во всех регионах России. За последние 5 лет заболеваемость типичными формами ИМ среди детского населения Владивостока выросла на 39,1 % [30]. В Челябинской области уровень заболеваемости ИМ с 6,4 в 2000 возрос до 13,1 на 100 000 населения в 2008 году [17]. Показатель заболеваемости в Ставропольском крае в 1989 году составил 0,83 на 100 тысяч населения, у детей до 14 лет 2,16 на 100 тысяч населения. За последние 4 года заболеваемость составила 20,58, у детей до 14 лет — 23,09 соответственно [76]. В Архангельской области показатель заболеваемости ОИМ у детей до 14 лет с 15,2 в 1995 году возрос в 4 раза в 2007-2008 гг. (64,1 и 60,1 на 100 000 чел. соответственно) [111]. В Омской области в 2000 и 2008 годы показатели составили 9,1 и 13,6 на 100 000 населения соответственно, причем максимум зарегистрирован в 2005 году - 14,3 на 100 000 населения. Самая низкая заболеваемость ИМ в 2000-2008 годах зарегист рирована в Чувашии (1,4 и 4,1 на 100 000 населения соответственно) [18].

В Республике Беларусь заболеваемость ИМ выросла с 3,73 на 100 000 населения в 1991 году до 13,22 на 100 000 населения в 2006 году [20]. На территории Украины за период с 1985 по 2004 гг. заболеваемость ИМ возросла в 60 раз [122]. Заболеваемость ИМ в Республике Молдова составила 1,56, 1,97, 2,23 на 100 000 населения за 2004, 2005, 2006 года соответственно [57].

В настоящее время насчитывается достаточное количество научных работ, в которых описаны биологические особенности ЭБВ, представлена характеристика патоморфологических изменений в различных органах при инфекционном мононуклеозе [14, 19, 74, 115, 121, 140, 146, 151, 159, 232, 234].

Известно, что вирус Эпштейна-Барр обладает тропностью к Т-, В-лимфоцитам и другим иммунокомпетентным клеткам, длительно персистирует в латентном состоянии в B-лимфоцитах. Развивается вторичная иммунная недостаточность с выраженной депрессией клеточного иммунитета и слабой системной продукцией ИФН-у [15, 29, 40, 55, 100, 185, 197]. Исходя из этого, инфекционный мононуклеоз рассматривается как болезнь иммунной системы [24, 66, 199]. Сведения о роли клеточного и гуморального иммунного ответа в иммуногенезе инфекционного мононуклеоза довольно противоречивы [15, 19, 24, 32, 40, 55, 61, 65, 66, 72, 87, 98, 135, 181, 188, 193, 197, 203, 215, 227].

Клинически значимость ОИМ ЭБВ этиологии обусловлена вовлечением в патологический процесс иммунной, лимфатической, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем; кроме этого ЭБВ является этиологическим агентом ряда злокачественных, лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний; ЭБВ выступает в качестве кофактора прогрессировать ВИЧ-инфекции, маркером оппортунистической инфекции при СПИДе; а также, ЭБВ — это тригерный фактор вирусассоциированного гемофагоцитарного синдрома [9, 42, 107, 123, 165, 173, 174, 175, 182, 186, 199, 203, 206, 234].

На современном этапе остается дискутабельным вопрос о схемах рациональной специфической терапии ОИМ. Длительная персистенция вируса в организме больных и развитие в дальнейшем иммуносупрессии доказывает необходимость в применении иммуномодулирующей терапии. До настоящего времени в лечении инфекционного мононуклеоза в качестве этиотропной терапии использовались ацикловир, полиоксидоний, циклоферон, анаферон детский, неовир, ликопид и др. [3, 22, 34, 37, 47, 59, 69, 71, 93, 100, 118, 131]. Однако, данные о влиянии этих препаратов на клиническую картину болезни и иммунопатогенез остаются противоречивыми.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости совершенствования методов клинико-лабораторной дифференциальной диагностики, разработки схем рациональной комплексной терапии ОИМ ЭБВ этиологии для предупреждения развития затяжных и латентных форм, а также осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу.

Цель исследования - определить особенности течения инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на основании изучения динамики клинико-лабораторных и иммунологических показателей (клеточного и цитокинового звеньев иммунитета) для совершенствования иммуномодулирующей терапии.

Задачи исследования:

- Изучить клинико-лабораторные особенности острых форм инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе.

- Охарактеризовать состояние клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD20, CD25, CD56, CD95, HLAII) у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, в динамике заболевания.

- Изучить цитокиновый профиль (IFN-a, IFN-y, IL-4) у детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, в периоде разгара заболевания и в периоде реконвалесценции.

- Оценить эффективность применения рекомбинантного интерферона-а2Ь (виферона) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.

- Оценить, эффективность применения природного иммуномодулятора (дерината) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.

Научная новизна исследования.

Выявлены клинические особенности острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей на современном этапе. При этом у большинства (92,3 %) госпитализированных больных диагностирована среднетяжелая форма болезни, тяжелая форма — в 7,7 % случаев.

Уточнены лабораторные показатели, характерные для острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста. Установлено, что изменения лабораторных показателей (лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары и повышение активности AJIT, ACT) наиболее выражены у детей в возрасте от 7 до 17 лет.

Расширены представления о ключевых звеньях патогенеза острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей, выявлены их особенности в периоде разгара и в периоде реконвалесценции. Установлено, что в периоде разгара болезни практически у каждого второго пациента в обеих возрастных группа (I группа — у 48 %, II группа — у 52 %) имеется Thl/Th2 (смешанный) тип иммунного ответа (с преобладанием Thl-типа). В периоде реконвалесценции у детей в возрасте от 1 до 7 лет в 80 % случаев доминирует ТИ2-тип иммунного ответа, а в группе детей от 7 до 17 лет — в 100 % случаев.

