Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические и метрологические аспекты верхненаружной квадрантэктомии молочной железы

на правах рукописи

I /. I,

Фатуев Олег Эдуардович

Хирургические и метрологические аспекты верхненаружной квадрантэктомии молочной железы

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ЧелГМА

(зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.Н. Бордуновский)

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Цейликман

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В. Важепин

доктор медицинских наук, профессор В.А. Привалов

доктор медицинских наук, доцент С.М. Демидов

Пермская государственная медицинская академия.

Защита состоится 25 июня 2002г. на заседании Диссертационного совета Д - 208.117.01 в Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 66.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ✓в/ М А 9 / 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д.м.н., профессор В.Ф. Долгушина

Р^З. /33• /

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Изучение внедренных в практику органосохраняющих операций в

лечении рака молочной железы показало, что 5-летняя выживаемость, при правильно выбранных показаниях, достигает 97% у больных с I стадией заболевания и 88% при П стадии (В. П. Демидов и соавт., 1987,1993). Эти показатели практически не отличаются от данных, полученных при выполнении функционально-щадящих мастэктомий и мастэктомии Холстеда.

В настоящее время показания к органосохраняющим операциям можно считать сформулированными. Основные противопоказания так же связаны с биологией опухолевого роста и степенью распространенности процесса (Семиглазов В.Ф. и соав.,1996; Fisher В. et al., 1977, 1995; Van Dogen J. et al., 1989). Вплоть до последнего времени, одним из противопоказаний к органосохраняющим операциям, считали маленькие по размеру молочные железы, т. к. в этих условиях выполнение операции любого объема приводило к значительной деформации органа (В.Ф.Семиглазов, 1996; Г.В. Голдобенко и соав., 1998).

При удалении части молочной железы, если мы стремимся к соблюдению эстетических норм, необходимо адекватно восполнить ее объем. Решение этой конкретной проблемы возможно только с помощью пластического элемента в реконструкции молочной железы. Лишь совсем недавно в печати появились указания на применение миопластики при органосохраняющих операциях (В.П. Летягин и соав., 1998; Д.Д. Пак, В.П. Демидов, 1998, 2001; O.A. Орлов, 2000, 2001; E.H. Малыгин, 2001). Но адекватное пластическое замещение дефекта молочной железы предусматривает использование математических расчетов для определения, как объема дефекта, так и объема трансплантата. В создавшихся условиях возникает необходимость в уточнении и конкретизации такого понятия, как размер молочной железы. Первые, из проводимых исследований по установлению параметров женской груди, связаны с именами Ragnell А. (1946), Maliniac J.W. (1950,1953), Erczy М., Zoltan J (1958), отражали анатомо-эстетические аспекты, но само понятие «объем молочной железы» в них отсутствовало. Предложенные в последующем варианты измерения объема молочной железы не нашли широкого применения в практической деятельности, как из-за громоздкости в расчетах, так и из-за своей нерентабельности (Bouman F.G.,1970; Grosman I.,

Rounder L., 1981; И.А.Фришберг, 1984; Schulz R. et al., 1986; Laughry C.W. et al., 1989; маммометр фирмы Cosmetech). В настоящее время понятие «объем молочной железы» все еще не имеет цифровых стандартов. Отсутствуют доступные и достоверные методики определения этого объема. Непонятны критерии, по которым определяют параметры объема молочной железы, ее резецируемой части и трансплантата.

Органосохраняющие операции с пластическим замещением дефекта молочной железы мы выполняли по способу разработанному Э.Г. Цейликманом и J1.A. Пацыровой в 1995г.*

Суть его в следующем: кожные разрезы и объем удаляемых тканей тождественны таковьм при стандартной квадрантэктомии. Далее большую грудную мышцу расслаивают по ходу мышечных волокон на расстоянии 6-7 см от ее латерального края и параллельно ему. Отсекают ее от места прикрепления к плечевой кости. Выполняют подмышечную лимфаденэктомию. Мобилизованный лоскут большой грудной мышцы перемещают в область иссеченного квадранта для замещения дефекта молочной железы.

