Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинические и гемолимфатические нарушения при гнойно-деструктивных процессах у больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

Пащина Светлана Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ГЕМОЛИМФАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003057588

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Лаптев Виктор Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Руяткина Людмила Александровна

Николаев Константин Юрьевич

Ведущая организация: ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии медицинских наук, г. Москва

диссертационного совета Д 001.029.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН (630089, Новосибирск, Б. Богаткова, 175/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном учреждении Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН (630089, Новосибирск, Б. Богаткова, 175/1)

Автореферат разослан «Л » /гт О. 2007 г

Защита диссертации состоится

2007 г. в 1400 часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Синдром диабетической стопы. - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Международное соглашение по диабетическое стопе, 1999). Согласно этому определению, клинические проявления «диабетической стопы» бывают разнообразными и могут варьировать от грибкового поражения ногтевых пластин стоп, гиперкератоза, мозоли и трофической язвы до флегмоны, остеоарт-ропатии Шарко или критической ишемии конечности.

Основными патогенетическими факторами, приводящими к образованию деструктивных процессов на стопах у больных диабетом, являются нарушение трофики тканей в результате нейропатии, гипоксия и ишемия вследствие патологии сосудистого русла, а также особенности течения инфекционных и репаративных процессов при хронической гипергликемии (В.Б. Бреговский и соавт, 2004; А.П. Калинин и соавт., 2000; Н. Connor, A J.M Boulton, J.D.Ward, 1987).

Синдром диабетической стопы, развивающийся на фоне поздних осложнений сахарного диабета, нередко приводит к ампутации нижней конечности и смерти больного (Z.G. Abbas, L К. Archibald, 2005; G.A. Carmona et al., 2005). Ведущей причиной усечения конечности в 50-70% случаев является гангрена, в 20-50% случаев - наличие инфекции, а в большинстве случаев ампутации производятся из-за сочетания инфекции и ишемии (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). Высокие показатели смертности диабетических пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (D.J. Adam, S. Raptis, R А. Fitridge, 2006; И.И. Дедов и соавт., 1998; И.В. Гурьева, 1998) заставляют детальнее изучать патогенетические факторы, способствующие поражениям стоп при диабете.

Степень развития эндотоксикоза в первую очередь определяется факторами местного иммунитета, и лишь при несостоятельности последних происходит генерализация процесса (Ю И. Бородин, 1995; 2000). В состояние местного иммунитета большой вклад вносит лимфатическая система (В.В. Куприянов и соавт., 1983; Ю И. Бородин, В.Н. Григорьев, 1986). Именно лимфатические узлы являются границей между местной и генерализованной инфекцией (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001). Однако к настоящему времени не известно, как изменяются функции лимфатической системы при сахарном диабете и почему больные диабетом склонны к генерализованным инфекциям (М.А. Hani et al., 2004), а также как связаны изменения лимфоциркуляции с клиническими проявлениями синдрома диабетической стопы.

Отсутствие четких критериев, позволяющих дифференцировать нейро-шпемическую форму от нейропатической и ишемической, приводит к недоучету патогенетических особенностей заболевания и последующему неадекватному консервативному и хирургическому лечению.

Известно, что в лечении нейропатических язв главная роль принадлежит адекватной разгрузке стопы, а в ликвидации ишемии стопы - прямым реваскуляризи-

рующим операциям (В.Б. Бреговский и соавт., 2004; И.И. Дедов и соавт., 1998, 2003; Н. Connor, A.JM. Boulton, J.D.Ward, 1987). Однако в лечении пациентов с гнойно-деструктивными процессами на фоне хронической артериальной недостаточности приоритета того или иного лечебного метода до сих пор нет. Остается неясным, возможно ли каким-либо способом улучшить репаративный и бактерицидный тютенциал тканей в зоне деструктивного очага, поэтому не прекращаются поиски средств и способов местного воздействия (W.J. Jeffcoate, P. Price, K.G. Harding, 2004; D.G. Armstrong, В. A. Lipsky, 2004).

Одним из способов местного воздействия является лимфотропная терапия. В лечении больных с синдромом диабетической стопы не исключается применение нетрадиционных подходов (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). Однако, сообщения о применении лимфотропных методов в лечении пациентов с диабетической стопой носят в основном эмпирический характер и не имеют достаточного обоснования. К достоинствам лимфотропной терапии относят уменьшение суммарной курсовой и разовой доз вводимых препаратов (например, антибиотиков), кратности введения, снижение продолжительности лечения, а также частоты побочных эффектов и осложнений (Р.Т. Панченков и соавт., 1986; Т.И Петренко и соавт., 1995; H.A. Ефименко и соавт., 2003). Серьезным ограничением для использования в диагностике и лечении местных лимфотропных введений считают нарушения периферического кровообращения и распространенный воспалительный процесс из-за высокой частоты осложнений (М.С. Любарский и соавт., 2001). Таким образом, единого мнения о возможности и целесообразности применения лимфотропных методик у пациентов с синдромом диабетической стопы на сегодняшний день нет. Изучение особенностей поражения артериальных сосудов и функции лимфатического русла при различных клинических формах синдрома диабетической стопы позволило бы рационализировать помощь больным с данной патологией и на основании полученных данных обосновать применение лимфотропных технологий в диагностике и лечении гнойно-некротических заболеваний стоп на фоне сахарного диабета.

Цель исследования. Выявить клинико-гемолимфатические нарушения при различных формах синдрома диабетической стопы с гнойно-некротическими процессами на основании изучения особенностей клинической картины, артериального кровоснабжения и периферической лимфоциркуляции.

Задами исследования.

1. Изучить особенности клинической картины нейропатической, нейро-ишемической и ишемической форм синдрома диабетической стопы и уточнить причины летальных исходов при гнойно-некротических поражениях стоп.

2. Выяснить особенности поражения периферических артерий нижних конечностей при нейропатической, нейро-ишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы.

3. Изучить состав микрофлоры ран в зависимости от особенностей кровоснабжения стоп при гнойно-деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы.

4. Выявить особенности периферической лимфоциркуляции у больных с

гнойно-деструктивными проявлениями синдрома диабетической стопы.

5. Оценить диагностическую значимость и возможность применения непрямой лимфографии и лимфотропной терапии у больных с гнойно-деструктивными поражениями на фоне синдрома диабетической стопы.

Научная новизна. Впервые установлено значительное снижение скорости периферической лимфоциркуляции при гнойно-деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы на обеих конечностях, более выраженное на условно здоровой стопе. Выявлена прямая зависимость изменений в лимфатической системе от возраста пациента, суточной дозы вводимого инсулина, тяжести нефропа-тии и глубины патологического процесса.

Показаны особенности поражения артериального русла при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы, которой свойственны начальные изменения артерий голени и стенозы менее 50% просвета, в отличие от ишемической формы, для которой характерны субтотальные стенозы и окклюзии

Впервые определена зависимость состава микрофлоры ран от степени артериального кровоснабжения тканей, заключающаяся в преобладании золотистого стафилококка при нейропатических поражениях и грамотрипательной флоры при нейро-ишемической и ишемической формах.

