Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая значимость патологических рефлексов области лица в неврологической практике

На правах рукописи

АНОШИНА Елена Алексеевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ ОБЛАСТИ ЛИЦА В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014 005554926

Санкт-Петербург 2014

005554926

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Михайленко Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты:

Помников Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ректор ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Чухловина Мария Лазаревна - доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «08» декабря 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Л -

Автореферат разослан < _2014 г.

Учёный секретарь диса доктор медицинских на профессор

[ого совета

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В клиническом понимании рефлексы представляют важнейшую часть пропедевтики нервных болезней (Михайленко А. А. с соавт., 2011). В клинико-неврологической практике большое значение имеет исследование рефлексов области лица (аксиальных, орального автоматизма, субкортикальных, псевдобульбарных рефлексов) (Бабкин П. С., 1973; Карчикян С. И., 1938; Литвиненко И. В. с соавт., 2012; Михайленко А. А. с соавт., 2009; Петрухин А. С. с соавт., 2009; Скоромец А. А. с соавт., 2007, 2013).

Аксиальные рефлексы нередко обнаруживаются не только в случаях выраженной патологии головного мозга полиморфного генеза. Клинической манифестации симптомов орального автоматизма могут способствовать стрессовые состояния, эмоционально напряженные ситуации, крайне разнообразные экспериментальные условия. Аксиальные рефлексы уже на ранних стадиях патологических воздействий могут свидетельствовать о предельных функциональных нагрузках или документировать инициальные проявления формирующейся патологии головного мозга. Однако в научной литературе по-прежнему существует большая амплитуда разночтений в оценке клинико-диагностической и прогностической значимости аксиальных рефлексов, избыточные представления о степени их распространения у здоровых лиц. Вместе с тем целенаправленного и систематизированного сравнительного ночного анализа всей суммы патологических рефлексов области лица фактически не предпринималось.

Степень разработанности темы. Исследователи часто ограничивались изучением лишь отдельных аксиальных рефлексов или их небольших совокупностей. Отсутствуют материалы об объемных исследованиях по сравнительной оценке рефлексов разных классификационных рубрик, оценке взаимосвязей аксиальных симптомов с кистевыми и стопными патологическими рефлексами, с другими признаками пирамидной несостоятельности. Не предпринимались усилия для выявления минимальной совокупности высокоинформативных аксиальных рефлексов, которые могли быть рекомендованы для исследования в повседневной неврологической практике.

Цель исследования — установить индивидуальную частоту встречаемости и минимальную совокупность наиболее информативных аксиальных рефлексов при различной неврологической патологии. Задачи исследования

1. Провести дифференцированную оценку частоты обнаружения всего спектра патологических рефлексов области лица у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы.

2. Сопоставить частоту встречаемости аксиальных рефлексов при цереброваскулярных и демиелинизирующих заболеваниях, болезни Паркинсона опухолях головного мозга.

3. Установить минимальную группу аксиальных рефлексов, клиническая информативность которых на 97% и более перекрывает совокупную

информативность всех рефлексов области лица.

4. Изучить сопряженность клинической манифестации аксиальных

рефлексов с кистевыми и стопными патологическими рефлексами.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ результатов исследования всего спектра (44) патологических рефлексов области лица. Рассчитаны частоты встречаемости всех исследуемых рефлексов на относительно большой выборке пациентов. Проведен сравнительный анализ, позволяющий проследить частоту каждого рефлекса при заболеваниях разной природы. Впервые получена минимальная совокупность рефлексов, которая охватывает 99,7 % всех наблюдений с патологическими рефлексами области лица у пациентов с разнородной неврологической патологией. Изучены корреляционные связи аксиальных рефлексов с кистевыми и стопными патологическими рефлексами.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Установлена минимальная совокупность высокоинформагивных аксиальных рефлексов, которая может быть рекомендована для исследования в повседневной клинической практике. Определено отсутствие идентичности между совокупностями информативных и наиболее частых патологических рефлексов лица. Установлены корреляционные связи между патологическими аксиальными, кистевыми и стопными рефлексами, клиническая сопряженность патологических рефлексов с другими признаками пирамидной недостаточности.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ данных, синтез (сравнительный -сопоставительный), частнонаучные методы - клинический, инструментальный, статистический.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В группу наиболее часто выявляемых патологических рефлексов области лица входят как широко известные, так и редко используемые в повседневной неврологической практике рефлексы.

2. Частота обнаружения аксиальных рефлексов не исчерпывает их диагностическую значимость и не равнозначна их клинической информативности.

3. Исследование 6 патологических рефлексов области лица (ротового рефлекса Бехтерева, ладонно-подбородочного рефлекса Маринеску-Радовичи, роговично-подбородочного рефлекса Флатау, подбородочного рефлекса Святоплюка, губоподбородочного Норбутовича, носоглазного рефлекса Симховича) достаточно для верификации представленности категории патологических рефлексов области лица в клинической картине (совокупная информативность составляет 99,7%).

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Степень достоверности полученных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов и выполненных исследований. Использованные методы статистической обработки данных соответствуют поставленным задачам.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ профессора B.C. Лобзина» (г. Санкт-Петербург, 2009г.), X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2011г.), заседании общества неврологов С-Петербурга (г. Санкт-Петербург, 2011г.).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 266 пациентов с различными заболеваниями центральной нервной системы. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов магнитно-резонансной и компьютерной томографии, МР-морфометрии и МР-трактографии. Самостоятельно проведено исследование 44 патологических рефлексов области лица, 7 патологических кистевых и 7 патологических стопных рефлексов у каждого больного. Соискателем был проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, выполнены иллюстрации к работе, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из них 6 статей в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста (из них аналитического текста - 130 страниц), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 406 источника (123 отечественных и 283 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 330 человек: из них 266 больные (136 мужчин и 130 женщин) в возрасте от 20 до 86 лет с различной неврологической патологией (ИИ, ДЭ, PC, БП, опухолями головного мозга) и 64 человека-группа сравнения (неврологически здоровые) (таблица 1). Диагнозы и объем исследования пациентов устанавливались в соответствии с международными требованиями и в совместной работе с лечащими врачами и заведующими отделениями клиники нервных болезней и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии.

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартам неврологического осмотра (Триумфов А. В., 2007; Скоромец А. А. с соавт., 2007; Одинак М. М. с соавт., 2010, Михайленко А. А., 2012). Помимо детального клинического обследования, при изучении неврологического статуса особое внимание уделялось исследованию патологических рефлексов

области лица и их сопряженности с кистевыми и стопными рефлексами, а также других признаков пирамидной недостаточности (глубоких и поверхностных рефлексов, мышечного тонуса). Для удобства анализа патологических рефлексов области лица мы использовали классификацию, предложенную Н. С. Ильинским (Михайленко А. А., Ильинский Н. С., 2012).

