Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая типология дезадаптационных расстройств у детей-сирот с легкой умственной отсталостью

На правах рукописи

СУПРУН Станислав Александрович

003067740

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ДЕЗАДАПТАЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ-СИРОТ С ЛЕГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

14.00.18. Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2006

003067740

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск).

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Рычкова Лидии Сергеевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич доктор медицинских наук, профессор Шадрина Ирина Владимировна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург).

Защита состоится « / ^ » ЯиЛарЛ 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета К.20&.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совега.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан: «/£» ¿^¡^¿'ГЯ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

Актуальность исследования. Проблема умственной отсталости (УО) и интеграции лиц с интеллектуальным недоразвитием в общество является одной из наиболее значимых в современной психиатрии. Это связано как с достаточной распространенностью УО, составляющей 1-3% населения земного шара (О. Шпек, 2003; Л.М. Шипицына, 2005) и 0,6% населения России (Б.Н. Кузьмичев, 2002; A.A. Чуркин, Н.И. Творогова, 2003), тенденцией к увеличению в последние десятилетия числа лиц с УО, особенно ее легких форм, так и с трудностями воспитания, трудового обучения и высоким риском дезадаптации умственно отсталых. Согласно данным A.A. Корсунского (2001) и Е.В. Макушкина (2006) по распространенности психической патологии детского возраста умственная отсталость оказывается на втором месте (31%), а в подростковом возрасте выходит на первое место (50,3%, из них 80% - легкие формы). Особый контингент составляют дети-сироты, в том числе с умственной отсталостью, помощь которым определена государством как одно из основных направлений социальной политики. В нашем государстве насчитывается более 715 тыс. детей-сирот и дегей, оставшихся без попечения родителей (A.M. Прихожан, H.H. Толстых, 2005; М.Ю. Зурабов, 2006). Ежегодно родительских прав лишаются около 40 000 семей, что в 96 % случаев связано с алкоголизмом родителей (Г.С. Красницкая и др., 2001). По данным Генпрокуратуры из выпускников детских домов 40% являются больными наркоманией или алкоголизмом, 10% кончают жизнь самоубийством, 40% совершают преступления (Р.Г. Нургалиев, 2006).

Контингент детей-сирот с легкой умственной отсталостью (ЛУО) можно определить как «группу риска», в связи с тем, что сочетание и взаимодействие «органического», дизонгогенетического, депривационного, личностного факторов обусловливает у них как легкость возникновения, так и стойкость проявлений непсихотической психопатологической симптоматики, способствующей и определяющей возникновение

дезадаптационных состояний (Б.А. Куган, 1995; Н.К.Сухотина, 1999; Н.Е. Буторина, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2001; Л.С. Рычкова, 2006).

Кроме того, высокий риск дезадаптации связан с тем, что умственно отсталые не в состоянии выделить, освоить и усвоить те звенья социальных структур, которые позволяют личности не только существовать в социальной среде, но и успешно реапизовывать в ней свои потребности и цели, поэтому они нуждаются в специальной поддержке. В то же время при хорошей адаптации они работают, создают семью, являются полноправными членами общества (В.В. Ковалев, 1995; Д.Н. Исаев, 2003; Л.М. Шипицына, 2005; Р. Комер, 2005).

Дезадаптационные расстройства (ДР) начинающиеся в различные периоды развития ребенка, при отсутствии адекватной помощи приводят в дальнейшем к выраженной социальной дезадаптации, в связи с чем особую значимость приобретает выявление групп риска, возможность ранней диагностики и адекватной реабилитационной помощи при развитии данных нарушений (Ю.В. Попов, 1991; В.А. Гурьева, Н.В. Вострокнутов, Е.В. Макушкин, 2001).

Практически неизученными вопросами являются: влияние депривационных условий на формирование ДР у детей-сирот с ЛУО, обучающихся и проживающих в школах-интернатах, а также возрастные особенности ДР и их взаимосвязь с клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития (Д.Н.Исаев, 1982, 2003). Также, несмотря на достаточную распространенность различных видов поведенческих нарушений, встречающихся у детей-сирот с ЛУО, отсутствуют исследования, посвященные патопсихологическому и социально-психологическому анализу данных расстройств. Вместе с тем, в отдельных работах есть указания на возможность использования рубрики «Расстройства поведения» (Б 91) МКБ-10 для качественной оценки нарушенных форм поведения у умственно отсталых детей и подростков (Д.Н. Исаев, 2003).

Настоящее исследование направлено на изучение указанных выше вопросов, раскрытие которых позволит более дифференцированно подойти к разработке системы мероприятий, направленных на' коррекцию и компенсацию психических функций, профилактику дезадаптационных расстройств, и, как следствие, более успешную интеграцию в социум лиц с УО. Кроме того, использование критериев и рубрик Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ - 10) позволит унифицировать полученные результаты и сопоставить их с данными других исследований, ставящих перед собой смежные задачи.

Цель исследования. Определить клинико-психопатолошческую феноменологию и разработать клиническую типологию дезадаптационных расстройств у детей-сирот с легкой умственной отсталостью для осуществления дифференцированного подхода к профилактической и реабилитационной помощи. Задачи исследования.

1. Изучить условия, способствующие возникновению дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО.

2. Исследовать особенности клинико-психопатологических проявлений дезадаптационных расстройсгв с определением их типологии у детей-сирот с легкой умственной отсталостью.

3. Установить взаимозависимость типов и вариантов дезадаптационных расстройств с:

- клинико-физиологическими формами умственной отсталости

- возрастными критическими периодами.

4. Выявить особенности поведенческих нарушений, встречающихся при различных типах дезадаптационных расстройств в соответствии с МКБ-10.

5. Разработать принципы комплексной дифференцированной профилактической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, с учетом клинической типологии дезадаптационных расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Депривация развития детей-сирот с ЛУО приводит к возникновению своеобразных клинико-психопатологических и дезадаптационных расстройств, характеризующихся непсихотической психопатологической симптоматикой.

2. Клиническая типология состояний дезадаптации имеет четкую взаимосвязь с клинико-физиологическими формами ЛУО и возрастными периодами и представлена в виде трех основных типов: агрессивно-дисфорического, астено-гипобулического, аддиктивного.

3. Агрессивно-дисфорический тип отличается значительным полиморфизмом, имеет определенные особенности и клинические варианты, характеризующиеся ведущими психопатологическими радикалами и симптомокомплексами.

4. Клинические проявления агрессивно-дисфорического и аддиктивного типов дезадаптационных расстройств находят отражение в соответствующих рубриках МКБ-10.

5. Повышение качества жизни детей-сирот с ЛУО и эффективность коррекционно-профилактических мероприятий возможны лишь при условии дифференцированного подхода к психореабилитационным мероприятиям с учетом клинической типологии дезадаптационных расстройств, особенностей возрастных периодов и поведенческих нарушений, возникающих в условиях депривации.

Научная новизна. В данной работе на значительном клиническом материале (112 наблюдений):

- впервые проведено целенаправленное клинико-психопатологическое и психологическое изучение ДР детей-сирот с ЛУО;

- рассмотрены дезадаптационные состояния, возникающие у детей с легкой умственной отсталостью под влиянием депривационных факторов;

- разработана клиническая типология дезадаптационных расстройств, возникающих у данного контингента, а также установлена их взаимосвязь с

клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития (Д.Н.Исаев, 1982,2003);

впервые определены клинические и возрастные особенности дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО и детей с ЛУО, воспитывающихся в семье;

- проведен дифференцированный анализ поведенческих нарушений у обследованного контингента в соответствии с МКБ-10;

выработаны принципы комплексной профилактической и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, имеющим дезадаптационные расстройства, на основе междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты позволяют осуществлять своевременное выявление групп риска по развитию декомпенсационных состояний, проводить раннюю диагностику и выявление дезадаптационных расстройств на начальных стадиях возникновения у детей-сирот с ЛУО, что позволяет предотвратить формирование более грубых дезадаптационных состояний и последующие нарушения социального функционирования лиц с психическим недоразвитием. Изученные взаимосвязи дезадаптационных состояний с клинико-физиологическими формами психического недоразвития и возрастными периодами позволят индивидуализировать подход к профилактике и адекватной психосоцр!альной реабилитации дезадаптационных расстройств у данного контингента. Использование в работе для дифференцированной оценки поведенческих нарушений критериев МКБ-10 поможет унифицировать подход к изучению дезадаптационных расстройств у лиц с ЛУО, даст возможность сопоставить полученные результаты с данными других исследований, занимающихся медико-психологическими проблемами детско-подросткового возраста.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на

кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск), на кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии (г. Челябинск), на кафедре общей психологии ЮжноУральского государственного университета (г. Челябинск), на кафедре начального и специального (коррекционного) образования Челябинского института переподготовки и повышения квалификации работников образования (г. Челябинск), в практику учреждений здравоохранения г. Челябинска (детские стационарные клинические отделения и диспансерная служба Областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1), в работу специальных (коррекционных) образовательных учреждений г. Челябинска и Челябинской области.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск); кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск); кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии Челябинской государственной медицинской академии (г. Челябинск); кафедры общей психологии Южно-Уральского государственного университета (г. Челябинск).

