Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поздние неврологические изменения у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника



Шиисгерсгво здравоохранения РСйСР Казанский инстятуг усовершенствования врачей

Морозова Елена Александровна

Поздние неврологические изменения у детей, леранасишх нагалънув гравму овйного отдела позвоночника

14.00.13 - нервные йолэзпа

Автореферат дяссаргадия, прэдсгавлазноЗ на скясканде учёной степени кандидата ыедтушскш: наук

Казань 1593 г.

Работа выполнена на кафедрах нервных болезней и лучевой диагностики Казанского института усовершенствования врачей.

Научные руководители -.профессор, доктор медицинских наук

В.П. Веселовский - профессор, доктор медицинских наук Ы.К. Михайлов

Официальные оппоненты - профессор, доктор медицинских наук

Г.А. Иваничав - профессор, доктор медицинских наук A.A. Шутов

Ведущее учрэдоиио - Центральный институт усовершенствования врачей

Защита состоится на заседания специализированного Учэного Совета К.074.12.01 при Казакском институте усовершенствования врачей "10" uapfa 19ЭЗ г. в 13 часов.

С дисс-б'ртацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу. Казань, ул. Комлева, II.

Учений Севра гарь Совета доцент

С.И.Авдонин

Проблема розовых повреждений нервноЗ сисгэ:гы известна в медицине, начиная с XIX века, когда появились перше публикации о катальных повреждениях. Однако на том этапе эти публикации были единичны JIU-n.n,e,cCp , 1836;Яг"«<? t , lülQ-JUusrut/ui , 1896/ и прошли мггло внимания медицинской общественности. Прошло много дь тилетиЗ прэядэ чем стала совершенно очевидна огромная роль родовых трак.! в структуре детскоЗ смертности и детской инвалидности. В 70х и 80х годах нынешнего столетия появилась еврея публикаций о перинатальных повреждениях нервно! системы / Якунин В.А. и др.,1979; Бадалян Л.0.,1985; и др./,но речь в них шла в основном о черепно-мозговых повреждениях у новорогденных. Позднее стали взвеста; родовые поврездеяия спинного мозга, особенно в шейном его стдела / Ратнвр A.D.,1975; 1279; 1935» ЫяхаЗлой M.K..IS85; Хасанив A.A., 1986 я др./. Следуиадм тапш этих очень аадшх исследований явилось изучение субклиническях проявлений родовых повреждении спинного мозга, а такяэ поздние, отсроченных неврологических нарушений, обусловленных, казалось бы, нагрубой родовой гравмоЗ позвоночного столба - часть этих поврсвдэниЗ на ранних этапах проходит незамеченной, другие возникают позднее в результате срыва компенсации. Эту проблему о разных io4t.t зрения изучали Кайсарова А.И. /1978/, Ларина Г.Я. /1978/, Кушкир Г.11. /1980/, Кочаргина О.С. /1987/,Приступ л*® О.В. /1988/.

Несмотря на исклвчигельную важность проблемы, сделан лишь пгр-вый шаг з её изучении. Существует мноасесгво противорачгЛ и в представлениях о чзеоге яатальных травм нарвной еястеш, z о локализации их, и о возможных поздних осложнениях. Никто из авторов не црозстшл с пепла иных иссдодошн/й о том,что омноеигся о детьми в дзльи!?1ймч - есть ли у них яадэбя, какова выраженность но- ' вродогичпеклй ciJMürci/aiEK? /яогл ока елла очевидной на р^ннлх эта-

пах/1 каков уровень социальной адаптации. Осхае гея практически неясным, сказывается ли "иегрубая" родовая травма шейного отдала позвоночника и спинного мозга на последуощэм развитии этого ребенка в школьном я подростковом возрасте.

В то гее время и в отечественной, и в зарубежной литературе авторы все чаще обращаются к проблеме патологии позвоночника у молодых людей/ Вэселовский В.П., 1886; 1888оп. >Уг/у?ала.€о , 1965\!ТЬС1ЛЛ1932/. Прекнев представление об остеохондрозе как о "печальной привилегии пожилого возраста" несколько теряет свою остроту. Кушнир Г.М. /1988/ впервые опубликовал работу о том,что одной яз основных причяк развзгия раннего шейного остеохондроза у детей и подростков является перенесенная родовая травма шейного огделг позвоночника. Есяя учесть» что таких детей очень мнего, з проблема шейного остеохондроза превратилась в одну из самых злободневных проблем современной клинической медицкон,то совершенно очевидна актуальное?^ исследований, посвященных поздним неврологическим ослокнекаям родовых повреждений шейного отдела позвоночника я роль этих повреждений в последующем рчзышгя раннего шэйлого гсгэсхондроза у старших школьников и подростков.

Научная новизна выполненного исследования вытекает из юго, чго никто из неврологов ле касался взаимоотношений взрослой и детской неврологии применительно а проблеме родового трааматизма я поздних ого неврологические осложнений.

Целью нашей работы было выявление взаимосвязи между перенесенной катальной травмой шейного отдела позвоночника я яеврологичес-к.'сли нарушениями у мшшгчх людэй а. подростков, изучение вариантов клмлческих проявлений, ех патогенеза я пугай профилактики дальне йшх ССЛОХКЯНЯЙ.