При ретроспективном анализе было выявлено, что превалировали хорошие и отличные косметические результаты, но у части больных зафиксирован и удовлетворительный результат, т.е. ожидаемый эффект не был получен. Настоящая работа посвящена изучению причин неудач при квадрантэктомии с использованием миопластики и поиску путей их устранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования - оптимизация косметического результата верхне-наружной квадрантэктомии при раке молочной железы с помощью миопластики лоскутом большой грудной мышцы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать в эксперименте и клинике методику определения объема молочной железы и с ее помощью составить и предложить стандарты объема органа.

* Выражаю глубокую благодарность канд. мед. наук Л.А. Пацыровой за предоставленный материал и помощь в работе.

2. Разработать методику определения объема резецируемой части молочной железы.

3. Изучить параметры объема и особенности кровоснабжения лоскута большой грудной мышцы, используемого с пластической целью при верхне-наружной квадрантэктомии.

4. Провести сравнительный анализ параметров комбинированного пекторалыю-транспекторального доступа к подмышечным лимфатическим узлам, со стандартным - аксиллярным.

5. Провести клиническую оценку результатов оригинальной методики верхненаружной квадрантэктомии и уточнить показания к пластике лоскутом большой грудной мышцы при ней.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработаны простые и достоверные математические методики определения объема молочной железы и ее иссекаемой части.

2. На основании экспериментальных, математических и клинических данных представлены стандарты объема молочной железы.

3. Дано обоснование пластики лоскутом большой грудной мышцы. Разработаны показания к применению данного метода миопластики при верхне-наружной квадрантэктомии.

4. Произведено определение параметров комбинированного пекторально-тралепекторального доступа при верхне-наружной квадрантэктомии. Обозначены преимущества искомого доступа, в сравнительном аспекте, со стандартным аксиллярным доступом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложена методика определения объема молочной железы, где для получения необходимых данных достаточно измерения только дуги молочной железы. Методика проста в исполнении. С ее помощью врач в состоянии, непосредственно у каждой конкретной женщины, определить объем молочной железы.

2. Представленные стандарты объема молочной железы и ориентировочные объемы предполагаемой квадрантэктомии, необходимы хирургу при планировании органосохраняюхцих операций.

3. Уточненные показания к пластике лоскутом большой грудной мышцы, даюг возможность более эффективно выполнить реконструктивный этап квадраптэктом ии.

Все вышесказанное позволяет планировать как конкретный объем квадрантэктомии, так и ее реконструктивный этап. Представленные методики, полученные при их использовании параметры, расчеты и стандарты делают возможным прогноз косметического эффекта органосохраняющих операций и позволяют вскрывать причины неудач в оценке косметического результата при ретроспективном анализе.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Используя только один параметр - длину «дуги молочной железы» (М) можно по таблице стандартов, либо по формуле Умж= (2М)3 / Зя3, определить объем молочной железы.

2. Объем удаляемой ткани молочной железы можно определить по формуле: V = 1'/3 аЬ ■ Н, где а - длинник удаляемого квадранта, Ь - !4 его поперечника, Н - толщина ткани молочной железы в зоне резекции.

3. Пластика лоскутом большой грудной мышцы возможна у больных с размерами молочной железы от №0 до №2, при длине дуги до 17,5 см. и объемом до 360 см3. При данных параметрах объем удаляемого квадранта находится в пределах 90 см3, что соответствует максимально возможному объему мышечного лоскута, используемого для пластики.

4. Параметры комбинированного пекторально-транспекторатьного доступа при квадрантэктомии в представленной модификации предпочтительнее для выполнения лимфаденэктомии, чем параметры применяемого аксиллярпого доступа, за счет уменьшения глубины раны с 77,1 ± 2,6 мм. до 17,1 ± 1,0 мм. и увеличения угла операционного действия с 31,7° ± 0,9 до 69,6° ±0,9.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена па 184 страницах машинописного текста. Содержит: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, обзор литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами,

23 рисунками. Список литературы включает 250 источников, из которых 108 отечественных и 142 зарубежных.

В основу работы положены результаты исследования и наблюдения за больньми, получившими органосохраняющее лечение на базе онкологического отделения ГКБ №8 г.Челябинска, онкологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Челябинск и Областного онкологического диспансера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на Областном онкологическом обществе, Областном обществе хирургов, конференциях врачей Дорожной клинической больницы и Областного онкологического диспансера. По результатам работы сделаны сообщения на конференции посвященной памяти Б.К. Шарова (Челябинск, 1997), на заседаниях Челябинских областных обществ: лучевых диагностов, лучевых терапевтов, онкологов (1997, 1998,1999, 2000).

