Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические аспекты торможения и активации липолиза при острой ишемии миокарда (клинико-экспериментальное исследование)

А ,5

9о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. А. СЕМАШКО

па правах рукописи

ЧУЖИНОВА Валентина Степановна УДК 612.015.14:616.127—005.4

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОРМОЖЕНИЯ И АКТИВАЦИИ ЛИПОЛИЗА ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

(клинико.экспериментальное исследование) 14.00.06—Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

>

Москва—1989 г.

Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор Н. И. ГРОМНАЦКИЙ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. В. МУРАШ КО, доктор медицинских наук, профессор В. С. ЗАДИОНЧЕНКО

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

I Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоятся «§ » / 19.У<Эг.

в ¡Ь часов, на заседании специализированного совета ДО 84.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко МЗ РСФСР (103473 Москва, ул. Делегатская, 20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. Н. А. Семашко (ул. Вучстнча, 9А).

Автореферат разослан « 9» /2. 19^.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л. Л. КИРИЧЕНКО.

—з —

РСлЖ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Современные представления о влиянии свободных жирных кислот (СЖК) на •г'Мфше острого инфаркта миокарда противоречивы. Следу-."^¿т.ожидать, что увеличение СЖК в интактных участках мио-'Мгарда способствует повышению его энергетического обмена и сократимости (В. А. Фролов и соавт., 1979). Наряду с этим С/КК, являясь одним из основных источников энергообеспечения (67 проц.) миокарда при нормаксии (В. А. Фролов, 1971, 1977, Е. А. Демуров и соавт., 1975, В. И. Маколкин и соавт., ШвЗ.Мбв&ЛМ.Ао^ГгД 1977 и др.), в условиях ишемии теряют способность окисляться, что ведет к их избыточному накоплению и неблагоприятно сказывается па работе сердца (Н. М. Черпаченко и соавт., 1974, А. М. Чернух и соавт., 1975, А. X. Коган и соавт., 1976, Д. И. Бельчепко и соавт., 1979, А. И. Хомазгок, Л. Н. Глебова, 1982, И. М. Корочкин, Н. А. Сысоева, 1983, Е. В. Померанцев и соавт., 1986,^гч'«-и, 0^^,1968, ОШел., 1974, Ор(оАал.,\975, 1976, 1977, 3-Ьи.л^ , 1975, Т&'и < М й1.1981 и др.). В. Ф. Антонов, А. С. Иванов, 1976, Л. Т. Малая и соавт., 1985, В. В. Мурашко и соавт., 1986, полагают, что кардиоповреждающнм действием обладают не сами СЖК, а продукты их переписного окисления. Кроме того, избыточное накопление СЖК в крови при остром инфаркте миокарда по данным Л. А. Лещин-ского и соавт., \978,1>)ЫлЬ 1972, Ор*Ч, 1972 и др.) уг-

нетает образование инсулина, вызывает ннсулинорезистент-ность при повышенной его секреции, снижает выживаемость иериинфарктноп зоны и увеличивает глубину повреждения миокарда и летальность больных ( Рр , 1977). В связи с этим коррекция нарушенного метаболизма сердца в сторону снижения содержания СЖК в крови может явиться одним из путей ограничения некроза миокарда (Б. 3. Силехович н соавт., ] 987, »Си Ь&^Дйо^'У, 1986). Что касается роли СЖК в генезе аритмии у больных инфарктом миокарда, то Кгх о и у/ел., 1968, Ор{€., 1976,Т^"М«с«У^1981, считают, что их избыточное накопление оказывает аритмогенное действие. Ск'^, 1973, рассматривает повышение их концентрации в крови следствием, а не причиной аритмии, а Р. Г. Оганов, Г. В. Грудцын, 1983, придерживаются взгляда, что аритмии при инфаркте миокарда вообще не имеют связи с повышением СЖК, а обусловлены гиперкатехолами-немней.

До сих пор остается не выясненной клиническая эффективность нередкого сочетаниого применения некоторых ингибиторов (ГИК смесь) и активаторов (гепарин) липолиза у

3

больных инфарктом миокарда.

Таким образом, современные представления о разнонаправленном действии СЖК на ишемизпрованньш миокард свидетельствуют об актуальности исследования эффективности фармакологической регуляции лнполиза, направленной на коррекцию уровня СЖК в крови с целью оптимизации клинического течения инфаркта миокарда.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ—разработать тактику повышения выживаемости миокарда при острой ишемии путем фармакологической коррекции липолиза с помощью моно-и сочетаино-го применения его некоторых ингибиторов и активаторов.

В ЗАДАЧУ РАБОТЫ входило исследование:

1) динамики содержания СЖК, молочной и пировино-градной кислот, перекисного окисления липпдов крови и зоны некроза миокарда кроликов при острой экспериментальной ишемии на фойе торможения и активации липолиза;

2) влияния ингибиторов (ГИК смесь) и активаторов (гепарин) липолиза при их моно-и сочетанием применении на некоторые показатели лииидного, углеводного, электролитного обмена, кислотно-щелочное состояние, а также функциональные показатели работы сердца и клиническое течение инфаркта миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе показано, что угнетение липолиза при острой ишемии миокарда под влиянием ГИК. смеси сопровождается уменьшением содержания СЖК в крови, благодаря чему снижается перекисное окисление липпдов, повышается выживаемость ишемизированного миокарда и уменьшается масса некроза. Активация липолиза под влиянием гепарина сопровождается повышением содержания СЖК в крови, активацией перекисного окисления липпдов, однако существенно не влияет на гемодинамику, нарушенный ритм сердца, сократимость и распространение зоны некроза миокарда. Сочетанное применение ГИК смеси и гепарина вызывает быстро преходящую активацию липолиза и перекисного окисления липпдов, улучшает центральную гемодинамику, оказывает анальгезирующий и антиаритмический эффект. В работе показано, что торможение липолиза под влиянием его ингибиторов и снижение СЖК в крови уменьшает повреждающее действие продуктов перекисного окисления липпдов и оказывает благоприятное влияние на течение инфаркта миокарда. На фоне увеличения содержания СЖК в крови у больных инфарктом миокарда наблюдается повышение уровня инсулина в крови и снижение толерантности к глюкозе. Показатели содержания СЖК в крови могут служить критерием прогнозирования нарушения ритма серд-

