Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью (клинико-психопатологические и социально-психологические аспекты)

На правах рукописи

/>

^ а ю

ь- I

(/Ь^с-

рычкова 2 9 ПНВ 2004

Лидия Сергеевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ С ЛЕГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

(клинико-психопатологнческне и социально-психологические аспекты)

Специальность 14.00.18. - «Психиатрия»

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 2003

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академш дополнительного образования и Южно-Уральском государственно;! университете (г. Челябинск).

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Буторина Н.Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Красильников Г.Т., доктор медицинских наук, профессор Бобров A.C., доктор медицинских наук, профессор Лопатин A.A.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институ психиатрии Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится » « ¿¿¿¿^(ЛХ-^г^*— » 2004 г. на заседании дис

сертационного совета Д 001.030.01. в ГУ НИИ психического здоровья Томскоп научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » « Of&fCa^rA 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в число наиболее обсуждаемых проблем в кругу специалистов разного профиля, в первую очередь психиатров, психологов, педагогов, дефектологов и социальных работников - входят значимые практически в равной степени вопросы, связанные со школьной дезадаптацией (ШД) и умственной отсталостью. Как тот, так и другой феномен являются широко распространенными, угрожающими для общества явлениями в связи с тем, что служат источником серьезных проблем, к основным из которых следует отнести неполноценное психосоциальное функционирование лиц с нарушениями психического развития и сопутствующий ему рост преступности среди несовершеннолетних, а также заметное снижение качества трудовых ресурсов (A.A. Лопатин, 1990; Н.В. Вострокнутов, 1995; В.Я. Семке, 1999; Н.К.Сухотина, 1999; И.Я. Гурович, 2000; H.A. Бохан, 2003; O.A. Голдобина, В.А.Трешутик, В.Я.Семке, 2003). Повышение качества интеграции умственно отсталых лиц в общество возможно лишь при достаточной степени их социально-психической адаптации, механизмы которой формируются и реализуются на уровне целостной личности в процессе онтогенетического развития и социализации. В качестве одного из наиболее важных этапов онтогенеза следует рассматривать период школьного обучения и связанные с ним процессы адаптации и дезадаптации.

Проблема ШД, сопровождающаяся психическими нарушениями, является актуальной в детской и подростковой психиатрической практике (В.В. Ковалев, 1984, 1995; A.A. Северный, Н.М. Иовчук, 1996; Н.Е. Буторина, 2001; В.А.Гурьева, Н.В. Вострокнутов, Е.В. Макушкин, 2001; A.A. Агарков, И.В.Андрусенко, 2003; Aust N.Z., Tonge В., Einfeld S., 2000; Barkley R.A., Shelton T.L., Crosswait C., et.al., 2002). По данным отечественных авторов, те или иные признаки ШД обнаруживаются примерно у одной четвертой части всех учащихся школ (В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко и др., 2002; Е.Д. Дедков, Н.Г. Незнанов, A.B. Борцов и др., 2003; Т.Б. Дмитриева, 2003). По данным зарубежных исследователей, частота изучаемого явления у детей, обучающихся в школе, варьирует от 12% до 80 % (Martinius J., 1987; Adams D„ Allen D., 2001; Anderson M., 2001). По мнению психиатров LinnaS.L., Moilanen I., Ebeling H. et.al. (1999), проблема школьной дезадаптации в детской и подростковой психиатрической практике XXI века будет ведущей.

Вместе с тем, большинство работ, включающих разработку и выбор критериев ШД, проводится чаще в рамках социологических и педагогических исследований (Ю.М. Антонян, C.B. Бородин, 1987; С.А. Беличева, 1993; И.А.Горьковая, 1995; Г.Ф. Кумарина, 1995; Г.Г. Буторин, 1999; У.В. Ульенкова О.В. Лебедева, 2002; Olsson М.В., Hwang С.Р., 2002; Taanila A., Syijala U Kokkonen J. et.al., 2002). Несколько меньше работ посвящено медицинскому! особенно клинико-психопатологическому, изучению нарушений школьной адаптации у детей с нервно-психическими расстройствами, хотя именно эти

лети и подростки составляют основную группу дезадаптированных (М.Н.Разенкова, 1994; В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, 1995; A.A. Прокопьев, Б.А.Трифонов. U.E. Буторина, 2000; И.К. Шац, 2003; Chadwick О., Piroth N., Walker J. et.al., 2000; Dykens E.M., 2000; Conners F.A., Atwell J.A., Rosenquisl C.J. et. al., 2001). Следует заметить, что ребенок как социальный индивид, проходит все стадии социальной адаптации, и одной из первых проблем, с которой он сталкивается, является проблема адаптации к школе. Именно нарушение школьной адаптации влияет на дальнейшее качество приспособления к социальной среде, нередко приводя к тяжелым последствиям.

Школьная дезадаптация - сложное явление, имеющее мультифакторное происхождение. В момент социально-психологической перестройки у младших школьников 111Д выступает как вполне самостоятельный феномен, а его природа может быть представлена самыми различными факторами, каждый из которых имеет сложно организованную структуру и потому нуждается В тщательном анализе (С.М. Громбах, 1988; В.Е. Каган, 1995; A.A. Северный, 1995; И.Г. Гагаркина, 2003). В этом контексте ШД выступает как компонирующий элемент общей социально-психологической дезадаптации. Сложное соединение органических и социальных факторов развития ребенка оформляется в различные феномены нарушений поведения, общей или частичной дезадаптации, нередко достигающих уровня клинико-психопатологической выраженности. Среди условий, выступающих в качестве предиспонирующих факторов в генезе ШД, существенное значение принадлежит отклонениям в психическом здоровье школьников. Роль психической патологии в возникновении ШД определяется тем, что усвоение учебных знаний, а также выполнение требований и условий школьной дисциплины непосредственно зависят от уровня общего психического развития ребенка и степени зрелости его личности (И.А.Коробейников, 1997; И.Л. Крыжановская, Г.С. Маринчева, 1999; Г.Г.Буторин, 2001). В связи с этим особую актуальность приобретает изучение процесса ШД у детей с нарушением психического развития, и, в частности, с легкой умственной отсталостью (ЛУО).

Следует подчеркнуть, что клиническая модель умственной отсталости, на наш взгляд, является наиболее адекватной концептуальной схемой для постановки и решения задач лечебно-профилактической, диагностической, коррекционной и реабилитационной помощи дезадаптированным детям с легкими нарушениями общего психического развития. Недооценка значения особенностей нарушения процесса школьной адаптации ребенка с интеллектуальной недостаточностью влечет за собой общий дефицит объективных представлений о его личности и обедненную, а часто и неверную интерпретацию феноменологии выявляемых у него проблем психосоциального функционирования.

В понимании общих закономерностей процесса ШД при относительном сходстве позиций разных авторов, отмечаются определенные расхождения как

в оценке роли отдельных факторов, в нем участвующих, так и механизмов их взаимодействия. Анализ литературы свидетельствует, что мало изученными, с медицинской точки зрения, оказались такие актуальные аспекты проблемы, как типология нарушений школьной адаптации, роль основных определяющих ее факторов, особенности возрастной динамики. Также недостаточно разработаны вопросы профилактики и коррекции этих нарушений.

Можно утверждать, что, несмотря на накопленный положительный опыт обучения и воспитания детей с умственной отсталостью (Т.А. Власова, М.С. Певзнер, 1973; Л.М. Шипицына, Е.С. Иванов, 1992; И.М. Бгжнокова, 1999; Е.А.Екжанова, Е.А. Стребелева, 2000; H.H. Мапофеев, 2001; Dalton М.А., 2002), на практике по-прежнему имеет место недостаточно дифференцированный подход к данной категории детей, недоучет конкретных причинно-следственных связей, лежащих в основе нарушений школьной адаптации с крайне неблагоприятными последствиями, в том числе и социальными.

Таким образом, существенная неразработанность проблемы, противоречивость оценок, а также не до конца раскрытые биологические, психологические, патопсихологические и, тем более, клинико-психопатологические аспекты и их взаимосвязь с возрастными особенностями психологического развития обусловили целесообразность проведения многоуровневого исследования состояний 111Д у детей с легкой умственной отсталостью.

Цель работы - создание системной модели, установление клинико-психопатологической феноменологии и разработка клинической типологии состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью для обоснования принципов комплексной медико-психолого-педагогической профилактической и реабилитационной помощи.

Для достижения основной цели решался ряд конкретных задач.

1. Теоретическое и методологическое обоснование перспективности клинико-психопатологического подхода к исследованию феномена ШД у детей с легкой умственной отсталостью.

2. Выявление зависимости дезадаптационных процессов у детей с ЛУО с клиническими формами и вариантами общего психического недоразвития.

3. Определение и анализ влияния социализирующих условий на разных этапах онтогенеза на особенности психического и психосоциального функционирования изучаемого контингента детей.

4. Разработка клинической типологии состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью и установление взаимозависимости с возрастными критическими периодами и клинико-физиологическими формами умственной отсталости.

5. Феноменологическая оценка динамики психопатологических расстройств в структуре ШД с учетом возрастных особенностей.

6. Выявление прогностических критериев при различных типах ШД у детей с легкой умственной отсталостью.

7. Разработка принципов комплексной медико-психолого-педагогической помощи дезадаптированным детям и ее внедрение в практику системы здравоохранения и образования.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая феноменология ШД у детей с легкой умственной отсталостью представляет собой самостоятельный клинико-психопатологический и социально-психологический феномен, проявляющийся совокупностью определенных непсихотических психопатологических комплексов.

2. Наиболее оптимальным и эффективным способом диагностики феномена ШД следует считать комплексный, многоуровневый, многоосевой подход с оценкой психопатологических, медико-биологических и психосоциальных влияний, имеющих значение для клинических проявлений школьной дезадаптации у детей с ЛУО.

3. Клиническая типология состояний ШД имеет четкую взаимосвязь с клинико-физиологическими формами и вариантами общего психического недоразвития и их декомпенсацией в возрастных критических периодах; представлена в виде четырех основных типов: аффективно-кинетического, аномально-личностного, дискогнитивного, аддиктивного. Каждый клинический тип имеет конкретные варианты, характеризующиеся ведущими психопатологическими радикалами и симптомокомплексами.

4. ШД как самостоятельный клинико-психопатологический и социально-психологический феномен имеет вполне очерченные этапы формирования. Первоначально ШД проявляется в виде школьных дезадаптационных реакций (ШДР) патологического либо непатологического характера с последующей трансформацией в состояния декомпенсации легкой, умеренной и выраженной степени.

5. Повышение качества школьной адаптации у детей с ЛУО возможно лишь при условии и на основе оказания целенаправленной, дифференцированной профилактической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи, которая осуществляется с учетом клинической типологии, включает конкретные формы, варианты и учитывает возрастную динамику ШД в сложных условиях современного социума.

Научная новизна и теоретическая значимость. Диссертационная работа открывает новое направление в оказании медико-психолого-педагогической профилактической и реабилитационной помощи детям с ЛУО, основанное на системной модели клинико-психопатологической типологии ШД.

Контингент детей с ЛУО рассматривается как «группа риска» по школьной дезадаптации, в связи с чем устанавливается необходимость ранней целенаправленной психокоррекции. При клинико-психопатологическом анализе состояний ШД у детей с ЛУО определены:

- роль психопатологических феноменов общего психического недоразвития в возникновении состояний ШД;

- значение неблагоприятных микросоциальных факторов в происхождении ШД у детей с ЛУО;

- влияние возрастных критических периодов на клинические проявления и динамику ШД.

Впервые в детско-подростковой психиатрии предлагаются методические основы комплексного многоосевого анализа состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью с позиции функционального диагноза, которые включают:

- оценку психопатологических синдромов, которые входят в структуру состояний ШД;

- уровень интеллектуального, сомато-физического, неврологического состояния и влияние специфических расстройств психологического развития на проявления ШД;

- анализ аномальных психосоциальных ситуаций и нарушений дееспособности. которые могут сопутствовать состояниям ШД и усугублять ее течение;

- оценку динамики дезадаптационных расстройств в структуре ШД у детей с легкой умственной отсталостью.

На основе комплексного клинико-психопатологического и психолого-педагогического анализа выделены четыре типа ШД при состояниях легкой умственной отсталости: аффективно-кинетический, аномально-личностный, дис-когнитивный, аддиктивный. Эти типы апробированы в качестве многомерной клинико-психолого-педагогической оценки школьной неуспешности, что имеет существенное значение для комплексной профилактической и реабилитационной работы в учреждениях здравоохранения и системе специального (коррек-ционного) образования.

Выработаны новые организационные консультативно-диагностические и коррекционные принципы комплексной профилактической и реабилитационной помощи детям с ЛУО при состояниях ШД на основе междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля. Разработаны специальные дифференцированные формы и средства работы для лечебно-профилактических и специальных (коррекционных) образовательных учреждений по оказанию целенаправленной помощи контингенту детей с ЛУО.

Практическая значимость исследования. Полученные данные позволили разработать методические основы ранней комплексной медико-психолого-педагогической диагностики проявлений ШД у детей с ЛУО для выбора оптимальных мер коррекционной и реабилитационной помощи.

