Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки

На правах рукописи

Виноградов Вячеслав Вячеславович

Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 О 2015

Москва-2014

005558354

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Клочихин Аркадий Львович

доктор медицинских наук Трофимов Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

Кирасирова Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела «Реконструктивной хирургии полых органов шеи», Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения «Московский научно-практический центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» Департамента Здравоохранения Москвы.

Солдатский Юрий Львович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Матякин Евгений Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Ведущее учреждение: ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится «44- » ОЬ 2015 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе д. 30/6, 6 этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России и на сайте www.otolar.ru

Автореферат разослан _ (Н 201<Т.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Наумова Ирина Витальевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на последние достижения в лечении и диагностики злокачественных опухолей головы и шеи, проблема метастатического поражения зон регионарного лимфооттока при данной локализации остаётся актуальной. Метастазы в лимфоузлы шеи являются основной причиной гибели пациентов, страдающих раком ЛОР-органов, орофарингеальной и челюстно-лицевой области [Пачес А.И., 2000].

Среди способов лечения пациентов выделяют хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении лимфоузлов и клетчатки данной области и лучевое лечение в сочетании с полихимиотерапией. Сторонники хирургического способа воздействия приводят более высокие показатели выживаемости при отсутствии побочных эффектов лучевой терапии. Операция Крайля подразумевала удаление единым блоком лимфоузлов и клетчатки шеи вместе с подкожной, кивательной мышцами, внутренней яремной веной, добавочным нервом, подчелюстной слюнной железой и нижним полюсом околоушной слюнной железы зачастую с перевязкой наружной сонной артерии. Биагег и Восса было предложено щадящее в функциональном плане оперативное вмешательство по удалению лимфоузлов и клетчатки шеи, названное функциональной шейной диссекцией. При этой операции сохранялась кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв [РегНЮ А., ШпаМо А., 2004]. Разработаны различные модификации функциональной лимфодиссекции, отличные от первоисточника по технике выполнения и включению лимфатических и нелимфатических структур в объем удаляемых тканей [ГеНко А., ОауНап С., 1998].

Среди отечественных хирургов, занимавшихся проблемами шейных лимфаденэктомий, отметим Пачеса А.И., Фалилеева Г.В., Матякина Е.Г.,

3

Ольшанского В.О., и др. Трудами вышеназванных авторов были разработаны: классификация операций, техника, показания к лечебным и профилактическим вмешательствам, описаны возможные осложнения и методы их профилактики. Среди шейных лимфаденэктомий Пачес А.И., (2004) выделяет: операцию Крайля, фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи, операцию Ванаха, а также верхний вариант фасциально-футлярного иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи. Следует подчеркнуть, что подобное разделение шейных лимфаденэктомий широко используется в клиниках нашей страны, но не является общепринятым за рубежом [Spiro R.H. et al., 1994; Kus J. et al., 2000].

Остается невыясненным характер и объём шейных лимфаденэктомий при различных локализациях и стадиях рака JIOP-органов, в частности поиски сторожевого лимфатического узла. Сообщения о возможном влиянии оставления подкожной мышцы при этой операции на онкологические и функциональные результаты носят противоречивый характер. Подвергается сомнению и факт обязательного удаления кивательной мышцы при операции Крайля [Пачес А.И., 2000; Jaehne М., et al., 1996].

Кроме того, остаётся спорным вопрос о влиянии предоперационного облучения на заживление раны после шейной лимфаденэктомии. Тем самым возможности и последовательность воздействия на зоны лимфооттока при раке органов головы и шеи невыяснены и в настоящее время [Wu Х.Х., et al., 2003].

Остаётся открытым вопрос об относительных противопоказаниях к шейной лимфодиссекции в зависимости от распространённости метастатического поражения органов шеи. Наряду с мнением о том, что массивная инвазия опухолевого узла в соседние органы и ткани является противопоказанием к радикальной операции, существует и обратная точка зрения, согласно которой обширное поражение метастазом тканей шеи, соответствующее символу N3, не ограничивает возможностей операции [Moor J.W., et al., 2004].

Нет единой точки зрения и целесообразности профилактической футлярно-фасциальной диссекции при отсутствии клинических и ультразвуковых признаков метастатического поражения лимфатических узлов шеи, особенно при раке вестибулярного отдела и раке гортаноглотки как структур с чрезвычайно развитыми путями лимфооттока.

Наряду с выше сказанным в настоящее время начинает обсуждаться возможность проведения видеоассистированных эндоскопических шейных и загрудинных медиастинальных лимфодиссекций больным с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи [Решетов И.В. И др., 2008].

Цель исследования:

Разработка и внедрение комплекса диагностических и лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки в лимфатические узлы шеи.

Задачи исследования:

1. Выработать тактику комплексного лечения больных метастатическим плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки, оценить пятилетнюю выживаемость после выполнения функционально-щадящих операций на первичном очаге и зонах регионарного лимфооттока.

2. Оценить влияние предоперационной лекарственной терапии на возможность произвести модифицированные радикальные шейные лимфодиссекции у пациентов данной категории.

3. Разработать модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции, оценить их влияние на уменьшение числа ближайших (раневых) послеоперационных осложнений по сравнению с

классическими методиками, а также дать оценку отдаленных (онкологических) результатов лечения.

4. Применить аутотампонаду основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции для снижения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений.

5. Использовать реконструкцию гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы для отграничения магистрального сосудисто-нервного пучка шеи.

6. Изучить методы реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки с шейной лимфодиссекцией перемещенными кожно-мышечными и комбинированными лоскутами с осевым кровоснабжением.

7. Определить целесообразность использования комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком гортани и гортаноглотки для предупреждения повреждения нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов.

8. Рассчитать частоту необратимого поражения добавочного нерва, нижней ветки лицевого нерва при визуальном мониторинге и сравнить полученные результаты с таковыми при применении комплексного интраоперационного нейромониторинга.

9. Разработать тренинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией для уменьшения частоты параличей указанных нервов, в сроки более 1 года наблюдения после хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании ближайших и отдаленных результатов обоснована целесообразность использования методик различных доступов для проведения шейной лимфодиссекции у пациентов с местно-распространённым раком гортани и гортаноглотки.

Впервые на основании клинических и специальных методов исследования оценена целесообразность проведения модифицированного доступа с аутотампонадой основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Впервые разработан и внедрен способ пластики боковой стенки глотки и гортани медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы после комбинированных резекций гортани, гортаноглотки и шейного отдела трахеи с одномоментной шейной лимфодиссекцией.

Впервые на основании анализа результатов проведения расширенной шейной лимфодиссекции определена целесообразность ее выполнения, разработаны показания и противопоказания к широкому иссечению мягких тканей шеи с пластикой дефекта перемещённым кожно-мышечным пекторальным лоскутом.

Впервые разработан комплекс интраоперационной

нейромиографической диагностики черепно-мозговых нервов при шейной лимфодиссекции как способ профилактики периферических параличей лицевого, добавочного, подъязычного, блуждающего нервов, шейного сплетения и плечевого сплетения при хирургическом лечении пациентов с распространенным регионарным метастазированием рака гортани и гортаноглотки.

Практическая значимость.

Данное исследование повышает качество диагностики и лечения пациентов со злокачественными опухолями гортани и гортаноглотки с регионарными метастазами путем изменения тактики специализированной помощи.

Внедрение разработанных способов доступа и реконструкции при лимфодиссекции позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты после ЛОР-онкологических операций, и тем самым улучшает качество жизни больных.

Применение интраоперационной диагностики черепно-мозговых нервов при шейной лимфодиссекции приводит к уменьшению частоты повреждения лицевого, добавочного и блуждающего нервов, что значительно улучшает функциональные результаты лечения без ухудшения онкологических.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII, XVII, XVIII съездах Оториноларингологов России (2009 - 14 гг.); I Национальном конгрессе Пластическая Хирургия (г. Москва, 8-10 июня 201 1); I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012 г.); II Национальном конгрессе Пластическая Хирургия (г. Москва,12 - 14 декабря 2012); Научно-практической конференции ФГБУ «Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (24 сентября 2013), международной конференции ассоциации онкологов «Головы и Шея» стран Европы (г. Познань, Польша 2012г.). Диссертационная работа апробирована в ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России 16.06.2014, протокол № 19.