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность онкологического отделения ГКБ №8 г.Челябипска, онкологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Челябинск, Областного онкологического диспансера, в педагогическую практику кафедры онкологии ЧелГМА. По результатам работы оформлено 3 рационализаторских предложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В экспериментальной части работы, как поисковый вариант, проанализировала методика определения параметров молочной железы, применяемая в промышленности для конструирования корсажных изделий. Для определения объема молочной железы была использована модель, которой явились протезы молочной железы и их ложементы. Объем моделей измеряли по объему вытесненной, либо вмещаемой жидкости. Для расчета объема был использован принцип подобия геометрическим фигурам, а так как протезы и ложементы по форме близки к полушарию, то объем полушария рассчитывали по модифицированной нами стандартной математической формуле: Умж= (2М)3 / Зт12, где М - введенный параметр «дуга модели». Проведено измерение и расчет объема 36 протезов разных размеров и их ложементов. По

результатам эксперимента составлена таблица стандартов объема модели молочной железы.

Определение объема реальной молочной железы провели у 32 женщин до операции, вне зависимости от размеров молочной железы и стадии заболевания. В основу расчета было положено определение дуги молочной железы. Соответственно полученным данным был рассчитан объем для каждой молочной железы. В дальнейшем всем больным выполнена мастэктомия. После операции от препарата отделяли малую грудную мышцу и клетчатку в объеме, соответствующем выполненной лифаденэктомии. Молочную железу погружали в градуированный сосуд с жидкостью. Объем вытесненной жидкости соотносили с объемом молочной железы.

Располагая стандартами объема молочной железы и методикой их расчета, мы получили отправные данные для определения объема квадрантэктомии. При определении объема удаляемых тканей молочной железы был вновь использован принцип подобия с геометрическими фигурами, где проекцию удаляемого сектора мы сравнили с двумя сегментами круга, сложенными основаниями (рис. 1).

Рис. 1. Разметка предполагаемой зоны удаления тканей молочной железы при еерхне-наружной квадрантэктомии.

Объем предполагаемого квадранта, вычисляли по принятой в математике формуле: V = 1'/з аЬ • Н — произведение суммы площадей сегментов круга на среднюю толщину ткани молочной железы в зоне удаления. После выполнения квадрантэктомии от препарата отделяли малую грудную мышцу и клетчатку, соответствующую по объему выполненной лимфаденэктомии. Удаленный

квадрант погружали в градуированный сосуд, заполненный водой. Объем вытесненной жидкости соотносили с расчетным объемом квадранта. Всего было проведено 15 измерений.

Так как обязательным компонентом миопластики при наших операциях был фрагмент большой грудной мышцы (БГМ), то мы посчитали необходимым исследовать его параметры.

Рис. 2. Формирование лоскута БГМ. Нанесены границы лоскута

1 - большая грудная мышца

2 - мобилизуемый лоскут

Рис. 2а. Схема расчета параметров лоскута БГМ.

Измерение объема лоскута большой грудной мышцы проводили на трупах взрослых женщин, приняв форму лоскута за трапецию (рис. 2). Вычисление объема лоскута проводили по стандартной формуле: Б = [ Ух (а + Ь) • Ь] • Н, где а и Ь - основания лоскута, Ь - его высота, а II -толщина большой грудной мышцы (рис. 2а). Далее лоскут иссекали и опускали в градуированный сосуд с водой, где и определяли его истинный объем. Проведено 30 таких измерений.

Для решения вопроса о жизнеспособности выкраиваемого мышечного лоскута исследовали ангиоархигектонику большой грудной мышцы. На 10 артериограммах, наиболее часто встречающихся вариантов кровоснабжения большой грудной мышцы, нами было выделено 3 зоны кровоснабжения: а 1 - зона кровоснабжения ветвей межреберных артерий;

а 2 - зона кровоснабжения пекторальной артерии и ветвей внутренней грудной артерии;

а 3 - условно бессосудистая зона (область анастомозов ветвей а1 и а2).

Площадь каждой зоны рассчитывали и проводили их сравнение в процентном отношении.