Практическая значимость. На основании изучения непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп показана важность своевременной диагностики изменений сосудов нижних конечностей для определения тактики лечения. Оценено значение анализа ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, характера деформаций и наличия болевого синдрома в дифференциальной диагностике клинических форм синдрома диабетической стопы На основании выявленных клинических особенностей предложены дифференциально-диагностические критерии различных форм синдрома диабетической стопы.

Доказана возможность применения непрямых лимфотрошшх методик в диагностике и лечении больных с гнойно-некротическими проявлениями при всех формах синдрома диабетической стопы. Впервые при непрямой лимфографии дана количественная характеристика микроциркуляторных процессов в лимфатическом русле нижних конечностей, в том числе при оценке эффективности лимфотропной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью поражения лимфатической системы нижних конечностей при синдроме диабетической стопы является значительное снижение скорости лимфообращения по сравнению с показателями здоровых людей, причем в большей степени - на условно здоровой стопе, при сохраненной проходимости регионарных лимфатических узлов. Снижение скорости лимфотока при синдроме диабетической стопы зависит от возраста пациента, суточной дозы вводимого инсулина, выраженности нефропатии и тяжести раневого процесса на стопе и не зависит от степени артериальной недостаточности конечности.

2. Различное состояние артериального русла при невропатической, нейро-ишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы определяет

морфологию гнойно-некротического процесса, вид микрофлоры, тактику и прогноз лечения больных.

3. Нейро-ишемическая форма отличается от других форм синдрома диабетической стопы особенностями деформаций стопы, сочетанием гиперкератоза с локальной болезненностью, наличием некроза тканей, начальными стенозами одной или двух артерий голени и смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлорой раны. Указанные признаки имеют высокую клиническую значимость и могут использоваться в дифференциальной диагностике синдрома диабетической стопы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы областного диабетологического центра и хирургической клиники Областного Государственного учреждения здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (ОГУЗ «ГНОКБ», главный врач - В.В. Степанов) и в учебный процесс на кафедрах эндокринологии, лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Разработан и внедрен в практику работы рентгенологического отделения ОГУЗ «ГНОКБ» способ оценки функционального состояния лимфатической системы и получена приоритетная справка № 2006110392 от 03.04.2006 г. на изобретение «Способ оценки функционального состояния лимфатической системы».

Апробация работы. Апробация диссертации проходила на совместном заседании проблемной комиссии по патологической физиологии «Функциональные основы гомеостаза», кафедры эндокринологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета 28 июня 2006 г. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме по проблемам экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии (г. Новосибирск, 2000), научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (г. Новосибирск, 2001), 64-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (г. Новосибирск, 2003), городской научно-практической конференции «Современные подходы к ведению больных с синдромом диабетической стопы» (г. Новосибирск, 2004), на областной научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения поражений нервной системы при сахарном диабете» (г. Новосибирск, 2004), международном симпозиуме по проблемам экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии (г. Новосибирск, 2004), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2005), научной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006» (г. Новосибирск, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 160 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, содержит 24 таблицы, 7 рентгено-

б

грамм и 1 фотографию. Указатель литературы включает 138 отечественных и 105 иностранных источников.

Личный вклад автора. Автором проводились лимфографии, оперативное лечение и послеоперационное ведение всех больных. Мшфобиологические исследования проводились сотрудниками бактериологической лаборатории ОГУЗ «ГНОКБ», ультразвуковая допплерография нижних конечностей - сотрудниками отделения функциональной диагностики ОГУЗ «ГНОКБ». Весь использованный материал обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для анализа летальности при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей на фоне диабетической ангиопатии служили 39 протоколов вскрытий умерших в 1959-1999 гг. в клинике ОГУЗ «ГНОКБ».

В исследование также включено 79 больных сахарным диабетом (СД) с различными клиническими формами синдрома диабетической стопы (СДС), находившихся на лечении в эндокринологическом отделении и отделении хирургических инфекций ОГУЗ «ГНОКБ» в период с сентября 1999 г. по март 2003 г. Среди обследованных пациентов было 26 мужчин и 53 женщины в возрасте от 28 до 79 лет (в среднем 56+12,4 лет). У 23 пациентов был сахарный диабет 1-го типа, у 56 - 2-го типа. Максимальный стаж диабета достиг 42 лет, в среднем составив 15+9,7 лег.

Критериями определения нейропатической формы служили наличие нейропа-тии и гнойно-некротического очага на стопе при отсутствии поражения артерий нижних конечностей. Ишемическую форму диагностировали при наличии деструктивного очага на стопе с признаками критической ишемии соответствующей конечности. К нейро-ишемической форме относились гнойно-некротические процессы стоп при поражении артерий нижних конечностей и наличии нейропатии.

Критериями включения в исследование служили наличие СД и деструктивного очага на стопе (по определению Международного Соглашения по диабетической стопе, 2000).

Критерием исключения являлось наличие нейроостеоартропатической формы СДС.

С целью оценки состояния компенсации заболевания, для диагностики и уточнения стадии поздних осложнений СД всем больным проводилось исследование гликемии, глюкозурии, ацетону рии, протеинурии, содержания гликирован-ного гемоглобина, креатинина, мочевины, холестерина, белка, билирубина плазмы, пробы Реберга-Тареева, гемограммы и системы гемостаза (аутокоагуляцион-ный и гемолизат-агрегационный тесты). Всем пациентам были выполнены офтальмоскопия при расширенном зрачке, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий нижних конечностей, рентгенография обеих стоп в прямой проекции, оценена вибрационная, тактильная, температурная и болевая чувствительность нижних конечностей, исследована микрофлора ран или язв

Для оценки состояния лимфатической системы нижних конечностей в норме и при различных формах СДС были проведены лимфографии У 18 пациентов с СДС периферическая лимфоциркуляция была исследована методом непрямой лимфографии по стандартной методике непрямой прижизненной лимфографии по М.Г. Привесу (1948), у 3 пациентов с СДС было оценено состояние регионарных (паховых) лимфоузлов методом прямой шпранодулярной лимфоаденографии по методике Bruun и Engeset, описанной Б.Я. Лукьянченко (1966). Контрольную группу -1 составили 5 здоровых людей, в контрольную группу - 2 вошли 5 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет с различными гнойными заболеваниями стоп без СД и каких-либо сосудистых заболеваний конечностей. Протоколы лимфографи-ческого обследования пациентов утверждены на заседании Комитета по Этике ОГУЗ «ГНОКБ» (протокол № 9 от 16 декабря 2004 г.).

Для контрастирования лимфатического русла использовались йодсодержащие препараты «0мнипак-350» и «Ультравист». Рентгеноскопические исследования выполнялись на аягиографическом комплексе «Integris 3000» фирмы Philips и на цифровом комплексе «ДИАГНОСТ 94» фирмы Philips. Исследования проводились на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета (зав. - д м.н. профессор В.Я. Лаптев).

