Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация заживления ран при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки

На правах рукописи

Виноградов Вячеслав Вячеславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль —2008

003449632

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович;

доктор медицинских наук, профессор Клочихин Аркадии Львович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пискунов Геннадий Захарович,

доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "_"_2008 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02

при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Онкология известна своей радикальностью, радиология привлекательна консервативностью, поэтому хирургия должна быть рассудительной.

Трофимов Е.И. (2005)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Не взирая па современную специализацию хирургии, любая актуальная проблема её «ремесленной» составляющей сопряжена с благополучием заживления раны, ибо без неё (в широком понимании) вообще немыслима практическая деятельность хирурга. И здесь с сожалением приходится констатировать, что «безоблачность» развития раневого процесса нередко «компенсируется» местными инфекционно-воспалительными осложнениями (чаще в виде нагноения раны) [Гостищев В.К., 1996, 2004; Ерюхин И.А. и др., 2007; Кузнецов Н.А. и др., 2006; Савельев B.C., 2008; Hirsberg В et al, 1999].

Не избежали подобной участи лор-врачи, занимающиеся онко-патологией головы и шеи, в том числе лечением местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки, когда в процесс вовлекаются «первично-заинтересованные» органы и регионарные лимфатические узлы. Частота такой раковой болезни не имеет тенденции к сокращению и достигает 69% [Пачас А.И., 2000; Трофимов Е.И. и др., 2005; Фомина Н.Ю. и др., 2006; Leemans C.R. et al., 2004; Werner J.A., 2004]. Современный подход к её лечению представляет комплексное воздействие лучевой терапии и хирургического вмешательства. Рассматривается два основных варианта тактики: на первом этапе используют облучение, а затем оперируют, или, наоборот, сначала осуществляют операцию и после этого больного подвергают лучевому воздействию [Невожай В.И., 2002; Баулина Е.А., 2005; Ре-шетов И.В. и др., 2006]. Судя по противоречивым отзывам, предпочтительность каждого из них сомнительна, и связано это с тем, что успех операции во многом зависит от характера заживления послеоперационной раны. Иными словами, камнем преткновения для прогресса в онкохирургии головы и шеи является общехирургическая проблема, связанная с биологией раневого процесса.

Действительно, оперируя по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастазами в шейные лимфоузлы, вполне оправдано стремление действовать максимально радикально.

В результате образуется обширный раневой дефект, заживление которого определяется, по крайней мере, двумя обстоятельствами -высоким риском местных воспалительных осложнений и проблемой восполнения артифициально полученного дефицита тканей. Ведущее значение в развитии раневой инфекции отводят травматичности пособия, а также влиянию онкопатологии на иммунный статус [Пе-тухова И Н. и др., 2001; Shah J.P., 1990]. Успех заживления ран после операций на верхних дыхательных путях многие связывают с микробной её обсеменённостью, непременно возникающей при вскрытии полых органов шеи [Абдулаева H.H., Ходжаева К.А., 2002; На-заренко Г.И. и др., 2002; Barie P.S., 2000; Simmos J.P. et al., 2001; Bowler P.G., 2003].

На протяжении ряда лет частота осложнённого течения раневого процесса после хирургического вмешательства по поводу онкопатологии головы и шеи остаётся на высоком уровне, достигая 60-80% [Погосов B.C. и др., 1993; Пачес А.И., 2000; Танеева А.Ш. и др., 2002]. В подобных условиях вторичное заживление раны становится угрожающим дам жизни пациента состоянием в связи с высокой вероятностью вторичного кровотечения из близлежащих крупных сосудов шеи. Иногда раневая инфекция приобретает генерализованное течение [Липперт X., 2000]. Более того, полагают, что нагноение раны после операции по поводу рака способствует рецидиву опухоли, частота которого увеличивается в два раза по сравнению с неослож-нённым течением раневого процесса [Rodrigo J.P., Snarez С., 1998].

Второе же обстоятельство - образование обширных раневых дефектов в результате проведения сверхрадикальных операций, способствует увеличению продолжительности жизни больных. Однако, оно чревато резко выраженными функциональными нарушениями, обезображиванием лица и психоэмоциональными расстройствами [Ольшанский В.О. и др. 1991].

Совокупность перечисленных обстоятельств сводит на нет желаемую результативность не только с общехирургических, но и с онкологических позиций. Имеющаяся в специальной литературе по данному поводу информация весьма скудна, в ней не освящаются должным образом те вопросы, которые диктует каждодневная хирургическая практика. Закономерным итогом подобной ситуации является необходимость проведения соответствующих исследований, которые позволили бы ответить хотя бы на часть из них.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением регионарных шейных лимфоузлов.

Задачи исследования. 1. Изучить особенности развития раневого процесса при комбинированном лечении больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи, включающем ларшпэктомию, шейную лимфодиссекцию и лучевую терапию.

2. Дать сравнительную оценку клинической и онкологической результативности комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки в зависимости от последовательности этапов его реализации - лучевой терапии и радикального оперативного вмешательства на первичном очаге и в зоне лимфогенного метастазирования.

3. Модифицировать технику хирургического вмешательства по поводу метастатического рака гортани и гортаноглотки в объеме ларин-гэктомии и шейной лимфодиссекции путем оптимизации оперативного доступа и реконструктивно-восстановительного этапа в зоне возникшего в результате операции раневого дефекта мягких тканей шеи.

Научная новизна исследования. 1. На основании клинических и лабораторных данных, а так же результатов дополшггельного и специального исследования после операций на лимфопутях шеи при комбинированном лечении, у больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением регионарных шейных лимфоузлов определены особенности заживления раны, которые выражаются пролонгированностыо локальной воспалительной реакции с высоким риском развития раневых инфекционных осложнений.

2. Дана сравнительная характеристика клинической и онкологической результативности лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки в зависимости от этапов реализации комбинированного лечения, включающего лучевую терапию и оперативное пособие в объеме ларингэктомии и шейной лимфодиссекции.

3. Оптимизирована техника оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи путем модификации хирургического доступа для расширенной шейной лимфодиссекции, суть которого сводится к изменению направления разреза покровных тканей на шее и формирования двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Модифицирована классическая методика реконструктивно-пластического пособия при закрытии раневого дефекта мягких тканей в зоне оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки, основа которого заключается в выкраивании соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через артифициалыю созданный тоннель под ключицей.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. При оперативном лечении метастатического рака гортани и гортаноглотки отмечается замедленное течение воспалительной реакции в местных тканях на фоне слабовыраженной клинической манифестации с пролонгированием локальных регенераторных изменений.