Установленные клинические критерии ШД у детей с ЛУО имеют значение для проведения дифференциальной диагностики расстройств поведения в детско-подростковой психиатрической клинике.

Результаты исследования могут использоваться для оптимизации клинико-психопатологической оценки дезадаптивного поведения и психического состояния детей с ЛУО, для прогнозирования негативной динамики их школьной и социальной адаптации и индивидуализации мер медицинской защиты и лечебно-реабилитационной помощи.

Апробирована многоосевая оценка качественных показателей проявлений ШД у детей с ЛУО. Она является методической базой функционального диагноза для специалистов медико-психолого-педагогических консультаций, осуществляющих проведение диагностической, профилактической и коррекцион-но-реабилитационной помощи детям с проблемами развития и поведения.

Создано методическое обеспечение комплексной медико-психолого-педагогнческой коррекционной помощи детям в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях VIII вида. Предложенный в настоящем исследовании методический подход имеет существенное значение для индивидуализации коррекцнонно-реабилитационных программ. Это позволяет предотвратить более грубые проявления ШД и последующие нарушения социального функционирования лиц с умственной отсталостью.

Таким образом, значимость работы для психиатрической практики и системы специальных (коррекционных) образовательных учреждений заключается в следующем: во-первых, принципы комплексной оценки ориентированы на выбор индивидуальных лечебно-коррекционных и реабилитационных программ с учетом клинической типологии ШД; во-вторых, более тонкий, дифференцированный подход к оценке состояний ШД у детей с ЛУО позволяет осуществлять целенаправленные ранние диагностические и терапевтические мероприятия, что обеспечивает оптимизацию процесса психосоциального функционирования умственно отсталых лиц, улучшает их социальную адаптацию и повышает интеграцию в общество; в-третьих, разработаны основы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия лечебно-профилактических учреждений, в частности, Центра психического здоровья и системы специальных (коррекционных) образовательных учреждений с организацией комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям с ЛУО.

В настоящее время материалы работы используются для совершенствования последипломной подготовки врачей-психиатров, наркологов, специали-стов-дефектологов различного профиля, специальных и клинических психологов, студентов медицинских и психологических факультетов, социальных работников.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: Центр психического здоровья и детские клинические отделения ЧОКСПНБ №1 (г. Челябинск); Областная психиатрическа* больница №3 г.Троицка Челябинской области; Центр психического здоровы детей и подростков Свердловского объединения «Психиатрия» (г. Екатеринбург, Свердловская область); детские отделения Курганской областной психоневрологической больницы.

Установленные принципы диагностики состояний ШД применяются в Челябинском Областном Центре диагностики и консультирования для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи.

Разработанные принципы комплексной медико-психолого-педагогическоГ помощи детям с умственной отсталостью положены в основу профилактиче-

ской и реабилитационной деятельности специальных (коррекционных) образовательных учреждений VIII вида г. Копейска, г. Миасса, г. Кыштыма, г. Корки-но, г. Челябинска под эгидой Отдела организации и содержания общего и специального (коррекционного) образования Главного управления образования и науки Администрации Челябинской области.

Положения системной клинической типологии ШД у детей с ЛУО и принципы комплексной медико-психолого-педагогической помощи внедрены в учебный процесс и программы последипломного обучения врачей-психиатров и наркологов на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования; использованы при составлении: а) унифицированных программ последипломной подготовки детских, подростковых психиатров и наркологов (Москва, 1988); б) учебного пособия для врачей-курсантов «Таблицы И схемы по основным вопросам общей и частной психопатологии» (Ленинград, 1990; Челябинск, 1999).

Материалы диссертационной работы используются при подготовке студентов на кафедре психиатрии и.наркологии УГМА (г. Екатеринбург); результаты исследования включены в лекционные курсы на кафедрах общей, возрастной и клинической психологии факультета психологии Южно-Уральского государственного университета (г. Челябинск); используются в Челябинском филиале факультета специального (коррекционного) образования Уральского государственного педагогического университета (г. Екатеринбург); в Челябинском филиале отделения психологии Университета Российской Академии Образования (г. Москва), на кафедре специального (коррекционного) образования Института дополнительного профессионального образования педагогических работников (г. Челябинск).

Материалы диссертации вошли в следующие методические рекомендации: «Принципы диагностики и медико-психологической коррекции при умственной отсталости» (Челябинск, 1997), «Начальные проявления психических расстройств в детском и подростковом возрасте» (Челябинск, 1998), в учебные пособия: «Синдромы психических расстройств, преимущественнче для детского и подросткового возраста» (Челябинск, 1997), «Психопатология детского возраста. Умственная отсталость» (Челябинск, 2000), «Основы дефектологии» (Челябинск, 2000), учебно-практическое пособие «Дифференциальная диагностика уровня психического развития детей 2-7-летнего возраста» (Челябинск, 2000, 2001), учебное пособие «Специальная психология» (Челябинск, 2002). По материалам работы оформлены два патента на изобретение: 1) «Способ диагностики клинических типов школьной дезадаптации, установления особенностей возрастной динамики и прогноза дезадаптационных состояний у детей с легкой умственной отсталостью» (приоритетная справка от 17.03.2003 г., заявка № 2003107336); 2) «Способ дифференциальной диагностики уровня психического развития детей 2-7-летнего возраста» (приоритетная справка от 20.06.2003 г., заявка № 2003118599).

Апробация результатов исследования осуществлялась на конференциях, съездах, симпозиумах на региональном уровне (Екатеринбург, 1992, 1998,2002, 2003; Курган, 1998, 2002); Всероссийском (Москва, 1981, 1986, 1987, 1989, 1990, 1995, 2000; Пермь, 1988; Калуга, 1988; Ленинград, 1990; Омск, 1991; Львов, 1992; Воронеж, 1993; Ижевск, 1994; Томск, 2001, 2002), международном (Краков, 1988; Сан-Франциско, 1994; Мадрид, 1996; Лестер (Великобритания), 1997; Лондон, 1997; Прага, 2000; Москва 2001), межрегиональном с международным участием (Томск, 2003; Казань, 2003), а также на совещаниях, семинарах и конференциях врачей-психиатров, наркологов, психологов, учителей, социальных работников г. Челябинска и Челябинской области (1985-2003).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 87 работ, список основных из них приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Общий объем изложен на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Первая глава - обзор библиографии, анализ состояния исследуемой проблемы. Вторая глава - общая характеристика материала, методы исследования; последующие главы (III-IX) посвящены анализу результатов собственного исследования, описана разработанная автором клиническая типология состояний ШД при легкой умственной отсталости, установлена взаимозависимость между типами и вариантами ШД и клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития; определена возрастная динамика и прогностические критерии ШД. В заключении обсуждены результаты исследования, сформулированы принципы, направленные на повышение эффективности диагностической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи, сделаны выводы.

Работа включает 30 таблиц, 4 графика, 8 наблюдений. Указатель литературы содержит 589 источников, из которых 406 отечественных и 183 зарубежных.

Материал и методы исследования. Настоящая работа является результатом и одновременно одним из фрагментов многолетних лонгитюдных исследований, проводимых на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО) и на кафедре общей психологии факультета психологии ЮУрГУ (г. Челябинск).

Проблема ШД анализируется нами через один из определяющих показателей общей социальной и школьной дезадаптированности, а именно, частоту и причину госпитализации детей с ЛУО в клинические отделения Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1 (ЧОКСПНБ №1). В основу анализа положены данные о 523 случаях госпитализации детей в возрасте 6-15 лет с непсихотическими формами психических нарушений и-явлениями стойкой школьной неуспешности. В качестве группы сравнения исследованы 126 человек аналогичного возраста с сохранным интеллектом, проходивших стационарное обследование и лечение в связи с проблемами ШД. Все дети осмотрены автором лично.

С позиций мультидисциплинарного подхода для реализации целей и задач исследования были определены основные критерии отбора клинических наблюдений:

- наличие легкой умственной отсталости экзогенной этиологии;

- появление с началом обучения в школе признаков ШД;

- наличие непсихотической психопатологической симптоматики, обусловливающей признаки ШД у детей с ЛУО экзогенной этиологии;

- принадлежность исследуемых к мужскому полу.

Исходя из общепринятого отношения к клиническим методам как основным в психиатрической науке и практике в основу исследования были положены клинико-психопатологические, проспективные клинико-динамические, клинико-статистические методы. Оценка умственной отсталости и состояний ШД проводилась на основании клинического диагноза и дифференциальных критериев, изложенных в третьем томе «Клинические лекции по психиатрии детского возраста» (Г.Е. Сухарева, 1965), руководстве «Психиатрия детского возраста» (В.В. Ковалев, 1995), «Психическое недоразвитие у детей» (Д.Н. Исаев, 1982). Синдромальная оценка ос>ществлялась в соответствии с руководствами: «Психопатология подросткового возраста» (В.А.Гурьева, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикин', 1994), «Клиническая психиатрия» (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1996), «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (В,Н. Краснов, И.Я. Гурович, 1999), «Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии» (A.A. Чуркин, А.Н. Мартю-шов, 2000), учебно-методическим пособием «Общие положения и основные лечебно-диагностические стандарты в детской психиатрии» (И.Г. Гагаркина, я.П.Гирич. 2003).

Для установления достоверности анамнестических сведений анализировалась медицинская документация, находящаяся в детских поликлиниках и психоневрологических диспансерах. Изучались психолого-педагогические характеристики и образцы учебной деятельности, проводился анализ отдельных кли-нико-социологических данных: структура семьи и семейных взаимоотношений. Церебрально-органический генез умственной отсталости у обследованных детей был верифицирован глубоким и всесторонним клиническим анализом всех сведений, а также данными неврологических, нейрофизиологических и рентгенографических обследований. При необходимости проводился осмотр другими специалистами. Все дети были подвергнуты логопедическому и эксперимен-тхтьно-психологическому обследованию. Был использован детский вариант теста Д. Векслера, адаптированный А.Ю. Панасюком (1973, 1976), широко вошедший в психиатрическую практику. Применение шкалы обусловлено ее достаточной достоверностью, валидностью и адекватностью поставленным задачам. Наряду с этим, в диагностический комплекс были включены шкалы Н.И.Озерецкого (1984) для целенаправленного изучения развития общей и тонкой моторики.

Основным методологическим принципом изучения проблемы был эволю-ционно-динамический (онтогенетический), учитывающий взаимоотношение

биологических и социальных факторов и возрастную периодизацию преимущественного реагирования в детском возрасте (В.В. Ковалев, 1995). Принимались во внимание современные научные представления об основных закономерностях формирования личности как в условиях нормального, так и аномального развития, отраженные в фундаментальных трудах отечественных ученых (Л.И. Божович, 1979; А.Н. Леонтьев, 1981; Л.С. Выготский, 1983; B.C. Мухина, 1986; A.B. Петровский, 1987; В.И. Лубовский, 1989 и др.), что позволило определить общую теоретическую и практическую направленность настоящего исследования и содержание его конкретных задач.

Идея единства и сложного динамического взаимодействия факторов органического и социального ряда в онтогенетическом развитии ребенка, доминирующая как в работах большинства из упомянутых авторов, так и в исследованиях клинической направленности (Ю.А. Александровский, 1976; Г.С. Ма-ринчева, 1990; В.Я. Семке, H.A. Бохан, O.K. Галактионов, 1999; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 2001; Ц.П. Короленко, 2001; П.И. Сидоров, 2001), выступала в качестве постоянного ориентира на всех этапах проведенного исследования и особенно в процессе анализа и интерпретации его результатов.

Методы статистической обработки результатов. Обработка полученных результатов осуществлялась с помощью следующих статистических критериев. Для сопоставления эмпирического распределения признака с теоретическим -равномерным, был применен х"-критсрий Пирсона, определяющий, с одинаковой ли частотой встречаются разные значения признака в эмпирическом и теоретическом распределениях. Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости изучаемого явления был выбран критерий ф* - угловое преобразование Фишера.Критерий оценивает достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрировано интересующее явление (A.B. Немцов, H.A. Зорин, 1996; Е.В. Сидоренко, 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка каждого случая проявлений ШД у детей основной и контрольной группы, проходивших стационарное обследование и лечение в условиях клинических отделений ЧОКСПНБ №1, осуществлялась на основе многоосевой многомерной характеристики.

В настоящем исследовании предлагается авторская модификация использования диагностических осей с расстановкой акцентов на последовательности и значимости каждой оси для клинической оценки изучаемых явлений и для определения возрастной динамики дезадаптационных состояний. Многоосевая диагностика нарушений адаптации у детей с ЛУО представлена следующим образом.

1 ОСЬ охватывает клинические психиатрические синдромы. При диагностике умственной отсталости целесообразно рассматривать первую ось в качестве основной. При этом мы исходили из дефиниции, приводимой в МКБ-10 «...У умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических

расстройств, частота которых среди лиц с умственной отсталостью, по меньшей мере, в 3-4 раза выше, чем в общей популяции» (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 1999). Многолетние клинические наблюдения и исследования позволили установить, что наиболее адекватной для клинико-психопатологической характеристики состояний общего психического недоразвития является классификация Д.Н. Исаева (1982). Данная систематика дает возможность увидеть весь спектр психопатологических расстройств у детей с ЛУО.