Таблица 1

Возраст Ишемическ ий инсульт Дисцирку ляторная энцефало латия Рассеянный склероз Болезнь Паркинсон а Опухоли головного мозга Всего (абс) Всего (%)

20-40 1 1 15 8 25 9,4

41-60 11 51 14 19 17 112 42,1

Старше 60 36 44 2 44 3 129 48,5

Всего (абс.) 48 96 31 63 28 266 100

Всего (%) 18 36 11,7 23,7 10,5 100

Для распознавания характера патологического процесса, локализации очага, использовалась оценка данных методов нейровизуализации (KT, MPT, МРТ-исследования с использованием трактографии и морфометрии). KT выполнялась на компьютерном мультиспиральном томографе «Somatom Emotion Duo», MPT- на установке Magnetom фирмы «Siemens, Германия» с напряженностью магнитного поля 1,5Т и 0,2 Т. При исследовании использовали стандартную поверхностную катушку для головы. Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях. МР-морфометрия и МР-трактография выполнялись на установке Magnetom фирмы «Siemens, Германия» с напряженностью магнитного поля 1,5Т. В группе пациентов с ИИ МРТ головы для подтверждения диагноза и уточнения локализации патологического процесса выполнена у 27 человек; KT головного мозга выполнена у 20 человек. У лиц с ДЭ МРТ головы было выполнена 57 пациентам. В группе пациентов с PC МРТ головного мозга проводилось у 28 человек, у пациентов с БП МРТ - у 45 человек. Также в этой группе пациентов было проведено MP-исследование с использованием трактографии и морфометрии, которые потом подвергались групповому статистическому непараметрическому пермутационному анализу с помощью программных скриптов VBM и TBSS, являющихся составной частью набора пакетов FSL, в среде операционной системы Linux. Постпроцессорная обработка с использованием этих программ дает возможность определения достоверных различий изменения объемных показателей коры полушарий и фракционной анизотропии в проводящих путях головного мозга. При подозрении на опухоль головного мозга выполнялось МРТ головного мозга в 100% наблюдений. Все методы нейровизуализации выполнялись в рамках диагностического процесса.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистический анализ результатов исследования выполнялся с

использованием IBM-совместимого компьютера в стандартной конфигурации. Результаты исследования вносились в электронную базу данных с использованием табличного редактора MS Excel в составе пакета программ MS Office 2010. На каждого пациента была оформлена формализованная карта обследования, включающая 85 признаков.

При анализе полученных в ходе исследования данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах, оценка статистической связи между случайными величинами. Оценка клинической значимости рефлексов (информативности) выполнена в соответствии со следующей методикой. Целью расчета являлось определение группы наиболее часто самостоятельно встречавшихся рефлексов, совместная информативность которых превышала бы 97 % совокупной информативности всего массива клинических наблюдений. Под информативностью рефлексов, понимали возможность их самостоятельной представленности в клинической картине вне связи с более частым предшествующим рефлексом. Первым в группе наиболее информативных рефлексов полагали наиболее часто встречавшийся по результатам расчетов относительных частот. Его мера информативности совпадала с рассчитанной ранее относительной частотой (по всему исходному количеству наблюдений). На втором этапе, мы вычленили из исследованных рефлексов группу тех, которые с разной частотой всегда встречались в совокупности с уже выделенным информативным рефлексом. Поскольку эти рефлексы по частоте встречаемости уступали самому информативному и ни в одном случае не были представлены самостоятельно, диагностическую значимость их полагали незначительной и из дальнейшего анализа эти рефлексы исключались. У остальных рефлексов вычитали наблюдения с участием первого информативного рефлекса и ранжировали их в соответствии с остаточной величиной частоты встречаемости. Рефлекс с максимальной рассчитанной мерой частоты становился вторым информативным рефлексом. Подобная процедура тщательного и скрупулезного анализа и арифметических подсчетов взаимосвязей у всех рефлексов во всех наблюдениях последовательно повторялась до тех пор, пока не была установлена минимальная группа рефлексов, которая с частотой более 97% представляла самостоятельно категорию всех изучавшихся рефлексов. В проведенном исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0- для статистического анализа, Microsoft Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Реброва О. Ю., 2003; Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., Резванцев М.В., 2011).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота выявления аксиальных рефлексов при различных неврологических заболеваниях ЦНС. Аксиальные рефлексы у пациентов с

ОНМК выявлялись чаще кистевых и стопных. Они также были чаще представлены в клинической картине, нежели другие признаки пирамидной недостаточности (гиперрефлексия глубоких и а(гипо)рефлексия поверхностных рефлексов, мышечная гипертония). Изолированно аксиальные рефлексы выявлялись у 4 пациентов, кистевые у 6 пациентов, стопные не встречались. Сочетание аксиальных рефлексов с кистевыми встречалось у 12 пациентов. Самым частым было одновременное выявление всех рефлексов - 50%. Рефлексы области лица иногда определялись тогда, когда внятного повышения мышечного тонуса не было, а гиперрефлексия не носила выраженного характера. У пациентов с ДЭ-1 с наибольшей частотой обнаруживались снижение и исчезновение брюшных рефлексов, наличие патологических аксиальных и кистевых рефлексов на фоне оживления глубоких рефлексов. Сходная комбинация выявлялась и на 2 стадии ДЭ, но увеличилось число лиц с повышением глубоких рефлексов и мышечного тонуса, со стопными патологическими рефлексами. На этапе ДЭ-3 стадии брюшные рефлексы отсутствовали или быстро истощались у всех пациентов, аксиальные рефлексы вызывались в 90,%, кистевые- в 96,7%, стопные - в 50% наблюдений. Гиперрефлексию регистрировали в 93,3%, повышение мышечного тонуса - в 33,3%. Следовательно, на всех этапах хронической ишемии мозга аксиальные рефлексы относились к числу наиболее частых и наиболее ранних признаков пирамидной недостаточности.

При сопоставлении распространенности рефлексов у лиц с ИИ и ДЭ установлено, что при ИИ они обнаруживались в 1,5-2 раза чаще. В группах ИИ, ДЭ, ИИ+ДЭ ведущую позицию по распространенности занимали три рефлекса - Бехтерева ротовой, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, роговично-подбородочный Флатау. Но во всех группах с разной частотой встречались и другие рефлексы - губоподбородочный Норбутовича, губной Сандлера, подбородочный Эпштейна, щечный Тулуза-Вурпа. Только в отдельных группах частыми были рефлексы носоподбородочный Симховича, менто-ментальный Кастро, нижнегубной Бехтерева, носоглазной Симховича.