" эздйчэн деол^ревзни*? ш огаоиилй сладуюкге:

1) отобрать больных школьного и подросткового возраста,которые 7-10 лет тому назад лечились в клинике детской неврологии по поводу различных проявлений доказанной родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, тщательно обследовать их неврологически в сравнении с существовавшей ранее клинической кэргтагй;

2) при необходимости провести рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника /а иногда и чьрепа/ н оценить характер и выраженность обнаруженных рентгеновских изменений;

3) оценить выраяенность изменений церебральной гемодинамики у этих пациентов;

4) выработать дуги профилактики возможных поздних неврологических осложнений у подростков, лечившихся ранее по поводу нагольных нов-, реядений в система позвоночных артерий,

Выполненное научное исследование, по кашому мнению, имеет непосредственное отношение к практическом? здравоохранению,поскольку неврология подросткового возраста ^стзегся практически неизученной - наталььо обусловленная неврологическая патология у подростков, как показали наши исследования, встречается у подростков часто и врачам необходимо иметь точные знания о сути этих не-врологичьских нарушений, птях их предупреждения и лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I международном конгрессе вертабрсневрологов /1991г./, на I международной конгрессе детских неврологов /1992г./, на заседании ассоциации детских неврологов Татарстана /19%/. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Результаты выполненного научного исследования внедрены л дое-слдневную практику дзагольноста кафедр« нэрвнкя болознэй, кафедры детской «^пролог/я, кг^едры и врачебного контроля Казанского Г. Д73а, в грзктику работ В дзгокой бс-ъннда г.Казани, 1£ город-

ской больницы г.Казани, Казанской городской детской консультативной поликлиники. На основании этих исследований подготовлены специальные лекции и практические занятия для врачей, проходящих усовершенствование на перечисленных кафедрах Казанского ШДУВа.

Диссертация содержит 137 страниц машинописного текста,иллюстрирована 33 рисунками. Приведен список цитированной литературы, состоящий из 223 отечественных и 152 иностранных источников.

С.одержадяэ р?б,о?ы.

Предметом нашего обследования было 108 человек в возрасте от 7 до 30 лег /64 девушки и 44 юноши/'из числа тех,кто лечились 7-10 лег тому назад в клинике детской неврологии по поводу нагадь-ной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. 9 детей были в возрасте 7-8 лет, 32 подростка в возрасте 8-14 лег и 66 обследованных в возрасте 14-30 лат.

7 14 детей при поступлении в клинику детской неврологии нагадь-ная травма спинного мозга проявляла себя вялым парезом руки. У 31 ребенка был диагностирован нагально обусловленный миатонический синдром. Третью групцу составили 20 детей,, когорие изчились у детских неврологов по поводу преходящих нарушений мозгового или апикального крсвообращения, обусловленных нагальной нестабильностью шейных позвонков. 40 детей лечились в клиника детской неврологии с диагнозом хроническая церебральная сосудистая недостаточность,кыз~ ванкая натальной патологией позвоночных артерий. У всех 108 больных диагноз был ооноэан не только на клинических данных,но подтвержден результатами спокдилографии, рооэнцзфалографии, электроэнцефалографии, электромиогр фии, а такие эффективноетьь цроаодокногс целенаправленного лечения.

35 детей и подростков составили контрольную группу: 15 яь нлг. былг школьниками 3-15 лэ«?, 20 - учэщиыиач гэхпикуш, киторьгм испол-

нллссь 15-20 лаг. Все оня была тщательно обследованы неврологически и всем ш ш задавала re ав вопроси, что и 108 продсгавигэ-jtr-зя основной группы.

Для обследования этих 108 детей и подростков в целях более полного неврологического обследования нами был разработан специальный опросник для того,чтобы оценить все детали ашщихся неврологических жалоб. Подавляющее болышнство из этих 108 лиц были обследованы рентгенологически /по показаниям/, офгалылолоигньки, рэоэнцефалографическа,элекгромиографически. Результаты этих исследований подробно излоаены в'диссертация.

Характерно, что 89 из 108 бсдедозачных /82,2$/ отметили значительное улучшг-ще посла проведенного нескс .ько лет назад стационарного лечения в клинике детской неврология и долго после этого чувствовали себя вполне удовлетворительно. Лишь позднее стали появляться новые аалобы, которые и явиллсь предметом нашего изучения. И здесь удалось обнаружить неизвестный ранее я во многом неожиданный для нас факт: среди эгих 108 детей я подростков, поправившихся посэ лечения, очень мало лиц, считающих себя затем неврологически здоровыми по прс_;8- гвия 7-10 лат.

Одна из самых постоянных яалоб наших пациенгоз - упорные и частые головные боли, /у 82 из 108/. У 74 из этих 82 голоыыа боли были приступообразными, с периодическими свеглыми промежутками. Локализация и иррадиация головных болей очень напоминали таковую при церебральных, йроявленги шейного остеохондроза /6clzíscA¿ - J¿os -tha¿x, IS49; А.Ю.Рагнер, 1970/. Эти головные боля иррадиировали в глаз /у 32/, в вясск /у 12/, в затылок /у 17/. 3? подростка четко указывают,что головные боли нарасгаля после ^зическах нагрузок, 1Э челззок .хмачг к нарусгаяае голозаоЗ боля после поворотов, какло-еов,запрокидывания головы. J f" лз 52 подростков в молодых людей

приступы продолжались от 3 до 8"часов, у 15 - в течение суток.

