Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая оценка течения беременности, родов и состояния детей первого года жизни с учетом морфологических изменений плаценты и пуповины

РГ8 OB •

Министерство здравоохранения РФ

о ' • л п

L 'Ивановский государственный медицинский институт им. А. С. Бубнова

На правах рукописи

3EJIEHOB Владимир Викторович УДК 618.3 + 6»8.5 + 616—0,53.?] : 618.36/38

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С УЧЕТОМ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЛАЦЕНТЫ И ПУПОВИНЫ

14.00.01 (акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново—1993

Работа выполнена в Вязанском медицинском институте имени академика И. П. Павлова (ректор — академик Е. А, Строев) на базе городской клинической больницы №8 {главный врач — Б. И. Бунин) и № 10 (главный врач — А. П. Харламов).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук, профессор В. М. Уткин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор В. Н. Городков Доктор медицинских наук, профессор К. А. Курышева

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита состоится на заседании Специализированного Совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084.33.01) при Ивановском государственном Медицинском институте (153452, г. Иваново, улица

Ф. Энгельса, 8) « ¿4» иигрщс^ _1993 г.

в /(7. <7 с? часов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « _^¿'-¿у.^МЛ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВА

Актуальность исследования

Улучшение охраны здоровья аатери и её ребёнка в настоящее время провозглашено как приоритетное направление развития здравоохранения.

Необходимость изучения влияния патологии матера на развитие ребёнка в точение первого года яизни настоятельно диктуется тем, что этот возрастной период жизни характеризуется более высокой зпболаЕаомосгьв и смартноотью детей, обусловленной факторами, действующими ещё во внутриутробный период и сшшащие иммунологическую реактивность не только у новорожденных, но и у детей первых лот жизни. Дале з тех случаях, когда внутриутробное воздействие не проявляется при рождении и рождается внешне здороЕПЙ ребёнок, подробно собранный анамнез заставляет обратить внимание на патологию периода беременности и родов.

Тщательное наблюдение за беременными с целью раннего выявления факторов риска со стороны матери и ребёнка является вахней-ией задачей акушерства и педиатрии, и среди них особое место занимает прогнозирование и профилактика перинатальной патологии (Ц.Я.Студеникин, Ю.КЬльц, IS84).

Для понимания патогенеза разнообразных поражений плода большое значение приобретают морфологические и биохимические исследования всех составных элементов последа.

Изменения в сосудах плаценты и пуповины, ферментных сиотемах, отепени проницаемости плаценты оказывают неблагоприятное воздействие на поступление к плоду необходимого количества кислорода, питательных веществ, электролитов, витаминов (В.И.Бодяашна, 1983).

В целях прогнозирования заболеваемости детей первого года яиэни, наряду с клиническими наблюдениями течения беременности а родов, необходимо проводить исследование плаценты и пуповщщ (М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986).

Дальнейшее ретроспективное изучение особенностей беременности и родов, прогнозирование заболеваемости новорожденных путем углубленного изучения морфологии последа является одним из перспективных направлений акушерской науки.

Цель исследования

Определить влияние вкстрагенитальной и акушерской патологии на возникновение анатомо-функциональных изменений в плаценте и пуповина и их воздействие на адаптационные возможности новорожденных и заболеваемость детей первого года жизни.

Основные задачи исследования:

1. Определить степень влияния морфо-функционалъной неполноценности плаценты на течение беременности, сроки наступления и продолжительность родов, состояние новорожденных, основываясь на:

а) комплексной клинико-морфологической оценки плаценты, наличия и степени выраженности хронической плацентарной недостаточности;

б) изучении метаболизма некоторых эсоевдиалышх микроэлементов (цинка, кальция, меди, железа, магния) в тканях плацента;

в) выяснении влияния степени обызвествления плаценты на содержание кальция в сыворотке крови матери и ребенка.

2. Выявить особенности клинико-морфологических проявлений варикозного расширения вен пуповины в связи со степенью плацен- . тарной недостаточности и состоянием новорожденного.

3. Разработать комплексные критерии прогнозирования заболеваемости новорожденных и детей в возрасте до I года на основания объективных показателей структурно-функционального состояния плаценты и пуповины.

Научная новизна исследования

- Впервые проведено одновременное комплексное исследование индивидуальных особенностей акушерского статуса, состояния ново-рояденных и их заболеваемости на протяжении первого года жизни

о учетом развернутой информации о функциональном состоянии плацента п пуповины.

- Раскрыты механизмы развития варикозного расширения вен пуповия", достоверно отражающие хроническую плацентарную недостаточность, позводянциа выявить структурно^ункциональную неполноценность последа при его рождении.

- Выявлены изменения содержания эссенциалышх микроэлементов в плаценте, крови матери и ребенка, достоверно отражающих состояние плацентарного метаболизма.