2. Зависимость клинической результативности комбинированного лечения метастатического рака гортани и гортаноглотки от последовательности реализации его этапов определяется тем, что при выполнении оперативного вмешательства после лучевой терапии имеет место высокий уровень раневых инфекционно-воспалительных осложнений. В том случае, когда радиационное воздействие осуществляют после операции, количество локальных осложнений сокращается в 3 раза. В то же время, очередность выполнения оперативного пособия и лучевой терапии не оказывает существенного влияния на онкологические результаты.

3. Модифицированный доступ для шейной лимфодиссекции по поводу метастатического поражения лимфоузлов, а также одномоментное использование рационализированной методики пластического закрытия дефекта тканей кожно-мышечно-пекторальным лоскутом оказывает позитивное влияние на заживление раны первичным натяжением с одновременным улучшением косметических и функциональных результатов.

Практическая значимость. Установленные особенности течения раневого процесса после ларингэктомии и шейной лимфодиссекции с лучевой терапией позволяют прогнозировать риск развития местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и организовывать обоснованную программу их профилактики в зависимости от последовательности реализации этапов комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки (оперативного вмешательства и лучевой терапии).

Оптимизированная техника оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с

метастатическим поражением лимфоузлов шеи путем совершенствования хирургического доступа для расширенной шейной лимфодис-секции, а также посредством модифицирования классической методики реконструктивно-иластического пособия при закрытии раневого дефекта мягких тканей в зоне оперативного вмешательства с помощью кожно-мышечно-пекторального лоскута, проведённого на шею через тоннель под ключицей, позволяют получить хорошие косметические результаты и улучшить качество жизни пациентов.

Теоретические положения и практические рекомендации исследования могут быть использованы в работе хирургов, оториноларингологов и онкологов. Они могут быть включены в качестве учебного материала для студентов медицинских вузов и для системы послевузовского профессионального образования врачей. Кроме того, возможно применение запатентованных методик производства шейной лимфодиссекции и реконструкции мягких тканей шеи в широкой практике лор-онкологических отделений.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 работ, в том числе 70 — иностранных авторов. Материал изложен на 118 страницах печатного текста, содержит 12 таблиц и 22 рисунка.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 - в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, получено 2 патента Российской Федерации.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы торакального отделения (отделение «Голова-шея») Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре лор-болезней Ярославской государственной медицинской академии, а также на кафедрах оториноларингологии и онкологии Ивановской государственной медицинской академии.

По материалам работы издано методическое пособие (Ларичев А.Б., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Заживление раны после шейной лимфодиссекции в лор-онкологической практике. -Ярославль. -2008. -45 е.).

Основные положения диссертации были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современ-

ные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Российской конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006), Международной конференции «Опухоли Головы и Шеи» (Анапа, 2006), на XXIII International Conference of Young Otorhinolaryngologists (Saint Petersburg 2006), на международной конференции оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Украина, Мисхор, 2007), Международной конференции оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Казахстан, Атырау, 2007), на межобластном обществе онкологов Ярославской, Костромской, Ивановской, Владимирской областей (2008), а также на объединённой научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2008).

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Л.Клочихин) и общей хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. В работе проанализированы результаты заживления послеоперационной раны у 84 больных раком гортани и гортаноглотки, находившихся на лечении в клинике лор-болезней Ярославской медицинской академии на базе отделения опухолей головы и шеи областной клинической онкологической больницы в период с 2004 по 2007 год. Все пациенты были лицами мужского пола в возрасте от 39 до 79 лет.

В исследование вошли пациенты с III-б и IV-б стадиями рака гортани и гортаноглотки, что соответствует T3.4N1.3M0 согласно международной классификации. При раке гортаноглотки поражался один из грушевидных синусов с переходом на противоположную сторону и на гортань. Метастазирование в лимфатические узлы шеи диагностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим подтверждением диагноза. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный оро-говевающий рак (62,8%), неороговевающая форма имелась в 17,2% случаев. У остальных больных (20%) был умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. У 41 больного (49%) диагностирована сопутствующая соматическая патология, в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и другие заболевания основных жизненно важных органов и систем.

Всем больным выполняли оперативное лечение в объеме ла-рингэктомии в стандартной или комбинированной модификации, а также осуществляли шейную лимфодиссекцшо по традиционной или расширенной схеме в зависимости от размеров регионарных метастазов. Кроме того, все пациенты получали дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 40-45 Грей

В зависимости от последовательности этапов лечения больные разделены на две группы. В группу сравнения вошел 41 человек, им первоначально выполняли лучевую терапию, а затем проводили хирургическое вмешательство. У пациентов основной группы (43 человека) лечение начинали с оперативного пособия и уже в послеоперационном периоде подключали дистанционную гамма-терапию. По полу, возрасту, стадии раковой болезни, характеру метастатического поражения, по степени дифференцировки опухоли, сопутствующей патологии, а также по объему, характеру хирургического и лучевого лечения сравниваемые группы статистически сопоставимы.

Методы исследования. Оценку характера заживления раны после ларингэктомии и шейной лимфодиссекции осуществляли с помощью клинических, клинико-лабораторных методов. Качественную характеристику микрофлоры изучали путём выделения и идентификации микроорганизмов в соответствии с их характеристикой по определителю бактерий Берджи (1997). Проводили цитологическое исследование экссудата, полученного из раны методом «пунк-ционной биопсии» (Каем Р.И., Карлов В.А., 1977). Для оценки развития регенераторных возможностей использовали метод ранотен-зиометрии (определение силы биологической консолидации раны) по О.С.Кочневу (1985) с помощью модифицированного устройства (Абрамов А.Ю., 1992). Локальную температуру оценивали посредством точечного электротермометра (Виноградов М.А., 2001).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistic 6.0. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При нормальном распределении сравнение показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. При его отсутствии использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса при уровне значимости различий в пределах 0,05 (р<0,05) [Петри А., Сэбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ И ШЕЙНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ

«Прецизионная» лучевая терапия и раневой процесс. У пациентов, которым на первом этапе комбинированного лечения проводилась лучевая терапия, динамика общего состояния после операции, а также параметров, характеризующих локальный статус, имеет особенности, связанные с отсутствием привычных для острого воспаления признаков - гиперемии, отечности, боли. Это позволяет говорить о специфичности клинической симптоматики, отражающей течение раневого процесса после ларингэктомии и лимфодиссекции, выполненной вслед за лучевой терапией.

