Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая значимость ножной изометрической нагрузки в оценке лечения больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью

186, .1 О 3, %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи

ТРИПТИШ ЧАНДРА ГХОШ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НОЖНОЙ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент 1992

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии П-го ТашГосМИ и в лаборатории новых методов исследования НИИ кардиологии Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АН РУз. заслуженный деятель науки Каценович Р. А.

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация шенствования врачей

кандидат медицинских паук старший научный сотрудник Юнусов 3. 3.

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки профессор Янбаева X. И-

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Искандерова С. Дж.

Ташкентский Институт усовер-

Защита диссертации состоится

в ^^часов на заседании

» октября 1992 г-специализированного Совета

К 087.08.01 при НИИ кардиологии МЗ Республики Узбекистан, по адресу 700109, Ташкент, ул. Фароби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии МЗ РУз-

Автореферат разослан « » октября 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета Таканаева Н. Ю.

Актуальность проблемы: Сердечная недостаточность (СН) продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых и грозных осложнений, ухудшающих течение и прогноз практически всех органических заболеваний сердечко-сосудистой системы (Braunwald Е., 1981), в том числе и ИБС (Шхвацабая И.К., 1976; Горлин Р., 1980). К интенсивно разрабатываемым проблемам оптимизации лечения СН относится разработка методов контролирования и прогнозирования эффективности фармакотерапии этого состояния (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1976). Существующие в настоящее время клинические методы оценки эффективности фармакотерапии этого состояния не позволяют на ранних этапах оценить правильность выбранной схемы лечения (Мареев В.Ю., 1991). В то же время, высокоинформативные методы оценки функционального состояния миокарда, позволяющие в динамике получить точную и клинически значимую информацию об изменениях в системе кровообращения под влиянием лечения, не получили широкого внедрения из-за дороговизны (радионуклидные методы) или небезопасности для больного (инвазивные методы). Более доступные информативные ультразвуковые методы оценки функции сердца из-за технической сложности локации структур сердца удается реализовать не у всех больных (проблема "ультразвукового окна"). В связи с этим, возрастает актуальность разработки доступных и информативных методов прогнозировании оценки терапии больных СН. К таким методам можно отнести тетраполярную грудную реографию (ТПГР), информативность которой в связи с разработкой ряда рео-плетизмографических индексов оценкии сократительной функции миокарда в последнее время удалось существенно повысить. Однако, имеются известные ограничения этого метода, связанные с точностью определения абсолютных величин сердечного выброса и производных от него параметров гемодинамики. Эти ограничения удается избежать при комбинации ТПГР с различными нагрузочными тестами. Наиболее адекватным для оценки инотропного резерва миокарда являются тесты с изометрическим усилием, при которых, в отличие от динамических нагрузок, удается получить физиологические кривые высокого качества. Поскольку, основной особенностью реакции кровообращения на изометрическое усилие является увеличение работы сердца вследствие резкого возрастания постнагрузки (Shepherd J. Т., Vanhoutte R. М., 1980), эти тесты наиболее информативны при оценке состояний, в патогенезе которых роль изменений постнагрузки зани-

мает одно из ведущих мест. Как известно к таким состояниям относится и СН (Franciosa J. А., Cohn J. N., 1980; Сандриков В.А. с соавт., 1983). При этом, более предпочтительным для решения подобных задач следует считать ножной вариант изометрических нагрузок, позволяющих, вследствие включения больших мышечных групп, получить значительное увеличение работы сердца и гипертензию (Гель-фгат Е.Б. с соавт. 1984). В отдельных исследованиях показана возможность использования ножных изометрических нагрузок (НИН) для выявления нарушений функционального состояния миокарда у больных во время ангинозного приступа (Зубарев М.А. с соавт., 1989), а также — оценки инотропного резерва миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда на этапах реабилитации (Искандерова С. Дж., 1990). Однако, отсутствуют специальные работы, посвященные использованию этой модификации теста для оценки и прогнозирования эффективности терапии больных ИБС, осложненной СН. В связи с этим, отсутствуют конкретные количественные критерии, базирующиеся на результатах ножных изометрических нагрузочных тестов, позволяющие уже в первые дни фармакотерапии больных СН прогнозировать эффективность выбранной схемы лечения в зависимости от исходной реакции больного на НИН и изменений характера гемодинамической реакции в начале терапии. Разработка этих вопросов с применением высокоинформативных методов контролирования функционального состояния миокарда и верификации полученных данных общепринятыми клиническими методами с использованием прогрессивных статистических методов способствовала бы решению проблемы оптимизации фармакотерапии больных СН.

Цель исследования: Изучить информативность ножной изометрической нагрузки в прогнозировании эффективности лечения больных ИБС, осложненной СН.