- Ввделелы объективные критерии прогнозирования заболеваемости детей в возрасте до I года на оснований комплексного анализа особенностей течения беременности, родов, структурно-функционального состояния плаценты и пуповины.

Практическая ценность научных исследований

- Определен и предложен новый доступный диагностический критерий для подтверждения хронической плацентарной недостаточности в виде варикоза вея.

- Выделена группа детей по заболеваемости в периоде новорож-денности и на первом году жизни, что позволяет провести своевременную первичную профилактику.

- Разработана шкала объективных критериев прогнозирования заболеваемости детей первого года жизни, позволяющая снизить перинатальную и раннюю детскую заболеваемость.

Внедрение результатов исследования в практику

Шкала объективных критериев прогнозирования заболеваемости детей первого года жизни внедрена в родильных отделениях клинических больниц Л 8 и № 10 г. Рязани.

Выделенная группа риска по заболеваемости новорожденных в детей первого года жизни позволяет своевременно проводить мероприятия по снижению перинатальной и ранней детской патологии.

Результаты исследований, раскрывающие механизмы развития хронической плацентарной недостаточности и варикозного расширения вен пуповин, используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, социальной медицины, организации и экономики здравоохранения.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертация обсуждались:

1. На заседаниях Рязанокого областного научного общества акушеров-гинекологов.

2. На итоговой научной конференции молодых ученых Рязанокого медицинского института им. акад. И.П.Павлова, 1989 г.

3. На научных конференциях Рязанского медицинского институте им. акад. И.П.Павлова, 1987, 1988, 1990 гг.

4. На заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Рязанского мэдшдннокого института, 1989, 1990 гг.

5. На научной конференции кафедр акушерства ж гинекология, ' шсуиерства и гинекологии ФУВ, патологической анатомии о курсом судебной медицины Рязанокого медицинского института им. акад. И.П.Павлова, г.Рязань, 1991 г.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 14 графиками и 7 фотографиями. Библиографический указатель включает 139 отечественных и 75 иностранных литературных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патология беременности, сроки наступления родов, состояние новорожденных имеют достоверную взаимосвязь с определенными показателями структурноЦЕункциЬ'нальных и'метаболических изменений плаценты.

2. Варикозное расширение вен пуповин является одним из наиболее выраженных проявлений хронической плацентарной недостаточности и может быть использовано в акушерской практике в качестве диагностического критерия данной патологии плаценты.

3. Достоверное определение факторов риска адаптационной недостаточности новорожденных и прогнозирования заболеваемости детей первого года жизни возможно путем комплексной оценки показателей структурно-функционального состояния плаценты и пуповины.

Содержание диссертации

I. Материалы и методы исследования:

Под нашим наблюдением находилось 103 женщины родоразрешешшх через естественный родовой путь с рождением 103 живых детей. Из выборки были исключены случаи мертворождения, длительного безводного промежутка, послеродового эндометрита, наблюдения с морфологическими признаками острой плацентарной недостаточности, воспалительных изменений плаценты и пуповины.

Проведен анализ состояния и развития 60-тп детей от наблюдаемых женщин в возрасте до I года.

Наряду с анализом клинических данных проведены анатомо-ыор-фологические исследования 103 плацент и пуповин. Посла роздения последа проводился тщательный осмотр его составных частей и гистологическое исследование:

- объектов плаценты из центральной и краевой ее частей (466 блоков);

- объектов плацентарного, срединного, пупочного отделов пуповины и наиболее измененных ее участков (458 блоков).

Морфологическая оценка структурных проявлений ХПН проведена с учетом классических признаков патологического процесса, разработанных М.Б.Федоровой, Е.П.Калашниковой, 1986; А.П.Миловановш, 1990.

Гистологические препараты и заключения о структурно-функциональном состоянии плацента проконсультированы, и соглаоов ны о д.м.н. Б.И.Глуховцом.

Морфологическое исследование поперечных срезов пуповины включало обзорную микроскопию тканевых структур и оценку функционального состояния артерий и йены пуповины посредством манометрического определения ивдэкса Керногана (ИК) по соотношению площадей просвета и стешш сосудов.

Для определения содержания микроэлементов (2п,Са, ¿(у ) в плаценте (п =» 30) был использован метод без эталонного спектрального анализа (В.М.Смольянинов и др., 1974).

Для определения содержания кальция в сыворотках крова матери и новорожденного использовалась методика общепринятого биохимического анализа. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке о вычислением критерия достоверности, коэффициента корреляции и ассоциации на ЭК1 ДВК-2М "Элэктроника-НЦ".