В соответствии с результатами обследования наибольшее количество детей представлено неуравновешенным вариантом стенической формы психического недоразвития (172 чел., 32,9 %). При проведении анализа обращало на себя внимание то обстоятельство, что в стенической форме ЛУО отсутствовал уравновешенный вариант.

Около трети пациентов (148 чел., 28,3 %) характеризовались астенической формой умственной отсталости. Примерно у пятой части (121 чел., 23,1 %) определялась атоническая форма психического недоразвития. Наименьшее количество (82 ч?л„ 15,7 %) составили дети и подростки с дисфорической формой ЛУО. В соответствии с клинико-физиологической классификацией Д.Н. Исаева каждая из форм психического недоразвития включала конкретные варианты, что определяло специфические особенности проявлений ШД и учитывалось при разработке клинической типологии.

2 ОСЬ - умственное развитие. В настоящем исследовании данную ось целесообразно обозначить также в качестве отправной точки диагностики, так как уровень интеллектуального развития являлся одним из основополагающих критериев отбора основной группы. Все дети имеют легкую степень умственной отсталости (Р-70). По адаптированному детскому варианту Векслера общий интеллектуальный показатель (10) составлял 60-80 единиц, а не 50-69 единиц, как установлено в МКБ-10. Имеющиеся различия обусловлены тем, что используемый в России психометрический стандарт уровня развития интеллекта (10) завышен, так как количественные результаты теста Д. Векслера имеют более высокие показатели при аналогичном уровне интеллекта, определяемом по клиническим критериям (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 1999). Особенно эти количественные различия важно учитывать при диагностике легких степеней умственной отсталости. Мы исходили также из того, что уровень 10 не может являться единственным критерием диагностики интеллектуального недоразвития или определения его выраженности. Более того, мы учитывали, что в МКБ-10 имеется очень важное уточнение: «...Приводимые коэффициенты умственного развития должны использоваться с учетом проблем кросс-культуральной адекватности... Приведенные категории степеней умственной отсталости представляют собой произвольное подразделение сложного континуума и не могут определяться с абсолютной точностью...» (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 1999).

Одной из наиболее адекватных методик для оценки количественных показателей и качественной оценки структуры интеллекта является детский адаптированный вариант методики Д. Векслера (А.Ю. Панасюк, 1973, 1976; И.Н.Гильяшева, 1987), который использовался для всего состава изучаемого

контингента. Данная методика, относящаяся к категории тестовых систем для исследования интеллекта, в подробном описании не нуждается, так как широко используется в психиатрической и клинико-психологической практике.

Качественный анализ экспериментальных данных осуществлялся на основе общих принципов клинико-психологического исследования (С.Я. Рубинштейн, 1986; Е.Д. Хомская, 1987; В.И. Лубовский, 1989; И.А. Коробейников, 1997). Анализировались общие характеристики деятельности (темп, работоспособность, продуктивность), аффективно-личностные,ее компоненты (особенности контакта, мотивации, характера эмоционального реагирования на затруднения. успех и др.). Применялись и приемы, рекомендованные Т.П. Кулаковой, Н.Б. Дмитриевой (1976), Н.Г. Лускановой (1987) для поддержания интереса к работе и уровня ее продуктивности (изменение порядка предъявления субтестов), а также для более достоверной оценки отдельных интеллектуальных качеств ребенка (продление времени выполнения задания после стандартной оценки результата). Проводилась содержательная интерпретация соотношения успешности выполнения вербальных и невербальных субтестов. Целью всех перечисленных аналитических процедур являлось не только уточнение нозологического диагноза и степени снижения интеллекта, но и структурирование его на уровне функциональных характеристик.

3 ОСЬ охватывает специфические расстройства психологического развития. К ним можно отнести нарушения развития речи и языка, школьных навыков, специфические и смешанные расстройства моторной функции. Особенности психомоторики в возрастном аспекте исследованы по шкале Н.И.Озерецкого (1984), в которой для каждого возраста имеется не только особая серия тестов, но каждый тест в отдельности предназначен для исследования того или иного компонента движения. Нам представлялось, что использование данной методики может быть достаточно информативным в отношении оценки одной из наиболее ранимых в этом возрасте функций - моторной. Полученные результаты приводятся по каждой группе при описании отдельных типов ШД.

4 ОСЬ касается сомато-фнзического и неврологического здоровья пациента и включает в себя те заболевания, которые часто связаны с психическими и поведенческими расстройствами. Изучение сомато-физического состояния проводилось на основании физикальных данных с применением обычных методов обследования. Неврологический статус оценивался по общепринятой схеме (Л.О.Бадалян, 1975; Э.Г. Симерницкая, И.А. Скворцов, 1988; И.А. Скворцов, Г.И. Адашинская, И.В, Нефедова, 2000) При оценке экзогенной неврологической микросимптоматики учитывались критерии, достаточно широко используемые в клинике (A.B. Семенович, 2002). Достоверным, подтверждающим наличие экзогенного генеза ЛУО, считалась констатация в неврологическом статусе не менее пяти признаков.

Принимая во внимание взгляд большинства исследователей на экзогенные формы умственной отсталости, мы полагали, что имели достаточно оснований считать обнаруженные в наших наблюдениях пре-, пери и постнатальные неблагоприятные факторы экзогенно-оргаиической причиной поражения голоп-

ного мозга и признать их участие в генезе наблюдаемой в дальнейшем умственной отсталости и возникающих в последующем непсихотических психопатологических расстройств адаптации, в том числе, ШД.

5 ОСЬ включает в себя аномальные психосоциальные ситуации, которые могут сопутствовать детским психическим расстройствам. В нашем исследовании по этой оси признаки регистрировались в основных сферах микросоциальных отношений: семья, школа, микросоциальные группы.

6 ОСЬ позволяет осуществить общую оценку психосоциальной недееспособности. Данная ось отражает психологическое, социальное и общебытовое функционирование пациента на момент клинической оценки. Итогом обследования и многомерной оценки являлся функциональный диагноз, который включал все основные сведения о ребенке.

Следует заметить, что диагностика ШД у детей с легкой умственной отсталостью имела свои специфические трудности, не свойственные многим другим формам психической патологии (O.E. Фрейеров, 1964; Г.Е. Сухарева, 1970; В.М. Лупандин, 1978; Н.К. Сухотина, 1995; И.Л. Крыжановская, Г.С. Маринче-ва, 1999). Значительные затруднения у детей с ЛУО отмечаются в личностной сфере, что проявляется в виде незрелости, повышенной внушаемости, крайней несамостоятельности, неспособности к критическому осмыслению ситуации. В связи с этим возникала необходимость неоднократных клинических опросов, уточнений, постоянного психопатологического анализа получаемых данных. Изучение клинических, микросоциальных и психосоциальных состояний ШД осуществлялось в динамическом аспекте с выделением конкретных типов течения нарушений адаптационных процессов.

Таким образом, с учетом использования многоосевой диагностики отдельные клинические симптомокомплексы оценивались многомерно, как: признаки, отражающие определенный уровень психических расстройств; психические расстройства как признаки, имеющие возрастную предпочтительность; психические расстройства как признаки, отражающие определенную степень социальной и школьной дезадаптации в рамках конкретной нозологической формы - легкой умственной отсталости.

Результаты клинико-психопатологического и социально-психологического обследования изучаемой группы детей с ЛУО экзогенной этиологии показали, что неуспешность в школьном обучении (школьная дезадаптация) выступала в тесном единстве с возрастной декомпенсацией органической церебральной недостаточности и психоорганического синдрома. Ведущими расстройствами, составляющими первоначальную основу клинических проявлений, были: когнитивные, аффективные нарушения, выраженная инертность интеллектуальных процессов, быстрая утомляемость, мнестические, психомоторные и другие расстройства. Все указанные клинические показатели характеризуют общее психическое недоразвитие с тотальным, диффузным, ядерным характером дефекта, свойственное легкой умственной отсталости. Психопатологические симптомокомплексы приводили к затруднениям школьного обучения. Вместе с тем. возникновение на фоне перечисленных нарушений эмоционально-волевых и пове-

денческих расстройств личности с психопатоподобными и неврозоподобными проявлениями, а также резкое снижение познавательных функций, послужило основанием для выделения четырёх типологических групп ШД.

ТИПОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШД ПРИ СОСТОЯНИЯХ ЛЕГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Установлено, что клиническая картина исследованных дезадаптационных состояний при легких формах умственной отсталости экзогенно-органической этиологии характеризовалась существенным полиморфизмом. Использование многоосевого подхода к диагностике позволило выделить четыре основных типа ШД: аффективно-кинетический, аномально-личностный, дискогнитивный, аддиктивный, каждый из которых включал конкретные варианты.

Было проведено распределение контингента основной и контрольной групп в соответствии с установленными при клинико-психопатологическом анализе типами ШД. Аффективно-кинетический тип ШД был представлен только в основной группе, причем, составил большую часть исследуемого контингента (34%), в то время как в контрольной группе не выявлено ни одного случая с данной психопатологической симптоматикой. Аномально-личностный тип ШД обнаружен в обеих группах, основной и контрольной, (соответстзенно 26% и 36,5%). Дискогнитивный тип ШД распределился практически с одинаковой частотой, как в первой, так и в второй группах (18,6% против 16,7%). При аддиктивном типе ШД отмечены существенные различия в обеих группах (21,4% против 46,8%). Различия статистически достоверны (р < 0,05).

Распределение типов ШД в соответствии с возрастом детей 1 и 2 группы обнаружило, что аффективно-кинетический тип ШД преобладал в возрастной группе детей 6-8 лет (28,1%), остальные возрастные периоды были представлены практически равномерно: 8-10 лет и 14-15 лет составили 19,1%; 1214 лет - 21,3%; несколько меньше детей было в периоде препубертата (10-12 лет - 12,4%). Ни один из вариантов аффективно-кинетического типа ШД не встречался в контрольной группе.

Аномально-личностный тип ШД наиболее часто встречался в возрастной группе детей 6-8 лет (27,9%), в остальных возрастных периодах было достаточно равномерное распределение: 8-10 лет, 12-14 лет, 14-15 лет соответственно составили 20,6%, 17,6%, 19,9%. В контрольной группе отмечены более выраженные тенденции к снижению показателей распространенности аномально-личностного типа ШД к старшему подростковому возрасту. Так, в возрасте 8-10 лет данный контингент составил 47,4%, а в 14-15 лет - 7,8% (р < 0,01). Вероятно, это обусловлено лучшими компенсаторными процессами, реализацией личностного потенциала и более совершенными приспособительными механизмами, имеющимися в структуре сохранных интеллектуальных функций.

При дискогнитивном типе ШД в основной группе детей с ЛУО прослеживаются максимально высокие показатели распространенности состояний дезадаптации в возрасте 6-8 лет (32%), что обусловлено неподготовленностью де-

тей к обучению в школе в связи с сочетанием неблагоприятных факторов как биологических, так и микросоциальных. В контрольной группе контингент в возрасте 6-8 лет составил 54,6%, в 8-10 и 10-12 лет их было только 4,6% и 9% соответственно, а в возрасте 14-15 лет этот показатель составил 11,4% (р<0,05). Обнаруженная тенденция свидетельствует о хороших адаптационных возможностях, что позволило преодолеть нарушения в речевой, интеллектуально-мнестической и познавательной сферах у детей с сохранным интеллектом, микросоциальные условия которых были также более благоприятными.

Аддиктивный тип ШД в основной группе имеет тенденцию к постепенно нарастающему, в соответствии с возрастом, увеличению количества детей, употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) и алкоголь. Так, в возрасте 6-8 лет контингенте аддиктивным поведением составил 7,1%, в 8-10 лет - 12,5%, а в пре- и пубертатном периоде детей с ЛУО отмечалось уже 26% и 33,9% соответственно (р < 0,01). Это свидетельствует о неблагоприятном влиянии микро-и макросредовых условий и о постепенном вовлечении детей с ЛУО в асоциальные подростковые группы с аддиктивными расстройствами. Тогда как в контрольной группе можно проследить достаточно равномерное распределение количества злоупотребляющих алкоголем и ПАВ во всех возрастных периодах (например, в возрасте 6-8 лет и 14-15 лет показатели составили соответственно 20,4% и 22,7%).

Анализ микросоциальных условий показал, что наиболее часто, при всех типах ШД дети с ЛУО воспитываются в неполных семьях (64,8%). Наибольшее количество таких семей (30,7%) установлено при аномально-личностном типе ШД. Следует заметить, что деформированная семья оказывала существенное влияние на формирование именно аномально-личностного типа. Следующим по частоте (28%) в неполных семьях был аффективно-кинетический тип ШД. При данном типе негармоничные семьи особенно часто выступали в качестве предиспонирующих факторов агрессивно-дисфорического варианта ШД. Также достаточно высокий показатель неполных семей (24,8%) выявлен в аддиктив-ном типе ШД, что можно расценивать как неблагоприятный факт для формирования зависимых расстройств поведения. Наиболее низкий показатель (16,5%) неполных семей обнаружен в дискогнитивном типе ШД. Количество таких семей в данном типе установлено практически в два раза меньше, чем при аномально-личностном И аффективном типах ШД (р < 0,05).