54 из 108 обследованных нами лиц /50$/ жаловались на сильные боли в глазах на высоте головной боли, ощущение песка в глазах, выпирания глазного яблока. У 14 пациентов пароксизмально ухудшалось зрение, у 6 больных на высоте приступа развивалась даже тра-нзиторная ишемия в вертебральнс-бззялярном бассейне. Показагелвнр, что при такой частоте и выраженности жалоб у большинства обследованных нами старших школьников а подростков, никто из них, расставшись по возрасту с неврологами датскими, не попал под наблюдение неврологов подростковых - они не лечились больше в неврологических стационарах, не получали амбулаторного лечения.

Субъективные проявления кохлэо-весглбулярных нарушений считаются типичными для клинической картины патологии шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий /Верещагин Н.В.,1974; Григорьев Г .К. ,1968, Салазкяня В.М.,1977 и др./. 25 из 108 обслед». .анньас нами молоцых людей отмечают значительное снинэние слуха с одной или обеих сторон, преимущественно на стороне головных болей. У 23 пациентов при этом отмечалось резгое головокружение, которое нивелировалось после,- прекращения пароксизма цефалгий. И здесь эти пациенты обращали внимание на провоцирующую роль умственных перегрузок, уроков физкультуры /особенно после кувырков/, резких поворотов головы .

Комплекс гак называемых "цервякальных" калоб встретился в ваших наблюдениях достаточно часто - у 76 из J08 молодых людей /70,42 которых никто не считал больными. Среди этих калоб частые мучительные беля в шее, которые могут предварять пароксизма головной боли. У 12 школьников обнаруаэно яеобычноз понягаэ- "болевая точка шеи", к которой ни сам бояько§, ни родитьли стараются нз прикасаться,гак как возникает очень сильнал локальная боль. 33 молодых лсдеЗ. гало-

вались на чувство онемения по задней поверхности пои, 28 пациентов отмечали иррадиацию боли по руке до кисти.

Eae<5íC/Z-2/u /1954/ считал ощущение хруста и треска в шзе при поворотах головы с ели омом, патогномоничным для дегенеративно-дистрофических изменений в шейных меяпозвонковых дисках. По данном Кушняра Г.М. /1980/, этот симптом нередко onepesaer другие проявления данного заболевания. 3 наших наблюдениях эти ciunroiai на вызывали сомнений у 70 из 108 молодых людей /64,8#/, а у 24 пациентов ощущение хруста в шее сопровождал каздый поворот головы. У 42 из 108 обследованных с -л выявлен очень характерный для шейного остеохондроза "симптом подуши", впервые oxixcaHwü#d.ttfCÁ¿-foscAa.¿2 /1949/. Эти наши пациенты обычно бывали удивлены,что постоянно мучившая их жалоба оказалась известной врачу /об зтом их обычно никто на спрашивал/.

В диссертации подчеркивается в очередной раз,что все 103 обследованных школьников я подростков болез старшего зозрасга считались практически здоровыми и в школа, я на работе, гак как после лечения в ялийшеа датской неврологии много лаг назад они поправились к долгое время жал..З не предъявляли. Родовая травма шейного отдела позвоночника у них на tosí этрче сомнений не вызывала. В то га время нам удалось выявить,чгс у 30 из 108 этих лиц, пароксизмально развивались кризы, очень харак'изрные для гглоталамо-стволовых нарушений, что свидетельствует о тягости и выраженности церебральной вегетативно-сосудистой неполноценноетя - вариант "больпого приступа" при шейной мигрени /А.Ю.Рагаер, 1970/.

У 23 пацпзптов были парскоязмг/ьные нарушения мозгового кросо-обращеяия, прячем у 9 яз них процесс лекалЕзоизлся з карогкдиом баосейна, а у 14 - в варг &ор2сько~с>?заллрногл бас-оейыч. А-И. Еайсг-р-ва /1979/ убедлгэльпе ясназзлв.чю i осьosa этгх преходятих нэ~

рушений мозгового кровообращения-лежит несостоятельность бассейна позвоночных артерий, а бассейн сонных артерий вовлекается в процесс по типу "синдрома обкрадывания" /Е.В.Шмидт/. 9 из 24 обследованных нами пациентов с такого рода патологией обращались к своим участковым врачам, но их продолжали считать здоровыми. 4 больных занимаются в спортивных секциях, а еще двое в гаком состоянии были призваны в армию.

Среди лиц, составляющих контрольную группу,мы также встретили в единичных случаях указания на периодические головные боли /у 17,1$ обследованных/, боля в шее /&,5%/ и некоторые другие калобы, но частота их несравненно кеяыяа, чем среди основной группы обследованных камя детей, л», ившахся ранее по поводу родовой травш.