В группе пациентов с РС аксиальные рефлексы по частоте уступали не только кистевым, но и стопным патологическим рефлексам (соответственно 38 7% 96,8%, 71,0%). Самой частой комбинацией в этой группе было сочетание кистевых и стопных рефлексов (45,2%). Все три вида патологических рефлексов обнаруживались в 25,8%, аксиальные с кистевыми в 16,1%. Изолированно встречались только кистевые рефлексы (12,9%). Среди других пирамидных знаков наиболее часто определялось отсутствие или быстрое истощение брюшных рефлексов (100%), гиперрефлексия (71,0%), повышение мышечного тонуса по пирамидному типу (67,7%). Частота обнаружения аксиальных рефлексов заметно уступала по частоте любому варианту цереброваскулярного заболевания.

В группе пациентов с БП при выраженных проявлениях акинезии, ригидности, дрожания и другой яркой симптоматики, свойственной гипокинетически-гипертоническому синдрому, в 92,2% определялись аксиальные рефлексы, в 2 раза реже - кистевые рефлексы. Гиперрефлексия

миотатических рефлексов отмечалась у каждого второго пациента и фактически у всех брюшные рефлексы либо отсутствовали, либо быстро истощались. Аксиальные рефлексы у пациентов с экстрапирамидной патологией по своей частоте сопоставимы только с группами ИИ и ДЭ-Зст. Таким образом, при БП выявлялись не только симптомы, свойственные гипокинетически-гипертоническому синдрому. Нередко заболеванию сопутствовали гиперрефлексия миотатических, гипо- или арефлексия брюшных, аксиальные и кистевые патологические знаки.

При опухолях головного мозга самыми частыми были сочетания аксиальных, кистевых и стопных рефлексов (35,7%), аксиальных рефлексов с кистевыми (25%), а так же кистевые рефлексы в изолированном виде (21,4%). Аксиальные рефлексы в изолированном виде встречались в 10,7% случаев. Частота выявления аксиальных рефлексов во всех клинических наблюдениях. При оценке распространенности аксиальных рефлексов определена группа наиболее часто встречавшихся рефлексов при всех вариантах исследованной патологии (рис.1).

60 ,.......................................................-..............................................-.......

т Рефлекс ротовой Бехтерева

18,8; 18,4

Рефлекс ладонно-подбородочный Марин еску-Радовичи Рефлекс хоботковый Эпштейна

Рефлекс роговично-подбородочный Флатау

Рефлекс губоподбородочный Норбутовича

г Рефлекс губной Сандлера

Рефлекс подбородочный (мерцательный) Эпштейна -Ш-Рефлекс глабеллярный

Рефлекс носоподбородочный Симховича

¡ Рефлекс сосательный Теймика

Рис. 1. Диаграмма наиболее часто встречавшихся рефлексов в совокупной группе всех клинических наблюдений.

При совокупном анализе всех наблюдений установлено, что по частоте обнаружения очевидно преобладали 3 рефлекса - ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, хоботковый Эпштейна, которые встречались фактически у каждого второго пациента; рефлексы губоподбородочный Норбутовича, губной Сандлера и роговично-подбородочный Флатау обнаруживались практически у каждого четвертого, остальные -приблизительно у каждого пятого. Эти результаты в значительной мере корреспондируют с результатами анализа в каждой группе пациентов. Из 10 наиболее часто регистрировавшихся рефлексов 9 относятся к оральным (хоботковым и сосательным) и подбородочным. Все они относятся к архаичной моторике, которая клинически манифестирует тогда, когда филогенетически молодые механизмы ее сдерживания подвергаются разрушению. Частота выявления аксиальных рефлексов в группе неврологически здоровых лиц (исследование проводилось совместно с Н. С. Ильинским). Группу составили 35 медицинских сотрудников клиники (в возрасте 35-65 лет) и 29 неврологически здоровых пациентов терапевтической клиники (35-50 лет).

В первой подгруппе выявлялись единичные аксиальные рефлексы в 17,1%, во второй - в 30%. Из кистевых чаще выявлялся симптом Якобсона-Ласка, который целесообразно относить к составной части карпо-радиального рефлекса, а при явном оживлении — к проявлениям гиперрефлексии (Михайленко А. А. с соавт.,2012). Стопные рефлексы не обнаруживались. Дифференцированный анализ наиболее часто выявляемых рефлексов области лица при каждом варианте патологии нервной системы. Адекватная оценка частоты обнаружения и клинической значимости каждого из изучавшихся аксиальных рефлексов предполагает как раздельный сравнительный анализ при разных заболеваниях центральной нервной системы, так и сопоставление с результатами совокупного исследования всего массива клинических наблюдений. Наиболее наглядно и демонстративно это может быть представлено в таблице 2.

Таблица 2

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АКСИАЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ ПАТОЛОГИИ ЦНС (%). _____

БОЛЕЗНИ РЕФЛЕКСЫ ВСЕ НАБЛЮДЕ НИЯ онмк дэ ОНМК+ ДЭ РС БП ОГТУХОЛ ь ГОЛ.МОЗ ГА

Бехтерева ротовой 52,3 (0 79,2 (1) 50,0 (2) 59,7 (1-2) 35,5 (1) 46,0 (2-3) 46,4 (I)

Маринеску-Рацовичи ладонно- подбородочный 51,1 (2) 77,1 (2) 51,1 0) 59,7 (1-2) 22,6 (3-5) 49,2 0) 42,9 (2-3)

Эпштейна хоботковый 48,9 (3) 75 (3) 44,8 (3) 54,9 (3) 32,3 (2) 46,0 (2-3) 42,9 (2-3)

Флатау роговично-подбородочный 28,6 (4-5) 47,9 (4) 21,9 (6-7) 30,6 (5) 16,1 (6) 28,6 (4)

Норбутовича губоподбородочный 28,6 (4-5) 43,8 (5) 30,2 34,7 22,6 (3-5) 23,8 (б) •

Сандлера губной 25,2 (6) 37,5 (8-10) 18,8 25,0 22,6 (3-5) 26,9 (5) 25,0 (4)

Эпштейна подбородочный (меридтельный) 21,1 (7) 37,5 (8-10) 22,9 (5) 27,8 (6) 21,4 (5-6)