После перемещения мобилизованного лоскута большой грудной мышцы меняются пространственные взаимоотношения в ране, и, соответственно, характеристики доступа к регионарному лимфатическому коллектору. Это явилось основанием для исследования, в сравнительном аспекте с параметрами традиционного аксиллярного доступа, основных параметров комбинированного пекторалыю - транспекторального доступа, используемого при предлагаемом варианте операции. Сравнивали угол операционного действия и глубину операционной раны. Измерение параметров операционной раны проведено у 14 больных, которым была выполнена квадрантэктомия с пластикой лоскутом большой грудной мышцы. Вначале измеряли параметры раны, без мобилизации лоскута большой [-рудной мышцы (аксиллярный доступ), далее производили мобилизацию мышечного лоскута и вновь измеряли параметры раны (комбинированный пекторально - транспекторальный доступ).

В клиническую часть исследования были включены 65 больных раком молочной железы, получавших лечение в онкохирургическом отделении ГКБ №8 (г.Челябинск) и онкологическом отделении Дорожной клинической

больницы ЮУЖД (г.Челябинск) за период с января 1992г. по июль 2000г. Пациентки были разделены на три группы. Группы формировались методом случайной выборки. По гистологическому типу и локализации опухоли, объему хирургического вмешательства, наличию химио- и лучевой терапии не было существенных различий. Первую группу (основную), составили 19 больных, прооперированных по представленной методике. Во вторую группу включено 11 больных, которым выполнена квадрантэктомия с комбинированной пластикой (большая грудная мышца + передняя зубчатая мышца; большая грудная мышца + широчайшая мышца спины; большая грудная мышца + кожно - фасциальный лоскут).

Третью группу (контрольную), составили 35 больных, которым была выполнена операция только в объеме квадрантэктомии.

Оценку результатов операций проводили с учетом непосредственных осложнений и по полученному косметическому результату. Косметический результат оценивали по шкале Marie et al. (ROC, WU 1995), с предложенной нами коррекцией процентной разницы объема между оперированной и не оперированной молочной железой: разница в объеме до 10% - «отличный результат»; 10 - 20% - «хороший»; 20 - 30% - «удовлетворительный», а более 30% - «плохой».

На основании проведенных исследований были выработаны показания к предлагаемому способу верхне-наружной квадрантэктомии и методика предоперациошюго планирования пластического этапа органосохраняющих операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем распоряжении находились протезы от №0 по №8. В эксперименте установлено, что для каждого номера протеза и ложемента существуют постоянные параметры объема, а каждому объему соответствует постоянный размер дуги модели. При рассмотрении полученных результатов выявлено, что дуга ложемента превышает дугу протеза того же номера на 0,5 -1,0 см, в зависимости от номера модели. Это обусловлено наличием дополнительного пространства в ложемепте необходимого для свободного размещения протеза. Вполне логичным и закономерным оказалось, что объем ложемента, несколько превышал объем протеза одного и того же номера. Исходя из этого, мы сочли целесообразньм, для стандарта использовать и

среднюю величину объема «протез - ложемент». Таким образом, на первом этапе исследования, была найдена геометрическая модель молочной железы с известными параметрами и доступная для измерения.

Для расчета объема протеза и его ложемента была использовала, стандартная математическая формула: У„ж= р3 / Зл2, где р - длина окружности, л - 3,14. Анализ формулы подсказал параметр модели молочной железы определение которого необходимо для вычисления ее объема - длина полуокружности, названная нами в настоящем исследовании «дуга модели» (М). р = 2М, следовательно, объем модели вычисляли по формуле Умж= (2М)3 / Зл2. Сопоставление рассчитанного объема протеза (ложемента), и его объема, определенного экспериментально, показали практическое совпадение исследуемых величин с расхождением от 2,7% до 6,2% (4,6 ± 1,4%).

В эксперименте было установлено, что для каждого номера протеза (ложемента) существуют постоянные параметры объема, а каждому объему соответствует постояшшй размер дуги модели. Это дало нам право составить таблицу стандартов, куда входили: размер модели по номеру, протяженность ее дуги и объем модели (таб. 1). Так как в перспективе нас интересовало и определение объема квадрантэктомии, то в данные стандарты была внесена величина предполагаемого квадранта каждой модели, которая условно составляла 'Л объема модели.