При динамической оценке клинико-лабораторных показателей, особое внимание обращает на себя показатель лейкоцитарный индекс интоксикации, величина которого сохранялась на высоком уровне (2,58±0,4) в течение длительного времени, что говорит об относительном неблагополучии в течение раневого процесса у больных изучаемой группы.

На этом фоне при микробиологическом исследовании раневого экссудата обнаруживаются бактерии, чаще всего в виде ассоциаций (47,1%). Особое опасение вызывает их сочетание с грибами рода Candida или плесневыми грибами. В свою очередь прогрессирующее размножение возбудителей, которое подтверждается результатами количественного бактериологического исследования в виде увеличения обсе-мененности тканей раны с 5*105 до 7x107 КОЕ/мл при отсутствии или слабой выраженности воспалительной реакции со стороны вульнарной зоны усугубляло прогностическую стабильность заживления раны.

Специфичной оказалась и динамика температуры кожи. Ее величина регистрировалась на низком уровне в сравнении с «физиологической нормой» на протяжении всего периода наблюдения (в пределах 33,7±0,15°С). Это можно связать лишь с проведенной лучевой терапией, которая, безусловно, влияет на состояние микроциркуляции [Давыдов М.И. и др., 2002]. Ухудшение последней коррелирует с установленной нами динамикой локальной температуры (рис. 1).

Вялое и пролонгированное течение раневого процесса, как в зеркале, отражается в цитограммах мазков-отпечатков из раны. По-

лученные нами результаты акцентируют внимание на том, что у больных группы сравнения преобладают воспалительные клеточные реакции. Это проявляется высоким уровнем содержания в мазках отпечатках нейтрофильных лейкоцитов - от 65,4±5,2 до 96,2±3,8 в поле зрения. Среди них на всем протяжении лечения преобладают дегенеративные формы нейтрофилов (от 63,5±11,8 до 70,4±7,6 в поле зрения). Данное обстоятельство, в свою очередь, оказывает замедление регенерации на трудно предсказуемые сроки.

"облучение + ларингэкгомия "ларннгэктомия + облучение "физиологическая норма

Рис. 1. Сравнительная динамика температуры околораневой области при лечении рака гортани и гортаноглотки

Убедительным подтверждением выявленного факта служит динамика показателя силы сращения краев кожной раны на шее, величина которой, дебютируя на недостаточно высоких значениях (42,451,7 мм Н^см.2), так и не может подняться до ожидаемого или желаемого уровня, оставаясь в пределах 60,2-80,1 мм Н^см1 на протяжении 9-12 дней после операции (рис. 2).

Установленное относительное неблагополучие в течение раневого процесса подтверждается соответствующей клинической результативностью выполненного оперативного пособия У больных группы сравнения со стороны послеоперационной раны осложнения имели место в 56,7% наблюдений, когда рана заживала вторично, и формировался губовидный фарингеальный свищ (рис. 3) Это требовало в дальнейшем дополнительной хирургической коррекции и увеличивало сроки пребывания больных в стационаре. Примечательны и онкологические результаты, которые, в принципе, стремятся к

среднестатистическим показателям без какой-либо тенденции на улучшение. Среди пациентов исследуемой группы трехлетнее безрецидивное течение заболевания имело место в 56,1% наблюдений, остальные пациенты умерли в результате рецидива раковой болезни, регионарного и отдаленного метастазирования.

Рис. 2. Динамика биологической консолидации краев рапы у пациентов, оперированных по поводу рака гортани и гортаноглотки

кровотечение

губовидньш евши

нагноение

труочатын свиш

■^"основная группа группа сравнения

Рис. 3. Характер раневых осложнений после операции по поводу рака г ортани и гортаноглотки

Подытоживая сказанное, следует зафиксировать факт пролонгированное™ процесса заживления раны на шее после ларингэкто-мии и шейной лимфодиссекции, выполненной у больных, перенесших курс дистанционной гамма терапии, с высоким уровнем раневых инфекционно-воспалительных осложнений.

Заживление раны без облучения зоны операции. В основной группе исследования пациентам, которым на первом этапе комбинированного лечения выполняли операцию, а лучевая терапия переносилась на последний этап, динамика клинических параметров общего и локального статуса позволяет сделать вывод о том, что в этих условиях раневой процесс приобретает определенные отличительные черты. Это выражается в быстрой нормализации температуры тела, стихании болевого синдрома, уменьшения отека и гиперемии паравульнарных тканей.

Касаясь показателей общего анализа крови, следует уточнить, что их динамика не имела существенных отличий в сравниваемых группах ни по количеству форменных элементов, ни по величине СОЭ. Лишь показатель лейкоцитарный индекс интоксикации у пациентов основной группы после некоторого повышения (с 1,13±0,26 до 2,25±1,53) достаточно быстро приходил в норму к 9 суткам послеоперационного периода, чего не было у больных группы сравнения.

По нашим данным, у пациентов основной группы в микробном пейзаже гортани и гортаноглотки в подавляющем большинстве наблюдений (52%) обитает микрофлора в виде монокультур и ассоциаций микроорганизмов (34%), грибы выявлены в единичных случаях. Подобная качественная бактериологическая характеристика в совокупности с результатами количественного исследования флоры в ране (микробная обсемененность тканей в 97% наблюдений не превышала 105 КОЕ/мл - критического уровня) позволяет говорить о более спокойном «микробиологическом статусе» больных основной группы на протяжении всего послеоперационного периода

Оценивая температуру околораневой области, можно сказать о том, что у пациентов основной группы она изначально была на уровне, максимально приближенном к значению «физиологической» нормы (34,7±0,17°С). В свою очередь после операции повышение изучаемого показателя до 35,68±0,08°С носило закономерный характер, обязательно восстанавливаясь до исходного уровня к 11 суткам лечения (рис. 1).