Глабеллярный 19,9 (8) ■ - - 12,9 (7-8) 22,2 (7-8) -

Симховича носоподбородочный 18,8 (9) 18,8 (8-10) 25,0 (9-10) 12,7 (10)

Теймика сосательный 18,4 (10) 9,68 (9-10) 22,2 (7-8) 21,4 (5-6)

Тулуза-Вурпа щечный - 39,6 (6-7) 18,8 (8-10) 25,7 (7-8) 12,9 (7-8) - -

Бехтерева нижнегубной - 39,6 (6-7) - 17,9 (7-10)

Симховича носоглазной - 37,5 (8-10) " - -

Кастро меню-ментальный 21,9 (6-7) 25,7 (7-8)

Асгвацатурова носоглазной - 9,68 (9-10) 19,1 (9) -

Святоплюка подбородочный - * 17,9 (7-10)

Шлезингера сосательный - 17,9 (7-10)

Геннеберга небно-губной 17,9 (7-10)

Примечание. В скобках указан порядок распределения рефлекса при разных вариантах патологии ЦНС.

Определение клинической значимое™ (информативности) патологических рефлексов области лица. Путем тщательного и скрупулезного анализа и арифметических подсчетов взаимосвязей у всех рефлексов во всех наблюдениях была установлена минимальная труппа рефлексов, которая достоверно самостоятельно представляла категорию всех изучавшихся рефлексов, как во всей совокупности клинических наблюдений, так и у лиц с отдельными формами неврологической патологии. Для всей совокупности обследованных пациентов с подтвержденными неврологическими заболеваниями была выявлена следующая минимальная совокупность клинически значимых (информативных) патологических рефлексов области лица: ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, роговично-подбородочный Флатау, носоглазной Симховича, губоподбородочный Норбутовича, подбородочный Святоплюка. Совокупная информативность их составила 99,7% (рис.2). Следовательно, при любой форме пирамидной патологии исследование перечисленных 6 (из 44) рефлексов достаточно, чтобы достоверно утверждать, сопутствуют ли искомой патологии патологические рефлексы области лица или нет.

Строго говоря, статистически достоверной можно считать и результаты при исследовании только трех рефлексов (Бехтерева, Маринеску-Радовичи, Флатау) с их совокупной мерой информативности (98,1%). Именно эти три рефлекса целесообразно рекомендовать для обязательного предварительного исследования в повседневной амбулаторно-поликлинической практике. В научно-исследовательской работе предпочтительнее исследование всех шести рефлексов.

Рефлекс ротовой Бехтерева; 76,7

рефлекс ладонно-подбородочный

Прочие; ОД __ Маринеску-

-Радовичи; 18,3

рефлекс подбородочный Святополюка; 0,5

рефлекс губоподбородочн. ый Норбутовича;

0,5

рефлекс носоглазной Симховича; 0,6

рефлекс роговично-одбородочный Флатау; 3,1

Рис.2.Минимальная совокупность информативных рефлексов, установленная при анализе всего массива клинических наблюдений.

Весьма показательным, на наш взгляд, является сравнительный анализ совокупностей наиболее частых и наиболее информативных рефлексов (таблица № 3).

Таблица 3

Совокупности наиболее частых и информативных аксиальных рефлексов.

Рефлексы Частота Информативность

Бехтерева ротовой + +

Маринеску-Радовичи ладонно-подбородочный + +

Эпштейна хоботковый +

Флатау роговично-подбородочный + +

Норбутовича губо-подбородочный + +

Сандлера губной 4-

Святоплюка подбородочный +

Эпштейна подбородочный +

Глабеллярный +

Симховича носо-подбородочный + +

Теймика сосательный +

Перечни наиболее частых и наиболее информативных рефлексов различаются существенно и, следовательно, при оценке их клинической значимости должно в первую очередь ориентироваться не столько на частоту выявления, сколько на их информативную минимальную совокупность. Определение корреляционной связи аксиальных рефлексов с патологическими кистевыми и стопными рефлексами.

Для изучения статистической связи между выявляемостью патологических рефлексов области лица, кистевых и стопных патологических рефлексов использован корреляционный анализ. Так как показатели измерены в дихотомической шкале, использовали непараметрический коэффициент корреляции Tay Кендала. Проводился анализ корреляционной связи между 29 патологическими рефлексами области лица и 7 кистевыми рефлексами (Россолимо-Тремнера, Вендеровича, Жуковского, Бехтерева, Вартенберга, Гоффманна, Якобсона - Ласка) и 7 стопными (Бабинского, Оппенгейма, преодоление сопротивления, Пуссепа, Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя). Между патологическими аксиальными и кистевыми рефлексами в 85% комбинаций рефлексов наблюдалась положительная слабая статистически значимая связь, а с патологическим стопными в 66 % комбинаций.

Таблица 4

Корреляционная оценка силы связи аксиальных рефлексов с кистевыми

Рсфлсксы Россолимо Трсмнсра Вендеровича Жуковского Бехтерева Вартенбср га Гоффмана Якобсона-Ласка

Ротовой Бехтерева 3=0.2S (рА.001) 3'0.21 (pAOOl) 3=0.21 (pAOOl) 3=0.24 (pAOOl) 3=0.11 (pAOOl) 3=0.12 (р=Ю.003) 3=0.21 (р<0.001)

Хоботковый Эпштейна 3=0.30 (pAOOl) 3=0.21 (pAOOl) 3=0.24 (pAOOl) 3=0.21 (pAOOl) 3=0.12 (р=0.003) 3=0.12 (р=0.001) 3=0.21 (pAOOl)

Носоглазной Симховича 3=0.12 (р=0.004) 3=0.11 (pAOOl) 3=0. OS (р=0.041) 3=0.13 (р=0.001) - - 3=0.2 (pAOOl)

Глабелярный 3=0.13 (р =0.002 3=0.14 (р=0.001) 3=0.11 (р =0.007) 3=0.11 (рА.001) 3=0. os (р=0.05) 3=0.24 (pAOOl)

Губно-подбород Норб)-говип 3=024 (рЮ.001) 3=0.12 (р=0.002) 3=0.14 (р=0.001) 3=0.11 (р,0.001) - 3=0.12 (р*0.003) 3=0.13 (р=0.001)

Свчтоплюка 3=0.27 (р<0.001) 3=0.13 (р<0.001) 3=0.16 (р <0.001) 3=0.14 (р=0.001) 3=0.18 (р<0.001) 3=0.20 (р<0.001)

Марннсску-Радовичи ладонно- подбородочный 1=0.27 (р=0.004) 3=0.11 ¿=0.008) 3=0.17 ¿<0.001) 3=0.21 ¿<0.001) 3=0.08 ¿=0.04) 3=0.18 (р=0.001) 3=0.23 (р<0.001)

РОГОБИЧНО-подбородочнын Флатау 3=0.13 (р =0.002) 3=0.16 (р=0.001) 3=0.09 (р=0.003)

Для удобства анализа закономерностей существующих зависимостей в выявлении рефлексов разных групп построены корреляционные плеяды Терентьева, наглядно отражающие выявленные корреляционные связи. Плеяды Терентьева построены между 8 информативными аксиальными и изучавшимися в данной работе 7 патологическими кистевыми и 7 стопными рефлексами (рис.3, 4; табл. 4,5).

