Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и биохимико-фамакологические подходы к прогнозированию эффективности химиотерапии больных острыми лейкозами (клинико-экспериментальное исследование)

, 1 ь ■

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах руганной

Цухамед Али АОдуль-Халег

УДК 616.1Е5. 392-033.11-037 КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОХИШЖО-СЛР'ШЮЛОГИЧЕСКМВ ПОДХОДЫ

к пгогнозкровашю экектииюсти химиотерапии

БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ (Клинико-экспериыэнталыше исследования)

14.00.05 - внутренние Солю 8 ни 14.00.29 - гематология и переливание Крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских лаук

Москва - 1992

Работе выполнена на хефедре внутренних болезней с курсои гематологии Российского университета друкбы народов и в отделе экспериментальной терапии ОНЦ РАМН.

Научные руководители; кандидат медицинских наук, доцент Алышдовскмй В.К., догггор медицинских наук Герасимова Г.К.

(

Официальные оппоненты; доктор ыеднцинскюс наук Голенкоа А,К., доктор медицинских наук, профессор Цухин К.А.

Вадущая организация: Гематологический научный центр РАМН

Защита состоится "_"_1992 г. в_час.

на заседании Специализированного совета К 053.22.07 в Российском университете друхбы народов (г.Москва, ул.Вавилова 61 , клиническая больница № 64).

С диссертацией «окно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета друябы народов (II7I98, г.Москва , ул.Миклухо-Маклая, 6).

л

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент

В.К.Альгаадовский

РОССИЙСКАЯ Г Ог;;л / facyfiAfOröiWmii рко«?таи1[

БИБЛИОТЕКА ~---!

Актуальность проблемы:

В последние годы достигнут значительный прогресс в химиотерапии острых лейкозов как лимфобластных (ОЛЛ), так и иелии -фобластных (ОНЛЛ). Современные стандартные программы хюямтв -рапии позволяют достигать при ОНЛЛ более 505& полных ремиссий и при ОЛЛ на менее 70% /Ковалева П.Г. IS90r, Прайслер Х.Д. , Раза А. IS9I /. Число больных, первично резистентных к существующим хншюпрепаратам, колеблется по данным разных авторов о? 12 до 30%. Значительно слоанео ситуация при лечении рецидивов острых лейкозов, так как з процессе химиотерапии часто разви -зается лекарственная устойчивость.

По мнению ряда химиотерапевтов дальнейший прогресс иолэт-быть достигнут за счет применения нестандартных схем или ют -тенсификации методов лечения тех больных, которые имеют низкун вероятность достиаения полной ремиссии /Ковалева П.Г. 1990 г./. Выявление группы больных высокого риска проводится обычно на основании оценки клиннчаско-гематологических прогностических факторов или по результатам первых курсов индукционной хшяю -терапии. Заслуживает внимание использование для этой цели исследования индивидуальной лекарственной чувствительности больных / Герасимова Г.К., Сидорова Т.А. и др., 1984; Сидорова Т.А. Волкова ¡i.A. 1988 / на основании оценки различных фармакокина-тических показателей властных клеток костного мозга или периферической крови а условиях их краткосрочного культивирования . Эти методы позволяют до начала курса химиотерапии не только выявлять устойчивые к различным цитостатикам бласты, но и в некоторых случаях верифицировать причину устойчивости, что имеет решающее значение при выборе рациональной стратегии лечения конкретного больного.

В последние годы выявлен новый механизм лекарственной устойчивости опухолевых клеток, получивший название феномена множественной лекарственной устойчивости (МЯУ). Это устойчивость к широхому спектру структурно и функционально различных препаратов природного происхождения (алкалоиды Винка, антрацнк-линовые антибиотики, эпидофиллотоксины). Она мокет существовать в опухоли исходно или возникать во время химиотерапии. Ведущим компонентом МЛУ является активация процесса выброса препарата

I.

ив клетки, молекулярной основой которого слувит гипёрэкспрес-сия в клетках высокомолекулярного гликопротеида - р170, про -дукта гена MDRI / 6achur H.R. 1970г/.