Материалы диссертации представлены на 57-й научной конференции Южно-Уральского государственного университета (Челябинск, 2005); на научно-практической конференции «Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии» (Челябинск, 2006); на I Всероссийской научной конференции «Психологическая теория и практика в изменяющейся России» (Челябинск, 2006).; на III Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные

проблемы социально-психического здоровья» (Казань, 2006), представлены для участия на конкурс молодых ученых и специалистов (Москва, 2006).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 247 отечественных и 69 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 19 таблицами, 4 диаграммами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Материал и методы исследования. В соответствии с целями и задачами работы проведено исследование 112 детей-сирот с ЛУО зкзогенно-органического генеза в возрасте от 7 до 18 лет, обучающихся в 1-10 классах по программе VIII вида (вспомогательной) и проживающих в специальном (коррекционном) образовательном учреждении школе-интернате №9 г. Челябинска, имеющих признаки дезадаптационных расстройств, проявляющихся непсихотическими формами психических нарушений. В качестве группы сравнения исследованы 70 детей и подростков с ЛУО аналогичного возраста, которые проживали и воспитывались в условиях семьи и были госпитализированы в детские клинические отделения ГУЗ ОКСПНБ №1 в связи с наличием различной дезадаптационной непсихотической психопатологичекой симптоматики. Исходя из общепринятого отношения к клиническим методам как основным в психиатрической науке и практике, применялся клинико-психопатологический, включающий оценку дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО, их соотношение с диагностическими критериями МКБ-10, дифференциация изучаемого контингента в соответствии с клинико-физиологическими формами УО (Д.Н.Исаев, 1982, 2003); клинико-катамнестический, клинико-статистический методы. Также применялись параклинический, экспериментально-психологический методы. Для установления достоверности анамнестических сведений анализировалась

медицинская документация, психолого-педагогические характеристики, дневники наблюдений за воспитанниками, которые вели воспитатели. Все дети были подвергнуты обследованию с использованием детского варианта теста Д. Векслера, адаптированного А.Ю. Панасюком (1973, 1976). Церебрально-органический генез умственной отсталости у обследованных детей был верифицирован глубоким и всесторонним анализом всех сведений, а также данными неврологических и нейрофизиологических исследований.

Обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета программ прикладной статистики «SPSS - 13.0». Для определения достоверности различий выборок применялись следующие статистические методы: X г - критерий Пирсона, позволяющий сопоставить эмпирическое распределение признака с теоретическим, а также для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака. Достоверность различий между основной и контрольной группами (Р) расценивалось как значимая при Р<0,05, различия отвергались при Р>0,05 (A.B. Немцов, H.A. Зорин, 1996; H.A. Зорин, 1999; Е.В. Сидоренко, 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ причин поступления детей в интернат показал, что 6,3% (п=7) детей испытывали раннюю депривацию и были оставлены сразу после рождения, большая часть обследованного контингента до поступления в государственное учреждение проживала определенное время в семьях с асоциальным и алкогольным бытом в условиях гипоопеки и безнадзорности, что приводило к тому, что родителей лишали прав (62,5%, п=70), они попадали в МЛС (7,1%, п=8). В связи со смертью родителей в детский дом было оформлено 21,4% (п=24) детей. В 2,3% (п=3) родители были признаны недееспособными по решению суда. Следовательно, становление жизненных установок у изучаемого контингента происходило в условиях эмоциональной депривации, отвержения родителями, которые характеризовались узким

кругом интересов, ограниченностью запросов, безразличием к собственной судьбе, положению и воспитанию детей.

Проявления дезадаптационных расстройств в виде непсихотической психопатологической симптоматики обнаружили значительный полиморфизм, однако на основании комплексного клинико-психопатологического и психолого-педагогического анализа выделены три типа дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО: агрессивно-дисфорический, астено-гипобулический, аддиктивный.

1. Агрессивно-дисфорический тип — характеризуется симтпомокомплексом в виде повышенной эмоционально-волевой возбудимости, вспыльчивости, гневливости, суетливости, расторможенности и проявляется в виде трех вариантов: эксплозивного, деструктивно-самоутверждающегося, реактивно-лабильного. В целом, у всего контингента детей отмечалась неустойчивость настроения, со склонностью к аффективным разрядам, вспышкам гнева и агрессией, сопровождавшимися криками, бранью, разрушительными действиями, возникавшим даже по незначительному поводу или без провоцирующих причин.

2. Астено-гипобулический тип - обусловлен декомпенсацией расстройств преимущественно астенического спектра в виде повышенной истощаемости, утомляемости, вялости, повышенной ранимости, пассивности, нарушений концентрации и переключаемости внимания, замедленных темпов интеллектуальной деятельности, слабости мнестических процессов, эмоциональной неустойчивости с легкой сменой настроения. Характерна также была задержка психомоторного, речевого развития, бедность движений, склонность к реакциям тормозимого типа с обидчивостью, преобладали эмоционально-волевые нарушения в виде безынициативности, несобранности, слабости побуждений с неспособностью к длительным действиям, требующим волевых усилий.

3. Аддиктнвный тип — наблюдается у детей при ранней алкоголизации и употребления психоактивных веществ (ПАВ). Аддиктивные расстройства

сопровождались агрессивным поведением, драчливостью, прогулами школы, уходами из интерната, воровством, лживостью. Провокационное и вызывающее поведение, неумение подчиняться принятым общественным нормам, совершение мелких и значительных правонарушений, приводивших в отдельных случаях к уголовной ответственности с выраженной социальной дезадаптацией, обусловливало необходимость принудительного лечения в условиях наркологической и психиатрической больниц.

В настоящем исследовании установлено, что значительный вклад в формирование и развитие ДР вносят как микросоциальные условия (депривация развития), так и экзогенно-органические факторы в соответствии с клинико-физиологическими формами психического недоразвития, с учетом возрастных критических периодов.

В результате анализа полученных данных обнаружено, что возраст наступления сиротства различался при разных типах ДР. Так, наибольшее количество детей с ЛУО при агрессивно-дисфорическом типе становились сиротами в возрасте 7-9 лет (33,3%) и 4-6 лет (28,1%). Более раннее действие депривационных факторов чаще наблюдалось при ДР по астено-гипобулическому типу, при котором дети приобретали статус сироты преимущественно в 4-6 лет (32%) и 0-3 года (28%). При аддиктивном типе максимальное количество детей, получивших статус сироты, приходилось на возраст 13-15 лет (33,6%) и 10-12 лет (30%).

Среди форм ЛУО преобладающими являлись стеническая (45,5%) и астеническая (36,6%) по сравнению с дисфорической (14,3%) и атонической (3,6%). Все исследуемые со стенической формой имели неуравновешенный вариант психического недоразвития.

Установлено, что стеническая неуравновешенная форма умственной отсталости у детей основной группы чаще встречалась при агрессивно-дисфорическом типе (58,8%, п=30), что связано с ее основными психопатологическими характеристиками в виде эмоциональной неустойчивости, повышенной возбудимости, двигательного беспокойства. В

несколько меньшем количестве данная форма ЛУО определялась при аддиктивном типе (41,2%, п=21), что можно объяснить неустойчивостью побуждений и влечений, в сочетании с активностью и подвижностью, присущих данной форме психического недоразвития.

Астеническая форма ЛУО в основной группе входила в состав всех трех типов ДР и чаще встречалась при астено-гипобулическом (51,2%, п=21), почти в два раза реже при агрессивно-дисфорическом (26,8%, п=11) и в наименьшем количестве при аддиктивном (22%, п=9) типе дезадаптации. Преобладание данной формы психического недоразвития при астено-гипобулическом типе связано с тем, что в ее клинической картине ведущим радикалом является повышенная истощаемость, утомляемость, неустойчивость внимания, вегетативные расстройства. Также наличием при данной форме умственной отсталости повышенной возбудимости и аффективной неустойчивости, в сочетании со слабостью эмоционально-волевых процессов можно объяснить то, что она встречалась при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах дезадаптации.

Дисфорическая форма ЛУО у детей-сирот встречалась только при агрессивно-дисфорическом типе (п=16), что связано с такими присущими ей характеристиками как постоянно колеблющееся эмоциональное напряжение, раздражительность, гневливость с вспышками агрессии и разрушительными действиями.

Атоническая форма ЛУО полностью вошла в астено-гипобулический тип ДР, что объясняется такими ее особенностями как неспособностью к длительному психическому напряжению, продуктивной деятельности, нарушением целенаправленной активности.

Согласно результатам исследования структуру агрессивно-дисфорического типа ДР в основной группе составила преимущественно психопатологическая симптоматика стенической неуравновешенной (52,6%, п=30), в достаточно большом количестве дисфорической (28%, п=16) и в наименьшей степени астенической (1.9,3%, п=11) формы ЛУО. Астено-

гипобулический тип у детей-сирот с ЛУО был представлен астенической и атонической формами (соответственно 84% и 16%). При аддиктивном типе в основной группе преобладающей оказалась стеническая неуравновешенная (70%, п=21), следующей по распространенности астеническая (30%, п=9) форма психического недоразвития.