Внедрение результатов.

Результаты исследования внедрены в клинике ФГБУ Научно-клинический центр «Оториноларингологии» ФМБА России (Москва), ЛОР-отделение ФГБУЗ КБ № 86 ФМБА России (Москва), НИИ уха, горла, носа и речи (Санкт-Петербург), НИИ онкологии им. Петрова (Санкт-Петербург), кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль), ФГБУЗ «Ярославская областная клиническая онкологическая больница» (Ярославль).

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 46 печатных работ из них 13 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Получено 4 патента на изобретение в соавторстве: «Способ пластики дефектов головы и шеи», Я11 2290880, «Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи» 1Ш 2318455, «Способ аутотампонады кивательной мышцей основного сосудисто-нервного пучка при проведении фасциально-футлярной шейной лимфодиссекции», 1Ш 2456936, способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана. // Патент № 2456959, заявка № 2011110109, бюл. № 21, 27.07.12.

Личный вклад автора.

Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Самостоятельно провёл обследование, подготовку и хирургическое лечение пациентов. Провел статистическую обработку полученных результатов. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 265 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 49 таблицами 5 диаграммами и 76 рисунками и состоит из 8

9

глав по традиционной структуре. Список литературы составлен из 145 работ отечественных и 210 работ зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка и модификация новых доступов позволяет получить положительные функциональные результаты и сохранить нелимфатические структуры шеи.

2. Реконструкция грудино-ключично-сосцевидной мышцей при симультантных операциях на шее является надежным средством профилактики раневых осложнений.

3. Способы реконструкции мягких тканей шеи после лимфодиссекции с применением большой грудной мышцы оправданы, поскольку позволяют получить положительные ближайшие и отдаленные результаты.

4. Нейромониторинг черепно-мозговых нервов во время лимфодиссекции является средством профилактики паралича лицевого, добавочного, блуждающего и диафрагмального нервов.

5. Комплекс упражнений по реабилитации пациентов после шейной лимфодиссекции позволяет повысить уровень реабилитации больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов. Методы обследования.

В исследование включены 170 пациентов с раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи. Все пациенты мужского пола в возрасте от 41 до 78 лет, средний возраст 61 год. Данные пациенты были пролечены на базе отделения Голова-Шея ГБУЗ «Ярославская областная клиническая онкологическая больница».

Локализация опухолевого процесса: среди пациентов первичная опухоль гортани обнаружена у 82 (48,2%), при этом преобладает складковое поражение гортани у 44 (25,9%) больных, вестибулярный и подскладковый отделы поражены у 21 (12,3%) и 6 (3,5%) соответственно. Тотальное поражение гортани опухолью с выходом за границы органа наблюдалось в 11 (6,4%) случаях. Опухоль гортаноглотки обнаружена у 50 (29,4%) больных, из них поражение грушевидного синуса 25 (14,8%), боковой стенки - 12 (7%), задней стенки 3 (1,8%), выход за пределы органа у 10 (5,9%) пациентов. Определить первичную локализацию опухоли оказалось затруднительно в 38 (22,4%) случаев.

У пациентов преобладали опухоли смешанного характера роста выявленные в 86 (50,6±5,8 %) случаях, далее экзофитная форма роста 54 (31,8 ±6,1%) случая, эндофитная форма роста обнаружена у 30 (17,6 ±6,8%) пациентов.

При гистологическом исследовании биопсийного материала из первичного очага плоскоклеточный ороговевающий рак выявлен у 117 (68,8%), плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению у 19 (11,2%), плоскоклеточный неороговевающий у 34 (20%) больных раком гортани и гортаноглотки

Первичное поражение гортани и гортаноглотки, соответствующее индексу Т,, выявлено у 4 (2,3%), Т2 у 10 (5,9%), Т3 у 10 (42,4%), Т4 у 84 (49,4%) пациентов. Поражение лимфатических узлов соответствующее индексу Ы, выявлено у 106 (62,4%), Ы2 у 47 (27,6%), а N3 у 17 (10%) больных.

При анализе сопутствующей патологии при поступлении у подавляющего числа больных выявлена патология внутренних органов у 102 больных (60%).

Всем пациентам в обязательном порядке проводилась морфологическая верификация новообразования из первичного очага гортани и гортаноглотки. Материал для гистологического исследования забирался с помощью

11

гортанного выкусывателя с нескольких точек в условиях эндоскопического контроля, как с наиболее измененного, так и непораженного участка слизистой оболочки гортани.

Учитывая риск развития раневой инфекции после вскрытия просвета гортани на всех этапах хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде проводили мероприятия, направленные на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений.

В случае сохранения риска скопления экссудата в ране ее активно дренировали, через контрапертуру. В канал помещали силиконовую трубку диаметром 5 мм, ее подшивали к коже, а к дистальному её концу присоединяли источник постоянного вакуума, обеспечивающий эвакуацию раневого отделяемого.

Все данные, приведенные в настоящем исследовании, были обработаны с использованием программы статистической обработки данных SPSS 14.0 forMacOSX. В качестве основных методов определения связи признаков, отраженных в конечных результатах исследования, использовались: оценка значимости различия средних значений показателей в независимых выборках — производилась в программе с помощью t-критерия, направление (прямая или обратная) и сила корреляционной связи -определяли по величине коэффициента линейной корреляции Пирсона. Достоверность коэффициента корреляции оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Расчет промежуточных показателей и ввод в программу применялись [Юнкеров В.И., 2002], для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале, признаков вида «да или нет», выполнялся анализ таблиц сопряжённости, статистика Фишера-Пирсона -¿, в качестве меры связи рассчитывался коэффициент сопряженности (р; для признаков, измеренных в порядковой шкале - данных типа «лучше - хуже», тестовых баллов, -

применялся коэффициент корреляции Кендела т; для данных, измеренных в количественных шкалах, применялся коэффициент корреляции Пирсона г.

Методом случайного распределения больные раком гортани и гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи были разделены на следующие группы: 1 группа - хирургическое лечение и послеоперационная ДГТ - 60 пациентов. II группа - предоперационная ДГТ и хирургическое лечение 58 пациентов. III группа - неоадъювантная полихимиотерапия -хирургическое лечение и послеоперационная ДГТ - 52 пациентов.

В обеих группах большинство (р<0,005) составили лица среднего и старшего возраста. Количество пациентов в возрастной группе от 40 до 49 лет составило в I группе - 10 (16,6%) пациентов, во II группе 10 (17,3%), а в III группе 9 (17,3%) пациентов. В возрастном промежутке от 50 до 59 лет в I группе находилось 25 (41,7%) пациентов, во II 24 (41,4%), а в III - 23 (44,2%) пациентов. Возрастной диапазон от 60 до 69 лет в первой группе составил у 19 (31,7%) пациентов, во II группе 18 (31%) пациентов, а в III - 16 (30,8%) пациентов. Больные в возрасте более 70 лет в I группе составили 6 (10%) пациентов, во II группе 6 (10,3%) пациентов, в III группе 4 (7,7%) пациента.

В исследование преимущественно включены пациенты с III - IV6 стадиями рака гортани и гортаноглотки, что соответствует ТмЫ2-зМ0. При рассмотрении частоты поражения отдельных структур гортани и гортаноглотки опухолью, нами выявлены следующие результаты. В гортани наиболее часто поражался складочный отдел 26,6% в I группе, 25,9 % во II группе и 25% в III. Реже мы наблюдали опухоль вестибулярного отдела 11,7% в I группе, 13,8 % и 11,5 % во II и III группах соответственно. Еще реже опухоль локализовалась в подскладочном отделе 5 % в I группе, 1,7% во II группе, 3,9% в III группе. Выход патологического процесса за пределы гортани обнаружен у 6,7% пациентов I группы, 6,9% во II шруппе и 5,8% в III группе. Таким образом суммарно поражение гортани выявлено в 50%

случаев I группы, 48,3% II группы, и 46,2% III группы.