Преимущественным стилем воспитания во всех неполных семьях явилась гипопротекция, особенно это было характерно для аддиктивного типа, где в более половины случаев (57,1%) воспитание осуществлялось по типу гилоопекл, что, безусловно, играло роль пускового фактора в формировании асоциального поведения и способствовало приобщению к злоупотреблению ПАВ и алкоголем. Высокие показатели воспитания по типу гипоопеки отмечены при аномально-личностном типе ШД (47,1%); несколько реже этот стиль воспитания встречался при аффективно-кинетическом типе ШД (37,9%) и еще реже при дискогнитнвном типе ШД (26,8%).

Установлено, что при всех типах ШД выявлялись семьи с алкогольным бытом (46,8%). Преобладающим стилем воспитания в них была гипоопека, которая распределялась практически с одинаковой частотой при всех типах ШД с минимальным разбросом показателей в диапазоне от 42,9% (при дискогнитив-ном типе ШД) до 47,1% (при аффективно-кинетическом типе ШД).

В настоящем исследовании каждый из типов и вариантов ШД имеет определенное соотношение с клинико-физиологическими формами легкой умственной отсталости, что вносило свои специфические особенности на проявление состояний школьной дезадаптации и учитывалось нами при разработке клинической типологии ШД. _

Аффективно-кинетический тип ШД

Данный тип составил наибольший удельный вес (178 чел., 34%) от общего числа исследованных детей с ЛУО. В качестве ведущих в клинической картине являлись эмоционально-волевая возбудимость, неустойчивость, повышенная отвлекаемость, двигательные расстройства и беспокойство. В структуру аффективно-кинетического типа ШД входили три варианта: гиперкинетический - 46 человек (25,8%); астено-гипокинетический - 42 человека (23,6%); агрессивно-дисфорический - 90 человек (50,6%). В контрольной группе детей с сохранными интеллектуальными функциями аффективно-кинетического типа ШД не установлено.

Гиперкинетнческий варнант характеризовался повышенной, неупорядоченной двигательной активностью, неусидчивостью, выраженными нарушениями целенаправленной деятельности с быстрой пресыщаемостью, растормо-женностью, с эйфорическим оттенком настроения, неадекватностью самооценки и снижением критичности. В данном варианте ШД была отмечена наибольшая частота астенической формы ЛУО (45,7%) к неуравновешенного варианта стенической формы ЛУО (41,3%). Наличие астенического радикала в психопатологической картине ЛУО привносило в гиперкинетический вариант декомпенсацию, обусловленную эмоциональной неустойчивостью в виде раздражительности, плаксивости, быстрой смены настроения. Неуравновешенный вариант стенической формы, характеризуясь двигательным беспокойством, повышенной возбудимостью, неумением сосредоточиться создавал симптоматику основных проявлений гиперкинетического варианта в структуре аффективно-кинетического типа ШД.

Астено-гнпокинетнческнй варнант выявлялся особенно отчетливо в начале школьного обучения у детей с ЛУО и проявлялся повышенной истощае-мостью даже при незначительных интеллектуальных нагрузках, выражался е замедленном и неравномерном темпе психической деятельности, нарушения? концентрации и переключаемости внимания, недостаточном объеме памяти. Нг первый план выступали расстройства астенического круга в виде вялости, двигательной заторможенности, эмоциональной неустойчивости с легкой сменоГ настроения, повышенной ранимостью, сензитивностыо, плаксивостью. Аффек-

тивные расстройства сопровождались сомато-вегетативиымн и вестибулярными нарушениями, бедностью движений, снижением волевых процессов. Данный вариант ШД был представлен астенической и атонической формами (соответственно 54,8% и 45,2%). Астеническая форма обусловливала развитие де-компенсационных механизмов наличием в психопатологической картине повышенной нстошаемости, утомляемости, неспособности усидчиво работать в течении достаточно продолжительного времени. Дети не могли сосредоточиться при устных объяснениях учителя, при чтении, письме, решении задач и выполнении элементарных трудовых заданий, когда требовалось сколько-нибудь длительное напряжение внимания. Кроме того, декомпенсация была связана с наличием крайне неловкой моторики, затруднениями в тонкой координации движений, особенно кистей рук.

В структуре астено-гипокннетического варианта ШД атоническая форма обнаружена в 45,2% случаев. При этом достаточно ярко в клинической картине выступала выраженная неспособность к психическому напряжению, что служило причиной дезадаптации.

В астено-гипокинетическом варианте ШД не были выявлены дети ни со стенической, ни с дисфорической формами. Это находит объяснение в том, что стеническая форма в качестве основных, ядерных характеристик имеет стени-ческий радикал, с достаточной работоспособностью даже на уровне низкого интеллекта, что уже само по себе исключает ведущую роль астенических компонентов, которые могли бы привести к декомпенсации. Дисфорическая форма включает яркие эмоционально-волевые нарушения, декомпенсация которых проходила в виде агрессивно-дисфорических проявлений. В астено-гипокинетическом варианте ШД данная клинико-физиологическая форма отсутствовала.

Агрессивно-дисфорическин вариант включал такие психопатологические проявления, как: постоянно колеблющуюся в своей интенсивности аффективную напряженность, гневливость и раздражительность, нецеленаправленное поведение, грубо расстроенное внимание. Кроме того, в психическом статусе отмечались эмоциональная неустойчивость, капризность, раздражительность, легкая возбудимость; без видимых причин возникали аффективные разряды, которые нередко сопровождались разрушительными действиями и агрессией маломотивированного характера, также отмечались агрессивно-садистические расстройства, синдромы уходов и бродяжничества. Данный вариант ШД был представлен всеми четырьмя формами ЛУО. Каждая из форм вносила различный удельный вес в его формирование. Самую большую группу (49 чел., 54,5%) составил контингент с дисфорической формой ЛУО, что представляется вполне логичным и определяется общностью симптомов клинико-психопатологической структуры дефекта. Следующую по частоте группу (31 чел., 34.4%) определили дети с неуравновешенным вариантом стенической формы, которая включает в свою клиническую картину психопатоподобные формы поведения. Именно эти феноменологические проявления играли ведущую роль в состояниях ШД. Дети с астенической и атонической формами были

представлены в агресснвно-дисфорическом варианте ШД в единичных случаях (соответственно 8 чел., 8,9% и 2 чел., 2,2%, р < 0,05). Это обстоятельство исходит из ведущих психопатологических радикалов, указанных клинико-физиологических форм ЛУО, для которых декомпенсация в виде агрессивно-дисфорических проявлений ШД была не характерна и встречалась в единичных наблюдениях.

Выявленная взаимосвязь клинических форм и вариантов ЛУО и ее соотнесение с особенностями механизмов ШД имеет большое практическое значение для психопрофилактической и реабилитационной работы с детьми, имеющими ЛУО, т.к. именно эта группа составляет высокий процент риска по школьной, а в последующем по социальной дезадаптации и, в связи с этим, нуждается в целенаправленных, дифференцированных методах коррекции. Установление зависимости между формами ЛУО и конкретными вариантами ШД позволяет решить задачи, обеспечивающие успешность школьной адаптации у исследуемого контингента.

Результаты экспериментально-психологического исследования детей с аффектнвно-кипетическим типом ШД методикой Д. Вскслера. Исследование проводилось в период госпитализации по поводу проблем ШД, в процессе проведения лечебно-реабилитационной и психолого-педагогической коррекции дезадаптационных расстройств. Установлены определенные общие закономерности для всей группы.

Все варианты ШД имели «западающие» значения субтестовых показателей. Количественные оценки результатов выполнения субтестов методики Векслера не превышают «критического порога», что свидетельствует о снижении интеллектуальных функций испытуемых, соответствующих легкому умственному дефекту. Ведущим признаком интеллектуальной и личностной несостоятельности детей является эмоционально-волевая возбудимость, неустойчивость, повышенная отвлскаемость и истощаемость всех психических функций.

Аномально-личностный тип ШД

Данный тип ШД был выявлен у 136 детей и подростков с ЛУО в возрасте от 6 до 15 лет, что составило 26% от числа всех исследованных. Выделено три варианта ШД: депрпвационный, имитационный, псевдоаутистический. Кроме того, к данному типу ШД отнесены 38 человек (30,2%) из 126 наблюдений контрольной группы, у которых был установлен депривационный вариант ШД.

Основанием для включения детей к аномально-личностному типу ШД можно считать то обстоятельство, что, несмотря на определенное разнообразие личностных изменений на фоне низкого интеллектуального развития, дети характеризовались многими общими чертами, прежде всего, личностной незрелостью, инфантильностью, выраженной детскостью интересов и поведения, слабостью и неяркостью инстинктивных проявлений, в частнрсти, снижением защитных, оборонительных, а иногда даже и пищевых инстинктов, недостаточно целенаправленным, «бесстержневым», нередко явно «ситуативным» или «поле-

вым» характером поведения, отчетливой, а часто и очень резкой социально-бытовой неприспособленностью, беспомощностью, возникавшими в структуре ЛУО. Кроме того, в формировании данного типа ШД большое значение имели семейный, социально-средовой и психологический факторы.

Наибольшую часть детей (56 чел., 41,2%) с аномально-личностным типом ШД составил контингент с депривацнониым вариантом, который обусловлен микросоциально-педагогической запущенностью и характеризовался снижением познавательной активности, неспособностью к длительным действиям, требующим волевых усилий и отсутствием умения регулировать целенаправленную психическую деятельность. Наряду с крайне неблагоприятными микросоциальными условиями, в которых находились дети с данным вариантом ШД, большое влияние на формирование депривационного типа оказывали клинические проявления общего психического недоразвития. В частности, из всего контингента с депривационным вариантом ШД, неуравновешенный радикал стенической клинпко-физиологической формы ЛУО имели 43,1%, декомпенсация которого проявлялась в виде психопатоподобных состояний, занимающих значительное место в клинической картине депривационных расстройств. Также достаточно весомый вклад в формирование депривационного варианта ШД вносили астеническая и атоническая формы (соответственно, 21,4% и 16,1%). При этих формах ЛУО декомпенсация у детей проявлялась в виде психопатоподобных нарушений. Вместе с тем, ведущее место в клинической картине этих форм ЛУО занимает неустойчивое, легко истощающееся внимание, когда только настойчивое, прямое обращение к детям могло заставить их сосредоточиться на короткое время. В связи с тем, что они воспитывались преимущественно в условиях гипоопеки, их развитие усугублялось еще более значительным отставанием и проблемами социализации. Это создавало предпосылки для формирования депривационного варианта ШД с прогредиентным нарастанием генерализованной социальной дезадаптированности и присоединением девиантных форм поведения. Негативные последствия заключались в усугублении и без того нарушенного общего психического (когнитивного, эмоционального) развития, трудностях межличностного общения, несформированности социальных навыков, что приводило к выраженному отставанию от сверстников в плане личностной зрелости.

В качестве предиспонирующих факторов дезадаптационных состояний в делривационном варианте ШД установлены ситуационные реакции как активного, так и пассивного протеста, патохарактерологические реакции с тенденцией к формированию личности соответствующего типа.

В основной группе детей с ЛУО наиболее часто встречались реакции активного протеста, которые на фоне низкого интеллекта, сниженных критических способностей проявлялись непосредственно в виде открытого неповиновения, агрессивной манеры держаться и стремления делать назло.

Характерными для детей первой группы по сравнению с контрольной оказались реакции имитации (57,1% и 10,5%, р <_0,05). В основе этих реакций лежит свойственная для контингента детей с ЛУО склонность к примитивному

подражанию лицам с девиантными формами поведения, являющимися авторитетом для ребенка или подростка. У детей с ЛУО отмечена имитация таких форм поведения, как грубость, нецензурная брань, хулиганские поступки, вызывающий тон по отношению к учителям, родителям, старшим. Кроме того, достаточно часто отмечается раннее курение, употребление алкоголя и ПАВ. Реакции имитации участвовали в формировании ШД, когда бескритично копировалось поведение асоциального лидера с неприемлемыми поведенческими моделями, что играло роль пусковых механизмов в возникновении деприваци-онного варианта ШД.

Наиболее редко встречающейся для контингента детей с ЛУО оказалась реакция эмансипации, которая отмечена только в пяти наблюдениях (8,9%), тогда как у детей с сохранным интеллектом реакции данного типа встречались почти в восемь раз чаще (28 чел., 73,7%, р < 0,05). В основе реакций эмансипации среди контингента контрольной группы отмечена потребность освобождения от опеки взрослых, стремление к самостоятельности, самоутверждению, что проявлялось настойчивым желанием ребенка всегда поступать «по-своему», «самостоятельно». Таких форм поведения среди контингента детей с ЛУО практически не встречалось.