Выполненное цитологическое исследование подтверждает выраженность воспалительной реакции в ране на протяжении 10 дней после ларингэктомии и лимфодиссекции Изначально имевшийся высокий уровень нейтрофильных лейкоцитов (90,3±0,9 в поле зре-

ния) постепенно уменьшался и достигал 46,4±10,6 к 9 дню после операции. Такая динамика исследуемого показателя определялась в первую очередь сокращением числа дегенеративных форм нейтро-филов с 32,5±8,4 до 21,1±0,9 в поле зрения. Соответственно указанным измерениям клеточного состава мазков отпечатков происходило уменьшение величины регенеративного индекса с 3,4±0,3 до 1,5±0,6 на протяжении 10 дней после оперативного вмешательства.

Касаясь других клеточных элементов, следует отметить появление фибробластов на 3-5 сутки послеоперационного периода. В эти же сроки регулярно стали визуализироваться соединительнотканные волокна. Данное обстоятельство свидетельствовало о достаточных потенциях тканей в отношении формирования соединительнотканного рубца. Это находит отражение в относительно высокой величине показателя силы биологической консолидации краев раны на шее, динамика которого характеризовалась стремительным подъемом с 48,5 мм Н^см2до 110,0 мм Ну/см2 в течение 9 дней послеоперационного периода (рис. 2).

Регистрируемое клинически и с помощью объективных критериев развитие раневого процесса отчетливо коррелирует с позитивной клинической результативностью оперативного лечения пациентов основной группы. У них не зарегистрировано ни одного случая летального исхода, не было аррозивного кровотечения и краевого некроза ран. Общее количество осложнений в виде серомы, инфильтрата и т.п. не превысило 16,5%, а случаи формирования глоточного трубчатого и губовидного свшца были единичными (рис. 3). При этом онкологические результаты оказались ничуть не хуже, чем у больных группы сравнения. На фоне предпринимаемых мер воздействия трехлетнее безрецидивное течение раковой болезни составило 65,1%, остальные больные погибли от рецидива или прогресси-рования онкопатологии.

Резюмируя изложенное, можно констатировать тот факт, что позитивные изменения в заживлении послеоперационной раны на шее наблюдаются в том случае, когда хирургическое лечение составляет первый этап комбинированной терапии онкологической патологии в области гортани и гортаноглотки. Это наглядно подтверждается клиническими результатами и не находит какого-либо негатива в отношении онкологической результативности.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ПРОБЛЕМЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ НА ШЕЕ

Другим действенным вариантом оптимизации раневого процесса после оперативного вмешательства по поводу онкопатологии в области шеи является техническое совершенствование хирургического пособия. На протяжении многих лет онкологи пытаются решить проблему лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки не только в онкологическом, но, прежде всего, в прикладном общехирургическом аспекте. Это касается либо модифицирования разработанного Крайлем доступа для удаления шейной клетчатки, либо вариаций по сохранению определенных органов шеи. Многие из предложенных способов помогают в преодолении тех или иных проблем, однако часть из них остается нерешенной.

Модификация доступа. Нами предпринята попытка улучшения функциональных и эстетических последствий лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки, не оказывая при этом каких-либо негативных влияний на онкологические результаты. Суть предложения сводится к изменению направления разреза покровных тканей на шее и формирования двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного латерального комплекса с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 4). При таком доступе сохраняется возможность адекватных манипуляций на заинтересованных органах без ущерба в отношении онкологических требований (Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Кло-чихин М.А.; патент № 23850893 от 10.03.2008 года).

Рис. 4. Разметка перед операцией (слева) и этап формирования медиального и латерального лоскута (справа)

Указанные модификации хирургического вмешательства оказывают существенное влияние на течение раневого процесса. За счет сохранения физиологических условий лимфообращения в зоне опе-

рации сокращается риск формирования сером, а вслед за ними и более пагубных раневых инфекционно-воспалительных осложнений. Наконец, «спасая» не подверженные онкологическому процессу ткани, удается обеспечить перспективу получения хорошего косметического эффекта за счет придания относительно анатомического и физиологического благополучия в оперируемой области.

Модифицированный способ радикальной шейной лимфодис-секции успешно использован у 11 больных с верифицированным раком гортани и гортаноглотки Ш-Ь и ГУ-Ь стадии заболевания при наличии регионарных метастазов в лимфоузлы шеи. Благополучное течение послеоперационного периода во всех наблюдениях венчалось заживлением раны первичным натяжением.

Пекторальный лоскут и пластика раневого дефекта. Среди других направлений технической мысли, которая позволяет позитивно изменить процесс заживления послеоперационной раны, следует отметить использование перемещенного мышечного лоскута с передней грудной стенки в целях возмещения образующегося послеоперационного дефекта. Примечательным в этом плане является тот факт, что среди большого количества работ отечественных и зарубежных авторов не встречается указаний на возможность применения данной методики в хирургии метастатического рака гортани и гортаноглотки с целью реконструкции формирующегося при хирургическом его лечении дефекта боковой поверхности шеи. Связано это, прежде всего, с тем, что пациенты, о которых идет речь, как правило, имеют запущенную стадию опухолевого процесса, они относятся к IV онкологической клинической группе и, по бытующему до сих пор мнению, не подлежат радикальному лечению.

Мы придерживаемся иной позиции и считаем, что указанная категория больных необоснованно быстро «списывается» онкологами, без какой-либо попытки хирургического лечения. Исходя из этого, нами предпринята попытка решения данной проблемы путем радикального удаления обширных метастазов рака гортани и гортаноглотки с одновременной реконструкцией образовавшегося дефекта тканей в зоне оперативного вмешательства.

Для того чтобы реализовать идею использования мышечно-пекторалыюго лоскута в лор-онкологической практике, мы модифицировали классическую методику реконструктивно-пластического пособия (Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Кпочихин М.А.; патент РФ № 2290880 от 10.01.2007 года). Ее суть заключается в выкраива-

нии соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через артифициалыю созданный тоннель под ключицей (рис. 5, 6). При этом сохраняется адекватное кровоснабжение и иннервация тканей перемещенного лоскута, что обеспечивает «беспроблемное» его существование на реципиентском ложе.

Рис. 5. Разрезы кожи и обработка реципиентского ложа

Рис. 6. Этап проведения лоскута через подкожный тоннель на передней поверхности груди (фото и схема)

Разработанный способ апробирован в клинике при лечении 11 больных с верифицированным раком гортани и гортаноглотки с распадающимися регионарными метастазами в лимфоузлы шеи (Ы3). Размеры пораженной области варьировали от 5 до 10 см в диаметре. Во всех случаях рана зажила первичным натяжением с полным приживлением лоскута. Предлагаемые модификации пособия позволяют получить хорошие косметические результаты и считать, что, но крайней мере, качество жизни этих пациентов явно улучшилось.