В гортаноглотке чаще всего опухоль наблюдалась в области грушевидного синуса в 15% случаев I группы, 15,5% во II группе и 13,5% в III группе. Боковая стенка глотки поражалась опухолевым процессом в 6,7% в I группе, 5,2% во II группе и 9,6% в III группе, пациенты с локализацией опухоли на задней стенке по 1 больному в каждой группе. Выход за пределы гортаноглотки 5% в I группе, 5,2 % во II группе, 7,7% в III группе.

Определить первичную локализацию из-за местно-распространенного опухолевого процесса оказалось невозможным в 21,7% случаев в I группе, 24,1% во II группе и 21,1% в III группе.

В исследуемых группах пациентов преобладали опухоли смешанного характера роста: в первой группе 30 (50,0%), во второй 30 (51,7%) и 26 (50,0%) в третьей группе. Эндофитная форма роста диагностирована у 11 (18,3%) в I группе, у 10 (17,3%) во II группе и у 9 (17,3%) в III группе исследования. Новообразования экзофитного роста выявлены у 19 (31,7%) пациентов в I группе, 18 (31%) во II группе и 17 (32,7%) в III группе.

Таблица 1

Характеристика опухолевого процесса по форме роста опухоли.

Форма Группы наблюдения

I группа II группа III группа

Экзофитная 19 (31,7 ±0,41 %) 18 (31,0±0,56%) 17 (32,7 ±0,42 %)

Эндофитная 11 (18,3 ±0,82 %) 10 (17,3±0,47%) 9 (17,3 ±0,57 %)

Смешанная 30 (50,0±0,81 %) 30 (51,7±0,39%) 26 (50,0 ±0,92 %)

Всего 60(100 %) 58 (100%) 52 (100 %)

(*Р>0,05)

Поражение метастазами лимфатических узлов шеи было преимущественно во II-III и V уровнях лимфатических узлов шеи,

14

сравнительная характеристика размера и локализации метастатически пораженных шейных лимфатических узлов у больных представлена в таблице 14. (*Р>0,05)

Среди пациентов I группы поражение лимфатических узлов соответствующее индексу Ni выявлено в 66,5%, N2 в 26,8%, N3 в 6,7% случаев. При этом метастазы в I уровне шеи обнаружены в 5%, во II уровне 30%, в III - 26,7%, в IV - 10%, в V - 25% и в VI уровне шеи 3,3% случаев.

Во II группе N, выявлено у 60,3%, N2 у 29,3%, N3 у 10,4% пациентов. В данной группе метастазы в I уровне шеи обнаружены в 6,9%, во II уровне 31%, в III - 25,8%, в IV - 8,7%, в V - 24,2% и в VI уровне шеи 3,4% случаев.

В группе III поражение лимфатических узлов с индексом Ni выявлено в 59,5%, N2 в 26,9%, N3 в 13,6% случаев. Метастазы в I уровне шеи в исследуемой группе обнаружены в 3,8%, во II уровне 30,8%, в III - 28,9%, в IV - 7,7%, в V - 25% и в VI уровне шеи в 3,8% случаев

При этом среди пациентов с индексом регионарного метастазизования N2 выявлены различные варианты поражения лимфатических узлов соответствующие N2a, N25, и N2c.

Среди модифицированных радикальных шейных лимфодиссекций различают III типа: при I типе из нелимфатических структур шеи сохраняют добавочный нерв, при II типе не удаляют добавочный нерв и внутреннюю яремную вену, при III типе целостными остаются добавочный нерв, внутренняя яремная вена и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Распределение пациентов по группам в зависимости от типа модификации представлено в таблице. Суммарно в I группе подобные вмешательства выполнены 23 (38,4%) больных, во II группе 28 (48,3%) пациентам, в III группе 24 (46,1%), соответственно.

Способ хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции

Целью является улучшение функциональных и эстетических результатов при удалении лимфатических узлов шеи; возможность удаления метастазов, распространяющихся на заднюю поверхность шеи и затылочную область, сосцевидный отросток и основание черепа в области задней черепной ямки.

Поставленная цель достигается тем, что операционный разрез выполняют от заушной области на уровне верхнего края ушной раковины вниз до затылочной области, с плавным линейным переходом на переднюю поверхность трапециевидной мышцы, затем по заднему краю кивательной мышцы вниз до места ее прикрепления к ключице; вскрывают заднюю стенку фасциапьного футляра кивательной мышцы; края раны рассепаровывают в медиальном и латеральном направлении, таким образом, что в медиальном направлении формируют кожно-подкожно-платизмальный лоскут с включением кивательной мышцы на нижней стенке.

Перенос линии разреза на заднюю поверхность кивательной мышцы и заушную область скрывает косметический дефект. Способ позволяет удалять лимфоузлы задней поверхности шеи, затылочные лимфоузлы. Кроме того, сохранение связи задней поверхности кивательной мышцы с медиальным лоскутом улучшает визуализацию трапециевидной ветки добавочного нерва, позволяет снизить рубцевание после операции в данной зоне, сохранить естественный лимфооток, уменьшить лимфорею в послеоперационном периоде, улучшить процесс заживление раны, добиться лучшего косметического эффекта. Новизна предлагаемого способа заключается в том, что операционный разрез проходит от заушной области на уровне верхнего края ушной раковины проводится вниз до затылочной области, плавным линейным переходом на переднюю поверхность трапециевидной мышцы; затем разрез следует по заднему краю кивательной мышцы вниз до места

прикрепления к ключице. При этом вскрывается задняя стенка фасциального футляра кивательной мышцы.

После чего, разрез следует по заднему краю кивательной мышцы вниз до места прикрепления данной мышцы к ключице. Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца на всем протяжении разреза.

При этом вскрывается задняя стенка фасциального футляра кивательной мышцы, обнажаются ее волокна. Далее края раны рассепаровывают в медиальном и латеральном направлении, таким образом, что в медиальном направлении формируется кожно-подкожно-платизмальный лоскут с включением кивательной мышцы на нижней стенке.

Нами прооперировано по данной методике 22 человека. Все пациенты мужского пола, в возрасте от 46 до 75 лет, средний возраст 60 лет. Всем пациентам проведено стандартное оториноларингологическое и онкологическое обследование и сформирована I группа.

Среди пациентов I группы, состоящую из 22 человек, 9 (40,9%) имели III стадию опухолевого процесса, что по системе TNM, соответствует T3N1M0, а 13 (59,1%) IVa стадию, из них по системе TNM 8 (36,2%) T3N2M0,3 (13,6%) T4NiM0h 2 (9,1%) T4N2M0соответственно.

При оценке ближайших результатов лечения у 18 пациентов (90%) заживление произошло первичным натяжением, у 2 пациентов (10%) заживление вторичным натяжением.

У 1 пациента выявлена серома, дважды аспирированная под контролем УЗИ на 8 и 10 сутки после операции и у 1 пациента расхождение швов в средней трети раны на 5 сутки после операции.

Таблица 2

Онкологические результаты.

Онкологические результаты I группа (п=22) II группа (п=20)

Лбе. число % Абс. число %

Продолженный рост в первичном очаге 3 13,6±0,59 2 10±1,1

Рецидив в первичном очаге 5 22,8±0,8 4 20±1,8

Продолженный рост на шее 5 22,8±0,8 6 30±0,6

Рецидив на шее 3 13,6±0,59 1 5±0,4

Контрлатеральные метастазы 1 4,6±0,54 1 5±0,4

Отдаленные метастазы 1 4,6±0,54 - -

Интеркурентные заболевания 1 4,6±0,54 2 10±1,1

Безрецидивное течение 3 13,6±0,59 4 20±1,8

Всего 22 100 20 100

Исходя из представленных в таблице 2 онкологических результатов в которых мы оценивали: продолженный рост в первичном очаге, рецидив в первичном очаге, продолженный рост на шее, рецидив на шее, контрлатеральные метастазы, отдаленные метастазы, интеркурентные заболевания, безрецидивное течение, статистически достоверной разницы между сравниваемыми группами не получено

Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи.