Результаты эксперимента были экстраполированы на реальную молочную железу. Объем органа рассчитывали по той же формуле Уиж= (2М)3/Зл2. Расчетные объемы молочной железы коррелировали с идентичными моделями, при одинаковом показателе дуги. Сопоставив результаты предоперационного расчета объема с измеренным после операции объемом препарата, получили расхождение от 2,8% до 8,8% (5,1 ± 1,2 %). На практике такая разница укладывается в физиологическую асимметрию молочной железы, которую визуально не всегда удается определить. Следовательно, определение и расчет объема молочной железы по предложенной методике, с использованием лишь одного параметра - дуги молочной железы, для практической деятельности можно считать вполне корректным.

Таблица 1. Стандартные параметры модели МЖ,

предполага-

градация размер модели дуга модели объем модели емый объем

МЖ МЖ (№) (М) МЖ (см.) МЖ (см.5) квадранта (см.3)

0 10 67,45 16,8

М 0 11 89,8 22,5

0 12 116,7 29,2

Л 0 13 148,5 37,1

л 0-1 14 185,2 46,3

1 15 228,0 57

1 15,5 251,7 62,9

А 1-2 16 276,9 69,2

Я 2 16,5 303,2 75,5

2 17 331,7 82,9

2 17,5 362,0 90,5

2-3 18 394,0 98,5

С 3 18,5 427,9 107

р 3 19 463,6 115,9

Е 3 19,5 501,3 125,3

д 3-4 20 540,2 135

II я я 4 20,5 581,9 145,5

4 21 625,6 156,4

4 21,5 671,6 167,9

4-5 22 719,7 179,9

Б 5 22,5 770,1 192,5

О 5 23 821,6 205,4

л 5 23,5 876,5 219,1

ь 5-6 24 933,9 233,4

ш 6 24,5 993,7 248,4

А Я 6-7 25 1056,0 264,0

7 25,5 1120,9 280,2

8 26 1188,3 297,1

Объем резецируемых тканей молочной железы, равный при соблюдении принципов хирургического радикализма квадрантэктомии, величина непостоянная. Предположительный объем квадранта модели молочной железы составляет 1А часть ее объема. Расчет квадрантэктомии, у конкретной пациентки, производили по формуле: V = 1'/з аЬ • II, где Н - среднее значение толщины ткани молочной железы, измеренная стандартной методикой ультрасонографии в 3-х равноудаленных точках, по линии основания секторов. Объем удаленного препарата определяли по количеству жидкости, вытесненной при его погружении. Как обычно, проводили сопоставление рассчитанного объема квадранта с объемом послеоперационного препарата. Разница между расчетными данными и результатами их экспериментальной проверки оказалась не столь значительной от 2,9% до 12,25% (7,3 ± 2,3 %). Неполное совпадение показателей, расчетного и контрольного объема, можно объяснить погрешностями, как в измерении, так и при обработке препарата. Сократительная способность тканей при рассечении приводит к некоторому изменению их конфигурации и объема, полученного при расчете. Эластичность позволяет во время операции скорректировать параметры раны и трансплантата. Таким образом, на практике вышеуказанными расхождениями в показателях можно пренебречь, так как во время операции сохраняется возможность их коррекции.

Планируя и зная заранее объем удаляемых тканей молочной железы, решение вопроса об адекватном замещении дефекта уже не было столь сложным. В настоящей работе, нас конкретно интересовал трансплантат, выкроенный из брюшного отдела большой грудной мышцы, который перемещали и фиксировали в ложе удаленного квадранта. Достоверно определить объем данного лоскута непосредственно в операционной ране не представлялось возможным, так как здесь «выпадал» контроль, поэтому измерения бьии проведены в эксперименте на трупах. Объем мышечного лоскута рассчитывали по формуле: V = ['А (а + Ь) • Ь] • Н. В процессе исследования было выявлено, что толщина большой грудной мышцы величина относительно постоянная. Она не зависит от конституциональных особенностей женщин и находится в пределах от 1,0 до 1,5 см. Задавая различные параметры ширины и длинника лоскута, мы рассчитывали его объем. Сопоставление

результатов расчетного и контрольного объема, показало расхождение от - 8,3% до + 9,1% (± 5,5%). При квадрантэктомии параметры трансплантата ограничены анатомическими особенностями большой грудной мышцы. Проведенные исследования показали, что в заданных условиях объем выкраиваемого лоскута не превышает 90 см3. Значит при квадрантэктомии, в случае использования для пластики лоскута только большой грудной мышцы, максимальный объем удаляемых тканей должен находится в этих же пределах. Следовательно, использовать рассматриваемый вариант миопластики можно при молочной железе объемом не более 360 см3.