2. Результаты исследования п их обсуждение

Для клинической оценки течения беременности, родов и состояния новорокдошшх с учетом структурно-функционалышх изменений плаценты наблюдаемые женщины и новороходеннне были разделены на две группы.

Первую группу (контрольную, т.е. группу сравнения) составила 20 родильниц с неослоднешшм течением беременности, нормаль ними родами и отсутствие:.! признаков ХИН. Первородящих было 65,0 %, повторнородящих - 35,0 %, при этом средний возраст составил 23,10+0,73 года. Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Адгар на первой минуте после рондешш составила 8,0^0,25 баллов, на пятой - 9,1+0,20. Лиаь один родился в состоянии асфиксии ЕОледстЕПв тугого трехкратного обвитпя пуповиной вокруг иеи, что привело к клинике синдрома дыхательных растройств I ст. Средний койко/депь паходцения в .родилыюм доме составил 5,30^0,20.

Во вторую группу вошли 83 родильницы, тлевшие осложденное течение беременности п инфекционные заболевания /гестозы П половины - 33(39,76 %), пиелонефрит - 11(13,25 %), респираторные заболевания - 24(28,90 %), гестозы П половины, развивающиеся fia фоне пиелонефрита - 3(3,60 %), гестозы П половины, протекающие на ф-оне респираторных заболеваний 6(7,20 %)/. Патологические роды наблюдались у 25(30,12 %) яашцин. Первородящих было 39(47,0 %), повторнородящих - 44(53,0 %); средний возраст родильниц - 26,57^0,89 лет. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила на первой минуто - 7,20^0,09 балла, на пятой - 8,18±0,10. В состоянии асфиксии родились 39 детей (47,0 %), у 43(51,81 %) новорожденных выявлено наличие признаков нарушения мозгового кровообращения и синдрома дыхательных растройств. СредшШ койко/день пробивания в родильпом доме составил 6,54^0,21.

При клинической оценке течения беременности и гистологическом исследовании 103 плацент выявлено нпличио хронической

плацентарной недостаточности в 67 наблюдениях (65,05 ив них о компнесировашюй формой ХПН било 55 (53,40 %), с декомпенсиро-ванной - 12 (11,65 $5).

Наибольшее количество ХПН было констатировано у беременных женщин, страдающих гилертензией (гестозы П половины беременности,' гипертоническая болезнь и др.) и инфекционными заболеваниями (тело нефрит,грипп,ОРВИ) - у 46 из 67, что составило 68,66 р< 0,05.

Влияние инволюционных и патологических изменений плаценты на срок наступления и цродолштельность родов

При гистологическом исследовании выявлены плаценты с различными стадиями инволюционного развития, так, незрелых - 10(9,71 %), зрелых - 51(49,51 %), "стареющих" - 42(40,78 %). При этом, ёсли у женщин I группы было выявлено 18(90 %) зрелых плацент, 2(10 %) о признаками старения и не обнаружено незрелых, то у женщин П грунты соответственно - 33(39,76 %), 40(48,19 %) и 10(12,05 %), при атом было установлено, что при зрелых плацентах наблюдается наибольшее количество своевременных родов (64,71 %), при незрелых - преждевременных (77,78 %), при "стареющих" - запоздалых (73,08 %). При сопоставлении клинических данных сроков родов о гистологическими изменениями, обусловленных инволюционными процессами в плацентах, установлено, что в контрольной труппе их соответствие наблюдается в 100 % случаев, а во второй - только в 48,89 %, что, видимо, является следствием хронической плацентарной недостаточности.

При изучении влияния патологии плаценты на срок наступления . родов отмечено, что при наличии признаков ХПН, по нашим данным, преждевременные роды встречаются у 88,9 %, запоздалые - у 76,9 %, что связно, очевидно, с незрелостью отруктур плаценты К-Е., PczzalJ, 1986).

При запоздалых родах в плаценте чаще преобладают изменения, которые принято считать признаками "физиологического старения".

Так, в наших исследованиях при "физиологическом старении" о развитием хронической плацентарной недостаточности запоздалые роди имели место у 78,95 %.

Результаты наблюдений о влиянии патологических изменений плаценты на продолжительность родов показали, что очевидной корреляционной зависимости при этом не наблюдается (Z = 0,20).

• Таким образом, проведенные исследования показали, что морфологические изменения плаценты оказывают влияние на срок наступления родов, что позволяет оценить физиологическую своевременность развития родов.

Влияние некоторых эосенциалышх микроэлементов на развитие плода и состояние новорожденных

Объективным индикатором дистрофических изменений, способствующих развитии ХПН, и показателем уровня обменных реакций в фето-плацентарной системе могут стать микроэлементы 7* , Ca ,Сч

Наш установлено, что их содержание в плаценте заметно возрастает по мере увеличения орока геотации свыше 40 недель по оравнешш о некоторый сниженном их содержания при беременности 39-40 недель. По мнению Дещекиной М.Ф. (1985 г.) это может быть следствием депонирования МЭ плацентарной тканью, определяющей адекватное поступление их в организм плода.