При объективном неврологическом обследовании всех 103 молодых людей основной группы мы не рассчитывали обнаружить значительнее органические изменения: во-первых, неврологическая сшпгоыагика у них убыла дли ясчэзлз 7-10 лет тому назад после лечения в детской нрчрологячзской кгзнике, и, во-вторых,- даже три формпруюпмся раннем шейном остеохондроза объективная симптоматика обычно кашого беднее субъективной /Кушаир Г.М.,1380/. Тем не менее,результаты обследования эглх, считавшихся практически здоровыми, 108 тельников и подростков, выявили неврологическую симптоматику в немалом проценте г.л^аев. Так, 34 из 108 молодых людей были обслодованы офтальмоскопически. У 55,3? из них обнаруаено-изменение тонуса сосудов сетчатки: спазм ретинальных сосудов, реже - расширение вен. У здоровых подростков узкие изменения ня з одном наблюдении не обна-руаенн.

Явный бульбэракй аимпталокомая'псс т ей у одного представителя основной грушы ле всгр" "У»гк,во у 19 молодых людей имелось сниаэ-нко глоточного и ьобкого рефлексов, аегкоэ .гклон. .ше язычка,гау-

савый опенок голоса. У 15 пациентов мы обнаружили синдром Клода Бернара-Горяара.

В то жэ время у 69 из 103 обследованных не вызывал сомнения такой характерней симптом как кривошея /у 26 - правосторонняя, у 43 - левосторонняя/. Такая частота этого характерного симптома еде раз доказывааг сущэствушцую патологии в области ыейпого отдела позвоночника. Не менее характерным си..лгог.'ом является защитное напряжение швйно-загалочных мышц /Прусаков В.Ф., 1984/. Мы обнаружили его у 70 из 108 молодых людей, прячем двое из них сами обнаружили у себя это болезненное напряжение пей и указали на него врачу.

Важным сюлптомом неполноценности шейного отдела позвоночника принято считать болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков /Динабург А.Д., Трещинский А.Е.,1955; Попелянский Я.Ю.,1962; Ратнер Д.Ю.,1970; Кушнир ,

1949/. 3 наших наблюдениях этот признак был выявлен с несомненностью у 54 из 108 обследованных /59,3#/, и мы мокэы подтвердить его диагностическую значимость - именно у этих 64 подростков были наиболее выраженные жалобы на головные бола я другие неврологические нарушения.

Оценивать нарушения чувствительности у таких пациентов довольно трудно, гак как территория ттвствэюз невелики я степень гяле-стезии не очень грубая. Тем -з менее, участка гипэстезии очень важны для диагноза. Ыы обнаружили полоску гиперестезии идя гшгасгезшг у 38 из 108 обследованных подростков - нарушения чуБствагвльности локализовались в области цервгкальных дермагоыов. У 23 подростков эта изменения были двусторонними, у 15 - односторонними.

Очень важннм этапом в развитии проблолн начальных повреждений спинного уозга било описание Прусакоьта В.$. Л987/ сгндрэмэ периферической червикальноЧ аедсстаго^ностг. Этот сичптсмоксмплеке

включает в себя амиотрофяю плечевого пояса, отстояние лопаток,гипотонию дашц рук. Автору удалось доказать,что синдром является следствием субклинической нагальной травмы в области шейного утолщения спинного ыозга, а именно у таких пациентов позднее могут развиваться поздние, "отсроченные" сосудистые осложнения за счёт хронической неполноценноега в бассейне позвоночных артерий. У 82 из 108 /75,й?/ обследованных нами больных гипотрофия мыщ плечевого пояса не вызывала сомнения, а у 45 из эа/их 82 пациентов гипотрофия над- и подоогных мышц была особенно выраженной., достигая степени атрофии. У 55 обследованных было явное отстояние лопагок, причём у 30 из них этот симптом очень напоминал таковой при шопа-гия. Электромиографическое обследование таких пациентов позволяло провести дифференциальную диагностику без особого труда. Всё это подтверждает частоту и выраженность "субклш -ческах" проявлений натальной спинальной патологии у детей, ранее лечившихся по эгоуу поводу в детской неврологической клинике.

Практически с той se частотой /82 из 108 подростков - 75,9%/ ш обнаружили отчетливую гипотонию мышц рук вплоть до рекурвации в локтевых суставах. Нередко именно у таких пациентов обращал на себя внимание гяперлордоз.

Особого внимания заслуживает вопрос о сколиотических деформациях у подростков с позиций натальной спинальной отологии. Прис-туплюк О.В. /ЦЗЗ/ изучала эту проблему особенно подробно и пришла к убездензю,что у обладателей "идиопатяческого сколиоза" чаще всего без труда удаётся найти признаки перенесенной родовой травмы спинного мозга. Нам представлялось вааным оценить, как часто раз-визается скояиотическая деформация у подростков, которые имели на-тальную патологию позвоночника, получили необходимое лечение и считались практически здоровым. Оказалось,что у 55 из 108 обсле-

дозанных /50,Sp/ сколиоз на вкзывсд и а. нения, причем у 3-1 пацяен-гов деформация локализовалась только в груднсм отделе, а еще у 21 пациента - в грудном и поясничном отделах. Как и Приступлю« О.В., ш мокем подтвердить,что сколиоз как ослоглеяиэ родовых трзвм позвоночника, обычно не достигает Ш и 17 степонп, а ограничивается I и П степенью. Таким образом, правомерен такой вывод, что практически у каядого второго ребенка, у которого а детской неврологической кленка диагносцаровани клинические проявления родовой rpami спинного мозга, тлеется риск постепенного развития сколлотяческой деформация позвоночника. Эти подростки требуют постоянного диспансерного наблюдения не только со стороны детского и подросткозого невролога, но и ортопеда, чтобы на самых ранних этапах обеспечить необходимую коррекцию.