выводы

1. При оперативном лечении больных с местно-распростра-нённым раком гортани и гортаноглотки на фоне предоперационной лучевой терапии и длительной локальной персистенции бактериально-грибковых ассоциаций отмечается пролонгированность фазы воспаления раневого процесса минимум до 9-12 суток. Этот процесс манифестируется слабо выраженными местными клиническими воспалительными признаками с отчётливой индикацией указанных проявлений в результатах электротермометрического и цитологического исследований и при определении силы биологической консолидации краёв раны.

2. Клиническая результативность комбинированного лечения метастатического рака гортани и гортаноглотки, включающего лучевую терапию и выполняемую вслед за ней расширенную ларингэк-томию и шейную лимфодиссекцию, характеризуется высоким — до 56,7%, количеством раневых инфекционно-воспалительных осложнений. При этом трехлетнее безрецидивное течение раковой болезни имеет место в 56,1% наблюдений.

3. При использовании оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки в качестве первого этапа комбинированного лечения наблюдаются позитивные тенденции в развитии раневого процесса в виде быстрой элиминации микроорганизмов и купирования клинически выраженной местной воспалительной реакции к 7-9 суткам послеоперационного периода. По данным цитологического исследования и результатам ранотен-зиометрии, в эти сроки в ране объективно подтверждается наличие отчётливых локальных признаков регенерации.

4. Клиническая результативность оперативного вмешательства, выполняемого в качестве первого этапа комбинированного лечения местно-распространённого рака гортани и гортаноглотки, характеризуется уменьшением количества раневых осложнений до 16,5%. В свою очередь, онкологическая результативность предпринимаемых лечебных мер определяется трехлетнем безрецидивным течением заболевания в 65,1% наблюдений.

5. У больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки выполнение модифицированной методики шейной лимфодиссекции, включающей изменение направления разреза покровных тканей на шее, формирование двуединого медиального кожно-подкожно-

платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса с включением в него грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обеспечивает перспективу получения косметического эффекта за счет создания условий относительного анатомического и физиологического благополучия в оперируемой области.

6. Модификация классической методики реконструктивно-пластичсского пособия при восстановлении образовавшегося дефекта тканей после ларингэктомии по поводу местно-распространённого рака гортани и гортаноглотки, заключающаяся в выкраивании соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через артифициально созданный тоннель под ключицей, обеспечивает благополучное его существование на рецшшентском ложе, позволяя улучшить функциональные и эстетические результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При составлении плана лечения местно-распространённого рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов необходимо учитывать особенности течение раневого процесса после лимфодиссекции и ларингэктомии. Оно определяется, главным образом, фоновым иммунитетом, который во многом обусловлен онкопатологией, микробиотой верхних дыхательных путей, как наиболее вероятного источника интраоперацион-ной контаминации вульнарной зоны, а также травматичностью предпринимаемого оперативного вмешательства и лучевым воздействием на патологический очаг и окружающие его ткани.

В том случае, когда возникает необходимость в проведении лучевой терапии в качестве первого этапа лечебных мероприятий, следует иметь ввиду, что в подобных условиях течение раневого процесса характеризуется отсутствием привычных для острого воспаления признаков - гиперемии, отечности, боли. В совокупности с неблагополучной бактериологической характеристикой раны, это определяет вялое и пролонгированное течение первой фазы заживления раны - фазы воспаления, и вслед за ней замедление регенерации и формирования рубца. Наблюдаемый в результате высокий уровень раневых инфекционно-воспалительных осложнений побуждает к обязательному использованию действенных превентивных мер.

Первоочередное выполнение хирургического вмешательства при комбинированном лечении рака гортани и гортаноглотки создает предпосылки для позитивных изменений в развитии раневого

процесса. «Физиологичность» проявлений воспаления становится своеобразным фактором профилактики местных инфекционных осложнений, число которых сокращается в три раза, что, в свою очередь, потенцирует оптимальное течение регенераторных реакций в ране. При этом онкологическая результативность не претерпевает существенных изменений и даже наоборот, приобретает тенденцию к наличию более позитивных перспектив. Данное обстоятельство определяет максимальные приоритеты такой схемы комбинированного лечения онкопатологии гортани и гортаноглотки, при которой первым этапом осуществляют оперативное вмешательство и затем проводят лучевую терапию.

С целью нивелирования негативных косметических и функциональных последствий ларингэктомии и шейной лимфодиссекции целесообразно изменение направления разреза покровных тканей на шее с формированием двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса, включающего кивательную мышцу. Подобная модификация доступа сохраняет возможность адекватных манипуляций на заинтересованных органах без ущерба в отношении онкологических требований. Более того, за счет сохранения физиологических условий лимфообращения в зоне операции сокращается риск формирования раневых инфекционно-воспалительных осложнений. Наконец, сохраняя не подверженные злокачественному поражению ткани, удается обеспечить перспективу для хорошего косметического эффекта за счет придания относительно анатомического и физиологического благополучия в оперируемой зоне.

Решение другой проблемы ларингэктомии, выполняемой по поводу рака гортани и гортаноглотки, - образование обширных дефектов, можно реализовать путем одновременного реконструктивного пособия, суть которого заключается в выкраивании соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через искусственно созданный тоннель под ключицей. Сохранение адекватного кровоснабжения и иннервации тканей перемещенного лоскута обеспечивает «беспроблемное» его существование на реципиентском ложе. В конечном счете, данное обстоятельство позволяет получить хорошие косметические результаты с явным улучшением качества жизни этих пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виноградов В.В. Лоскут с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы в хирургии опухолей нижней зоны лица и шеи //Тезисы научной конференция молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». -М. -2004.-С. 164.

2. Клочихин А.Л., Виноградов В.В , Клочихин М.А. Реконст-руктивно-восстановительные операции в хирургии опухолей головы и шеи//Российская оториноларингология. -2004. -№5 (12). -С.89-91.

3. Ларичев А. Б., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Клинико-микробиологические аспекты заживления операциошшх ран после шейной лимфодиссекции //Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. -Ярославль. -2006. -С.192-194.