Реакции пассивного протеста наиболее широко представлены в виде синдрома уходов и бродяжничества, как в основной, так и в контрольной группах (33,9% и 55,3%, соответственно). Установлено, что в подавляющем большинстве случаев первый уход ребенка или подростка на несколько дней из дома, как правило, связан с семейным неблагополучием. Условия хронических конфликтных отношений с физическими наказаниями, жестоким обращением, частыми и резкими обострениями внутрисемейной ситуации составили достаточно высокий процент, как в основной, так и в контрольной группе (64,3 % и 44,7%, соответственно). В такой ситуации самой простой и приемлемой для ребенка формой протестной реакции казался уход из дома. Особенно типична рассмотренная мотивация бродяжничества для детей с ЛУО. Кроме того, первые побеги у них связаны с поиском защиты и крова у родственников или друзей. Начиная бродяжничать, в силу своего низкого интеллектуального развития и недостаточных критических способностей, дети легко переносят стереотип, сложившийся в асоциальной семье, способы поведения и общения на окружающих сверстников. У детей с сохранным интеллектом асоциальная семейная ситуация, пьянство родителей, систематические скандалы, неоправданные наказания создают чувство психической напряженности с тревожным фоном. В контрольной группе причиной первых побегов являются, как правило, ситуационные личностные-реакции. У детей с ЛУО реакции невротического типа и постреактивные состояния установлены в единичных случаях (7,1% и 12,5%, соответственно), тогда как у детей с сохранным интеллектом эти реакции выступали в качестве дезадаптационных примерно у третьей-четвертой части (23,7% и 28,9%, соответственно) исследованного контингента (р<0,05).

Особенностью депривационного варианта у лиц с ЛУО заключалась в невыраженности форм невротического реагирования. Присоединение диссоци-

альных форм при разрешении конфликтных ситуаций являлось фактором риска прогредиентности ШД.

Достаточно большую группу (49 чел., 36%) в аномально-личностном типе ШД составили дети с имитационным вариантом, который определялся склонностью к подражанию дсвиантным формам поведения, повышенной внушаемостью и беззаботностью, с выраженным снижением критических способностей, зависимостью поведения от внешних условий с преобладанием мотива получения удовольствия. В контрольной группе данный тип ШД не установлен.

Дети с ЛУО при данном варианте ШД отличались аструктурностью моти-вационной сферы и признаками зависимости. В качестве определяющих черт личности обнаруживались: отсутствие дифференцированных отношений и интересов к учебе, труду, досугу; выраженная конформность при отсутствии четких установок и определенной направленности в какой-либо деятельности. Подростки с ЛУО бесцельно слонялись без занятий и дел, ходили по улицам, созерцая случайные происшествия, часами просиживали во дворах, на чердаках, в подвалах домов и котельных в районах своего проживания, в различных помещениях, приспособленных другими подростками, для "дворовых посиделок" вне контроля взрослых. В силу сниженных интеллектуальных, критических и эмоционально-личностных способностей они не тяготились своим "ничегонеделанием" и воспринимали его как обычное, естественное состояние.

В связи с отсутствием собственного устойчивого мнения легко присоединялись к чужим занятиям, предложениям, даже не всегда понимая их суть, смысл и последствия. Их внушаемость и подчиняемость достаточно часто приводила к присоединению к асоциальным групповым установкам, групповым формам злоупотребления токсическими средствами, алкоголем и групповым правилам поведения, тем более, что своих собственных представлений они не имели.

В клинической картине состояний ШД определялись признаки психической неустойчивости с выраженными волевыми расстройствами. Эмоциональное реагирование характеризовалось преимущественно бездумным, неустойчивым, иногда гипертимным настроением с легкомысленной оценкой окружающей ситуации и средовых отношений. Отсутствие стойких эмоциональных контактов и привязанностей сочеталось с лотребностью в получении Аусть кратковременных, но сиюминутных удовольствий и впечатлений, что проявлялось как стремление к постоянной примитивной стимуляции в виде ранней алкоголизации и токсикоманического поведения.

Личностно-характерологические свойства умственно отсталых детей при имитационном варианте ШД включали черты пассивности со склонностью занимать подчиненное положение, и одновременно безответственности, малой инициативности.

Существенным фактором в фиксации ШД и девиантных поступков был также низкий уровень фрустрацнонной устойчивости у детей и подростков с ЛУО из этой подгруппы, сосотавляюшей имитационный вариант ШД. В условиях межличностных или других, например, школьных, семейных конфликтов

при нарастании эмоциональной напряженности легко происходила дезорганизация слабо структурированной личностной регуляции поведения. Диссоциаль-ные проступки совершались по механизму разрядки фрустрационного напряжения с инфантильно-аффективной, примитивной логикой поведения, внутренним смыслом которого было отсутствие мотивов, что в целом отражало определенный уровень психической незрелости в структуре легкого умственного дефекта.

Данный вариант достаточно равномерно был представлен стенической, астенической и атонической формами ЛУО (соответственно, 36,7%, 34,7% и 28,6%). Детей с дисфорической формой ЛУО в имитационном варианте не было. Равномерная включенность в данном варианте ШД детей трех клинических форм общего психического недоразвития обусловлена тем, что все дети с ЛУО, независимо от клинической картины имеют тенденцию к подражательному поведению. На последующее психосоциальное развитие и социально-психологическую реабилитацию оказывал влияние такой негативный фактор как имитация поведения в соответствии с "субкультурой" микросреды и асоциальных подростковых групп. Это обстоятельство приводило их к школьной, а в последующем и социальной дезадаптации.

Псевдоаутистнческий вариант ШД составило 31 наблюдение (22,8%). Данный вариант проявлялся снижением коммуникативных функций, недостаточностью личностной инициативы с несобранностью, слабостью побуждений, общей психической и двигательной заторможенностью, склонностью к реакциям тормозимого типа с обидчивостью, отказами от игр и выполнения просьб, поведенческим негативизмом.

В отличие от истинного аутизма в данных наблюдениях мы не отмечали признаков стереотипизации поведения с пристрастием к вычурным действиям, привычкам, вещам. Также не отмечалось активного негативизма и протестных реакции, которые проявляют дети-аутисты при тактильных, речевых воздействиях, когда сопротивляются попыткам изменить их состояние, т.к. не терпят громких звуков, не смотрят в глаза, не способны к выполнению совместных, содружественных действий. Выявленные в настоящем исследовании изменения эмоционально-личностного реагирования характеризовались слабостью и не-сформированностью системы эмоциональных привязанностей и коммуникативных функций.

При начале обучения более очевидной становилась интеллектуальная несостоятельность этих детей. Нарастали личностные изменения: неуверенность, тормозимость, беззащитность. Характер психической декомпенсации развивался в рамках аутистического склада личности, чему способствовали и такие качества, как инфантильность, боязливость, наивность, несамостоятельность, некоторая моторная неловкость.

Работоспособность в структуре псевдоаутистического варианта ШД значительно падала к концу урока, дня, недели, четверти, года. При этом, одни учащиеся с ЛУО становились малоподвижными, другие, наоборот, суетливыми, расторможенными. Нарастала обидчивость, тревожность, что часто служило

причиной госпитализации. Возникновение декомпенсации данного варианта ШД часто обусловлено появлением психогенных факторов, наличием вегетативной дистопии, астении на фоне ЛУО, что приводило к необходимости госпитализации. В условиях психиатрического стационара проводилась целенаправленная медико-психолого-педагогическая коррекция.

Практически вся группа (87,1%) была представлена неуравновешенным вариантом стенической формы. Дети с этой клинико-физиологической формой характеризуются неравномерной структурой интеллекта с «западением» вербальной сферы. Это приводило к ограниченной речевой активности с пассивными отказными реакциями и создавало впечатление об отгороженности, изолированности, неумении и нежелании строить отношения со сверстниками, затрудняло контакты с учителями. Школьная дезадаптация проходила по типу декомпенсации расстройств, представляющих клинико-психопатологическую картину данного варианта.

Таким образом, при выделении аномально-личностного типа ШД в качестве самостоятельной модели, мы имели в виду, что социализация индивида, в том числе и с нарушением психического развития, усвоение им общественного опыта реализуется по мере все более активного вовлечения его в социальные отношения. При оценке социального функционирования и особенностей поведения в условиях школьной, а в последующем социальной дезадаптации отмечаются различные варианты, которые образуют определенные «клишированные» стереотипы реагирования. Они отражают, с одной стороны, результат искаженной социализации детей, а с другой - формирующиеся личностные, аффективные расстройства. Очевидно, что ШД может быть обусловлена не только имеющимся диффузным общим психическим недоразвитием, но и дефектами системы внутренней личностной регуляции, в том числе, на когнитивном, эмоционально-волевом и поведенческом уровне, что приводит к асоциальной психологической личностной деформации, имеющей различную выраженность, устойчивость и социальную направленность. Все эти социально-психологические факторы могут стать причиной ШД. Данный тип ШД требует очень внимательного и особенно тонкого подхода к психолого-педагогической профилактике, коррекции и последующей реабилитации изучаемого контингента детей с целью их успешной школьной и социальной адаптации.

Результаты экспериментально-психологического исследования детей с аномалыю-.шчностным типом ШД методикой Д. Векслера имели определенные общие закономерности.

Анализ позволил выявить «утопающий профиль» в общей структуре дефекта, характеризующий основную группу детей с ЛУО. Установлено, что личностная незрелость детей данного варианта ШД преобладает над их интеллектуальной несостоятельностью, что проявляется в снижении волевой активности, преобладании игровой мотивации, инфантилизме. Вместе с тем выделены специфические, характерные д ля каждого варианта признаки.

Дискогнитнвиын тип ШД

Количество детей в основной группе с дискогнитивным типом ШД составило пятую часть (97 чел., 18,6%) от общего числа детей с ЛУО. Контрольная группа представила примерно третью часть (44 чел., 34,9%) от всего контингента детей с сохранным интеллектом, что свидетельствует о значимости расстройств познавательной сферы для возникновения школьных дезадаптацион-ных состояний.

Детей дискогнитивного типа ШД объединяет симптомокомплекс нарушений познавательной сферы с неравномерной структурой интеллекта. В одних случаях отмечаются более низкие показатели вербальных характеристик (дис-вербальный вариант), в других наблюдениях - преимущественное снижение по невербальной структуре (аконструктивный вариант). Разделение детей с ЛУО по такому принципу основывается на целом ряде признаков, позволяющих в совокупности не только вполне четко разграничить оба указанных варианта, но и глубже уяснить особенности их клинико-психопатологических проявлений. Дискогннтивный тип ШД в основной группе был представлен двумя вариантами: аконструктивным (65 чел., 67%) и дисвербальным (32 чел., 33 %). В контрольной группе установлен только дисвербальный вариант ШД.

А^опструктивный вариант составили дети с астенической и атонической формами ЛУО. Обе эти формы имеют в некоторой степени сходные клинико-психопатологические радикалы, которые характеризуются преимущественным нарушением невербальной структуры интеллекта. Эти особенности выражаются в недостаточном уровне моторной зрелости, затруднениях в конструктивной деятельности, нарушениях зрительно-пространственной организации двигательного акта, что приводило к ШД в виде аконструктивного варианта, который был отмечен при астенической форме в 40% и в 60% при атонической форме ЛУО. При стенической форме отмечался достаточный уровень невербальных способностей с удовлетворительными перцептивными возможностями и зрительно-моторным координированием. Это обеспечивало отсутствие стенической формы ЛУО в аконструктивном варианте ШД.

Днсвсрбальным вариант отмечался в третьей части наблюдений (32 чел., 32,9%) основной группы и у 44 детей (34,9%) с дискогнитивным типом ШД в контрольной группе. Клиническая картина характеризовалась продолжительной, обычно годами длящейся и очень резкой неспособностью овладеть чтением и письмом, либо чтением, письмом и счетом, что служило основой их школьной декомпенсации и появлением различных психопатологических расстройств.

Кроме того, при диагностике дисвербального варианта ШД отмечались своеобразные, относительно выраженные нарушения памяти, с неспособностью к самостоятельному воспроизведению прошлых событий в хронологической их последовательности. Учитывая, что в наше исследование были включены дети, имеющие только легкую степень психического недоразвития, мы отмечали, что они в определенной степени осознавали и даже несколько переживали дефекты своей памяти, при оказании им конкретной помощи наводящими вопросами,

они нередко воспроизводили «забытые» события и ситуации. Все перечисленные нарушения отмечались у детей с дисвербальным вариантом ШД достаточно стойко и долго. В том или ином виде они обнаруживались иногда спустя многие годы после того, как дети овладели уже основами чтения, письма и счета. На фоне низкого умственного развития определялась диспропорциональной структурой интеллекта с преимущественным снижением вербальных показателей вследствие недостаточной логичности и поверхностного характера мыслительных процессов, малого объема практических знаний, ограниченности интересов. Однако, дети относительно успешно осваивали новое, понимали простую ситуацию, по частичной ситуации могли воссоздать целое, имели неплохое внимание и зрительно-моторную координацию, лучше выполняли задания на конкретном материале, чем вербальные пробы, имели удовлетворительные перцептивные способности. Эмоционально-волевые процессы отличались неуравновешенностью с повышенной возбудимостью, суетливостью, двигательным беспокойством на фоне общего психического недоразвития,

Установлено, что дети контрольной группы с сохранным интеллектом имели парциальные нарушения отдельных психических процессов, преимущественно, чтения, устной и письменной речи. В целом, быстро ориентировались в окружающем, имели неплохой запас знаний, информированности и осведомленности в социально-бытовой сфере, достаточную сообразительность, понимали переносный смысл метафор, пословиц, осмысляли внутренние логические связи в сюжетных картинках, но испытывали большие трудности в вербализации.