В настоящее время разработаны различные методы для выявления клеток с фенотипом МЛУ, основанные на идентификации бедка р170, кодирующей его РНК / backur VR-1970, « М-и>М. l<m,£/firthn- Voi»x М- 1990/.

Эти методы высокоспецифичны для белка р170 и позволяют выявлять даве небольшие его количества в тканях. Однако эти методы трудоемки, требуют высокого материально-технического оснещения лаборатории и вследствие высокой чувствительности //^>£^£0дах>т ловно-полокительные ответы.

В связи с этим возникла необходимость разработки более доступного подхода к выявлении клеток с фенотипом Ш1У и оценки его пригодности для прогнозирования результатов химиотерапии в клинике.

Основываясь на способности верапамила (VRP) связываться о белком р170 и тем самым блокировать его транспортную функ -цнв, ыы решили исследовать этот эффект для выявления клеток о фенотипом Ш1У.

Важными компонентами полихимиотерапии больных гемоблас -тоагши являются антрациклиновые антибиотики, винкристин^Сф М . цнтозар. Ранее бьио показано, что исследование кинетики накопления этих препаратов в лейкоэных клетках в условиях краткосрочного кулвтивирования позволяет до начала лечения выявить больных, бластн которых устойчивы к данным препаратам /Гера -сныова Г.К., Сидорова Т.А. и др. 1984; Сидорова Т.А., Волко -ва U.A. 19881/.

Цели и задачи исследования:

Для дальнейшего совершенствования подходов к индивидуа -газации лечения больных острыми лейкозами в настоящей работе ш поставили своей целью оценить возможность выявления лейко-вных бластов с фенотипом МЛУ, основываясь на способности VRP связываться с белком р170 и блокировать его функцию.

2.

Это определило задачи настоящего исследования:

1. На основе клиническо-геыатологических прогностических факторов выявить среди обследованных больных группы стандартного и повышенного риска.

2. На моделях экспериментальных лейкозов с разной чувствительностью к винкристину оценить модифицирующее действие "Уй3 на кинетику накопления клетками винкристина к vu.ro и на чувствительность к лечебному действии винкристина.

3. Изучить особенности накопления винкристина властными клетками больных острыми лейкозами и влияние'УИ3 на кинетику этого процесса.

4. Оценить особенности накопления адриаыицина и цитозара клетками костного мозга больных острыми лейкозами с разной реакцией на верапаыил.

5. Сопоставить клинические и биохишко-фармакологнчоскиа подходы к прогнозированию эффективности лечения больных острыми лейкозами.

Научная новизна;

Впервые для выявления среди больных острыми лейкозами группы высокого риска использовано сочетание клинико-гематоло-гическнх прогностических факторов и биохимико-фармакологичес -ких подходовк прогнозированию эффективности лечения. Эксперн -ментально обоснован и предлояен для клинического использования сравнительно простой метод определения феномена ИЛУ и даны рэ-коиендацин по его преодолению.

Практическая значимость:

Проведенный исследования позволили наметить новый, пер -спективный подход к выявлении феномена МЛУ бластных клеток при острых лейкозах. Результаты экспериментальных наблюдений позволяют рекомендовать использование УКР для преодоления НЛУ в тех случаях, когда его добавления к краткосрочным культурам приводит к повышению содержания винкристина в бластных кяетках до уровня, характерного для высокочувствительных к этому цито-статику больных. Обнарукение феномена МЛУ до начала терапии у

3.

больных, относящихся к группе стандартного риска, дает основание индивидуализировать их лечение путем назначения сверхвысоких доз цитостатиков или хемосенсибилиэаторов.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых Российского университета дружбы народов (Москва, 12 марта 1992 года)и на заседании научного общества гематологов и транс-фуэиологов Научно-исследовательского института эксперименталь -ной гематологии и биотехнологии (25 февраля 1992 года).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической гематологии Российского университета дружбы народов и лаборатории клеточного ме -таболизма отдела экспериментальной химиотерапии ОНЦ РАМН.