Таблица 5

Корреляционная оценка силы связи аксиальных рефлексов со стопными

Рефлексы Бабннского Оппен гейма преодоление сопротивления Пуссепа Россолимо Жуковского Бехтерева-Менделя

Ротовой Бехтерева 3=0.27 (р<0.001) 3=0.19 (р<0.001) 3=0.15 ¿<0.001) 3=0.23 (р-0.001) 3=0.10 (р=0.02)

Хоботковый Эпштсйна 3=0.28 (р<0.001) 3=0.19 (р <0.001) 3=0.17 (р <0.001) 3=0.26 ¿<0.001) 3=0.11 (р=0.007)

Несогласной Симковича 3=0.1 (р=0.013) 3=0.16 (р<0.001) 3=0.18 ¿<0.001)

Глабслярный 3=0.12 (р=0.003) 3=0.20 ¿<0.001) 3=0.14 (р=0.001)

Губно-подбород НорбУтович 3=0.12 (р =0.003) 3=0.17 ¿<0.001) 3=0.11 (р=0.009)

Подбородочны П Святоплкжа 3=0.23 (р <0.001) 3=0.11 (р =0.006) 3=0.16 ¿<0.001) 3=0.21 ¿<0.001) 3=0.12 (р=0.003) 3=0.16 (р<0.001)

Маринсску-Радовичи 3=0.16 (р<0.001) 3=0.13 (р =0.002) 3=0.11 (р =0.005) 3=0.22 (р <0.001) 3=0.10 (р=0.013)

семг'.'1

ЗгпшгсЯка

Рис.4 Связь аксиальных рефлексов с патологическими стопными

Наиболее часто между анализируемыми признаками распознавалась прямая -положительная (слабая статистическая) связь, обратной (отрицательной) связи обнаружено не было. При этом преобладали связи патологических рефлексов области лица с кистевыми рефлексами. Из таблицы 4 следует, что наиболее сильная связь определялась между рефлексами хоботковым Эпштейна и Россолимо-Тремнера (т=0,30; р<0,001). Хоботковый рефлекс Эпштейна в целом взаимодействовал наиболее сильными статистически значимыми связями со всеми подвергавшимися анализу кистевыми рефлексами. Из аксиальных рефлексов только три (ротовой Бехтерева, хоботковый Эпштейна, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи) сочетались со всеми изучавшимися кистевыми рефлексами. Рисунок 4 наглядно демонстрирует значительно меньшее количество связей аксиальных рефлексов со стопными патологическими рефлексами, нежели это отмечалось на рисунке 3 (связи аксиальных и кистевых рефлексов). В соответствии с результатами, представленными в табл.5, связи аксиальных рефлексов со стопными очевидно статистически менее значимые. Среди аксиальных нет ни одного рефлекса, который бы взаимодействовал со всеми презентуемыми стопными феноменами. Таким образом, результаты статистического анализа обнаруживают существование более тесных связей аксиальных рефлексов с кистевыми. Эти факты находятся в русле представлений об анатомо-физиологической сопряженности на этапах развития околоротовой и другой мускулатуры лица и головы с мышцами верхних (передних) конечностей. Объяснение этим важным феноменам находит разгадку в дифференцированном анализе эволюционирования стопной, кистевой и лицевой моторики. Анализ результатов инструментальных исследований. У пациентов с ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии аксиальные рефлексы встречались существенно чаще (204), чем при ИИ в бассейне левой средней мозговой

артерии, а при инсультах в вертебрально-базилярной бассейне -в 3-6 раз реже. Генез очевидной асимметрии клинической представленности аксиальных рефлексов при патологии в сосудистых бассейнах разных полушарий подлежит дальнейшему изучению. Но нам представляется не лишенным значения тот факт, что многие рефлексы области лица достаточно тесно взаимосвязаны с разнообразными эмоционально-мимическими моторными актами, а «эмоциональная составляющая», как известно, условно доминирует в правой гемисфере. При анализе результатов данных МРТ-исследования головы при дисциркуляторной энцефалопатии 1, 2 и 3 стадии прослеживается очевидный параллелизм динамики заболевания (ДЭ-1,2,3) с клиническим обнаружением аксиальных рефлексов на этапах болезни (33,3%, 83,3%, 93,3%) и результатами МРТ - исследований (минимальные, очевидные и резко выраженные проявления атрофии вещества головного мозга) В группе пациентов с рассеянным склерозом определенной связи аксиальных рефлексов с демиелинизирующим процессом (по данным МРТ) проследить не удалось. У больных с объемным образованием головного мозга аксиальные рефлексы выявлялись у 10 пациентов с опухолью правой лобной доли и у 5 больных с опухолью левой лобной доли головного мозга. У всех пациентов с болезнью Паркинсона, подвергавшихся МРТ-исследованию, обнаруживалась разнородная патология головного мозга, которой в большинстве случаев (71,9%) клинически сопутствовали аксиальные рефлексы. Также в этой группе для выявления причины возникновения патологических рефлексов было проведено MP-исследование с использованием трактографии и морфометрии. Нами проводилась индивидуальная оценка частоты выявляемое™ и клинической значимости 44 аксиальных рефлексов. Первую группу составляли 38 человек с БП в возрасте 49-84 лет с 2 стадией по шкале Хен/Яра. Вторую группу- 25 пациентов с БП в возрасте 64-79 лет с 3 стадией по шкале Хен/Яра. В группу сравнения входили 50 неврологически здоровых пациентов терапевтической клиники в возрасте 35-73 года (исследование в группах здоровых и БП проводилось совместно с Н. С. Ильинским). При проведении группового морфометрического анализа между 2 и 3 стадиями по Хен/Яру было выявлено снижение объема серого вещества в области прецентральной извилины и префронтальных отделов лобных долей (рис.5).