ца и раззития застойной сердечной недостаточности у боль-пых инфарктом миокарда. Угроза их развития высока при уровне СЖК более 1200,0 мэкв-л.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты исследования влияния моно.и сочетанного применения активаторов (гепарин) и ингибиторов (ГИК смесь) липолнза явились обоснованием тактики метаболической терашш острого инфаркта миокарда. При уровне СЖК более 1200,0 мэкв-л целесообразнее вводить ГИК смесь или сочетать ее с гепарином. Положительное влияние снижения СЖК в крови па выживаемость шнемизированного миокарда и клиническое течение заболевания свидетельствует об актуальности поиска новых фармакологических ингибиторов липолиза для применения у больных, которым противопоказано введение ГИК смеси. Методика определения содержания СЖК в крови доступна лечебным учреждениям и ее можно рекомендовать для внедрения с целью прогнозирования таких осложнений инфаркта миокарда, как нарушения ритма сердца и застойной сердечной недостаточности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы проведена па совместной конференции кафедр внутренних болезнен № 2 и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко. Первичная апробация состоялась на конференции кафедр терапевтического профиля Курского ордена Трудового Красного Знамени государственного мединститута.

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых сотрудников Курского мединститута (1983, 1984, 1985, 1986 г.г.), заседании областного общества терапевтов и кардиологов (198â г., Курск).

ОБЪЕМ и СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена па 165 страницах машинописи, содержит 12 рисунков, 28 таблиц, состоит пз введения, четырех глав, (обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендации, внедрения результатов исследования в практику, списка литературы (265 источников, в том числе 108 иностранных) .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 192 больных острым инфарктом миокарда, в том числе 158 мужчин и 34 женщины в возрасте 31—75 лет и 30 здоровых лиц (доноры). 156

5

больных составили основную группу, 36 — контрольную. Эти больные были подразделены на 4 группы. 1—71 больной (мужчин—59, женщин—12), из них у 45 инфаркт миокарда локализовался в передней и переднебоковой стенке левого желудочка, у 26 — в задней и задне _ боковой, в том числе у 30 человек диагностирован трансму-ральный инфаркт миокарда. II группа—66 больных (муж-чип—52, женщин—14). Из них у 47 человек инфаркт миокарда локализовался в передней и переднебоковой стенке левого желудочка, у 19—в задней и задне-боковой. У 28 больных диагностирован трансмуральиыи инфаркт миокарда. III группа — 19 больных (мужчин—17, женщин—2), У 11 больных инфаркт миокарда локализовался в передней и передне-боковой стенке левого желудочка, у 8—в задней и задне-боковой. У 9 человек диагностирован трансмуральный инфаркт миокарда. IV группа—36 больных (мужчин—30, женщин—6). Из них у 28—инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, у 8-—задней, в том числе, у 16 человек — трансмуральиыи.

Инфаркт миокарда диагностирован на основании типичного ангинозного приступа, характерных изменении ЭКГ, повышения активности аснартатаминотрансферазы более, чем в 2 раза в сравнении с нормой.

1'ГтЬаркт млбкарда диашбетидоваи на/с^новашшХ^шч-

повыше^едя активности ас/ар'т^^и^грапсфсЬаЗь! бо1чее. чем в 2 раза •'» сравнении с нормой.

Обследование больных проводилось до лечения, на 1,3, Ь, 7 сутки па фоне лечения. У больных осуществлялся постоянный мониторныи контроль за ритмом сердечной' деятельности в течение первых 4—5 суток заболевания.

У 71 больного в качестве ингибитора липолиза вводили ГИК смесь (400,0 мл—20 проц. раствора глюкозы, 30,0 мл— 7,5 проц. раствора хлористого калия, 20 ед. инсулина), внутривенно, капельно, со скоростью 10—20 капель в минуту,, ежедневно, всего 5—7 инфузий. 66 больным с целью активации липолиза вводили гепарин в суточной дозе 40 тысяч ед. в сутки, из них 10 тысяч единиц внутривенно в первый день болезни, затем внутримышечно через 4 часа. У 19 больных применялось сочетанное введение гепарина и ГИК смеси в указанной выше дозировке. Больным контрольной группы ни гепарин, ни ГИК смесь не вводились. ГИК смесь ие применялась у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости и сахарным диабетом. Для купирования болевого синдрома использовались нитроглицерин сублингваль.

6

по, 0,005 проц. раствор фентанила внутривенно, 1 п'роц. раствор промедола во всех группах. К исходу наблюдения у каждого больного определяли расход анальгетиков. Ретроспективный анализ расхода лекарственных средств показал, что во всех группах наблюдения проводилось идентичное лечение.

Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования бол ьных проводился ряд специаль ных. Динамика остаточного болевого синдрома на фоне лечения оценивалась путем сравнения с исходным состоянием по критериям, предложенным Л. С. Сметневым и соавт., 1971. Содержание СЖК в крови определяли титромстрическим методом Доуно-на Доле (1956), трпглицеридов—набором хпмичексих реактивов фирмы «Лахсма». Активность перекисного окисления липндов по уровню малонового диальдегида в сыворотке крови методом ин'о ГЛу»', 1968. Содержание молочной кислоты определяли по (1941), пнровиноградпой— модифицированным методом Умбранта (1969), глюкозы — ортотолупдиповым методом Гультмана в модификации Хи-варинена-Никкила (1962), натощак и на 60, 120 минуте после стандартной нагрузки глюкозой (75 г внутрь). Инсулин в сыворотке крови определяли радиопммунологическим методом с использованием стандартных наборов (СССР), содержание калия и натрия плазмы крови методом пламенной фотометрии. Исследовалось также кпелотно-щелоч-пос состояние капиллярной крови микрометодом Аструпа/Jf^.