Грубые двигательные нарушения у обследованных нами больных балл редкостью - мы подчеркивали,что эти пациенты 7-10 лет тому назад получили полненное лечение и считались практически здоровели. Тем на менее, и теперь у 34 этих подростков на высоте приступов головной боли отмечалась слабость в руке, а ещё у 14 подростков hlj удалось выявить нэгрубый верхний вялый пэрапарез.

7 48 из 108 обследованных /44,45/ мы обнаружили повышение про-приоцепгивных рефлексов с рук, а у 65 обследованных - с ног,что доказывает проявление у них пирамиду 1 недостаточности того де происхождения.

Неврологические находки у подростков контрольной группы, как и следовало скидать, оказались значительно беднее. Рагяэр A.D. /1985/ показал,что у многих детей, перенесших натальную спинальн^ю травму, клиническая симптоматика мозег быть минимальной, и потому вполне понятш результаты исследования прусаков« З.Ф., обнаружившего злнд-ром периферической цервлкальной явдос га точности у 30% школьников

контрольной группы» Тем не менее, этих детей следует отнести к группе риска по воз;.гашосгя поздних сосудистых осложнений. В наших наблюдениях у 8 пз 35 подростков контрольной группы /22,8%/ был найден синдром периферической цервикальной недостаточности - асимметрия стояния плечевого пояоа, гипотрофия над- и подостных мышц, крыловидно стоящие лопатки. Однако в основной груше обследованных нами подростков все эти неврологические симптомы встречались значительно чаще.

Для ответа на поставленные наш вопросы важная роль прянадлеаит дополнивольным методам исследования и, прежде всего, результатам рентгеновского исследования шейного отдела позвоночника. Приведений анализ жалоб и неврологической симптоматики у ЮС обследованных детей и подростков поневоле приводит к шели.что у многих из них постепенно развивается ранний, шейный остеохондроз в результате наталь-ной патологии шейных мсяпозвонковых дисков. В такой пдо-^остя никто из авторов эту проблему не изучал. Применительно к рентгеновскому исследованию шейного отдела позвоночника у детей и подростков, пере-неоших ранее родовую грашу церзикальной локализации, мы имели основания предполагать два варианта изменений - I) поздние рентгеновски! признаки самой по себэ родовой травмы позвонков, 2) признаки раннеп развивающегося остеохондроза.

Михайлов М.К. /1977/ впервые описал рентгеновские признаки родовых повреядений позвоночника. Пукин Н.Д. /1933/ обнаружил грубые повреждения позвоночника у недоношенных детей,что подтвердило давнэ! убенданяе7&¿pO /1919/ о частоте нательных сигнальных травм именно у недоношенных.

Рентгенографическое /сслэдованиз ыэйнсго отдела доогоночнаке Оилс проведено по строгим показонгям у 95 из 103 обследованных ваш. детей и подростков - преадз во«со, они швля несомнегную родовую

травму позвонков и контрольное исследование было необходимым,но . главное - у этих детей я подростков за последние годы появился целый комплекс цервикально обусловленных галоб, требующий долзкой оценки и назначения адекватной терапии /чго мы и делали з каждом подобном случае/ - вагно было выяснить, какие изменения в шейнчх позвонках появились за истекший после лечения период времени.

Очень большое значение мы придивали шейным споядилограммам,выполненным через открытый рог: асимметричное расположение боковых масс атланта по отношению к зубовйдномубтроехку обнаружено у 57 пациентов /55,8$/, и среди них у 40 человек асимметрия была весьма внрааенная. Этот рентгеновский признак Сгогов U.H. /1938/ обнаруживал в случаях самой грубой родовой травмы на уровнеCj- С2 позвонкоз и считает его очень надежным диагностическим признаком. Изменение по-лоаения оси зубовидного отростка аксиса считается достоверным признаком родовой гравш верхне-шейного ¿ровня и косвенно свидетельствует о сросшемся перелома зуба С2. Этот отштш m 2 с тротила в II наблюдениях /10,7%/.

Дегенеративно-дистрофические изменения на прямых рентгеновских снимках первого и второго шейных позвонков через открытый рог проявляют себя костными краевнми разрастаниями в боковых атланго-акси-альных сочленениях. Такого рода деформации мы обнаружили у 77 пациентов /75,4$/.что подтверждает наши клинические данные о раннем развитии шейного остеохондроза у детей с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника.

7 20 из 108 обследованных /IS,6$/ обнаружена своеобразная аномалий- первого позвонка,когда борозд"1 позвоночной артерии оказывается превращенной ъ^огцпе/и as-ztia-tusn. . пра поворотах головы позвоночная зрторл* оказыЕоегсл "згнагой" s гтом костной огЕерстш», 41 v усугубляет развитие цйребраиьноЕ с зудисгой незслноцеявосги.

- 1о -

7 12 обследованных подростков мы вшшили такой рентгеновский симптом травмы шейных позвонков как расширение це'Л между их осглеты;,га отростками. Очевидно,что такие изменения на рентгенограммах возмошш лишь при условии грубой травматизации межпозвонковых дисков, и развитие раннего шейного остеохондроза у таких подростков следует считать само собой разумеющимся.