Рис.5. Атрофия коры в области прецентральной извилины и префронтальных отделов лобных долей

При целенаправленном изучении толщины коры в прецентралъной извилине были получены достоверные различия (уменьшение) ее как с нормой, так и на разных стадиях болезни Паркинсона (табл.6).

Таблица 6

Различия в толщине коры (мм) в правом полушарии между пациентами со 2 и 3 стадией по Хен и Яру, М[ЬС>; ЦС>]

[ Локализация Стадия Р=

2 3

; РгесепО"а1 агеа 2,351 [2,248;2,447] 2,173 [1,974:2,341] 0,027

(_лшя ргесемгаИэ 2,539 [2,470;2,753] 2,401 [2,145:2,541] 0,015

Вгоайшап агеа 4а 2,239 [2,!06;2,469] 2,003 [1,687:2,371] 0,013

Вгоас1тап агеа 4р 2,109 {1,931:2,268] 1,809 [1,494;2,172] 0,010

Примечание. Толщина коры в норме 2,718 мм.

После статистического анализа полученные результаты подвергались графической обработке для визуального подтверждения (рис.6).

Рис. 6 Различия в толщине коркового слоя в области предцентральной зоны ( §киз ргесетга^, 4а, 4р поля по Бродману) у лиц со 2-ой и 3-ей стадиями балезни Паркинсона по Хен и Яру. Вид с латеральной стороны правого полушария,

Кроме того, были получены достоверные различия в средней диффузности пирамидного пути в правом и левом полушариях головного мозга, а также на разных стадиях заболевания (табл.7).

Таблица 7

Средняя диффузность пирамидного пути в полушариях головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона. М[ЬС>; иС>].

Локализация Стадии Р

2 3

Corticospinal, tract. (АД) слева 0,0011 [0,001 ;0.0012] 0,0012 [0,0012;0,0013] 0,027

Corticospinal, tract. (АД) справа 0,0011 [0,001;0,0011] 0,0013 [0,0012;0,0014J 0,035

При трактографическом анализе обнаруживалось снижение индекса фракционной анизотропии в области колена и передней ножки внутренней капсулы (рис. 7).

Рис. 7. Снижение коэффициента фракционной анизотропии в области колена внутренней капсулы (увеличенный фрагмент внутренней капсулы - показано стрелкой).

Таким образом, при проведении МР-морфометрии и МР-трактографии у пациентов с болезнью Паркинсона впервые было установлено, что патологии базальных ганглиев и префронтальных отделов лобных долей у лиц с искомым недугом могут сопутствовать очевидные патологические изменения в коре прецентральных извилин, в пирамидных трактах (в частности, кортико-нуклеарных проводниках в области колена внутренней капсулы), возможно, в кортикостриарных трактах. В рамках полученных результатов может находить частичное объяснение большая частота выявляемости аксиальных патологических рефлексов у лиц с болезнью Паркинсона, а выявленные повреждения пирамидных трактов у лиц, страдающих БП, свидетельствует о мультисистемности данной патологии. Результаты МР-морфометрии и МР-

трактографии позволяют допускать сопряженность аксиальных рефлексов при БП как с поражением кортиконуклеарных путей, так и с системной и избирательной экстрапирамидной патологией (кортико-стриарных трактов и др.) Однако следует отметить, что выявляемая патология пирамидной системы у искомых пациентов не всегда приводит к формированию очевидной соответствующей недостаточности.

Заключение. Проблема дифференцированной оценки клинической значимости патологических рефлексов области лица продолжает оставаться актуальной и в настоящее время, так как нередко аксиальные рефлексы уже на ранних стадиях патологических воздействий могут свидетельствовать о предельных функциональных нагрузках или документировать инициальные проявления формирующейся патологии головного мозга. С другой стороны многие аксиальные рефлексы, независимо от их диагностической значимости, мало используется в клинической практике и не находят отражения в учебных пособиях. Причина сложившейся ситуации очевидна - в современной литературе часто без должного обоснования и аргументации приводятся давно устоявшиеся и ограниченные перечни рефлексов, рекомендуемые к исследованию, однако полноценного анализа всей совокупности патологических рефлексов области лица, их связи с другими клиническими признаками центрального пареза, сопряженности с патологическими кистевыми и стопными знаками фактически не проводилось.

Патологические рефлексы относят к числу важных признаков поражения центрального двигательного нейрона, в том числе при таких широко распространенных заболеваниях, как ИИ, ДЭ, РС и опухоли головного мозга (лобной локализации).

При изучении всего спектра аксиальных рефлексов (44) у 64 здоровых лиц и 266 пациентов с полиморфной неврологической патологией патологические рефлексы области лица обнаруживались соответственно в 23,4% и 72,7% наблюдений.

Установлена «десятка» наиболее часто обнаруживавшихся рефлексов области лица (рис. 7), среди которых заметно доминировали три рефлекса -ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, хоботковый Эпштейна. В «десятку» наиболее частых входят не только широко рекомендуемые к исследованию рефлексы, но и такие, которые в повседневной неврологической практике не используются или исследуются редко (рефлексы глабеллярный, Флатау и Норбутовича, Сандлера и Симховича, мерцательный Эпштейна и Теймика).

При анализе материала было выявлено, что частотой встречаемости клиническая значимость рефлексов не исчерпывается. Не являлись большой редкостью ситуации, когда достаточно часто выявлявшийся рефлекс встречался исключительно «в связке» с более частым предшественником, находился у него «в тени», и самостоятельно никогда клинически не представлял патологические рефлексы лица. Совершенно очевидно, что диагностическую значимость таких рефлексов нельзя признать существенной.

Поэтому было предпринято определение минимальной группы искомых рефлексов, совокупная информативность которых приближалась бы к общей информативности всех рефлексов (97% и более). Установлено, что у совокупности из шести рефлексов (ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, роговично-нижнечелюстной Флатау, носоглазной Симховича, губоподбородочный Норбутовича, подбородочный Святоплюка) совместная информативность достигала 99,7 % от сочетанной информативности всех изучавшихся аксиальных рефлексов (рис.8). Группы рефлексов наиболее частых и наиболее информативных не являются однотипными. Следовательно, при оценке клинико-неврологической значимости аксиальных рефлексов следует ориентироваться в первую очередь на установленную их минимальную информативную совокупность.

Доминирование среди наиболее частых и наиболее информативных ( в соответствии с классификацией Н.С. Ильинского оральных (хоботковых, сосательных) и подбородочных рефлексов может находить объяснение в том, что все они имеют прямое отношение к древнейшей и важнейшей функции -захватыванию пищи ртом и пожиранию, нападению и защите.