В основной группе дисвербальный вариант ШД в более половины случаев (59,4%) представлен стенической формой ЛУО, декомпенсация которой происходит преимущественно в виде затруднений чтения, письма, речи, нарушений коммуникативной функции в структуре тотального, диффузного, ядерного характера дефекта, присущего легкой умственной отсталости.

При атонической и астенической формах общего психического недоразвития дисвербальный вариант наблюдался в единичных случаях: при астенической форме - 15,6%; при атонической - 25%. Таким образом, очевидно, что феноменологические особенности клинико-физиологической формы умственной отсталости оказывают несомненное влияние на тип и вариант ШД. Результаты проведенного клинико-психопатологического исследования свидетельствуют о существенной роли дидактогенического фактора в возникновении данного типа ШД. Это обстоятельство ставит перед педагогами-дефектологами, логопедами задачу разработки содержания и методов психолого-педагогической коррекции, способствующих развитию речи и вербальных коммуникаций детей с данным типом ШД, что послужит одним из основных направлений профилактики. Опыт воспитания и обучения детей с ЛУО выявляет их определенные потенциальные возможности, которые могут быть реализованы в условиях целенаправленно организованного учебно-воспитательного процесса в специальных (кор-рекционных) образовательных учреждениях, что позволит обеспечить им эффективность школьной адаптации.

Результаты экспериментально-психологического исследования детей с днекогнитивным типом ШД методикой Д. Векслера позволили установить, что в данном типе обнаруживается преимущественное нарушение познавательных процессов по сравнению с эмоционально-волевыми и личностными компонентами, сочетающимся в различной степени задержками психомоторного либо речевого развития. Структура интеллекта характеризуется неравномерностью с преобладанием более высоких баллов в одних случаях по вербальным субтестам (аконструктивный вариант), в других случаях установлены более высокие оценки при выполнении невербальных субтестов (дисвербальный вариант).

Аддиктивный тип ШД

Результаты исследования показали, что одним из типов ШД, отмеченным как в основной, так и в контрольной группах, являлись аддиктивные расстройства. Среди контингента детей с ЛУО группа аддиктивных расстройств составила пятую часть (112 чел., 21,4%), тогда как среди детей с сохранным интеллектом показатели по аддиктивному типу ШД были более высокими (44 чел., 34,9%).

Дезадаптивное поведение при аддиктивном типе ШД характеризовалось расстройством влечений, в частности, появлением психофизической зависимости к алкоголю и другим психоактивным веществам с последующим структурированием наркоман ического синдрома. -

Во всех наблюдениях факторами риска формирования зависимости как в основной, так и в контрольной группах, явились дисфункциональные семейные условия. Взаимоотношения в семьях детей с ЛУО, которые злоупотребляли наркотически действующими средствами, носили преимущественно конфликтный, дисгармоничный характер с асоциальным, алкогольным бытом, с безразличием членов семей по отношению друг к другу. Одновременно определяющим отношение к потреблению алкоголя, токсикоманических и наркотически действующих средств было влияние сверстников из неформальных групп, под которое очень легко попадали дети и подростки с ЛУО. Наиболее часто использовались токсикоманические средства: 53,5% применяли средства бытовой и промышленной химии; 29,8% употребляли транквилизаторы. Незначительное число детей с ЛУО (13,2%) принимали антигистаминные (димедрол) и анти-паркинсонические средства. Практически каждый из обследованных детей с ЛУО имел опыт употребления не менее 2-3-х веществ; наиболее часто использовались гашиш, кустарно приготовленные препараты из мака и барбитураты.

Наиболее уязвимыми для возникновения ранней алкоголизации и злоупотреблений ПАВ оказались дисфорическая и атоническая формы ЛУО. Дети с более тяжелой дисфорической формой умственной отсталости с раннего детства характеризовались постоянно колеблющимся, протрагированным эмоциональным напряжением со вспышками агрессии и разрушительными действиями. Неуправляемость, трудность коррекции, «обнаженность влечений» приво-

дили к более раннему появлению ШД и знакомству с алкоголем, начало алкоголизации наблюдалось преимущественно в 8-9 летнем возрасте. К дпсфориче-ской форме по своим клинико-психопатологическим проявлениям тесно примыкает атоническая форма. Как показали наши исследования, этим детям свойственна неразвитость мотивационной системы, которая обеспечивает целенаправленное и устойчивое поведение. Отсутствие планового поведения и неустойчивость аффективного фона способствовали возникновению ранней алкоголизации с последующей ШД, которая в 47,3% случаев начиналась также как и у детей с дисфорической формой в 8-10 лет.

При астенической форме умственной отсталости систематическое употребление спиртных напитков отмечено в 10-11 лет, т.е., несколько позже чем в предыдущих случаях. У детей чаще выявлялись психогенные реакции с преобладанием различных поведенческих нарушений, которые обусловливали и раннюю алкоголизацию и употребление ПАВ.

При неуравновешенном варианте стенической формы ЛУО более половины всех случаев (53,2%) начало злоупотребления алкоголем и ПАВ пришлось на возраст 9-11 лет. В отличие от других форм психического недоразвития большинство пациентов со стенической формой ЛУО значительно активнее, способнее к целенаправленной деятельности. В связи с чем их алкоголизация начиналась позже, в 11-12 лет.

Важным моментом для прогноза последующего характера употребления психоактивных веществ и алкоголизации, составляющих структуру аддиктив-ного типа ШД, является возникновение субъективной эмоциональной реакции и оценки интоксикационного состояния, возникающего после приема ПАВ или алкоголя, характеризующегося определенными изменениями в психической сфере. Следует заметить, что при состояниях ЛУО в связи с недостаточно дифференцированным восприятием, низкими интеллектуальными возможностями исследуемых, описание ощущений, сопровождающих состояние приема ПАВ и алкоголизации были скудными и не всегда четкими. Однако, учитывая, что характер реакций на прием психоактивных веществ и алкоголя влияет на дальнейшее к ним отношение, а значит, и на формирование заболевания. Этот аспект был подвергнут тщательному анализу с использованием повторных и перекрестных опросов, уточнений и сравнений.

В результате психопатологического анализа были выделены 4 основных типа реакций: дисфорическая, эйфориоподобная, депрессивная и апатическая, которые сопровождали первые эпизоды знакомства с ПАВ и алкогольной интоксикацией.

Анализ полученных данных свидетельствует, что психопатологические картины первых алкогольных и токсикоманических эксцессов у детей с ЛУО имеет существенные отличия от контрольной группы, интактной в интеллектуальном отношении. Чаще всего интоксикация утяжеляла имеющиеся эмоционально-волевые нарушения у детей с ЛУО, способствовала появлению немотивированных колебаний настроения, преимущественно, по дисфорическому типу с расторможенностью низших влечений. В состоянии опьянения усилива-

лась злобно-негативнстнческая установка, нередко с иррадиацией на ближайшее окружение, возрастала конфликтность, и бравада своим «мужеством». Такое состояние оказалось наиболее типичным для всего изучаемого контингента детей с ЛУО, и служило предпосылкой для социальной дезадаптации и нарушений школьного обучения.

В наших исследованиях возникновение этих состояний можно расценить как пониженную реактивность организма за счет органической неполноценности, декомпенсации физиологических механизмов, низкой переносимости интоксикационных воздействий.

Систематические приемы алкоголя приводили к быстрому утяжелению картины опьянения и, прежде всего, к раннему появлению амнестических форм интоксикации. Амнезии были обнаружены у всех обследованных подростков. Причем, при целенаправленном исследовании удалось выявить отсутствие периода палимпсестов.

Ведущее место в психопатологической картине аддиктивных проявлений в структуре ШД занимали психопатоподобные, аффективные и рудиментарные психотические, а также астенические расстройства. Одновременно с формированием наркоманического синдрома происходили изменения личности, которые имели прямую связь с углублением психоорганических расстройств, обусловленных токсическим действием алкоголя и ПАВ. Ведущим в психоорганическом синдроме явилось преобладание эмоционально-волевых и интеллекту-ально-мнестических расстройств. Нарастала тяжесть и выраженность психопа-топодобных нарушений, рано появлялись асоциальные формы поведения, что приводило к дезадаптации, в том числе, и к школьной с выраженными поведенческими девиациями.

Личностные особенности обнаруживали грубые черты психоорганического синдрома. В клинической картине преобладали психопатоподобные проявления - взрывчатость, возбудимость, аффекты злобы и гнева по малейшему поводу. В некоторых случаях появлялась алкогольная деградация. Динамика алкогольной болезни у детей с психическим недоразвитием отличалась значительной прогредиентностью. Вслед за первыми приемами спиртного стремительно формировались различные симптомокомплексы заболевания. Психологическую зависимость выделить практически не удавалось, уже к концу начального этапа углублялись признаки психоорганических расстройств. Одновременно нарастали личностные изменения, что приводило к невозможности обучения даже по программе коррекционного образовательного учреждения VIII вида и служило основанием для школьной и общей и социальной дезадаптации.

Результаты экспериментально-психологического исследования детей с адднктивным типом ШД методикой Д. Векслера. Весь контингент детей основной группы детей с ЛУО, характеризующийся дезадаптацией по аддиктив-ного типу, обнаруживал различные сочетания нарушений когнитивной, аффективно-волевой сфер и личностной недостаточности. В ходе обследования у детей данного типа ШД отмечались признаки психоорганического синдрома: по-

вышенная утомляемость, нарушения внимания и памяти, инертность психических процессов. Настроение колебалось от зйфорического до дисфорического. Такие дети не соблюдают дистанции с взрослыми, неадекватно реагируют как на похвалу, так и на неудачу, что свидетельствует о снижение критических способностей. Инструкции к заданиям усваивают после нескольких предъявлений и в процессе выполнения задания могут терять его суть. Отличаются повышенной внушаемостью, ведомостью, несамостоятельностью.

Контингент детей контрольной группы с сохранным интеллектом, имеющий аддиктивные расстройства, также включал различные комбинации нарушений познавательной, эмоционально-волевой и личностной сфер. Из анализа беседы выявлялась склонность к лживости, неискренности, изворотливости. Показатели интеллектуального развития соответствовали уровню низкой нормы. Дети отличались большей самостоятельностью при выполнении субтестовых заданий, умением организовать свою деятельность. К ситуации обследования и к экспериментатору наблюдалось снижение критических способностей, неумение выдерживать дистанцию. Наряду с этим у испытуемых отмечались признаки повышенного утомления, истощения и отвлекаемости, особенно в конце обследования.

Повторное экспериментально-психологическое исследование, проведенное после комплекса медико-психолого-педагогических коррекционных и реабилитационных мероприятий в условиях детского психиатрического отделения свидетельствовало об определенном улучшении качественных и количественных параметров оценочных показателей, что может быть расценено как хороший признак, предполагающий возможность обратного развития симптоматики аддиктивных расстройств в структуре ШД.

Динамика состояний школьной дезадаптации

Было выявлено, что все дети, как основной (523 чел.), так и контрольной (126 чел.) группы в течение некоторого времени в начальный период обучения находятся в состоянии дезадаптированности, которая проявляется в виде специфических школьных дезадаптационных реакций (ШДР). Установленные реакции . представляют собой самостоятельный психопатологический феномен. Клинический анализ позволил разделить все обнаруженные ШДР на два типа: патологические и непатологические.

С целью проведения дифференциальной диагностики осуществлялся анализ феноменологической сущности этих реакций, их продолжительность во времени, механизмы первичной компенсации, обусловленные глубиной интеллектуального дефекта, его структурой; изучались особенности личностных реакций на школьные проблемы; механизмы психологической защиты, а также проводился клинико-психологический анализ механизмов вторичной компенсации, в частности, оценивалась роль учителей, воспитателей, родителей в преодолении возникающих трудностей обучения.

В результате дифференциальной диагностики было установлено, что ШДР непатологического типа были присущи такие критерии как: психологическая понятность, адекватность внешним воздействиям, относительная целесообразность их проявлений. Они имели общую тенденцию к постепенному угасанию с последующей удовлетворительной школьной. Патологические реакции встречались у детей как основной, так и контрольной группы, часто имели полиморфный характер с ведущими эмоционально-поведенческими, психопатопо-добными расстройствами, выраженными невротическими, неврозоподобными и патохарактерологическими проявлениями. Они трансформировались и структурировались в один из вариантов ШД, что служило причиной госпитализации детей как с ЛУО, так и с сохранным интеллектом.

Данные позволяют проследить соотношение между выраженностью де-компенсационных состояний и конкретным типом ШД. В частности, легкая степень дезадаптации в третьей части случаев отмечена в аномально-личностном и дискогнитивном типах ШД (31,9% и 34%, соответственно); в пя; той части (22,8%) наблюдений аффективно-кинетического типа и только у 11,3% (р < 0,05) детей с ЛУО, имеющих аддиктивный тип ШД. В контрольной группе установлены иные процентные соотношения соответствия степени выраженности и типа ШД. Наиболее часто легкая степень отмечена в аддиктив-ном типе ШД (42,8%) и аномально-личностном типе ШД (41,1%), тогда как в дискогнитивном типе ШД легкая степень составила только 16,1%.