Публикации:

По материалам диссертации принята одна научная работа к печати.

Структура и объем:

Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, включает )" таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает (^источников, в то м числе I эУ зарубежных.

Вн едреиие:

Предложенный метод определения МЛУ внедрен в практику отделения гематологии 52 Городской клинической больницы, клини-) чаокой базы курса гематологии Российского университета дружбы народов. Полученные данные используются в преподавании кррса клинической гематологии кафедры г оспитальной терапии РУВД.

^арактер1'.1:тика материала и методов исследования:

Материалом для клинического исследования явились 50 больных острыми лейкозами, которые находились на лечениивв гематологических отделениях 52 Городской клинической больницы и Гематологического научного центра РАМН,

На основании морфологических и цитохимических критериев (реакций на липиды, миелопероксидаэу, гликоген и неспецифичес-

кую эстеразу) у 24 больных диагностирован ОЛЛ и у 26 болышх - ОНЛЛ, среди которых у 9 был острый «иелоионобластный лей -коз - субвариант), у 16 больных - острый миелобластный лейкоз (М^ и М£ - субварианты) и у одного - острый эритро -бластный лейкоз (Ц^- субвариант). Для индукции решссии при ОНЛЛ использовали антрацихлиновые антибиотики и цитозар по схеме 7+3.

Для индукции реииссии при ОЛЛ применялась 8-недольная програю*а Хельцера, вклзчавшая назначения вннкристина, пргднтт-эолона, рубоыицмна, Ь-аспарагеназы, цитозара и циклофосфана . Эффективность терапии оценивалась по развит!® или отсутстпгэ полной клинико-геаатологичоскьой ремиссии. Общая характеристика исследованных больных представлена в таблице )> I.

Таблица !? I.

Характеристика больных

Характеристики больных Ч и с л о бол ь н Н X

ОНЛЛ ОЛЛ Всего

Возраст больных: 15-78 25 24 50

15-30 7 14 21

31-50 6 4 10

51-70 9 5 14

70 4 I б

Под: мунчины 13 10 23

хенщины 13 14 27

Первичные,ранее не лечивпиеся больные 24 22 46

Больные с рецидивом ОЛ 2 2 • 4

Прогностической оценке были подвергнуты клинические и гематологические признаки, имеющие по литературным данный наибольшую значимость, а также доступные для воспроизведения в ло -бом гематологическом отделении. Выбранные нами прогностические клинико-гематологические показатели и их распространенность у исследованных больных представлены в таблице № 2.

5.

Прогностические клинико-гематологические показатели исследованных больных ОЛ

олл онлл

I. Интоксикация и лихорадка 37 9 42,356

до начала лечения

2. Геморрагический синдром 8,356 23,036

3. Лимфоаденопатия 2956 7,%

4. Гепатомегалия 12,ЕЙ 0%

Б. Силеномегалия 33,356

6. Анемия (НЬ 100 г/л) Троибоцитопения: менее 100x10 /л менее 30хЮГ/л Лейкоцитоз: более 30x10 /л более 100x10 /л 27,36 61,556

7. 54,0 84,656

8,3£ 30,856

В. 37, аг 27,056

16,656 7,7«

9. Содержание бластов в костном 45,856 15,456

мозге более 80%

Материалом для решения задач экспериментального раздела работы служили перевиваемые лейкозы мышей (Р388; Р388/УСК ; 1д; £1.-4) и бластные клетки пунктата костного мозга от 33 больных острыми лейкозами.

В работа использованы следующие методы:

- метод выделения властных клеток из лунктатов костного мозга больных лейкозами с помощью центрифугирования в градиенте плотности дискол-уротраст /Всуит А- 1968/ ;

- метод краткосрочного культивирования лейхоэных клеток;

- метод радиоизотопных индикаторов для изучения клеточной фармахошшетики препаратов;

- флуоресцентный метод определения адриамицина в клетках /В вЛмгМКИТУ;

- измерение белка по ме*оду Лоури /1_о\л/у О. 1951/

- авторадиография с использованием 3Н-тимидина для опре-делени/. доли £ -фазных клеток в суспензии (индекс метки) /Епифанова О.И., Терская В.В., 1969/;

- чувствительность перевиваемых опухолей мышей к исследуемым препаратам определялась в химио-терапевтических экспериментах по увеличение продолжительности жизни леченых ги-вотных по сравнению с нелеченой контрольной группой по методике, принятой в ОНЦ РАМН /Софьина З.П. 1976/;

- статистические методы: оценку достоверности различий сравниваемых величин проводили по критерию Стыггпнта /Закс Л. 1976/.