В работе использован количественный способ оценки лимфограмм, сущность которого состоит в определении относительной оптической плотности «депо контраста» на трех последовательных рентгенограммах с помощью программы для просмотра цифровых рентгенографических изображений и вычислении времени и скорости резорбции из тканей контрастного вещества.

Дизайн исследования. На первом этапе были проанализированы причины смерти больных с СДС и оценено прогностическое значение таких факторов, как возраст и пол умерших, тип и длительность диабета, наличие сопутствующей патологии, вид поражения стоп, микрофлора ран, уровень и выраженность изменений артерий нижних конечностей, структура выполненных оперативных вмешательств, послеоперационные осложнения.

Также были изучены особенности клинических проявлений и нарушений ге-молимфоциркуляции у 79 больных с различными формами СДС по данным проведенного обследования с учетом результатов УЗДГ артерий нижних конечностей, непрямых лимфографий и бактериологических исследований.

На втором этапе проведен анализ влияния клинических факторов (уровень гликемии, длительность диабета, наличие нефропатии, артериальной гипертензии, варикозной болезни нижних конечностей) и лечебных мероприятий (суточная доза инсулина, лимфотропная терапия, оперативное вмешательство) на состояние лимфоциркуляции при разных клинических формах СДС.

Третий этап - статистический и корреляционный анализ. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на компьютере с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excell 1997, «Биостат» и «Statistica 6 0». Данные в диссертации представлены в виде средних арифметических и стандартного отклонения (М+ст), долей или медианы и 25 и 75-го процентилей (Me; 25%; 75%). В связи с асимметричным распределением большинства признаков и небольшим

объемом выборки, достоверность различий оценивалась с помощью непараметрических критериев: для сравнения двух групп применялся критерий Манна-Уитни, для множественного сравнения - критерий Данна.

1-й этап

Изучение роли диабетической ангиопатии в структуре летальности при СДС

2-й этап

Оценка результатов применения непрямой лимфографии и непрямой лимфо-тропной терапии у больных с различными формами СДС

3-й этап

Статистический анализ

Рис. 1. Дизайн исследования «Клинико-гемолимфатические нарушения при гнойно-деструктивных процессах у больных с синдромом диабетической стопы».

Для сравнения качественных признаков использовали критерий X2. Для выявления взаимосвязей между показателями резорбции и различными патогенетическими факторами (возрастом, длительностью диабета, состоянием углеводного обмена, стадией нефропатии и пр.) использовали критерий ранговой корреляции Спирмена (гд). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения непосредственных причин смерти и оценки прогностического значения диабетической ангиопатии в структуре летальности было проанализировано 39 протоколов вскрытий умерших с СДС. Средний возраст умерших составил 61 год (27 - 79 лет), среди них было 11 мужчин и 28 женщин. Из них с ишемической гангренозной формой диабетической стопы умерло 25 человек (64%), со смешанной формой поражения - 10 (26%), с нейропатической инфицированной - четверо (10%). Более чем у половины умерших (в 64% случаев) патологическим очагом являлась гангрена и прегангрена стопы с критической ишеми-

ей. В 63% случаев, по данным протоколов вскрытий, поражение сосудистого русла характеризовалось односторонними высокими окклюзиями. При этом выполненные оперативные вмешательства носили паллиативный характер - это были некрэктомии. Вероятно, недооценка характера кровоснабжения конечности и распространенности гнойно-некротического процесса способствовала нерадикальности хирургического пособия и нарастанию эндотоксикоза. Низкая частота рева-скуляризирующих операций и невыполнение своевременной большой ампутации определяли неблагоприятный прогноз для пациента.

Анализ протоколов вскрытий показал, что сепсис с полиорганной недостаточностью был основной причиной смерти больных (57%) и в том числе при невропатической форме. Реже при СДС причиной смерти были тромбоэмболические сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии) - они привели к летальному исходу в 22,5% случаев.

Особенности клинической картины проанализированы у 79 пациентов (26 мужчин и 53 женщин) в возрасте от 28 до 79 лет (в среднем 56+12,4 лет) с СДС (табл 1) Среди них у 41 больного (52%) диагностирована нейропатическая форма (НП) диабетической стопы, у 27 (34%) - нейро-ишемическая (НИ), ишемическая (ИШ) гангренозная - у 11 (14%).

Таблица 1

Характеристика больных с различными формами синдрома диабетической стопы

Показатель НП (п = 41) НИ (п = 27) ИШ(п = 11)

Возраст больных, лет, М + а 49+8,6* 61+6,6* 70+4,7*

Соотношение мужчин и женщин, % 37/63 22/78 46/54

Соотношение типов СД (1 и 2), % 54/46* 4/96* 0/100*

Длительность СД, лет, М + а 16+8,6 15+6,7 11+7,0

* р<0,05

Как видно из таблицы 1, НП форма СДС чаще развивалась у более молодых пациентов (49+8,6 лет) (р<0,05) с длительным стажем диабета. Развитие ишеми-ческих поражений ног отмечалось в пожилом возрасте (70+4,7 лет) при длительности диабета 11+7,0 лет. Среди обследованных пациентов женщин оказалось больше, чем мужчин, при всех формах СДС. Особенностью НП формы СДС являлось преобладание больных с 1 типом СД, и наоборот, ИШ форма развивалась только на фоне диабета 2 типа.

При НИ и ИШ формах сопутствующие болезни были выявлены практически у всех больных - в 85% и 90% соответственно. У больных с ишемической стопой преобладали сочетанные поражения сосудистой системы: в 27% поражению сосудов сердца сопутствовала гипертоническая болезнь.

При поступлении в стационар у всех пациентов была декомпенсация углеводного обмена. Уровень гликированного гемоглобина был значительно выше нормы у всех больных и колебался от 13,2+2,3% при НП форме до 10,4+2,4% при ИШ (р<0,05) при среднесуточной гипергликемии 10,2+3,1 ммоль/л и 8,0+2,7 ммоль/л соответственно. Одной из причин декомпенсации углеводного обмена было наличие гнойно-некротических ран на стопах различной степени тяжести. Структура

поражений стоп и их выраженность отличались у больных с разными формами СДС (табл. 2).

Таблица 2

Структура тяжести гнойно-некротических процессов при различных формах

синдрома диабетической стопы

Степень по Wagner НП(п = 41) НИ (п = 27) ИШ(п= 11)

W1 11 (27%) 2 (7,5%) -

W2 7 (17%) 6 (22%) -

W3 22 (54%)* 13 (48%)* -

W4 1 (2%)* 2 (7,5%)* 4 (36%)*

W5 - 4 (15%)* 7 (64%)*

* р<0,05

Для нейропатического очага типичным был глубокий воспалительный процесс в переднем отделе стопы с поражением фаланг или плюсневых костей и формированием флегмон (3-я степень по классификации Wagner - W3) ИШ форма проявлялась ограниченными (36%) и распространенными (64%) гангренами стопы. При НИ поражениях чаще всего встречались некротические раны (48%) с контактным остеомиелитом подлежащих костей и влажные гангрены стоп (15%).

Были также оценены характерные внешние признаки диабетического поражения стоп - деформации и гиперкератозы (табл. 3).

