Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая оценка тазовой ангиографии в диагностике и лечении трофобластических опухолей матки

1 е 0 2 3 Й

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 618.14-006.04-073.75

ЕЛИГУЛАШВШШ Рамаз Семенович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТАЗОВОЙ АНГИОГРАОШ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРОЗОЕЛАСТИЧЕСЮК ОПУХОЛЕЙ МАТКИ

(14,00.'14 Онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степенп кандидата медицинских наук

Москва - 1989

Работа выполнена во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР (директор - академик АМН СССР Н.Н.Трапезников)

Научные руководители: доктор медицинских наук 'В.Ф.Савинова доктор медицинских наук Г.А.Кучинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.Щуваева доктор медицинских наук, профессор Э.В.Кривенко

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт онколопш им. П.А.Герцена МЗ РСФСР

Защита состоится " " ¿2. tг ^ ^ jggo г. в " " часов на заседании специализированного совета (К.001.17.01) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (II5478, г.Москва, Канарское шоссе, 24).

Автореферат разослан " срг^^к'/Ш is®9£1\

' «

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Б.Снрхжн

Актуальность дробледа.

"1-1

г-, лНеомотря на относительную редкость трофобластпческих опухо-гей-»ййР*и, среда всех других злокачественных новообразований денной половой сферы (2,1-4,0%, К.Н.Нмакин, 1974, Ю.С.Даценко,1983, [.Д.Нечаева, 1982, Виьк1еу , 1984, вегко^ьг в.З. , 1984,

1аго1уп(1 оЬ а1. , 1985) вопросы диагностики и лечения этого грозного заболевания является весьма актуальными. Повышенный интерес с указанной группе больных связан с тем, что трофобдастические >пухоли матки поражают кенщин преимущественно детородного возраста, быстро метастазируют и отличаются особо злокачественным тече-шем.

Достигнутые успехи химиотерапии за последнее десятилетие поз-50ЛИЛИ сделать значительный шаг вперед в лечении хорионкарциномы гатки. При этом нередко наблюдаемая высокая чувствительность трофобластпческих новообразований матки к противоопухолевым препаратам способствует получению стойкого эффекта при их лекарственном 1ечении. Поэтому в настоящее время при рправильной и своеврэмен-гой диагностике трофобластпческих опухолей матки, количество изученных больных достигает 94$ - при первой стадии и 82$ - при П зтадии заболевания (В.П.Козаченко с соавт., 1982). Из сказанного злвдует, что успех при современных методах лечения трофобластиче-;ких опухолей матки в значительной степени зависит как от ранней IX диагностики, так и от точного определения распространенности эпухолевого процесса.

В свете вышесказанного понятен тот интерес, который сегодня уделяется вопросам уточненной диагностики трофобластпческих опухо-1ей матки.

Распознавание хорионкарциномы катки в большинстве лечебных гчревдений нашей страны основывается на клинических данных, а

?акяе на результатах рентгенологического исследования, материалах

-

гистологического изучения соскоба матки и определении уровня хо-рионического гонадотрошна в моче. Вместе с тем, многие исследов< тели, разрабатывающие вопросы диагностики трофобластических опухолей матки, указывают, что ни один из перечисленных методов не является абсолютно достоверным. Поэтому большинство авторов считает» что диагноз трофоблготической опухоли матки сегодня должен основываться на совокупности данных всех современных методов исследования (В.П.Козаченко с соавт., 1982, В.А.Базина, 1982, И.Д. Нечаева, 1982, О.И.Чулкова с соавт., 1984, Наааоп ц.в. , 1982, СаоЪа1у et а1. , 1984, йигюигса еЬ а1. , 1986).

В распознавании трофобластических опухолей важное значение имеют рентгенологические метода исследования, среди которых особое место занимает тазовая ангиография. Она часто помогает не только уточнить диагноз трофобластических опухолей матка, но и объективно оценить эффективность проведенного лекарственного леч ния (А.Вакуленко, 1979, А.Хамзип, 1983, ВегепЬеу вЬ а1. , 1983, Йипоиасг еЬ а1. , 1985).

Однако, до настоящего времени многие стороны этой важной цр блемы, касанциеся возможности ангиографии в уточненной диагноста трофобластических опухолей матки, остаются спорными и до конца н решенными. А Первую очередь это касается изучения пределов метод при распознавании трофобластических опухолей с учетом их величин и локализации в матке, а таете факторов, способных влиять на их ангиографическую картину. Количество публикаций, посвященных этс вопросу, сравнительно невелико, а заключения часто противоречив! Имеющиеся в отечественной литературе отдельные сообщения, посвященные указанным вопросам, далеко не полностью .отражают всю ело: ность названной проблемы.

