Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинические аспекты применения пекторального лоскута в оториноларингологии



На правах рукописи

Клочихин Михаил Аркадьевич

Клинические аспекты применения пекторального лоскута в оториноларингологии

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2012

005045520

На правах рукописи

Клочихин Михаил Аркадьевич

Клинические аспекты применения пекторального лоскута в оториноларингологии

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор: Дайхес Николай Аркадьевич

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор: Решетов Игорь Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор: Антонив Василий Федорович

доктор медицинских наук, профессор: Ольшанский Владимир Олегович

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита состоится ч^/» ¿//¿'/'¿с/ 2012 г. в ^ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России (123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, 30/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

Автореферат разослан ^» _2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор:

Яблонский С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время злокачественные опухоли JlOP-органов занимают первое место среди новообразований головы и шеи (Чиссов В.И., 2011). Из них 60-75% - это больные в III—IV стадии заболевания, которым в плане комбинированного или комплексного лечения выполняются оперативные вмешательства, значительные по своему объему. После удаления опухолей остаются большие дефекты тканей в области головы и шеи. Эти дефекты, если их не устранять, либо несовместимы с жизнью, либо приводят к нарушению разделительной и дыхательной функций верхних дыхательных и пищеварительных путей, не говоря уже о психологических страданиях больных (Васильев Ю.С., 2010; Егоров И.И., 2011; Sharma D., 2008).

Традиционный метод закрытия дефектов мягких тканей - Филатовский стебель — имеет ряд недостатков, снижающий его лечебный эффект. Основными из них являются наличие донорских зон, тяжесть операции и длительность лечения, неоднородность тканей лоскута и реципиентных зон по цвету и структуре, нарушение кровоснабжения в лоскуте. Поэтому сегодня этот метод практически не применяется (Перлухин M.JI. с соавт., 2008; Процык B.C. с соавт., 2011).

Применение для закрытия дефектов местных тканей малоэффективно, либо невозможно по двум причинам: 1) изъяны в большинстве случаев имеют большие размеры (> 6-8 см в диаметре). 2) как правило, это пациенты, которым проведена лучевая терапия на опухолевый очаг и окружающие здоровые ткани, вошедшие в поля облучения (Хабибулаев Ш.З. с соавт., 2009; Письменный В.И., 2009; Кривонос Н.В., 2011).

Проведение операций с использованием трансплантатов на микрососудистых анастомозах, идеально зарекомендовавших себя при закрытии дефектов головы и шеи, ограничено по следующим причинам: 1) они выполняются только в специализированных центрах, оснащенных необходимым оборудованием, требуют значительных временных затрат и

наличия 2-3 бригад хирургов; 2) остаются нерешенными вопросы о финансировании таких реконструктивных операций страховыми компаниями (Чиссов В.И. с соавт., 2009; Карпов И.А., 2009; Решетов И.В. с соавт., 2011; Поляков А.П. с соавт., 2011; Patel R.S. et. al., 2009; Kesting S.F. et. al., 2011).

Все вышесказанное подтверждает актуальность применения лоскутов с осевым кровообращением, что наиболее соответствует требованиям времени по нескольким показателям: 1) простота и доступность выполнения таких операций в JIOP-отделениях и отделениях опухолей головы и шеи региональных онкодиспансеров; 2) отсутствие необходимости в наличии специального инструментария; 3) хорошая жизнеспособность лоскутов; 4) относительно малые травматичность и продолжительность операций (Соболевский В.А., 2008; Ларин Р.А. с соавт., 2009; Матякин Е.Г. с соавт., 2009; Роман Л.Д. с соавт., 2010; Сикорский Д.В. с соавт., 2012; McLean J.N. et. al., 2010; Xu W. et. al., 2010; Hallock G.G., 2011).

В доступной нам литературе мы не встретили работ о возможности префабрикации (предварительной подготовки) лоскута с включением большой грудной мышцы с осевым кровообращением для замещения дефектов тканей ЛОР органов, о влиянии предшествующего специального лечения (лучевой терапии, химиолучевого лечения) при данном способе пластики на частоту общехирургических осложнений, а также о влиянии этапности пластического компонента (одномоментная и отсроченная пластика) на последующее заживление раны.

Цель исследования: Оптимизация реконструктивно-восстановительного этапа лечения больных с опухолями органов головы и шеи.