Чрезмерное растяаениэ связок во время родов, а также микротрав-матизацяя дисков не проходят бесследно - возможно развитие патологической подвижности позвонковых сегментов: на боковой рентгенограмме эта патология проявляет себя лестницеобразшш искривлением переднего и заднего контуров позвоночного канала. Дислокация, вышестоящее позвонка больше чем на 1-2 ш считается надежным признаком суолшса-ции и патологической подвижности Даэакэвич И.Е.,1959/. Этот рентгеновский симптом мы обнаружили в 33,3^ наших наблюдений.

у 9 больных /8,8%/ на боковой рентгенограмме мы обнаружили явные признаки полученного в родах перелома одного из шейных позвонков, проявляющего себя на снимках снижением высоты тела позвонка. Это несомненно свидетельствует о тяжести травмы.

На боковых спондилограммах ш считаем очень демонстративным симптомом локальный угловой кифоз - на этом уровне обычно возникает нестабильность и на этом же уровне удается на ранних стадиях рассмотреть задние экзостозы, которые считаются одним из надежных признаков шейного осхаохочдроза. Еще у 37 дотей и подростков /36,ш обнаружили на боковой спондилограмме выпрямление шейного лордоза и симптом "струны", который нередко встречается у обладателей шейного остеохондроза.

В 1980г. Кушннр Г.М. впервые обратил взимание на своеобразный рентгеновски? признак раннего еэйного остеохондроза, который не встречается ни прл каком другом заболевании - это та* называемая

3- образная деформация шейного отдала .тоззоиопникз на скд^ах в боковой проекции. Автор полагал,что этот |©нгт,енсзски2 слг.шгом характерен только для детского возраста, однако в наашх наблюдениях этот симптом был обнаружен у 18 обследовэ.шх /17,6*/ в возрасте от 14 до 25 лег. А.Ю.Ратнер /1985/ считает этот симптом очень надежным з диагностике раннего остеохондроза.

При сформировавшемся шейном остеохондрозе у взрослых типичными считаются такие рентгеновские симптомы как'снкшше высоты дискз, заострение передних рентгеновских углов, склерозирование краевых плаотинок. Среди обследованных нами детей и подростков перечисленные симптомы были еще не столь постоянны: снижение высоты иогпоз-вонкового диска ш отметили лишь у 8 ьодростков /7,8#/, заострение передних рентгеновских углов - у 25 /25,5*/, а склерозирование краевых пластинок у 41 /40,1^/. Таким образом, приведенные результаты рентгенографического исследоваю!я шейного отдела позвоночника, как мы з предполагали, выявили с достаточной частотой признаки перенесенной родовой травмы и в го аэ время свидетельствуют о развивавшемся остеохондрозе.

Рентгеновское исследование черепа в неврологии принято считать необходимым при подозрении на церебральную неврологическую патологию различного генеза. Учитывая жалобы многих наших пациентов на упорные головные боли, пароксизмы гпеходящих сосудистых нарушений и т.д., мы считали необходимым краниографэтеское обследование у 84 подростков. Рентгеновские находки на рентгенограммах черепа встречались несравненно реже, чем на спондилограммах,-но этот факт мы считали тога очань значимым для установления правильного клинического диагноза. У 12 подростков /14,25»/ мы обнаружили изменения, косвенно свидетельствующие о затруднен,я ьонозного оттока из полости черепа. У 15 пациентов на снимках отмочено некоторое, усиление пальцевых

вдавлзний. Других рентгеновских симптомов мы не обнаружили.

Наконец, мы считали очень вааннм электрофязиологичаское обследование всех 103 детей и подростков, являвшихся предметом нашего изучения. В этом смысле простой и доступный метод реоэнцефалографял особенно с использованием функциональных проб, оказывается очень да формативным для оценки вертебрально-базилярного кровотока у пациентов с шейным остеохондрозом. /Эниня Г.11., 1962; Ыпнц МЛ.,1967, Хай-буллина Ф.Г.ДЗоО и др./. Анзимяров Б.Л., Лысенко Л.В. пришли к убеждению, что "данные реоэнцефалографпи хорошо согласуются с резул тагами ангяографического исследования".

Реоопцефалографическоэ исследование да осуществили у всех 103 обслэдованшх детей и подростков. Все обследованные были условно разделены нами на 3 группы в зависимости от возраста, что позволило учесть некоторые зозрасгше вариации. Не касаясь всех деталей полученных результатов, приведенных в диссертация и статистически обраС тайных, отметим, что у 81 из 108 обследованных /75$/ форма РЭГ-кря-вкх свидетельствует о нарушении тонуса церебральных сосудов. В час: наблюдений ш могли отметить такие своеобразные реографичаские признаки симптом "волнистого плато", симптом "верблшьего горба".

Визуальная оценка РЗГ-кргзых позволила ухе в фоновой записи выявить признаки сосудистой неполноценности (как в системе каротидныз так и в сптеме вертебральных артерий) у 33# детей младшей группы, у 46,85! средней группы и у 47# пациентоз старшей группы. Обращала внимание на РЭГ выраженность .асимметрии кровенаполнения /коэффициент асимметрии существенно превышал норму/ - этот показатель является одним из самых надежных в оценке нарушений мозгового кровотока Очень демонстративным было скикенае высоты амплитуды РЭГ-волн пря поворотах головы г при ретрофшжсил - эги изменения обычно возникают у обладателей кляьическь взучащзго шейного остеохондроза.