Таблица 3

Частота локальных изменений при различных формах диабетической стопы

Признаки НП(п = 41) НИ (п = 27) ИШ(п = 11)

Деформации 25 (61%)* 21 (78%)* 2 (18%)*

Гиперкератоз 34 (83%)* 18 (67%)* 3 (27%)*

Болезненность 14 (34%)* 20 (74%)* 10 (91%)*

* р<0,05

У 61% пациентов с НП формой СДС имелись деформации пальцев, причем у 37% на не оперированных ранее стопах: когтевидные или молоткообразные пальцы, плоскостопие, вальгусное искривление первого пальца. При НИ форме го всех деформаций (78%) постампутационные и послеоперационные дефекты стоп составили 57%. Гиперкератоз подошвенной поверхности стоп в 3 раза чаще встречался при НП форме СДС по сравнению с ИШ (р<0,05). Болезненность очагов поражения отмечена в 2,7 раза чаще у пациентов с ИШ формой (р<0,05).

Были также проанализированы результаты микробиологических исследований ран и язв у 35 пациентов с СДС (табл. 4).

Таблица 4

Микрофлора ран при различных формах диабетической стопы, число посевов

Микрофлора очага поражения НП (п=20) НИ (п=17) ИШ(п=4)

Золотистый стафилококк 14 (70%)* 4 (24%)* -

Грамотрицательная флора 6 (30%)* 11 (65%)* 4 (100%)*

Непатогенная микрофлора 3 (15%) 3 (18%) -

Нет роста 2 (10%) - -

* р<0,05

Было обнаружено, что при НП форме золотистый стафилококк был выделен в 70% ран, в то время как грамотрицательная госпитальная флора - в 30%. У больных с НИ формой золотистый стафилококк встречался в 24% посевов, а грамотрицательная микрофлора (эягеробактерии, протей, синегнойная и кишечная палочка) - в 65% (р<0,05). У всех пациентов с ИШ формой СДС при посевах раневого материала была выявлена только грамотрицательная микрофлора. Следовательно, выделение золотистого стафилококка из раны стопы у больного сахарным диабетом совпадало с хорошим кровоснабжением стопы при НГГ форме СДС, а наличие грамотрицательной флоры свидетельствовало о признаках хронической артериальной недостаточности тканей.

Анализ маркеров эндотоксикоза не показал достоверных различий среди больных с разными формами СДС, однако, у всех обследованных выявлялись анемия легкой степени и лейкоцитоз со сдвигом влево.

Частота выявления хронических микрососудистых осложнений диабета (ретинопатии, нефропатш, периферической полинейропатии) у больных с разными формами СДС существенно не отличалась. Периферическая полинейропатия была выявлена у всех больных с НП формой, у 78% больных при нейро-ишемических поражениях и у 55% больных с ШН формой СДС. Вопреки имеющимся представлениям (И.В. Гурьева, 1998) была выявлена высокая частота препролиферативной и пролиферативной стадий ретинопатии при ИШ и НИ формах СДС - соответственно 36% и 55%. Нефропатия при НИ и ИШ формах отмечалась у 27 из 38 больных (в 71% случаев). Уровни мочевины и креатинина крови наиболее высокими оказались у больных с НИ формой СДС (р<0,05).

Изучение состояния гемостаза показало, что при всех формах СДС имелись признаки гиперкоагуляции - ускорение агрегации тромбоцитов, увеличение про-тромбинового индекса, гиперфибриногенемия.

Оценка периферического кровотока по данным УЗДГ (табл. 5) позволила выявить различия в характере нарушения кровообращения при ИШ и НИ формах.

Таблица 5

Частота поражения артериального русла при ишемической и нейро-

ишемической формах синдрома диабетической стопы_

Критерии НИ (п=27) ИШ(п=11)

Характер поражения: - начальные изменения, стеноз до 50% просвета - стеноз более 50% просвета, окклюзия 22 (82%)* 5 (18%)* 4 (36%)* 7 (64%)*

Число пораженных артерий голени: - одна - две и более 6 (22%) 13 (48%)* 11 (100%)*

Двустороннее поражение артерий Одностороннее поражение 8 (30%)* 19 (70%)* 8 (73%)* 3 (27%)*

* р<0,05

Нейро-шпемические поражения чаще развивались на фоне изменений сосудов голени и в 82% случаев были связаны с незначимыми стенозами. ИШ форма возникала на фоне окклюзий или субтотальных стенозов артерий голени и сочеталась

с одновременным поражением сосудов контралатеральной конечности (73%).

Таким образом, изучение клинической картины различных форм СДС позволило сформулировать их клинические характеристики, а также выявить некоторые дифференциально-диагностические признаки. Нейропатическая форма встречалась чаще других (52%) и развивалась у пациентов любого возраста и пола с большой длительностью (16+8,6 лет) диабета как 1-го, так и 2-го типа. Наличие гиперкератозов (у 83%) и деформаций пальцев (у 61%) на фоне нейропатии обуславливало возникновение и рецидивирование у этих пациентов безболезненных трофических язв 1-2 степени (44%), часто сопровождавшихся инфицированием золотистым стафилококком (70% посевов) и контактным остеомиелитом подлежащих костных структур (30%). Магистральный кровоток при этом не был нарушен, пролиферативная и препролиферативная стадии ретинопатии встречались у 61% больных.

Развитие ишемической формы СДС (14%) было характерно для больных старше 65 лет с диабетом 2-го типа, которому сопутствовали шпемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь (у 90%). Трофические язвы, некротические флегмоны и гангрены стоп (100%) сопровождались болевым синдромом (у 91%) и лейкоцитозом со сдвигом влево (у 55%). Особенностью поражения сосудов ног при ишемической форме СДС являлось изменение всех артерий голени с критическими стенозами или окюпозиями (100%), в 73% случаев двустороннее, что создавало выраженный дефицит кровообращения в дистальных отделах конечности. У 36% больных, нуждавшихся в проведении вазоактивной терапии по поводу этой формы СДС, была выявлена препролиферативная ретинопатия.

Нейро-ишемическая форма (34%) встречалась у пациентов любого возраста и пола преимущественно с диабетом 2-го типа. Чаще характеризовалась наличием неограниченного некроза всей толщи мягких тканей АУ2-3 (70%), отличалась длительным течением гнойных процессов на стопах (в среднем 16,4 недель), угрожающих не только конечности, но и жизни больного. Характерным для этой группы больных было развитие гнойно-деструктивных очагов на ранее оперированных стопах (57%) при компенсированном и, как правило, одностороннем (70%) нарушении магистрального кровообращения конечности вследствие стенозов одной или двух артерий голени не более половины просвета (у 82% больных). Диабетические поражения сетчатки второй и третьей стадий выявлены у 55% больных, и у 67% была диагностирована нефропатия как маркер выраженной эн-дотелиальной дисфункции.

Следовательно, дифференциальными критериями при СДС оказались следующие локальные клинические признаки: наличие гиперкератоза и болезненности, вид деформации, характер поражения артерий голени и микробный спектр раны Частота поражения микрососудистого русла, состояние углеводного обмена, выраженность эндотоксикоза и нарушений гемостаза у больных с разными клиническими формами СДС не отличались.