Извэотно, что при гестозах, анемиях беременных и других заболеваниях, оказывающих влияние на развитие ХПН, содержание МЭ в плаценте снижается (Филиппова A.A., Луценко Н.С., 1986). Из результатов наших исследований также следует, что. при наличии хронической плацентарной недостаточности количество МЭ в плаценте меньше, чем при ее отсутствии; в среднем: цинка и кальция - в 1,3; меди, железа, магния - в 2 раза.

По нашим данным, количество С», Fe , ßj в плаценте зависит и от продолжительности родов. Их содержание резко возрастает при

продолжительности родов более 12 часов. Учитывая способность плаценты к активному накоплению микроэлементов (Авакян З.А., Геворкян С.М., 1987), можно предположить, что развитие хронической плацентарной недоотаточнооти приводит к меньшему их поступлению к плоду и соответствующему дефициту их у новорожденных.

Установлено, что наличие МЭ в плаценте, наряду с другими факторами, оказывает влияние на величину массы плода. Чем больше масса новорожденного, тем меньше содержание 2»,Са,Си ,Mj в плаценте (коэффициент корреляции в пределах от -0,81 до -0,99; р<0,01).

Нами констатировано, что содержание кальция в сыворотке крови ребенка снижается по мере увеличения срока беременности (в 38 недель - 2,62±0J)8; в 40 - 1,83±0,1; в 41 - I,50tf>,08; в 42 -1,24±р,03ммоль/л; 1 = - 0,98; р<0,01).

Содержание кальция в плаценте, сыворотке крови матери и новорожденного, наряду с другими причинами, может оказывать влияние на адаптационные возможности плода во время родов.

У детей, родившихся в асфиксии, обнаруживается гипокальцие-мия, которая часто возникает рано (в пределах первых 24 часов жизни) и проявляется в тяжелой форме {Tsay?., 1973; Хит Д., 1985), Наш выявлено, что чем выше содержание кальция в плаценте при своевременных родах, тем реже рождаются дети в асфиксии.

периф. " "°.665 z центр, При физиологическом старении плаценты нарушаются ее функции и происходит повышенное отложение кальция в плаценте, в силу чего он в меньшей степени поотупает к плоду. Очевидно, поэтому асфин- ' сии чаще встречаются при запоздалых родах, так как при переношенной беременности признаки ХИН наблюдаются в 76,92 %.

В связи с выявленной корреляционной зависимостью содержания • кальция в плаценте от срока гестации, нами разработан дополнительный способ определения сроков родов по наличию кальция в плаценте.

^Са__А_

100

А - содержание кальция в плаценте

Срок ^\родов(нед) Содерж. кальция в плацент^ 38 39 40 41 42

К°а 0,46+0,65 0,36+0,45 0,12+0,35 0,66+1,43 р-1,43

Предлагаемый способ можно прилегать в патологоанатомической и судебно-медицинской практике в случаях внутриутробной гибели плода с выражешпаш аутолитическими изменениями последа. Для практического применения, используя этот принцип, можно разработать таблицы для любой из методик определения содержания кальция в плацента.

Исследование механизма возникновения варикозного расширения вен пуповин и его влияние на состояние новорожденных

Макроскопическое исследование последа после его рождения показало, что в пуповинах встречается варикозное расширение вен. При гистологическом исследовании поперечных срезов пуповин установлено:

не

- просвет неизмёйшх вен спавшийся с небольшим количеством или отсутствием крови (ИК <0,27);

- ранними признаками возникновения варикоза вен являются изменения состояния коллагенового каркаса, существенного изменения мышечной ткани не происходит (ИК = 0,27-0,60);

- при наличии деформации пуповины - Ид 7 0,60, что гистологически характеризуется присоединением атрофии соединительно-тканного каркаса и мышечных клеток стенки вены (диффузный атрофиче-ский флебосклероз).

Используя методику определения степени варпкоза, нами предложена классификация варикозного расширения вея пуповин:

- отсутствие варикоза, ИКц< 0,27 (0 стадия);

- скрытый варикоз, = 0,27-0,60 (I стадия);

- деформирующий варикоз, ИКВ> 0,60 (П стадия).

Наличие или отсутствие варикоза предварительно можно определить визуально по срезам пуповины сразу после е8 рождения. Выраженный деформирующий варикоз легко определяется по наличию "ложных узлов" пуповины. Более точное определение форм варикоза воа-можно посредством гистологического исследования.