4. Клочихин А.Л., Мовергоз C.B., Виноградов В.В, Клочихин М.А. Пути оптимизации заживления ран после шейных лимфодиссекции с помощью применения перемещенного мышечно-фасциального лоскута с осевым кровообращением //Российская оториноларингология. -2006. -№2 (21). -С.32-34.

5. Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Клшшко-онкологические аспекты комбинированного лечения больных раком гортани и горта-ноглотки III—IV стадии //Российская оториноларингология. -2007. -№1 (26). -С.192-195.

6. Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Клочихин М.А. Реконструкция пекторальным лоскутом как способ улучшения заживления раны после шейной лимфодиссекции //Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». -Ярославль. -2007. -С.82-85.

7. Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи по поводу метастазов рака гортаноглотки и гортани //Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». -Ярославль. -2007. -С.431-435.

8. Klochikhin A.L., Movergoz S.V.,Vinogradov V.V. Possibility of the extended radical neck dissection on account of metastasis of the

squamous cell carcinoma of the head and neck //European Archives of Otorhinolaryngology. -2007. -V.64, Suppl. 1. -S.117.

9. Клочихин A.JL, Ларичев А.Б., Виноградов B.B. Взаимосвязь заживления операционной раны на шее и онкологических результатов у больных раком гортани и гортаноглотки //Оториноларингология - Хирургия Головы и Шеи. -2007. -№3. -С.21-23.

10. Клочихин А.Л., Ларичев А.Б., Виноградов В.В. Изменение показателей силы биологической консолидации краев раны в процессе ее заживления у больных раком гортани и гортаноглотки III - IV стадии //Оториноларингология - Хирургия Головы и Шеи. -

2007. -№3. -С.23-26.

11. Ларичев А.Б., Клочихин А.Л., Виноградов В.В Проблема раневой госпитальной инфекции при комбинированном лечении рака гортани и гортаноглотки //Материалы VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». -М. -2007. -С.97-98.

12. Ларичев А.Б., Клочихин А.Л., Мовергоз C.B., Виноградов В.В. Заживление операционных ран после шейных лимфодиссек-ций //Инфекции в хирургии (приложение). -Ярославль -2005. -С.55.

13. Ларичев А.Б., Клочихин А.Л, Виноградов В.В. Особенности заживления послеоперационных ран шеи и результативность комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки //Вестник Санкт-Петербургского Университета, Хирургия, сер. 11. -

2008, вып. 1. -С.50-55.

14. Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Проблемы лечения метастатического рака гортани //Российская оториноларингология. -2008. -№2 (33). -С.43-48.

Патенты, полученные по теме диссертации.

1. Клочихин А.Л., Мовергоз C.B., Виноградов В.В., Клочихин М.А. Способ пластики дефектов головы и шеи. Патент РФ № 2290880 от 10.01.07 //Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -2007. - № 1.

2. Клочихин А.Л., Мовергоз C.B., Виноградов В.В. Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи. Патент РФ № 2318455 от 10.03.08 //Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -2008. -Ж7.

л

»

Подписано в печать 25.09.08 Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ N 85. Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85

Не взирая на современную специализацию хирургии, любая актуальная проблема её «ремесленной» составляющей будет сопряжена с благополучием заживления раны, ибо без неё (в широком понимании этого термина) вообще немыслима практическая деятельность хирурга. И здесь с сожалением приходится констатировать, что «безоблачность» развития раневого процесса нередко «компенсируется» местными инфекционно-воспалительными осложнениями (чаще в виде нагноения раны), которые при всяком удобном случае не забывают о себе напоминать, да ещё как [Гостищев В.К., 1996, 2004; Ерюхин И.А. и др., 2007; Кузнецов Н.А. и др., 2006; Савельев B.C., 2008; Hirsberg В et al., 1999].

Не избежали подобной участи лор-врачи, прежде всего занимающиеся онкопатологией головы и шеи. Как известно, наиболее сложную проблему лор-онкологической практики представляет лечение больных с местнораспространенным раком гортани и гортаноглотки, когда в патологический процесс вовлекаются не только «первично-заинтересованные» органы, но и регионарные лимфатические узлы. К сожалению, многочисленные публика/ ции свидетельствуют о том, что частота встречаемости раковой болезни с такой локализацией и объемом поражения не имеет тенденции к сокращению и достигает 69% [Пачас А.И., 2000; Трофимов Е.И. и др., 2005; Фомина Н.Ю. и др., 2006; Leemans C.R. et al., 2004; Werner J.A., 2004].

Современный подход к лечению пациентов с подобным заболеванием представляет комплексное воздействие на патологический очаг посредством лучевой терапии и хирургического вмешательства. Рассматривается два основных варианта лечебной тактики, когда в качестве первого этапа используют облучение, а затем оперируют пациента, или, наоборот, сначала осуществляют оперативное пособие и только после этого больного подвергают лучевому воздействию [Невожай В.И., 2002; Баулина Е.А., 2005; Решетов И.В. и др., 2006]. Судя по противоречивым отзывам специалистов, предпочтительность каждого из названных подходов сомнительна. Дело в том, что успех предпринимаемого оперативного вмешательства во многом зависит от характера заживления обширной послеоперационной раны. Иными словами без преувеличения можно констатировать: камнем преткновения для прогресса в онкохирургии головы и шеи является общехирургическая проблема, связанная с биологией раневого процесса.

Действительно, оперируя по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастазами в шейные лимфоузлы, хирург вполне оправданно стремится действовать максимально радикально. В результате образуется обширный раневой дефект, заживление которого определяется, по крайней мере, двумя обстоятельствами - высоким риском развития местных инфекционно-воспалительных осложнений и проблемой восполнения арти-фициально полученного дефицита тканей в области шеи.

По мнению ряда исследователей, в данной ситуации ведущее значение в развитии раневой инфекции следует отводить обширности и травматично-сти пособия, а также влиянию онкологической патологии на иммунный статус [Петухова И.Н. и др., 2001; Shah J.P., 1990]. Кроме того, многие авторы связывают успех заживления ран после операций на верхних дыхательных путях с микробной обсеменённостью раневой поверхности, непременно возникающее при вскрытии полых органов шеи, густо обсемененных бактериальной флорой [Абдулаева H.H., Ходжаева К.А., 2002; Назаренко Г.И. и др., 2002; Rodrigo Tapia J.P. et al., 1998; Barie P.S., 2000; Simmos J.P. et al., 2001; Bowler P.G., 2003].