В основной группе преобладающими оказались агрессивно-дисфорический (50,9% против 37,1%, р<0,05), в то время как в контрольной группе на первом месте по распространенности оказался аддиктивный тип (45,7% против 26,8%, р<0,05). Астено-гипобулический тип ДР встречался в обеих группах примерно в одинаковом количестве (22,3% и 17,1% соответственно, р >0,05). Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что у детей с ЛУО, воспитывающихся вне семьи, в первую очередь под влиянием депривационных факторов как ведущих, происходит декомпенсация, проявляющаяся психопатологическими расстройствами в виде дезадаптационных агрессивно-дисфорических состояний, а у детей, воспитывающихся в семье, преобладающими являются дезадаптационные расстройства по аддиктивному типу.

В нашей работе были выделены три варианта агрессивно-дисфорического типа дезадаптационных расстройств: эксплозивный, деструктивно-самоутверждающийся, реактивно-лабильный.

Эксплозивый вариант характеризовался наличием взрывчатости, импульсивности, легко возникающих немотивированных вспышек гнева, жестокости, насилия в сочетании с неустойчивым настроением без учета последствий своего поведения и отсутствием критического отношения к нему.

Деструктивно-самоутверждающийся вариант проявлялся большей избирательностью в проявлении агрессии, преимущественно направленной на сверстников, более слабых ребят, с которыми провоцировали конфликты, устраивали драки. Агрессивные действия у детей с деструктивно-

самоутверждающимся вариантом были следствием закрепленных форм притесняющего поведения, целью которых являлось самоутверждение.

У детей с реактивно-лабильным вариантом наряду с агрессивными формами поведения на первый план выходили церебрастенические расстройства, сочетающиеся с лабильными, тревожными чертами. Агрессивное поведение находилось в зависимости с одной стороны от внешних причин, с другой от присущей детям из данной группы эмоциональной неустойчивости, недержания аффекта.

В основной группе преобладал деструктивно-самоутверждающийся вариант (52,6% против 34,6% в контрольной, р<0,05), эксплозивный встречался в 28% (против 65,4% в контрольной, р<0,05), , а реактивно-лабильный в 19,3%. Следует подчеркнуть, что реактивно-лабильный вариант агрессивно-дисфорического типа ДР был специфичен для детей-сирот с ЛУО и не встречался в контрольной группе.

Варианты агрессивно-дисфорического типа соотносились с клинико-физиологическими формами ЛУО следующим образом: при стенической неуравновешенной форме психического недоразвития происходило формирование ДР по деструктивно-самоутверждающемуся варианту, при астенической - по реактивно-лабильному, при дисфорической - по эксплозивному, что связано с декомпенсацией ведущих клинико-физиологических радикалов в условиях депривацин.

Установлено, что в определенных возрастных критических периодах преобладали те или иные типы ДР. Наибольшее количество детей-сирот с ЛУО, имевших ДР по агрессивно-дисфорическому типу, оказалось представленными возрастной группой 13-15 лет (50,9% против 50% в контрольной, р>0,05), примерно одинаковыми, но достаточно высокими показателями по распространенности были периоды 10-12 и 7-9 лет, составившие - 22,8% (против 15,4% в контрольной, р<0,05) и 19,3% (против 11,5% в контрольной, р>0,05) соответственно. В наименьшем количестве данный тип дезадаптации встречался в группе детей 16-18 лет (7% в

основной и 23,1% в контрольной, р>0,05). Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что дезадаптационные расстройства по агрессивно-дисфорическому типу у детей с ЛУО при депривационном онтогенезе протекают в более тяжелой степени.

Астено-гипобулический тип чаще встречался у детей в возрасте 16-18 лет (32% против 25%, р>0,05) и 13-15 лет (28% против 33,3%, р>0,05), что вероятно связано с прогредиентным течением и слабой подверженностью методам коррекции дезадаптационных состояний у детей с преобладанием астенического радикала в структуре общего психического недоразвития. В группе 7-9 летних количество детей с данным вариантом (24% против 25%, р>0,05) преобладало над количеством детей в возрасте 10-12 лет (16% против 16,6%, р>0,05). Достоверных различий между основной и контрольной группой при астено-гипобулическом типе дезадаптации выявлено не было. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что ДР у детей-сирот с ЛУО по астено-гипобулическму типу проявлялась стойкими и выраженными нарушениями и соответствовали своеобразной трансформации, проявляющейся переходом от преобладающего в более раннем возрасте полюса астенических расстройств к нарушениям апатического спектра.

В основной группе аддиктивный тип не встречался в возрасте 7-9 лет, в то время как в контрольной наблюдался в этом возрасте у 9,4% детей. В группе 10-12 летних детей-сирот данный тип дезадаптации составил 6,7% (против 31,3% в контрольной, р<0,05). Резкое увеличение распространенности адциктивного типа происходило в возрастных группах 13-15 и 16-18 лет, в каждой их которых он был распространен в 46,7% (против 34,4% и 25% в контрольной соответственно, р>0,05). Более раннее выявление и преобладание аддиктивного типа у детей, воспитывающихся в семье, вероятно обусловлено преимущественным влиянием асоциального микроокружения.

Варианты агрессивно-дисфорического типа также обнаружили взаимосвязь с возрастными периодами. Эксплозивный и деструктивно-самоутверждающийся варианты как в основной, так и в контрольной группах были более характерны для возраста 13-15 лет (50% и 60% против 41,2% и 66,7% соответственно, р>0,05), реактивно-лабильный чаще встречался в 7-9 и 10-12 лет (по 36,4% соответственно) и отсутствовал у детей с ЛУО, воспитывающихся в семье.

Установлено, что расстройства поведения при состояниях общего психического недоразвития у детей-сирот встречающиеся при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах ДР соотносятся с рубриками МКБ-10. При дезадагггационных расстройствах по агрессивно-дисфорическому типу наиболее часто встречающимися нарушениями поведения в основной группе являются вызывающее провокационное поведение (18,6% против 10,9% в контрольной, р<0,05), чрезмерная драчливость и хулиганство (16,8% против 15,6% в контрольной, р<0,05), постоянное откровенное непослушание (15% против 14,3%, р>0,05). В то время как в контрольной группе преобладающими оказались: прогулы в школе и уходы из дома (15,6% против 8,8% в основной, р<0,05), жестокость к другим детям (12,2% против 7,5%, р<0,05).

Среди нозологических категорий при ДР по агрессивно-дисфорическому типу ДР как в основной, так и в контрольной группах чаще определялось расстройство поведения (РП), ограничивающееся рамками семьи (Р91.0), которое преобладало у детей-сирот с ЛУО (45,6% и 34,6% соответственно, р<0,05). В основной группе в качестве семьи мы рассматривали группу, в которой проживают воспитанники государственного учреждения. Следующим по распространенности в основной группе оказалось несоциализированное РП (24,6% против 19,2%, р>0,05), в то время как в контрольной группе социализированное РП (26,9% против 8,8%, р>0,05), что вероятно обусловлено большей вовлеченностью детей с ЛУО, воспитывающихся в семье, в асоциальные и криминальные

группы и преобладанием у детей-сирот агрессивного поведения, связанного с отвержением сверстниками, протекающим в условиях депривации. Гиперкинетическое РП преобладало в контрольной группе (19,2% и 14% соответственно, р>0,05). Вызывающее оппозиционное расстройство встречалось только у детей-сирот с ЛУО (7%), что свидетельствует о специфичности данной нозологии для детей с ЛУО, находящихся в депривационной среде, реакция на которую проявляется в виде постоянного враждебного, провокационного и враждебного поведения.

При дезадаптационных расстройствах по аддиктивному типу наиболее часто встречаемыми нарушениями поведения как в основной, так и в контрольной группах были: прогулы в школе и уходы из интерната (17,9% против 16,4%, р>0,05), лживость (17,1% против 16,4%, р>0,05), воровство (15,4% против 14%, р>0,05).

Среди нозологических категорий при ДР по аддиктивному типу у детей-сирот с ЛУО встречались: социализированное РП (63,3%), РП, ограниченное рамками группы (23,3%), несоциализированное РП (13,3%). Не было выявлено случаев гиперкинетического РП и вызывающего оппозиционного расстройства. У детей, воспитывающихся в семье, преобладающими оказались 3 нозологии РП: ограничивающееся рамками семьи (31,3% против 23,3%), несоциализированное (15,6% против 13,3%), вызывающее оппозиционное (6,3% и отсутствие в основной группе). Более редким оказалось социализированное РП (46,9% против 63,3%). Достоверных различий в распространенности нозологических категорий расстройств поведения в соответствии с МКБ-10 в основной и контрольной группах обнаружено не было.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с ЛУО экзогенно-органической этиологии в депривационных условиях достаточно легко возникают состояния декомпенсации в виде непсихотической психопатологической симптоматики, протекающие по трем типам: агрессивно-дисфорическому, астено-гнпобулическому, аддиктивному.