Использование предлагаемого линейного разреза кожи делает возможным наложение внутрикожного шва на рану. Операция заканчивается

18

активным дренированием обширного раневого дефекта через контрапертуру, нанесенную вниз и в латеральном направлении отступя от края разреза на 1,5-2 см. Кроме того, сбережение связей передней поверхности кивательной мышцы с латеральным лоскутом позволяет снизить рубцовую деформацию, сохранить естественный лимфооток, уменьшить лимфорею и в результате получить позитивный косметический эффект. В свою очередь сохранение подкожной мышцы на медиальном лоскуте позволяет избежать выраженного западения мягких тканей в подбородочной области, снижает частоту формирования сером в указанной зоне, и, что не менее важно, делает контуры шеи после операции более анатомичными.

На предложенный способ хирургического доступа для удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи при метастатическом раке гортани и гортаноглотки получен патент Российской федерации № 23850893 от 10.03.2008 года.

Способ хирургического доступа для шейной лнмфодиссекцни (удаления метастазов в нижнем полюсе ОУСЖ)

Разрез начинается в предушной области, по линии роста волос в височной области, далее разрез следует, как таковой по Мартину, для операций на околоушной слюнной железе. Доходя до мочки уха, переходит на угол нижней челюсти, и затем, по контуру последней продолжается в подбородочную и субментальную область.

Второй разрез начинается в заушной области в области сосцевидного отростка в месте крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, распространяется вниз по заднему контуру кивательной мышцы, с переходом на ее переднюю поверхность в области средней трети и продолжается к месту крепления указанной мышцы к грудине.

Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца, и сформированный таким образом треугольный лоскут, отводится к средней линии, подобно «книге», открывая широкий обзор для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи Ia, Ib, IIa, IIb и III уровней шеи.

Латеральный лоскут по типичной методике отводят кзади, осуществляя, таким образом, широкий доступ для удаления клетчатки и лимфатических узлов заднего треугольника шеи.

Способ выполнения шейной лимфодиссекции с аутотампонадой основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей через модифицированный доступ.

Для улучшения функциональных и эстетических результатов оперативного вмешательства на лимфатической системе шеи нами предложена модификация хирургического доступа с подшиванием медиальной порции кивательной мышцы к предпозвоночной фасции.

В результате хирургического лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи у пациентов I группы (42 человека) в раннем послеоперационном периоде осложнения инфекционного и геморрагического характера развились у 6 больных (16,6%).

Таблица 3

Характеристика осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов I группы

Характер осложнения Количество пациентов

Абс. %

Подкожная гематома 1 2,3±0,4

Серома 2 4,7±0,5

Нагноение гематомы " "

Нагноение кожной раны 2 4,7±0,7

Образование спонтанной фарингостомы 1 2,3±0,45

Кровотечение - -

Р <0,05

В 4,7% случаях послеоперационный период осложнился образованием сером. Формирование подкожной гематомы выявлено у 1 пациента (2,3%). У 1 пациента (2,3%) пациента сформировалась спонтанная фарингостома, которая самостоятельно закрылась на 25 сутки.

Способ пластики гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи (с использованием медиальной порции кивательной мышцы)

Целью предлагаемого способа является упрощение пластики гортани, гортаноглотки и шейного отдела трахеи, в сочетании с шейной лимфодиссекцией для уменьшения послеоперационных осложнений и сокращение времени операции.

Поставленная цель достигается тем, что резекцию гортани осуществляют с включением 4-х и более колец трахеи с одновременным удалением гортаноглотки; а целостность резецируемых органов

восстанавливают, используя грудино-ключично-сосцевидную мышцу больного.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что гортань, гортаноглотка и шейный отдел трахеи резецируют одномоментно, осуществляя удаление 4-х и более колец трахеи, во-первых. Во-вторых, восстановление целостности резецируемых органов выполняют собственной грудино-ключично-сосцевидную мышцей больного, мобилизованной со всех сторон.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят интубационный наркоз через рот, либо через трахеостому. Разрез кожи начинают от сосцевидного отростка на стороне поражения, проводит вниз по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до средней ее трети, затем переходят на переднюю поверхность, опускаясь к месту крепления ее к грудине. Разрез продолжают в горизонтальном направлении над грудиной с продолжением на противоположную поверхность шеи и формируют фартук, основанием направленный к сосцевидному отростку и нижней челюсти до субментальной области. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, формируя кожно - подкожно-платизмальный лоскут, последний мобилизуют на всем протяжении сформированного фартукообразного лоскута, поднимают вверх и фиксируют к операционному белью лигатурами

Выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу на всем протяжении. В последующем в направлении сзади наперед мобилизуют клетчатку и лимфатические узлы латерального треугольника шеи, включая заакцессорную. Мобилизуют клетчатку и лимфатические узлы переднего треугольника шеи в стандартном объеме и достигнув боковой поверхности шейного отдела трахеи, гортани и глотки (в зависимости от распространения опухоли в области первичного очага). Вскрывают просвет трахеи 2

горизонтальным разрезом с достаточным отступом от края опухоли (до 6 колец трахеи). Патент № 2014104204 (006667) от 06.02.14.

Способ пластики дефектов головы и шеи возникающих после комбинированных операций на первичном очаге и шейной лимфодиссекции с применением пекторального лоскута.

В ряде случаев после выполнения симультанных операций на первичном очаге и зонах регионарного лимфоотгока у пациентов с раком гортани и гортаноглотки III - IV ст. распространения опухолевого процесса возникает дефицит мягких тканей шеи. Что делает невозможным выполнение пластики дефектов местными тканями, диктуя необходимость забора пластического материала из смежных областей организма.

Суть способа следующая: после соответствующих измерений, рисуют на грудной клетке направление сосудистого пучка, который идет по прямой линии от плечегрудной борозды до мечевидного отростка. У нижнего его конца косой линией намечают контуры будущей кожной площадки. Затем по намеченному рисунку последовательно рассекают кожно-жировой слой по передней поверхности мышцы. Широко рассепаровывают ткани в подключичной области в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнажая мышцу. Края раны вдоль кожно-жировой площадки отделяют в стороны, сохраняя единство мышечно-жирового слоя будущего лоскута. Во время рассечения ткани по внутреннему участку лоскута, вдоль грудины, в каждом межреберном промежутке пересекают перфорантные сосуды. Для предотвращения смещения подкожной жировой клетчатки подшивают его к мышечной части лоскута и, отступя в стороны на 1 см., рассекают мышцу.

По указанным методикам нами прооперировано всего 27 человек, которые разделены на 2 группы по способу реконструкции дефекта мягких тканей шеи. Все пациенты мужчина в возрасте от 48 до 71 года, средний возраст 60 лет. Всем пациентам выполнялась ларингэктомия в стандартном

23

или расширенном объеме совместно с операцией на зонах регионарного лимфооттока в объеме расширенной радикальной шейной лимфодиссекции. У всех пациентов наблюдался дефицит мягких тканей после проведенного основного этапа операции.

В первой группе пациентов, оперированных по модифицированной методике наблюдались осложнения в 1 (7,2%) случае гематома, в 1 случае (7,2%) серома и 2 (14,3%) краевых кожных некроза. Во время принятые меры позволили абортировать процесс развития осложнений и предупредить отторжение лоскута. При сравнении онкологических результатов лечения мы не обнаружили достоверной статистической разницы в группах.

Способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекгоральным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана.

Задачей изобретения является улучшение функциональных результатов лечения и уменьшение количества послеоперационных осложнений пластики передней стенки гортани и трахеи, с применением пекторального лоскута армированного пластиной никелида титана. Один из разрезов них проходит над ключицей на стороне формирования лоскута. Второй - круговой субмаммарный, окаймляющий будущую кожную площадку. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы. Одновременно определяют направление основного сосудисто-нервного пучка на основании а. ЙюгасоасгопиаНБ. Выполняют подшивание кожно-жировой части лоскута к мышечной для предотвращения смещения и травмирования осевых сосудов. Тупо и остро отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку, выходят на нижний край ключицы в средней ее трети. После чего выполняют отделение мягких тканей от нижней и задней части ключицы, таким образом, что формируют тоннель под ключицей. На шее, у нижнего края дефекта, производят отсепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки по направлению к ключице. Таким образом, образуется подкожный тоннель,

который соединяется с таковым, сформированным под ключицей, являясь проводником для питающей ножки сформированного на передней грудной клетки лоскута. Далее перемещают лоскут в донорское ложе через заранее сформированный тоннель. После перемещения пекторального лоскута к нему фиксируют пластину из пористого никелида титана, размерами превышающими размер дефекта на 0,5 см., располагая трансплантат на нижней поверхности мышцы m. pectoralis major, 2-3 матрацными швами. Подшивание лоскута к донорскому ложу производится послойно, при этом следует избегать чрезмерного затягивания лигатур, поскольку это вызывает нарушение трофики в области соединения лоскута с ложем. Шов на кожу. Операция заканчивается активным дренированием.