Настоящая работа посвящена тленно этим аспектам проблемы.

Пелъ и задачи исследования

Основной целью настоящей работы является: клиническая оценка различных методик тазовой ангиографии дал уточненной диагностики грофобластическнх опухолей матки и контроля за эффективностью их течения.

Для выполнения намеченной цели нами были поставлены следуйте задачи:

I. Изучить зависимость клинического течения заболевания от [окализащш и размеров опухолевых узлов в матке у больных трофо-¡ластическими новообразованиями.

■ 2. Клинически оценить возможности общей тазовой артериогра-ши в уточненной диагностике трофобдастических новообразований с ■четом размеров и локализации опухолевых узлов в матке.

3. Определить разрешащую возможность селективной тазовой и щкадоангиографии при распознавании трофобдастических опухолях атки.

4. Путем сопоставления результатов ангиографических и морфо-:огических исследований изучить основные причины, обуславливающие ■рудаостл и ошибки при ангиографическом распознавании трофобласти-:есетх опухолей матки.

5. Определить оптимальные сроки проведения контрольных ангио-■рафзческих исследований в плане оценки эффективности лекаретвен-ого противоопухолевого лечения у больных с трофобластическими пух олями матки.

Научная новизна

На основании всестороннего анализа данных, полученных при шническом и морфологическом сопоставлении у больных с трофоблас-гческими опухолями, установлена определенная зависимость клини-

ческого течения заболевания от места расположения опухолевого узла в матке и его размеров.

Проведена клиническая оценка диагностических возмозшостей различных методик тазовой ангиографии для уточнения количества, размеров и расположения узлов трофобластических опухолей в матке

Для улучшения ангиографической диагностики трофобластическк опухолей матки применено сочетание селективной тазовой ангиографии с фарлакоангиографией. Полученные данные свидетельствуют о высоких юс диагностических возмонностях как для диагностики, так и объективной оценки результатов проведенного лекарственного лечения.

Практическая пенностъ.

Полученные данные служат основанием для применения с влекли ной тазовой и фармакоангиографии при трофобластических новообраг ваниях, позволяя в отличии от общей тазовой ангиографшш уточни! объем и локализацию опухолевого процесса'в матко, что может имен вааное прогностическое значение.

Определено значение различных методик тазовой ангиографии для динамического контроля за эффективностью лекарственного леч< ния трофобластических опухолей матки и установлены оптимальные ( ки проведения контрольных исследований.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на совместной научной конфо ренцин отдалений гинекологии, радиохирурпш, рентгенодиагностих кафедры онкологии ЦОЛИУВ и кафедры онкологии I МШ им.И.М.Сечо! ва 6 марта 1987 г. По теме диссертации опубликовано 3 научные j боты.

Структура яиссертапии

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с<х}

венных исследований, заключения, выводов и списка литератур!. Библиография включает«^^ наименований Сиз них отечественных авторов » иностранных - /-3 ^). Материалы диссертации изложены на

страницах машинописного текста, содеретт /{ таблиц и иллюстрированы Л Ь рисунками.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на изучении результатов, полученных у 141 больной, находившихся на обследовании и лечении в гинекологическом отделении ВОНЦ АМН СССР за период с 1965 по 1982 года. В эту группу вошли тз больные, которые в разные сроки после общей тазовой ангиографии подвергались гистерэктомии (81) пли которым была дополнительно выполнена селективная тазовая ангиография в сочетании с фармакоангиографией (60). 10 больных из них таете были подвергнуты гистерэктомии.

Гистологически у 78 из 141 изученных больных тлелась хорион-карцинома матки. У остальных 63 были выявлены другие формы трофобластических опухолей.

Основной контингент бальных (73;2$) составили молодые яенщи-ны в возрасте до 40 лет.

В своей работы мы использовали следующие методики тазовой ангиографии:

1. Общая тазовая ангиография

2. Селективная тазовая ангиография

3. Селективная тазовая фармакоангиография

Независимо от методики тазовой ангиографии всем налим больным в качестве промедикацпл за 15-20 минут до ангиографического исследования внутримышечно вводился I т 2% раствора промедояа и

I мл 0,1% атропина.

Катетеризацию аорты пли подвздошных сосудов мы осуществляли по методу Сельдингера с последующей серийной рентгенографией. На первом этапе нашей работы мы использовали дая визуализации сосудистых изменений в матке и параметрии технику общей тазовой ангиографии.