Задачи исследования:

1. Модифицировать операцию с применением пекторального лоскута с осевым кровообращением с целью улучшения эстетического и функционального результатов.

2. Разработать методик}' префабрикации грудного лоскута с целью увеличения площади кожно-мышечного компонента.

3. Предложить технологию применения кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы для устранения больших дефектов тканей орофарингеальной зоны.

4. Изучить ранний послеоперационный период при одномоментной и отсроченной реконструкции дефектов органов головы и шеи.

5. Определить возможности реконструкции пекторальным лоскутом больших дефектов тканей головы и шеи в зависимости от полученной до операции суммарной очаговой дозы (СОД) дистанционной гамматерапии (ДГТ).

Научная новизна:

1. На основании клинических и лабораторных данных дана сравнительная оценка зависимости развития общехирургических раневых осложнений от характера проведенного ранее специального противоопухолевого лечения с применением на реконструктивном этапе перемещенного пекторального лоскута с осевым кровообращением.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику технология реконструкции больших дефектов мягких тканей орофарингеальной зоны кожно-мышечным пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой и симультантным воссозданием внутренней и наружной выстилки тканями, не попавшими в зону полей облучения. На данную методику получен патент РФ на изобретение №2380053 от 27 января 2010 года.

3. Модифицирована классическая методика реконструктивно-пластического пособия при закрытии обширного раневого дефекта мягких тканей головы и шеи, основа которого заключается в доступе для мобилизации кожно-мышечного комплекса с передней стенки грудной клетки и выведении его в область шеи через созданный тоннель под ключицей. На данную методику получен патент РФ на изобретение №2290880 от 10 января 2007 года.

4. Разработана методика префабрикации несвободного лоскута с включением большой грудной мышцы, предполагающая предварительное дозированное растяжение тканей, с использованием имплантируемого силиконового тканевого экспандера.

Практическая значимость.

Анализ течения раневого процесса в зависимости от предшествующего специального лечения при применении одномоментной и отсроченной пластики обширных дефектов тканей головы и шеи с использованием лоскута с включением большой грудной мышцы позволяет прогнозировать возникновения местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Оптимизированные методики оперативного вмешательства по поводу закрытия дефекта мягких тканей ЛОР органов позволяет улучшить результаты лечения больных в наиболее сложных клинических случаях за счет сокращения сроков реабилитации, уменьшения количества осложнений и улучшения косметического результата. Это достигается путем модифицирования классической методики реконструктивно-пластического пособия с помощью префабрикации грудной мышцы, оригинальной техникой забора и проведения питающей ножки кожно-мышечного пекторального лоскута через тоннель под ключицей.

Разработанная оригинальная технология реконструкции орофарингеальной зоны при ее опухолевом поражении позволяет улучшить результаты специального лечения онкологических больных за счет расширения границ резектабельности и ускорения сроков реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модификация классической методики пластики

префабрицированным пекторальным лоскутом с выполнением разреза по субмаммарной складке и проведением питающей ножки в созданном тоннеле под ключицей позволяет проводить замещение значительных по объему

дефектов мягких тканей и улучшить эстетические результаты реконструктивно-восстановительной операции.

2. При выполнении реконструктивно-воссстановительного этапа операции с применением пекторального лоскута с осевым кровообращением отмечается зависимость заживления послеоперационных ран реципиентной зоны от предшествующего дозы лучевой терапии.

3. Усовершенствованная методика реконструкции сквозного дефекта тканей орофарингеальной зоны лоскутом с включением большой грудной мышцы с оформлением дубликатуры кожной площадки является методом выбора одномоментном пластическом замещении данной анатомической зоны.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ «Ярославская областная клиническая онкологическая больница», клиники микрохирургии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена», оториноларингологического отделения больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. Они используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, а также на кафедрах оториноларингологии и онкологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробации работы

Основные положения диссертации были доложены на 57-й научной студенческой конференции ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (г. Ярославль, 2002 г.); Российской конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (г. Москва, 2003 г.); 21 и 22-й Международных конференциях молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2004, 2006 гг.); первом международном конгрессе онкологии полости рта