Преимуществами данного способа является: отсутствие флотации вновь созданной передней стенки гортани и трахеи, за счет армирования, имплант из никелида титана не лизируется с течением времени, обладает памятью формы, инертностью, сверхупругостью, способностью депонировать лекарственные вещества, имплант не влияет на осевое кровообращение за счет фиксации пластины к нижней поверхности лоскута матрацными швами. Приживление лоскута в донорском ложе происходит через поры пластины никелида титана.

Интраоперационный нейромониторинг двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции.

В ходе операций на зонах регионарного лимфоопока на шее существует риск интраоперационного повреждения блуждающего, нижней ветки лицевого, добавочного, подъязычного, языкоглоточного нервов, а так же крупных стволов шейного сплетения. Частота их повреждения во время операции колеблется в широких границах от 0,3% для ствола

языкоглоточного нерва до 90% для ветвей шейного сплетения, кроме того, данные достаточно противоречивы.

Использование интраоперационного нейромониторинга (ИОН) позволяет выполнить обнаружение ствола двигательного нерва, что является первым этапом его, так называемого картирования, что должно сопровождаться его визуальной идентификацией. Затем по мере выделения нерва из окружающих тканей, опухолевого конгломерата, рубцово измененных, облученных тканей происходит поддержка диссекции, достигаемая дополнительной периодической стимуляцией нерва.

Современное оборудование для нейромониторинга обладает множеством преимуществ, за счет объединения звуковой и визуальной сигнализации, документировании ответа и позволяют дать количественную оценку сигнала.

Регистрирующие электроды обычно являются игольчатыми и устанавливаются в толщу мышцы иннервируемую двигательным нервом подвергаемого ИОН. Стимулирующие электроды могут быть монополярными или биполярными, а также иметь конструкцию инструмента для диссекции.

В процессе ИОН значения амплитуды могут варьировать в широких пределах как у одного пациента, так и между пациентами. Амплитуда может изменяться в ходе операции из-за воздействия жидкости на операционное поле, неполного обнажения периневральной фасции, различия температуры окружающих сред и вариации положения электродов.

Данные ИОН можно записывать и распечатывать в целях включения в архив для обращения к ним в дальнейшем с целью анализа послеоперационных осложнений.

Изменения получаемого от стимуляции ответа во время операции может возникать из-за неэффективной интраоперационной стимуляции (миорелаксация), недостаточной силы тока (кровь или фасция), недостаточного контакта электрода, его неисправность, ошибка расположения

26

регистрирующих электродов, высокий порог регистрации (возникновение артефактов), недостаточная сила тока раздражения.

В группу исследования включен 21 пациент с распространенным регионарным метастазированием рака гортани и гортаноглотки которым был проведен комплексный ИОН черепно-мозговых нервов. Исследованию подвергались добавочный, блуждающий, лицевой, подъязычный и диафрагмальный нервы. Все пациенты мужчины в возрасте от 49 до 75 лет, средний возраст составил 62 года. В объем исследований пациентов входило клиническое обследование, эндоскопический осмотр с использованием жёстких и гибких оптических систем. В подавляющем числе наблюдений (91%) опухолевое поражение локализовалось в вестибулярном и среднем отделах гортани. При раке гортаноглотки поражение имело место либо в области одного из грушевидных синусов (49%), либо с переходом на противоположную сторону. У всех пациентов распространение первичного очага соответствовало Т3 -Т4. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи диагностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала. В данную группу включены пациенты с Ш-б и IV-б стадией рака гортани и гортаноглотки, что соответствует T3.4N1.3M0. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный ороговевающий (высокодифференцированный) рак. Также выполнялось МРТ мягких тканей шеи.

Всем пациентам было проведено комбинированное лечение, включавшее хирургическое вмешательство в виде одномоментной операции ларингэктомии и шейной лимфодиссекции с дистанционной гамма-терапией.

Пациенты разделены на две группы, с визуальным контролем (группа сравнения) и контролем посредством ИОН (основная группа) (таб. № 4).

В основной группы первичный очаг соответствовал индексу Т3, и выявлен у 3 больных (27,3%), Т4 у 8 (72,7%). В группе сравнения 5 (50%) и 5 (50%), соответственно. В основной группе N1 определялось у 4 больных

27

(36,4%), N2 так же у 4 пациентов (36,4%), N3 выявлено у 3 (27,2%). В группе сравнения N1 встречался у 6 больных (60%), N2 у 4 пациентов (40%), N3 не включен.

Таблица 4

Сравнительная характеристика распространенности опухоли гортани и гортаноглотки у больных основной и группы сравнения

Распространение опухоли Основная группа (п=11) Группа сравнения (п=10)

абс. число % абс. число %

Т3Н, 1 9,0 3 30

Т3Ы2 2 18,2 2 20

3 27,3 3 30

т4ы2 2 18,2 2 20

Т4Ы3 3 27,3 - -

Данные об объеме хирургического вмешательства представлены в следующей таблице (таб. № 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика оперативного вмешательства

Вид шейной лимодиссекции Основная группа (п=11) Группа сравнения (п=10)

абс. число % абс. число %

Радикальная 6 54,5 7 70

Модифицированн ая радикальная 2 18,2 2 20

Расширенная радикальная 3 27,:3 1 10

Всего 11 100 10 100

Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем основным показателям: полу, возрасту, распрбстраненности опухолевого процесса, гистологической структуре опухоли, а также по объему проведенного оперативного вмешательства. Указанное обстоятельство позволяет проводить сравнительный анализ результатов лечения и обследования пациентов этих групп.

Комплексный интраоперационный нейромониторинг черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции.

Больному проводят интубационный наркоз через рот, либо через ранее наложенную трахеостому, либо через оформляемую под местной анестезией на момент операции. Устанавливаются игольчатые регистрирующие электроды в толщу мышцы иннервируемой мониторируемыми черепно-мозговыми нервами. Блуждающий нерв мониторируется посредством контактных датчиков расположенных на интубационной трубке и контактирующих с голосовыми складками или с использованием игольчатых электродов введенных в перстне-щитовидную мышцу при интубации через трахеостому.

Стимулирующим зондом производят исследование мягких тканей в зоне предполагаемого обнаружения трапециевидной ветки добавочного нерва которая находится на задней поверхности кивательной мышцы на границе ее верхней и средней трети. Следует отметить, что в этой точке, выходят еще несколько нервных стволов, которые являются чувствительными ветками шейного сплетения. Изначально глубина поиска устанавливается на границе 3 мм, это позволяет дифференцировать примерное нахождение искомого нерва.

Выделяют элементы основного сосудисто - нервного пучка шеи на всем протяжении от основания черепа до ключицы. При технических сложностях связанных с прорастанием опухолью элементов основного сосудисто-нервного пучка необходимо проводить нейромониторинг ствола блуждающего нерва. Являясь крупным по размеру и имея типичную

29

локализация он может быть легко визуально идентифицирован и мониторирован ОИН.

Препарат отделяют от внутренней поверхности кивательной мышцы и отделив его от пучка, перекидывают через последний. Затем мобилизуют клетчатку и лимфатические узлы переднего треугольника шеи в стандартном объеме и достигают боковой поверхности шейного отдела трахеи, гортани и глотки (в зависимости от распространения опухоли в области первичного очага).