Результаты исследований и обсуждение:

На первом этапе исследований проведен ретроспективный анализ значимости выбранных клинико-гематологических показателей для прогноза эффективности индукционной полихимиотерапии по материалам лечения 50 больных острыми лейкозами.

Чувствительными к лечению мы считаем тех больных, у которых после 1-2 курса индукционной химиотерапии были подучены полные ремиссии. Больные с частичной ремиссией и леченыа без эффекта составили группу устойчивых к химиотерапии.Полные ремиссии были получены у 26 ( 52$) исследованных больных ОЛ, в том числе у 13 (54%) больных ОЛЛ и у 13 (50%) больных ОНЛЛ. ' Оказалось, что из семи прогностических признаков с устойчивостью к лечению первичных больных коррелируют четыре признака: возраст больных (старше 30 лет для ОЛЛ и старше 50 лет для ОНЛЛ); наличие лихорадки до начала лечения; тромбоцитопения ( менее 30хЮ9/л)и лейкоцитоз (более 30хЮ®/клеток/л) для ОМ и более 100x10 кл/л для ОНЛЛ.

Сопоставление числа неблагоприятных признаков в кавдом отдельном случае с результатом химиотерапии показало, что наличие у больного одновременно не более двух отрицательных прогностических признаков це коррелировалмсь с резу-

льтатами лечения, то есть позволяет отнести его к группе стандартного риска, в которой у наших больных наблюдалось полных ремиссий (табйица № 3).

7.

Взаимоотношение отрицательных прогностических признаков и эффективности терапии

Число отрицательных Число бел ь н ы X

прогностических признаков Всего ПР б/э

0 9 6 3

I 23 13 10

2 12 6 6

3 6 I 5

4 0 0 0

Примечание; ПР - полные ремиссии;

б/э - лечение без эффекта

При наличии у б больных трех отрицательных неблагоприятных прогностических признаков лечение оказалось не зффектив -ным у б из них, что позволило объединить этих больных в группу высокого риска с малой вероятностью развития полной ремиссии.

Ретроспективное сопоставление прогноза эффективности лечения на основании клинико-гематологических показателей с ре-¿ультатами индукционной химиотерапии выявило тот факт, что 4с$ больных острыми лейкозами из группы стандартного риска не было получено полных ремиссий. Известно, что причинами отсутствия у больного лечебного эффекта могут быть ряд факторов : соматическое состояние больного, не позволяющее оку перенести химиотерапию, высокая чувствительность к цитостатикам нормальных стволовых клеток костного мозга или других нормальных тканей-мишеней, особенности фармакокинетики препарата у конкрет -ного больного, сникающее доступность кЛеток-мишеней для цито-статиха, гибель больного в начале лечения от инфекционных и других осложнений.

Однако, с нашей точки зрения, одной из основных причин отсутствия лечебного эффекта, является лекарственная устойчивость лейкозньос бластов.

8.

Согласно данным литературы клеточные механизмы, обуславливающие устойчивость лейкоэных клеток к таким широко используемым препаратам как антрациклиновые антибиотики, алкалоиды Винка, цитозар, связаны с нарушением поступления препарата п клетку или с усилением деградации цитостатика ферментными системами, защищающими клетку от их токсического действия,ксенобиотиков и токсических эндогенных метаболитов.