Методика общей тазовой ангиографии позволяет получить на серии ангиограмм все основные сосудистые элементы таза. Однако, при этой технике тазовой ангиографии на область матки и придатков часто проекционно накладываются тени сосудов не имеющие с ними связи.

Для уточненной диагностики нами стала использоваться селективная ангиография. Она осуществлялась одновременным введением а обо внутренние подвздошные артерии по 30 ш 60$ контрастного шщоства со скоростью 15 мл/сек. При этом достигается значительное улучшение контрастирования ветвей маточных артерий и предотвращается суммацинный эффект.

Однако, при интерпретации результатов полученных при селективной тазовой ангиографии у бальных с трофобластическими опухолями матки мы нередко сталкивались с определенными диагностическими трудностями, обусловленными часто встречающимися здесь выраженными функциональными изменениями сосудов, которые ангиографически бывает довольно трудно отличить от истинно опухолевых.

Как наиболее перспективное направление в улучшении результатов ангиографической диагностики трофобластичесюх опухолей матки явилась применяемая наш с 1981 г. методика фармакоангио-графии. Она базируется на использовании техники селективной тазовой ангиографии, но с предварительным и целенаправленным воздействием на расширенные сосуда миометрия матки - вазоконстрикто-

ров (адреналин, норадреналин, ангиотензин). Мы в своей работе в качестве вазоконстрикторов использовали адреналин.

Применение фармакоапгиографаи при трофобластических опухолях матки обеспечивает получение на ангиограммах высокой плотности контрастирования опухолевых узлов, за счеи возникащего вокруг опухоли спазма функционально расширенных сосудистых структур миомот-рия при одновременном отсутствии спастической реакции со стороны собственно опухолевых сосудов.

Указанные изменения, возникающие в регионарной гемодинамике матки способствует лучшей визуализации опухоли и более правпльной оценке результатов всего апгиографлческого исследования.

Фармаксангиографил нами производится вслед за селективной ангиографией.

Для этого 10 мл физиологического раствора содер-алпо 5 мкг адронадипа вводится одновременно в обо внутренние подвздопныо арто-рии в точенио 1,5-2 минут. Через 30-40 секунд после этого производится повторная серия ангиогрз:.?.! с редуцированным количеством кон-траотвого вещества (20 мл со скоростью 10 мл/сек). Как показал пап опыт подобная тохгака тазовой ангиографии при диагпостлко тро-фоблаотлчеекпх опухал ей мат::и часто позволяет не только установить правильный диагноз забатсвапия, гго и уточнить размер и локализации опухолевого процесса, что ттег/.ет г.г.мть газяов значенпо, как для прогноза забалэвакпя, так и для последующей объективной оценки эффективности проведенного противоопухолевого лечения.

Клинические, и морТ>одогггтескте. сопостяотепдя при трэгобластических опухолях матки

Изучены материалы, полученные у 91 бальной, перенесшей гистерэктомию по поводу трофобластических опухолей матки. Это позвали-ло провости сопоставление анемнестлчесзпгх и клинических данных с

результатами макро- и микроскопического исследования послеоперационного материала с целью определения зависимости клинического течения заболевания от формы роста опухоли, ее размеров и локализации в матке.

После гистологического исследования операционного материала было установлено, что у 67 из 91 больной имелась хорионкарцинома, а у остальных 24 в матке был обнаружен деструирувдий пузырный занос.

При изучении выраженности клинических проявлений заболевания в зависимости от размеров и локализации деструирупцего пузырного заноса в матке нами бшго установлено у 8 больных, у которых на макропрепаратах деструирупций пузырный занос проявлялся в виде скоплений пузырьков в полости матки, явлений некроза в опухоли ойн-ружено не было, несмотря на проводившуюся химиотерапию в доопера-ционном периоде. В то же время, следует отметить, что несмотря на отсутствие клинического эффекта от проводимой химиотерапии, ни у одной из этих больных нами не было выявлено каких-либо метастатических поражений.

Среди других II больных, страдавших деструирупцим пузырным заносом, и имевших содитарные опухолевые узлы в матке размером до I 5 см в диаметре, которые располагались интрамурально, или глубоко врастали в шометрий, у 9 макро- и микроскопичеоки в опухоли определялись выраженные некротические изменения. У двух женщин морфологически в опухолевой ткани некротические изменения отсутствовали. У всей этой группы больных нами не были обнаружены метастааы.1

У остальных трех больных при наличии в матке опухолевых уз- I лов имевших размер! более 5 си в диаметре макроскопически опреде-1 лялись значительные некротические изменения, что вами расценива-1 лось как следствие проведенной химиотерапии. Однако, несмотря на!