Затем приступают к удалению клетчатки и лимфатических узлов подчелюстного треугольника и нижнего полюса ОУСЖ и аналогично, описанным выше способом, производят идентификацию нижней ветки лицевого нерва

Данные о наличие поражения нервов представлены в ниже приведенной таблице 6.

Таблица б

Наличие/отсутствие послеоперационного поражения черепно-мозговых нервов в исследуемых группах.

исследуемые нервы сроки наблюдения / наличие или отсутствие поражения

основная группа (п=11) группа сравнения(п=10)

ДО 6 мес. 6-12 мес. более 1 года ДО 6 мес. 6-12 мес. более 1 года

п. accessories 3(27,2%) 1 (9%) 1 (9%) 4 (40%) 2 (20%) 2 (20%)

п. facialis 3(27,2%) 1 (9%) 1 (9%) 5 (50%) 4 (40%) 4 (40%)

п. hypoglossus 1 (9%) 0 0 2 (20%) 1 (10%) 1 (10%)

п. phrenicus 1 (9%) 0 0 5 (50%) 3 (30%) 3 (30%)

Как видно из таблицы 49 нарушение функции добавочного нерва в сроки до 6 месяцев у пациентов основной группы возникало в 27,2 % (3 пациента), лицевого нерва так же в 27,2 % (3 пациента), диафрагмального и языкоглоточного нерва в 9 % (1 пациент).

В сроки наблюдения от 6 месяцев и более нарушения функции добавочного и нижней ветки лицевого нерва сохранялось у 1 пациента (9 %) соответственно. У остальных пациентов имевших парез черепно-мозговых нервов после операции наблюдалось восстановление функций нервов.

В группе сравнения в срок до 6 месяцев поражение добавочного нерва имело место в 40 % (4 пациента), нижних веток лицевого и диафрагмального нерва в 50 % (5 пациентов), а языкоглоточного нерва в 20 % (2 пациента) случаев.

В сроки наблюдения более 6 месяцев нарушение функций добавочного нерва сохранилось у 20 % (2 пациента), лицевого нерва в 40 % (4 пациента), языкоглоточного в 10 % (1 пациент), а диафрагмального нерва в 30 % (3 пациента).

Оценить функцию блуждающего нерва в отдаленном послеоперационном периоде не представляется возможным. Определить наличие его повреждения возможно только интраоперационно на этапе выполнения шейной диссекции, до удаления основного препарата (гортань/гортаноглотка) посредством установленных в перстне-щитовидную мышцу регистрирующих электродов.

Методы лечения послеоперациооных парезов и параличей ЧМН.

Применяли медикаментозное лечение на первые сутки после операции при выявлении признаков пареза нерва, который включал в себя, так называемый восстановительный курс: глиатилин по 1000 мг 2 раза в день, с постепенным снижением дозировки до 400 мг 2 раза в день, в течение месяца; сермион по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней; кавинтон по 5 мг 2 раза в день в течение месяца. Через две недели после проведенного курса начинали прием вазобрала по 2 мл 2 раза в день и пантогама по 250 мг 1 раз в день в течение месяца, с последующим приемом глицина по 1/2 таб. на ночь

под язык, в дальнейшем с увеличением дозы до 1 таблетки, использовали поливитамины.

Учитывая ограниченные возможности применения

физиотерапевтического лечения при онкопатологии нами применялись специально разработанные упражнения, направленные на восстановление функции пораженных мышц.

Упражнения пациенты выполняли 6 раз в день перед зеркалом по 10 минут, придерживая больную сторону рукой и при необходимости помогая, для симметрии.

Упражнения для восстановления тонуса плечевого пояса при поражении

добавочного нерва

1. И.п. - сидя. Поворот головы вправо и влево, руки на поясе. Темп медленный. 6-8 раз.

2. И.п. - сидя. Поворот головы вправо и влево, при повороте голову наклоняют вперед, стараясь подбородком коснуться груди. Руки на поясе, спина прямая. (При правильном выполнении упражнения, подбородок описывает полукруг. Корпус вперед не наклонять!) Темп медленный. 6-8 раз.

3. И.п. — сидя. «Надменный» поворот головы: поворот головы вправо и вверх, задержаться в этом положении на 3 секунды, глядя в верхний задний правый угол комнаты, затем повторить упражнение в левую сторону. 5-6 раз.

4. И.п. - сидя. Выполнять упражнение №3, наклоняя голову вперед, стараясь подбородком коснуться груди. Руки на поясе, спина прямая. (При правильном выполнении упражнения, подбородок описывает полукруг. Корпус вперед не наклонять!) Темп медленный. 5-6 раз.

5. И.п. - сидя. Руки опущены вниз. Поднять плечи, затем опустить вниз. Темп средний. 6-8 раз.

6. И.п. - сидя. Руки опущены вниз. Поднять плечи, свести лопатки вместе, опустить плечи, вернуться в и.п. Темп быстрый. 6-8 раз.

32

7. И.п. - сидя. Руки на поясе. Голову слегка отвести назад, (не допуская полного запрокидывания!), затем выдвинуть вперед. Удерживать голову в этом положении 5-6 секунд.

8. И.п. - стоя. Руки к плечам, вращения: вперед - 4 раза, затем назад —4 раза. Темп быстрый. 6-8 раз.

9. И.п. - стоя. Ноги на ширине плеч. Поднять руки в стороны, вверх, в стороны, опустить вниз. Темп быстрый. 5-6 раз. (Если выполнять легко, можно взять в руки отягощение).

10. И.п. - стоя. Вращения прямыми руками на 4 счета вперед и на 4 счёта назад. Темп быстрый. 6 раз - по 3 раза в каждую сторону. (Если выполнять легко, можно взять в руки отягощение).

11. И.п. - стоя. Взять в руки отягощение, поднять плечи, свести лопатки вместе, опустить руки, т.е. вернуться в исходное положение. 5-6 раз.

12. И.п. - стоя. Отдых - свободные махи руками, встряхнуть руки.

13. И.п. - стоя. Ноги на ширине плеч. Упражнение с палкой: руки поднять вверх, опустить палку на плечи за голову, опять поднять вверх, затем опустить руки вниз - вернуться в исходное положение. 6-8 раз.

14. И.п. - стоя. Ноги на ширине плеч. Держа папку, согнуть руки в локтях, повернуть корпус вправо и вытянуть руки перед собой, затем опять подтянуть палку к груди и вернуться в исходное положение. Опустить руки вниз. Повторить упражнение в левую сторону. 6-8 раз.

19. Встать, поднять руки вверх, потянуться - вдох, вернуться в исходное положение - выдох.

Упражнения при параличе купола диафрагмы.

Вводная часть

1. И. п.— лежа на спине, руки вдоль туловища. Полное и спокойное дыхание. 4—5 раз.

2. И. п.— то же. Поднимание руки на пораженной стороне с помощью другой руки. 3—4 раза. Дыхание не задерживать. Основная часть

1. И. п.— лежа на больном боку. Поднимание руки вверх — вдох, на выдохе рукой надавливать на боковую поверхность грудной клетки. 3—4 раза. Активизировать дыхание на здоровой стороне.

2. И. п.— то же. Поочередное подтягивание ног, согнутых в коленном и тазобедренном суставах, к грудной клетке. 2—3 раза. Темп медленный, обращать внимание на ритмичность и правильность дыхания.

3. И. п.— лежа на спине. «Ходьба» лежа в течение 20—30 с. Темп средний.

4. И. п.— полусидя в постели. Поднимание на глубоком вдохе руки на пораженной стороне с помощью гимнастической палки, на выдохе наклон туловища в здоровую сторону. 2—3 раза. По возможности делать максимально глубокий вдох.

Пауза отдыха — 30—40 с. Заключительная часть

1. И. п.—лежа на спине, руки согнуты в локтях. Круговые движения в лучезапястных суставах. 4—6 раз. Темп средний. Дыхание произвольное.

2. И. п.— лежа на спине, руки вдоль туловища. Полное и спокойное дыхание. 4 раза.

В дальнейшем больные выполняют простые гимнастические упражнения для мышц рук и ног и туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием; Кроме того, используют ходьбу с изменением темпа движения и в сочетании с дыхательными упражнениями. Вводная часть

1. И. п.— сидя на постели, кисти рук на плечах. После глубокого вдоха на выдохе поочередно осуществлять круговые движения локтями в одну и другую сторону. 3—5 раз. Следить за правильным ритмом дыхания. Темп средний.