Задачи:

1. Изучить особенности гемодинамических реакций, контролируемых методом ТПГР, на НИН у больных хронической ИБС в зависимости от тяжести течения СН;

2. Сопоставить клинические данные и результаты реакции системы кровообращения на НИН у обследованных больных с целью выявления типов реакций, отражающих характер течения СН;

3. Выявить особенности динамики реактивности сердечно-со-

судистой системы на изометрическую нагрузку у больных СН в зависимости от эффективности терапии;

4. Разработать количественные критерии, математические модели и алгоритмы принятия решения для прогнозирования эффективности фармакотерапии больных СН, базирующиеся на результатах НИН.

Научная новизна исследования: Впервые с использованием современных методов оценки функционального состояния миокарда и клинических методов верификации состояния больных СН, а также — с помощью прогрессивных статистических методов анализа данных изучена и показана клиническая значимость ножной изометрической нагрузки в прогнозировании эффективности лечения больных хронической ИБС, осложненной СН. Показано, что наиболее информативными параметрами для выявления больных с ожидаемым достоверным эффектом лечения является снижение диастоло-систоличес-кого коэффициента реограммы (ДСК) при изометрической нагрузке на фоне лечения по отношению к исходному нагрузочному ДСК, которое сопровождается снижением нагрузочного ДП (для больных с начальными стадиями СН) или ДАД (для больных с явными клиническими проявлениями СН). При этом, обязательным ранним признаком эффективности терапии больных с явными клиническими проявлениями СН, является отчетливое снижение исходно повышенного ДСК покоя на фоне терапии.

Практическая ценность. В результате проведенной работы разработана методика прогнозирования эффективности терапии больных ИБС, осложненной СН, базирующаяся на анализе результатов ножных изометрических нагрузочных тестов контролируемых методом ТПГР и проводимых до и начальном этапе лечения. Разработанные дискриминантные модели и алгоритмы анализа результатов тестов позволяют практическому врачу оценить правильность выбранной схемы лечения.

Внедрение: Методика оценки эффективноости лечения больных СН с помощью НИН внедрена в работу I и II К/О клиники П-го ТашГосМИ и использована в научных исследованиях клинического отдела ЦНИЛ П-го ТашГосМИ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на объедине-

нном заседании кафедры госпитальной терапии 11-го ТашГосМИ и клинического отдела НИИ кардиологии (прот. №4 от 22.09.1992 г.).

Публикации: По теме диссертации подана в печать 1 статья.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, содержащего 147 советских и 106 иностранных источников.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописи, содержит 21 таблицу и 9 рисунков.

Материал и методы исследования: В исследование включено 66 больных хронической ИБС, осложненной хронической СН, соответствующей 1 (34); II (20); и III (12) функциональному классу (ФК) тяжести по классификации NYHA. Согласно классификации Страже-ско-Василенко эти больные соответствовали критериям I (32); IIA (20) и IIB (14) ст. недостаточности кровообращения. Все обследованные лица были мужского пола в возрасте 32-65 лет (средний возраст 50,3 + 1,7). Диагноз ИБС выставлялся на основании анкеты Роуза (положительный опрос на стенокардию напряжения и покоя), данных ЭКГ покоя (признаки перенесенного острого инфаркта миокарда, соответствующие весьма вероятным критериям согласно рекомендациям ВОЗ). Необходимым условием отбора больных в исследование явилось наличие у больных одышки при физической нагрузке, а также — инструментальных признаков дисфункции левого желудочка (субнормальные величины фракции выброса, соответствующие величинам ниже 50%, измеренные методом двухмерной эхокардиографии). Среди обследованных лиц стенокардией напряжений III ФК страдали 43, и IV ФК — 19 больных. Всем больным за 1-3 дня до обследования в зависимости от тяжести состояния отменялись все препараты сердечно-сосудистого действия (кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии и одышки) и предписывался строгий постельный режим.

Основная программа исследования включала следующие этапы:

1. Клинический осмотр больного для выявления стенокардии, клинических признаков СН и артериальной гипертензии, а также ре-

шения вопроса о назначении велоэргометрического исследования (ВЭМ).

2. Электрокардиография в покое с регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях (для исключения выраженных эктопических нарушений ритма и проводимости, свежих очаговых изменений, Рубцовых изменений и ишемии миокарда).

3. Эхокардиографическое исследование в покое для оценки функции левого желудочка. Метод реализован-с помощью аппарата UM-8 (фирма ATL, США), показатели внутрисердечной гемодинамики определяли с помощью метода двухмерной эхокардиографии. Объемы сердца вычисляли с помощью формул, базирующихся на анализе величины длинной оси и площади контура левого желудочка, получаемого при 4-х или 2-х камерном изображении (Мухарлямов Н.М., 1981). Для анализа эхокардиографических показателей внутрисердечной гемодинамики вычислялись величины конечно-диастоличес-кого (КДО), конечно-систолического (КСО) и ударного (УО) объемов сердца и фракции выброса (ФВ).