наличие местного противоопухолевого эффекта у всех 3 больных имелись метастазы в легких, а у двух из них во влагалище.

И наконец у двух последних больных размеры опухолевых узлов в матке не превышали 3 см в диаметре. Однако все они располагались в цервикальном канале матки и глубоко врастали в миометрий. В обоих наблюдениях имелся метастатический процесс, ограниченный пределами таза. Так, у одной больной метастаз располагался в широкой маточной связке, у другой - стенке влагалища.

Таким образом, наиболее злокачественное течение деструирупце-го пузырного заноса - наличие местных или отдаленных метастазов наблюдалось у тех больных, у которых опухолевые узлы в матке превышали 5 см в диаметре или поражали цервикальный канал (табл. I).

Таблица I

Зависимость частоты метастазироваяия ДПЗ от размеров и локализации опухолей в матке

Размеры ж локализация опухоле-' вого процесса в матке

КоличествогНаличие бальных ¡местных Гили отдаленных метастазов

Отсутствие метастазов

Скопление пузырей в полости матки при врастании их в миометрий 8

Опухоль иптравдральная до 5 см в области дна или тела матки II

Опухоль интрзмуральная более 5

см в области дна или тала матка 3

Опухолевые врастания в цервикальный канал независимо от размеров 2

8 ■ II

2 I

Всего

24

4

20

Проведено изучение зависимостей клинического течения хорион-карциномы в зависимости от размеров и локализации опухолевых узлов в матке у 67 оперированных больных.

Из 28 больных, у которых отсутствовали метастазы, у 23 из них размеры опухолевых узлов в матке не превышали 5 см в диаметре, а у остальных пяти - 7 см. Все они располагались в теле или дне матки преимущественно интрамурально или локализовались в полости, но глубоко врастали в миометрий. При этом изучение макропрепаратов удаленной матки показало, что в опухолевых узлах превышающих 5 см в диаметре во всех 5 наблюдениях отмечались массивные некротические изменения. В то же время как при узлах меньших размеров (23 больных) некротические изменения в опухоли имели различную степень выраженности.

Из анализа нашего материала вытекает, что метастазирование хорионкарциномы не наблюдается, если размеры первичного опухолевого очага в матке не превышают 5 см в диаметре, или при некротизи-рованных опухолях больших размеров (7 см). Указанное положение по нашим данным является правомочным только при локализации опухолевых узлов в теле или дне матки.

7 25 оперированных бальных выявлены метастазы хорионкарциномы различной локализации. Из них у 13 метастазы обнаружены в легких, у четырех - во влагалище. У остальных 8 наблюдаемых имелась двойная локализация метастазов в легких и влагалище.

При изучении макропрепаратов удаленной матки у больных данной группы было установлено., что у 20 из них, размеры имевшихся одиночных опухолевых опухолевых узлов хорионкарциномы превышали 5 см в диаметре и локализовались в теле и дне матки. В остальных пяти наблюдениях .опухоли располагавшиеся также в теле или дне матки не превышали 4 см в диаметре, но количество опухолевых узлов в матке составляло от двух до четырех.

у остальных 14 бальных на макропрепаратах узлы хорионкарциномы локализовались либо в шейке матки, либо прорастали цервикаль-

ный канал. Независимо от их размеров у всех указанных больных наблюдались метастазы различной локализации.

Таким образом, анализ нашего материала показал, что метастазы у больных с хорионкарциномой матки, наиболее часто возникают либо при размерах опухоли более 5 см в диаметре, и ее расположение в теле или дне матки. Либо независимо от размеров опухоли, но при локализации процесса в цервикальном канале или шейке матки (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость частоты метастазирования хорионкарциноми от размеров и локализации опухоли в матке

Размеры и локализация узлов хорионкарциномы в матке

До 5 см в области дна или тела

Более 5 см в области дна или тела

Врастание в цервикальный канал или локализовались в шейке матки

Всего

¡Количество¡Наличие [Отсутствие

;больных ¡метастазов ¡метастазов

28 5 23

25 20 5

14 14

67 39 28

Диагностические возможности обдей тазовой ангиографии дщ ттоТюбластических опухолях матки

С целью определения возможностей общей тазовой ангиографии для уточнения диагностики трофобластической болезни и изучения основных причин, ведущих к трудностям и ошибкам при их распознавании наш были проведены сопоставления графических и ангио-морфоло-гических данных, полученных у 81 больной, подвергшихся гистерэктомии в разные сроки после аягиографического исследования.