(Амстердам, 2007 г.); Национальном конгрессе пластической хирургии (г. Москва, 2011 г.)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии, глазных болезней, стоматологии, онкологии ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России 13 мая 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 работ, из них 7 - в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, а также получены два патента Российской Федерации: «Способ пластики головы и шеи» (№2290880 от 10 января 2007 года в соавторстве с A.JI. Клочихиным, C.B. Мовергозом, В.В. Виноградовым), «Способ пластики щеки пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой» (№2380053 от 27 января 2010 года в соавторстве с A.JI. Клочихиным, В.В. Виноградовым).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа, иллюстрирована 50 рисунками, 8 таблицами. Список литературы включает 198 источник, из них 107 отечественных и 91 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения крайне тяжелой в курации группы больных — 83 пациентов со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи III—IV стадии (T3.4N0.3M0). Подавляющее большинство из них - это больные с опухолями JIOP-органов: 77 из 83 (92,7%), остальные 7,3% - с поражением смежных областей и распространением новообразования на зоны уха, горла и носа. Этим пациентам реконструктивно-восстановительные операции были выполнены с применением лоскута с осевым кровообращением с передней стенки грудной

клетки (пекторальный лоскут). Все пациенты получили специальное лечение на базе ЛОР-клиники кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии и в отделении микрохирургии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» с 1986 по 2011 г.г.

Всем больным проводилось общеклиническое и оториноларингологическое обследование, включающее проведение эндоскопического исследования ЛОР-органов, компьютерной томографии, а также гистологическое исследование биоптатов, цитологическое исследование аспиратов из лимфатических узлов шеи, электротермометрию околораневой зоны, цифровое видеодокументирование.

В зависимости от особенностей проведения оперативного вмешательства группа пациентов с пластикой дефектов тканей головы и шеи пекторальным лоскутом была разделена на две подгруппы: с одномоментной и отсроченной пластикой. 38 пациентов, которым было выполнено одномоментное с этапом удаления опухоли замещение дефектов тканей, составили основную группу исследования. Контрольная группа представлена 45 пациентами, пластика перемещённым пекторальным лоскутом которым выполнялась отсрочено во временном промежутке от 4 до 6 месяцев.

Сравнительное изучение основных параметров — возраста и пола пациента, сопутствующей патологии, степени и распространенности первичной опухоли и индекса регионарного метастазирования, гистологической структуры, а также объёма оперативного вмешательства позволяло сделать заключение о том, что по перечисленным характеристикам обе группы не имели существенных различий. Так, средний возраст больных основной группы составил 58 лет, мужчин - 36 человек, женщин - 2. Средний возраст больных контрольной группы составил — 57,8 лет, все мужчины. Основная группа была сопоставима с контрольной, как по количеству пациентов с регионарными метастазами: 6 из 38 (15,8+5,9%) и 9 из 45 (20+5,9%) соответственно (Р>0,05) (рис. 1), так и по рецидивным опухолям -

16 из 38 (42,1 ±8,0 %) и 20 из 45 (44,4±7,4 %) соответственно (Р>0,05).

□ основная группа

□ контрольная группа

Рис. 1. Регионарное метастазирование (индекс К) в исследуемых группах (%%).

Одним из главных отягощающих факторов, влияющих на заживление послеоперационной раны, является доза полученной лучевой терапии, предшествующая реконструктивно-восстановительной операции с применением пекторального лоскута. Значительная часть пациентов с рецидивом или продолженным ростом опухоли в обеих группах получила максимальную дозу дистационной гамма-терапии (более 60 Гр): 13 (34,2+ 7,7%) из 38 и 16 (35,6+7,1%) из 45 пациентов, соответственно (Р>0,05) (рис. 2).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Основная группа Контрольная группа

□ Рец. или ПРО после ДГТ в СОД>бОГр.

□ Рец. или ПРО после комбинированного, химиолучевого, комплексного лечения

_И Первичная пластика_

Рис. 2. Отягощающие факторы заживления ран, предшествовавшие реконструктивно-восстановительной операции.

34,2% 35,6%

шИИ

Р>0,05

Данное обстоятельство свидетельствовало о возможности сопоставления результатов лечения и обследования больных обеих групп с тем, чтобы получить объективные выводы.

В соответствии с поставленной целью исследование течения раневого процесса после различных видов неоадъювантного лечения осуществляли посредством клинических, клинико-лабораторных и специальных методов исследования, которые позволяли получить объективную характеристику заживления послеоперационной раны. Локальную температуру паравульнарной области оценивали посредством точечной электротермометрии. Измерение локальной температурной реакции выполняли ежедневно в течение 7 дней послеоперационного периода при температуре окружающей среды 20-22°С.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования нами был разработан и применен в клинике метод префабрикации (предварительной подготовки) грудного лоскута с целью увеличения площади мышечного массива, что позволяет добиться закрытия значительных по площади дефектов тканей ЛОР-органов. Данная методика предполагает дозированное растяжение кожно-мышечного покрова путем установки под волокна большой грудной мышцы силиконового тканевого экспандера.

На первом этапе реконструкции под местной инфильтрационной анестезией, либо эндотрахеальным наркозом производится разрез кожи по передней подмышечной линии, идентифицируются нижне-латеральные отделы грудинно-реберной части большой грудной мышцы. Субфасциально производится ее мобилизация от ш. pectoralis minor, и в созданный межмышечный карман имплантируется силиконовый экспандер круглой или анатомической формы. Используемый диаметр экспандера составляет 12,8, либо 13,8 см с объемом заполняемой жидкости от 500-600 мл. Порт для

заполнения объема выводится подкожно у края реберной дуги. Рана послойно ушивается наглухо с оставлением пассивного дренирования. Сразу после имплантации экспандер наполняется изотоническим солевым раствором в объеме 30 мл для создания минимального давления на ткани и гемостаза. В дальнейшем введение раствора осуществляется постепенно с интервалом 7-15 дней в течение 7-8 недель. Частота и объем введения определяются по субъективным ощущениям и состоянию растянутых тканей. Большинство сеансов тканевого растяжения проводится в амбулаторных условиях. Забор растянутого кожно-мышечного пекторального лоскута осуществляется по следующим этапам: удаление экспандера (рис. 3); мобилизация кожно-мышечного лоскута с определением особенностей сосудистой ножки (рис. 4); ушивание донорской раны с оставлением активного дренажа.

Рис. 3 Рис. 4

Рис. 3. Эвакуация тканевого экспандера.

Рис. 4. Увеличенный по площади мышечный массив грудной мышцы с идентификацией основного сосудистого пучка.

Преимуществом данной техники явились достижение прироста площади лоскута на 80—100% и возможность ушивания донорской раны местными тканями без существенного их натяжения.

С целью улучшения функционального и эстетического результатов замещения дефектов тканей головы нами была модифицирована классическая методика выкраивания и ротации кожно-мышечного лоскута с включением грудной мышцы. На этот способ был получен патент Российской Федерации №2290880 от 10 января 2007 года. Данный технический результат достигается следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного лежа на спине производят разметку разрезов (рис. 5 а-б).

Рис. 5. а - схематическое изображение разрезов при модифицированной методике; б - разметка кожной площадки лоскута в субмаммарной области.

Один из них проходит по проекции ключицы на стороне формирования лоскута. Второй - круговой субмаммарный, окаймляющий будущую кожную площадку (рис. 6). Последовательно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка. Края раны рассепаровывают в стороны, при этом избегают чрезмерного смещения кожно-жирового слоя от мышечного для сохранения осевого кровообращения. Затем выполняют рассечение большой грудной мышцы соответственно размерам кожно-жировой площадки.

а

б

Рис. 6. Разрезы кожи в реципиентной области.

Однако следует отметить, что мышечная часть лоскута может быть сколько угодно больше его кожно-жировой части, поскольку осевой сосуд (а. ЙюгасоасгоггпаЛэ) способен питать достаточно большой массив тканей. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы. Одновременно определяют направление основного сосудисто-нервного пучка. После выделения лоскута выполняют подшивание кожно-жировой части лоскута к мышечной для предотвращения смещения и травмирования осевых сосудов (рис. 7).

Рис. 7. Мобилизация, обшивание и проведение лоскута под кожей.

Тупо и остро отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку, выходят на нижний край ключицы в средней ее трети. После чего выполняют отделение мягких тканей от нижней и задней части ключицы таким образом, чтобы создать тоннель под ключицей (рис. 8 а-б). На шее, у нижнего края дефекта

производят отсепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки по направлению к ключице. Образуется подкожный тоннель, который соединяется с таковым, сформированным под ключицей, являясь проводником для питающей ножки сформированного на передней стенке грудной клетки лоскута.

а б

Рис. 8. а — схема инфраклавикулярной ротации лоскута по модифицированной методике; б - проведение кожной кожно-мышечного массива под ключицей.

После выполнения тоннеля производят ротацию ножки лоскута, при этом угол ротации может приближаться к 180°, что никаким образом не отражается на трофике тканей лоскута. Последний через тоннель проводится в подготовленное ложе дефекта (рис. 9 а-б).

Подшивание лоскута к мягким тканям производится послойно, при этом следует избегать чрезмерного затягивания лигатур, поскольку это вызывает нарушение трофики в области соединения лоскута с реципиентным ложем. Шов на кожу - непрерывный, обвивной (рис. 10).

а б

Рис. 9. а - схематическое изображение укладки лоскута в реципиентной зоне; б - послойное подшивание ротированного грудного лоскута в области дефекта.

Рис. 10. Этап ушивания раны с установкой активного дренажа.

У больных со сквозными дефектами орофарингеальной зоны при поражении злокачественной опухолью данной области мы впервые применили и внедрили в практику расщеплённый сложный лоскут с включением большой грудной мышцы с осевым кровообращением, что позволяет одномоментно

выполнить пластику данного дефекта с хорошими функциональными и косметическими результатами, увеличить границы резектабельности и ускорить сроки реабилитации пациента. Нашей задачей было унифицировать только реконструктивный этап операции.

Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного лежа на спине производят разметку разреза. Он проходит по проекции сосудистого пучка, который идет по прямой линии от плечегрудной борозды до верхушки мечевидного отростка, при этом длина лоскута должна быть максимальна, а дистальная часть кожной площадки достигает эпигастральной области. На оси лоскута намечают контуры будущей кожной площадки, с учетом двойного расстояния между максимально отдаленными точками дефекта, после чего его разделяют на две симметричные части. Дистальная будет использована для создания внутренней выстилки, проксимальная - для наружной (рис. 11). Технический этап мобилизации кожно-мышечной ножки и ротации к реципиентой области в субклавикулярном тоннеле идентичен вышеописанному методу.

Рис. 11. Разметка двойной кожной площадки.

Подшивание лоскута к реципиентному ложу производится послойно, сначала сшивается дистальная кожная часть лоскута (кожей внутрь) со слизистой оболочкой краев дефекта - создается внутренняя выстилка. Особенностью является то, что дистальная часть кожной площадки лоскута

сначала подшивается кожей внутрь к ближайшей точке дефекта (по отношению к питающей ножке лоскута), а затем сшивается вкруговую (рис. 12).

Рис. 12. Формирование внутренней и наружной выстилки орофарингеальной области.

Далее для одномоментной пластики орофарингеальной зоны и создания наружной ее выстилки лоскут складывают вдвое таким образом, что становится возможным сшивание кожной площадки с краями кожи дефекта вкруговую. Необходимо отметить, что проксимальная часть кожной площадки лоскута сначала подшивается кожей кнаружи к дальней точке дефекта (по отношению к питающей ножке лоскута), а затем сшивается вкруговую. Операция заканчивается активным дренированием (рис. 13).

Рис. 13. Ушивание донорской и реципиентной ран.

При клинической оценке результатов заживления ран в сравниваемых

группах по принципу первичного и вторичного заживления нами были

получены следующие, достаточно однозначные результаты (табл. 1).

Таблица 1

Заживление раны у пациентов основной и контрольной групп

Заживление Основная группа (п=38) Контрольная группа (п=45)

абс. %±ш абс. %±ш

Первичное 28 73,7±7,1 35 77,8+6,2

Вторичное 10, 26,3±7,1 10 22,2±б,2

Всего 38 100% 45 100%

Как видно из данных таблицы, заживление послеоперационной раны в обеих группах не отличалось как по первичному, так и по вторичному натяжению. Например, доля вторичного заживления составляла: 10 из 38(26,3±7,1%) и 10 из 45 (22,2±6,2%) соответственно (Р>0,05).

Однако учитывая, что перемещённый пекторальный лоскут является очень жизнеспособным, хотелось бы точнее узнать, какой фактор в большей степени оказывает влияние на процесс заживления. С этой целью мы попытались исследовать это с позиции факторов как реципиентной раны (доз лучевой терапии), так и самого лоскута (это, прежде всего, его длина, а главное - зона реконструкции). Изначально мы попытались связать заживление раны с негативными факторами, полученными в области реципиентной зоны до реконтруктивно-восстановительной операции (в основном доз лучевой терапии). Характер заживления в зависимости негативных факторов представлен в таблице 2.

Таблица 2

Результаты заживления ран в зависимости от негативных факторов

Лечение, предшествующее реконструктивной операции

Варианты пластики Заживление раны после реконструкции Хирургическое лечение ДГТ в СОД 30-50 Грей ДГТ в СОД > 60 Грэй Химиолучевое лечение Комбинированное лечение Комплексное Итого:

Одномоментная пластика Первичное 8 3 7 6 2 2 28 73.7±7.1%

Вторичное 1 - 6 2 1 10 26.3±7,1%

Всего 9 3 13 8 3 2 38 100%

Отсроченная пластика Первичное 6 2 13 3 9 2 35 77.8±6Д%

Вторичное 2 1 3 - 4 - 10 22Д±6Д%

Всего 8 3 16 3 13 2 45 100%

Итого: 17 6 29 11 16 4 83

Нами установлено, что заживление вторичным натяжением коррелировало с дозой лучевой терапии, полученной до реконструктивно-восстановительного этапа, а также с этапностью пластики (одномоментно или отсрочено). Так, доля заживления ран первичным натяжением после ДГТ в СОД более 60 Гр в исследуемых группах составила: при одномоментной пластике 7 (53,8+13,8%) из 13 и 13 (81,3±9,7%) из 16 (Р<0,05), с ДГТ в СОД 30-50 Гр 5 (83,3±6,1% ) из 6 и 11(68,8±6,9% ) из 16 соответственно (Р>0,05) и без лучевой терапии: 8 (88,9±6,2% ) из 9 и 6 (75±6,5% ) из 8 соответственно (Р>0,05).

Сводные данные по заживлению послеоперационной раны в зависимости от зоны пластики (длины лоскута) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Заживление раны при пластике пекторальным лоскутом в зависимости от зоны дефекта

1 Анатомическая область

Заживление послеоперащ онной раны Шея Нижняя зона лица Средняя зона лица Верхняя зона лица

Первичное 40 (80±5,7 %) 17 (68+9,3 %) 2 (66,7±8,8 %) 4 (80±17,9%)

Вторичное 10 (20+5,7 %) 8 (32+9.3 %) 1 (33,3±8,8 %) 1 (20+17,9 %)

Всего: 50 25 3 5

83 пациента

Как видно из данных таблицы, длина перемещаемого лоскута не влияла на заживление послеоперационной раны. Так, заживление первичным натяжением при самой короткой сосудистой ножке (зона шеи) и самой длинной (верхняя зона лица и ухо) было практически одинаковым: 80±5,7% и 80±17,9% соответственно (Р>0,05).

Из приведённых выше данных видно, что имеется зависимость заживления реципиентной раны от дозы лучевой терапии. При проведении ДГТ в дозах более 60 Гр отмечается достоверное ухудшение заживления послеоперационных ран в основной группе. В целом применение кожно-мышечного пекторального лоскута с осевым кровообращением при пластике обширных дефектов головы и шеи показало высокую эффективность метода с хорошими косметическими и функциональными результатами. На заживление послеоперационной раны не влияет использование одномоментной или отсроченной пластики перемещённым кожно-мышечным лоскутом с грудной клетки на основе а. ЙюгасоасгоггпаНз.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные оригинальный метод формирования и путь проведения лоскута с включением большой грудной мышцы обеспечивают хорошие функциональные и эстетические результаты.

2. Предложенный метод префабрикации пекторального лоскута с целью увеличения площади кожно-мышечного компонента обеспечивает возможность устранения обширных дефектов тканей головы и шеи.

3. Разработанная и апробированная в клинике технология применения кожно-мышечного лоскута из большой грудной мышцы обеспечивает возможность одномоментной реконструкции орофарингеальной зоны при первичных и рецидивных опухолях с достижением хороших функциональных и эстетических результатов.

4. Применение кожно-мышечного лоскута с передней грудной стенки на основе а. ИюгасоасгогтаПБ обеспечивает надежный результат реконструкции, как при одномоментной, так и при отсроченной пластике (заживление ран первичным натяжением составляет 73,7% и 77,8% соответственно).

5. Реконструкцию дефектов органов головы и шеи пекторальным лоскутом показано выполнять отсрочено при рецидиве опухоли и дозе ДГТ свыше 60 Гр. Одномоментная пластика целесообразна при удалении первичной опухоли и дозе ДГТ менее 50 Гр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью нивелирования недостатка пластического материала для реконструкции обширных дефектов мягких тканей ЛОР-органов практическим выходом может служить методика префабрикации кожно-мышечного массива грудного лоскута с предварительным дозированным растяжением тканей, используя имплантируемый тканевой экспандер.

2. Для уменьшения контурировання мышечной ножки пекторального лоскута на передне-боковой поверхности шеи и улучшения эстетического аспекта лечения возможно применение в практике оригинальной методики оперативного вмешательства с выполнением субмаммарного разреза по силовым линиям кожи и проведением мышечной ножки грудного лоскута через искусственно созданный тоннель под ключицей, при сохранении адекватной иннервации и кровоснабжения.

3. При лечении опухолевой патологии орофарингеальной зоны с образованием сквозных дефектов тканей данной области и наличии показаний к одномоментной пластике целесообразно выкраивание максимальной длины мышечной ножки пекторального лоскута с формированием двойной кожной площадки.

4. При составлении плана лечения больных с рецидивными злокачественными опухолями ЛОР-органов, в анамнезе у которых проведена лучевая терапия по радикальной программе в дозе 60 Гр, следует отдавать предпочтение выполнению отсроченной реконструкции дефектов тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клочихин A.JL, Клочихин М.А., Ермаков Н.В. Варианты реконструкции дефектов области головы и шеи перемещённым лоскутом с осевым кровообращением с грудной клетки // Сборник научных работ «Актуальные вопросы онкологии» (третий выпуск). -2002.-С. 144-146.

2. Марков Г.И., Клочихин A.JL, Клочихин М.А. Пластика дефектов шеи и лица перемещённым пекторальным лоскутом у онкологических больных // Вестник оториноларингологии (Материалы Российской конференции оториноларингологов, 19—20 ноября 2002). — С. 62-63.

3. Клочихин М.А. Реконструктивно-восстановительные операции при обширных дефектах головы и шеи // Сборник научных работ студентов и молодых ученых «56-я научная студенческая конференция ЯГМА». - Ярославль, 2002. - С. 132-133.

4. Марков Г.И., Мовергоз C.B., Кашманов А.Е., Гамиловская Ю.В., Клочихин М.А. Возможности аутоаллопластики наружного уха при местно-распространенном раке // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха». - Оренбург, 2002. - С. 206-208.

5. Клочихин A.JL, Чистяков А.Л., Мовергоз C.B., Клочихин М.А. Одномоментное пластическое замещение дефекта средней и орбитальной зоны лица после комбинированных резекций верхней челюсти // Российская ринология. - 2002. - № 3. - С. 3234.

6. Клочихин A.JL, Клочихин М.А., Ермаков Н.В. Одномоментная реконструкция дефектов шеи и лица кожно-мышечным или мышечно-фасциальным грудным лоскутом с осевым кровообращением при онкологических операциях // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - № 4. - 2002. - С. 61-62.

7. Клочихин М.А., Мовергоз C.B., Кашманов А.Е., Клочихин A.JL, Чернов Н.В. Пластика сквозного дефекта щеки и угла рта перемещенным кожно-мышечным расщепленным лоскутом с включением большой грудной мышцы при местно-распространенном раке слизистой полости рта // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - V.8. -№ 3-4. -2002. - P. 80-83.

8. Klochikhin M.A. The Possibilities of Using the Pectoralis Major Island Flap for Reconstruction Large Defects in the Head and Neck // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - V.8. - № 3~4. -2002.-P.66-68.

9. Клочихин АЛ, Кашманов A.E., Мовергоз C.B., Чернов Н.В., Клочихин М.А. Пластика дефекта дна полости рта, сектора нижней челюсти и щеки перемещённым кожно-мышечным лоскутом с грудной клетки при операции по поводу местно-

распространённого рака // Вопросы онкологии. — 2003. — № 6. — С. 768-769.

10. Давыдова И.И., Клочихин A.JL, Клочихин М.А. Клинические аспекты реконструкции дефектов тканей и интраоперационной профилактики гнойных осложнений в лечении опухолей средней и нижней зоны лица // VII Российского онкологического конгресса, Материалы конгресса. - Москва. - 2003. - С. 213-214.

11. Клочихин М.А. Хирургические аспекты перемещенного комбинированного пекторального лоскута в JIOP-онкологии // Сборник научных работ студентов и молодых ученых ЯГМА «57 научная студенческая конференция». - Ярославль, 2003. - С. 118-119.