4. НИН — для определения исходной реактивности сердечно-сосудистой системы на изометрическое усилие. Проба проводилась по методике разработанной в НИИ кардиологии Республики Узбекистан с помощью специального ножного динамометра (С. Дж. Искандерова с соавт., 1987). Нагрузку больной выполнял с максимально возможным усилием до появления общепринятых критериев прекращения пробы. При этом, наряду с такими интегральными показателями кровообращения как систолическое (САД), диастолическое (ДАД) исред-нединамическое (СрАД) артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС), двойное произведение (ДП), изучали изменения ряда реографических (реоплетизмограф РПГ 2-02, самописец Мин-гограф 81) показателей гемодинамики: ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов, ДСК, индексов сократимости миокарда (Heather, Siegel, Matsuda, Зубарева, Weissler), скорости изгнания (Ve).

5. Исходное ВЭМ-исследование по протоколу Брюса (для категории больных с начальнымии стадиями СН, способных выполнять велоэргометрическую нагрузку).

6. Указанные этапы исследования реализованы в течение 1-2 дней, после чего для больных без явных клинических признаков сердечной недостаточности начиналась традиционная терапия антиангиналь-ными препаратами по принципу ступенчатого подбора препаратов (Б.А.Сидоренко, 1986) в комбинации с гликозидом или мочегонным препаратом, а для больных с явными клиническими признаками СН

— комбинация вазодилатататоров (нитраты, препараты депонитро-глицерина, нифедипин, празозиниликаптоприл), мочегонных (фуро-семид, гипотиазид, урегит или триамтерен) с сердечными гликози-дами (средние темпы дигитализации строфантином или коргликоном с последующим переводом больного на пероральный прием дигоксина или ланикора).

7. Повторная НИН на 4-5 день от момента начала терапии для изучения возможности прогнозирования клинического эффекта выбранной схемы лечения с помощью этого теста. При этом повторная НИН выполнялась по протоколу, идентичному исходному НИН.

8. Продолжение терапии строго по первоначально выбранной схеме в течение 10-12 дней от начала лечения.

9. Контрольная клиническая и инструментальная оценка эффективности проводимой терапии на 12-14 день лечения. При этом, для больных с начальными стадиями СН проводилась повторная ВЭМ-проба для объективной оценки эффективности проводимой терапии.

10. Сопоставление результатов исследования больных с наличием н отсутствием достоверного эффекта лечения в исходном состоянии, при повторной изометрической нагрузке и на контрольном исследовании.

Математическая обработка результатов исследования. При реализации этого раздела исследований обработка данных проводилась с помощью персонального компьютера 1ВМ РС АТ. Первичная обработка цифрового материала производилась с помощью пакета прикладных программ Бирегсак (версия 4), статистическая обработка данных производилась с помощью методов вариационной статистики (парный Ьтест Стьюдента). Математические модели строились с помощью дис-криминантного анализа с применением пакета прикладных программ . БШЕгарЬ (версия 2.1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-инструментальная характеристика обследованных

больных и принципы их группировки:

Исходя из основных целей работы на предварительном этапе исследований требовалось распределить обследованных больных на соответствующие группы лиц, у которых с помощью традиционных методов оценки было верифицировано наличие или отсутствие клинического эффекта терапии. При этом следовало учитывать особенности принципов лечения и оценки эффекта терапии для больных с началь-

ними стадиями СН и больных с более тяжелым течением этого состояния, имеющих явные клинические признаки СН. Таким образом, задача предварительного этапа исследования сводилась к выделению двух больших категорий больных (I категория —лица с начальными стадиями СН, II — категория — лица с явными клиническими проявлениями СН), которые в свою очередь будут разделены на 2 группы: группу с достоверным клиническими эффектом терапии (I-гр.) и лиц, у которых достоверный эффект терапии отсутствовал (11-гр.). Применение такого подхода позволило бы провести так называемый "анализ от обратного" и выявить наиболее информативные параметры НИН для прогнозирования эффективности терапии для больных легким и тяжелым течением СН.