Умеренная степень декомпенсации в основной группе встречалась практически с одинаковой частотой в аффективно-кинетическом, аномально-личностном и дискогнитивном типе ШД (27,2%, 26,6% и 34,3%, соответственно), тогда как в аддиктивном типе - только в 11,3%. В контрольной группе все показатели были значительно ниже, особенно в аномально-личностном и аддиктивном типах (29% и 29,4%), а в дискогнитивном типе, напротив, составила 41,6%, что свидетельствует о большей выраженности дезадаптационных расстройств в основной группе детей с ЛУО.

Выраженная степень дезадаптационных состояний в основной группе наиболее часто отмечена в аффективно-кинетическом варианте ШД (41,4%), аддиктивном (29,7%), в пятой части (23,6%) исследованного контингента с аномально-личностным типом ШД. В контрольной группе самые высокие показатели (56%) отмечались, напротив, в дискогнитивном типе ШД, в третьей части наблюдений (28%) - при аддиктивном типе ШД, у 16% - при аномально-личностном типе ШД.

Среди всего контингента детей с ЛУО имеют место более выраженные степени декомпенсационных расстройств, которые установлены в 54,2%, тогда как у детей с сохранным интеллектом выраженные степени декомпенсации отмечались только у пятой части (19,9%) исследованного контингента (р < 0,05).

Умеренная степень декомпенсационных состояний ШД установлена практически с одинаковой частотой, как в основной, так и в контрольной группах (27,3% и 35,7%, соответственно).

Легкую степень имели в основной группе около пятой части исследованных (18,5%), тогда как в контрольной - легкая степень отмечена почти в половине случаев (44,4%, р < 0,05).

Установленные тенденции свидетельствуют о том, что общее психическое недоразвитие с преимущественной недостаточностью интеллекта экэогенно-органического генеза является благоприятной биологической почвой для возникновения декомпенсационных расстройств и обусловливает более прогреди-ентные степени течения дезадаптационных состояний по сравнению с детьми контрольной группы.

Принципы комплексной медико-пснхолого-педагогическон профилактической и реабилитационной помощи детям с ЛУО

В настоящем исследовании в качестве одного из основополагающих принципов, определяющих содержание и особенности специализированной помощи детям с легкой умственной отсталостью, явился принцип комплексного подхода и применения многоосевой оценки состояний ШД полипрофессиональной бригадой специалистов, как в процессе диагностической квалификации нарушений школьной адаптации, так и в процессе коррекционно-реабилигационной работы с детьми, имеющими легкую интеллектуальную недостаточность.

В работе использовались обозначившиеся в последние годы позитивные изменения в организации специализированной помощи детям с нарушениями психического развития. Прежде всего, имеется в виду созданная сеть психолого-медико-педагогических консультаций, школьная психологическая служба, в том числе, функционирующая и в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях VIII вида. Особое значение имело выделение в качестве самостоятельного подразделения Центра психического здоровья, на базе ЧОКСПНБ №1.

Эффективность комплексной коррекционно-реабилитационной помощи ребенку с ЛУО в соответствии с типом ШД определялась, прежде всего, качеством интеграции деятельности врача, психолога и педагога, социального работника уже на диагностическом этапе, и основой этой интеграции являлся функциональный диагноз.

Постановка функционального диагноза осуществлялась на основе комплексной многоосевой диагностики, что важно для определения приоритетов в коррекционной работе, повышения точности и эффективности тех или иных воздействий на основе максимальной индивидуализации конкретных проблем дезадаптированного ребенка с ЛУО и установления иерархической структуры коррекционно-реабилитационной помощи в каждом отдельном случае. Количество получаемых данных при использовании многоосевой диагностики состояний школьной дезадаптации у детей с ЛУО, даже не в полном объеме, достаточно для надежной дифференциальной диагностики, способной существенно снизить риск диагностических ошибок при установлении типа ШД. Направленность на коррекцию придает конкретную значимость диагностической дея-

тельности, осуществляемой каждым специалистом, и создает предпосылки для заинтересованного обмена информацией.

Основополагающий принцип в организации профилактики и коррекции нарушенных форм поведения у детей с ЛУО, который был использован в настоящем исследовании это - межведомственный подход с объединением усилий многих специалистов в комплексной реабилитации. Кроме того, к составлению профилактических, коррекционно-реабилитационных, психотерапевтических программ, нельзя подходить вне связи с оценкой проблемных ситуаций дезадаптированного ребенка с ЛУО. В связи с этим, каждую программу необходимо рассматривать как сложную многоуровневую систему, элементами и активными участниками которой являются как специалисты, так и социально дезадаптированный ребенок, включая его семью и окружающую предметную и социальную среды в их взаимодействии.

Установление клинического диагноза следует рассматривать как основную цель совместной деятельности специалистов. Вместе с тем, возможность комплексной оценки состояний ШД у детей с ЛУО обусловливает принципиальное изменение качества диагностики, направленной не только на клиническую квалификацию случая, но и на выработку дифференцированных (индивидуализированных) коррекционно-реабилитационных рекомендаций (индивидуальных коррекционных маршрутов развития) с учетом конкретного клинико-психопатологического типа и варианта школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью.

ВЫВОДЫ

1. Как показали проведенные исследования, наиболее оптимальным и эффективным способом диагностики феномена школьной дезадаптации при состояниях легкой умственной отсталости экзогенной этиологии следует считать комплексный, многоуровневый, многоосевой подход с оценкой широкого спектра психопатологических, медико-биологических и социально-психологических факторов, что позволяет установить функциональный диагноз с определением феноменологических проявлений школьной дезадаптации.

2. При комплексной диагностике феномена школьной дезадаптации наиболее результативной является разработанная многоосевая модификация с ранжированием и последовательностью диагностических осей в зависимости от значимости каждой оси для клинической оценки школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью экзогенной этиологии. Итогом исследования и многомерной оценки является функциональный диагноз, которые включает характеристику медико-биологических, клинико-психопатологических, социально-психологических феноменов в соответствии с предлагаемыми осями.

2.1. Для клинико-психопатологической диагностики легкой умственно? отсталости по первой диагностической оси наиболее адекватной является кли-нико-физиологическая классификация общего психического недоразвития Д.Н

Исаева (1982). Данная систематика дает возможность увидеть весь спектр психопатологических расстройств детей с ЛУО экзогенной этиологии.

Результаты исследования свидетельствуют, что наибольшее число детей, имеющих школьную дезадаптацию при ЛУО экзогенно-органической этиологии, соответствует неуравновешенному варианту стенической формы психического недоразвития (172 чел., 32,9 %); треть пациентов отличается астенической формой умственной отсталости (148 чел., 28,3 %); у пятой части определяется атоническая форма психического недоразвития (121 чел., 23,1 %); наименьшее количество (82 чел., 15,7 %) составляют дети и подростки с дисфори-ческой формой олигофрении.

2.2. Вторая ось характеризует оценки степени умственной отсталости (уровень умственного развития). Установлено, что интеллектуальное развитие детей с легкой степенью умственной отсталости (Р-70) располагается в соответствии с показателем 10 в диапазоне 60-80 единиц {по детскому адаптированному варианту методики Векслера (А.Ю. Панасюк, 1973)), который позволяет оценить не только количественные, но и качественные характеристики вербальной и невербальной структуры интеллекта.

2.3. Специфические расстройства психологического развития относятся к третьей оси и включают оценку когнитивных, аффективно-волевых функций, а также расстройств: чтения, счета, письма, пространственных представлений; уровня психомоторного развития и речи; транзиторных (возрастных) психических расстройств.

2.4. Для определения состояния сомато-физического и неврологического статуса с синдромологической и нозологической оценкой используется четвертая ось, которая включает анализ неблагоприятных пре-, пери- и постнатальных факторов, как имеющих отношение к экзогенно-органическому типу ЛУО.

2.5. В оценку по пятой оси - психо-социальной ситуации развития и общей оценке психо-социальной недееспособности детей с ЛУО, следует включать характеристику неблагоприятных микросредовых факторов, в том числе, сре-довую психическую дезадаптацию с девиантными поведенческими расстройствами в структуре ШД, отражать психологическое, социальное и общебытовое функционирование пациента на момент клинической оценки, а также характеризовать явления семейного неблагополучия, предиспонирующего проблемам школьной дезадаптации.

2.6. Динамическая оценка и прогноз раскрываются по шестой оси и являются самостоятельными критериями, введенными и разработанными целенаправленно и позволяющими определить профилактические, лечебно-коррекционные и реабилитационные мероприятия на возможно ранних этапах.

3. Клиническая типология состояний школьной дезадаптации при легкой умственной отсталости экзогенной этиологии представлена в виде четырех основных типов: аффективно-кинетический, аномально-личностный, дискогни-тивный, аддиктивный. Каждый клинический тип имеет конкретные варианты, характеризующиеся ведущими психопатологическими радикалами и симпто-мокомплексами.

3.1. Наибольший удельный вес среди всех типов ШД в структуре легкой умственной отсталости по своим феноменологическим характеристикам составил контингент детей с аффективно-кинетическим типом школьной дезадаптации (178 чел., 34 %); аномально-личностный тип ШД был представлен 136 наблюдениями (26 %); следующим по частоте встречаемости отмечен аддиктив-ный тип (112 чел., 21,4 %); наименьший контингент был представлен дискогни-тивным типом ШД (97 чел., 18,6 %).

3.2. Аффективно-кинетический тип ШД - характеризуется симтпомоком-плексом с преимущественной эмоционально-волевой возбудимостью, неустойчивостью, нетерпеливостью, отвлекаемостью, двигательными расстройствами, беспокойством и проявляется в виде трех вариантов: 1) гиперкинетический -обусловлен постоянным нецеленаправленным двигательным возбуждением, расторможенностью; 2) астено-гипокикетический с двигательной заторможенностью, вялостью, бедностью движений, снижением волевых процессов; 3) аг-рессивно-дисфорический с аффективной взрывчатостью, гневливостью, раздражительностью с агрессивными действиями.

3.3. Аномально-личностный тип - обусловлен выраженной личностной незрелостью, инфантильностью, снижением критических способностей, недостаточно целенаправленным, «бесстержневым», нередко явно ситуативным или «полевым» характером поведения: 1) имитационный вариант - со склонностью к подражанию девиантным формам поведения; 2) депривационный вариант -обусловлен депривационным дизонтогенезом, микросоциально-педагогической запущенностью, снижением познавательной активности и отсутствием умения регулировать целенаправленную психическую деятельность; 3)псевдоаутистический вариант - обусловлен снижением коммуникативных функций.

3.4. Дискогнитивный тип с преобладанием нарушений познавательных процессов, неравномерной структурой интеллекта: 1) дисвербальный вариант -обусловлен преимущественным снижением вербальной структуры интеллекта; 2) аконструктивный вариант - связан с нарушением конструктивного праксиса, тонкой моторики, пространственных представлений.

3.5. Аддиктивный тип - обусловлен ранней алкоголизацией, употреблением психоактивных веществ с различными комбинациями нарушений когнитивной, аффективно-волевой сферы и- личностной недостаточности. Данный тип требовал целенаправленной профилактической антинаркотической помощи, которая может быть оказана разными специалистами - врачами, психиатрами, наркологами и осуществляться в период госпитализации.

4. Клиническая типология ШД имеет четкую взаимосвязь с клинико-физиологическими формами и вариантами общего психического недоразвития и их декомпенсацией в возрастных критических периодах.

4.1. Взаимосвязь клинико-физиологической формы ЛУО и вариантов аффективно-кинетического типа ШД проявляется следующим образом.

Для неуравновешенного варианта стенической формы ЛУО наиболее типичным является агрессивно-дисфорический вариант ШД (62 %); астено-

гипокинетического варианта в данной форме ЛУО обнаружено не было; это обусловлено тем, что ведущий радикал ЛУО представлен стеническими компонентами, что исключает астенические проявления, в том числе, и в процессе ШД.

Астеническая форма ЛУО, которая характеризуется повышенной исто-щаемостью, утомляемостью, неустойчивостью внимания и эмоциональной сферы и двигательным беспокойством обнаруживала декомпенсацию ШД в виде как гиперкинетического, так и астено-гипокинетического вариантов (соответственно 40,4 % и 44,2 %).

Атоническая форма ЛУО проявляется неспособностью к длительному психическому напряжению, продуктивной деятельности и нарушением целенаправленной активности. Именно это обстоятельство приводит к тому, что наибольшая часть (70,4%) состояний ШД была представлена астено-гипокинетическим вариантом.

Дисфорическая форма ЛУО включает постоянно колеблющееся протраги-рованное эмоциональное напряжение, постоянную раздражительность, капризность с вспышками агрессии и разрушительными действиями, проявляется только в виде агрессивно-дисфорического варианта ШД (100 %).

4.¿.Аномально-личностный тип включает детей со всеми клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития с преобладанием (58 %) детей с неуравновешенным вариантом стенической формы ЛУО. Детей с астенической формой - 21,3 %; с атонической формой ЛУО - 17 %; с дисфорической - 3,7 %.

Имитационный вариант ШД характеризуется повышенной внушаемостью детей с ЛУО, их готовностью подражать и копировать асоциальные формы поведения. Включает в себя все клинические формы ЛУО: неуравновешенный вариант стенической формы (36,7 %); астеническая форма (34,7 %); атоническая форма (28,6 %); детей с дисфорической формой в имитационном варианте не обнаружено. Это связано с их высокой аффективной заряженностью, возбудимостью, брутальностью, неуправляемостью, невозможностью следовать даже самым простым примерам для подражания, в том числе, негативным.