Полученные результаты показали, что у 39 больных, составляющих первую группу, ангиографическое заключение полностью совпало

с результатами макро- и микроскопического изучения удаленной матки. При этом у 38 больных размеры матки не превышали 11-12 недель беременности и только в одном наблюдении размеры ее достигали 13 недельной беременности.

Среди больных этой группы макроскопически в удаленной матке размеры опухолевых узлов составляли от 1,5 до 4,0 см в диаметре. Все они были одиночные и располагались в области дна или тела маэ ки, часто глубоко врастая в миометрий. Макро- и микроскопически I 30 наблюдениях в опухоли были отмечены незначительно выраженные явления некроза, а у остальных 9 - явления иекроза в опухолевой ткани не отмечались.

На ангиограммах у всех этих 39 больных в артериальной фазе 1 зоне локализации опухоли сосуды миомётрия претерпевали заметные изменения. Они теряли свою характерную спиралевидную структуру, приобретали беспорядочное расположение и неравномерный калибр. Выраженность указанных сосудистых изменений находилась в прямой зависимости от размеров опухали: чем больше размеры опухоли, тем сильнее выражены сосудистые изменения. Вокруг очага поражения и в остальных отделах матки можно было отметить усиление сосудисто го рисунка за счет функционального расширения сосудов миомётрия.

В синусной фазе опухоль подвергалась интенсивному, но не всегда равномерному контрастированию.

При наличии в опухоли артерио-венозных шунтов, которые наш были отмечены в этой группе у 19 больных, значительные изменение претерпевали и маточные вена. Ангаографически это проявлялось в раннем контрастировании вен и в значительном их расширении. Кон растное вещество при этом сравнительно быстро погадало сосудист русло катки и длительное время депонировалось в расшгренРЧх вен кых сплетениях параметрия.

•

У 38 больных второй группы после ангиографического исследования, наличие в матке трофбл асотческой опухали не вызывало сомнений. Однако, у всех этих бальных по данным ангиографического исследования было трудно или даже невозможно точно установить локализацию, размеры; и количество опухолевых узлов в матке.

Из клинических особенностей можно отметить, что размеры матка у бальных этой группы превышали таковые у бальных первой. Так, у 6 больных матка достигала размеров 9-10 недель беременности, в 8 наблюдениях величина матки достргала 11-12 недель, а у 10 - 13 недель беременности и более.

Макроскопически у 10 из них в матке имелись множественные опухолевые узлы размерами от 0,5 до 1,5 см в диаметре. Очаги поранения ? этих случаях располагались преимущественно в эндометрии и только незначительно прорастали в миометрий, У остальных 28 больных опухоли имели вид салитарных узлов, Размеры их в максимальном измерении составили от 2 до 7 см. Располагались они чаще всего в полости матки, иногда целиком выполняя последнюю, При этом ни в одном случав опухоль не прорастала всю глубину миометрия.

о

Микроскопически у всех больных в опухолевых очагах превалировали некротические иаменения вплоть до их полного некроза.

Среди 18 больных П группы опухоль, анщографпческл проявлялась только косвенными симптомами заболевания. На аттограммах в артериальной фазе это выражалось в функциональном расширении маточных артерий и особенно их внутримышечных разветвлений. Количество сосудов в миометрии такае было значительно увеличено. Все это и обуславливало на ангпограммах высокий кровень васвуляршзащш матки. Кроме того, суммация расширенных сосудов передней и задней стенок матки создавали на отдельных ее участках видимость зон повышенной патологической васкуляризации. -

В синусной фазе можно было отметить интенсивное контрастирование матки за счет длительного депонирования контрастированной крови в расширенных и извитых артериях миометрия. Благодаря этому, тень матки оставалась отчетливо видимой на ангиограммах. Однако, на ее фоне какие-либо добавочные тени подозрительные на опухоль, четки не дифференцировались.

Подобная сосудистая картина в матке нами наблвдалась на ангиограммах у 8 из 18 больных с опухолевыми узлами от 2 до 7 см в диаметре и у 10, имевших одиночные и множественные опухолевые узлы, на превышающие 1,5 см в диаметре. Поэтому точно определить локализацию и величину опухоли ни в одном нашем наблюдении ангиогра-фически было невозможно. У остальных 20 больных размера опухоли в матке составляли от 2 до 7 см в диаметре.