2. И. п.— сидя на постели, руки на поясе. Поочередное подтягивание ноги к груди и животу. 3—4 раза. Не допускать значительной болезненности. Темп средний, дыхание произвольное. Основная часть

1. И. п.—то же. Дыхательное упражнение. 2—3 раза.

2. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, руки согнуты, кисти на затылке. Повороты туловища в стороны. 4—5 раз. Темп средний, дыхание произвольное.

3. И. п.— стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Сгибание рук с касанием плеч, выпрямление рук в стороны, сгибание рук с касанием пальцами плеч, возвратиться в и. п. 3—4 раза. Дыхание произвольное.

4. И. п.— то же. Наклоны туловища в стороны. 4—6 раз. Темп средний,

5. И. п.— то же. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе опустить с последующим надавливанием на грудную -клетку в области диафрагмы. 5—6 раз. Темп средний.

Заключительная часть

1. И. п.— стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища. Ходьба в течение 1 мин. Темп медленный.

Комплекс упражнений следует выполнять не менее 3—4 раз в сутки для увеличения подвижности диафрагмы на больной стороне.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная тактика с использованием комплексного метода лечения больных метастатическим плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки в последовательности НА ПХТ - хирургическое лечение - ДГТ увеличило пятилетнюю выживаемость пациентов на 4,6%, делает возможным выполнение функционально-щадящих операций на первичном очаге и зонах регионарного лимфоотгока.

2. Проведение предоперационной лекарственной терапии позволяет произвести модифицированные радикальные шейные лимфодиссекции всех типов (функционально - щадящие операции на лимфопутях) на 2,2% больше, чем при предоперационной ДГТ и на 9,9% при хирургическом лечении на первом этапе комплексного.

3. Разработанные модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции позволяют сократить число раневых послеоперационных осложнений в среднем на 5-7% по сравнению с классическими, не оказывая влияние на показатель безрецидивного течения заболевания.

4. Аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции способствует снижению риска развития инфекционно-воспалительных осложнений на 6%.

5. Реконструкция гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи с использованием медиальной порции кивательной мышцы позволяет надежно отграничить элементы магистрального сосудисто-нервного пучка шеи от контакта с раневым отделяемым из верхних дыхательных и пищепроводных путей, снижая риск развития инфекционно-воспалительных осложнений на 18,2%.

6. Методы реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки с шейной лимфодиссекцией перемещенными кожно-мышечными и комбинированными лоскутами с осевым кровоснабжением уменьшают раневые осложнения на 32,9%, позволяют произвести реконструкцию мягких тканей шеи после расширенных шейных лимфодиссекций с удовлетворительным эстетическим результатом.

7. Целесообразно использование комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком

36

гортани и гортаноглотки для предупреждения повреждения нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов.

8. КИОН по сравнению с визуальным контролем позволяет достоверно снизить частоту необратимого поражения добавочного нерва на 11 %, а нижней ветки лицевого на 31 %.

9. Разработанный треннинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией позволяет уменьшить частоту параличей указанных нервов, в среднем на 13.6 %, по истечении 1 года наблюдения.

Практические рекомендации

1. Использование комплексного метода лечения больных метастатическим плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки в последовательности НА ПХТ - хирургическое лечение - ДГТ рекомендовано для пациентов с III - 1Уб (Т1^2.зМ0) стадией рака гортани и гортаноглотки.

2. Разработанные модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции (функционально - щадящих операций на лимфопутях) возможно применять для указанной категории пациентов.

3. Аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции является надежным методом профилактики раневой инфекции.

4. Для получения удовлетворительных эстетических результатов оправдано применение методов реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки и расширенных шейных лимфодиссекций перемещенными полнослойными лоскутами с осевым кровотоком.

5 Для уменьшения частоты осложнений целесообразно использование комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком гортани и гортаноглотки, а именно - нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов.

6 После операций на лимфатический системе шеи у пациентов с метастатическим раком гортани и гортаноглотки необходимо использовать методы реабилитации, треннинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинические и онкологические аспекты перевязки наружной сонной артерии у пациентов с орофарингеальным раком // Российская оториноларингология № 3 (34), приложение № 2,2008, стр. 384 - 388 // A.JI. Клочихин, В.В. Виноградов, Ю.В. Гамиловская

2. Случай успешного хирургического лечения больной с шейным и загрудинным расположением многоузлового зоба и морбидным ожирением // Актуальные вопросы оториноларингологии, материалы конференции, Москва, 11-12 сентября 2008 года, стр. 30 - 31 // Клочихин A.JI., Добровский Ю.М., Смирнов A.B., Виноградов В.В.

3. Результативность Комбинированного метода лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от раневого процесса // Российская оториноларингология № 3 (34), приложение № 2, 2008, стр. 372 - 377// АЛ. Клочихин, В.В. Виноградов.

4. Possibility of the extended radical neck dissection on account of metastasis of the squamous cell carcinoma of the head and neck.// Folia Otorhinolaryngologica, Vol. 14, № 1-2,2008, стр. 67 - 68. // Vinogradov V.V.

5. Способ пластики крыла носа // Заявка № 2008100540, Бюллетень № 30, публикация 27.10.2009, патент № 2371124 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Чистяков АЛ., Аль Харби Амин Али.

6. Системная воспалительная реакция при вторичном заживлении раны после ларингэктомии и ее влияние на онкологические результаты // Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, стр. 304 - 306.// Виноградов В.В., АЛ.Клочихин, К.С. Говоровская, Р.А.Ахвердиев.

7. Психологические аспекты хирургического лечения больных раком гортани// Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, стр. 306 - 309.// Виноградов В.В., А.Л. Клочихин, H.A. Русина, К.С. Говоровская.

8. Целесообразность выполнения, технические трудности и онкологические результаты у пациентов после расширенных шейных лимфодиссекций // Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, стр. 327 - 330.// А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, В.В. Бырихина, P.A. Ахвердиев.

9. Видеоассистированные лимфодиссекции в ЛОР-онкологической практике// Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 15 — 16 октября 2009 г..// Трофимов Е.И., Решетов И.В., Виноградов В.В., Фуки Е.М., Севрюков Ф.Е.

10. Эволюция шейной лимфодиссекции в хирургии головы и шеи. // Материалы III всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2009 г., стр. 142 // Е.И. Трофимов, И.В. Решетов, А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, Е.М. Фуки.

11. Особенности лечения больных после расширенных шейных лимфодиссекций // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», VII

съезд онкологов России, Москва 2009, том I, стр. 184 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В.

12. Новый взгляд на этапность комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки T3-4N1-3M0. // Вестник оториноларингологии , № 1,2010, стр. 15 -18 // Клочихин АЛ., Виноградов В.В.

13. Возможности струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при резекции гортани с эндопротезированием // Вестник оториноларингологии , № 1, 2010, стр. 29 - 32 // Смирнов А.Е., Лилеев Д.В., Клочихин АЛ., Виноградов В.В.

14. Способ пластики щеки пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой // Заявка № 2007143445, Бюллетень № 3, публикация 27.01.2010, патент № 2380053 // Клочихин А.Л., Клочихин М.А., Виноградов В.В.

15. Клинические аспекты применения аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении двухсторонних параличей гортани // Российская оториноларингология №1 (50), 2011, стр. 21 - 25 // Решульский С.С., Клочихин АЛ., Виноградов В.В., Галкина Т.А.

16. Современные методы выявления метастазов рака гортани и гортаноглотки в лимфатические узлы шеи. // Российская оториноларингология, №1 (50), 2011 стр. 114 — 117. // Виноградов В.В., Марченко М.Г., Трофимов Е.И.

17. Особенности раневого процесса при реконструктивных операциях на гортани и трахее. // Российская оториноларингология №3 (52), 2011, стр. 128 -131.// АЛ. Клочихин, В.В. Виноградов, Решульский С.С.