В депривационном варианте ШД Наибольшее количество детей (60,7 %) представлено неуравновешенным вариантом стенической формы ЛУО. Пятую часть (21,4 %) составляют дети с астенической формой, атоническую форму имеют 16,1 %, с дисфорической формой - 1,8 %.

Псевдоаутистический вариант. В его основе лежит недостаточная потребность в контактах с окружающими, слабость побуждений личной инициативности с бездеятельностью и отгороженностью, ограниченная речевая активность с пассивными отказными реакциями, которые при конфликтных ситуациях принимают характер избирательного мутизма. Данный вариант отмечен в пятой части наблюдений (22,8 %). Наиболее часто - у детей и подростков с неуравновешенным вариантом стенической формы ЛУО (87,1 %); только в 12,9 % -при дисфорической форме ЛУО. Детей с астенической и атонической формами ЛУО при данном варианте ШД не наблюдалось.

Дискогнитивный тип ШД представлен двумя вариантами: аконструктив-ным (67 %) и дисвербальным (33 %). Наибольший удельный вес составляет контингент с атонической формой ЛУО (48,4 %). Третья часть детей (32 %) представлена астенической формой ЛУО; пятая часть (19,6 %) - стенической формой. Детей с дисфорической формой отмечено не было.

5. Динамика школьной дезадаптации. Состояния дезадаптированности при легкой умственной отсталости проявляются специфическими школьными деза-даптационными реакциями (ШДР). Сравнительный клинический анализ позволяет разделить ШДР на два типа: патологические и непатологические.

5.1. Установлено, что для ШДР непатологического типа присущи такие критерии как: психологическая понятность, адекватность внешним воздействиям, относительная целесообразность их проявлений. Они имеют общую тенденцию к постепенному угасанию с последующей удовлетворительной школьной адаптацией. Патологические реакции (ШДР) чаще имеют полиморфный характер с ведущими эмоционально-поведенческими, психопатоподобными расстройствами, выраженными невротическими, неврозоподобными и патоха-рактерологическими проявлениями. Они трансформируются и структурируются в один из типов ШД, что служит причиной госпитализации детей.

5.2. Динамика состояний дезадаптации проявляется в виде декомпенсации легкой, умеренной и выраженной степени тяжести и коррелирует с клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития. Каждый клинический тип школьной дезадаптации имеет разную степень прогредиентности.

6. Оптимальная оценка феномена школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью осуществляется полипрофессиональной бригадой с участием детского, подросткового психиатра, психолога, дефектолога, логопеда, социального педагога, действующих в составе школьного психолого-медико-педагогического консилиума либо психолого-медико-педагогической консультации (ПМПК). Методической основой взаимодействием психиатра с другими специалистами в решении вопросов комплексной диагностики служит функциональный диагноз с рекомендациями индивидуализированных лечебно-реабилитационных программ с учетом феноменологии ведущего типа школьной дезадаптации.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

!. Особенности формирования раннего алкоголизма у подростков с легкой степенью дебильности// Медико-биологические проблемы развития Европейского севера. - Архангельск, 1982.-С. 108-109.

2. К вопросу организации антиалкогольной работы во вспомогательной школе // Вопросы организации психиатрической и наркологической помощи детям и подросткам. - Тамбов, 1984. - С. 77-79.

3. Клинические особенности раннего алкоголизма у подростков с легкой степенью дебильности экзогенной этиологии// Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1986. -XXXVI. - Вып. 3. - С. 394-398.

4. Ранняя алкоголизация как фактор, обусловливающий школьную дезадаптацию// Патогенез, клиника, терапия алкоголизма и алкогольных психозов. - М.: МЗ РСФСР, МНИИ психиатрии, 1986. - С. 138-141 (соавт. А.К. Виноградов).

5. Дифференцированные лечебно-оздоровительные мероприятия при раннем алкоголизме/ Психиатрические и наркологические аспекты профилактической и лечебно-оздоровительной работы с подростками. - М., 1987. - С. 103-104 (соавт. Е.Б. Занин, О.И. Пилявская).

6. К вопросу о неврозоподобных расстройствах у детей с общим психическим недоразвитием// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С. 108-110 (соавт. Н.Е. Буторина, Г.В. Кузнецова, О.И. Пилявская).

7. Особенности клинических критериев алкоголизма в подростковом возрасте// Тезисы докладов IX симпозиума социалистических стран. - Польша, Краков, 1988. - С. 155-156 (соавт. О.И. Пилявская, И.В. Шадрина).

8. К вопросу о первичном патологическом влечении при раннем алкоголизме// Патологические формы девиантного поведения у подростков (психологический и наркологический аспект). - М., 1989. - С. 72-74 (соавт. Н.Е. Буторина, A.A. Глинкин).

9. Бензиновая токсикомания в структуре синдрома уходов и бродяжничества// Тезисы докладов VI Всероссийского съезда психиатров. -М„ 1990. - С. 375-376 (соавт. А.Л. Сашенков).

10.Роль семьи в профилактике синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков// Тезисы докладов II Международной конференции ассоциации семейной терапии. - Польша, Краков, 1990. - С. 57 (соавт. Е.Б. Занин, В.А. Сергеев).

11 .Таблицы и схемы по основным вопросам общей и частной психопатологи: Учебное пособие для врачей-курсантов. - Ленинград, 1990. - 73 с. (соавт. Н.Е. Буторина, A.A. Глинкин, Е.Д. Дедков и др.).

12.0рганизация системы раннего выявления психического недоразвития у детей// Актуальные вопросы подростковой психиатрии и наркологии. - Томск - Омск, 1991. - С. 35-36 (соавт. А.Р. Бауэр, Т.Н. Колесниченко).

13.Психологические проблемы у детей младших классов в зоне радиоэкологического бедствия// Жестокое обращение и пострадавшие дети. Материалы 13-го международного конгрееса. - Сан-Франциско, США, 1994. -С. 105. (соавт. Н.Е. Буторина, Е.Б. Занин).

14.Психосоциальные проблемы школьной зрелости у детей в зоне радиоэкологического бедствия// Жестокое обращение и пострадавшие дети. Материалы 13-го международного конгресса. - Сан-Франциско, США, 1994. -С. 97. (соавт. Н.Е. Буторина, Е.В. Малинина). .

15.Ранний алкоголизм с точки зрения детского психиатра. Критерии и прогнозы// Жестокое обращение и пострадавшие дети. Материалы 13-го международного конгресса. - Сан-Франциско, США, 1994. - С. 94. (соавт. Н.Е. Буторина, Е.Б. Занин).

16.0собенности пограничных интеллектуальных нарушений у детей, проживающих в зоне ВУРСа// Тезисы докладов XII съезда психиатров России. - М., 1995 (соавт. Е.В. Малинина).

17.0 некоторых причинах гипердиагностики олигофрении// Тезисы докладов XX Всемирного конгресса психиатров. — Мадрид, Испания, 1996. -С. 1 (соавт. Е.Б. Занин, И.В. Куприн). '

18.Принципы диагностики и медико-психологической коррекции при умственной отсталости (методические рекомендации). - Челябинск: УГМАДО,

1997. - 23 с. (соавт. Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин).

19.Начальные проявления психических расстройств в детском и подростковом возрасте (методические рекомендации). - Челябинск: УГМАДО,

1998. - 19 с. (соавт.Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин).

20.Социальная дезадаптация у детей с умственной отсталостью// Теоретическая, экспериментальная и практическая психология: Сб. научных трудов. - Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 1998. - С. 175-186.

21.Основы общей и частной психопатологии в таблицах и схемах: Учебное пособие/ Под общей ред. Н.Е. Буториной. - Челябинск: Изд-во АТОКСО, 1999.-85 с.

22.Особенности школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью// Вестник ЧГПУ. - Серия 10. - Экология, валеология, педагогическая психология.- 1999.-С. 164—173.

23. Полипрофессиональный подход к диагностике и коррекции детей с нарушениями психического развития // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 23-24 ноября. - Шадринск, 2000. - С. 90 -97.

24.Психопатология детского возраста: умственная отсталость. -Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2000. - 50 с.

25.Современные подходы к диагностике состояний психического недоразвития в детско-подростковом возрасте с позиций МКБ-10Л Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств: Сб. научных трудов ЧГМА, УГМАДО, ЧОКПНБ №1. - Челябинск, 2000. - С. 9597.

26.Сравнительные клинико-лсихологические аспекты школьной дезадаптации у детей с проблемами развития// Теоретическая, экспериментальная и практическая психология: Сборник научных трудов/ Под ред. Н.А.Батурина. - Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2000. - С. 91-99.

27.Школьные дезадаптационные реакции у детей с легкой умственной отсталостью экзогенной этиологии// Тезисы докладов XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 139.

28.Psychophsical maldevelopment as the reason of deviant behaviour in childhood // European Psychiatrry: Growing together in diversity. 10й Congress of the Association of European Psychiatrists. Prague, Czech Republic. October 28 -November 1, 2000. - P03.388.

29.Дифференциальная диагностика уровня психического развития детей 2-7-летнего возраста. - Челябинск: Изд-со ЮУрГУ, 2000, 2001. - 256 с. (соавт. Г.Н. Лаврова).

ЗО.Организационные аспекты развития и преобразования деятельности детско-подростковой психиатрической службы// Первый Евразийский Конгресс по психиатрии, психологии и социальной педагогики детства и семьи «Душевное здоровье детей XXI века». - Москва, 2001 (соавт. С.Г. Бецков, Т.А. Смирнова). ^

31.Особенности школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью// Материалы юбилейной научно-практической конференции, 1113 сентября. - Томск, 2001.-С. 121-125.

32.Реализация эффективных направлений взаимодействия центра психического здоровья и психолого-медико-педагогической консультации// Материалы юбилейной научно-практической конференции 11-13 сентября.-Томск, 2001. - С. 126-130. (соавт. Т.А. Смирнова, Н.В. Смирнова).

33.Роль средовых факторов в возникновении школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью// Первый Евразийский Конгресс по психиатрии, психологии и социальной педагогики детства и семьи «Душевное здоровье детей XXI века». - Москва, 2001. - С. 128.

34.Специальная психология: Учебное пособие. - Челябинск, ЮУрГУ, 2002. - 74 с.

35.Аддиктивные расстройства в структуре школьной дезадаптации у подростков с легкой умственной отсталостью// Реабилитация в наркологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции/ Под научной ред. профессора H.A. Бохана. - Томск: Изд-во «РАСКО», 2002. - С. 84-88.

36. Способ диагностики клинических типов школьной дезадаптации, установление особенностей возрастной динамики и прогноза дезадаптационных состояний детей с легкой умственной отсталостью Патент на изобретение. Приоритетная справка от 17.03.2003. Заявка №2003107336.

37.Способ дифференциальной диагностики уровня психического развития детей 2-7-летнего возраста. Патент на изобретение. Приоритетная «правка от 20.06.2003. Заявка № 2003118599.

38.Оптимизация взаимодействия медико-психолого-педагогических структур и детско-подростковой психиатрической службы // Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск: проблемы медицины и психиатрии. - 2003. - №3 - С. 155-156 (соавт. Е.Н.Кривулин, И.В.Куприн, Е.В.Малинина)

39.Биопсихосоциальные аспекты и коморбидная патология при аддиктивных состояниях у несовершеннолетних // Профилактика адциктивных состояний в детско-подростковом возрасте: Сб. материалов Всероссийской конференции с международным участием, Томск: Изд-во ТГУ, - 2003. - С. 58 -61 (соавт. E.H. Кривулин, И.В. Куприн, Ф.А. Беликов, Н.Б. Хотяновская).

40.Мотивация аддиктивных расстройств в структуре школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью// Сб. материалов Всероссийской конференции с международным участием. - Казань, 2003. -С. 193-195.

41.Вопросы диагностики умственной отсталости у детей из зоны хронического радиоэкологического неблагополучия// Медицина в Кузбассе. Спецвыпуск: проблемы медицины и психиатрии. - 2003. - №3 - С. 163-164.

42.Медико-психологическая оценка типов школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью. Теоретическая, экспериментальная и прикладная психология: Сб. научных трудов / Под ред. Н.А.Батурина. -Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2003. - С. 63 - 69.

43.Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью// Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. -Т. 13. - №3 - С. 61 -65. (соавт. Н.Е.Буторипа).

44.Клинические аспекты школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью // Российский психиатрический журнал. - 2003. - №4. -С. 57-59.

45.Многоосевая диагностика и клиническая систематика школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью// Вестник ЮУрГУ. Вып. 2. Серия «Образование. Здравоохранение. Физическая культура». - 2003. - №7 (23).-С. 54-61.

Издательство Южно-Уральского государственного университета

ИД № 00l6Fo728.09.99. Подписано в печать 17.12.2003. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,32. Уч.-изд. Л. 2,12. Тираж 100 экз. Заказ 502/501.

УОП Издательства. 454080, г. Челябинск, пр. им. В.И. Ленина, 76.