,1960) на биологическом микроанализаторе тина ОР-2Ю-2 (ВНР). Показатели центральной гемодинамики определяли методом тетраполярной грудной реографии ( K.U.V Ol~ Cj£-süC,1 966, 10. Т. Пушкарь, 1977), достоверно корреДирующий с методами эхокардиографии (Е. В. Эрина и соавт., 1977). Регистрация и анализ основной и дифференцированной реограммы осуществляли с помощью отечественного рео-плетнзмографа РПГ2-02 с выводом на регистратор 6 НЭК (ГДР), в положении больного лежа на спине и задержке дыхания в паузе между вдохом и выдохом. Расчет ударного объема (УО, мл) и минутного объема крови (МОК, мл) проводили по общепринятым формулам. Ударный индекс (УИ, мл/м2), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), удельное периферическое сопротивление (УПС, усл. ед.) согласно рекомендациям II. Р. Палеева, И. М. Каевицер (1977). Оценка сократительной способности миокарда проводилась с помощью эхокардиографа «Узкар» (Н. М. Мухарлямов и соавт. 1974, 1976). Определяли конечный систолический (Дс) и диастолическнн (Дд) размеры полости левого желудочка

ёердца с расчетом конечного систолического (Ус) и диасто-лнческого (Уд) объемов левого желудочка, ударного объема (УО), минутного объема крови (МО), сердечного индекса (СИ), фракции изгнания (ФИ). Для количественной оценки зоны инфаркта миокарда и глубины ишемического повреждения проводилась регистрация ЭКГ в 35 прекарди-альных отведениях (Mû ZjO^O, 0>2tUui vv^j 979) с расчетом суммарного подъема интервала 4-} / Si ), числа отведений с подъемом интервала J4- ), площади комплексов типа , суммарной амплитуды и площади зубца А (-é-fZ. ), показателя массы некроза миокарда левого желудочка (А. В. Виноградов и соавт., 1981) с помощью ЭВМ «Искра».

Экспериментальное исследование.) Ост|рая цшемия миокарда моделировалась па 30 кроликах породы шиншилла, массой 2,5—2,7 кг, путем накладывания дистантноуправля-емой лигатуры на переднюю нисходящую ветвь левой коронарной артерии на границе верхней и средней трети сосуда. На протяжении всего периода ишемии миокарда через 5, 10, 15, 20 минут, а также накануне забоя животных регистрировалась ЭКГ в стандартных и грудных отведениях. Одновременно в венозной крови животных определялось содержание молочной и пировипоградной кислот, СЖК, малонового диальдегида в исходном состоянии и через 2 суток после ишемии миокарда. 12 животным внутривенно после лнгировапия коронарной артерии вводили гепарин 500 единиц (кг) и в последующие двое суток продолжалось его введение 4 раза в сутки. Другой группе животных (11) вводили внутривенно, капельно, ГИК смесь (раствор глюкозы 20 проц.—40,0, раствор хлористого калия 7,5 проц.— 1,0, инсулин—2 ед.) со скоростью 8—10 капель/мин. Контрольную группу составили 7 животных, которым названные препараты пе вводились. Через 3 суток после операции животных забивали путем газовой эмболии. Левый желудочек сердца подвергался гистохимическому исследованию. Приготовленные на криостате срезы окрашивались и размеры некроза миокарда оценивались по сукципатдегидраз-ной реакции с использованием нитросинего тетразолия ( А/(ÙMs 1965). Подсчптывалась площадь некроза миокарда левого желудочка в виде процента от массы левого желудочка сердца / А. О 1э<г.2.Ц i bl&Jl.., 1978).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ «Искра» 12—56. Использовались критерий Т-Стъюдента и метод корреляционного анализа (Г. Ф. Лакни, 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень СЖК в сыворотке крови больных острым инфарктом миокарда в первые сутки заболевания составил 1022, 22пг45,60 мэкв/л, у здоровых лиц (доноры) — 377,50±40,50 мэкв/л (р ¿- 0,005). Активация липолиза обусловлена повышением активности симпатической нервной системы (Р. Г. Оганов, 1971, Л. Г. Они, 1971). Норадреналин активирует систему аденнлцпклазы, что вызывает превращение АТФ в циклический АМФ, а последний, действуя на липолитическую систему, приводит к гидролизу триглицеридов, которые распадаются на СЖК н глицерин (VC2лЛ $ Ci-, 1967). Наибольшее содержание СЖК в крови наблюдалось при осложненном течении инфаркта миокарда. Так, у больных с отеком легких, кардиогенным шоком уровень СЖК составил 1800,0± 15,50 мэкв/л. что согласуется с данными Н. П. Изотовой н соавт., 1973. У больных проникающим инфарктом миокарда (74), уровень СЖК составил 1205,50±51,0 мэкв/л, непроникающим —982,49±43,90 мэкв'л (р>0,05).

Угнетение липолиза на фоне введения ГИК смеси у боль-пых острым инфарктом миокарда и экспериментальных животных сопровождается снижением СЖК крови (таблицы 1,2), что обусловлено стимуляцией цАМФ—зависимой фос-фоднэстеразы инсулином ( ¿jO'jiM 1970) и снижением

уровиг цАМФ. Угнетение липолиза сопровождается увеличенном содержания григлицеридов крови, поскольку замедляется 'их гидролиз и, кроме того, нагрузка глюкозой индуцирует гипертриглицеридемию (Б. М. Лнповецкий, В. М. Рыжов, 1976). На фоне торможения липолиза снижается уровень молочной кислоты в крови больных острым инфарктом миокарда и кроликов. Уменьшение содержания пировипо-градной кислоты в крови выявлено только у больных. Снижению уровня СЖК в крови кроликов на фоне введения ГИК смеси (446,42±66.80 мэкв/л) сопутствует минимальное содержание молочной кислоты (18,14±1,33 мг проц.). Накопление молочной кислоты в венозной крови животных с острой ишемией миокарда к третьим суткам является результатам активации анаэробного метаболизма тканей (И. Е. Лихтенштейн и соавт., 1976), который становится дополнительным источником питания миокарда. Снижение содержания молочной кислоты в крови больных острым инфарктом миокарда под влиянием ГИК смеси можно связать с улучшением коллатерального кровоснабжения и повышением аэробного гликолиза в периинфарктной зоне (Е. И. Чазов н соавт., 1977).

Что касается динамики продуктов перекпеного окисления

9'

липидов в крови Вольных острым инфрактом миокарда, то не удается отметить увеличение малонового диальдегида в первые 4 суток заболевания на фоне введения ГИК смеси (таблица 3), что, по-видимому объясняется ан_ тиоксидаптиым действием инсулина. ГИК 'смесь, снижая содержание СЖК, блокирует их повреждающее действие на мембраны сарколеммы ( 2- , 1981). Следовательно,

стрессорные изменения функции миокарда можно нивелировать не только антиоксндантами, но и ингибиторами липаз.