Последние достижения молекулярной биологии привели к открытию феномена МЛУ, то есть одновременной устойчивости клеток к широкому спектру различных препаратов природного происхоаде-ния (алкалоиды Винка, антрациклиновым антибиотикам, эпидофило-токсинам). Основным механизмом этого классического типа МЛУ является активация процесса пыброса препаратов из клетки, молекулярной основой которого служит гиперпродукция в клетках гликопрстеида р170, продукта гена тожественной лекарственной устойчивости.

Попытки преодолеть этот вид устойчивости привели к открытию хемосенсибилизаторов - препаратов, способных блокировать активность р170 и тем самым восстанавливать чувствительность клеток к таким препаратам как винкристин и антрациклины / Cfto^haryfi.Ron/nsorvI. f 1991/. К препаратам этого типй относятся ^RP - блокатор кальциевых каналов, связывающийся в белком р170. Включение VRP в схему лечения устойчивых к химиотерапии больных позволило получить положительный эффект у некоторых больных при раке яичника и мнояестванной меланомо /Higas/imtíM-Ido Н. 1989/.

Известен ряд других механизмов устойчивости к цитозару (снижение транспорта в клетку, дезаминирование, нарушение процесса внутриклеточной активации препарата) которые могут быть преодолены путем использования высоких доз этого препарата.

Использование дифференцированных подходов по преодолению лекарственной устойчивости в клетке может быть успешно в том случае, если механизмы устойчивости лейкоэных клеток расфифро-ваны.

Основываясь на данных литературы о том, что'оценка кинетики накопления винкцистина, антрациклинов, цитозара лейкоэ-

ныш клетками в условиях их краткосрочной (30 мин - I час) инкубации ин витро позволяет выявлять бласты с нарушением транспорта препаратов в клетку, мы провели оценку этих показателей у 33 из обследованных нами больных. Материалом для исследования слуяили бластные клетки, ввделенные из пунктатов костного мозга больных до начала лечения. Клетки инкубировали с мечеными препаратами в термостате при 37° в течение 30 кинут и затем измеряли радиоактивность образцов, из которой рассчитывали уровень накопления прерарата клетками.

Исследования показали, что определение уровня накопления 3Н-винкристина в бластах костного мозга является информатив -ным показателем для больных ОЛЛ. Прогностически неблагоприятным признаком является уровень накопления бластами 3Н-винкрис-тина менее 18 пикомолей/мг белка. Все больные с этим показа -телем были устойчивы к лечению с применением винкристина (таблица № 4)..

Таблица № 4.

Накопление 3Н-ИСК бластами костного мозга' больных с разной эффективностью лечения

Диагноз Число больных Уровень 3Н-УСЯ пикоыолей мг белка Результаты химиотерапии

ОЛЛ 2 18 2 б/э

10 18 - 39 4 ПР; 6 б/э

3 ' 40 З.ПР

ОНЛЛ 4 18 I ПР; 3 б/э

8 18 - 39 2 ПР; 6 б/э

I 40 I б/э

Лиыфосаркома I 54 I б/э (VCR исключен)

, Примечания: ПР - полные ремиссии;

• • б/э - лечение без эффекта.

В группе больных, бласты которых накапливали 18-39 пикомо-лей/ 3Н-УСК, лечебный эффект наблюдался примерно у половины больных.

Накопление клетками более 40 пикомолей 3H-"VCP характерно для больных с высокой эффективностью лечения. Все больные ОЛЛ этой группы имели прлные реииссии.

Для выявления клеток с фенотипом МЛУ мы использовали известную способность верапамила блокировать функцию транспортного белка pI7G, что по данным литературы повышает уровень накопления клетками 3H-VCR.(таблица № 5).

Таблица № 5.

In. vitro влияниеVRP на накопление 3H-"VCP лейкозными клетками мышей с разной степенью чувствительности к нему

Опухолевые штаммы H-VCR в клетках пикомоль/мг белка 30 мин Группы нивотных Средняя продолжительность кизни в группе (днн)

-VRP + VRP

Р 388 70,96-3,67 60,58^2,13 A.Нелеченые B.VRP • B.VCR Д.VCR+VRP 10,7±0,12 Ю,8|0,15 18,6^0,9 18.6±0.5

La 49,36^1,57 68,61^1,86 A.Нелеченые B.VRP B.VCR Д .VCR+VRP 8,9±0,1 7,0 „ 15:1^0.2»

EL-4 30,21^0,86 43,0-1,2 A.Нелеченые B.VRP B.VCR Д.VCR+VRP Î2.0 14,7^0,2 15.7^0.4

P388/VCR 15,53^0,57 19,38^0,68 A.Нелеченые B.VRP B.VCR Д. VCR+VRP Ю,2±0,1 Ю,6|0 I II 2±0,3 п!о±о.2

Дозы препаратов: VRP (25 иг/кг), VCP (0,5 иг/кг) Различия между В*, Д*- статистически достоверно

На экспериментальных гемобластозах мышей (перевиваемые лим- . фобластные лейкозы Р388, Р388 с индуцированной устойчивостью к • VCR; lfi, Е1г4) с разным уровнем чувствительности к винкристину мы оценили влияние VRP на кинетику накопления лейкозными клет -ками ин витро меченого винкристина. Результаты показали, что в клетках лейкоза Р388, высоко чувствительного к винкристину, VRP не влияет на уровень Н-винкристина, что свидетельствует об отсутствии клеток с фенотипом МЛУ.

В клетках малочувтсвительного лейкоза и устойчивых к винкристину лейкозов мышей (P388/VCR; EL-4) VEP усиливает накопление 3Н-винкристина ш vi tro 1 что свидетельствует о наличии клеток с фенотипом Ш1У.

Таким образом, на экспериментальных лейкозах мшей выявлена корреляция мекду влиянием VRJ? на уровень накопления лей-козными клетками 3Н-винкристина m vitro и чувствительностью лейкозов к винкристину.

Выявление взрапамил чувствительного (VRP+) типа клеток utvlùvсвидетельствует о низкой чувствительности или устойчи -вости лейкозов к винкристину, но не всегда соответствует 119— вышошга противолейкозной эффективности вннкристина при сочетанием применении с V2P In vivo .

Повышение лечебного эффекта винкристина с помощью VEP «окно оавдать в тех случаях, когда "ui vitro уровень ^-винкристина в присутствии УКР повышается до уровня, характерного для чувствительных клеток (таблица № 5).

Выявление феномена ЫЛУ в бластных клетках костного мозга 27 больных острыми лейкозами показала, что из 22 больных, отнесенных нами по клинико-гематологическим показателям к группа стандартного риска, только 4 человека (т.е. 18Ж) имели тип лейкозных клетокVRP+, т.е. имели фенотип ЫЛУ. (таблица № 6), Из 5 больных, отнесенных к группе высокого риска, у которых было одновременно три неблагоприятных признака, двое (40$) имели фенотип ЫЛУ. В таблице № 7 показано влияние VRP на уровень VCR в бластах 6 больных с феноменом МЛУ.

, Таблица № 6.

Взаимоотношение отрицательных прогностических

признаков и случаев лейкозов с фенотипом МЛУ

Число отрицательных Ч и с л 0 б о л ь н ы X

прогностических признаков всего ПР без эйхЬекта -МЛУ +МЛУ

0 6 3 2 I

I 12 5 4 3

2 4 I 3 0

3 5 0 3 2

4 0 0 0 0

Примечания : ПР- полные ремиссии 1 12.

Влияние ^РР на уровень 3Н-7СЙ в бластах больных с острым лейкозом с фенотипом Ш1У

Диагноз 3H-VCR пикомолей/ мг/белка Результаты химиотерапии

VCR VCR +VRP

I. ОЛЛ 26,8 43,0 б/э

2. ОЛЛ 31,0 55,0 б/э

3. ОНЛЛ 15,0 27,0 б/э

4. ОНЛЛ 30,5 50,0 б/э

5., ОНЛЛ 49,4 70,0 б/э

6» ОНЛЛ 19.0 32.0 6/5

Все больные с VRP+ типом бластов были рефрактерными к индукционной химиотерапии, включавшей винкристин, антрациклины и цитозар. Из 6 выявлннных больных с фенотипом МЛУ .бластов,только у четверых уровень накопления 3H-YCR в присутствииVRP превышал 40 пикомолей/мг белка. Согласно нашим представлениям, только у этих больных можно ожидать эффективности от включения"4/!^ п схему индукционной химиотерапии.