Составление конкретных профилактических, коррекционно-реабилитационных программ необходимо осуществлять с оценкой проблемных ситуаций, социальной среды, которые вносят вклад в развитие дезадаптационных расстройств. В комплексном профилактическом и коррекционно-реабилитационном подходе основная роль должна отводиться личностно-соцнальной интеграции, обучению ориентации в окружающем социуме, формирование необходимых навыков, жизненной позиции. При составлении и реализации дифференцированных (индивидуализированных) программ психосоциальной реабилитации для агрессивно-дисфорического типа дезадаптационных расстройств роль врача-психиатра, психолога, педагога, воспитателя, социального работника должна заключаться в обучении новым, более конструктивным способам взаимодействия ребенка с окружающим миром, приемам выражения негативных эмоций (гнева, агрессии) в приемлемой форме, целесообразно осуществлять отработку навыков общения и методов самообладания, формировать позитивные качества личности (доброту, эмпатию, доверие к людям). При недостаточной эффективности или выраженных дезадаптационных состояниях становится необходимой комплексная помощь в условиях психиатрического стационара, включающая медикаментозную коррекцию имеющихся нарушений. При формировании ДР по астено-гипобулическому типу следует обратить внимание, что в этом случае у детей-сирот с ЛУО преобладающими являются нарушения познавательных процессов, внимания, памяти, мотивационной сферы, расстройства речи, мелкой моторики, что требует взаимодействия учителя, дефектолога, логопеда, психолога с целью выработки индивидуальной программы обучения и развития. Необходимо уделять внимание мотивационному компоненту процесса обучения, развитию имеющихся способностей ребенка и коррекции наиболее поврежденных психических функций, не забывая о медикаментозной терапии органического поражения головного мозга, которое является фоном для состояний общего психического недоразвития. При адциктивном типе ДР необходимо тесное

сотрудничество психиатра, нарколога, психолога, социального работника. При этом акцент следует делать на санитарном просвещении подростков, стационарном лечении, прерывании асоциальных и криминальных контактов, дальнейшем целенаправленном наблюдении и предотвращении рецидивов.

Выделение конкретных психопатологичеких типов дезадаптационных расстройств позволяет дифференцированно подойти к коррекционно-профилактической и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, наиболее эффективным вариантом которой является комплексный подход, основанный на междисциплинарном взаимодействии специалистов различного профиля.

ВЫВОДЫ

1. Дезадаптационные расстройства возникают у детей-сирот с легкой умственной отсталостью в результате сложного сочетания депривационных, возрастных и экзогенно-органических факторов в соответствии с клинико-физиологическими особенностями психического недоразвития.

2. Дезадаптационные расстройства у детей-сирот с ЛУО экзогенно-органической этиологии проявляются в виде непсихотической психопатологической симптоматики, отличаются легкостью возникновения, значительным полиморфизмом, представлены в виде трех основных типов: агрессивно-дисфорического, астено-гипобулического, аддиктивного.

2.1 Наибольший удельный вес среди всех типов дезадаптационных расстройств в структуре легкой умственной отсталости по своим феноменологическим характеристикам составляет контингент детей с агрессивно-дисфорическим типом (50,9%, п=57); астено-гипобулический тип распространен в 22,3% (п=25); адциктивный тип встречался в 26,8% (п=30).

2.2 Агрессивно-дисфорический тип дезадаптационных расстройств — характеризуется симтпомокомплексом в виде повышенной эмоционально-волевой возбудимости, вспыльчивости, гневливости, суетливости,

расторможенности и проявляется в виде трех вариантов: 1) эксплозивный; 2) деструктивно-самоутверждающийся; 3) реактивно-лабильный.

2.3 Астено-гипобулический тип дезадаптационных расстройств -обусловлен декомпенсацией расстройств астенического спектра и эмоционально-волевыми нарушениями.

2.4 Аддиктивный тип дезадаптационных расстройств - наблюдается у детей при ранней алкоголизации и употребления психоактивных веществ (ПАВ), преимущественно в виде агрессивного и асоциального поведения.

3. Все три типа и варианты ДР имеют определенную взаимосвязь с клинико-физиологическими формами ЛУО.

При неуравновешенном варианте стенической формы ЛУО дезадаптационные расстройства происходят преимущественно по агрессивно-дисфорическому типу (52,6%); а также по аддиктивному типу (41,2%). При астенической форме ЛУО дезадаптационные расстройства возникают в наибольшем числе по астено-гипобулическому типу ДР (51,2%), менее распространенными оказались агрессивно-дисфорический и аддиктивный тип ДР (26,8% и 22% соответственно). При дисфорической форме ЛУО дезадаптационные расстройства протекают только по агрессивно-дисфорическому типу (100 %). При атонической форме ЛУО дезадаптационные расстройства протекали только по астено-гипобулическому типу (100%).

Варианты агрессивно-дисфорического типа ДР зависимы также от клинико-физиологических форм ЛУО следующим образом: стеническая неуравновешенная форма ЛУО соответствует деструктивно-самоутверждающемуся варианту, астеническая - реактивно-лабильному, а дисфорическая - эксплозивному.

3.1 Все три типа и варианты дезадаптационных расстройств имеют определенную взаимосвязь с возрастными периодами.

Наибольшее количество детей-сирот с ЛУО, имеющие ДР по агрессивно-дисфорическому типу, оказалось представленными возрастной

группой 13-15 лет (50,9%), по астено-гипобулическому типу 16-18 лет (32%), по аддиктивному типу как 13-15 лет, так и 16-18 лет (по 46,7%).

Варианты агрессивно-дисфорического типа также встречаются более часто в следующих возрастных группах: эксплозивный и деструктивно-самоутверждающийся варианты более характерны для возраста 13-15 лет (50% и 60% соответственно), дезадаптация по реактивно-лабильному варианту происходит наиболее часто в возрасте как 7-9, так и 10-12 лет (по 36,4% соответственно).

4. В соответствии с МКБ-10 расстройства поведения при состояниях общего психического недоразвития у детей-сирот встречаются при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах дезадаптационных расстройств и имеют определенные особенности.

При ДР по агрессивно-дисфорическому типу наиболее часто встречающимся нарушением было вызывающее провокационное поведение (18,6%), а нозологической категорией - расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи (группы) (Р91.0) (45,6%), в то время как при дезадаптации по аддиктивному типу самым распространенными являлись прогулы школы и уходы из интерната (17,9%), более чем в половине случаев (63,3%) определялось социализированное расстройство поведения (Р91.2).

5. Профилактика дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО должна основываться на раннем выявлении групп риска по состояниям дезадаптации, исходя из клинико-физиологических и возрастных особенностей. Дифференцированная лечебно-коррекционная и реабилитационная работа с детьми-сиротами с ЛУО должна основываться на выделении конкретного клинико-психопатологического типа дезадаптации и осуществляться полипрофессиональной бригадой специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо дифференцированно подходить к проведению лечебно-коррекционных и реабилитационных мероприятий у детей-сирот с ЛУО с учетом выделяемых типов дезадаптационных расстройств, клинико-физиологических особенностей психического недоразвития, возрастных периодов онтогенетического развития.

2. Лечебно-коррекционная и реабилитационная работа с детьми-сиротами с ЛУО должна осуществляться полипрофессиональной бригадой специалистов при качественной интеграции деятельности врача-психиатра, психолога, педагога, воспитателя, социального работника.

3. При агрессивно-дисфорическом типе ДР роль специалистов должна заключаться в обучении позитивным коммуникативным навыкам, методам самообладания. В условиях психиатрического стационара необходимо осуществлять комплексную помощь, включающую медикаментозную коррекцию имеющихся нарушений.

4. Формирование ДР по астено-гипобулическому типу требует взаимодействия учителя, дефектолога, логопеда, психолога, психиатра с целью выработки индивидуальной программы обучения и развития. Необходимо уделять внимание коррекции наиболее поврежденных психических функций, в сочетании с медикаментозной терапией органического поражения головного мозга.

5. При аддиктивном типе ДР необходимо тесное сотрудничество психиатра, нарколога, психолога, социального работника. Акцент следует делать на санитарном просвещении подростков, стационарном лечении, прерывании асоциальных и криминальных контактов, дальнейшем целенаправленном наблюдении и предотвращении рецидивов.

Публикации по теме диссертации

1. Мониторинг системы профилактики расстройств поведения у детей-сирот с легкими интеллектуальными затруднениями в условиях специального

(коррекционного) образовательного учреждения / JI.C. Рычкова, Т.Н. Рыжова, Е.Ю. Алексеева, H.A. Малышева, С.А. Супрун // Современные проблемы пограничных расстройств в психиатрии и наркологии. -Челябинск, 2005. - С. 89-93.

2. Практика использования многоосевой диагностики нервно-психических расстройств в детском возрасте / Л.С. Рычкова, A.B. Подседова, H.A. Малышева, Т.Н. Рыжова, С.А. Супрун, H.A. Ходак // Второй съезд акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области. - Челябинск, 2005. - С. 205207.

3. Систематика расстройств адаптации у детей с легкой умственной отсталостью в процессе обучения /Л.С. Рычкова, A.B. Подседова, Т.Н. Рыжова, С.А. Супрун, H.A. Ходак // Терапия психических расстройств: Материалы научно-практической конференции. - Челябинск, 2005. — С. 9799.