При изучении корреляционных связей аксиальных рефлексов с кистевыми и стопными рефлексами выявлялся примечательный факт: обратная (отрицательная) связь не обнаруживалась; регистрировалась прямая положительная (слабая статистическая) связь, и доминировала связь аксиальных с кистевыми. Связи аксиальных со стопными рефлексами и их статистическая значимость заметно уступали первой комбинации.

В наших исследованиях удавалось проследить параллелизм динамики заболевания (ДЭ) и клинической представленности аксиальных рефлексов на этапах болезни с результатами МРТ- исследований. У пациентов с БП на МРТ-снимках всегда обнаруживалась полиморфная патология головного мозга, которой в 71,3 % наблюдений сопутствовали аксиальные рефлексы.

Исключительный интерес представляют результаты сопоставления частоты выявляемости и клинической информативности патологических рефлексов с итогами МР-морфометрии и МР-трактографии у лиц с БП: выявлялись очаги уменьшения объема серого вещества в области прецентральной извилины и префрошальных отделов лобных долей (рис.5), достоверное уменьшение толщины коры в прецентральной извилине, как в сравнении с нормой, так и на разных стадиях БП (табл. 6, рис. 6), снижение коэффициента фракционной анизотропии в области колена внутренней капсулы (рис. 7), достоверные различия в средней диффузности пирамидного пути в разных полушариях головного мозга. Таким образом, было установлено, что патологии базальных ганглиев у лиц с БП могут сопутствовать очевидные патологические изменения в центрах и трактах пирамидной системы. Следовательно, генез аксиальных рефлексов при БП может сопрягаться не только с избирательной и системной экстрапирамидной патологией (растормаживанием подкорковых аппаратов стереотипных, врожденных сложнейших безусловных рефлексов), но и с двусторонним поражением кортико-нуклеарных путей.

Проведенными исследованиями, установлено, что рефлексы области лица относятся к числу наиболее часто выявляемых патологических рефлексов, способных клинически манифестировать на самых ранних этапах становления болезненного процесса, опережая появление других признаков пирамидной несостоятельности.

Наконец, в литературе активно обсуждается еще один очень важный аспект выявляемое™ аксиальных рефлексов: существует большая литература о возможности манифестации этих рефлексов не при органических страданиях, не вследствие грубого анатомического повреждения, а при воздействии многочисленных и полиморфных функциональных факторов внешней среды (длительные полеты на самолетах, космические полеты, гипокинезия, поперечные перегрузки, вдыхание гипоксической смеси, психогении, парашютирование и др.), способных «проявлять» скрытые в повседневной жизни неврологические симптомы.

Чем могут объясняться эти клинические феномены? Нам представляется, что ответы следует искать на путях и этапах гетерогенного эволюционирования моторики. М. И. Аствацатуров (1939) раздельно анализировал механизмы становления туловищно-лицевой и конечностной моторики.

Исходным и принципиально признаваемым большинством исследователей пунктом в концепции генеза патологических рефлексов является представление о том, что эти рефлексы, в том числе аксиальные, некогда были широко востребованной моторикой с длительными периодами «культивирования» и глубокого «запечетлевания»

В чем могла быть востребованность лицевой моторики? Прежде всего, туловищно-головная моторика относится к филогенетически древней моторике. Она широко использовалась еще до появления конечностей или когда они еще носили рудиментарный характер. Поэтому в осуществлении функций аксиальной мускулатуры (в частности, сосание, мигание и др.) придается большое значение не только структурам пирамидной системы, но и подкорковым ганглиям. На этапе четвероруких между пищей и ртом появился посредник-верхняя конечность. Постепенно формируется новая нервно-мышечная констелляция- сочетанное функционирование мускулатуры верхней конечности и лица. Косвенным подтверждением формирования подобного «нервно-мышечного ансамбля» служит установленный нами факт статистически значимых связей аксиальных рефлексов именно с кистевыми, а не со стопными.

О значимости древних нервно-мышечных констелляций свидетельствуют закономерное обнаружение некоторых из них (рудиментов сосания, непроизвольного захватывания пищи и т.д.) на ранних этапах онтогенеза, когда симптомы орального автоматизма, на фоне незрелых пирамидных и окончательно не сформировавшихся корково-стриарных трактов, носят характер физиологических реакций.

Таким образом, аксиальные симптомы, как и другие патологические феномены, являются проявлением некогда широко востребованной и ингибированной позже реликтовой моторики, и могут быть «реализованы»

разнообразными вредоносными факторами внешней среды, органической или функциональной природы, устраняющими или ослабляющими функциональные механизмы угнетения архаичной моторики. Последняя, будучи заторможенной, продолжает оставаться субстратом старых рефлекторных механизмов и унаследовавших инстинктивных актов. Возрастание частоты выявляемое™ патологических феноменов на более поздних возрастных этапах у формально здоровых лиц может быть сопряжено с накапливанием «критической массы» последствий перенесенных заболеваний, травм, психогений, предельных физиологических нагрузок, а также с инициальными стадиями формирования патологического процесса. Все они ослабляют и снижают функциональную дееспособность системы сдерживания клинической манифестации некогда востребованных «кинетических мелодий».

Следовательно, исследование патологических рефлексов лица имеет исключительное клиническое значение для распознавания инициальных проявлений недуга, когда другие неврологические симптомы нередко отсутствуют или не носят очевидного характера, для дифференциации (путем мониторирования) органического или функционального генеза аксиальных рефлексов. Установленная минимальная совокупность информативных феноменов может быть рекомендована для повсеместного использования в неврологической практике, как клинический вариант совершенствования диагностического поиска и распознавания формирующейся патологии уже на ранних этапах недуга.

ВЫВОДЫ

1. Определена индивидуальная частота выявления всех 44 патологических рефлексов лица. С наибольшей частотой регистрировались рефлексы: Бехтерева ротовой (52,3%), Маринеску-Радовичи ладонно-подбородочный (51,1%), Эпштейна хоботковый (48,9%), Норбутовича губо-подбородочный (28,6%), Флатау роговично-подбородочный (26,7%), Сандлера губной (25,2%), Эпштейна подбородочный (мерцательный) (21,1%), глабеллярный (19,9%), Симховича носоподбородочный (18,8%), Теймика сосательный (18,4%).

2.Дифференцированная оценка частоты встречаемости аксиальных рефлексов при заболеваниях нервной системы разной природы (сосудистой, демиелинизирующей, экстрапирамидной, опухолевой) обнаруживала принципиально однотипную совокупность наиболее часто выявляемых рефлексов.