В артериальной фазе здесь также можно было отметить неравномерное расширение сосудов миоыетрия. При этом участки гиперваску-ляризации сочетались с отдельными гиповаскулярными зонами. Функционально изменные артерии миометрия на ангиограммах теряли свой нормальный вид. Так одни из них становились расширенными и деформированными, другие - суженными или оставались обычного диаметра. Поэтому на ангиограммах было трудно отличить функционально измененные нормальные сосуда от органического их поражения.

В синусной фазе контрастирование матка на ангиограммах происходило неравномерно. Это выражалось в появлении в ней бесформенных теней различной величины и плотности, напоминающих опухолевые очага. По этой впричине у 12 из 20 больных ангиографически нами были ошибочно определены локализация и размеры опухоли. Последующее сопоставление данных морфологического изучения препаратов матки и ангиограмм показало, что подобную ан иографическую карти- I ну создавали увеличенные в количестве и неравномерно расположен- I

ныв разного диаметра нормальные сосуды миометрия. Некротизированные опухолевые узлы служили причиной появления на ангиограммах участков с пониженным уровнем контрастирования матки, что трактовалось как отсутствие опухоли.

У четырех больных Ш группы диагноз трофобластической болезни при ангиографическом исследовании был отвергнут, либо ставился под сомнение. После гистологического исследования удаленной матки, диагноз трофобластической болезни был подтвержден во всех четырех наблюдениях. Все они до ангиографического исследования получили курен химиотерапии. В одном из них матка не была увеличена ви размерах. Ангиографически сосудистая артихектоника в ней имела нормальный вид. Макроскопически на препарате в данном наблюдении полость ее оказалась облитерированной. Визуально патологических очагов в матке выявлено не было. Только после тщательного гистологического исследования послеоперационного материале были обнаружены пласты клеток хорионкарциномы.

У трех больных размеры матки не превышали 7-8 недель беременности. При ангиографическом исследовании у них маточные артерии были умеренно расширены, их внутримышечные разветвления бшш представлены бедной сосудистой тенью, но с относительным упорядоченным их расположением. В синусной фазе тень матки контрастировала^ слабо и на ее фоне очаговые тени не определялись.

Указанная ангиографическая картина нами была ошибочно итер-претирована как остаточные сосудистые нарушения после удаления пузырного заноса и проведенной химиотерапии. Однако, у всех трех больных в удаленной матке бшш обнаружены некротизированные опухолевые узлы размером от 5 до 7 см в диаметре, которые целиком располагались в полости матки и только поверхностно врастали н мио-метрий.

Таким образом, анализ нашего материала йбказал, что общая тазовая ангиография почти в 95,1$ наблюдений позволяет установить или заподозрить наличие в матке трофбластической опухоли. Однако, ее разрешавшая способность при уточнении локализации и размеров опухоли составили только 48,15?. Основные диагностические трудности при общей тазовой ангиографии нами наблвдались при распознавании интраодрально расположенных опухолевых узлов величиной до 1,5 см в диаметре, а таете опухолей больших размеров с явлениями обширного некроза и(или) локализующихся преимущественно в полости матки.

' Возможности селективной тазовой ангиографии и фаршкоангиографии при трофобластичесотх опухолях матки

При изучении результатов применения с&лективной тазовой и фармакоангиографии у 60 больных основное внимание било уделено изучению тех причин и трудностей, с которыми приходится столкнуться при анализе результатов общей тазовой ангиографии щи диагностике трофобластических опухолей.

Полученные наш результаты показали, что у 8 из 60 больных селективная ангиография позволила выявить опухолевые узлы в матке размером до 1,5 си в диаметре. Указанные опухолевые образования проявлялись на ангиограммах не очень отчетливой картиной. Это было связано с тем, что размеры матки были функционально увеличены, а сосуда ее значительно расширены. При контрольной ангиографиии после введения адреналина количество функционально расширенных сосудов в матке значительно уменьшалось и благодаря этому более отчетливо стали дифференцироваться опухолевые образования. I

У 14 больных прй фармакоантй&фафий бшш диагностированы опухолевые узлы более '"5 ей В диаметре. По результатам селективной тазовой ангиографии было трудно судить о их локализации и разме-

рах. Это было связано с тем, что некротизированная опухоль на ангиограммах имела вид гиповаскулярного ш аваскулярного участка. В то не время суммационный эффект функционально расширенных сосудов симулировал опухоль вне зоны поражения. Однако и здесь при проведении селективной фардакоангиографии функционально расширенные сосуда автометрия частично сокращалась и благодаря этому более отчетливо определялись гипо- пли аваскулярные зоны, обусловленные пекротизированными опухолевым узлами.