Выкраивая лоскут из большой грудной мышцы, хирург должен быть уверен в его жизнеспособности, которая напрямую зависит от кровоснабжения трансплантата. Мы. выделили 2 наиболее часто встречающихся типа кровоснабжения большой грудной мышцы. При I типе кровоснабжения бассейн мелких ветвей межреберных артерий практически равен по площади бассейну крупных ветвей аксиллярной и внутренней грудной артерий, а условно бессосудистая зона занимает практически 1/5 площади мышцы (рис. 3). Этот тип кровоснабжения отмечен примерно па 1/3 изученных артериограмм. При данном варианте не исключено нарушение питания выкраиваемого лоскута.

При П типе кровоснабжения преобладают круппые ветви аксиллярной и внутренней грудной артерий с выраженной анастоматической сетью (рис. 4). Условно бессосудистая зона представлена незначительно. Данный тип кровоснабжения преобладающий и встречается на артериограммах в 70% случаев. Абсолютно очевидно, что такой вариант кровоснабжения наиболее благоприятен для трансплантата.

Мобилизация лоскута большой грудной мышцы, безусловно, меняет параметры операционной раны от которых, напрямую зависят условия выполнения лимфаденэктомии. При достаточной релаксации и форсированном отведении большой грудной мышцы, при аксиллярном доступе, угол операционного действия всегда остается острым, составляя в среднем 31,7°+ 0,9. Глубина операционной раны, в среднем 77,1± 2,6 мм. В тех же условиях, при создании комбинированного пекторально-транспекторального доступа, параметры угла операционного действия значительно изменяются, увеличиваясь до 69,6°± 0,9.

Рис 3. Артериограмма большой грудной мышцы. I тип кровоснабжения.

1 - сосудистые анастомозы между ветвями торако-акромиальной и межрёберных артерий.

2 - линия предполагаемого рассечения.

3 - зона предполагаемого миотрансплантата.

Рис. 4. Артериограмма большой грудной мышцы. II тип кровоснабжения:

1 - сосудистые анастомозы между ветвями торако-акромиальной и межрёберных артерий. 2-линия предполагаемого рассечения. 3 - зона предполагаемого миотрансплантата.

Глубина же операционной раны, напротив, уменьшается до 17,1+ 1,0 мм. Увеличение угла операционного действия и уменьшение глубины раны, при квадрантактомии с пластическим компонентом, создают более благоприятные условия для выполнения лимфаденэктомии. Включение данного этапа в операцию, не удлиняет время выполнения оперативного пособия, а наоборот, сокращает его за счет созданных параметров операционной раны, позволяющих хирургу гораздо свободнее манипулировать при выполнении аксиллярной лимфаденэктомии.

Мы провели сопоставление непосредственных результатов операций и их косметического эффекта в каждой из 3 групп больных, включенных нами в исследование. В контрольной III группе, непосредственные осложнения отмечены у 4 (11,6%) пациенток: у 3 (8,7%) нагноение раны и у 1 (2,9%) рожистое воспаление. Заживление первичным натяжением зарегистрировано у 31 (88,4%) женщины.

В I группе больных, которым операция была дополнена пластикой лоскутом большой грудной мышцы, заживление первичным натяжением отмечено у 17 (89,4%) пациенток. Нагноение раны зарегистрировано у 2 (10,6%) больных. У 1(5,3%) больной отмечена длительная лимфоррея (58 дней), что не связано с методикой операции.

Во II группе, прооперированных с комбинированной пластикой, заживление первичным натяжением отмечено у 10(90,1%) больных. У 1(9,1%) больной произошел краевой некроз кожи, перемещенного кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины.

Оценку косметического результата по шкале Marie et al. (ROC, WU 1995), с учетом разницы в объеме оперированной и здоровой молочной железы, так же проводили по группам.