Установлено, что закономерно выявлялись не только широко известные рефлексы, но и те, которые не относятся к числу повсеместно используемых в клинической практике: губоподбородочный Норбутовича, роговично-подбородочный Флатау, губной Сандлера, подбородочный (мерцательный) Эпштейна, глабеллярный, носоподбородочный Симховича, сосательный Теймика.

3. Установлена минимальная совокупность информативных патологических рефлексов области лица: ротовой Бехтерева, ладонно-подбородочный Маринеску- Радовичи, роговично-подбородочный Флатау, носоглазной рефлекс

Симховича, губоподбородочный Норбутовича, подбородочный Святоплюка. Совокупная мера их информативности составила 99,7%.

4.Рефлексы области лица относятся к числу наиболее часто выявляемых патологических рефлексов, способных клинически манифестировать на самых ранних этапах становления болезненного процесса, опережая другие признаки пирамидной несостоятельности.

При оценке сопряженности патологических рефлексов области лица с кистевыми и стопными регистрировалась прямая положительная (слабая статистическая) связь. Связь аксиальных рефлексов со стопными рефлексами заметно уступали комбинации аксиальных рефлексов с кистевыми.

5. На этапах заболевания прослеживался параллелизм изменений клинических и нейровизуализационных параметров (стадии дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона). При сопоставлении клинической представленности частоты патологических рефлексов с итогами МР-морфометрии и МР-трактографии было установлено, что у лиц с болезнью Паркинсона могут обнаруживаться очевидные патологические изменения в центрах и трактах пирамидной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверной регистрации факта наличия или отсутствия в неврологическом статусе патологических рефлексов области лица установлена минимальная совокупность диагностически значимых патологических рефлексов, которую целесообразно применять для исследования при разнородной патологии нервной системы: ротового рефлекса Бехтерева, ладонно-подбородочного рефлекса Маринеску-Радовичи, роговично-подбородочного рефлекса Флатау, подбородочного рефлекса Святоплюка, губоподбородочного рефлекса Норбутовича, носоглазного рефлекса Симховича.

2. Рекомендуется шире внедрить в педагогический процесс и клиническую практику изучение и исследование редко используемых в настоящее время рефлексов роговично-подбородочного Флатау, подбородочного Святоплюка и губоподбородочного Норбутовича.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайленко, А. А. Биогенетическая концепция и патологические рефлексы области лица / А. А. Михайленко, А. И. Красиоружский, Н. А. Гусева, Е. А. Аношина // Неврологический журнал, научно-практический журнал. - 2009.-Т.Н. № 1. - С. 49-56.

2. Михайленко, А. А, Дискуссионные вопросы теории и практики изучения патологических рефлексов лица / А. А. Михайленко, Б. С. Литвинцев, Е. А. Аношина // Вестник Военно-медицинской академии. — 2009. - Т. 2. - С. 212 - 216.

3. Михайленко, А. А. Биогенетический анализ рефлексов области лица на

разных этапах онтогенеза / А. А. Михайленко, А. И. Красноружский, Е. А. Аношина // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - СПб: Изд-во «Человек и его здоровье». -2009. - С. 187-188.

4. Михайленко, А. А. Болезнь Паркинсона и аксиальные рефлексы / А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Н. С. Ильинский, Е. В. Леонова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - №4 (32). - С. 53-54.

5. Аношина, Е. А. Сравнительная частота выявления симптомов орального автоматизма у пациентов с разнородной неврологической патологией / Е. А. Аношина // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2010. - С. 6.

6. Михайленко, А. А. Сопряженность нарушений мозгового кровообращения с аксиальными, кистевыми и стопными патологическими рефлексам / А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Н. С. Ильинский, Е. В. Леонова // Материалы Всероссийской Научно-Практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы». - СПб., 2011. - С. 206-207.

7. Михайленко, А. А. Патологические рефлексы в неврологии: частота выявления и дифференцированная оценка клинической значимости/ А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Н. С. Ильинский, Е. В. Леонова // Материалы юбилейной X конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2011.

8. Михайленко, А. А. Варианты сопряженности болезни Паркинсона с разными группами патологических рефлексов / А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский // Материалы II национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движения. - М., 2011. - С. 312-313

9. Михайленко, А. А. Кистевые патологические рефлексы: классификация, клиническая значимость, эволюционная концепция генеза / А. А. Михайленко, И. В. Литвиненко, Е. В. Леонова, Е. А. Аношина, Н. С. Ильинский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2011. -№2 (34). -С. 236-243.

10. Михайленко, А. А. Идиопатический акинетико-ригпдный синдром и патологические рефлексы / А. А. Михайленко, А. Н. Кузнецов, Е. А. Аношина, Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский // Вестник Национального медико-хирургического Центр им. Н. И. Пирогова.-2011. -Т.6.-№4.-С. 81-85.

11. Труфанов, А. Г. Болезнь Паркинсона, аксиальные рефлексы и вопросы нейровизуализации / А. Г. Труфанов, Е. А. Аношина, Н. С. Ильинский // Материалы Всероссийской Научно-Практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» посвященная 150-летию со дня рождения Л. В. Блуменау». - СПб., 2012. - С. 71-72.

12. Михайленко, А. А. Патогенез возникновения и клинической манифестации аксиальных рефлексов при болезни Паркинсона / А. А. Михайленко, И. В. Литвиненко, А. Г. Труфанов, Е.А. Аношина, Н. С. Ильинский // Вестннк Российской Военно-медицинской академии. -2012. -№4 (40).-С. 116-119.

13. Литвиненко, Е. В. Изучение частоты встречаемости патологических

рефлексов (аксиальных, кистевых, стопных) при рассеянном склерозе / Е. В. Литвиненко, Е. А. Аношина // X Всесоюзный съезд неврологов с международным участием ( матер. Съезда). - Нижний Новгород, 2012 - С. 227. 14. Литвиненко, И. В. Нейровизуализационные основы патологических рефлексов на 2-3 стадиях (по Хен и Яру) болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, А. А. Михайленко, А.Г. Труфанов, Е. А. Аношина, Н. С. Ильинский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2012. -№4 (40).-С. 116-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ДЭ-1 — дисциркуляторная энцефалопатия I стадии

ДЭ-П — дисциркуляторная энцефалопатия II стадии

ДЭ-П1 — дисциркуляторная энцефалопатия III стадии

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ИИ — ишемический инсульт

БП — болезнь Паркинсона

PC — рассеянный склероз

ЦНС — центральная нервная система

МРТ • — магнитно-резонансная томография

KT — компьютерная томография

Подписано в печать 14.10.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 744

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.