С целью исследования механизма возникновения варикозного расширения вен пуповин и его влияния на состояние новорожденных исследуемый материал, в зависимости от наличия или отсутствия признаков варикозного расширения вен пуповин (ЕРШ), перераспределен на 4 группы.

Клиническая характеристика I труппы (контрольной) женщин в новорожденных оставлена без изменений. У новорожденных данной группы средняя масса тела составила 3655±153 г, оредняя потеря веса - 4,09±0,45 %. При наблюдении за состоянием и развитием 10 детей этой группы в возрасте до I года установлено, что у них отсутствовали заболевания, либо наблюдались только инфекционные не более 2-х раз, протекающих в легкой форме.

Во П группу (группу риска по возникновению ВРШ) вошли II родильниц, имевших осложненное течение беременности и инфекционные заболевания (гестозы П пол.беременности, ОРВИ, обострение хронического пиелонефрита) при отсутствии варикоза вен пуповин. Среди них первородящих было 4(36,36 %), повторнородящих - 7(63,64^). Клиническая характеристика II новорожденных: средняя масса тела -3402±142 г, оредняя потеря веса - 4,45±0,61 %, средняя оценка по шгале Алгар на I мин после рождения - 7,9^0,10, на пятой -8,6±р,13. Двое новорожденных родились в состоянии асфиксия и - 12 -

трое - о наличием клиники ЕМК и СДР. Средний койко/день - 5,86± iP,2I. В возрасте до I года наблюдались 7 детей, один из них перенес 3 раза за год инфекционные заболевания и один наблюдался у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии.

Ш группу составили 48 женщин о осложненным течением беременности п наличием варикозного расширения вен пуповин. Первородящие и повторнородящие составили соответственно 52,1 % и 47,9 %. Женщины данной группы в дородовом периоде и во время родов тлели заболевания, способствующие возникновения и развитию ХПН и ВРШ: гестозы П половины беременности - 19(39,58 %), пиелонефрит -6(12,5 %), острые респираторные инфекции - 14(29,17 %), гестозы П половины в сочетании о пиелонефритом - 3(6,25 %), гестозы П половины, протекающие на фоне ОРВИ - 6(12,5 %). В этой группе было наибольшее количество патологических родов - 18(37,5 %). 7 48 новорожденных средняя оценка по шкале Апгар составила на I мин 6,97^0,07 баллов, на пятой - 7,96±0,07; средняя масса тела -3536±91 тр, средняя потеря веса - 6,01±0,40 %. В этой группе новорожденных чаотота родившихся в асфиксии была самой высокой -52,08 % я наибольшая заболеваемость - 58,34 %, из них ШК - у 9 (18,75 f), СДР - у 14(29,17 %), НМК + СДР - у 5(10,42 %). Средний койко/день пребывания в род.доме - 6,93±0,20. В возрасте до I года наблюдались 27 детей. Среди них, как я у новорожденных это)1 группы, заболеваемость была веоьыа высокой. Так, инфекционные заболевания три и более раза за год констатированы у 15(52,56 %) детей, перинатальная энцефалопатия у 3-х (11,11 %), у 9(33,33 %) детей был выявлен низкий процент гемоглобина крови.

U группу составили 24 родильницы о наличием в пуповинах варикозного расширения вен, у которых на выявлено синдрома повышенного артериального давления и инфекционных заболеваний во время беременности. Первородящих было 41,67 %, повторнородящих - 58,33$.

У беременных женщин данной группы наблюдалось наибольшее количество гестозов I половины (45,83 %), Клиническая характеристика 24 новорожденных: средняя масса тела 3560±120 г; средняя потеря веса 5,14±0,60 %; средняя оценка-по шкале Апгар на I мин - 6,85^ ¿0,10 баллов, на пятой - 8,0^0,10. В этой группе в состоянии асфиксии родились 50 % детей и с наличием патологии новорожденных -50 %, из них НМК - у 2(8,33 %), СДР - у 7(29,17 %), НМК + СДР -у 3(12,5 %). У новорожденных данной группы установлен наибольший процент обвитий пуповиной (20,83 %). Средний койко/день - 6,81 £ ± 0,22. В возрасте до I года в детоких поликлиниках наблюдались 16 детей. Заболеваемость инфекционной природы проявилась - у 12 (75 %)•, перинатальная энцефалопатия - у 2(12,5 %), у 6(37,5 %) детей выявлена анемия.

При исследовании 103 пуповин в 72 из них установлено наличие варикозного расширения вен (69,90 %). Причем, в пуповинах новорожденных, матери которых имели осложненное течение беременности и родов, ВРЕП наблюдалось в 86,75 % (72 из 83). Наибольший процент (79,17 %) скрытого варикоза был выявлен в Ш группе, дефорыирущий (45,83 %) - в 1У группе..