В категорию лиц с начальными стадиями СН вошли больные соответствующие IФК тяжести по NYHA, которые составили 1-категорию (п=34). Остальные больные (п=32), которые согласно критериям NYHA соответствовали II и Ш-ФК вошли во II категорию. Правомерность проведенного распределения больных по двум основным категориям была подтверждена результатами эхокардиографии — объективного метода, который позволяет провести количественную оценку степени нарушения сократительной функции миокарда (Корытников К.И., 1986; Feigenbaum Н., 1986). Согласно данным исходного эхо-кардиографического исследования у категории больных "с начальными стадиями СН" (I- категории) КДО и КСО были существенно ниже (рсоответственно<0.01 и0.01), аФВвыше (р<0.01) соответствующих показателей больных "с явными клиническими проявлениями СН" (II- категории), что указывало на меньшую выраженность дисфункции левого желудочка у больных I- категории. Полученные данные о соответствии клинических проявлений СН с инструментальными количественными признаками нарушений сократительной функции миокарда согласуются с литературными (М.К.Фуркало с соавт., 1981; Смоленский B.C. 1984, Braunwald Е., 1981) и указывают на адекватность использованных критериев (отчетливое возникновение одышки при ФН и субнормальные величины ФВ) для отбора больных в исследование, а также — целесообразность разделения обследованных больных на 2 большие категории. Дополнительным подтверждением этому могут служить также результаты сравнительного анализа исходных эргометрических показателей НИН, выявивших существенное снижение толерантности к физической нагрузке (в данном случае — изометрическому усилию) у больных II- категории. Так, если у больных II- категории исходная максимальная сила сжатия

составила 68,2±3,6 кг.,, а время работы — 1,4 ±0,1 мин., у больных I-кат. эти показатели равнялись соответственно 82,3 ± 3 кг. (Р<0.01) и 1,96 ±0,09 мин. (Р<0.01).

Как известно, при разработке новых методов их достоверность и информативность должны контролироваться известными методами или референтными данными (Власов В.В., 1988). В наших исследованиях при верификации клинического эффекта терапии с целью выделения групп больных с наличием и отсутствием эффекта терапии использовано 2 подхода, предусматривающих использование специальных критериев оценки эффекта терапии отдельно для каждой категории больных. Это объясняется тем, что как принципы терапии, так и принципы ее оценки имеют свои особенности у больных с начальными стадиями и лиц с явными клиническими проявлениями СН. Так, при оценке эффективности терапии больных первой категории, способных выполнять велоэргометрические нагрузочные тесты, были использованы данные парных велоэргометрических тестов проводимых до и к моменту оценки клинической эффективности лечения. Для суждения о наличии или отсутствии клинического эффекта терапии была изучена динамика толерантности к физической нагрузке этих больных под влиянием лечения. В качестве критерия положительного эффекта терапии был избран двухминутный прирост времени выполнения работы по велоэргометре на фоне лечения по отношению к исходному времени работы. Этот критерий, предложенный группой КИАП (Назаренко В.А., Николенко С.А., 1981; Метелица В.И. с со-авт., 1985; Метелица В.И., 1987), используется, как известно в качестве критерия достоверного антиангинального эффекта препарата у больных стабильной стенокардией. Основанием для использования этого критерия для решения задач настоящего исследования служили данные (ГрамматикопулосК.А., 1990; ЮнусовЗ.З., 1991), показывающие, что увеличение времени выполненной работы на 2 минуты и более, под влиянием антиангинальных препаратов с периферическим вазодилатирующим действием сопровождается отчетливым устранением признаков ишемической дисфункции левого желудочка (в том числе и у больных с исходными инструментальными признаками дисфункции левого желудочка, выявляемыми в покое), возникавшей у больных на идентичных уровнях нагрузки до приема препаратов. Используя вышеуказанный принцип в I- группу больных (с наличием эффекта терапии) включено 20 больных, во II- группу (с отсутствием эффекта терапии) — 14 больных.

При разделении больных второй категории (больные с явными

клиническими проявлениями СН) на лиц с наличием (I-гр., п=23) и отсутствием (П-гр., п=9) эффекта терапии в качестве отправного момента использовалась динамика ведущего симптома этих больных — одышки возникающей при физической нагрузке. При этом критерием положительного эффекта лечения был избран "переход" больного в более легкий (II или I) ФК тяжести СН.

Использованные принципы группировки как больных I- так и II-категории были подтверждены повторными эхокардиографическими исследованиями, которые были проведены на том же этапе верификации эффекта лечения больных. Как показали исследования у больных I-гр. обеих категорий имело место отчетливое снижение КДО и КСО и увеличение ФВ, что свидетельствует об улучшении показателей внутрисердечной гемодинамики (Мухарлямов Н.М., 1978; Оль-бинскаяЛ.И., ЛитвицкийП.Ф., 1986; Fowler, 1980; Mukharlyamov N. М., et al., 1981). Следует отметить, что исходные эхокардиографи-ческие данные больных I и II гр., сравниваемых в пределах "своей" категории между собой достоверно не различались, что свидетельствовало об исходной гемодинамической "однородности" этих групп. При этом, у больных I гр. с явными клиническими признаками СН значительно уменьшилась частота и выраженность этих признаков, что также указывает на положительный эффект лечения и адекватность избранного критерия оценки эффективности лечения у данной категории больных.