Таблица 1

Динамика СЖК в сыворотке крови больных острым инфарктом миокарда на фоне моно-и сочетанпого применения ГИК смеси и гепарина (М±.м). _

День исследования

I (п-71) |ll (п-66) |lll (п-19) '.IV (п_36)

Исходное 1048,80 'J /3,0 1035,0 '1040,0

состояние ±■'29,70 ±29,32 ± ?0,45 ±|20,48

1 1006,11 1208,82 1209,61 1111,36

±3g,09 '±45,55* ±82,12* ±34,72

3 619,82 1107,95 1087,50 788,33

±'23.18* ±43,65* ±123,11 ±35,45*

5 604,54 1087,55 735,0 637,50

±16,10'' ±44108* ±32,66* ±,40.84*

7 445.45 778,57 432,50 484,61

± 13,69* ± 5,9,41* ±38,0 ±36,93*

Примечание: I—ГИК смесь, II—гепарин, III—ГИК смесь и гепарин, IV—контрольная группа, п—число наблюдений, *—достоверность различий в сравнении с исходными данными (р L. 0,05).

Таблица 2

Динамика содержания СЖК в сыворотке крови кроликов при острой ишемии миокарда на фоне применения ГИК смеси и гепарина (М±м)_______________

Исходное состояние На фоне ишемии миокарда

ГИК смесь (п-11) 660,71 ±77,30 445,42±66,80*

Гепарин (п-12) 582,14±91,48 1121,42 ±79,61*

Контроль (п-7) 575,0± 108,52 862,0±68,60

Примечание: п—число наблюдений, *—достоверность раз-личин в сравнении с контрольной группой (pi-0,05).

Таблица 3.

Динамика содержания малонового диальдегида в крови больных острым инфарктом миокарда па фоне моно.и со-четапного применения ГИК смеси и гепарина (М±м).

Время заболевания в ¿сутках

1

2 3 <4

5

6 7

I

п-37

1,33 ±0,04 1,38±0,12

1,32 ± 0,04* 1,36±0,03* 1,53 ±0,03* 1,56 ±0,06* 1,60 ±0,09

Уровень малонового диальдегида (экс.)

II

п-39

1,22 ±0,09 1,64 ±0,07* 1,80±0,06* 1,82±0,10* 1,84±0,05* 2,00±0,05* 2,15±0,03*

III

п-13

1,38±0,10

1,76±0,05*

1,78±0,03*

1,72 ±0,08*

1,66±0,14

1,36±0,17

1,24 ±0,15*

IV п-23

1,20±0,07 1,31 ±0,07 1,49 ±0,07 1,51 ±0,07 1,72 ±0,02 1,72 ±0,02 1,59 ±0,06

Примечание: I—ГИК смесь, II—гепарин, III—ГИК смесь и гепарин, IV—контроль, и—число наблюдений, :::—достоверность различии в сравнении с контрольной группоч (р L, 0,05).

О наличии конкурентных отношении между СЖК. и глкЗ-козой как субстратами окисления у больных инфарктом миокарда свидетельствуют результаты исследования толерантности к глюкозе и иммунореактивного инсулина. Так, у 14 (из 33) больных выявлено снижение толерантности к глюкозе на фоне высокой секреции инсулина, что указывает на развитие у них инсулинорезнстентности. Высокая концентрация СЖК в крови больных этой группы может препятствовать утилизации тканями глюкозы, несмотря на повышенный уровень инсулина в крови и, тем самым, способствовать развитию инсулинорезнстентности.

Нарушенное кислотно-щелочное состояние (60,5 ироц.) на фоне лечения ГИК смесыо нормализуется у 81,5 проц. больных инфарктом миокарда, причем у 20 больных с метаболическим компенсированным и декомпеисировапным ацидозом наблюдалось увеличение показателей: рН на 0,06, рС02—2,46 мм рт. ст., .$В—2,42 ммоль/л и уменьшение ВО на 2,19 ммоль/л (р ¿-.0,05). Улучшение кислотно-щелочного состояния плазмы крови находится в прямой связи с уменьшением выраженности застойной сердечной недостаточности и восстановлением синусового ритма. Предупреждение развития внутриклеточного ацидоза с помощью ГИК смеси способствует ограничению активации гидролитических ферментов.

Что касается результатов исследования центральной гемодинамики, то у 60,4 проц. больных острым инфарктом миокарда в первые сутки заболевания ударный и сердечный индексы находились в пределах нормы или повышались в связи с усилением пеирогуморальпой стимуляции сердечной мышцы (А, П. Голиков и соавт., 1977, 1979). Величина ударного индекса в первые сутки инфаркта миокарда может служить критерием прогнозирования развития застойной а дечной недостаточности. Уменьшение сердечного и ударного индексов с первых дней болезни выявлено у 39,6 проц. больных инфарктом миокарда.

Подавление липолиза ГИК смесью у больных инфарктом миокарда сопровождалось изменением типа гемодинамики. Так, в исходном состоянии гиперкннетическип тип имел место у 21 проц., гипокинетический—35,5 проц., эукинетическпй —43,5 проц. {Зольных. К пятым суткам заболевания гипокинетический тип у 32,3 проц., эукинетическии—43,2 проц., гп_ перкннетический—14,5 проц. больных. У больных с гииерки-

нетическим типом гемодинамики (13) в исходном состоянии на фоне введения ГИК смеси к третьим суткам достоверных изменений УИ, СИ не наблюдалось, т. е. сохранялся прежний тип гемодинамики. На пятые сутки уменьшился УИ па 8,55 мл/м2, СИ на 0,87 л/мин/м2, увеличилось УПС па 7,35 усл. ед. по сравнению с исходными данными. Выявлена трансформация гиперкпнетического типа гемодинамики в эукннетнческнн. У 27 больных с эукипетическим типом гемодинамики не отмечалось существенных изменении показателей гемодинамики на 3—5 сутки болезни. У больных с гипокинетическим типом гемодинамики (22) наблюдалось улучшение УИ, СИ, УПС (тбалица 4).