Наша наблюдения подтвердили гакнэ клиническую значимость компрессионной ЮГ- пробы - у 68,55 обслодозгчшх нами детей и подростков в ответ на кратковременное сдавленна одной из сонных аргерстй резко снизилась амплитуда зортебральной РЭГ на той же стороне. По мнении всех исследователей, этот факт убедительно свидетельствует о явной исходной неполноценности вертебралъно-базилярного кровотока, частично компенсируемой из системы сошшх артерий. Все это подтверждает наши клинические предположения.

Наконец, все 108 детей и подростков основной группы были обследованы олехтромиографлчески, чтобы .выяснить, в какой степени 7-10 лег спустя сохранились те измегишя, которые были выявлена ранее во время лэчаяяя в ^лнике детской неврологии. 7 II из 108 обследованных ЗМГ с шац рук сеотзеютводалз общепринятым характеристикам Л типа /по классификации Ю.С.Юсевич/*- на фона сниженных колебаний потенциалов регистрировались шссково. зтные'ритмические осцилляции с более или мзноэ постоянной амплитудой.. Эти изменения наиболее типичны для поражения клеток передних рогов ссивниго мозга. Сочегань'оо поранение клеток передних рогов спинного мозга и пирамидных путей на том из уровне 'наиболее частая вариант у лиц с родовыми травмами шейного отдела спинного мезга/ зарегистрирован при ¡ИГ-исследования ещз у 68 детой и подростков. 7 24,7$ обследованных мы обнаружили на

только надсешентаряый тип поражения. И только у 5 обследованных нами лиц /4,6$/ электрсмпография не выявила патологических изменений.

Такиу образом,.обнаруженные изменения злектуогэназа мышц рук свидетельствуют о неполноценности когонейронов на уровне шейного утолщения спинного мозга у подавляющего большинства яашях пащгзятоз. Злектромзог! .фичегхие признаки горзнесеалой аатальней травма шейного стдзла достаточно типичны и чз стала менео зараженными, несмотря

на давность родовой травмы.

Всё вместе Езятое позволяет придти к главному убеждение - дети получившие в родах травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга, даже после успешного лечения на ранних этапах болезни, имею: большой риск постепенного развития раннего шейного остеохондроза с его достаточно характерными клиническими и рентгенологическими про> явлениями.

1. Неврологическая судьба детей, лечившихся ранее по поводу нательных повреждений шойного отдела позвоночника и спинного мозга, нико: в литературе не исследовалась. Благоприятные исходы лечения таких пациентов в неврологической клинике на ранних этапах болезни не да< гарантии полного благополучия з последующие годы - чаще ессго постепенно развиваются селитош раннего шейного остеохондроза различи! степени выразэнностя. Многие эти дети спустя 7-10 лег после лечена в детской неврологической клинике становятся пациентами взрослых неврологических клиник или нуждаются в амбулаторном лечении.

2. Повторное неврологическое обследование таких патентов спустя 7-10 лег посла первой госпитализации на ранних этапах болезни овяд< тельстзует о высокой эффективности лечения - наиболее грубые проявления родовых повреждений удается ликвидировать /при условии точно! диагностики и адекватной терапии/, хотя отдаленные результаты выя-31!и; много новых фактов. Основанием для такого заключения явились результаты гщагвльнох'о неврологического, рентгенологического,алекц физиологического обследования 108 подростков и людей молодого возраста в возрасте от 7 до 30 лот. Зосьма благоприятные результаты о: рзлнего лечонвя былд огизчеяы у 82 обследованных.

3. Иосладущзэ спустя годы ухузино^из сосрсякия, появление ношх неврологических гидов, как и возобновление тах зли иных преКЕЕх боле;

ненных ощущений оплачено в напгх наблюдениях у 33^ повторно обследованных лиц. 3 подавляюще:: гселе случаев ухудшзпго отчетливо увязывается с чрезмернкм фазичоскям /у 51,3£/ и умстзенннм /у 43,&%/ перенапряненлем, с длительной работой внаклон, с вынунденным поло-кеняем головы, с эмоциональными стресса;,щ.

4. Субъективная картина болезни у ебследсЕанггщ-; ¡аз пациентов оказалась намного богаче объективной. 32 из ICS обследованных жаловались на упорные головшо боля, нередко зав^сяцао с г определенной позы и поворотов голош. Харакхэрш ¿злобы ка гоиноту и рвоту

/у 25,о^/, на зрительные /у 63,5%/■ и кохлеовосгнбуляршо /у 41,7£/ нарушения. Одними из наиболее постоянных калоб у таких пацеентоз язляптся боля в шее /7С,4^/, ограничение поворотов голош:, ощущение хруста в шее, а иногда и различные вегетативные ощущения, связанные с развившейся гппоталамо-стЕоловой не поля оцоннос гью.

5. У 23 из 108 обследованных нами лдц уже попы тщательного анализа асалоб были выявлены не вызывавшие сомнения трап&игорпке церебро-вас-кулярние нарушеь^я. Последующие клинпко-электрофизиолсгйческое а рентгеновское обследования подтвердили зависимость этих сосудистых атак от нзтэльтю обусловленной зергебралъно-базилярноЛ сосудистой нзполноцелности.