Одной из задач исследования стало изучение особенностей лимфообращения у больных с разными клиническими формами СДС. Известно, что состояние дре-нажно-детоксикационной функции лимфатического региона - прелимфатиков,

I 11

лимфатических сосудов, лимфоузлов, - определяет возникновение, развитие и генерализацию эндотоксикоза при различных патологических процессах (Ю.И. Бородищ, 2000).

Дренажная функция периферического лимфатического русла оценивалась по показателю скорости/времени резорбции, характер из ующему интенсивность очищения тканей от лимфотропного рентгеноконтрастного препарата. Этот вариант оценки периферического лимфообращения основан на механизме клиренса тканей и vie противоречит основным постулатам исследований микроциркулятор-ного русла (Ю.И.. Бородин и соавт,. 2000; А.М. Чернух и соавт., 1984; В.В. Куприянов и соавт., 1984), хотя многие закономерности движения жидкости и других ингредиентов из ткани в лимфатические капилляры еще не ясны (Ю.М. Левин, 1986),

Средняя скорость резорбции при СДС на пораженной стопе составила 0,00676 (0,00579; 0,00802) мин*1, на противоположной (условно здоровой) - 0,0046.1 (0,00319; 0,00586) мин1 (р<0,05), что говорит о более высоком темпе периферического лимфообращения на пораженной стопе. Соответственно, и время резорбции на пораженной стопе в среднем было меньше -148 (125; ]73) мин по сравнению с непораженной стороной (219 (171; 318) мин, р<0,05)). Асимметрия скоростей рассасывания колебалась от V1 до 70%, в среднем составила 33%, причеы только у одной пациентки скорость резорбции на условно здоровой ноге превышала таковую на больной. Эти цифры оказались значительно ниже показателей контрольных групп (р<О,05) (рис. 2).

Здоровая стопа ( КО И ГрОЛ |> EI а я грул п а 1 }

Поряженная

стопа (ко я троя ь пая группа 2)

Пораженияя Условно

стона (СДС) здороная стопа (СДС)

Рис. 2 Время резорбции «депо контраста» т стопах у больных обследованных групп (Ме (25%; 75%)). Так, у здоровых людей скорость резорбции составляла 0,0! 14 +. 0,00174 мин"1,

а среднее время резорбции было 90+15 мин. Разница в состоянии лимфообращения на правой и левой стопах не превышала 10%, что соответствует и данным JI.B. Поташова и соавт. (2002), Т.Роксина, Х.Бужара (1976), М.Г. Привеса (1948).

Особенность лимфотока при гнойных заболеваниях нижних конечностей у больных без СД заключалась в снижении скорости до 0,00725 (0,00662; 0,0085) мин"1, и увеличении времени резорбции до 138 (118; 151) мин на пораженной стопе, причем разница составляла в среднем 38%.

При дополнительном анализе факторов, влияющих на лимфоток, было установлено, что на пораженной стопе скорость (rs = 0,4) и время резорбции (rs = 0,4) умеренно коррелировали с возрастом, на контралатеральной стопе такой взаимосвязи не было обнаружено. На обеих стопах скорость (rs = -0,6, р<0,05) и время (rs = 0,6, р<0,05) резорбции зависели только от суточной дозы инсулина и не были достоверно связаны ни с длительностью диабета, ни с гликемией на момент исследования, ни с уровнем гликированного гемоглобина.

При сравнении показателей резорбции у пациентов с различными стадиями нефропатии было отмечено возрастание времени резорбции по мере увеличения суточной протеинурии и тяжести нефропатии (rs = 0,7, р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Соотношение времени резорбции и стадии нефропатии у больных с синдромом

диабетической стопы, Me (25%; 75%)

Стадия нефропатии N Время резорбции на стопах, мин

на пораженной на условно здоровой

Нет нефропатии 5 124 (123; 140)* 182 (167; 183)*

Микроальбуминурия 5 140 (127; 156)* 242 (159; 251)*

Протеинурия 3 182 (173; 190)* 338 (267; 424)*

Хроническая почечная недостаточность 1 281* 420*

* р<0,05

При оценке влияния мочевины крови на время и скорость резорбции зависимости между этими параметрами выявлено не было.

Взаимозависимости показателей резорбции на пораженной стопе и характера поражения артериального русла в данной выборке больных подтвердить не удалось. Однако, было обнаружено, что степень гнойно-некротического процесса по классификации Wagner коррелирует со скоростью и временем резорбции (rs = 0,5): при флегмонах и гангрене время резорбции было значительно больше, чем при трофических язвах 1-й и 2-й степени (р<0,05) (табл. 7)

Таблица 7

Степень N Время, мин Скорость, мин"1

W1-2 5 124 (123; 140)* 0,00806 (0,00714; 0,0081)*

W3 8 160(137; 181)* 0,00625 (0,00555; 0,00732)*

W5 1 182* 0,00548*

* р<0,05

При качественном анализе лимфорентгенограмм оказалось, что лимфатиче-

ские сосуды стоп и голеней визуализировались достаточно редко (в двух наблюдениях), зато поверхностные паховые лимфатические узлы на пораженной стороне контрастировали«, в 2 раза чаще, чем на условно здоровой стопе (Е.Е. Вишневская, H.H. Александров, 1984; Б .Я. Лукьянченко, 1966).

По данным интранодулярных лимфоаденограмм при рентгеноскопическом наблюдении также было обнаружено, что скорость оттока лимфы из лимфатического узла по магистральным лимфатическим сосудам значительно выше, чем из периферических тканей. Эти наблюдения свидетельствуют о рабочем состоянии регионарных лимфоузлов и их приносящих и выносящих сосудов (EJE. Вишневская, H.H. Александров, 1984; Б.Я. Лукьянченко, 1966), об их адекватной проходимости и восстановлении дренажной функции периферического отдела лимфатической системы пораженной конечности, соответствующих течению репара-тивного процесса на стопе.

Таким образом, проведенное исследование позволило заключить, что выявленные особенности лимфо- и гемоциркуляции при гнойяо-деструкгивных проявлениях СДС являются самостоятельными патогенетическими факторами и требуют различной коррекции. Это позволило обосновать применение местных лимфо-стимулирующих технологий в лечебной программе у пациентов с СДС.

У 11 пациентов с разными клиническими формами СДС в лечении применялась непрямая лимфотропная терапия. Лечение проводилось по общепринятому стандарту ведения больных с СДС, модифицирован был лишь способ введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антиагрегантов, актовегина): они вводились медленно струйно в катетер, установленный в рыхлое клетчаточное пространство пораженной стопы. Проведенные наблюдения показали, что инфекционных и других местных осложнений при предложенном способе лимфотропной терапии не было.