Наши исследования показали, что варикозное расширение вен пуповин развивается с началом физиологической инволюции при нали- ; чии признаков хронической плацентарной недостаточности и является ее следствием (при наличии ХПН ВРШ наблюдалось в 83,58 % случаев, ■1 = 0,73; р< 0,01). При компенсированной форме ХПН в большинстве случаев выявлялась скрытая форма вариказа (70,9 %; 0. = 0,83; р <0,05), при декомпенсированной - деформирующая форма варикоза (100 %), Наибольший процент ВРШ при наличии ХПН выявлен в Ш группе наблюдаемых женщин - 81,25 %,

При наличии варикоза вен пуповин, наряду с увеличением их просветов, в большинстве случаев (92 %, (I - 0,70; р^0,01) наблюдается увеличение и просветов одной или двух артерий. Очевидно, _ 14 _ .

расширение просветов артерий оказывает так же влияние на формирование "ложных" узлов пуповин. Так, увеличение площади просветов артерий при скрытом варикозе наблюдается в 67 %, при деформирующем - в 100 %.

По даннш Стручкова А.И. и Серова В.В. (1979), если происходит расширение просвета вен и артерий, утолщение стенок артерий за счёт гипертрофии и новообразования эластических волокон, то данный процесс является компенсаторно-приспособительным. Следовательно, можно предположить, что ВРИ возникает как компенсаторно-приспособителыгая реакци на проявление хронической плацентарной недостаточности.

Проведенными наш исследованиями установлено, что варикозное расширение вен пуповин имеет различную локализацию по ее длине: в плацентарном, плодовод, срединном отделах или У различных сочетаниях вплоть до диффузного. При наличии ХПН наиболее часто ВРБП встречается в плацентарном отделе пуповины (76,79 %; £¿0,01). Отмочено, что деформирующий варикоз редко встречается в плодовом отделе пуповины и но обнаружен в срединном. Следовательно, развитие ЕРШ начинается с плацентарного отдела пуповины. При отсутствии ХПН варикоз ч ще встречается в плодовом отделе пуповины, очень редков срединном и практически его нет в плацентарном. Видимо, причиной образования ВРШ в плодовом отделе пуповины является зос>-дистая патология, иш плодовая гипертензия.

Наряду с основной причиной возникновения ВРШ - хронической плацентарной недостаточности, имеются и другие механизмы его развития; Можно предположить, что на развитие варикоза сказывается влияние длительного сдавливания пуповины во время беременности, например, при обвитии вокруг частей плода, маловодии и др. Так, • з 1У группе наблвдаемых женщин при наличии патологии пуповины ВРШ наблюдалось в 7 случаях (29,16 %). .

С момента возникновения ХПН плод испытывает хроническую гипоксию до родов (Персианинов Л.С., 1967). Оценка состояния новорожденных по шкале Алгар показала, что из 103 арок новорожденных родились в состоянии асфиксии (38,84 %). При наличии ЛИ + ВРВП асфиксия была выявлена в 37 наблюдениях (35,93 %), при их отсутствии - л 3-х (2,91 %). Их 40 детей, родившихся в асфиксии, в. 92,5 % выявлено наличия варикозного расширения вен пуповин (0 = 0,82; р< 0,01). Следовательно, ЕРШ, обусловленное наличием ХПН, является определяющим моментом в патогенезе асфиксии, синдрома дыхательных растройств и другой'патологии новорожденных, что подтверждается тем, что процент асфиксий у детей, рожденных от матерей I гр. составил 5 %, П гр. - 18,18 %, Ш 1р. - 52,08 %, 17 гр. — 50

После рождения у детей, по налим наблюдениям, довольно часто наблюдаются проявления' сивдрома дыхательных растройств, нарушения мозгового кровообращения, неврологической симптоматики и их различное сочетание (53 случая - 51,46 %). Наибольшее количество детей, родившихся о различными нарушениями в развитии было при наличии хронической плацентарной недостаточности (73,58 39 из 53) и особенно, когда ХПН сопровождалась развитием варикоза вен пупо-.вин (81,13 43 из 53 наблюдений). При разных фордах ХПН и вари-; коза заболеваемость детей в родильном доме различна. При более тяжелой хронической плацентарной недостаточности о развитием деформирующего варикоза отмечается более частое возникновение нарушения мозгового кровообращения и сивдрома дыхательных растройств. Так, заболеваемость новорожденных при окрытом варикозе составила 54,9 %, при деформирующем - 71,43 %, тогда как при отсутствии ВРВП - 32,26 %. Неврологическая симптоматика новорождённых, не связанная с нарушением 'мозгового кровообращения, встречается реже (7 %) и, вероятнее всего, связана о погрешностью техники принятия родов.