В 1-ой группе у 11(57,9%) женщин, результат был оценен как «отличный» (разница объема от 0% до 9,6%) (рис. 5). У 6(31,6%), как «хороший» (разница от 11,5% до 18,9%). У 2(10,5%) пациенток был удовлетворительный результат (разница в 21% и 22%) (рис. 6). Это связано с тем, что миопластика только лоскутом большой трудной мышцы была выполнена без учета показаний: обе больные имели молочные железы среднего размера.

■ш р^.

Рис. 5. 1 группа. «Отличный» косметический результат.

Рис. 6. 1 группа. «Удовлетворительный»результат.

Во 2-ой группе у 7 (63,6%), получен отличный результат (разница объема от 4,7% до 9,2%) (рис. 7). У 4 (36,4%) пациенток хороший (разница от 10,4% до 11,7%) (рис. 8). Отсутствие удовлетворительных результатов в данной группе объясняется тем, что у всех больных реконструкция планировалась заранее и проводилась комбинацией как минимум двух пластических компонентов.

В контрольной группе изучение косметического состояния молочной железы проведено у 25 больных в возрасте до 60 лет. В подавляющем большинстве, у 21(84%) пациентки, результат оценен как удовлетворительный (разница от 20% до 30%) (рис. 9). Только у 4 (16%) женщин хороший косметический результат (разница в пределах 13% -14%).

Хорошие и отличные косметические результаты, зарегистрированные у большинства больных, которым операция была завершена миопластикой лоскутом большой грудной мышцы, подтверждают целесообразность выполнения пластического этапа при органосохраняющем лечении.

\ -У

к-

■i

Рис. 7. II группа. «Отличный» результат

'tirl

Рис. 8. II группа. «Хороший» результат

- ЛУ

Рис. 9. III группа. Превалирующий «удовлетворительный» результат Предлагаемая пластика возможна только при малой молочной железе. Нарастание объема органа снижает ее эффективность и из самостоятельного метода она превращается во вспомогательный. Для адекватного замещения образующегося дефекта в средней и большой молочной железе использовалась комбинированная миопластика. В процессе ретроспективного и проспективного исследования были выработаны показания к миопластике при предложенном варианте верхне-наружной квадрантэктомии:

1. Локализация опухоли в верхне - наружном квадранте молочной железы

(определяется топографо - анатомическими особенностями выкраиваемого лоскута большой грудной мышцы).

2. Объем молочной железы не превышающий 360 см3, (так как % часть объема такой молочной железы равна 90 см3., а максимальный объем выкраиваемого мышечного лоскута не превышает 90 см3.).

3. Размер опухоли Т 1 - 2:

- для МЖ с дугой до 13 см. (№ 0) при размере опухоли не более 2 см.

- для МЖ с дугой 14-16 см. (№ 1) при размере опухоли не более 3 см.

- для МЖ с дугой 16 - 17,5 см. (№ 2) при размере опухоли не более 3,5 см. С учетом показаний одновременно производят расчет параметров

предполагаемого к удалению квадранта, на основании размера опухоли и объема молочной железы, т.к. отступление от ее границ на 2,0 - 2,5 см. приведет к различным соотношениям на молочной железе с дугой 10 см. и 17,5 см. Исходя из нашего предположения, что молочная железа является полушарием, то параметры ее квадранта будут зависеть от длины дуги. Так для молочной железы с дугой 10 см. квадрант будет примерно следующим: 5-5-5 см., т.е. адекватно (2 см.), в границах данного поля, можно отступить от опухоли размером не более 1 см. Соответственно, для молочной железы с дугой 17,5 см., границы квадранта будут: 9 - 9 - 9 см. Для данного поля отступление 2 - 2,5 см. возможны при опухоли до 3,5 см.

Мы выполнили органосохраняющие операции с этапом предоперационного планирования у 18 больных. В итоге не отмечено ни одного удовлетворительного косметического результата: в 10 случаях результат оценен, как отличный и в 8, как хороший. Полученные данные подтверждают целесообразность предоперационного планирования реконструктивного этапа органосохраняющих операций. Сам же этап предоперационного планирования базируется на разработанных нами методиках определения объема: молочной железы, удаляемых тканей и, используемых для пластики, трансплантатов. ВЫВОДЫ

1. В эксперименте разработана методика определения и расчета объема молочной железы с использованием формулы: Уиж= (2М)3 / Зя2. На основании полученных данных предложены стандарты объема молочных желез: малая - от 60 см3 до 360 см3; средняя - от 390 см3 до 680 см3; большая - от 710 см3 и более.