Анализ результатов лечения также показал, что вне зависимости от метода введения лекарственных препаратов у пациентов улучшалась компенсация углеводного обмена (снизились уровни среднесуточной гликемии, частота глюкозу-рии, протеинурии) и уменьшились проявления эндотоксикоза (нормализовался лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы обнаруживались реже). У пациентов, получивших курс лимфотропной терапии, не было отмечено нагноения послеоперационных ран, им не потребовалось дополнительного применения проте-олргтических ферментов в фазе экссудации. В результате консервативного и оперативного лечения заживление без нарушения анатомии стопы к моменту выписки было достигнуто у 25% больных, малые ампутации были выполнены у 38% больных. Опорная жизнеспособная конечность в результате лечения была сохранена у 86% пациентов.

Группа пациентов, результаты обследования и лечения которых продемонстрированы в исследовании, была достаточно разнородной по исходной тяжести состояния и перспективам лечения. В нее вошли пациенты с нейропатической, ней-ро-ишемической и ишемической формами СДС. Было показано, что клинические отличия между различными формами заболевания обусловлены, прежде всего, состоянием сосудистого русла, определяющим, в частности, различный характер

микрофлоры раны и прогноз лечения. При исследовании периферического лимфатического русла у больных с гнойно-некротическими проявлениями СДС было выявлено значительное снижение лимфоциркуляции, связанное с такими клиническими особенностями, как суточная доза вводимого инсулина, тяжесть нефро-патии, степень гнойно-некротического процесса по классификации Wagner. Указанные показатели лимфотока не зависели от характера изменений периферических артерий. Обнаруженные клинико-гемолимфатические особенности позволили сформулировать дифференциально-диагностические критерии нейро-ишемической формы, а также послужили обоснованием для применения непрямой лимфотропной терапии в лечении больных с различными формами гнойно-некротических проявлений СДС. Возможность количественной трактовки лимфо-графий открывает широкие перспективы для применения лимфотропных методик в терапии больных с различными формами СДС и в оценке их эффективности.

Выводы:

1. При выраженных изменениях магистральных артерий конечностей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп сепсис и полиорганная недостаточность являются ведущими причинами смерти (57%).

2. В дифференциальной диагностике нейропатической, нейро-ишемической и ишемической форм синдрома диабетической стопы достоверную клиническую значимость имеют возраст больного (р<0,05), результаты осмотра стоп, локальная болезненность (р<0,05) и характер поражения периферических артерий нижних конечностей (р<0,05).

3. Нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы характеризуется начальным поражением (в 82%) одной или двух артерий голени в отличие от ишемической формы, при которой выявляются субтотальные стенозы или окклюзии всех артерий голени (100%).

4. Золотистый стафилококк в 3 раза чаще обнаруживается в гнойно-некротических ранах при нейропатической форме синдрома диабетической стопы (р<0,05), а грамотрицательная микрофлора - при нейро-ишемической (65%) и ишемической (100%) формах.

5. Поражение периферической лимфатической системы при деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы характеризуется снижением скорости резорбции на обеих стопах (р<0,05), причем в большей степени на условно здоровой стопе, при сохраненной проходимости регионарных лимфатических узлов. Снижение лимфоциркуляции зависит от суточной дозы инсулина (rs = 0,6, р<0,05), стадии нефропатии (rs = 0,6, р<0,05) и тяжести гнойно-некротического процесса (rs = 0,5, р<0,05) и не зависит от особенностей поражения магистральных артерий конечности.

6. Применение лимфотропных методик у больных с различными формами синдрома диабетической стопы не сопровождается развитием осложнений и выявляет нарушения лимфоциркуляции в 100% наблюдений

Практические рекомендации

1. Для дифференциальной диагностики формы синдрома диабетической стопы необходимо анализировать результаты УЗДГ нижних конечностей и бактериологического исследования ран.

2. "Для изучения состояния периферического лимфатического русла при синдроме диабетической стопы рекомендуется использовать непрямую лимфографию с водорастворимым контрастным препаратом и последующим количественным анализом лимфограмм с вычислением скорости и времени резорбции «депо контраста».

3. Оценка эффективности лимфотропной терапии может проводиться на основании количественного анализа непрямых лимфографий. При необходимости лимфотропного введения более 5 мл лекарственных препаратов в лечении больных с синдромом диабетической стопы рекомендуется применять методику катетеризации срединного клетчаточного пространства стопы с последующим медленным капельным введением.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Бондарь И.А, Пащина С.Н., Бромбин А.И. Характер микробной флоры при синдроме диабетической стопы// Диабетическая стопа: тез. докл. междунар. симп. - М., 2005. - С.41.

2. Бондарь И.А., Пащина С.Н. Этапы оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы// Актуальные проблемы современной эндокринологии: тез. докл. науч.-практ. межрегион, конф. - Новосибирск, 2005. - С.35-40.

3. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Анализ летальности больных с синдромом диабетической стопы// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: тез.докл науч.-практ. конф. ГНОКБ. - Новосибирск, 2001.-С.118-119.

4. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Анаэробный сепсис, сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей// Хирургия 2001: Тез. докл. - М., 2001. - С.73-74.

5. Бромбин А.И., Пащина С.Н., Бондарь И.А. Сепсис и полиорганная недостаточность в структуре летальности больных с синдромом диабетической стопы// Сибирский консилиум.-2006.- №5,- С.55-57.

6. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Особенности течения анаэробного сепсиса у больных сахарным диабетом// Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: тез докл. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С.174-175.

7. Бромбин А И., Пащина С.Н. Особенности хирургического сепсиса при гнойно-воспалительных поражениях стопы у больных сахарным диабетом// Хирургия 2001: Тез. докл. - М., 2001. - С.74-75.

8. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Сепсис как непосредственная причина смерти больных с осложненной диабетической стопой// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф.

ГНОКБ. - Новосибирск, 2001. - С.119-121.

9. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Сепсис как причина летальности больных с синдромом диабетической стопы// Актуальные вопросы современной эндокринологии: тез. докл. IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб., 2001. -С.35.

10. Бромбин А.И., Пащина С.Н. Частота разбития сепсиса и его влияние на летальность у больных с диабетической стопой// Хирургия 2001: Тез. докл. - М., 2001. -С.71-73.

11. Изменения лимфомикроциркуляции у больных с синдромом диабегаческой стопы/ А.И. Бромбин, С.Н. Пащина, В Л. Лаптев, И. А. Бондарь // Конгресс лимфологов России: Тез. докл. - М., 2000. - С. 183.

12. Итоги лечения больных с синдромом диабетической стопы/ Пащина С.Н., Бромбин А.И., Беспалов А.А. и соавтУ/ Актуальные проблемы современной эндокринологии: тез. докл. науч.-практ. межрегион, конф. - Новосибирск, 2005.-С. 110-111.

13. Лимфотропные методики при синдроме диабетической стопы/ С.Н. Пащина, А.И. Бромбин, В.Я Лаптев, И.А. Бондарь// Сибирский консилиум.-2006,- №5,-С.61-66.

14. Пащина С.Н, Бондарь И.А. Оценка влияния факторов риска на развитие синдрома диабетической стопы// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф. ГНОКБ - Новосибирск, 2001.-С.117.