Наибольшее количество нарушений мозгового кровообращения и синдрома дыхательных растрсйств наблюдалось при наличии варпкоза вен пуповин в плацентарном отдела (69,8 %), это еще раз подтверждает, что одной из причин заболеваемости новорожденных в родильном доме является хроническая плацентарная недостаточность.

Варикозное расширение вен пуповин обусловливает увеличение времени пребывания новорожденных в родильном доме. При наличии ВРШ средний койко/день составляет 6,9±0,17, причет при деформирующем - 7,53^0,34, в то время как при его отсутствии - 5,3±0,2. Таким образом, изложенные факты убедительно свидетельствуют о том, что новорожденных, в пуповине которых обнаружен варикоз, необходимо относить в группу повышенного риска по развитию НМК, СДР и дизадаптационного синдрома. Своевременная профилактика заболеваний у этих детей может позволить снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Определенно возможности объективного прогнозирования заболеваемости детей в возрасте до одного года

Наличии патологических изменений в плаценте отрицательно сказывается не только на состояние детей в период новорожденяо-сти, но и на заболеваемости их в возрасте до I года. Проведенными исследованиями установлено, что инфекционные заболевания с частотой три и более раза в году и проявление неврологической сщ&матики, чаще встречается при наличии хронической плацентарной недостаточности - 78,40$ ((3= 0,85;р^0,01), что в 3,5 раза больше, чем при нормальном статуса плаценты и при варикозном расширении вен пуповин - 74,40 % (£}=> 0,91; р<0,01 У, что в 6 раз больше, чем при нормальном статусе пуповины.

По нашим данным, заболеваемость детей при скрытом варикозе составляет 68,97 % (Ц скр = 0,78; р*0.01), из них ипфекционташ

заболеваниями страдали 58,62 %, перинатально!! энцефалопатией -10,34 %, а при деформирующем варикозе, как и у новорожденных, она 611.5а еще вшэ и составляла 85,71 % (0. деф0рМ = 0,89; р<0,01), из них инфекционными заболеваниями - 71,43 %, перинатальной энцефалопатией - 1'.,29 %.

Пр,_ анализе крови на содержание гемоглобина в 3-х месячном возрасте у 21,4 % детей была выявлена анешш. Наряду с другими причинами, количественное содержание микроэлементов (железо, медь, магний) в плаценте может оказывать влияние на развитие анемии у -детей после родов (£= -0,95; р <0,001), чем выше их содержание в плаценте, тем ниже уровень гемоглобина в крови. Известно, что медь, железо, магний принимают участие в синтезе гемоглобина п стимулируют функцию кроветворных органов (Москалев Ю.М., 1985). При наличии анемии у детей в 90 % случаев их матери во время беременности страдали нефропатией или инфекционными заболеваниями, которно и приводили к ХПН, обусловливающей нарушение транспортной функции плаценты.

Содержание кальция в плаценте, сыворотке крови матери и новорожденного, наряду с другими причинами, может оказывать влияние не только на плод, но и на состояние детей в возрасте до I года. , При более низкое содержании кальция как в периферическом, так и . в центральном отделах плаценты, дети чаща подвержены риску возникновения инфекционных заболеваний. Нами также установлено наличие - зависимости заболеваемости детей от уровня кальция в сыворотке крови новорожденных (1 = -0,43; р<0,05). При наличии его в сыворотке менее 2 ммоль/л у детей с большей частотой наблюдаются инфеищонные заболевания.

Различные нарушения у детей в возраоте до одного года связаны с неблагоприятным!! обстоятельствами перинатального периода и в основном определяются состоянием беременной женщины, особенностями родов и патологическими изменениями последа. Несмотря на

високга репаратявшэ возможности оптантом в рапном постнатальпом онтогенезе, многие патологические- процессы цоворсвдэшовс оставляю? глубокий след и проявляется в послэдунцой апзнп. Поэтому с целью проФплактшш, своевременной дпагностяхи л оказания медицинской помощи, целесообразно создавать группы сг.ска по заболеваемости дотей.

Для прогнозирования возмслпоЗ заболегаомостл дотей нами разработана и прздлояога к применения в медицинской практике "шкала объективных критериев для ог рздолонкя групп спсгл дотай по заболеваемости в возраста до одного года". В качестве критериев, избраны Факторы, котодаэ могут оказывать влишшо па заболеваемость датой: возраст рогоптх, продолжительность родов, опенка по икала Апгар чосеп I млн посла роэдвнш.иалотЕа и Сормы ВРШ, содержание микроэлементов (Са .¿V ,Рс, в плаценте я катыши в сыво-ротко нровп матеря и новорездепного.