4. Комплексная оценка нарушений школьной адаптации при состояниях легкой умственной отсталости / Л.С. Рычкова, С.А. Супрун, H.A. Малышева, Е.Ю. Алексеева, H.A. Ходак // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Сборник научных работ конференции. - Челябинск, 2005. -Т.1. - С. 112-115.

5. Социально-реабилитационные аспекты полипрофессиональной деятельности внутришкольного консилиума в СКОУ VIII вида / С.А. Супрун, Л.С. Рычкова, Т.Н. Рыжова, Е.Ю. Алексеева, H.A. Малышева // 14 съезд психиатров России. - Москва, 2005. - С. 225.

6. Рычкова, Л.С. Систематика расстройств адаптации у детей-сирот с легкой умственной отсталостью / Л.С. Рычкова, С.А. Супрун // Вестник ЮУрГУ. — Сер. «Образование. Здравоохранение. Физическая культура». -№4 (44). - Вып. 5. - 2005. - Т.1. - С. 316-318.

7. Новые подходы в организации детской психиатрической службы / Л.С. Рычкова, Т.А. Смирнова, A.B. Подседова, С.А. Супрун // Ш Международный

конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психического здоровья». -М., 2006. - С. 369-370.

8. Супрун, С.А. К вопросу о типологии дезадаптационных состояний у детей-сирот с легкой умственной отсталостью / С.А. Супрун // Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии (клшшко-терапевтические и социльно-спихологические аспекты): Материалы научно - практической конференции. - Челябинск, 2006.-С. 88-91.

9. Супрун, С.А. Клинико-психологические аспекты социальной дезадаптации у детей-сирот с легкой умственной отсталостью / С.А. Супрун // Психологическая теория и практика в изменяющейся России: Сборник тезисов Всероссийской научной конференции. - Челябинск, 2006. - С. 241243.

10. Организационные аспекты комплексной психосоциальной реабилитации детей-сирот с умственной отсталостью / JI.C. Рычкова, С.А. Супрун, A.B. Подседова, Т.Н. Рыжова // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных: Материалы Российской конференции. - Москва, 2006. - С. 237.

П.Супрун, С.А. Клиническая типология расстройств адаптации у детей-сирот с умственной отсталостью как условие совершенствования психосоциальной реабилитации / С.А. Супрун // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных: Материалы Российской конференции. - Москва, 2006. -- С. 240-241.

СУПРУН Станислав Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ДЕЗАДАПТАЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ-СИРОТ С ЛЕГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

14.00.18. Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2006

Формат: 60+84 1/16. Усл.п.л. 1,0. Печать Ризограф. Заказ 585. Тираж 100 экз. Подписано к печати 08.12.06 Отпечатано в типографии «City- Print» 454008, г. Челябинск, ул. Энгельса, 61а тел.: 727-73-29,230-34-34

Актуальность исследования. Проблема умственной отсталости (УО) и интеграции лиц с интеллектуальным недоразвитием в общество является одной из наиболее значимых в современной психиатрии. Это связано как с достаточно большой распространенностью УО, составляющей 1-3% населения земного шара (О. Шпек, 2003; Л.М. Шипицына, 2005) и 0,6% населения России (Б.Н. Кузьмичев, 2002; А.А. Чуркин, Н.И. Творогова, 2003), и тенденцией к увеличению в последние десятилетия числа лиц с У О, особенно ее легких форм, так и с трудностями воспитания, трудового обучения и высоким риском дезадаптации умственно отсталых. По распространенности психической патологии детского возраста умственная отсталость оказывается на втором месте (31%), а в подростковом возрасте выходит на первое место (50,3%, из них 80% - легкие формы), что связано как с поздней выявляемостью умственной отсталости, так и со стабильностью патологических изменений при данных нарушениях, благодаря чему происходит их количественное «накопление», приводящее к преобладанию этой патологии в структуре психических заболеваний (А.А. Корсунский, 2001; Е.В. Макушкин, 2006). Особый контингент составляют дети-сироты, в том числе с умственной отсталостью, помощь которым определена государством как одно из основных направлений социальной политики. Это связано с тем, что за последние 100 лет Россия переживает третью волну сиротства. В нашем государстве насчитывается более 730 тыс. детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (A.M. Прихожан, Н.Н. Толстых, 2005; М.Ю. Зурабов, 2006).

В нашей стране ежегодно родительских прав лишаются около 40 000 семей. В детские дома в основном попадают дети родителей, которые не способны самостоятельно вырастить ребенка, как правило, составляющие асоциальные группы (страдающие алкоголизмом, наркоманией, лица, находящиеся в местах заключения). По имеющимся данным, лишение родительских прав в 96 % случаев связано с тяжелым алкоголизмом одного или обоих родителей (Г.С. Красницкая и др., 2001).

Не имея опыта жизни в нормальной семье и психо-эмоциональной поддержки после выхода из детского дома, не получив достаточного образования, большинство выпускников оказываются втянутыми в криминальные группировки, у них часто формируются аддиктивные формы поведения. По данным Генпрокуратуры из выпускников детских домов 40% являются больными наркоманией или алкоголизмом, 10% кончают жизнь самоубийством, 40% совершают преступления. Растет число повторных преступлений с участием подростков, которыми в 2005 году совершено более 154 тысяч преступлений, в том числе свыше 1 тысяч убийств, 3 тысяч разбойных нападений, 18 тысяч грабежей, при этом все тяжкие преступления совершаются, как правило, в группе и отличаются повышенной агрессивностью и цинизмом (Р.Г. Нургалиев, 2006).

Контингент детей-сирот с ЛУО можно определить как «группу риска», в связи с тем, что сочетание и взаимодействие «органического», дизонтогенетического, депривационного, личностного факторов обусловливает у них как легкость возникновения, так и стойкость проявлений непсихотической психопатологической симптоматики, способствующей и определяющей возникновение дезадаптационных состояний (Б.А. Куган, 1995; Н.К.Сухотина, 1995; Н.Е. Буторина, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2001; JI.C. Рычкова, 2006).

Кроме того, высокий риск дезадаптации связан с тем, что умственно отсталые не в состоянии выделить, освоить и усвоить те звенья социальных структур, которые позволяют личности не только существовать в социальной среде, но и успешно реализовывать в ней свои потребности и цели, поэтому они нуждаются в специальной поддержке. В то же время при хорошей адаптации они «растворяются» в жизни, работают, заводят семью, являются полноправными членами общества (В.В. Ковалев, 1995; Д.Н. Исаев, 2003; Л.М. Шипицына, 2005; Р. Комер, 2005).

Следовательно, профилактика и коррекция поведенческих и эмоциональных расстройств в детском и подростковом возрасте является необходимым условием для предупреждения проявления разнообразных форм дезадаптации детей с проблемами развития (Ю.В. Попов, 1996; В.А. Гурьева, Н.В. Вострокнутов, Е.В. Макушкин, 2001).

Все вышеобозначенное делает важным и актуальным изучение дезадаптационных расстройств (ДР) у детей-сирот с легкой умственной отсталостью (ЛУО), необходимое для дифференцированного подхода к профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Дезадаптационные расстройства, начинающиеся в различные периоды развития ребенка, при отсутствии адекватной помощи приводят в дальнейшем к выраженной социальной дезадаптации, следовательно, особую значимость приобретает выявление групп риска, возможность ранней диагностики и адекватной реабилитационной помощи при развитии данных нарушений. Практически неизученными вопросами являются: влияние депривационных условий на формирование ДР у детей-сирот с ЛУО, обучающихся и проживающих в школах-интернатах, а также возрастные особенности ДР и их взаимосвязь с клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития (Д.Н.Исаев, 1982, 2003). Также, несмотря на достаточную распространенность различных видов поведенческих нарушений, встречающихся у детей-сирот с ЛУО, отсутствуют исследования, посвященные психопатологическому и социально-психологическому анализу данных расстройств. Вместе с тем в отдельных работах есть указания на возможность использования рубрики «Расстройства поведения» (F91) МКБ-10 для качественной оценки нарушенных форм поведения у умственно отсталых детей и подростков (Д.Н. Исаев, 2003).

Настоящее исследование направлено на изучение указанных выше вопросов, раскрытие которых позволит более дифференцированно подойти к разработке системы мероприятий, необходимых для коррекции и компенсации психических функций, профилактики ДР, и, как следствие, более успешную интеграцию в социум лиц с УО. Кроме того, использование критериев и рубрик «Международной классификации болезней» 10 пересмотра позволит унифицировать полученные результаты и сопоставить их с данными других исследований, ставящих перед собой смежные задачи.

Цель исследования. Определить клинико-психопатологическую феноменологию и разработать клиническую типологию дезадаптационных расстройств у детей-сирот с легкой умственной отсталостью для осуществления дифференцированного подхода к профилактике и психосоциальной реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить условия, способствующие возникновению дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО.

2. Исследовать особенности клинико-психопатологических проявлений дезадаптационных расстройств с определением их типологии у детей-сирот с легкой умственной отсталостью.

3. Установить взаимозависимость типов и вариантов дезадаптационных расстройств с:

- клинико-физиологическими формами умственной отсталости

- возрастными критическими периодами.