18. Редкое наблюдение поражения гортани при идиопатической форме саркомы Капоши. // Архив Патологии, № 3, 2011 г., стр. 42 - 44. // Быкова В.П., Калинин Д.В., Решульский С.С., Виноградов В.В., Галкина Т.А.

19. Особенности заживления ран при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглоткн // Онкохирургия, том 3, 2011 г., № 5, стр. 13 -16// Виноградов В.В., Трофимов Е.И., Марченко М.Г.

20. Ошибки в диагностике и лечении метастатического рака гортани, глотки и полости рта // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 11-16, 2011 г. // Трофимов Е.И., Марченко М.Г., Виноградов В.В., Решульский С.С.

21. Диагностические ошибки в практике отоларинголога // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 - 114, 2011 г. // Николаев М.П., Трофимов Е.И., Виноградов В.В., Фуки Е.М., Копченко О.О., Капустина A.A., Решульский С.С., Полев Г.А., Губеев Р.И.

22. Ошибки в лечении патологии JIOP-органов // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 - 114, 2011 г. // Николаев М.П., Трофимов Е.И., В.В. Виноградов, Фуки Е.М., Копченко О.О., Капустина A.A., Решульский С.С., Полев Г.А., Губеев Р.И.

23. Некоторые вопросы деонтологии в клинике опухолей головы и шеи // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110-114, 2011 г У/ Трофимов Е.И., Виноградов В.В., Марченко М.Г., Фуки Е.И., Копченко О.О.

24. Сравнительная характеристика методов диагностики регионарных метастазов рака гортани и их значение для выбора методов лечения // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1,стр. 110-114, 2011 г. // Марченко М.Г., Трофимов Е.И., Виноградов В.В.

25. Клинический случай изолированного поражения клиновидной пазухи Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1,стр. 110-114, 2011 г. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 3, стр. 45 - 48,2011 г.// Виноградов В.В., Галкина Т.А., Решульский С.С.

26. Новый способ формирования пекторального лоскута // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия.- М., ООО «Издательский

дом «Бионика», 2011, 200 е., стр. 45 Н Клочихин АЛ., Виноградов В.В., Клочихин М.А.

27. Модификация доступов для лимфодиссекции в области головы и шеи // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия,- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011, 200 е., стр. 45// Виноградов В.В., Марченко М.Г., Трофимов Е.И.

28. Улучшение косметических результатов при выполнении модифицированных футлярно-фасциальных диссекций лимфоузлов и подкожной клетчатки шеи в JIOP-онкологичекой практике II Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия,- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011, 200 е., стр. 45 // Марченко М.Г., Трофимов Е.И.

29. Пластика гортани и трахеи при стенозах // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия,- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011,200 е., стр. 45 // Клочихин АЛ., Виноградов В.В.

30. Особенности заживления ран при различных вариантах комбинированного лечения больных с метастазами рака гортани и гортаноглотки // Инфекции в хирургии том 9, 2011г., №4, стр. 31 - 34// Виноградов В.В., Марченко М.Г., Решульский С.С.

31. Редкий случай саркомы Капоши с поражением гортани II Российская оториноларингология. - 2011. - № 5. - С. 219 - 223.// Виноградов В.В., Решульский С.С., Галкина Т.А., Быкова В.П.

32. Surgical treatment of patients with metastasis of the neck with squamous cell carcinoma of the head and neck. // European Archives of Otorhinolaryngology, Volume 269, Number 4, April 2012, PP 70, 1363 // Vinogradov V.V.

33. Surgical treatment of patients with metastasis of the neck with squamous cell carcinoma of the head and neck. // European Archives of Otorhinolaryngology, Volume 269, Number 4, April 2012, PP 70, 1363 // Vinogradov V.V., Reshulsky S.S.

34. Варианты реконструкции передней стенки гортани и шейного отдела трахеи // Материалы национального конгресса Пластическая хирургия. М.: «Бионика Медиа», 2012.-191 е., стр. 66 // Дайхес H.A., Виноградов В.В., Решульский С.С., Мукминов A.C., Давыдова М.Г., Сендерович С.Е., Еникеева Э.Н.

35. Тактика лечения при метастатическом поражении лимфатических узлов шеи при плоскоклеточном раке JIOP-органов. // Российская оториноларингология № 1 (56), 2012, стр. 40 - 43. // Виноградов В.В., Решульский С.С.

36. Клинические аспекты лечения больных раком гортани и гортаноглотки с распространенным метастазированием. // Российская оториноларингология № 1 (56), 2012, стр. 64 - 68. // Виноградов В.В., Джафаров К.Г, Решульский С.С.

37. Клинические аспекты лечения больных раком гортани и гортаноглотки с распространенным метастазированием // Российская оториноларингология № 1 (56), 2012, стр. 64 - 68 // Виноградов В.В., Решульский С.С., Джафаров К.Г.

38. Применение аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении хронических стенозов гортани. // Российская оториноларингология Ks 1 (56), 2012, стр. 140 - 144. // Виноградов В.В., Решульский С.С.

39. Особенности шейной лимфодиссекции в комплексном лечении метастатического рака гортани и гортаноглотки. И Российская оториноларингология № 1 (62), 2013, стр. 152 - 56. // Виноградов В.В., Решульский С.С., Давыдова М.Г., Джафаров К.Г.

40. Опыт применения ауто-, алло-, и ксенотрансплантатов для реконструкции верхних дыхательных путей № 1 (62), 2013, стр. 173 -177. // Виноградов В.В., Решульский С.С.

41. Применение ауто- алло- и ксеноматериалов для реконструкции передних и боковых стенок гортани и шейного отдела трахеи // Материалы II

Петербургского форума оториноларингологов России 2013. С.322-323 // Виноградов В.В., Мукминов A.C., Решульский С.С.

42. Комплексный подход к лечению метастатического рака гортани и гортаноглотки. // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России 2013. С.309 - 310. // Виноградов В.В., Решульский С.С. Галкина Т.А., Клочихин A.JI.

43. Результаты применения интраоперационного нейромониторинга при шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическим раком гортани и гортаноглотки // Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России 2014. С.309 - 310 // Решульский С.С..Галкина Т.А., Виноградов В.В., Клочихин A.JI.

44. Комплексный подход к лечению пациентов с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России 2014. С.335-336 // Решульский С.С., Гаращенко Т.И., Кунцман П.Э.

45. Комплексный интраоперационный нейромониторинг двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции // Вопросы онкологии. Сборник научных трудов от 26.03.2014, стр 7 - 10. // Виноградов В.В.

46. Клинический случай лечения пациента с сочетанным ятрогенным Рубцовым стенозом гортани и трахеи // Российская оториноларингология. -2014. - № 3 (70). - С. 134 - 136. // Решульский С.С., Виноградов В. В.

Изобретения.

1. Способ пластики дефектов головы и шеи // Патент РФ № 229088 0 от 10.01.07 Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 1, 2007 г.

2. Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи // Патент РФ № 2318455 от 10.03.08 Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 7,2008 г.

3. Способ аутотампонады кивательной мышцей основного сосудисто-нервного пучка при проведении фасциально-футлярной шейной лимфодиссекции // Патент № 2456936 // Трофимов Е.И. Виноградов В.В., Фуки Е.М., Давыдова М.Г.

4. Способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана. И Патент № 2456959, заявка № 2011110109, бюл. № 21, 27.07.12.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

OAK - общий анализ крови

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ФВД - функция внешнего дыхания

КТ - компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография КТА — компьютерная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

ТПБ - тонкоигольная пункционная биопсия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПХТ — полихимиотерапия

EGF - эпидермальный фактор роста

SCCA - squamous cell carcinoma antigen - антиген плоскоклеточной карциномы

ДГТ - дистанционная гамма терапия СОД - суммарная очаговая доза РОД - разовая очаговая доза PMF - pectoralis major flap

КИОН - комплексный интраоперационный нейромониторинг ИОН - интраоперационный нейромониторинг НСА наружная сонная артерия

ВСА внутренняя сонная артерия

ОСА общая сонная артерия

ФГУ «НКЦО» ФМБА России - Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства России

Подписано в печать: 09.12.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1310 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru