Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Патологические кистевые рефлексы

На правах рукописи

ЛИТВИНЕНКО Елена Валентиновна

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КИСТЕВЫЕ РЕФЛЕКСЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ

14.01.11 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Санкт-Петербург 2014

005553105

005553105

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук профессор Михайленко Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты:

Михайлов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева» Минздрава РФ Клочева Елена Георгиевна, доктор медицинских наук профессор, председатель ассоциации неврологов СПб, эксперт ВАК, профессор кафедры неврологии им. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" •Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «20» октября 2014 года в //, ~ на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ и на сайте www.vmeda.org.

Автореферат разослан « /У» 0Я 2014 года

Ученый секретарь дис ;та

доктор медицинских I профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Неотъемлемая часть неврологической семиотики — патологические рефлексы. Они являются важнейшим признаком патологии центрального двигательного нейрона (Гусев Е.И. и др., 2000; Скоромец A.A. и соавт., 2009; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 2010; Михайленко A.A., 2012).0днако клиническая значимость ПКР, которые нередко описывались по аналогии со стопными и значительная часть которых связана с именами отечественных ученых (В.М. Бехтерева, М.Н. Жуковского, Г.И. Россолимо, ЕЛ. Вендеровича, С.Н. Давиденкова, Н.К. Боголепова), продолжает оставаться предметом дискуссий и творческих разногласий. Литература изобилует полярными представлениями о диагностической ценности этих рефлексов: одни авторы не относят ПКР к высокоинформативным признакам и допускают их широкую представленность в популяции здоровых людей (Вартенберг Р., 1961; Кроль М. Б., Федорова Е.А., 1966; Бабкин П.С., 1973), другие исследователи расценивают кистевые рефлексы как инициальные признаки пирамидной недостаточности, которые часто обнаруживаются на ранних этапах заболеваний (Улицкий JI.A. и соавт., 2001; Мансур Н„ 2007; Михайленко A.A. и соавт., 2011, 2012).В части случаев правильная оценка неврологического статуса, в том числе ПКР и другой пирамидной микросимптоматики, может приобретать ключевое значение для своевременного распознавания неотложных состояний в неврологии, особенно в отсутствии возможностей оперативного выполнения нейровизуализационных исследований (Мартынов Ю.С., 1999; Мансур Н., 2007).

Степень разработанности темы. Целенаправленного изучения всего, спектра ПКР, их вариантов и модификаций при разных формах патологии нервной системы, их сопряженности с аксиальными и стопными рефлексами, с другими признаками пирамидной недостаточности фактически не предпринималось, многие исследователи ограничивались обычно изучением отдельных рефлексов или их небольших совокупностей. Индивидуальная частота клинического обнаружения каждого рефлекса, их диагностическая и прогностическая значимость окончательно не установлены, отсутствуют статистически достоверные сведения о минимальной совокупности высокоинформативных ПКР, обязательных для исследования в повседневной неврологической практике. Продолжает оставаться предметом разногласий также генез этих важных клинических феноменов. Таким образом, определение группы наиболее информативных ПКР позволит оптимизировать диагностику на амбулаторном этапе.

Цель исследования — установить минимальную совокупность диагностически значимых кистевых рефлексов, информативность которых фактически охватывает все наблюдения с искомой симптоматикой при неврологической патологии различного генеза.

Задачи исследования

1. Провести дифференцированный анализ частоты клинического выявления всего спектра кистевых патологических рефлексов при различных заболеваниях нервной системы.

2. Установить совместную частоту встречаемости кистевых патологических рефлексов для всей совокупности клинических наблюдений.

3. Оценить сопряженность клинической манифестации кистевых патологических рефлексов с аксиальными и стопными патологическими рефлексами.

4. Проследить взаимосвязь кистевых патологических рефлексов с локализацией церебрального патологического очага, стадией сосудистого заболевания и когнитивными нарушениями при цереброваскулярной патологии.

5. Определить минимальное количество патологических кистевых рефлексов, информативность которых перекрывает подавляющую часть (свыше 97%) всей совокупности клинических наблюдений.

Гипотеза исследования. ПКР — частый и информативный признак патологии центрального двигательного нейрона. Выявленная минимальная информативная совокупность ПКР позволит оптимизировать неврологическую диагностику, определить минимальную группу ПКР, достаточную для верификации ПКР в неврологическом статусе больного.

Научная новизна исследования. Впервые произведена клинико-диагностическая оценка всего спектра ПКР. Для исключения диагностически малозначимых патологических феноменов и дублирующих модификаций был проведен сравнительный анализ клинической значимости разнообразных вариантов патологических кистевых рефлексов и выявлены наиболее информативные рефлексы. Разработана совместно с Н.С. Ильинским рабочая систематизация ПКР. Установлена минимальная совокупность наиболее информативных и диагностически значимых для исследования в повседневной практике невролога ПКР. Изучены корреляционные связи между патологическими кистевыми знаками и другими патологическими рефлексами.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Установлено отсутствие полного параллелизма между информативностью ПКР и частотой их обнаружения. Прослежены корреляционные связи между патологическими кистевыми, аксиальными и стопными рефлексами. Проведен дифференцированный анализ частоты встречаемости кистевых патологических рефлексов при различных заболеваниях ЦНС. Установлена минимальная и информативная совокупность кистевых рефлексов, которая может быть рекомендована для исследования в повседневной клинической практике. Исключены малоинформативные ПКР и их многочисленные модификации. Выполнена оценка взаимосвязи ПКР с когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга, локализацией церебрального патологического очага, стадией сосудистого заболевания.

Объекты исследования: лица с заболеваниями центральной нервной системы цереброваскулярной, демиелинизирующей и опухолевой природы.

Предмет исследования: патологические кистевые рефлексы у больных с различными заболеваниями ЦНС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В группу наиболее часто выявляемых патологических кистевых рефлексов входят как широко известные, так и редко используемые в повседневной неврологической практике рефлексы.

2. Исследование 10 патологических кистевых рефлексов (Россолимо, Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевого, Жуковского, Гоффманна, Седерберга пирамидного «лучевого», Таланта, Вартенберга пальце-кистевого, Гордона, ладонно-разгибательного) достаточно для верификации представленности патологических кистевых рефлексов в клинической картине.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается использованием комплекса методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и кафедре нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета со слушателями и студентами факультетов подготовки и усовершенствования врачей.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном ЛПУ» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.), заседании научного общества неврологов Санкт-Петербурга (2011 г.). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол №20 от 25.02.2014).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично было проведено комплексное клиническое обследование 328 пациентов с различными заболеваниями ЦНС. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов магнитно-резонансной и компьютерной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно проведено исследование 34 ПКР, 11 патологических кистевых симптомов, 5 рефлексов орального автоматизма и 7 патологических стопных рефлексов у каждого больного. Соискателем был проведен анализ и

статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, выполнены иллюстрации к работе, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста (из них аналитического текста - 130 страниц), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 9 таблицами. Указатель литературы включает 202 источника (107 отечественных и 95 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических и практических основах отечественной и зарубежной неврологии, включает в себя основные принципы топической диагностики с помощью комплексного клинико-неврологического и инструментального обследования и соразмерную неврологическую утилизацию результатов клинического и инструментального обследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием основных критериев распределения пациентов, а также современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.У всех испытуемых оценивали представленность в неврологическом статусе 34 ПКР, а также 5 рефлексов орального автоматизма и 7 патологических стопных рефлексов. Было выполнено клинико-неврологическое обследование, использованы дополнительные методы, включая лабораторные, а также методы структурной и функциональной нейровизуализации. У ряда больных было проведено контрольное обследование с целью оценки динамики заболевания.

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 328 больных (53,7% мужчин и 46,3% женщин) с сосудистыми заболеваниями головного мозга (острого и хронического характера), демиелинизирующими заболеваниями и опухолями головного мозга (таблица 1). Обследование пациентов проводилось согласно принятым методикам оценки неврологического статуса. Дополнительно оценивалось наличие или отсутствие всех изучаемых патологических кистевых знаков у каждого больного, а также аксиальных и стопных рефлексов, наиболее часто рекомендуемых в учебных пособиях по топической диагностике заболеваний нервной системы. Изучались и другие общепринятые критерии оценки состояния двигательного анализатора: мышечная сила, объем движений, мышечный тонус, глубокие и поверхностные физиологические рефлексы. Была проведена систематизация изучаемых ПКР. Для удобства изложения и последующего внутригруппового анализа мы использовали нашу совместную классификацию ПКР по месту нанесения раздражения (Михайленко A.A. и соавт., 2011), которая охватывает все варианты и модификации этих рефлексов: пальце-кистевые, ладонно-кистевые, тыльно-кистевые, внекистевые. Одновременно изучались 11

патологических кистевых симптомов на «скрытые парезы» для сопоставления с клинической манифестацией патологических рефлексов. Большинству больных была выполнена магнитно-резонансная или компьютерная томография. У ряда больных проводилась динамическая оценка неврологического статуса и изучаемых ПКР (32 чел.) в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

Таблица 1 - Распределение больных по этиологии заболевания

Заболевания'нервной системы, (номер группы) ВСЕГО

Абс. число %

Дисциркуляторная энцефалопатия, (1) 175 53,4

Инсульт, (2) 59 18,0

Рассеянный склероз, (3) 38 11,6

Опухоли головного мозга, (4) 56 17,0

ИТОГО 328 100

Методы нейровизуализации. KT выполнялись на компьютерном мультиспиральном томографе «Somatom Emotion Duo», MPT — на установке Magnetom Vision фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Осуществлялись стандартные последовательности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях. KT и МРТ использовались для подтверждения клинического диагноза у исследуемых пациентов с разными заболеваниями нервной системы (таблица 2).Дополнительно результаты МРТ и KT головного мозга были проанализированы у 115 пациентов с разными нозологическими формами заболеваний ЦНС (56 пациентов — с опухолями головного мозга разной локализации, 59 — с острым нарушением мозгового кровообращения) в рамках решения задачи диссертационного исследования (сопоставления локализации патологического очага и частоты выявления ПКР).

Таблица 2 - Общее количество пациентов, которым выполнялись нейровизуализационные исследования

Группы пациентов Вид нейровизуализации

МРТ (абс./%) КТ(абсУ%)

ДЭI стадии 17/33,3 6/11,8

ДЭII стадии 35/43,2 6/7,4

ДЭ Ш стадии 23/53,5 9/20,9

Дисциркуляторная энцефалопатия: всего 75/42,9 21/12,0

онмк 20/33,9 47/79,7

Рассеянный склероз 38/100,0 0/0,0

Опухоли головного мозга 56/100,0 22/35,7

ВСЕГО 189/57,6 90/27,4

МР-трактография использовалась для визуализации пирамидных трактов у части больных с последующим сопоставлением с клиническим эквивалентом недуга. Часть трактографических изображений предоставлена профессором В.А. Фокиным (кафедра рентгенологии и радиологии ВМеДА). Полученные результаты сравнивались с группой контроля (неврологически здоровые лица).

Нейропсихологическое тестирование. Для объективизации когнитивных нарушений у ряда пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения (66 чел.) и у постинсультных больных в раннем восстановительном периоде (32 чел.)проводилось нейропсихологическое тестирование с использованием следующих тестов: краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, англ. MMSE, Mini-Mental State Examination, M.F.Folstein et al., 1975), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД; англ. FAB, Frontal Assessment Batter — FAB; Dubois В. et al., 2000), «теста 5 слов» (Dubois В., 2002),теста рисования часов. В диагностике когнитивных расстройств учитывались не только данные нейропсихологического тестирования, но и субъективные жалобы пациента, результаты опроса его родственников. Когнитивные нарушения по тяжести были разделены на легкие, умеренные и тяжелые (Захаров В.В. и соавт., 2005; Путилина М.В., 2011).

Методы статистической обработки результатов исследования. Для решения задачи статистического анализа использовался пакет прикладных программ Statististica for Windows 8.0, для создания единой матрицы данных, построения графиков и диаграмм применялись электронные таблицы «Microsoft Excel» в составе пакета программ MS Office 2007.В ходе исследования были использованы следующие методы статистического анализа: 1) определение числовых характеристик переменных; 2) оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка; 3) проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции (проводилась на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот, дополнительно применялся критерий хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); 4) оценка силы и направления связи между переменными, измеренными в шкале рангов, для чего использовался коэффициент корреляции Кендалла; 5) расчет информативности ПКР с использованием матрицы n х m, в которой п — количество пациентов, m — количество рефлексов. Расчет информативности выполнялся в несколько шагов. Шаг первый: выбор самого информативного рефлекса. За наиболее информативный рефлекс был принят наиболее часто встречающийся рефлекс по результатам расчетов частоты встречаемости рефлексов. Шаг второй: выделение группы рефлексов, встречавшихся вместе с выбранным наиболее информативным рефлексом. Эти рефлексы не встречались самостоятельно, а частота встречаемости их была ниже, поэтому они исключались из категории информативных. Шаг третий: оставшаяся группа рефлексов, которая наблюдалась и вне присутствия наиболее информативного

рефлекса, была проанализирована на предмет информативности. Следующим наиболее информативным рефлексом обозначался рефлекс, определявшийся с наибольшей частотой встречаемости из этой группы. Таким образом, было выполнено несколько шагов расчета, пока не была определена минимальная совокупность диагностически значимых ПКР, информативность которых фактически охватывала всю сумму клинических наблюдений. Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Поляков JI.E. и соавт., 1977; Власов В.В., 1988; Ребова О.Ю., 2003; Юнкеров В.И. и соавт., 2011; Васильев В. И. и соавт., 2004).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов и исследование их сопряженности с другими признаками пирамидной недостаточности при разных формах патологии ЦНС. При

анализе частоты обнаружения патологических кистевых знаков на I, И, III стадиях ДЭ установлено их возрастание в зависимости от стадии заболевания: ДЭ-1 — число выявленных рефлексов достигало 158 рефлексов (у 51 чел.), ДЭ-II — 375 (у 81 чел.), ДЭ-Ш — 294 (у 43 чел.). При анализе изолированной частоты встречаемости ПКР обнаруживалась обратная связь: 49% наблюдений при ДЭ-1, 17% — при ДЭ-П и 5% при ДЭ-Ш (рисунок 1). Патологические кистевые симптомы на I стадии энцефалопатии выявлялись в небольшом проценте наблюдений (16%), на второй стадии заболевания их частота обнаружения увеличилась до 49%.Однако в обеих подгруппах положительные симптомы «скрытого» пареза в большинстве наблюдений (более 70%) сочетались с другими патологическими рефлексами или такими признаками пирамидной недостаточности, как оживление глубоких рефлексов, снижение или отсутствие поверхностных (брюшных) рефлексов, что не позволяет сделать вывод об их высокой самостоятельной диагностической ценности. Наиболее часто встречаемыми ПКР в группе «дисциркуляторная энцефалопатия» были как часто используемые в повседневной неврологической практике рефлексы (Россолимо, Жуковского, Вартенберга пальце-кистевой, Вендеровича, Гоффманна), так и редко исследуемые рефлексы (Седерберга пирамидный «лучевой»), которые встречались на всех стадиях дисциркуляторной энцефалопатии с высокой частотой. Выраженность ПКР и их суммарное количество были частично связаны с наличием гиперрефлексии, однако частота выявляемое™ кистевых рефлексов напрямую не зависела от клинической представленности гиперрефлексии: в 58% наблюдений (101 чел.) гиперрефлексия сочеталась с ПКР, а в 29% (50 чел.) — гиперрефлексия глубоких рефлексов отсутствовала.

Рисунок 1 - Сопряженность стадий дисциркуляторной энцефалопатии с общей и изолированной частотой встречаемости ПКР

Доминирующей комбинацией патологических рефлексов в группе ДЭ для I и П стадий стало сочетание патологических кистевых знаков и аксиальных рефлексов, для III стадии — сочетание всех патологических знаков (стопных, кистевых, аксиальных) (таблица 3).

Кистевые феномены у пациентов с диагнозом «инсульт» (ишемический и геморрагический) выявлялись в 89% наблюдений (56 чел.). Первые 6 позиций среди наиболее часто выявляемых ПКР у пациентов с инсультом занимали те же рефлексы, которые были наиболее частыми и в группе пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения: Россолимо (61,0%), Гоффманна (52,5%), Бехтерева пястно-пальцевой (52,5%), Вендеровича (49,2%), Жуковского (45,8%), Вартенберга пальце-кистевой (35,6%). Среди наиболее частых ПКР при инсульте были также те кистевые рефлексы, которые были не характерны для пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией: рефлексы Клиппеля-Вейля (25,4%), Гордона (23,7%). Изолированно патологические кистевые и аксиальные рефлексы в этой группе наблюдались в небольшом проценте наблюдений. Наиболее частой комбинацией было сочетание всех патологических рефлексов (кистевых, стопных и аксиальных), второй по частоте встречаемости стала комбинация патологических кистевых и аксиальных знаков (таблица 3).

Распространенность и частота выявления ПКР в группе 3 была максимальной по сравнению со всеми остальными группами. Лидирующие позиции по частоте встречаемости занимали кистевые рефлексы, наиболее характерные и для остальных групп: Россолимо, Гоффманна, Вартенберга пальце-кистевой, Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевой, Жуковского. В список наиболее частых рефлексов в группе 3 вошел ряд рефлексов, редко встречавшихся или не встречавшихся вовсе в группе 1: Гордона, Седерберга «лучевой», Лещенко, Шеффера. Эти рефлексы оказались часто выявляемыми и в группе пациентов с инсультом. Среди наиболее частых ПКР в группе 3 определялись рефлексы Жюстера с тенара и Жюстера с гипотенара, встречавшиеся в менее чем 5-7% наблюдений группы 1 и 2. Самостоятельная представленность ПКР для этой группы была не характерна, доминирующей комбинацией патологических рефлексов у пациентов этой группы стало сочетание стопных и кистевых патологических рефлексов (таблица 3).

Таблица 3 - Исследование сопряженности патологических кистевых рефлексов с другими признаками пирамидной недостаточности во всех группах пациентов

Комбинации рефлексов онмк ДЭ Опухоли головного мозга РС

I ст. II ст. III ст.

Число наблюдений (чел.) 59 51 81 43 56 38

Аксиальные рефлексы (изолированно) (чел./%) 1/1,7 8/15,7 1/1,2 1/2,3 0/0 0/0

Стопные рефлексы (изолированно) (чел./%) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Кистевые рефлексы изолированно (чел./%) 8/13,6 25/49,0 14/ 17,3 2/4,7 12/21,4 5/13,2

Аксиальные + кистевые рефлексы(чел./%) 16/27,1 16/31,4 45/ 55,6 17/ 39,5 10/17,9 7/18,4

Стопные + кистевые (чел./%) 1/1,7 2/3,9 3/3,7 2/4,7 6/10,7 17/ 44,7

Аксиальные + стопные рефлексы (чел./%) 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Кистевые+аксиальные+ стопные (чел./%) 33/55,9 0/0,0 18/ 22,2 21/ 48,8 26/ 46,4 9/23,7

Гиперрефлексия глубоких рефлексов (чел./%) 42/71,0 21/41,0 57/ 70,0 33/ 76,7 32/57,0 36/ 95,0

Снижение или отсутствие брюшных рефлексов (чел./%) 52/88,0 26/51,0 68/ 84,0 38/ 88,0 50/89,0 36/ 95,0

Повышение мышечного тонуса по пирамидному типу (чел./%) 34/58,0 0/0,0 19/ 24,0 25/ 58,0 19/34,0 24/ 63,0

Патологические синкинезии (чел./%) 24/41,0 0/0,0 12/ 15,0 21/ 44,0 11/20,0 7/18,0

Кистевые симптомы на «скрытые парезы» (чел./%) - 8/16,0 40/ 49,0 - - -

Общая частота выявления ПКР в группе 4 была ниже, чем в остальных группах. В список наиболее частых патологических кистевых рефлексов в группе 4 вошли рефлексы Вендеровича, Россолимо, Седерберга «лучевой», Гоффманна, Бехтерева пястно-пальцевой, Вартенберга пальце-кистевой,

Жуковского, Гордона, относящиеся к наиболее распространенным и при других формах патологии. В 16,1% наблюдений в группе 4 встречался рефлекс Ботеза лобный, редко выявлявшийся в остальных группах. Самостоятельная представленность ПКР в этой группе составила 21% наблюдений, ведущей комбинацией стало сочетание аксиальных, кистевых, стопных патологических рефлексов (таблица 3). У небольшого процента больных изучаемые патологические рефлексы не вызывались, большая часть этих пациентов обращалась за медицинской помощью впервые, у всех этих обследуемых не обнаруживалась очаговая неврологическая симптоматика (таблица 3).

Группа наиболее распространенных ПКР во всей выборке выглядит следующим образом (в порядке убывания частоты встречаемости): рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехтерева пястно-пальцевой, Вартенберга пальце-кистевой, Вендеровича, Гоффманна, Седерберга «лучевой», Гордона (рисунок 2). Эта группа рефлексов встречалась с разной частотой во всех изучаемых группах и подгруппах при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, рассеянном склерозе и опухолях головного мозга, и во всех изучаемых группах занимала лидирующие позиции по частоте выявляемое™. Остальные патологические кистевые рефлексы встречались менее чем в 15,0% наблюдений. При анализе наиболее частых ПКР во всех анализируемых группах и подгруппах какой-либо «специфичности» этих патологических кистевых рефлексов для разных заболеваний ЦНС обнаружено не было.

1

0,9 0,8

Рисунок 2 - Относительная частота встречаемости патологических кистевых рефлексов во всех изучаемых группах

Динамика патологических кистевых рефлексов у пациентов с инсультом. В динамике было обследовано 32 человека с инсультом (18 мужчин и 14 женщин, из них 23 (11 мужчин и 12 женщин) — с инсультом по ишемическому типу и 9 — по геморрагическому (3 женщины и 6 мужчин). У

пациентов была проведена оценка неврологического статуса и изучаемых патологических рефлексов первично в первые 3-7 дней от поступления (острый период). Повторный осмотр больных состоялся через 3—5 месяцев после перенесенного ОНМК (в ранний восстановительный период). У пациентов в остром периоде наиболее частыми ПКР были рефлексы Вартенберга пальце-кистевой, Вендеровича, Гоффманна, Жуковского, Бехтерева пястно-пальцевой и Россолимо. В раннем восстановительном периоде частота этих рефлексов умеренно возрастала даже при наличии положительной неврологической динамики (рисунок 3).______ ___

□ Россолимо

Я Бехтерева пястно-пальцевой В Жуковского В Гоффманна ЕЗ Вендеровича

□ Вартенберга пальце-кистевой

А — острый период

В - ранний

восстановительный

период

Рисунок 3 - Наиболее частые патологические кистевые рефлексы на разных этапах заболевания

Локализация патологического очага и патологические кистевые рефлексы. Для исследования сопряженности локализации патологического очага с клинической манифестацией патологических кистевых рефлексов клиническая симптоматика сопоставлялась с результатами нейровизуализации (КТ, МРТ) у 115 пациентов с разными нозологическими формами заболеваний ЦНС (56 пациентов— с опухолями головного мозга разной локализации, 59 — с острыми нарушениями мозгового кровообращения). В зависимости от локализации очага были выделены 2 группы: 1) локализация патологических очагов в одной анатомической области головного мозга (лобная, теменная, височная доли); 2) локализация патологических очагов в нескольких анатомических областях головного мозга (лобно-теменно-височная, лобно-теменная, лобно-височная). Наиболее высокая частота встречаемости патологических кистевых рефлексов была при локализации патологического процесса в лобно-теменно-височной области. Частота выявления ПКР в этой подгруппе достигала 67-100% наблюдений. Наиболее часто встречались рефлексы Россолимо, Вендеровича и Бехтерева пястно-пальцевой — в 100% наблюдений, а также рефлексы Гордона, Вартенберга пальце-кистевой,

Седерберга «лучевой» и «локтевой» — в 67% наблюдений, рефлекс Гоффманна— в 60% случаев. У пациентов с локализацией патологического процесса в лобно-теменной области частота патологических кистевых рефлексов была также относительно высокой и достигала 80-89% наблюдений. Среди наиболее часто выявляемых рефлексов были рефлексы Вендеровича (76%), Россолимо (59%), Жуковского (53%), Гоффманна (47%).

Список наиболее часто встречавшихся патологических кистевых рефлексов, установленный в этих исследованиях, существенно не отличался от группы наиболее распространенных патологических кистевых рефлексов, выделенных в результате анализа всей выборки и отдельных заболеваний: рефлексы Россолимо, Бехтерева пястно-пальцевой, Жуковского, Гоффманна, Вартенберга пальце-кистевой, Вендеровича. Не получено данных о том, что патологические кистевые рефлексы могут помочь в верификации конкретного заболевания, их обнаружение, в совокупности с другими симптомами центрального пареза, является показанием для выполнения дальнейших мер по распознаванию болезни (нейровизуализация, люмбальная пункция и проч.).

Оценка взаимосвязи патологических рефлексов с когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях головного мозга. 66 больным с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия» было выполнено нейропсихологическое тестирование, результаты которого сопоставлялись с частотой выявляемое™ ПКР. Итоги нейропсихологического тестирования: нет когнитивных нарушений —у16 человек (24,2%), легкие когнитивные нарушения — у 24 (36,4%), умеренные когнитивные нарушения — У 17 (25,8%), выраженные когнитивные нарушения — у 9 (13,6%).Наиболее частой комбинацией патологических рефлексов у пациентов с когнитивными нарушениями (легкими, умеренными, выраженными) было сочетание аксиальных и кистевых, рефлексов (73,0%), у пациентов с выраженными когнитивными нарушениями также часто обнаруживалось сочетание всех видов патологических рефлексов (67,0%). У пациентов с когнитивными нарушениями разной степени выраженности изолированно среди всех анализируемых патологических рефлексов чаще встречались рефлексы орального автоматизма (52%). Установлена корреляционная зависимость между выраженностью когнитивных нарушений и следующими рефлексами: умеренная связь — с рефлексами хоботковым, дистанс-оральным, хватательным; слабая связь — с рефлексами Бабинского, Шеффера (таблица 4). Для остальных патологических рефлексов эти показатели оказались статистически незначимыми.

У пациентов с инсультом и выраженными или умеренными когнитивными нарушениями (22 чел.) наиболее частой комбинацией было сочетание всех трех видов патологических рефлексов (46%) или комбинация аксиальных и кистевых рефлексов (27%). Изолированно аксиальные рефлексы в этой группе встречались реже, чем в группе пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (18%), однако они обнаруживались чаще, чем выявлялась самостоятельная представленность патологических стопных или кистевых рефлексов (менее 5%); в 4% наблюдений патологические рефлексы не встречались. Выявлена умеренная связь между выраженностью когнитивных

нарушений и частотой встречаемости рефлексов хоботкового, дистанс-орального, Маринеску-Радовичи, хватательного. Корреляции между патологическими стопными рефлексами и выраженностью когнитивных нарушений в этой группе выявлено не было (таблица 4).

Таблица 4 - Корреляционная зависимость между степенью выраженности когнитивных нарушений и патологическими рефлексами

Патологические рефлексы ДЭ Инсульт

Выраженность когнитивных нарушений

хватательный Я=0,38 11=0,47

р<0,05 р<0,05

хоботковый 11-0,4 11=0,45

р<0,05 р<0,05

дистанс-орапьный 11=0,43 11=0,39

р<0,05 р<0,05

Маринеску-Радовичи - 11=0,35

р<0,05

Бабинского 11-0,27 -

р<0,05

Шеффера 11=0,27 -

р<0,05

Определение взаимосвязи патологических кистевых феноменов с патологическими стопными и аксиальными рефлексами. По результатам статистического анализа с применением критерия хи-квадрата (для оценки наличия или отсутствия связей между изучаемыми параметрами), а также с применением критерия Кендалла (для оценки силы и направленности связей) статистически достоверные связи между патологическими стопными рефлексами и патологическими кистевыми выявлялись чаще (г-0,35; р<0,05). При анализе силы и направленности связей выявлена положительная умеренная связь между патологическими кистевыми и стопными рефлексами. Между кистевыми и аксиальными патологическими рефлексами обнаруживалась очень слабая положительная связь (таблица 5). Отрицательной связи между изучаемыми рефлексами не было получено.

Определение информативности патологических кистевых рефлексов. В соответствии с методикой расчета, изложенной в главе «Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования», была установлена минимальная группа рефлексов (10), совокупная мера информативности которых составила 98,0%. Эту группу образуют следующие рефлексы: Россолимо, Вендеровича, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна, Седерберга «лучевой», Таланта, Вартенберга, Гордона, ладонно-разгибательный (рисунок 4).

Таблица 5 - Результаты оценки связи по коэффициенту Пирсона и Кендалла между патологическими кистевыми рефлексами и рефлексами орального автоматизма, и патологическими стопными рефлексами

Коэффициент корреляции Пирсона Коэффициент Кендалла

Патологические рефлексы стопные аксиальные стопные

кистевые Есть (р<0,001) Есть (р<0,01) Умеренная положительная (0,3<R<0,5; р<0,05)

я Россолимо Ш Вендеровича

Ш Бехтерева пястно-пальцевой Ш Жуковского ш Гоффманна Ш Седерберга "лучевой" ЕЭТаланта

ЕЗ Вартенберга кистевой О Гордона

Ш ладонно-разгибательный

Рисунок 4 - Информативность патологических кистевых рефлексов для всех изучаемых форм патологии

Заключение. В доступной литературе обнаруживается большой разброс оценочных суждений о клинической значимости и информативности патологических кистевых рефлексов: спектр мнений варьирует от безусловного принятия их как диагностически значимых рефлексов, при наличии которых можно с уверенностью говорить о наличии патологического процесса, связанного с поражением центрального двигательного нейрона (Улицкий JI.A., Чухловина М.Л., 2001 ;Скоромец A.A. и соавт., 2007; Михайленко A.A., 2012), до категорического отрицания патологических кистевых рефлексов как информативных рефлексов или отождествления их с вариантом физиологической нормы (Сальман А.Я., 1934; Кроль М.Б., Федорова Е.А., 1966; Бабкин П.С., 1973).В литературе существует описание около 40 патологических кистевых рефлексов, однако полноценного анализа всех представленных в научных публикациях кистевых рефлексов и их сопоставления с другими признаками пирамидной недостаточности фактически не проводилось.

Дифференцированное исследование индивидуальной частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов позволило установить группу наиболее распространенных. Ее составили рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехтерева (пястно-пальцевой), Россолимо-Вендеровича, Гоффманна, а также более редко исследуемый пальце-кистевой Вартенберга (предлагаемая во многих пособиях методика его вызывания не соответствует рекомендации автора). Обращает внимание то, что в десятку частых рефлексов, редко рекомендуемых к исследованию, вошли кистевые феномены Седерберга «лучевой», Гордона, Лещенко. Они обнаруживались при разных формах патологии. Среди 10 наиболее частых рефлексов в разных группах и во всех наблюдениях в целом представлены рефлексы всех классификационных групп. Не может быть игнорировано то обстоятельство, что 8 из них индуцированы раздражением ладонной поверхности пальцев (Россолимо-Тремнера, Россолимо-Вендеровича, Вартенберга, Гоффманна, Лещенко, Клиппеля-Вейля) и ладони (Жуковского, Жюстера). Тыльно-кистевая группа была представлена одним рефлексом Бехтерева, внекистевая — двумя рефлексами — Гордона и Седерберга.

Считаем необходимым обратить внимание на следующий установленный нами факт. Кистевые патологические рефлексы могли выявляться уже на инициальных стадиях заболевания (в частности, хронической ишемии мозга) и даже быть единственным в неврологическом статусе патологическим признаком пирамидной недостаточности (при ДЭ-1 кистевые феномены изолированно обнаруживались в 49% наблюдений, при ДЭ-П — в 17%).

У пациентов с ДЭ-1 и ДЭ-П также изучалась сопряженность ПКР с симптомами на «скрытые парезы», которые однозначно трактуются как признаки ранней неврологической патологии. В большинстве случаев обе группы симптомов обнаруживались одновременно, однако полного параллелизма не установлено: в небольшой части случаев симптомам «скрытых» парезов кистевые рефлексы не сопутствовали; чаще наблюдалась обратная картина — при отсутствии патологических кистевых симптомов регистрировались ПКР. Таким образом, ПКР, особенно на ранних стадиях заболевания, должны быть обязательным клинически значимым элементом оценки неврологического статуса.

При изучении динамики ПКР в рамках прослеженного раннего восстановительного периода установлено, что на этом этапе число и частота многих кистевых рефлексов (Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна и др.) по сравнению с острым периодом возрастали и в части случаев это возрастание не зависело от регресса другой неврологической симптоматики. Следовательно, отсутствие регресса кистевых рефлексов на этом этапе болезни не может рассматриваться как однозначно прогностически неблагоприятный признак. При сопоставлении динамики кистевых и стопных рефлексов сгибательного типа очевидно прослеживается параллелизм: стопные рефлексы сгибательного типа, в отличие от стопных рефлексов разгибательного типа, которые могут обнаруживаться уже в первые часы или в первые сутки, для

клинической манифестации требуют определенной (в несколько суток) экспозиции.

При сравнительном анализе локализации патологического процесса, установленной с использованием КТ и МРТ, с клинической представленностью ПКР у лиц с инсультом и опухолями головного мозга было подтверждено, что частота выявления большинства из изучавшихся рефлексов доминировала при локализации патологического очага в лобной или прилежащих областях. При разной локализации группы выявлявшихся рефлексов различались частотой отдельных рефлексов и их спектром.

Клиническая значимость ПКР определяется не только их частотой встречаемости. Некоторые рефлексы могут встречаться достаточно часто, но не быть при этом представленными самостоятельно, вне сочетаний с другими, еще более частыми рефлексами. Поэтому одновременно проводился анализ информативности этих рефлексов, которая подразумевает не только и не столько частоту обнаружения, сколько возможность независимой от более частого предшествующего рефлекса и самостоятельной представленности в неврологическом статусе. Наиболее информативные рефлексы представлены на рисунке 3.Нельзя не обратить внимание на тот факт, что на этом рисунке представлены не только широко известные, постоянно цитируемые рефлексы (Россолимо, Вендеровича, Жуковского, Бехтерева, Гоффманна), но и те кистевые рефлексы, которые в пособиях по общей неврологии и топической диагностике освещаются кратко либо не упоминаются вообще (Седерберга «лучевой», Гордона, Таланта и др.), диагностическая ценность которых оказалась достаточно высокой. Списки наиболее частых и наиболее информативных рефлексов не идентичны. Из числа часто выявляемых рефлексов в списке информативных представлены рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехтерева, Вендеровича, Вартенберга, Гоффманна, Седерберга «лучевой», Гордона. К информативным относятся также рефлекы Таланта, ладонно-разгибательный, хотя они не значатся в числе часто выявляемых.В свою очередь среди информативных не представлены выявлявшиеся с разной частотой рефлексы Лещенко, Мартынова-2.

Таким образом, в клинической практике невролога нельзя ориентироваться только на частоту выявления рефлексов, необходимо анализировать и их информативность. Проведенный анализ позволил установить минимальную диагностически значимую совокупность ПКР, совместная информативность которых достигает 98% и, таким образом, фактически охватывает всю сумму клинических наблюдений. Следовательно, эта группа наиболее информативных рефлексов (Россолимо, Вендеровича, Жуковского, Бехтерева, Гоффманна, Седерберга «лучевой», Гордона, Вартенберга, Таланта, ладонно-разгибательного) может быть рекомендована для анализа в клинической и научно-исследовательской практике. В амбулаторно-поликлинической повседневной работе считаем допустимым ограничиться исследованием 7 (Россолимо, Вендеровича, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна, Седерберга, Таланта) или даже 5 (Россолимо,

Вендеровича, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна) рефлексов с совокупной мерой информативности соответственно 94,1% и 90,5%.

Использование предложенных диагностических совокупностей в повседневной практике невролога поможет своевременно и достоверно распознать пирамидную недостаточность и, следовательно, определять показания к проведению приемов нейровизуализации, осуществлять своевременный контроль за состоянием пациентов, адекватно оценивать динамику изменений в неврологическом статусе. Н. Мансур (2007) утверждал, что исследование патологических рефлексов на этапах болезни может дать определенное представление не только о локализации патологического процесса, но и даже о его характере и величине патологического очага. Разумеется, в сочетании с другими клиническими симптомами.

При статистической обработке материала анализировали, в частности, силу и направленность связей патологических кистевых рефлексов с аксиальными и стопными рефлексами. Установлено, что положительная умеренная связь достоверно чаще обнаруживалась между кистевыми и стопными рефлексами. Отрицательной (обратной) связи между изучавшимися рефлексами не получено. Причины различной клинической выраженности патологических рефлексов, наличия или отсутствия взаимосвязей между ними следует искать на этапах последовательной эволюции моторики лица и конечностей (Аствацатуров М.И., 1939; Раздольский И.Я., 1922; Бабкин П.С., 1973; Михайленко A.A. и соавт., 2009; 2011; 2012). В частности, отсутствие тесных связей кистевых рефлексов с рефлексами области лица может объясняться тем, что функции оральной мускулатуры (сосательные, жевательные, глотательные движения) эволюционно более древние, чем функция конечностной мускулатуры. В осуществлении функций аксиальной мускулатуры участвуют не только структуры пирамидной системы, но и подкорковые ганглии (аппараты врожденных безусловных рефлексов хватания, сосания, жевания и др.). Какова подоплека значительно более частой клинической манифестации изученных нами кистевых рефлексов при разнородной неврологической патологии в сравнении с частотой обнаружения стопных патологических рефлексов? Причины, вероятно, лежат в дивергенции эволюционных преобразований моторики передних (верхних) и задних (нижних) конечностей. По мере закрепления вертикальной ориентации туловища на достаточно далеких эволюционных этапах в задних конечностях происходила трансформация хватательной стопы в плантиградную («стопохождение»). Соответственно, механизмы сдерживания стопной реликтовой моторики исчисляются значительными сроками. Поэтому клиническая выявляемость стопных рефлексов, как правило, связана с более продолжительными и интенсивными воздействиями органического характера.

Хватание же верхними конечностями (пальцами и кистью) одинаково свойственно и обезьянам, и человеку. Доминирующая тенденция в эволюционировании моторики конечностей — последовательная смена фаз от генерализованных реакций к специализированным, сложным, тонким, дискретным актам, с произвольному хватанию. Но механизмы сдерживания

непроизвольного хватания биогенетически относительно молодые и хрупкие (в сравнении с аналогичными механизмами для стопной моторики). Поэтому кистевые рефлексы достаточно легко клинически проявляются не только при органических заболеваниях, но и при функциональных воздействиях и состояниях.

Таким образом, патологические кистевые рефлексы — тонкий индикатор патологии центрального двигательного нейрона, но их выявляемость, в отличие от стопных, относительно легко сопрягается с большим перечнем внешних и внутренних факторов, что снижает их специфичность. Однако их диагностическая ценность остается существенной не только в силу их широкой распространенности, но и в силу достаточно высокой выявляемое™ на ранних этапах заболевания, когда другие признаки пирамидной недостаточности отсутствуют или представлены неубедительно. Следовательно, для критической оценки, обсуждения и всестороннего анализа генеза патологических рефлексов в неврологии наиболее продуктивной продолжает оставаться эволюционная (биогенетическая) концепция.

Дифференцированное изучение индивидуальной частоты выявления кистевых патологических рефлексов позволяет констатировать, что к наиболее часто встречавшимся относятся не только те рефлексы, которые широко представлены на страницах учебных пособий, но и те, рекомендации для использования которых не относятся к числу частых.

Установлено, что частота встречаемости и клиническая информативность не являются идентичными понятиями. Некоторые рефлексы, которые часто представлены в клинической практике, имеют лишь роль «свиты короля» и жестко сопряжены с его манифестацией. Естественно, что клиническая информативность таких «спутников» низкая. Напротив, ряд рефлексов принципиально к наиболее частым не относился, но они могли в части случаев быть представленными в неврологическом статусе самостоятельно, вне связи с более частым предшествующим признаком и, таким образом, могли самостоятельно свидетельствовать о наличии у пациентов кистевых патологических рефлексов.

Установлена минимальная группа кистевых патологических рефлексов, совокупная информативность которых фактачески охватывает информационное пространство всей группы изученных наблюдений и, следовательно, может быть использована в неврологической практике для своевременного распознавания пирамидной несостоятельности, даже на инициальных этапах болезней ЦНС.

Применение предложенных диагностических совокупностей в повседневной практике невролога поможет своевременно и достоверно распознавать пирамидную недостаточность, определять показания к проведению приемов нейровизуализации, может использоваться в процессе массовых осмотров различных контингентов (диспансеризация и т.п.).

Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективными представляются дальнейшие исследования, связанные с распространенностью ПКР в популяции здоровых лиц разного возраста, оценка частоты

встречаемости и клинической значимости ПКР у пациентов с другими заболеваниями нервной системы (цервикальная миелопатия, легкая черепно-мозговая травма, экстрапирамидные и инфекционные заболевания и т.п.) и у пациентов с установленной психиатрической патологией (шизофрения, невроз и пр.).

ВЫВОДЫ

1. Определена индивидуальная частота встречаемости всех (34) изучавшихся патологических кистевых знаков и выявлена группа наиболее частых (в %) рефлексов: Россолимо (57,3), Жуковского (46,3), Бехтерева пястно-пальцевого (46,0), Вартенберга пальце- кистевого (38,1), Россолимо-Вендеровича (37,8), Гоффманна (34,5), Седерберга «лучевого» (23,8), Гордона (19,2), Мартынова-2 (15,9), Лещенко (15,5).

2. Совокупности наиболее часто выявлявшихся патологических признаков при разных заболеваниях ЦНС были в значительной мере однотипными. Однако в число часто выявляемых рефлексов, как при отдельных заболеваниях, так и в общей сумме наблюдений, вошли также и редко использующиеся в повседневной клинической практике рефлексы (Седерберга «лучевой», Гордона, Мартынова-2, Лещенко).

3. Выявлено наличие умеренных положительных связей в клинической манифестации кистевых и стопных рефлексов и слабых положительных связей между кистевыми и аксиальными рефлексами. Клиническое обнаружение кистевых рефлексов нередко (в 40 %) предшествовало выявлению симптомов на «скрытые» парезы и было единственным признаком инициальной пирамидной недостаточности.

4. Подтверждено наиболее частое обнаружение кистевых рефлексов при локализации патологического очага в лобной области, выявлявшихся в наших наблюдениях на этапах раннего восстановления. В отличие от аксиальных и хватательного рефлексов, корреляционной связи кистевых рефлексов с когнитивными нарушениями не выявлено.

5. Установлена минимальная группа (10) патологических кистевых рефлексов, совокупная клиническая информативность которых охватывает подавляющую часть (98,0%) всего объема изученных наблюдений: рефлексы Россолимо, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевой, Жуковского, Гоффманна, Седерберга «лучевой», Таланта, Вартенберга, Гордона, ладонно-разгибательный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для амбулаторно-поликлинической практики можно рекомендовать изучение 5 патологических рефлексов, с мерой информативности 90,5%: Россолимо-Тремнера, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевого, Жуковского, Гоффманна.

2. Для научно-исследовательской работы рекомендовано изучение 10 патологических кистевых рефлексов, с общей мерой информативности 98,0%: Россолимо, Вендеровича, Бехтерева пястно-пальцевого, Жуковского,

Гоффманна, Седерберга «лучевого», Таланта, Вартенберга пальце-кистевого, Гордона.

3. Выявление у пациента хватательных феноменов и рефлексов орального автоматизма в большинстве случаев может быть поводом к нейропсихологическому тестированию пациента с целью выявления когнитивных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леонова, Е. В. Клиническая информативность некоторых кистевых феноменов. / Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский. // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. ВМедА. СПб, 2010. - С. 108.

2. Михайленко, А. А. Болезнь Паркинсона и аксиальные рефлексы. / А. А. Михайленко, Е. А. Аношина, Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский. // Вестник Российск. Воен.-мед. академии. «Актуальные нейродегенеративные заболевания XXI века», СПб, 2010. - № 4 (32). - С. 53 - 54.

3. Михайленко, А. А. Патологические рефлексы в неврологии: частота выявления и дифференцированная оценка клинической значимости/ A.A. Михайленко, Е. А. Аношина, Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский II Программа юбилейной X конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», С-Пб, 2011.

4. Михайленко, А. А. Варианты сопряженности болезни Паркинсона с разными группами патологических рефлексов / A.A. Михайленко, Е. А. Аношина, Е.В. Леонова, Н. С. Ильинский // Рук-во для врачей по материалам II национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движения. М„ 2011.-С.312-313

5. Михайленко, А. А. Сопряженность нарушений мозгового кровообращения с аксиальными, кистевыми и стопными патологическими рефлексами./ A.A. Михайленко, Е. А. Аношина, Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский // Всероссийская Научно-Практическая Конференция «Сосудистые заболевания нервной системы» СПб, 2011. - С. 206-207

6. Михайленко, А. А. Кистевые патологические рефлексы: классификация, клиническая значимость, эволюционная концепция генеза. / A.A. Михайленко, И.ВЛитвиненко, Е.ВЛеонова, Е.А.Алошина, Н.С.Ильинский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. СПб., 2011. - № 2. - С. 236-243

7. Литвиненко, Е. В. Изучение частоты, встречаемости патологических рефлексов (аксиальных, кистевых, стопных) при рассеянном склерозе / Е.В. Литвиненко, Е.А. Аношина / X Всесоюзный съезд неврологов с международным участием (матер.съезда).- Нижний Новгород, 2012,- С.227

8. Михайленко, А. А. Идиопатический акинстнко-ригидный синдром и патологические рефлексы / A.A. Михайленко, А. Н. Кузнецов, Е. А. Аношина, Е. В. Леонова, Н. С. Ильинский / Вестник Национального

медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2011. - Т. 6, № 4. - С. 81-85.

9. Литвиненко, Е. В. Определение связи между выявляемостью патологических кистевых рефлексов и локализацией патологического очага по данным нейровизуализации у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения / Е. В. Литвиненко // Конгресс российской ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. Материалы конгресса. СПб. — 2013. - С. 200-202.

10. Красноружкий, А. И. Сравнительная информативность патологических рефлексов области большого пальца стопы / Красноружский

A.И., Ильинский Н.С., Литвиненко Е.В., Сысин В.В./ Вестник Российской Военно-медицянской академии, приложение 2, № 4 (44). - С. 64

11. Литвиненко, Е. В. Патологические кистевые рефлексы: частота выявления, клиническая значимость, взаимосвязь с патологическими стопными и аксиальными рефлексами/ Е. В. Литвиненко // Вестник СПбГУ. Сер. И. - 2014. - Вып. 1. - С. 118-132.

12. Литвиненко, Е. В. Анализ информативности и частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов у пациентов с инсультами / Е. В. Литвиненко // сборник научных работ врачей 442 воен.клин, госпиталя МО РФ.-2013.-С. 109-112.

13. Леонов, В. И. Частота выявления патологических кистевых рефлексов и их корреляция с патологическими стопными рефлексами и симптомами орального автоматизма у пациентов с опухолями головного мозга /

B. И. Леонов, Е. В. Литвиненко, М. В. Резванцев // Росс.нейрохир. Журнал им. проф. А. Л. Поленова. - 2013. - т. V (сборник тезисов). - С. 195

14. Литвиненко, Е. В. Сопоставление локализации патологического очага и выявляемости патологических кистевых рефлексов у пациентов с опухолями головного мозга / Е. В. Литвиненко, М. В. Лыткин // Росс.нейрохир. Журнал им. проф. А. Л. Поленова. - 2013. - т. V (сборник тезисов). - С. 194

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ДЭ-1 — дисциркуляторная энцефалопатия I стадии

ДЭ-П — дисциркуляторная энцефалопатия II стадии

ДЭ-Ш — дисциркуляторная энцефалопатия III стадии

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПКР — патологические кистевые рефлексы

ЦНС — центральная нервная система

Подписано в печать 15.09.14, Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 656

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.