Таблица 4

Изменение показателей центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с гипокинетическим типом кровообращения на фоне моно-и сочетанного введения ГИК смеси и гепарина (М±м).

Показатели \ Врем я наблюдения (сутки)

гемодиамики 1 1 3 5

УИ I (п -22) 25,09 ±0,89 29,25 ± 1,80х 29,04 ± 1,60х

II (п_ 17) 26,46 ±2,12 30,56 ±1,95 3^,85 ± 2,38

III (п. -6) -7,72 ±0,87 34,58 ±3,05-4 43,0±3,56х

IV (п_ 12) 28,0± 1,79 30,29 ±1,58 29,76± 1,84

СИ I 1,80 ± 0,06 2,07 ± 0,11х 2,12±0,14х

;11 1,66±0,06 2,06±0,19 2,22±0,28

Ш 2,01 ±0,06 2,30 ±0,12* 2,93±0,23х

IV 1,78 ±0,02 1,96 ±0,08 1,92 ± 0,09

ЧСС I 73,31 ±2,62 72,30±3,21 70,18 ± 5,02

II 67,88±4,02 69,76 ±3,27 71,0 ±3,54

III 73,16±2,95 67,66 ±3.53 68,50±2,39

IV 64,0 ± 4,13. 64,0 ±3,78 65,0±4,06

АД I 95,21 ±1,44 95,82 ±2,35 91,20±2,11

ср. II 101,1 ±2,94 94,35±2,19 95.03 ± 1,75

III 91,90 ±3,91 90,98 ± 2,69 89,58 ±3,22

IV 93,34 ± 3,45 94,27±3,26 93,16±2,34

УПС I 50,23 ±2,06 44,46±1,96х 43,99 ± 2,20х

и 59,79 ±2,94 56,92 ± 2,27 54,47 ±2,30

III 46,10 ±3,38 36,94 ± 2,89х 31,26±1,99х

IV 51,76 ± 2,64 48,95 ±2,74 48,96±2,27

Примечание:

I—ГИК смесь, II—гепарин, III—ГИК

смесь и гепарин, IV—контрольная группа, п—число наблюдении, х—достоверность различии в сравнении с исходными данными (р 0,05).

Оптимизация центральной гемодинамики обусловлена поступлением глюкозы в клетки и активацией анаэробного гликолиза. Введение инсулина в составе смеси повышает сократительную функцию ишемизированного миокарда без дополнительных метаболических затрат, связанных с увеличением потребности миокарда в кислороде >С1 , 1972).

Исследование динамики зоны некроза в эксперименте на фоне угнетения линолиза показало, что масса некроза миокарда левого желудочка сердца кроликов оказалась меньше на 181,26 мг (р 0,05) в сравнении с контрольной группой животных и сочеталась с самым низким уровнем СЖК крови (446,42±66,80 мэкв-л). У больных инфарктом миокарда угнетение липолиза под влиянием ГИК смеси сопровождается тенденцией к уменьшению массы некроза левого желудочка по данным прекардиального картографирования ЭКГ в 35 грудных отведениях. Так, в первые сутки заболевания масса некроза миокарда составила 53,57± 2,70 г, на пятые—48,39±0,65 г (р>0,05). Масса некроза миокарда левого желудочка у больных па фоне угнетения линолиза оказалась меньше на 17,53 г—19,83 г—18,47 г (р ¿-0,05), соответственно, на третьи-пятые сутки, чем у больных, получавших гепарин. Полученные данные дают основание считать, что угнетение липолиза под влиянием ГИК смеси способствует ограничению размеров очага нскреза при экспериментальной ишемии миокарда и у больных инфаркт-том миокарда, что согласуется с данными ОI1 £

, 1979. Введение инсулина в первые часы ишемии миокарда не только повышает толерантность животных к гипоксии, но и способствует ликвидации ее последствий в постгипокси-ческий период. Применение ГИК смеси сопровождается экстракцией глюкозы из крови в большей степени, чем СЖК и способствует накоплению макроэргических фосфатов и гликогена в миокарде. Повышение утилизации глюкозы и активация ее анаэробного распада повышает выживаемость ишемизированного миокарда. Снижение уровня СЖК в сыворотке крови кроликов и больных инфарктом миокарда, по-видимому, положительно сказывается на метаболизме миокарда, и, в частности, ингибирует переключение энергетики миокарда на расщепление липидов с повышением по-

трсбности миокарда в кислороде и расширением зоны некроза.

Торможение липолиза оказывает благоприятное влияние н,-] клиническое течение инфаркта миокарда. Так, у больных с остаточным болевым синдромом уменьшались боли, в связи с чем снижалось потребление анальгетиков На 34 ироц., что можно объяснить улучшением метаболизма миокарда благодаря транспорту глюкозы под влиянием инсулина, усилением анаэробного гликолиза в пернинфарктной зоне и увеличением продукции АТФ 1975),

уменьшением потребности миокарда в кислороде (А. В. Трубецкой и соавт., 1969, О р Г Д,, О , 1976) и нше-

мическон альтерации миокарда.

Нарушение ритма сердца у 63,4 проц. больных острым инфарктом миокарда в первые сутки заболевания к седьмым сохранялось лишь у 12,1 проц. У 28 больных с нарушением ритма сердечной деятельности содержание СЖК сыворотки крови превышало их уровень у больных с нормальным ритмом па первые-третьи-иятые сутки, соответственно, на 168,40 мэкв-л—173,0 мэкв.л—138,70 мэкв-л (р ¿, 0,05). Аритмогенное действие СЖК, по-видимому, обусловлено образованием в саркоплазматическом рстнкулуме нерастворимых солей с калышем (Ф. 3. Меерсон и соавт., 1981), что ведет к нарушению проницаемости клеточных мембран, накоплению ионов кальция внутри клетки и развитию электрической нестабильности миокарда. Антиаритмическое действие ГИК смеси реализуется за счет уменьшения содержания содержания СЖК в крови, а также конкурентными отношениями инсулина и катсхоламинов в бетаадренергических реакциях сердца (А. С. Хомазюк и соавт., 1983).