4. Выявить особенности поведенческих нарушений, встречающихся при различных типах дезадаптационных расстройств в соответствии с МКБ-10.

5. Разработать принципы комплексной дифференцированной профилактической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, с учетом клинической типологии дезадаптационных расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Депривация развития детей-сирот с ЛУО приводит к возникновению своеобразных клинико-психопатологических и дезадаптационных расстройств, характеризующихся полиморфной непсихотической психопатологической симптоматикой.

2. Клиническая типология состояний дезадаптации имеет четкую взаимосвязь с клинико-физиологическими формами ЛУО и возрастными периодами и представлена в виде трех основных типов: агрессивно-дисфорического, астено-гипобулического, аддиктивного.

3. Агрессивно-дисфорический тип отличается значительным полиморфизмом, имеет определенные особенности и клинические варианты, характеризующиеся ведущими психопатологическими радикалами и симптомокомплексами.

4. Клинические проявления агрессивно-дисфорического и аддиктивного типов дезадаптационных расстройств находят отражение в соответствующих рубриках МКБ-10.

5. Повышение качества жизни детей-сирот с ЛУО и эффективность коррекционно-профилактических мероприятий возможны лишь при условии дифференцированного подхода к психореабилитационным мероприятиям с учетом клинической типологии дезадаптационных расстройств, особенностей возрастных периодов и поведенческих нарушений, возникающих в условиях депривации.

Научная новизна. В данной работе на значительном клиническом материале (112 наблюдений):

- впервые проведено целенаправленное клинико-психопатологическое и психологическое изучение ДР детей-сирот с ЛУО;

- впервые рассмотрены дезадаптационные состояния, возникающие у детей с легкой умственной отсталостью под влиянием депривационных факторов;

- разработана клиническая типология дезадаптационных расстройств, возникающих у данного контингента, а также установлена их взаимосвязь с клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития (Д.Н.Исаев, 1982, 2003); впервые определены клинические и возрастные особенности дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО и детей с ЛУО, воспитывающихся в семье;

- проведен дифференцированный анализ поведенческих нарушений у обследованного контингента в соответствии с МКБ-10; выработаны принципы комплексной профилактической и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, имеющим дезадаптационные расстройства, на основе междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования результаты позволяют осуществлять своевременное выявление групп риска по развитию ДР, проводить их раннюю диагностику и определение на начальных стадиях развития у детей-сирот с ЛУО, что позволяет предотвратить формирование более грубых дезадаптационных состояний и последующие нарушения социального функционирования лиц с психическим недоразвитием. Изученные взаимосвязи дезадаптационных состояний с клинико-физиологическими формами психического недоразвития и возрастными периодами позволят индивидуализировать подход к профилактике и адекватной психосоциальной реабилитации расстройств адаптации у данного контингента. Использование в работе для дифференцированной оценки поведенческих нарушений критериев МКБ-10 поможет унифицировать подход к изучению расстройств адаптации у лиц с ЛУО, даст возможность сопоставить полученные результаты с данными других исследований, занимающихся медико-психологическими проблемами детско-подросткового возраста.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (г. Челябинск); на кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской психологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» (г. Челябинск); на кафедре общей психологии ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет» (г. Челябинск); на кафедре специального (коррекционного) образования ГОУ ДПО «Челябинский институт переподготовки и повышения квалификации работников образования» (г. Челябинск); в практику учреждений здравоохранения Челябинска (детские стационарные клинические отделения и диспансерная службу ГУЗ «Областная клиническая специализированная психоневрологическая больница №1), в работу специальных (коррекционных) образовательных учреждений Челябинска и Челябинской области.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (г. Челябинск); кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (г. Челябинск); на кафедре психиатрии, психотерапии, медицинской психологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» (г. Челябинск); на кафедре общей психологии ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет» (г. Челябинск).

Материалы диссертации представлены на 57-й научной конференции ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет» (Челябинск,

2005); на научно-практической конференции «Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии» (Челябинск, 2006); на I Всероссийской научной конференции «Психологическая теория и практика в изменяющейся России» (Челябинск,

2006); на III Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психического здоровья» (Казань, 2006), представлены для участия на конкурс молодых ученых и специалистов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, список которых приводится в разделе «Список литературы».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического списка, включающего 247 отечественных и 69 зарубежных источников. Первая глава - обзор литературы и состояние вопроса по исследуемой теме; вторая глава - общая характеристика клинического материала, объем и методы исследования; третья и четвертая главы посвящены анализу результатов собственных исследований, описана типология и феноменология дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО, их взаимосвязь с клинико-физиологическими формами ЛУО и возрастными периодами; пятая глава включает комплексный подход к профилактике и реабилитации дезадаптационных расстройств у исследованного контингента. В заключении обсуждены результаты исследования и сформулированы принципы повышения эффективности диагностической и коррекционной работы. Завершают работу основные выводы по результатам исследования. Работа проиллюстрирована 19 таблицами, 4 диаграммами.

выводы

1. Дезадаптационные расстройства возникают у детей-сирот с легкой умственной отсталостью в результате сложного сочетания депривационных и экзогенно-органических факторов в соответствии с клинико-физиологическими особенностями психического недоразвития.

2. Дезадаптационные расстройства у детей-сирот с ЛУО экзогенно-органической этиологии проявляются в виде непсихотической психопатологической симптоматики, отличаются легкостью возникновения, значительным полиморфизмом, представлены в виде трех основных типов: агрессивно-дисфорического, астено-гипобулического, аддиктивного.

2.1 Наибольший удельный вес среди всех типов дезадаптационных расстройств в структуре легкой умственной отсталости по своим феноменологическим характеристикам составил контингент детей с агрессивно-дисфорическим типом (50,9%, п=57); астено-гипобулический тип составил 22,3% (п=25); аддиктивный тип встречался 26,8% (п=30).

2.2 Агрессивно-дисфорический тип дезадаптационных расстройств -характеризуется симтпомокомплексом в виде повышенной эмоционально-волевой возбудимости, вспыльчивости, гневливости, суетливости, расторможенности и проявляется в виде трех вариантов: 1) эксплозивный; 2) деструктивно-самоутверждающийся; 3) реактивно-лабильный.

2.3 Астено-гипобулический тип дезадаптационных расстройств -обусловлен декомпенсацией расстройств астенического спектра в виде повышенной истощаемости, утомляемости, вялости, эмоциональной неустойчивости с легкой сменой настроения, повышенной ранимости, пассивности, нарушения концентрации и переключаемости внимания, замедленных темпов интеллектуальной деятельности, слабости мнестических процессов.

2.4 Аддиктивный тип дезадаптационных расстройств - наблюдается у детей при ранней алкоголизации и употребления психоактивных веществ (ПАВ), выражавшиеся в виде агрессивного и асоциального поведения.

3. Все три типа и варианта ДР имеют определенную взаимосвязь с клинико-физиологическими формами ЛУО.

При неуравновешенном варианте стенической формы ЛУО дезадаптационные расстройства происходят преимущественно по агрессивно-дисфорическому типу (52,6%); а также по аддиктивному типу (41,2%). Астено-гипобулического типа ДР в данной форме ЛУО обнаружено не было.

При астенической форме ЛУО дезадаптационные расстройства возникают в наибольшем числе по астено-гипобулическому типу ДР (51,2%), менее распространенными оказались агрессивно-дисфорический и аддиктивный тип ДР (26,8% и 22% соответственно).

При дисфорической форме ЛУО дезадаптационные расстройства протекают только по агрессивно-дисфорическому типу (100 %).

При атонической форме ЛУО дезадаптационные расстройства протекали только по астено-гипобулическому типу (100%).

Варианты агрессивно-дисфорического типа ДР соотносятся с клинико-физиологическими формами ЛУО следующим образом:

Стеническая неуравновешенная форма ЛУО соответствует деструктивно-самоутверждающемуся варианту, астеническая - реактивно-лабильному, а дисфорическая - эксплозивному, что связано с декомпенсацией их ведущих клинических радикалов в условиях депривации.

3.1 Все три типа и ваврианты дезадаптационных расстройств имеют определенную взаимосвязь с возрастными периодами.

Наибольшее количество детей-сирот с ЛУО, имевших ДР по агрессивно-дисфорическому типу, оказалось представленными возрастной группой 13-15 лет (50,9%), по астено-гипобулическому типу 16-18 лет (32%), по аддиктивному типу как 13-15 лет, так и 16-18 лет (по 46,7%).

Варианты агрессивно-дисфорического типа также встречаются более часто в следующих возрастных группах:

Эксплозивный и деструктивно-самоутверждающийся варианты были более характерны для возраста 13-15 лет (50% и 60% соответственно), дезадаптация по реактивно-лабильному варианту происходила наиболее часто в возрасте как 7-9, так и 10-12 лет (по 36,4% соответственно).

4. В соответствии с МКБ-10 расстройства поведения при состояниях общего психического недоразвития у детей-сирот встречаются при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах дезадаптационных расстройств и имеют определенные особенности.