Практическая значимость

Установлены клинико-лабораторные особенности течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии у детей разного возраста на современном этапе.

Представлены основные иммунологические нарушения у детей в возрасте от 1 до 17 лет, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, требующие назначения иммуномодулирующей терапии.

Комплекс выявленных изменений иммунологических показателей, свидетельствуют о формировании в процессе заболевания вторичного иммунодефицитного состояния, что научно обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов.

Разработаны схемы комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии с использованием иммуномодулирующих препаратов (виферон, деринат).

Личный вклад автора.

Автором проведено комплексное обследование 207 пациентов, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии (личное участие 100 %).

Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, определены цель, задачи и объем исследования, проведен сбор и анализ полученных данных (личное участие 100 %).

Осуществлялось планирование диссертационного исследования, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей разного возраста, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии в современных условиях сохраняются классические симптомы заболевания. Среди госпитализированных детей преобладают среднетяжелые формы болезни. При этом у больных в возрасте от 1 до 7 лет отмечается острое начало ОИМ, с развернутой картиной синдромокомплекса всех клинических проявлений, а среди детей от 7 до 17 лет — подострое начало заболевания, с постепенным развитием основных синдромов болезни.

2. У детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии выявлен дисбаланс иммунологических показателей, указывающий на формирование вторичного иммунодефицитного состояния.

3. Установленные нарушения свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию иммуномодулирующих препаратов.

4. Подтверждена клинико-иммунологическая эффективность и безопасность применения рекомбинантного интерферона-а2[3 (виферона) и природного иммуномодулятора (дерината) в комплексной терапии детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность инфекционных отделений № 1 и № 2 ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, детской инфекционной больницы № 3, детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф. Филатова, детских поликлиник № 27, 45 г. Санкт-Петербурга; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича; материалы диссертации использованы при подготовке руководства для врачей «Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача» (Санкт-Петербург, 2007), учебника «Инфекционные заболевания у детей» (Санкт-Петербург, 2008), методических рекомендаций «Клиника, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных в списке ВАК.

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы и основные положения диссертации доложены на: Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008),

VII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008),

VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009), Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), V научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010), IX Общероссийском Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава и лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ФГУЗ «Всероссийского Центра Экстренной и Радиационной Медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России (2010).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Основные положения иллюстрированы 39 таблицами 25 рисунками. Список литературы включает 235 источников, в том числе 102 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии в современных условиях сохраняются классические симптомы. У госпитализированных детей преобладают среднетяжелые (92,3 %) формы заболевания, а тяжелые — составляют 7,7 % .У больных в возрасте от 1 до 7 лет отмечается преимущественно острое начало заболевания, а у пацинетов в возрасте от 7 до 17 лет — подострое, с постепенным развитием более выраженных проявленией основных клинических симптомов болезни. Изменения лабораторных показателей (лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, повышение активности АЛТ, АСТ) наиболее выражены у детей старшей возрастной группы.

2. У детей в возрасте от 1 до 17 лет в периоде разгара заболевания установлено достоверное нарушение параметров клеточного иммунитета, характеризующееся увеличением клеток с киллерной активностью (Т-киллеры и ГЧК-клетки), что свойственно острой вирусной инфекции.

3. В периоде разгара болезни в обеих возрастных группах в цитокиновом звене иммунитета выявлены снижение индуцированной продукции 1ЕГЧ-а, №N-7 и 1Ь-4. Проявлением иммунодефицитного состояния у больных ОИМ ЭБВ этиологии является нарушение продукции цитокинов.

4. В периоде разгара острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии в обеих возрастных группах выявлен смешанный тип иммунного реагирования (ТЫ/Т112), с преобладанием ТЫ типа (коэффициент соотношения №N-7/11.-4 у детей в возрасте от 1 до 7 лет равен 9,0, а от 7 до 17 лет — 6,7).

5. В периоде реконвалесценции у детей, не получавших иммуномодулирующей терапии, в возрасте от 1 до 7 лет в 80 % случаев доминирует ТЬ2-тип иммунного ответа, а в группе детей от 7 до 17 лет в 100 % случаях, что свидетельствует о склонности к формированию хронического течения инфекционного заболевания. 6. Применение иммуномодулирующих препаратов (виферон и деринат) в комплексную терапию детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии, способствует положительной динамике клинических симптомов заболевания и нормализации показателей клеточного и цитокинового звеньев иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза «острый инфекционный мононуклеоз ЭБВ этиологии» следует учитывать, что в современных условиях у детей разного возраста в периоде разгара выявляется весь синдромомкомплекс болезни. Особое внимание следует уделять детям старшей возрастной группы (7—17 лет), у которых наблюдается подострое начало, в последующем сменяющееся выраженными клиническими синдромами и лабораторными показателями (лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, повышение активности AJIT и ACT).

2. С целью выявления негладкого течения острого инфекционного мононуклеоза ЭБВ этиологии целесообразно определение следующих иммунологических показателей: CD4, CD8, CD20, CD56, CD95, индуцированную продукцию IFN-a и IFN-y, IL-4.

3. В комплексную терапию детей, больных острым инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии целесообразно включение иммуномодулирующих препаратов. Виферон рекомендуется примененять по схеме: 1 суппозитория 2 раза в день per rectum в течение 5—10 суток (детям до 7 лет — виферон 150000 ME, старше 7 лет — виферон 500000 ME); деринат назначают по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в день в течение 5 суток.