7 14 больных селективная тазовая фармакоангиография производилась при отсутствии четких клинических данных о наличии трофоблас-■дгаескшс опухолей. У всех больных этой группы содержание хорлониче-ского гонадотропина в моче было в пределах нормы. Размеры матки не превышали 5-6 недель.беременности или были нормальными. Единственным клиническим симптомом, позволяющим заподозрить трофобластическую ■ опухоль слугшло отсутствие нормального менструального цикла после эвакуации пузырного заноса.

Подученные нами результаты показали, что у четырех больных на ангиограммах сосудистая архитектоника в матке балы представлена нормальными, штопорообразными извитыми, умеренно расширенными сосудами миометрия, которые после введения адреналина отреагировали выраженным спазмом. На основании этих данных диагноз трофоблас-тическвй опухоли бил отвергнут.

В 6 .наблюдениях при селективной тазовой ангиографии в матке былп обнаружены опухолевые узлы размерами от 1,5 до 3 см в диаметра, наличие которых подтвердилось и при последующей фармакоангио-графзи.

7 четырех больных на ангиограммах при селективной ангиографии функциональные сосудистые изменения в матке были сильно вира жены и не представлялось возможным однозначно высказаться о ха-

рактере изменений б матка. Однако, при фарлакоангиографии функционально расширенные сосуда миометрия сназмировались и сосудистая картина б матке практически нормализовалась. Поэтому на основании результатов ангиографии у этих больных; диагноз трофбластической опухоли матки был отвергнут.

Изучение возможностей селективной ангиографии для уточнения ксшгчества опухолевых узлов в матке показало, что еа разрешающая способность здесь как и общей тазовой ангиографии ограничена. Чаще всего это было обусловлено наличием в матке выраженных функцио-.нально сосудистых изменений и только при послодущем сопоставлении результатов селоктпвной ангиографии и фармакоапгиографпп у 12 больных удалось обнаружить в матке множественные опухолевое узлы.

У 10 больных при фармакоангиографин отсутствовала спастическая реакция со стороны сосудов матки. Анализ этих наблюдений показал, что в 9 из 10 наблвдешш на анпюграммах в матке имелись ви-рааошше артериовенозше шунты. Чороз них уг.е в ранней артериальной фазе происходил быстрый сброс коптрастировапной артериальной крови в расширошше маточные к яичниковые вены.

Таким образом, анализ нашего материала доказал, что селективная тазовая ангиография является достаточно эффективным методом выявления как одиночных, так и кноже твенных трофобластических ог холевых узлов различных размеров. Однако, при больших размерах матки и наличии в ней выракенных функциональных сосудистых изменений селективная ангиография без фармакоангиографин не всегда пс валяет правильно судить о локализации и размерах опухолевого процесса.

К недостаткам фарлакоангиографии при трофобластических опух-холях следует отнести отсутствие явленой реакции сосудов матки на фагмакопрепараты при наличии в опухоли выраженных артерно-венозны

шунтов.

Тазовая анптогтогТчтя как тметод оценки эффективности

лечения троФобластческих опухолей матки

С целью изучения разрешающей возможности современных методов тазовой ангиографии для оценки результатов эффективности противоопухолевой терапии и выработки более четких сроков для проведения повторных курсов лечения нами были изучены результаты обследования, проводимые у 30 больных на различных этапах лечения.

Из них у 10 больных производилась контрольная общая тазовая ангиография, у остальных 20 - селективная тазовая ангиография в сочетании с фармакоангиографией.

Во всех 30 наблюдениях первое ангиографячоское исследование производилось до начата противоопухолевого лечопия.

1 II бальных первое контрольное ангиографяческоо исследование было произведено с интервалом в два месяца. Из них у пяти больных повторная тазовая ангиография производилась перед вторым курсом лечения, а у 6 - перед третьим.

У всех больных этой группы при первом ангиографическом исследовании в матке были выявлены сосудистые изменения, характерные для трофобластической болезни. Кроме того диагноз трофобластичес-кой опухоли был подтвержден у них гистологическим исследованием соскоба из полости матки. Анализ контрольных оягиограмм показал, что у 8 больных несмотря на проведенное лечение в матке либо отмечалось нарастание сосудистых изменений, либо картина оставалась Зез положительной динамики. Учитывая отсутствие лечебного эффекта всем указанным 8 больным была произведена гистерэктомия.