В результате на протяжении многих лет частота осложнённого течения раневого процесса после хирургического вмешательства по поводу онкопа-тологии головы и шеи остаётся на высоком уровне, достигая 60-80% [Погосов B.C. и др., 1993; Пачес А.И., 2000; Танеева А.Ш. и др., 2002]. Заживление же раны вторичным натяжением после расширенных и комбинированных шейных лимфодиссекций становится угрожающим для жизни пациента состоянием, в том числе в связи с высокой вероятностью развития профузного вторичного кровотечения из близлежащих крупных сосудов шеи. В ряде случаев раневая инфекция приобретает генерализованное течение вплоть до сепсиса [Липперт X., 2000]. Более того, полагают, что нагноение раны после операции по поводу рака является фактором, способствующим рецидиву злокачественной опухоли, частота которого увеличивается в два раза по сравнению с неосложнённым течением раневого процесса после ларингэктомии [Rodrigo J.P., Suarez С., 1998].

Второе обстоятельство - образование обширных раневых дефектов в результате проведения сверхрадикальных операций, способствует увеличению продолжительности жизни больных. Однако оно чревато резко выраженными функциональными нарушениями, обезображиванием лица и психоэмоциональными расстройствами [Ольшанский В.О. и др. 1991].

Исходя из изложенного, становится вполне очевидным насущная необходимость в проведении исследования, которое позволило бы оптимизировать течение раневого процесса, следуя логике решения обозначенных общехирургических проблем заживления ран после шейных лимфодиссекций у больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки.

Цель: Улучшить результаты хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением регионарных шейных лимфоузлов.

Задачи исследования: 1) Изучить особенности развития раневого процесса при комбинированном лечении больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи, включающем ларин-гэктомию, шейную лимфодиссекцию и лучевую терапию.

2) Дать сравнительную оценку клинической и онкологической результативности комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки в зависимости от последовательности этапов его реализации - лучевой терапии и радикального оперативного вмешательства на первичном очаге и в зоне лимфогенного метастазирования.

3) Модифицировать технику хирургического вмешательства по поводу метастатического рака гортани и гортаноглотки в объеме ларингэктомии и шейной лимфодиссекции путем оптимизации оперативного доступа и рекон-структивно-восстановительного этапа в зоне возникшего в результате операции раневого дефекта мягких тканей шеи.

Научная новизна исследования: 1) На основании клинических и лабораторных данных, а так же результатов дополнительного и специального исследования после операций на лимфопутях шеи при комбинированном лечении у больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением регионарных шейных лимфоузлов определены особенности заживления раны, которые выражаются пролонгированностью локальной воспалительной реакции с высоким риском развития раневых инфекционных осложнений.

2) Дана сравнительная характеристика клинической и онкологической результативности лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки в зависимости от этапов реализации комбинированного лечения, включающего лучевую терапию и оперативное пособие в объеме ларингэктомии и шейной лимфодиссекции.

3) Оптимизирована техника оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи путем модификации хирургического доступа для расширенной шейной лимфодиссекции, суть которого сводится к изменению направления разреза покровных тканей не шее и формирования двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса с включением кивательной мышцы.

4) Модифицирована классическая методика реконструктивно-пластического пособия при закрытии раневого дефекта мягких тканей в зоне оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки, основа которого заключается в выкраивании соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через артифициально созданный тоннель под ключицей.

Положения, выносимые на защиту: 1) При оперативном лечении метастатического рака гортани и гортаноглотки отмечается замедленное течение воспалительной реакции местных тканей на фоне слабовыраженной клинической манифестации с пролонгированием локальных регенераторных изменений.

2) Зависимость клинической результативности комбинированного лечения метастатического рака гортани и гортаноглотки от последовательности реализации его этапов определяется тем, что при выполнении оперативного вмешательства после лучевой терапии имеет место высокий уровень раневых инфекционно-воспалительных осложнений. В том случае, когда радиационное воздействие осуществляют после операции, количество локальных осложнений сокращается в 3 раза. В то же время, очередность выполнения оперативного пособия и лучевой терапии не оказывает существенного влияния на онкологические результаты.

3) Модифицированный доступ для шейной лимфодиссекции по поводу метастатического поражения лимфоузлов, а также одномоментное использование рационализированной методики пластического закрытия дефекта тканей кожно-мышечным пекторальным лоскутом оказывает позитивное влияние на заживление раны первичным натяжением с одновременным улучшением косметических и функциональных результатов.

Практическая значимость: Установленные особенности течения раневого процесса после ларингэктомии и шейной лимфодиссекции с лучевой терапией позволяют прогнозировать риск развития местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и организовывать обоснованную программу их профилактики в зависимости от последовательности реализации этапов комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки (оперативного вмешательства и лучевой терапии).

Оптимизированная техника оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи путем совершенствования хирургического доступа для расширенной шейной лимфодиссекции, а также посредством модифицирования классической методики реконструктивно-пластического пособия при закрытии раневого дефекта мягких тканей в зоне оперативного вмешательства с помощью кожно-мышечно-пекторального лоскута, проведённого на шею через тоннель под ключицей, позволяют получить хорошие косметические результаты и улучшить качество жизни пациентов.

Теоретические положения и практические рекомендации проведенного исследования могут быть использованы в деятельности хирургов, оториноларингологов и онкологов. Они могут быть включены в качестве учебного материала для студентов медицинских вузов и для системы послевузовского профессионального образования врачей. Кроме того, возможно применение запатентованных хирургических методик производства шейной лимфодиссекции и реконструкции мягких тканей шеи в широкой практике лор-онкологических отделений.

Реализация работы: По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 - в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, а также получены два патента Российской Федерации (№ 2290880 от 10 января 2007 года: Клочи-хин A.JL, Мовергоз C.B., Виноградов В.В., Клочихин М.А. «Способ пластики дефектов головы и шеи» и № 23850893 от 10 марта 2008 года: Клочихин A.JL, Мовергоз C.B., Виноградов В.В. «Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи»).

Основные положения диссертации внедрены в практику работы торакального отделения (отделение «Голова-шея») Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре лор-болезней Ярославской государственной медицинской академии, а также на кафедрах оториноларингологии и онкологии Ивановской государственной медицинской академии.