Застойная сердечная недостаточность отмечалась в первые сутки у 33,8 ироц. больных инфарктом миокарда и сохранялась к седьмым суткам у 4,5 проц. больных. Уровень СЖК у больных с явлениями застойной сердечной недостаточности был выше, чем у лиц с отсутствием клинических симптомов недостаточности в течение первых, третьих, пятых суток болезни, соответственно, па 244,05 мэкв_л —■ 249,11 мэкв-л—214,43 мэкв-л (р ¿- 0,05). При острой лево-желудочковой недостаточности уровень СЖК достигал 1800,0^15,50 мэкв-л, что обусловлено снижением утилизации СЖК вследствие неконкурентной способности с глюкозой, торможением гликолиза и блокадой энергообразования.

В условиях гипоксии повышение СЖК в крови и тканях, в том числе и миокраде, нерационально, так как их окисление сопровождается повышением потребности в кислороде. Обладая детергентными свойствами ( 2. , 1981), СЖК нарушают функцию клеточных мембран, уменьшают продукцию АТФ в цитозоле (С«.2<£Мй 2. у И^»¿^,1981), тормозят активность мигохондральных ферментов ( УчЛ<г^/тК,С,1981), в результате чего снижается энергообеспечение мышечного сокращения и сократимость миокарда (И. В. Неверов, 1987, , 1976).

Активация липолиза на фоне введения гепарина сопровождается увеличением содержания СЖК в крови больных острым инфарктом миокарда на 2 — 7 сутки, соответственно, на 230,82 мэкв.л, 181-44 мэкв-л, 128,95 мэкв-л, 192,71 мэкв-л, 109,55 мэкв-л (р I— 0,05) и на 539,28 мэв-л (р ¿- 0,05) у животных. Повышение содержания СЖК в крови обусловлено активацией лнпопротеид. ной липазы под влиянием гепарина (С. Д. Балаховскип, 1957), распадом хиломикронов и липопротеидов низкой плотности. Наряду с активацией липолиза гепарин повышает перекисиое окисление лииидов, о чем говорит нарастание в крови содержания малонового диальдегида (таблица 3). Он дестабилизирует клеточные мембраны путем активации фосфолипазы А с отщеплением свободной жирной кислоты от структурных фосфолипндов мембран. Активация перекнсиого окисления линпдов играет важную роль в механизме повреждения миокарда и распространения зоны некроза. Роль коррекции липолиза в регуляции иерекнсного окисления лшшдов и ограничения ишемической альтерации миокарда схематически представлено на рис. 1.

с 16

ЙШЁМЙЯ МИОКАРДА

ГЕПАРИН

ГИК смесь ^

Содержание СЖК

Образование свободнорадикальных

гидроперекисей

Продукты распада ПОЛ

токсическое действие

Лабилизация мембран.

Расширение зоны некроза

Рис. 1. Роль коррекции лпполиза в регуляции перекиспо-го окисления лнпндов и ограничения ишемнческоп альтерации миокарда.

Снижение интенсивности перекисного окисления липидов на фоне введения ГИК, смеси обеспечивает уменьшение образования его токсических продуктов и повреждения ими мембран. Наряду с этим гепарин активирует липолиз, повышает содержание СЖК и свободнорадикальное окисление липидов, которые оказывают токсическое повреждающее действие на мебраны клеток, и в частности, кардиомио-цитов.

Па фоне введения гепарина содержание конечных продуктов гликолиза и глюкозы в крови уменьшалось у .больных инфарктом миокарда с разной степенью скорости. Так, уро-

вень молочной кислоты уменьшался к пятым суткам вдвое по сравнению с исходным состоянием. Снижение пировино-градной кислоты и глюкозы наблюдалось к концу недели. У экспериментальных животных на третий день ишемии миокарда на фоне введения гепарина уровень молочной и ииро-виногрданой кислот увеличивался в сравнении с исходным состоянием, однако не отмечалось в их содержании существенной динамики в сравнении с контрольной группой. Уменьшение содержания молочной кислоты в крови больных па фоне введения гепарина, вероятно, обусловлено повышением ее потребления в качестве энергетического субстрата и улучшением микроциркуляции в периинфарктной зоне. Снижение содержания глюкозы в крови к концу недели, по-видимому, связано со снижением активности сим-патадреналовой системы и гипогликемическим эффектом гепарина (Е. И. Чазов и соавт., 1979).

На фоне активации липолиза снижается метаболический ацидоз. Так, в частности, повышается рН па 0,04 (р ¿~ 0,05), Л В-2,25 ммоль-л (р 0,05), уменьшается ВЕ на 1,46 ммоль-л (р 0,05). Положительная динамика показателен кислотно-щелочного состояния связана с уменьшением содержания молочной кислоты в крови.

У больных инфарктом миокарда, леченых гепарином, в исходном состоянии отмечался гниеркинетическип тин гемодинамики у 6 (15,9 ироц.), гипокинетический — 17 (43,6 ироц.) и эукипетическнй—16 (41,0 ироц.). На пятые сутки терапии гиперкпнетнческий тип выявлен у 2 (5,1 ироц.), гипокинетический — 18 (46,2 ироц.), эукинетическип — 19 (48,7 проц.) больных. Таким образом, существенных изменений центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда к пятым суткам заболевания не отмечалось. Корреляционной зависимости между уровнем СЖК крови и типом гемодинамики выявить не удалось. По-видимому, при активации липолиза СЖК крови не используются в качестве энергетического материала, а накапливаясь, оказывают детсргснтное действие на кардиомиоциты.

На фоне активации липолиза при острой экспериментальной ишемии миокарда масса некроза левого желудочка сердца кроликов (272,38+42,7 мг) достоверно не отличалась от ее величины у животных контрольной группы (352,91 + 09,37 мг), (р>0,05). У боьных инфарктом миокарда масса

некроза левого желудочка сердца на фоне лечения гепарином оставалась без существенной динамики в сравнении с исходными данными. Так, в первый день болезни она была равна 55 37 ±2,67 г, на пятые сутки—66,85±5,84 г (р>0,05), о"показтели были выше, чем у больных, получав-гшч ГПК смесь. Таким образом, активация липолиза при остром экспериментальной ишемии и остром инфаркте т г.рда сопровождалась повышением массы некроза '"Л!1:!м сердца.

Гепарин оказывает анальгезирующее действие при инфаркте миокарда. Расход анальгетиков был меньше на 21 8 проц., чем у больных контрольной группы, однако его влияние па остаточный болевой синдром менее выражено, чем ГИК смеси. Так, средние дозы расходуемых фента-нпла, дроперидола, промедола и анальгина на одного больного составили, соответственно: 7,5±0,1 мл (р 4 0,05) — 6.9 ± 0,23 мл (р>0,05)—2,91 ±0,2 мл (р >0,05) — 10,7 ±0,1 мл (р>0,05).

Нарушение ритма сердца, выявленное у 71,2 проц. больных инфарктом миокарда в исходном состоянии, на фоне лечения гепарином сохранялось к седьмым суткам у

28.3 проц. случаев. Замедление восстановления нормального ритма связано, по-видимому, с повышением содержания СЖК в крови в результате активации липолиза под влиянием гепарина. У 29 больных с нарушением ритма сердечной деятельности уровень СЖК превышал нх содержание у больных инфарктом миокарда с синусовым ритмом в первые сутки болезни па 199,87 мэкв-л (р 0,05). Синдром застойной сердечной недостаточности, выявленный у

48.4 проц. больных инфарктом миокарда сохранялся к седьмым суткам у 16,6 проц., а уровень СЖК был больше, чем у больных с нормальной гемодинамикой на 164,10 мэкв-л 0,05) в первые сутки, 216,10 мэкв-л (р/.0,05)—третьи. Эти данные говопат о том, что в условиях ишемии миокарда повышение СЖК в крови и тканях нерентабельно, так как жирные кислоты не утилизируются в качестве энергетического материала. Этим, по-видимому, можно объяснить стабильность застойной сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда на фоне повышения содержания СЖК в крови.

Сочетанное применение ГИК смеси и гепарина у больных острым инфарктом миокарда получило широкое распространение в клинической практике, что и послужило предпосылкой исследования эффективности такой терапии.

На фоне сочетанного введения ГИК смеси и гепарина у больных острым инфарктом миокарда развивается непродолжительная активация липолиза (увеличение содержания СЖК в крови в первые н вторые сутки, соответственно, па 174,61 мэкв-л н 152,50 мэкв_л (р^0,05), которая сменяется его последующим угнетением и уменьшением уровня СЖК па пятые-седьмые сутки на 300,0 мэкв-л (р ¿-0,05) — 372,5 мэкв-л (р 0,05) —602,5 мэкв-л (р ¿. 0,05) в сравнении с исходными данными. Наблюдается также кратковременная активация перекисного окисления линидов (вторые —третьи сутки болезни), что вероятно обусловлено повышением в этот период уровня СЖК в крови. В последующие четыре дня наблюдения отмечалось угнетение перекисного окисления липидов параллельно снижению уровня СЖК в крови. Такая терапия вызывает более выраженное снижение содержания молочной кислоты в крови, чем при монотерапии этими средствами. К седьмым суткам уровень молочной кислоты снижается до 8,75±1,25 мг проц. (р£,0,05). Накопление лактата и СЖК в крови больных инфарктом миокарда 6 первые двое суток заболевания способствует угнетению гликолиза. Последующее снижение концентрации СЖК в крови приводит к повышению потребления миокардом углеводов и лактата. В этом процессе определенную роль играет также активация аэробного гликолиза под влиянием сочетанного применения ГИК смеси и гепарина. Кроме того, отмечается повышение потребления глюкозы о чем говорит снижение содержания ее в крови с третьего дня заболевания. .

Сочетанное применение ГИК смеси н гепарина улучшает состояние центральной гемодинамики. В исходном состоянии гиперкинетический тип гемодинамики выявлен у 3 (16,7 проц), эукинетическип — 9 (50,0 проц.), гипокинетический — 6 (33,3 проц.) больных. К пятым суткам болезни гиперкинетический тип гемодинамики наблюдался у 3 (16,7 проц.) больных, эукинетическип — 12 (66,6 проц.), гипокинетический — 3 (16,7 проц.). На фоне сочетанного введения ГИК смеси и гепарина у больных инфарктом мио-

карда при гипокинетической типе ГеМоДйнамйки наблюдалось увеличение УИ на третьи, пятые сутки, соответственно, на 6,86 мл-мин2, 15,28 мл-мин2 (р ¿-0,05), СИ — на 0,29 л-мин-м2, 0,92 л-мин-м2 (р L. 0,05) по сравнению с исходными данными. УПС уменьшилось на 3-й день на 9,16 усл. ед., (р ¿.0,05), 5-й—14,26 усл. ед. (p¿-0,05). Наблюдалась трансформация гипокинетического типа гемодинамики в эукинетический. Положительный гемодинамическнй эффект сочетанного применения ГИК смеси и гепарина обусловлен влиянием инсулина и калия, быстропреходяЩим характером активации лпнолиза, в связи с чем снижается процесс связывания СЖК ионов кальция.

Сочетанное применение ГИК смеси и гепарина эффективнее влияет на остаточный болевой синдром, чем монотерапия ими. Так, у 19 больных острым инфарктом миокарда продолжительность болевого синдрома была менее выраженной. Средине дозы расходуемых фентанила, дроперидо-ла, промедола и анальгина в расчете на одного больного составили, соответственно: 2,92±0,7 мл—4,42± 18 мл — 1,4±0,1 мл—4,46±0,79 мл. Этот эффект обусловлен сум-манией анальгезирующего действия гепарина и ГИК смеси. Частота восстановления синусового ритма у больных инфарктом миокарда па фоне сочетанного применения ' ГИК смеси и гепарина существенно не отличалась в сравнении с группой больных, леченых -ГИК смесыо и была большей, чем у больных на фоне ионотерапии гепарином. Так, нарушение ритма сердечной деятельности к седьмым суткам со. хранилось у 11,1 проц. больных.

Застойная сердечная недостаточность у больных инфарктом миокарда па фоне сочетанного введения ГИК смеси и гепарина сохранялась в 11,1 проц. случаев. У 8 больных инфарктом миокарда с застойной сердечной недостаточностью уровень СЖК превышал нх содержание у больных с отсутствием клинических симптомов недостаточности на 315,0 мэкв-л (p¿0,05) в первые сутки, на третьи — на 191,42 мэкв-л (p¿0,05). Эти данные согласуются с результатами исследований Э. Р. Каценовича и соавт., 1982, И. 3. Неверова и соавт., 1987. Накопление в крови СЖК у этих больных частично обусловлено замедлением их утилизации на фоне недостаточности кровообращения.