15. Пащина С.Н., Бондарь И А. Синдром диабетической стопы// Мед, газета.-2005.-4 мая (№34).-С.8-11.

16. Пащина С.Н., Бромбин А.И., Лаптев В.Я. Способ лечения больных с синдромом диабетической стопы// Проблемы лимфологии и интерстициалъного мас-сопереноса: тез. докл. научн. конф. - Новосибирск, 2004. - С.15-17.

17. Пащина С.Н., Бромбин А.И. Пути снижения летальности больных с осложненной «стопой диабетика»// Хирургия 2000: Тез. докл. - М., 2000. - С.555-556.

18. Пащина С.Н., Бромбин А.И. Сепсис как причина летальности больных со стопой диабетика// Хирургия 2000: Тез. докл. - М., 2000. -С.557-558.

19. Пащина С.Н. Местное лечение ран у больных с синдромом диабетической стопы// Актуальные проблемы современной эндокринологии: тез. докл. науч.-практ. межрегион, конф. -Новосибирск, 2005. - С.109-110.

20. Пащина С.Н. Ретроспективный анализ факторов риска развития синдрома диабетической стопы// Актуальные вопросы современной эндокринологии: тез. докл. IV Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб., 2001 - С.161.

21. Повторные операции в лечении больных с синдромом диабетической стопы в хирургическом отделении/ Пащина С.Н., Бромбин А.И., Беспалов А.А. и со-авт.// Актуальные проблемы современной эндокринологии: тез. докл. науч.-практ. межрегион, конф. - Новосибирск, 2005. - С.112.

22. Способ непрямой лимфографии как метод оценки состояния лимфатического русла при диабетической стопе/ Бромбин А.И., Лаптев В .Я., Пащина С.Н. и со-авт.// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в меди-

цине: тез докл. науч -пракг. конф. ГНОКБ. - Новосибирск, 2001. - С.121-122.

23. Способ непрямой лимфотропной терапии гнойно-воспалительных осложнений диабетической стопы/ Бромбин А.И., Пащина С.Н., Лаптев В.Я. и соавт.// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф. ГНОКБ. - Новосибирск, 2001. - С.122-124.

24. Способ оценки лимфотока в условиях воспаления у больных со «стопой диабетика»/ А.И. Бромбин, В.Я. Лаптев, С.Н. Пащина, В.В. Лобов //Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Сб.тр./ НИИКиЭЛ СО РАМН. - Новосибирск, 2000. -Т.8. - С.60-61.

25. Способ оценки микроциркуляции у больных со «стопой диабетика»/ С.Н. Пащина, А.И. Бромбин, ВЛ. Лаптев, BJB. Лобов//Хирургия 2000: Тез. докл.- М., 2000. - С.558-559.

26. Ультразвуковая допплерография в диагностике ишемической и нейро-ишемической форм синдрома диабетической стопы/ Бондарь И.А., Пащина СЛ., Бромбин А.И. и соавт.// Диабетическая стопа: тез. докл. междунар. симп. -М., 2005. - С.86-87.

НЬА1с - Пикированный гемоглобин

ИШ - Ишемическая гангренозная форма синдрома диабетической стопы НИ - Нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы НП - Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы ОГУЗ «ГНОКБ» - Областное Государственное учреждение здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» СД - Сахарный диабет СДС - Синдром диабетической стопы УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Список сокращений

Соискатель:

Пащина С.Н.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20,

тел./факс (383) 346-08-57 формат 60x84/16, объем 1,5 п.л., тираж 100 экз., заказ № 45 , подписано в печать 20.03.07 г.

Синдром диабетической стопы — это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Международное соглашение по диабетическое стопе, 1999). Согласно этому определению, клинические проявления «диабетической стопы» бывают разнообразными и могут варьировать от грибкового поражения ногтевых пластин стоп, гиперкератоза, мозоли и трофической язвы до флегмоны, остеоартропатии Шарко или критической ишемии конечности.

Основными патогенетическими факторами, приводящими к образованию деструктивных процессов на стопах у больных диабетом, являются нарушение трофики тканей в результате нейропатии, гипоксия и ишемия вследствие патологии сосудистого русла, а также особенности течения инфекционных и репаративных процессов при хронической гипергликемии (В.Б. Бреговский и соавт., 2004; А.П. Калинин и соавт., 2000; Н. Connor, A.J.M. Boulton, J.D.Ward, 1987).

Синдром диабетической стопы, развивающийся на фоне поздних осложнений сахарного диабета, нередко приводит к ампутации нижней конечности и смерти больного (Z.G. Abbas, L.K. Archibald, 2005; G.A. Carmona et al., 2005). Ведущей причиной усечения конечности в 50-70% случаев является гангрена, в 20-50% случаев - наличие инфекции, а в большинстве случаев ампутации производятся из-за сочетания инфекции и ишемии (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). Высокие показатели смертности диабетических пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (DJ. Adam, S. Raptis, R.A. Fitridge, 2006; И.И. Дедов и соавт., 1998; И.В. Гурьева, 1998) заставляют детальнее изучать патогенетические факторы, способствующие поражениям стоп при диаФёпигень развития эндотоксикоза в первую очередь определяется факторами местного иммунитета, и лишь при несостоятельности последних происходит генерализация процесса (Ю.И. Бородин, 1995; 2000). В состояние местного иммунитета большой вклад вносит лимфатическая система (В .В. Куприянов и соавт., 1983; Ю.И. Бородин, В.Н. Григорьев, 1986). Именно лимфатические узлы являются границей между местной и генерализованной инфекцией (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2001). Однако к настоящему времени не известно, как изменяются функции лимфатической системы при сахарном диабете и почему больные диабетом склонны к генерализованным инфекциям (М.А. Hani et al., 2004), а также как связаны изменения лимфо-циркуляции с клиническими проявлениями синдрома диабетической стопы.

Отсутствие четких критериев, позволяющих дифференцировать нейро-ишемическую форму от нейропатической и ишемической, приводит к недоучету патогенетических особенностей заболевания и последующему неадекватному консервативному и хирургическому лечению.

Известно, что в лечении нейропатических язв главная роль принадлежит адекватной разгрузке стопы, а в ликвидации ишемии стопы - прямым рева-скуляризирующим операциям (В.Б. Бреговский и соавт., 2004; И.И. Дедов и соавт., 1998, 2003; Н. Connor, A.J.M. Boulton, J.D.Ward, 1987). Однако в лечении пациентов с гнойно-деструктивными процессами на фоне хронической артериальной недостаточности приоритета того или иного лечебного метода до сих пор нет. Остается неясным, возможно ли каким-либо способом улучшить репаративный и бактерицидный потенциал тканей в зоне деструктивного очага, поэтому не прекращаются поиски средств и способов местного воздействия (WJ. Jeffcoate, P. Price, K.G. Harding, 2004; D.G. Armstrong, В.A. Lipsky, 2004).