Наши исследования показали также, что уровень накопления бластами антрациклинов не является информативным для выявления больных, устойчивых к этому цитостатику.

Цитозар - антиметаболит, эффективный препарат для лечения ОНЛЛ, а также часто используемый в схемах комбинированной химиотерапии ОЛЛ.

Известно, что противолейкоэный эффект цитозара зависит от уровня его внутриклеточного фосфорилирования и включения в ДНК. Многими исследованиями показано, что чем больше цитозара вклвча-: ется в ДНК, тем выше его эффективность в подавяении пролифера -ции опухолевых клеток.

Неожиданной находкой в нашей работе было выявление высокого уровня накопления 3Н-цитозара в ДНК лейкозных благ-ов с VRP+ типом клеток (таблица № 8).

По данным литературы на экспериментальном лейкозе мышей Р388 с индуцированной к VCR устойчивостью, было выявлено такие , усиление включения цитозара в ДНК. По мнению авторюЦ "Ричин0й

jHcega.skegava. /V. /9SL

Включение Н-Ара-ц в ДНК бластов с разной реакцией на \ЛКР

Реакция на Т7КР

ИМ (М1 Ю

Н-ара-ц в ДНК наномоль

х!0 клеток

всех клеток

клеток

Достоверность

(Р)

УЕР + 3,14*0,6 0,1*0,013 5,25*1,14

(л-10) (1жб) р ^ 0,001

У ЕР - 3,2*0,6 0,036*0,06 1,63*0,5

(л-19) («-10)

Примечания: УЕР (+) повшение уровня Н-Ш? в присутствии УРР УЕР (-) отсутствие реакции наУРР («.) - число больных

ИМ - иццекс метки этого было снижение в устойчивых клетках внутриклеточного со -держания дезокСицитидина, конкурирующего с цитозароы за вклю -чение в ДНК.' Возможно это происходит и у больных с ШУ. Однако это требует специального отдельного исследования, т.к. клиуи -чески у этих больных мы не выявили повышения эффективности ци-тозара.

Итак, отобранные нами клинико-гематологические показатели (возраст, лихорадка, троыбоцитопения и лейкоцитоз) позволяют до начала лечения разделить больных на группу стандартного риска, в которой возможен высокий процент полных ремиссий и группу с неблагоприятным прогнозом (высокого риска). Наши исследования показали, что для индивидуализации лечения больных из группы стандартного риска нужны биохимико-фармакологические показатели индивидуальной лекарственной чувствительности лейкозных клеток, и выявление феномена МЛУ. Они позволяют выявить больных, нуждающихся в нестандартном режиме химиотерапии.

Таким образом, введение в систему обследования больных до начала лечения фармакологических тестов расширяет возможности врача в рациональном планировании индивидуальной химиотерапии больных острыми лейкозами.

14.

выводы

1. Анализ значимости клинико-гематологических признаков для прогноза эффективности лечения острых лейкозов показал,что существенное отрицательное прогностическое значение имеют чэ -тире признака:

- возраст (старше 30 лет для ОЛЛ и старше 50 - для ОНЛЛ);

- лихорадка до начала терапии;

- тромб оцитопения (<30 х 10^ кл/л);

- лейкоцитоз (более 30 х 10^ кл/л для ОЛЛ и более

100 х Ю9 кл/л для ОНЛЛ).

2. Больные, имеющие одновременно не более двух отрицательных прогностических признаков, относятся к группе стандартного риска. При наличии трех и более отрицательных признаков, больные относятся к группе высокого риска.

3. В группе больных стандартного риска около. 50% больных оказались не чувствительными к стандартным режимам индукционной химиотерапии, что требует поиска дополнительных прогностических признаков, отражающих индивидуальную чувствительность лвйкозных бластов к цитостатическим средствам. !