У 159 больных инфарктом миокарда проведен анализ

влияния моно-и сочетанного введения ГИК смеси и гепарина на частоту возникновения осложнений в зависимости от уровня СЖК в крови. При содержании СЖК более 1200,0 мэкв-л целесообразнее использовать ГИК смесь или сочетать ее с гепарином.

ВЫВОДЫ

1. Угнетение линолиза при экспериментальной ишемии миокарда кроликов под влияянием ГИК смеси (40,0 мл— 20 проц. раствора глюкозы, 2 ед. инсулина, 1,0 мл — 7,5 проц. раствора хлористого калия) способствует снижению содержания СЖК, угнетению перекисного окисления липидов, уменьшению массы некроза яиокарда.

2. На фоне угнетения линолиза у больных острым инфарктом миокарда под влиянием ГИК смеси (400,0 мл — 20 проц. раствора глюкозы, 20 ед. инсулина, 30,0 мл — 7,5 проц. раствора хлористого калия) при внутривенном капельном введении один раз в сутки в течение С—7 дней снижается содержание СЖК, повышается уровень тригли-церндов, уменьшается содержание молочной и пировиио-градной кислот в крови, угнетается иерекпеное окисление липидов и снижается метаболический компенсированный и декомпенсированнын ацидоз, уменьшается зона некроза миокарда, улучшается центральная гемодинамика при гипокинетическом типе, нормализуется ритм сердца.

3. Активация линолиза у кроликов при острой ишемии миокарда под влиянием гепарина (500 ед-кг массы) сопровождается повышением содержания СЖК в крови, без существенной динамики уровня молочной и пнровиноградной кислот, малонового диальдегида и площади некроза миокарда.

4. Активация липолиза у больных острым инфарктом миокарда под влиянием гепарина (40'{?ед-сут.) при внутривенном и внутримышечном введении в течение недели способствует повышению содержания СЖК в крови, активации перекисного окисления липидов, снижению метаболического ацидоза и существенно не влияет на гемоднамику, нарушенный ритм сердца, сократимость миокарда и ¡зону некроза.

5. Сочетанное применение ГИК смеси и гепарина у больных инфарктом миокарда вызывает активацию липоли-

за в течение двух суток с последующим его угнетением, снижение уровня СЖК и молочной кислоты ,в крови, преходящую активацию, нерекисного окисления лнпидов, трансформирует гипокинетический тип гемодинамики в эукинети-ческпй, оказывает анальгезирующин и антиаритмическип эффект.

С. Показатели содержания СЖК в крови могут служить критерием прогнозирования клинического течения инфаркта миокарда. Так, спонтанное повышение их содержания находится в прямой связи с частотой нарушения ритма сердца и застойной сердечной недостаточности. Торможение липо-лиза и снижение СЖК в крови оказывает положительное влияние на выживаемость ишемизированного миокарда и клиническое, течение заболеваня, что свидетельствует об актуальности поиска новых фармакологических ингибиторов лнполнза для их применения у больных инфарктом миокарда. При содержании СЖК в крови более 1200,0 мэкв-л целесообразнее использовать ГИК смесь или сочетать ее с гепарином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение СЖК в крови можно рекомендовать в качестве способа прогнозирования осложнении инфаркта миокарда в. остром периоде и, частности, нарушений ритма сердца и застойной сердечной недостаточности. Угроза их развития высока при содержании СЖК, более 1200,0 мэкв-л. Положительное влияние ингибиторов липолиза и снижение СЖК в крови па выживаемость ишемизированного миокарда и клиническое течение инфаркта миокарда свидетельствует об актуальности поиска новых фармакологических ингибиторов липолиза для их применения у больных, которым противопоказано введение ГИК смеси (сахарный диабет, нарушение впутрижелудочковой проводимости).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Способ лечения больных острым инфарктом миокарда ГИК смесыо с высоким содержанием инсулина (40 ед.). калия (60 мэкв) и глюкозы (200 г) в 1 л дистилированнон воды внедрен в терапевтическом отделении медсанчасти МГОКа г. Железногорска, Курской области.

2. Методика определения СЖК в крови и способа определения типа гемодинамики методом тетраполярпой грудной реографии у больных острым инфарктом миокарда внед-

рены в клиническую практику медсанчасти Михайловского ГОКа в г. Железногорске, Курской области.

3. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ. Работа выполнена без соавторства.

4. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на годичных научных конференциях Курского медицинского института, посвященных вопроса^ экспериментальной и клинической кардиологии (1983—1986 гг.) и заседании Курского областного общества терапевтов и кардиологов. (1988г .).

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение показателен центральной гемодинамики больных инфарктом миокарда иод влиянием некоторых ингибиторов и активаторов липолиза,—В кн.: Актуальные вопросы общей терапии и кардиологии. Тезисы докладов областной научно - практической конференции. Курск, 1984, стр. 53—54.

2. Влияние некоторых ингибиторов и активаторов липолиза на метаболизм НЭЖК у больных инфарктом миокарда.

— Рук. ден. во ВНИИМИ МЗ СССР № Д-8580. МРЖ, 1984, раздел 15, № 12, публ. 2083.

3. Изменение центральной гемодинамики и содержания СЖК в крови больных инфарктом миокарда па фоне применения некоторых ингибиторов и активаторов липолиза.— Рук. деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № Д-8977. МРЖ. 1985, раздел 1, № 5. публ.. 1881.

4. Значение СЖК в патогенезе нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.—Рук. деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 13739-87. МРЖ, 1987, № 11, публ. 1907.

5. Влияние некоторых ингибиторов и активаторов липолиза на размеры некроза левого желудочка сердца кроликов.

— Тематический сборник «Вторичная профилактика гипертонической болезни и ишемической болезни сердца». Курск, 1987, стр. 69—74. Рук. ден. во ВНИИМИ МЗ СССР № 14389-87. МРЖ, 1988, № 3, публ. 347.

ИЕ 06616 з. 4589 т. 100 Железиогорская типография Курского полпграфобъсдннепия 1989 г.