Результаты проведенного распределения больных по соответствующим категориям и группам были использованы в последующем при решении основных задач исследования — поиска наиболее информативных реоплетизмографических параметров НИН, позволяющих четко отделить больных с наличием и отсутствием эффекта терапии. При этом, был проведен детальный сравнительный анализ результатов всех этапов исследования больных, вошедших в протокол исследований по программе повторных НИН. Эти этапы включали сопоставление гемодинамических параметров, зарегистрированных в покое и при идентичных уровнях нагрузки до и на начальных этапах лечения по выбранной схеме (т.е. 4-5 дней от начала терапии).

Сравнительное изучение результатов НИН v больных, с начальными стадиями СН, в зависимости от эффекта терапии.

Анализ исходных интегральных показателей гемодинамики покоя у больных с начальными стадиями СН (I кат.) не выявил существенной межгрупповой разницы средних величин для всех параметров (р>0.1)

среди лиц с наличием (I- гр. п=20) и отсутствием эффекта (II -гр. п=14) лечения. Эти данные подтверждают результаты межгруппового анализа исходных эхокардиографических показателей этой категории больных, также не выявивших статистически достоверных различий, что указывало на определенную однородность исходного функционального состояния миокарда больных с наличием и отсутствием эффекта терапии.

Анализ исходных нагрузочных реопетизмографических показателей больных с начальными стадиями СН показал (рис. 1), что в обеих группах больных нагрузка вызывала отчетливую гипертензивную реакцию и увеличение ЧСС. СИ при этом увеличивался в основном за счет изменений ЧСС.

Полученные данные согласуются с литературными (Гельфгат Е.Б., Самедов Р.И., 1984; Зубарев М.А. с соавт, 1989; Искандерова С. Дж., 1990), указывающими на значительное возрастание САД, ДАД и СрАД артериального давления (постнагрузки) и умеренное увеличение ЧСС — основных факторов, приводящих к увеличению работы сердца в ответ на изометрическое усилие. Выявленное отсутствие достоверных изменений УИ с одной стороны свидетельствует о возможном ухудшении насосной функции сердца у больных СН,, с другой стороны — тем обстоятельством, что при изометрической нагрузке в отличие от динамической, характерно отсутствие увеличения венозного притока крови к сердцу, обусловленного действием мышечного насоса (Гельфгат Е.Б. с соавт., 1991). При этом изменения большинства индексов сократимости миокарда, характеризующих сократительную функцию миокарда (Heather, Siegel, Matsuda, Ve) в обеих группах обследуемой категории больных были статистически недостоверными, что свидетельствовало об ограничении инотропной реактивности миокарда. Более того, у больных данной категории обнаружено значительное увеличение временных индексов сократимости — Q-Ad/R-R, РЕР/ЕТ, которые при физической нагрузке и увеличении ЧСС в норме, должны были бы уменьшаться (Фельдман С.Б., 1965; Карпман B.JI., 1965; Мухарлямов Н.М., 1978; Weissler A.M., 1978). Исходные НИН в обеих группах больных вызывали значительное и статистически достоверное увеличение ДСК, что свидетельствовало о повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке (КДДЛЖ). Указанный тип реакции на изометрическую нагрузку (отчетливое повышение КДДЛЖ без сопуствующих изменений УИ в условиях увеличения постнагрузки — то есть "уплощение" кривой

— %

:I0 1_ ЧСС уи си САд ддд дП Срдд

СП ЭФ + (п-20)

80 Г-%

ЭФ - (11-14)

Ve Mats. Heat Sieg.

Зуб. Щ- ДСК

Рис. 1. Сравнительная характеристика изменений гемодинамики при исходных НИН у больных с начальными стадиями СН.

Примечание: приводятся средние величины (М + т) изменений показателей относительно состояния покоя по результатам НИН, проводимых до лечения.

и

функции левого желудочка) свидетельствует о снижении инотропного резерва миокарда и является надежным начальным признаком СН у лиц, не имеющих отклонения показателей' гемодинамики в покое (Helfant et ah, 1971).

Обнаруженные изменения нагрузочных параметров по степени выраженности существенно не отличались у больных с наличием и отсутствием эффекта терапии. Таким образом полученные данные гемодинамики покоя, а также — исходной НИН не дают возможности прогнозировать эффект терапии про результатам этих исследований у больных с начальными стадиями СН.

На фоне лечения больных с начальными стадиями СН не обнаружено статистически достоверных изменений интегральных и реопле-тизмографических показателей гемодинамики покоя. Исключение составляло лишь умеренное, но статистически достоверное снижение ДАД у больных I гр. (р<0.05), косвенно указывающее на снижение периферического сосудистого сопротивления.

Анализ нагрузочных параметров гемодинамики, зарегистрированных на фоне лечения показал, что у больных с наличием эффекта имело место статистически достоверное увеличение СИ (на 34,23 ± 6,54%; р<0.001) за счет ненаблюдаемого в исходном состоянии достоверного увеличения У И (на 10.81 ± 5.06%; р<0.05). Эти изменения происходили на фоне сопутствующего гипотензивного (как по снижению САД, так и по снижению ДАД и Ср. АД) эффекта, что указывало на улучшение насосной функции сердца. Подтверждением этому явились наблюдаемая у больных I группы положительная динамика нагрузочных индексов сократимости, выражавшаяся в ограничении прироста Q-Ad/R-R, тенденции к снижению РЕР/ЕТ — параметров, которые значительно повышались при нагрузке до лечения у больных обеих групп. Кроме того, на фоне лечения у больных I гр. наблюдалось статистически достоверное увеличение индексов Heather и Siegel, которые при исходном нагрузочном тесте достоверно не изменялись. Однако, несмотря на то, что средние величины указанных индексов у больных с отсутствием эффекта лечения, в отличие от больных I гр. существенно не изменялись, межгрупповая разница в динамике этих показателей не отличалась высокой статистической значимостью. Это затрудняет использование указанных индексов на практике для дифференциации больных с ожидаемым и сомнительным эффектом терапии.

Наиболее информативным показателем, позволяющим разделить больных с наличием и отсутствием эффекта терапии оказалась ве-

личина нагрузочного ДСК, рассчитанная относительно нагрузочного ДСК, измеренного при исходной НИН (рис. 2). У больных I гр. этот показатель характеризовался отчетливым и высокодостоверным снижением (на -25.18 ± 3.79 %; р<0.001), свидетельствующим о снижении КДДЛЖ. Кроме того, отчетливая межгрупповая разница была обнаружена в изменениях нагрузочного ДП на фоне лечения, измеренного относительно исходного нагрузочного ДП. У боль-ных 1гр. имеломесто достоверное снижение (на-12.45^5.69%; р<0.05) данного показателя (как за счет умеренного снижения САД, так и снижения ЧСС), указывающее на экономизацию работы сердца, обусловленную ограничением гипертензивной и хронотропной реакции на нагрузку. Указанный тип реакции (снижение КДДЛЖ) на фоне увеличения сердечного выброса и положительной динамики индексов сократимости свидетельствует об улучшении функционального состо- яния миокарда и нивелирований дисфункции левого желудочка, вызванной физической нагрузкой (Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И., 1978). В отличие от больных I гр. у больных с отсутствием эффекта терапии отмечено увеличение нагрузочного ДП и ДСК, что свидетельствовало как минимум об отсутствии улучшения условий работы сердца, а также улучшения хроно-, инотропного резерва миокарда.

Таким образом, для практического применения результатов НИН, при решении задач прогнозирования эффективности терапии у больных с начальными стадиями СН следует использовать динамику нагрузочного ДП и ДСК под влиянием лечения, рассчитанных относительно исходных соответствующих нагрузочных показателей.

Сравнительное изучение результатов НИН у больных с явными клиническими проявлениями СН э зависимости от эффекта терапии.

Использование реографической методики для оценки функционального состояния миокарда, а также динамики параметров функции миокарда у больных с явными клиническими проявлениями сердечной недостаточности сопряжено с рядом проблем, обусловленных значительным снижением информативности этой методики у данной категории больных. Это обусловлено большими трудностями и неточностями, возникающими при проведении измерений временных и амплитудных характеристик ТПГР, кривая которой значительно искажается у больных с застойной СН. Вследствие этого значительно возрастает число расчетных ошибок при измерениях не только абсолютных, но и относительных величин показателей гемодинамики (Пушкарь Ю.Т. с соавт., 1977; Мухарлямов Н.М., Мареев Ю.В., 1985). Это

Р-. <0,01

<0,01

□ 1-гр. (п-20) Игр. (п-14)

-30

ДСК нагр. ДП нагр.

Рис. 2. Сравнительная характеристика изменений информативных нагрузочных показателей гемодинамики для разделения больных I категории на лиц с наличием и отсутствием эффекта терапии.

Примечание: приводятся изменения (М + т) нагрузочных показателей при НИН, проведенной на фоне лечения в процентах относительно соответствующих исходных нагрузочных показателей.

положение в определенной мере подтвердили результаты наших исследований, проведенных у больных с явными клиническими проявлениями СН. Как показал с статистический анализ результатов исследования как гемодинамики покоя, так и нагрузочных реоплнтизмогра-фических показателей (рис. 3) их изменения в обеих группах отличались значительной вариабельностью, что обусловило недостоверность межгрупповых различий. Исключение составил лишь показатель ДСК, абсолютные величины которого и его динамика достаточно объективно отражают уровень КДДЛЖ, в том числе и у больных с тяжелым течением СН (Рубанова М.П., 1987). В связи с этим, дальнейшее обсуждение реоплетизмографических показателей гемодинамики кроме ДСК, исследованных у больных с тяжелым течением СН, ввиду низкой информативности этих показателей мы сочли нецелесообразным.

Следует отметить, что у больных с явными клиническими проявлениями СН абсолютные величины ДСК уже в состоянии покоя были повышенными (для больных I- гр. 0.78 ± 0.1 у.е. и для больных II гр. 0.87 ± 0.08 у.е.). При этом они были значительно выше соответствующих показателей больных с начальными стадиями СН (для больных I- гр. 0.33 ± 0.01 у.е. и для больных II- гр. 0.33 ± 0.02 у.е.; для обоих случаев р<0.01), что свидетельствовало о зна чительном снижении сократительной активности миокарда. Эти данные в определенной мере согласуются с результатами анализа исходных эхокардиографических показателей и эргометрических параметров НИН и указывают на более тяжелое течение СН у больных II категории.

Сравнительный анализ средних исходных величин ДСК и интегральных параметров гемодинамики, зарегистрированных в покое у категории больных с явными клиническими проявлениями СН, не обнаружил статистически достоверной разницы между группами лиц с наличием (I- гр., п=23) и отсутствием (II- гр., п=9) эффекта терапии. Исходная НИН у больных с явными клиническими проявлениями СН (рис. 3) в обеих группах вызывали приблизительно одинаковую ги-пертензивную реакцию и увеличение ЧСС, что сопровождалось значительным увеличением ДСК;

Обнаруженное отсутствие межгрупповой разницы исходных интегральных показателей гемодинамики, а также ДСК, зарегистрированных как в покое, так и при исходных НИН не дает основания использовать эти показатели для прогнозирования эффективности терапии у больных данной категории.

Анализ изменений гемодинамики в покое на ранних этапах лечения показал (рис. 4), что у больных с наличием эффекта терапии

50Г% 40

30 20 10

Л

ш

ЯСС УИ СИ САД ДАД ДП СрАД

□ ЭФ + (п-23) ЭФ - (п-9)

Ve Mats. HeaL Зуб.

РЕР ЕТ

ДСК Sieg.

Рис. 3. Сравнительная характеристика изменений гемодинамики при исходных НИН у больных с явными клиническими проявлениями СН.

Примечание: обозначения те же, что и ка рис. 1.

59 40 30 20 10 О -10 -30 ■34 -40

Р <0,01 Р <0,01 р <0,01

г— % г~] П Г1

СП 1-Ф (п-23) Щ « Ф <п-9)

ДСК пок. дек нагр. ДАД нагр.

Рис.4. Сравнительная характеристика изменений информативных локазателей гемодинамики для разделения больных II категории на лиц с наличием и отсутствием эффекта терапии.

Примечание: приводятся изменения (М + т) ДСК покоя

на фоне лечения в процентах относительно исходного ДСК покоя. Остальные обозначения те же, что и на рис. 2.

имело место отчетливое и высокодостоверное снижение исходно повышенного ДСК (на 19.62 ± 4.56%; р<0.001), что свидетельствовало об улучшении функционального состояния миокарда (Елизарова H.A. с соавт., 1987). Это сопровождалось незначительным, но статистически достоверным снижением ЧСС, свидетельствующим об определенном ■улучшении хронотропного резерва этих больных (Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986). Напротив, у больных II- группы достоверных изменений этих показателей не отмечалось. Полученные данные свидетельствуют о том, что снижение ДСК в покое является одним из необходимых условий реализации эффекта терапии больных с тяжелым течением сердечной недостаточности.

При повторной НИН, проведенной на фоне лечения, отмечена аналогичная динамика нагрузочного ДСК: у больных I- гр. отмечено выраженное снижение этого показателя, рассчитанного относительно исходного нагрузочного ДСК (на 18.21 ± 3,66%; р<0.001), чего не наблюдалось у больных II гр. У последних отмечалось увеличение этого показателя (на 47.39 ±21.88 %; р>0.05), свидетельствующего как минимум об отсутствии улучшения функционального состояния миокарда и неадекватности выбранной схемы лечения. Среди других параметров гемодинамики, зарегистрированных на фоне лечения, достоверная межгрупповая разница обнаружена лишь в отношении изменений нагрузочного ДАД, рассчитанного относительно исходного нагрузочного ДАД. У больных I гр. наблюдалось статистически достоверное снижение этого показателя (на 4.96 ± 2.1 %; р<0.05), тогда как у больных II гр. его изменения были статистически недостоверными (на 2.04 ± 4.65%; р>0.1). Как указывалось выше, данная категория больных получала комбинированную терапию, включающую периферические вазодилататоры как артериолярного, так и венозного действия, а также — мочегонные препараты. Учитывая это обстоятельство, можно считать, что необходимым условием успеха комбинированной терапии данной категории больных, наряду со снижением ДСК покоя и нагрузки является и реализация гипотензивного эффекта этих препаратов в условиях нагрузки.

Разработка математических моделей для прогнозирования

эффекта терапии больных СН по результатам НИН.

Полученные данные показывают, что для прогнозирования эффекта терапии больных СН по результатам НИН необходимо учитывать динамику нескольких информативных параметров кровообращения, позволяющих отделить больных с наличием и отсутствием эффекта

терапии. В обследованных выборках больных вариационные ряды отвечали критериям нормального распределения, а лица с наличием и отсутствием эффекта терапии по выбранным информативным показателям демонстрировали отчетливую статистически достоверную pa3j: ницу. Эти условия являются адекватными для использования методов дискриминантного анализа для разработки многомерных математических моделей (Власов В.В., 1988), с целью разделения (дискриминирована) лиц с ожидаемым и сомнительным эффектом терапии. Проведенный нами дискриминантный анализ позволил разработать две математические модели, для прогнозирования эффективности терапии больных ИБС с начальными и явными клиническими проявлениями СН на основании результатов НИН. При этом, для разработки первой модели, ориентированной для прогнозирования эффективности терапии больных с начальными стадиями СН, были использованы: динамика нагрузочного ДСК и ДП под влиянием лечения, для больных с явными клиническими проявлениями СН — динамика ДСК покоя и нагрузки, а также динамика нагрузочного ДАД под влиянием лечения (см. приложение).

ВЫВОДЫ

1. Повторные НИН, выполняемые больными с максимально возможным усилием и проводимые до и на начальных этапах лечения. являются адекватными для решения задач прогнозирования эффективности терапии больных ИБС, осложненной СН.

2. Метод ТПГР позволяет контролировать функциональное состояние миокарда больных СН при НИН и выявлять лиц с различной степенью нарушений и коррекциюгемодинамического обеспечения физических нагрузок.

3. Наиболее информативным реоплетизмографическим показателем для оценки функционального состояния миокарда, позволяющим получить клинически значимую информацию о больных СН, является ДСК, регистрируемый у больных в покое (для больных с явными клиническими проявлениями СН) и при ножной изометрической нагрузке (для больных с начальными признаками, а также лиц с явными клиническими проявлениями СН). Значительное увеличение этого показателя в покое и при небольших уровнях изометрических нагрузок свидетельствует о тяжелом течении СН.

4. Исследования реоплетизмографических и интегральных показателей гемодинамики в состоянии покоя не позволяют прогнозировать эффективность терапии больных ИБС с начальными признаками СН.

5. У больных с начальными стадиями СН ранними признаками, указывающими на эффективность выбранной схемы лечения является отчетливое снижение нагрузочного ДСК и ДП относительно соответствующих исходных показателей, свидетельствующее о снижении КДДЛЖ и экономизации работы сердца.

6. Ранними признаками эффективности терапии больных с тяжелым течением СН являются снижение исходно повышенного ДСК как в покое, так и при нагрузке, сопровождающиеся отчетливцм снижением нагрузочного ДАД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего прогнозирования эффективности фармакотерапии больных хронической ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и не имеющих абсолютных противопоказаний к проведению нагрузочных тестов, рекомендуется проведение ножных изометрических нагрузок до и на 4-5-й день после начала терапии. При этом следует ориентироваться на изменения основных параметров нагрузочной гемодинамики, определяемой методом реоплетизмографии.

2. При оценке результатов нагрузочных тестов и решении вопроса о классификации больного на лиц с ожидаемым эффектом выбранной схемы лечения, следует пользоваться разработанными уравнениями дискриминантной модели и соответствующими критериями классификации больных (см. приложение).

3. Для автоматизации анализа результатов НИН и реализации вычислений на компьютерах или программируемых калькуляторах с •целью прогнозирования эффективности терапии СН рекомендуется использовать разработанные алгоритмы анализа результатов изометрических тестов.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Уравнения дискриминантных моделей и критерии для прогнозирования эффективности терапии больных СН по данным изометрических тестов

Тип заключения Больные с явными клиническими проявлениями СН Больные с начальными стадиями СН

ЕМ 0.17*д % ДАД нагр. +0.3б*д %ДСК пок. +0.7*д %ДСК нагр. 0.564* д %ДП нагр. +0.851*д %ДСК нагр.

1. Ожидается достоверный эффект выбранной схемы лечения. С — 0.529 С —0.87

2.Ожидается отсутствие эффекта выбранной схемы лечения. Необходимо корректировать схему лечения. Я.35 ^ 1.243

3. Ожидаемый эффект лечения сомнителен, необходимо проведение дополнительных исследований. > — 0.529 < 1.35 > — 0.87 < 1.243

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ножные изометрические нагрузки в прогнозировании эффекта терапии больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью (Соавт. Курбакова Н.С., Забпходжаева Г.З., Кочарова P.M. Медицинский журнал Узбекистана. 3 с. — принято в печать).