Сопоставление ангзографической картины в матке с данными макропрепаратами показало полное их совпадение.

У других трех из IL бальных на контрольных ангиограммах бы-

ла получена положительная динамика. Им была продолжена химиотерапия до полного их излечения. Остальным 19 из 30 наших больных ангиографическое исследование производилось после трех и более курсов химиотерапии, когда клинические проявления заболевания практически исчезали и ставился вопрос о проведении профилактических курсов противоопухолевого лечения. Произведенное ангиографическое исследование показало, что у 9 больных на контрольных ангиограммах сосудистая картина в матке номализовалась. У 10 больных ранее выявляющиеся на ангиограммах опухолевые узлы так же отсутствует. Однако здесь на ангиограммах сохранилось выраженное функциональное расширение внутримышечных сосудов миометрия, которые под воздействием адреналина спазмировались, что указывало на отсутствие в матке органических изменений.

Таким образом, из анализа нааого материала вытекает, что ангиографическое исследование следует производить всем больным, поступившим в клинику с подозрением на трофобластическую болезнь до начала противоопухолевого лечения.

Контрольное ангиографическое исследование матки с целью оценки эффективности консервативных методов лечения трофобластических опухолей следует производить цоред вторым курсом химиотерапии, оа ли отсутствуют четкие клинические данные, указывающие на ее эффеи тявность. I

При положительной клинической динамике процесса контрольное! ангиографическое исследование может быть произведено после вторе! го курса химиотерапии. I

При выраженном лечебном эффекте, подтвержденном нормализа! цией всех прочих клинических данных, следует считать целесообра! ним производить контрольное ангиографическое исследование маткш пород проведением профилактических курсов химиотерапии. I

- 21 -

вывода

1. Оптимальные результаты для уточнения объема и локализации трофобластического опухолевого проуесса в матке достигаются при правильном сочетании селективной тазовой ангиографии и фармакоан? гиографии.

2. Разрешающие возможности общей тазовой ангиографии для уточненной диагностики трофобластяческих опухолей матки составляют 48,1$, а при селективной тазовой ангиографии в сочетании с фар-макоангиографией достигают 83,3$.

3. Селективная тазовая ангиография позволяет распознать опухолевые узлы в матке величиной в I см при их преимущественном раса положении в миометрйи и отсутствии в ней выраженных функциональных сосудистых изменений.

4. При размерах матки более 12 недель беременности и более

п выраженных в ней функциональных сосудистых изменениях дианости-чоскпе возможности селективной тазовой ангиографии в уточнении количества, размеров и локализации опухолевых узлов составляет 72$ 7 таких больных селективная тазовая ангиография должна дополняться фармакоантаографлей. й

5. При трофобластических опухолях матки осложненных массивными артерио-венозннмл шунтами, выявленными при селективной тазовой артерпографип дополнительное проведение фармакоангиографии независимо о.т размеров матки нецелесообразно из-за отсутствия спастического действия вазоконстрикторов.

6. .Клиническое отсутствие лечебного эффекта ш отпеченное прогроссированио трофобластического процесса после второго курса противоопухолевого лечения, следует рассматривать как показание к контрольному ацгаографическому исследованию с целью выбора

- 22 -

наиболее правильной последующей лечебной тактики.

7. При клинически выраженном эффекте противоопухолевого лечения, проведение контрольного ангиографического исследования матки следует считать целесообразным перед планируемый профилактическим 1дфсом химиотерапии.

8. Тазовая ангиография при трофобластической болезни является высокоинфорлативным методов диагностики, позволяющим уточнить размеры локализацию и количество опухолевых узлов в матщг, что

в определенной степени предопределяет клиническое течение заболевания. Установлено, что пгщбсщее злокачественное течение деструи-рушцего пузврного заноса и ^орцонкарцивомы матки наблвдается при размерах опухолевого узла в матке 5 см в диаметре или щи прорастании опухоли в церникальный канал вне зависимости от ее величины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Кпинико-морфологические и ангиографкческие сопоставления при трофобластических опухолях матки. Акушерство и гинекология, 1983, & 4, стр. 16-18

2. Фармакоангиография обусловленных беременностью инвазивных трофобластических опухолей. 26 (1985) й 4, с.53-63

3. Информативность ангиографии при трофобластических опухолях матки. Вестник рентгенологии и радиологии, 1989, $ 4, стр. 53-59