При ДР по агрессивно-дисфорическому типу наиболее часто встречающимся нарушением было вызывающее провокационное поведение (18,6%), а нозологической категорией - расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи (группы) (F91.0) (45,6%), в то время как при дезадаптации по аддиктивному типу самым распространенными являлись прогулы школы и уходы из интерната (17,9%), более чем в половине случаев определялось социализированное расстройство поведения (F91.2) (63,3%).

5. Профилактика дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО должна основываться на раннем выявлении групп риска по состояниям дезадаптации с учетом клинико-физиологических и возрастных особенностей. Полученные результаты свидетельствуют о том, что каждая из клинико-психопатологических форм вносит свои специфические особенности в формировании дезадаптационных состояний, проявляющихся с неодинаковой частотой в различные возрастные периоды, что необходимо учитывать при дифференцированной лечебно-коррекционной и реабилитационной работе с детьми-сиротами с ЛУО, которая должна осуществляться полипрофессиональной бригадой с участием детского, подросткового психиатра, психолога, дефектолога, логопеда, социального педагога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение дезадаптационных расстройств у детей-сирот с легкой умственной отсталостью представляется важным в связи с тем, что они относятся к «группе риска» по развитию декомпенсационных состояний, так как имеют специфические отличия, которые включают не только недоразвитие всех психических функций, но наряду с этим у них отмечается не эффективный уровень межличностных отношений, нарушение речемыслительной деятельности, выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы, снижение критических способностей, преобладание защитных форм поведения, как в виде пассивного подчинения, так и агрессии.

Сочетание и взаимодействие «органического», дизонтогенетического, депривационного, личностного факторов у детей-сирот с легкой умственной отсталостью (ЛУО) обусловливает как легкость возникновения, так и стойкость проявлений непсихотической психопатологической симптоматики, способствующей и определяющей возникновение дезадаптационных расстройств.

Необходимость дифференцированного подхода к профилактике и коррекции поведенческих и эмоциональных расстройств в детском и подростковом возрасте определяет потребность в типологии ДР у детей-сирот с ЛУО, что является важным условием эффективности при проведении ранней лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи и предупреждения проявлений тяжелых форм социальной дезадаптации.

В настоящем исследовании впервые изучено влияние депривационных факторов на формирование ДР у детей с ЛУО, обучающихся и проживающих в государственных учреждениях, разработана типология данных нарушений, их взаимосвязь с клинико-физиологическими формами психического недоразвития (Д.Н.Исаев, 1982, 2003), возрастными критическими периодами, проведен анализ поведенческих расстройств.

Кроме того, использование в работе критериев и рубрик «Международной классификации болезней 10 пересмотра» позволяет унифицировать полученные результаты и сопоставить их с данными других исследований, ставящих перед собой смежные задачи.

Целью настоящей работы явилось определение клинико-психопатологической феноменологии и разработка клинической типологии дезадаптационных расстройств у детей-сирот с легкой умственной отсталостью для осуществления дифференцированного подхода к профилактике и психосоциальной реабилитации.

Осуществление цели предполагало решение следующих задач:

- Изучение условий, способствующих возникновению дезадаптационных расстройств у детей-сирот с ЛУО.

- Исследование особенностей клинико-психопатологических проявлений дезадаптационных расстройств с определением их типологии у детей-сирот с легкой умственной отсталостью.

- Установление взаимозависимости типов и вариантов дезадаптационных расстройств с:

- клинико-физиологическими формами умственной отсталости

- возрастными критическими периодами.

- Выявление особенностей поведенческих нарушений, встречающихся при различных типах дезадаптационных расстройств в соответствии с МКБ-10.

Разработка принципов комплексной дифференцированной профилактической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, с учетом клинической типологии дезадаптационных расстройств.

Дезадаптационные расстройства определялись в нашем исследовании при наличии у ребенка устойчивых (более 6 месяцев), разнообразных форм нарушений поведения, а также неспособностью справляться с обязанностями и требованиями, предъявляемыми в процессе воспитания, школьного, трудового обучения, с учетом, как его индивидуальных способностей, так и особенностей среды, в которой он проживает и развивается. Настоящее исследование проводилось в С(к)ОУ VIII вида школе-интернате №9 г.Челябинска. Под наблюдением находились 112 детей и подростков мужского пола в возрасте от 7 до 18 лет с наличием легкой степени умственной отсталости, имеющие статус сироты, с наличием признаков ДР, которые проявлялись непсихотическими формами психических нарушений. Все дети-сироты с ЛУО воспитывались в условиях депривации, обусловленной не только пребыванием в государственном учреждении, но и предшествующим проживанием в семье, где основным типом воспитания являлась гипоопека. Они испытывали явный недостаток воспитательной помощи, эмоциональных стимулов, отсутствие возможности удовлетворения основных психологических потребностей, то есть с раннего возраста находились в условиях депривации (особенно значимой являлась материнская, а также психическая, двигательная, сенсорная, социальная). В качестве группы сравнения исследованы 70 детей и подростков с ЛУО аналогичного возраста, которые проживали и воспитывались в условиях семьи и были госпитализированы в детские отделения ЧОКСПНБ №1 в связи с наличием различной дезадаптационной непсихотической психопатологичекой симптоматики.

Основным методологическим принципом подхода к изучению проблемы являлся клинический метод, который включал клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, клинико-катамнестическое исследование.

Для оценки клинических особенностей обследованного контингента использовалась клинико-физиологическая классификация Д.Н. Исаева (1982, 2003), которая дает возможность увидеть весь спектр психопатологических расстройств у детей с ЛУО и включает 4 формы умственной отсталости (астеническая, дисфорическая, атоническая, стеническая), каждая из которых определяет формирование дезадаптационных расстройств преимущественно по определенному типу.

Уровень психического развития устанавливался с использованием как клинико-психопатологического, так и экспериментально-психологического обследования с помощью детского варианта теста Д.Векслера. Все дети основной группы в соответствии с МКБ-10 имели легкую умственную отсталость (F-70). Экзогенно-органический генез умственной отсталости подтверждался данными неврологического и параклинических исследований (ЭЭГ, ЭХО-ЭЭГ).

В связи с трудностями диагностики ДР у детей при состояниях ЛУО, не свойственным многим другим формам психической патологии (О.Е. Фрейеров, 1964; Г.Е. Сухарева, 1970; В.М. Лупандин, 1978; Н.К.Сухотина, 1995; И.Л. Крыжановская, Г.С. Маринчева, 1999), возникала необходимость в уточнении полученных данных. Для этой цели использовались специально разработанные анкеты на ребенка для педагогов и воспитателей для целенаправленного сбора информации, по поводу проявлений дезадаптационных состояний, а также применялся метод анализа данных медицинской документации, психолого-педагогических характеристик, дневников наблюдения, которые вели воспитатели интерната. Изучались дополнительные сведения, полученные от школьных врачей, психологов.

Анализ причин поступления детей в интернат показал, что 6,3% (п=7) детей испытывали раннюю депривацию и были оставлены сразу после рождения, в то время как большая часть обследованного контингента до поступления в государственное учреждение росла в семьях с асоциальным и алкогольным бытом в условиях гипоопеки и безнадзорности, что приводило к тому, что родителей лишали прав (62,5%, п=70), в 7,1% (п=8) они попадали в места лишения свободы (МЛС). В связи со смертью родителей в детский дом было оформлено 21,4% (п=24) детей. В 2,3% (п=3) родители были признаны недееспособными по решению суда. Следовательно, становление жизненных установок происходило в условиях эмоциональной депривации, отвержения родителями, которые сами отличались узким кругом интересов, ограниченностью запросов, безразличием к собственной судьбе и положению детей.

Проявления дезадаптационных расстройств в виде непсихотической психопатологической симптоматики обнаруживали значительный полиморфизм, однако на основании комплексного клинико-психопатологического и психолого-педагогического анализа были выделены три типа ДР у детей-сирот с ЛУО: агрессивно-дисфорический, астено-гипобулический, аддиктивный.

1. Агрессивно-дисфорический тип ДР - характеризуется симтпомокомплексом в виде повышенной эмоционально-волевой возбудимости, вспыльчивости, гневливости, суетливости, расторможенности и проявляется в виде трех вариантов.

2. Астено-гипобулический тип ДР - обусловлен декомпенсацией расстройств астенического спектра в виде повышенной истощаемости, утомляемости, вялости, эмоциональной неустойчивости с легкой сменой настроения, повышенной ранимости, пассивности, нарушения концентрации и переключаемости внимания, замедленных темпов интеллектуальной деятельности, слабости мнестических процессов.

3. Аддиктивный тип ДР - наблюдается у детей при ранней алкоголизации и употребления психоактивных веществ (ПАВ), которые имели свои личностные особенности, различные нарушения когнитивной и аффективно-волевой сфер, выражавшиеся в виде агрессивного и асоциального поведения.

В настоящем исследовании установлено, что значительный вклад в формирование и развитие ДР вносят как микросоциальные условия (депривация развития), так и экзогенно-органические факторы в соответствии с клинико-физиологическими формами психического недоразвития, с учетом возрастных критических периодов.