4. Больные острыми лимфобластными лейкозами с разной эффэк- . тивностью лечения различаются по уровню накопления 3Н-винкри'стп- ; на бластными клетками костного мозга в тестах Ím vitrv :

- накопление клетками 3Н-винхристина менее 18 пикомолей/мг белка свидетельствует о лекарственной устойчивости бластов и коррелирует с отсутствием лечебного эффекта;

- накопление бластаыи 18-40 пикомолей/мг белка характерно для группы больных, в которой лечебный эффект можно ожцдать только у 50% больных;

- накопление бластами более 40 пикомолей/ыг белка 3Н-вин-кристина характерно для больных с высокой эффективностью лечения. i

5. На экспериментальных гемобластозах мышей и бластных клетках костного мозга больных острыми лейкозами выявлен новый подход к выявлению бластов с фенотипом Ш1У:

- верапамил - хемосенсибилизатор, блокирующий функцию белка р170 в клетках с фенотипом ЫЛУ, повышает уровень накопления

3Н-винкристкн& лейкозными бластами с низкой чувствительностью к винкристину (YRP + клетки), что свидетельствует о наличии в этих клетках феномена МДУ.

6. Из 27 обследованных с помощью этого теста больных острыми лейкозами 6 человека(2"//о) имелиVEP+ тип властных клеток.Из них 4 из группы стандартного риска и 2 из группы высокого риска. Всо больные с VSP+ типом лейкозных бластов были устойчивы

к индукционной химиотерапии, включающей антрациклины и винкрис-тин.

Только у 4 больных cVRP+ типом лейкозных бластов уровень накопления 3R-VCR в присутствиеVRP превышал 40 пикомолей/мг белка, т.е. только этим больным можно рекомендовать включение VRP в схему иццукционной химиотерапии для преодоления МЛУ.

7. Власти больных с фенотипом МЛУ (VFP+) включали 3Н-цито-зар в ДНК в три раза больше, чем бласты типаУНР-. Однако зто на коррелировало- с повышением эффективности лечения цитозаром.

8. фармакокинетическио показатели лекарственной чувствительности лейкозных бластов ut vitro расширяют возможности прогнозирования эффективности химиотерапии больных острыми лейкозами и позволяют индивидуализировать лечение больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЩИ:

Предложенные клинико-гоматологические и фармакологические тесты позволяют быстро до начала лечения не только выявить в группе стандартного риска больных, устойчивых в винкристину,ан-трациклинаы и цитозару, но и иденцифицировать некоторые причины лекарственной устойчивости бластов (нарушение транспорта препаратов в клетку, наличке клеток с феноптином ИЛУ) и в соответствии с этим планировать лечение конкретного больного.

Для выявления больных острыми лейкозами, требующих нестан-.дартных режимов индукционной полихимиотерапии характерны следующие признаки:

- наличие трех и более отрицательных клинико-гематологичес-ких признаков из четырех (возраст старше 30 лет для ОЛЛ и старше 50.для ОНЛЛ; лихорадка до начала лечения; тромбоцитопения ниже 30x10® кл/л; лейкоцитоз (более ЗОхЮ9 кл/л для ОЛЛ и более ЮОх Ю9 кл/л для ОШ);

- в тестах in v/*/-» (краткосрочная инкубация властных клеток КЫ с меченым винкристином без VHP и в присутствии VKP) накопление менее 18 пикомолей 3Н-УС£/мг белка; усиление накопления"

о

э ¡тетках э присутствии Л/ЕР; - Больным бластнно клетки которых накапливают %-7С)? 40 пикомолой иг/ Солка и более з присутствииУйР нотао рекомендовать включение п схему индукционной полихикиотвряптто.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1, Использование эерапамка п тестах для опрэделоная ле-1 дарственной устойчивости лойкозных бластоз (в печати)

/. О '¿.9Лг Подписано к печати. Объем 1,0 п.л. Тир. 100, зак. У^ ТШОГРМ'Ш РОССИЙСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДРЖБЫ НАРОДОВ