Таблица 43. Екала сбызщшжых критериев для определения группы ряска дотай по заболеваемости в возраста до I года

~ Баллы Обьзктивтаз пацаизтЕа—:—____ По пэстя тараматрац (полная) По четырем параметрам (сокраданная)

I 2 3

I. Возраст роазнш:

до 19 лат 2 2

20 - 29 лог I I

20 а болэо лат 2 2

П. Продояяитэльпоть родов

"<6 часов 2 2

6-12 тасов I I

12 тасов 3 3

Ш. Сцепка по ппалэ Алтае чэреэ I иди поело согздепшт:

^ 6 баллов 3 ' 3

_19

7 баллов баллов

1У. Наличие и формы ЕРШ;

Отсутствие ВРШ

скрытый варикоз

деформирующий варикоз

У. Содержание МЭ в плаценте:

Си ¿30; £±20; Я^ 50

Си > 30; ь^20; ^->50

У1. Коэффициенты отношения содержания кальция:

Кх ^ 0,16; К^ОД

К]- '0,16; «2^0,1

Г

2 I

I

3 5

1

2

1

2

баллов

баллов

Примечание: I. К-

Кальций в сыворотке крова матери * кальций в плацента

- Кальций в сыворотке крови новорожденного

кальций в плаценте

2. По полной шкале:

- при £ балл.г 12 дети входят в группу риска по заболеваемости в возрасте до I года посла выпио-ки из родильного дома;

- при балл. ^10 - не следует относить детей в группу риока.

3. Для прогнозирования по сокращенной шкале (по 4-м параметрам): при X балл. 9 детей следует относить в группу риска по заболеваемости, при -21 балл.

7 - не следует. Сокращенной шкалой можно пользоваться и для прогноза осложнений новорожденного в послеродовом периоде (при — балл, г 9).

4. балл. = II по полной шкале и балл. = 8 по сокращенной шкале являются промежуточными.

Достоверность шкалы прогнозирования заболеваемости детей по результатам наших наблюдений составляет:

- по полной шкала - 93 % ( 1 0,84; р <0,01);

- по сокращенной шкала:

а) в родильном доме - 91 % ( г = 0,83; р*0,01);

б) в возрасте до I года - 89 % ( х = 0,75; рс 0,01).

Вывода:

1. Индивидуальные особенности беременности и родов, а также риск развития адаптационной недостаточности новородденннх и прогнозирование заболеваемости детей первого года жизни тлеют прямую сильную корреляционную зависимость о структурно-функциональным состоянием плаценты и пуповины.

2. Проявления хронической плацентарной недостаточности, стадию еэ развития отражает выраженность варикозного расширения вен пуповин, з связи о там последнее может быть использовано з акушерской практике б качестве дополнительного диагностического критерия.

3. Варикозное расширение зен пгювия кмеет также высокую ассоциативную связо о асфиксией (0.= 0,82), ошщромом дыхательных растройотв н нарушением мозгового кровообращения но' эрожденных (&=■ 0,51), что служит основанием для прогнозирования адаптациин-яой недоотаточности и развития инфекционных заболеваний детей первого года жизни.

4. Содержание эссенциальных микроэлементов , , Ре, ^) в тканях плаценты, крови матери и ребенка имеет определенную

взаимосвязь о нарушением метаболизма з системе мать-плацента-плод при хронической плацентарной.недостаточности.

5. Избыточное накопление микроэлементов меди, железа и магния в плаценте имеет прогностическую значимость в развитйи анемии у

- 21 -

детей первого года жизни.

6. Наиболее эффективным методом прогнозирования патолопш периода новоровдешюго и особенно заболеваемости детей в возрасте до I года является сопоставление данных акушерского статуса со степенью выраженности варикозного расширения вол пуповин и уровнем метаболических процессов в шшцонте.

Практические рекомендации:

1. При послеродовой осмотре последа необходимо обращать внимание на состояние сосудов поповины с целью выявления вардкоза ван. Наличие варикозного расширения вен пуповин следует считать одним из основных признаков хронической плацентарной недостаточности и фактором ряска развития асфиксий новорожденных и заболеваемости детей первого года жизни.

2. Определение содержания микроэлементов меди, железа и магния в плаценте может быть использовано в качестве критерия прогнозирования возможности развития аномии у детей.

3. С целью снижения перинатальной и ранней детской заболеваемости в акушерской и педиатрической практике использовать разработанную шкалу объективных критериев для определения групп рзс-•ка детей по заболеваемости в возрасте до I года.

4. У женщин, имеющих предрасполагающие факторы по развитию хронической плацентарной недостаточности, варикозного расширения вен пуповин и при наличии акушерской патологии (возраст старше 30 лет, беременность после длительного бесплодия, анатомически узкий таз и др.), очевидно необходимо более бережное ведение родов и несколько расширить показапия к кесареву сечению в интересах плода.

(

-