По материалам работы издано учебно-методическое пособие (Ларичев А.Б., Клочихин A.JI., Виноградов В.В. «Заживление ран после шейной лим-фодиссекции в лор-онкологической практике». -Ярославль: Аверс Плюс. -2008. -56 е.).

Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Российской конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006), Международной конференции «Опухоли Головы и Шеи» (Анапа, 2006), на XXIII International Conference of Young Otorinolaryngologists (Saint Petersburg 2006), на международной конференции оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Украина, Мисхор, 2007), Международной конференции оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Казахстан, Атырау, 2007), на заседании межобластного общества онкологов Ярославской, Костромской, Ивановской и Владимирской областей (2008) и на объединённой конференции сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2008).

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Л.Клочихин) и общей хирургии (заведующий — доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.

выводы

1. При оперативном лечении больных с местнораспространённым раком гортани и гортаноглотки на фоне предоперационной лучевой терапии и длительной локальной переиетенции бактериально-грибковых ассоциаций отмечается пролонгированность фазы воспаления раневого процесса минимум до 9-12 суток. Этот процесс манифестируется слабо выраженными местными клиническими воспалительными признаками с отчётливой индикацией указанных проявлений в результатах электротермометрического и цитологического исследований и при определении силы биологической консолидации краёв раны.

2. Клиническая результативность комбинированного лечения метастатического рака гортани и гортаноглотки, ■ включающего лучевую терапию и выполняемую вслед за ней расширенную ларингэктомию и шейную лимфо-диссекцию, характеризуется высоким - до 56,7%, количеством раневых ин-фекционно- воспалительных осложнений. При этом трехлетнее безрецидивное течение раковой болезни имеет место в 56,1% наблюдений.

3. При использовании оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки в качестве первого этапа комбинированного лечения наблюдаются позитивные тенденции в развитии раневого процесса в виде быстрой элиминации микроорганизмов и купирования клинически выраженной местной воспалительной реакции к 7-9 суткам послеоперационного периода. По данным цитологического исследования и результатам ранотензиометрии, в эти сроки в ране объективно подтверждается наличие отчётливых локальных признаков регенерации.

4. Клиническая результативность оперативного вмешательства, выполняемого в качестве первого этапа комбинированного лечения местнорас-пространённого рака гортани и гортаноглотки, характеризуется уменьшением количества раневых осложнений до 16,5%. В свою очередь, онкологическая результативность предпринимаемых лечебных мер определяется трехлетнем безрецидивным течением заболевания в 65,1% наблюдений.

5. У больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки выполнение модифицированной методики шейной лимфодиссекции, включающей изменение направления разреза покровных тканей не шее, формирование двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса с включением в него кивательной мышцы, обеспечивает перспективу получения косметического эффекта за счет создания условий относительного анатомического и физиологического благополучия в оперируемой области.

6. Модификация классической методики реконструктивно-пластичес-кого пособия при восстановлении образовавшегося дефекта тканей после ла-рингэктомии по поводу местно-распространённого рака гортани и гортаноглотки, заключающаяся в выкраивании соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через артифициально созданный тоннель под ключицей, обеспечивает благополучное его существование на реципиентском ложе, позволяя улучшить функциональные и эстетические результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При составлении плана лечения местно распространённого рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов необходимо учитывать особенности течение раневого процесса после лимфодиссекции и ларингэктомии. Оно определяется, главным образом, фоновым иммунитетом, который во многом обусловлен онкопатологией, мик-робиотой верхних дыхательных путей, как наиболее вероятного источника интраоперационной контаминации вульнарной зоны, а также травматично-стью предпринимаемого оперативного вмешательства и лучевым воздействием на патологический очаг и окружающие его ткани.

В том случае, когда возникает необходимость в проведении лучевой терапии в качестве первого этапа лечебных мероприятий, следует иметь ввиду, что в подобных условиях течение раневого процесса характеризуется отсутствием привычных для острого воспаления признаков - гиперемии, отечности, боли. В совокупности с неблагополучной бактериологической характеристикой раны, это определяет вялое и пролонгированное течение первой фазы заживления раны - фазы воспаления, и вслед за ней замедление регенерации и формирования рубца. Наблюдаемый в результате высокий уровень раневых инфекционно-воспалительных осложнений побуждает к обязательному использованию действенных превентивных мер.

Первоочередное выполнение хирургического вмешательства при комбинированном лечении рака гортани и гортаноглотки создает предпосылки для позитивных изменений в развитии раневого процесса. «Физиологич-ность» проявлений воспаления становится своеобразным фактором профилактики местных инфекционных осложнений, число которых сокращается в три раза, что, в свою очередь, потенцирует оптимальное течение регенераторных реакций в ране. При этом онкологическая результативность не претерпевает существенных изменений и даже наоборот, приобретает тенденцию к наличию более позитивных перспектив. Данное обстоятельство определяет максимальные приоритеты такой схемы комбинированного лечения онкопатологии гортани и гортаноглотки, при которой первым этапом осуществляют оперативное вмешательство и затем проводят лучевую терапию.

С целью нивелирования негативных косметических и функциональных последствий ларингэктомии и шейной лимфодиссекции целесообразно изменение направления разреза покровных тканей не шее с формированием двуединого медиального кожноподкожноплатизмального лоскута и подобного же латерального комплекса, включающего кивательную мышцу. Подобная модификация доступа сохраняет возможность адекватных манипуляций на заинтересованных органах без ущерба в отношении онкологических требований. Более того, за счет сохранения физиологических условий лимфообращения в зоне операции сокращается риск формирования раневых инфекци-онно-воспалительных осложнений. Наконец, сохраняя не подверженные злокачественному поражению ткани, удается обеспечить перспективу для хорошего косметического эффекта за счет придания относительно анатомического и физиологического благополучия в оперируемой зоне.

Решение другой проблемы ларингэктомии, выполняемой по поводу рака гортани и гортаноглотки, — образование обширных дефектов, можно реализовать путем одновременного реконструктивного пособия, суть которого заключается в выкраивании соответствующего колено-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через искусственно созданный тоннель под ключицей. Сохранение адекватного кровоснабжения и иннервации тканей перемещенного лоскута обеспечивает «беспроблемное» его существование на реципиентском ложе. В конечном счете, данное обстоятельство позволяет получить хорошие косметические результаты, по крайней мере, качество жизни этих пациентов явно улучшается.