В основной группе преобладающими оказались агрессивно-дисфорический (50,9% против 37,1%, р<0,05), в то время как в контрольной группе на первом месте по распространенности оказался аддиктивный тип ДР(45,7% против 26,8%, р<0,05). Астено-гипобулический тип ДР встречался в обеих группах примерно в одинаковом количестве (22,3% и 17,1% соответственно, р>0,05). Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что у детей с ЛУО, воспитывающихся вне семьи, в первую очередь под влиянием депривационных факторов как ведущих, происходит декомпенсация, проявляющаяся психопатологическими расстройствами в виде дезадаптационных агрессивно-дисфорических состояний, а у детей, воспитывающихся в семье, преобладающими являются дезадаптационные расстройства по аддиктивному типу.

В результате исследования обнаружено, что возраст наступления сиротства различался при разных типах ДР. Так, наибольшее количество детей с ЛУО при агрессивно-дисфорическом типе ДР становились сиротами в возрасте 7-9 лет (33,3%) и 4-6 лет (28,1%). Более раннее действие депривационных факторов наблюдалось при ДР по астено-гипобулическому типу, при котором дети приобретали статус сироты преимущественно в 4-6 лет (32%) и 0-3 года (28%). При аддиктивном типе ДР максимальное количество детей получивших статус сироты приходилось на возраст 13-15 лет (33,3%) и 10-12 лет (30%).

Среди форм ЛУО преобладающими являлись стеническая (45,5%) и астеническая (36,6%) по сравнению с дисфорической (14,3%) и атонической (3,6%). У детей-сирот с ЛУО со стенической формой отсутствовал уравновешенный вариант. Все исследуемые со стенической формой имели неуравновешенный вариант ЛУО.

Установлено, что стеническая неуравновешенная форма умственной отсталости у детей основной группы чаще встречалась при агрессивно-дисфорическом типе ДР (58,8%, п=30), что связано с ее основными психопатологическими характеристиками в виде эмоциональной

150 неустойчивости, повышенной возбудимости, двигательного беспокойства. В несколько меньшем количестве данная форма ЛУО определялась при аддиктивном типе ДР (41,2%, п=21), что можно объяснить неустойчивостью побуждений и влечений, в сочетании с активностью и подвижностью, присущих данной форме психического недоразвития. Отсутствие стенической формы умственной отсталости при астено-гипобулическом типе ДР связано с тем, что ведущий радикал психического недоразвития представлен стеническими компонентами, что само по себе исключает астенические проявления, в том числе и те, которые проявляются в процессе дезадаптации.

Астеническая форма ЛУО в основной группе входила в состав всех трех типов РА и чаще встречалась при астено-гипобулическом (51,2%, п=21), почти в два раза реже при агрессивно-дисфорическом (26,8%, п=11) и в наименьшем количестве при аддиктивном (22%, п=9) типе дезадаптации. Преобладание данной формы психического недоразвития при астено-гипобулическом типе связано с тем, что в ее клинической картине ведущим радикалом является повышенная истощаемость, утомляемость, неустойчивость внимания, вегетативные расстройства. Также наличием при данной форме умственной отсталости повышенной возбудимости и аффективной неустойчивости, в сочетании со слабостью эмоционально-волевых процессов можно объяснить то, что она встречалась при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах дезадаптации.

Дисфорическая форма ЛУО у детей-сирот встречалась только при агрессивно-дисфорическом типе ДР (п=16), что связано с такими присущими ей характеристиками как постоянно колеблющееся эмоциональное напряжение, раздражительность, гневливость с вспышками агрессии и разрушительными действиями.

Атоническая форма ЛУО полностью вошла в астено-гипобулический тип ДР, что объясняется такими ее особенностями как неспособностью к длительному психическому напряжению, продуктивной деятельности, нарушением целенаправленной активности.

Согласно результатам исследования структуру агрессивно-дисфорического типа ДР в основной группе составила преимущественно психопатологическая симптоматика стенической неуравновешенной (52,6%, п=30), в достаточно большом количестве дисфорической (28%, п=16) и в наименьшей степени астенической (19,3%, п=11) формы ЛУО. Астено-гипобулический тип ДР у детей-сирот с ЛУО был представлен астенической и атонической формами (соответственно 84% и 16%). При аддиктивном типе ДР в основной группе преобладающей оказалась стеническая неуравновешенная (70%, п=21), следующей по распространенности астеническая (30%, п=9) форма психического недоразвития.

В основной группе преобладающими оказались агрессивно-дисфорический (50,9% против 37,1%, р<0,05), в то время как в контрольной группе на первом месте по распространенности оказался аддиктивный тип (45,7% против 26,8%, р<0,05). Астено-гипобулический тип ДР встречался в обоих группах примерно в одинаковом количестве (22,3% и 17,1% соответственно, р>0,05). Полученные данные позволяют сделать предположение о том, что у детей с ЛУО, воспитывающихся вне семьи, в первую очередь под влиянием депривационных факторов как ведущих, происходит декомпенсация, проявляющаяся психопатологическими расстройствами в виде дезадаптационных агрессивно-дисфорических состояний, а у детей, воспитывающихся в семье, преобладающими являются дезадаптационные расстройства по аддиктивному типу.

В нашей работе были выделены три варианта агрессивно-дисфорического типа ДР: эксплозивный, деструктивно-самоутверждающийся, реактивно-лабильный.

Эксплозивый вариант характеризовался наличием взрывчатости, импульсивности, легко возникающих немотивированных вспышек гнева, жестокости, насилия в сочетании с неустойчивым настроением без учета последствий своего поведения и отсутствием критического отношения к нему.

Деструктивно-самоутверждающийся вариант проявлялся большей избирательностью в проявлении агрессии, преимущественно направленной на сверстников, более слабых ребят, с которыми провоцировали конфликты, устраивали драки. Агрессивные действия у детей с деструктивно-самоутверждающимся вариантом были следствием закрепленных форм притесняющего поведения, целью которых являлось самоутверждение.

У детей с реактивно-лабильным вариантом наряду с агрессивными формами поведения на первый план выходили церебрастенические расстройства, сочетающиеся с лабильными, тревожными чертами. Агрессивное поведение находилось в зависимости с одной стороны от внешних причин, с другой от присущей детям из данной группы эмоциональной неустойчивости, недержания аффекта.

В основной группе преобладал деструктивно-самоутверждающийся вариант (52,6%), эксплозивный встречался в 28%, а реактивно-лабильный в 19,3%.

Следует подчеркнуть, что реактивно-лабильный вариант агрессивно-дисфорического типа ДР был специфичен для детей-сирот с ЛУО и не встречался в контрольной группе.

Варианты агрессивно-дисфорического типа ДР соотносились с клинико-физиологическими формами ЛУО следующим образом:

При стенической неуравновешенной форме психического недоразвития происходило формирование ДР по деструктивно-самоутверждающемуся варианту, при астенической - по реактивно-лабильному, при дисфорической - по эксплозивному, что связано с декомпенсацией ведущих клинико-физиологических радикалов в условиях депривации.

Установлено, что в определенных возрастных критических периодах преобладали те или иные типы ДР. Наибольшее количество детей-сирот с ЛУО, имевших ДР по агрессивно-дисфорическому типу, оказалось представленными возрастной группой 13-15 лет (50,9%), по астено-гипобулическому типу 16-18 лет (32%>), по аддиктивному типу как 13-15 лет, так и 16-18 лет (по 46,7%> соответственно).

Варианты агрессивно-дисфорического типа также обнаружили взаимосвязь с возрастными периодами. Эксплозивный и деструктивно-самоутверждающийся варианты были более характерны для возраста 13-15 лет (50%) и 60%о соответственно), реактивно-лабильный чаще встречался в 7-9 и 10-12 лет (по 36,4% соответственно).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что ДР у детей-сирот с ЛУО по астено-гипобулическму типу проявлялась стойкими и выраженными нарушениями и соответствовали своеобразной трансформации, проявляющейся переходом от преобладающего в более раннем возрасте полюса астенических расстройств к нарушениям апатического спектра.

Установлено, что в соответствии с МКБ-10 расстройства поведения при состояниях общего психического недоразвития у детей-сирот встречаются при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах ДР и имеют определенные особенности.

При дезадаптационных расстройствах по агрессивно-дисфорическому типу наиболее часто встречающимся нарушением было вызывающее провокационное поведение (18,6%), а нозологической категорией -расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи (группы) (F91.0) (45,6%о), в то время как при дезадаптации по аддиктивному типу самым распространенными являлись прогулы школы и уходы из интерната (17,9%), более чем в половине случаев определялось социализированное расстройство поведения (F91.2) (63,3%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей с ЛУО экзогенно-органической этиологии в депривационных условиях с легкостью возникают состояния декомпенсации в виде непсихотической психопатологической симптоматики, протекающие по трем типам: агрессивно-дисфорическому, астено-гипобулическому, аддиктивному.

Выделение конкретных психопатологичеких типов дезадаптационных расстройств позволяет дифференцированно подойти к коррекционно-профилактической и реабилитационной помощи детям-сиротам с ЛУО, наиболее эффективным вариантом которой является комплексный подход, основанный на междисциплинарном взаимодействии специалистов различного профиля.