2. Для планирования органосохраняющих операций предложена методика

определения объема резецируемой части молочной железы с использованием конкретных параметров и математической формулы: У= 1 '/з аЬ • Н.

3. Максимальный объем лоскута большой грудной мышцы, используемый пластической целью при верхне-наружной квадрантэктомии, не превышает 90 см3.

4. При комбинированном пекторально - транспекторальном доступе возникают более благоприятные условия для выполнения лимфаденэктомии, чем при аксиллярном доступе, за счет уменьшения глубины раны с 77,1± 2,6 мм. до 17,1+ 1,0 мм. и увеличения угла операционного действия с 31,7°+ 0,9° до 69,6°± 0,9°.

5. Оценка косметического результата органосохраняющих операций по критерию «разница в объеме оперированной и здоровой молочной железы» объективизирует полученные данные и придает им достоверность.

6. Миопластика фрагментом большой грудной мышцы, при верхне-наружной квадрантэктомии, при правильно выбранных показаниях существенно улучшает косметический результат операции. Показаниями являются: а) локализация опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы; б) объем молочной железы не более 360 см3.; в) соотношение размера опухоли и дуги молочной железы: при дуге 13 см. размер опухоли не более 2 см., при дуге 14 - 16 см. - не более 3 см., при дуге 16-17,5см. -до 3,5 см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При выполнении пластики лоскутом большой грудной мышцы, примерно в 30% случаев, возможен краевой некроз проксимального отдела трансплантата, который четко формируется к 20-30 мин. от момента выкраивания лоскута. Для ликвидации возможного осложнения, достаточно иссечение ишемизированного участка мышечной ткани до кровоточащей мышцы, что помогает избежать осложнений в послеоперационном периоде.

2. Определить объем молочной железы у конкретной пациентки можно с помощью разработанной нами таблицы стандартов. Для этого достаточно измерить дугу молочной железы и по таблице найти объем, соответствующий величине данной дуги.

3. После низведения с большой грудной мышцы квадранта молочной железы с

опухолью необходимо сразу же мобилизовать мышечный лоскут из большой грудной мышцы. Это позволит получить доступ к регионарным лимфатическим узлам с более удобными параметрами, при которых хирург в состоянии свободнее манипулировать при выполнении аксиллярной лимфаденэктомии. 4. Методики определения объема молочной железы позволяют объективно оценить косметический результат операции по соотношению объема оперированной и не оперированной молочной железы: разница до 10% -«отлично»; от 10% до 20% - «хорошо»; от 20% до 30% - «удовлетворительно»; более 30% - «плохо». Кроме того, возможна и ретроспективная экспертиза объема резекции органа.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Спорные вопросы органосохранного лечения рака молочной железы // В сб.: Актуальные вопросы хирургии. - Челябинск, 1999. - с. 190 - 192. (соавт.: Э.Г. Цейликман, Л.А. Пацырова)

2. Тактические принципы выбора объема и способа хирургического пособия при раке молочной железы // В сб.: Актуальные вопросы хирургии. -Челябинск, 1999. - с. 192 - 206 (соавт.: Э.Г. Цейликман, Л.А. Пацырова)

3. Топографо - анатомические особенности использования мышц передней грудной стенки при операциях по поводу рака молочной железы // В сб.: Актуальные вопросы хирургии. - Челябинск, 1999. — с. 206 - 212 (соавт.: Э.Г. Цейликман, Л.А. Пацырова, А.Н. Карташев)

4. Оценка косметических результатов квадрантэктомии при раке молочной железы // В сб.: Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, 2001.-е. 156-160.

По теме диссертации оформлено 3 рационализаторских предложения:

1. Способ измерения объема молочной железы. Удостоверение № 153, выданное ЧелГМА, от 22.06.00

2. Способ измерения объема удаляемых тканей при органосохранных операциях на молочной железе. Удостоверение № 154, выданное ЧелГМА, от 22.06.00

3. Способ измерения объема лоскута большой грудной мышцы. Удостоверение № 155, выданное ЧелГМА, от 22.06.00