6. Объективное неврологическое обследование подтверждает зночптодь-яоегь обнаруженных яз1.:ег:еня£ у молодых людей, считающихся практически здоровье®. Особенно демонстративными-оказались ангиоштлческте изменения на гласном дне /у 55,35»/, кривошея /у защитное напряжение шайно-затнлочпых гмпц /у 64,3/'/, цзрвп?а;:ышй корешково-взртебралышй синдром /у 55,3л/. У 55 обследованных лпц обнаружена прогрессирующая скомюгйчоская деформация, Аналогичные находкл в контрол:-:мЗ группо сйкар5г:яна кесразяенго рзго.

7 Pot'rrsHOBOEcti sgcH'3и.ссзкчг э бойкого и/дала позпояочшке /й при

необходимости - и черепа/ у пациенюз с поздним осложнением пора-несенной катальной цервикзлыюЗ травмы ш считали обязательным и весьма информативным: у 82,обследозаншх лиц обнэрузени патологические изменения - от непосредственных признаков перенесенной родовой травмы до признаков раннего шейного остеохондроза. 6. Элоктрофазиологкческоо обследование той se группы льц подгверад ег натально обусловленную патологию нервной, системы. Данные рооэнц Сэлографии свидетельствуют о вэртебрально-базигярной сосудистой нз полноценности, нарастающей при поворотах головы. Эдактрсмиографячо коз обследование поцгверкдает натально обусловлекноа вовлечение в процесс пэреднероговнх структур шейного утолщения спинного мозга. 3. Весь комплекс проверенных .нами исследований подтэаргдаэт одну основную мысль: у детей, перенесших натальную травму дойного отдел позвоночника, непосредственные симптомы травмы могут постепенно пр ходить, но у них развивается необычно ранний шейный остеохондроз с всеми сео^лз типичными клиническими вегетативно-сосудистыми прояв-лгнпямя. Эти боль .ые кугсцаэгся в рацяональн. л.трудоустройстве,соци альной реадаптации"и проведении периодических курсов цвдвнапвавдзЕ пой терапии в условиях неврологического стационара.

Практические рокоментгапии.

1. Необходима преемственность з осуществлении диспзнсерлогс- неврологического наблюдения за подростками, перенесшими в родах траклу шейного отдела позвоночника. Йаддцй такой больый ныеет высокий риск развития рашего шейного ссгаохо..дроэа и зто црадопредчляег гангкку Аиспансерюго наблюдения.

2. Подросткам, йшыжм нательную сшшальнуь грзвму, долкна быть 3í прещоня рабств Еягклон, с вкну-ддамш лолсаенаэм головы. Запрещаю] физкультурные зашпид, «л. .занаыа о кувыр«&чи я другими чьгрузками на шэь.

3. Мы считаем необходимым специальное обучение широких кругов поликлинических врачей /особенно врачей подростковых кабинетов/ особе.ч-юстям клиники, диагностики и лечения раннего шейного остеохондроза ! его зависимости от родовой травмы. Проявления этого распространен-зого заболевания вариируют от легких цервикалгий до тяжелых церебральных сосудистых нарушений, гребущих безошибочной терапевтической гактики на самых ранних этапах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

[. Неврологическая судьба детей, перенесших нагалькую травму шейного отдела позвоночника,- В кн.: Вергебронвврология./ Тезисы научно-цэакгяческой конференции/.- Казань, 1990.- С. 12-14. ¿.Новые перспективы в изучении нага ль них поврездений нервной систе-т: Тезисы докладов конфеоэнции ЩЦУВа по результатам разработка хрограммы "Здоровье" яа 1986-19Э0г.г. Казань,1990.- С. 107-109. 3. Неврологическая судьба детей, перенесших катальную травму шейного этдела позвоночника,- В кн.: Молсдые учёные - практическое здраво-эхрааению.. /Тезисы докладов конференция колоти учёных/. Казань,I9S9. - С.- 52-53.

£. Нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте как следсг-зие перенесенной натальной травмы.- В кн.: "Гипертоническая болезнь i сосудис гые заболевания мозга". /Тезисы докладов выездногэ заседания президиумов правлений Всероссийских научных обществ тэрапавтоз, наркологов, невропатологов/.- Перла, IS90.-C. 303-304. 5. Неврологические нарушения у взрослых, обусловленные поренесенной ранее родовой травмой: Т&зисы научн».-практической конференции невропатологов Ставропольского края "Реабилитация больных с зйоо.адггнкягс! перифэрзгчсской нервной сисгомн,- Киолоесдск, 1990.- С. У7-9Э.

6. Неврологические осложнения у дегей, перенэсдшх нахальную травму шейного отдела позвоночника.// 8 съезд невропатологов, психиатров, наркологов Украинской PCP.: Тезисы докладов,- Харьков, 1990.- С.60-- 61.

7. Кляняко-рентгенологические параллели на отдаленных сроках родовой гравш позвоночника и спинного мозга.// Казанский медицинский Журнал.- 1989, Ji 6, С. 93-94.

8. Клиняко-ренггввологически8 параллели на отдаленных сроках родовой травмы позвоночника и спинного мозга.: Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф. B.C. £руздева.- Казань, 1991.- С.86-87.