12. Клочихин А.Л., Цветков А.Н., Клочихин М.А. Замещение обширных дефектов ЛОР-органов // Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология». - Ярославль, 2003. - С. 252-253.

13. Клочихин М.А. Клинические аспекты пластики головы и шеи // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. - С. 268-274.

14. Клочихин М.А. Первичная и отсроченная пластика различных зон лица и шеи перемещенным лоскутом на основе грудоакромиальной артерии // Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии». - Москва, 2003. - С. 252-255.

15. Клочихин М.А. Хирургические аспекты перемещенного комбинированного лоскута с грудной клетки в JIOP-онкологии // Российская оториноларингология. — 2003. — № 1. — С. 73-74.

16. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., Кашманов А.Е., Клочихин М.А. Случай радикального хирургического лечения саркомы мягких тканей грудной клетки с прорастанием в средостении с пластикой дефекта кожно-мышечным аутотрансплантатом с грудной клетки // Тезисы докладов участников П-го международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметалогии. Первая международная конференция «Проблемные ситуации в пластической и эстетической хирургии и дерматокосметалогии» 11— 13 марта 2004 г. - С. 47^8

17. Марков Г.И., Мовергоз C.B., Кашманов А.Е., Клочихин М.А., Гамиловская Ю.В. Возможности ротации перемещенного кожно-мышечного лоскута с передней стенки грудной клетки // Тезисы докладов участников И-го международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметалогии. Первая международная конференция «Проблемные ситуации в пластической и эстетической хирургии и дерматокосметалогии» 11-13 марта 2004. - С. 59-61.

18. Клочихин А.Л., Давыдова И.И., Клочнхин М.А. Реконстрзктнвно-восстановительные операции в хирургии опухолей головы и шеи // Российская оториноларингология. - 2004. - № 5 (12). - С. 88-91.

19. Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Клочихин М.А. Реконструкция пекторальным лоскутом как способ улучшения заживления раны после шейной лимфодиссекции // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. -Ярославль, 2007. - С. 82-85.

20. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., Клочихин М.А. Оценка заживления ран после реконструктивно-пластических операций при распространенном орофарингеальном раке // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Ярославль, 2007. - С. 126-129.

21. Klochikhin М.А., Chystyakov A.L., Klochikhin A.L. Reconstruction surgery after oropharyngeal resections // First World congress of international academy of oral oncology (IAOO). Amsterdam. - 2007. — Abctract Book P46. - P. 145.

22. Чистяков А.Л., Клочихин А.Л., Клочихин M.A. Реконструкция дефектов средней н верхней зоны лица после операций по поводу распространенных новообразований // Российская оториноларингология. — 2008. — № 2 (33). — С. 81—84.

23. Дайхес H.A., Трофимов Е.И., Клочихин М.А.. Модифицированная методика формирования пекторального лоскута в пластике дефектов головы и шеи // Российская оториноларингология. — Приложение № 1. -2009.-С. 344-348

24. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л., Марков Г.И., Клочихин М.А., Крендикова A.B. Хирургическая реконструкция обширного дефекта мягких тканей теменно-височной области после иссечения местнораспространенного рака кожи наружного уха // Вестник оториноларингологии. — 2010. — № 1. — С. 86-87.

25. Клочихин М.А. Одномоментная и отсроченная реконструкция пекторальным лоскутом в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 1. - С. 64-66.

26. Дайхес H.A., Клочихин А.Л., Трофимов Е.И., Клочихин М.А. Клинические аспекты пластики пекторальным лоскутом в ЛОР-онкологии // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. -С.-Петербург. - 2011. - том. III. - С. 31-33.

27. Клочихин А.Л., Клочихин М.А. Способ пластики пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой // Материалы Национального конгресса пластическая хирургия. - Москва, 2011. - С. 45—46.

28. Клочихин А.Л., Виноградов В.В, Клочихин М.А. Новый способ формирования пекторального лоскута // Материалы Национального конгресса пластическая хирургия. - Москва, 2011. - С. 45.

Список сокращений

ПХТ - полихимиотерапия ДГТ - дистанционная гамматерапия СОД - суммарная очаговая доза Гр - Грей

ПРО — продолженный рост остаточной опухоли Рец - рецидив опухоли ИВЛ — искусственная вентиляция легких БГМ — большая грудная мышца