Одним из способов местного воздействия является лимфотропная терапия. В лечении больных с синдромом диабетической стопы не исключается применение нетрадиционных подходов (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). Однако, сообщения о применении лимфотропных методов в лечении пациентов с диабетической стопой носят в основном эмпирический характер и не имеют достаточного обоснования. К достоинствам лимфотропной терапии относят уменьшение суммарной курсовой и разовой доз вводимых препаратов (например, антибиотиков), кратности введения, снижение продолжительности лечения, а также частоты побочных эффектов и осложнений (Р.Т. Панченков и соавт., 1986; Т.И. Петренко и соавт., 1995; Н.А. Ефименко и соавт., 2003). Серьезным ограничением для использования в диагностике и лечении местных лимфотропных введений считают нарушения периферического кровообращения и распространенный воспалительный процесс из-за высокой частоты осложнений (М.С. Любарский и соавт., 2001). Таким образом, единого мнения о возможности и целесообразности применения лимфотропных методик у пациентов с синдромом диабетической стопы на сегодняшний день нет. Изучение особенностей поражения артериальных сосудов и функции лимфатического русла при различных клинических формах синдрома диабетической стопы позволило бы рационализировать помощь больным с данной патологией и на основании полученных данных обосновать применение лимфотропных технологий в диагностике и лечении гнойно-некротических заболеваний стоп на фоне сахарного диабета.

Цель исследования: выявить клинико-гемолимфатические нарушения при различных формах синдрома диабетической стопы с гнойно-некротическими процессами на основании изучения особенностей клинической картины, артериального кровоснабжения и периферической лимфоцир-куляции.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины нейропатической, нейро-ишемической и ишемической форм синдрома диабетической стопы и уточнить причины летальных исходов при гнойно-некротических поражениях стоп.

2. Выяснить особенности поражения периферических артерий нижних конечностей при нейропатической, нейро-ишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы.

3. Изучить состав микрофлоры ран в зависимости от особенностей кровоснабжения стоп при гнойно-деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы.

4. Выявить особенности периферической лимфоциркуляции у больных с гнойно-деструктивными проявлениями синдрома диабетической стопы.

5. Оценить диагностическую значимость и возможность применения непрямой лимфографии и лимфотропной терапии у больных с гнойно-деструктивными поражениями на фоне синдрома диабетической стопы.

Научная новизна.

Впервые установлено значительное снижение скорости периферической лимфоциркуляции при гнойно-деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы на обеих конечностях, более выраженное на условно здоровой стопе. Выявлена прямая зависимость изменений в лимфатической системе от возраста пациента, суточной дозы вводимого инсулина, тяжести нефропатии и глубины патологического процесса.

Показаны особенности поражения артериального русла при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы, которой свойственны начальные изменения артерий голени и стенозы менее 50% просвета, в отличие от ишемической формы, для которой характерны субтотальные стенозы и окклюзии.

Впервые определена зависимость состава микрофлоры ран от степени артериального кровоснабжения тканей, заключающаяся в преобладании золотистого стафилококка при нейропатических поражениях и грамотрицательной флоры при нейро-ишемической и ишемической формах.

Практическая значимость работы.

На основании изучения непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп показана важность своевременной диагностики изменений сосудов нижних конечностей для определения тактики лечения. Оценено значение анализа ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, характера деформаций и наличия болевого синдрома в дифференциальной диагностике клинических форм синдрома диабетической стопы. На основании выявленных клинических особенностей предложены дифференциально-диагностические критерии различных форм синдрома диабетической стопы.

Доказана возможность применения непрямых лимфотропных методик в диагностике и лечении больных с гнойно-некротическими проявлениями при всех формах синдрома диабетической стопы. Впервые при непрямой лимфографии дана количественная характеристика микроциркуляторных процессов в лимфатическом русле нижних конечностей, в том числе при оценке эффективности лимфотропной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью поражения лимфатической системы нижних конечностей при синдроме диабетической стопы является значительное снижение скорости лимфообращения по сравнению с показателями здоровых людей, причем в большей степени — на условно здоровой стопе, при сохраненной проходимости регионарных лимфатических узлов. Снижение скорости лим-фотока при синдроме диабетической стопы зависит от возраста пациента, суточной дозы вводимого инсулина, выраженности нефропатии и тяжести раневого процесса на стопе и не зависит от степени артериальной недостаточности конечности.

2. Различное состояние артериального русла при нейропатической, ней-ро-ишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы определяет морфологию гнойно-некротического процесса, вид микрофлоры, тактику и прогноз лечения больных.

3. Нейро-ишемическая форма отличается от других форм синдрома диабетической стопы особенностями деформаций стопы, сочетанием гиперкератоза с локальной болезненностью, наличием некроза тканей, начальными стенозами одной или двух артерий голени и смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлорой раны. Указанные признаки имеют высокую клиническую значимость и могут использоваться в дифференциальной диагностике синдрома диабетической стопы.

ВЫВОДЫ

1. При выраженных изменениях магистральных артерий конечностей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп сепсис и полиорганная недостаточность являются ведущими причинами смерти (57%).

2. В дифференциальной диагностике нейропатической, нейро-ишемической и ишемической форм синдрома диабетической стопы достоверную клиническую значимость имеют возраст больного (р<0,05), результаты осмотра стоп, локальная болезненность (р<0,05) и характер поражения периферических артерий нижних конечностей 0X0,05).

3. Нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы характеризуется начальным поражением (в 82%) одной или двух артерий голени в отличие от ишемической формы, при которой выявляются субтотальные стенозы или окклюзии всех артерий голени (100%).

4. Золотистый стафилококк в 3 раза чаще обнаруживается в гнойно-некротических ранах при нейропатической форме синдрома диабетической стопы (р<0,05), а грамотрицательная микрофлора — при нейро-ишемической (65%) и ишемической (100%) формах.

5. Поражение периферической лимфатической системы при деструктивных проявлениях синдрома диабетической стопы характеризуется снижением скорости резорбции на обеих стопах (р<0,05), причем в большей степени на условно здоровой стопе, при сохраненной проходимости регионарных лимфатических узлов. Снижение лимфоциркуляции зависит от суточной дозы инсулина (rs = 0,6, р<0,05), стадии нефропа-тии (rs = 0,6, р<0,05) и тяжести гнойно-некротического процесса (rs = 0,5, р<0,05) и не зависит от особенностей поражения магистральных артерий конечности. 6. Применение лимфотропных методик у больных с различными формами синдрома диабетической стопы не сопровождается развитием осложнений и выявляет нарушения лимфоциркуляции в 100% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики формы синдрома диабетической стопы необходимо анализировать результаты УЗДГ нижних конечностей и бактериологического исследования ран.

2. Для изучения состояния периферического лимфатического русла при синдроме диабетической стопы рекомендуется использовать непрямую лимфографию с водорастворимым контрастным препаратом и последующим количественным анализом лимфограмм с вычислением скорости и времени резорбции «депо контраста».

3. Оценка эффективности лимфотропной терапии может проводиться на основании количественного анализа непрямых лимфографий. При необходимости лимфотропного введения более 5 мл лекарственных препаратов в лечении больных с синдромом диабетической стопы рекомендуется применять методику катетеризации срединного клетчаточного пространства стопы с последующим медленным капельным введением.