Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая оценка патологической секреции в комплексной диагностике внутрипротоковых опухолей молочной железы

На правахрукописи

Травина Марина Львовна

Клиническая оценка патологической секреции в комплексной диагностике внутрипротоковых опухолей молочной железы

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена

в ГУ Российском Онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина РАМН и ГУ Здравоохранения г. Москвы «Диагностическом центре» (Клиника женского здоровья)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Бурдина доктор медицинских наук, профессор В.А. Хайленко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Бухман доктор медицинских наук, профессор В.Н. Богатырев

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр рентгенорадиологии министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «__»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета при ГУ Российском Онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан « »_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак молочной железы (РМЖ) за последние десятилетия в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями у женщин поднялся с четвертого места на первое (Чиссов В.И. с соавт. (ред.), 2004г.). В 2000 г. в мире зарегистрировано около 800000 новых случаев РМЖ. В ближайшем десятилетии предполагается выявлять свыше одного миллиона новых случаев, при этом только в странах, предоставляющих статистические сведения в ВОЗ. По расчетным данным к 2005 году смертность от РМЖ составит 21 женщина на 100000 женского населения. Вместе с тем просматриваются реальные перспективы к снижению смертности женщин на основе раннего и точного определения природы очаговой патологии молочной железы с помощью скрининговых исследований (Роман Л.Д., 1995, Заридзе Д.Г., 2004г.).

Точная клиническая диагностика заболеваний молочной железы при непальпируемых опухолях представляет большие трудности. Внутрипротоковые образования относятся к группе высокого риска и требуют своевременного обнаружения. При этом следует подчеркнуть, что диагностика этих патологических состояний представляет определенные трудности, связанные с малыми размерами и нечувствительностью скрининговых методов (рентгеномаммографическое исследование, ультразвуковое исследование) (Розин Д.Л., 1989г.) к их выявлению. Внутрипротоковая патология манифистирует выделениями из сосков молочной железы. Характер секреции в определенной мере отражает качество патологического процесса, однако, при ее оценке нередко встречаются серьезные дифференциально - диагностические трудности, приводящие к тактическим ошибкам (Денисов Л.Г. 1987 г). Смешанная сецернация из одного устья на соске, молозивных выделений и с наличием патологических структур могут привести к ложно-отрицательным заключениям при визуальной оценке выделений. Даже при цитологическом исследовании мазков - отпечатков не всегда удается с абсолютной точностью определить характер внутрипротоковой патологии, отсутствие в анализируемой порции патологических элементов или измененные эритроциты приводят к ошибочным заключениям.

Существенной и актуальной проблемой при внутрипротоковой патологии молочных желез является раннее обнаружение элементов опухоли или скрытой крови в выделениях, а после выявления таких больных, проведение им адекватного обследования.

Цель исследования. Совершенствование диагностики внутрипротоковых опухолей молочной железы при патологической секреции из соска.

Задачи исследования.

1. Определить эффективность иммунохроматографического метода у больных с синдромом патологической секреции из соска.

2. Оценить информативность цитологического, химического и иммунохроматографического анализа отделяемого из соска в сравнении с данными дуктографии и гистологического заключения.

3. Определить диагностическую ценность радиотермометрического метода измерения интегральной глубиной температуры тканей молочной железы и его место в алгоритме исследований внутрипротоковой опухолевой патологии.

4. Провести анализ данных цито-гистологического исследования материала после стереотаксической пункции с данными послеоперационного гистологического заключения внутрипротоковых разрастаний в молочной железе.

5. Разработать алгоритм обследования больных с опухолевой патологией в протоковой системе молочной железы.

Научная новизна исследования. Впервые предложен химический тест для определения скрытой крови в выделениях из молочной железы соединениями: азопирам + 3% перекись водорода. Патент РФ №2234091 от 10.08.04 «Способ определения скрытой крови в выделениях из молочной железы».

Впервые предложен и апробирован метод иммунохроматографического исследования для определения скрытой крови в патологической секреции из молочной железы. Принята и оформляется заявка: «Патент на полезную модель».

Впервые предложено проведение стереотаксической биопсии после контрастирования протоков молочной железы, цито-гистологическая верификация внутрипротоковых опухолей до операции как метод, вошедший в алгоритм обследования женщин с внутрипротоковыми разрастаниями.

Определение диагностической ценности и места каждой из использованных методик в комплексном обследовании сецернирующих молочных желёз позволит выработать тактику лечения с последующим прогнозированием течения данной патологии.

Практическая значимость работы. Выявление группы риска из пациенток с сецернирующей молочной железой на этапе первичного клинического осмотра путем обнаружения скрытой крови в выделениях из соска иммунохроматографическим и химическим методами. Кровянистые выделения исследовать путем цитологического исследования.

Полученные результаты исследования позволили разработать трехступенчатый алгоритм обследования больных с опухолевой патологией в протоковой системе молочной железы, который может быть использован во врачебной практике.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Получен патент на изобретение «Способ определения скрытой крови в выделениях из молочной железы» Патент РФ № 2234091 от 10.08.04г. Патентообладатель: Травина Марина Львовна, Автор: Травина Марина Львовна.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы включающей клиническую характеристику больных и описание методов исследования, 2-х глав, дающих описание и результаты исследований методов, направленных на диагностику внутрипротоковой патологии молочных желез, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 17 рисунками, 10 графиками. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 113 иностранных источников.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на научной конференции НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с участием хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения женской репродуктивной системы, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, отделения радиохирургии, отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедры онкологии РГМУ 18 марта 2005 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты 144 исследований за период с 2003 - 2005 г.г., проходивших диагностическое обследование и хирургическое лечение в «Диагностическом центре» (Клинике женского здоровья) департамента здравоохранения г. Москвы и РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН/

Больные были отобраны из 543 пациенток, обследованных по поводу патологической секреции из молочных желез. У 13 из 131 женщины, вошедших в настоящее обследование, выделения были из обеих молочных желез, поэтому число рассматриваемых исследований равно 144 случаям.

Помимо обязательного клинического осмотра, рентгенологического и ультразвукового обследований, всем пациенткам проводили анализ выделений из соска на предмет выявления человеческого гемоглобина и эритроцитов: цитологическое исследование, химический тест (азопирам +3% перекись водорода) и иммунохроматографический тест. Обнаружение элементов крови хотя бы в одном из трех выше приведенных методов служило критерием отбора в группу углубленного исследования. Обследованию не подвергались женщины, у которых выделения из молочных желез были связаны с физиологическими процессами беременности и лактации, женщины с молозивными выделениями в течении трех лет после лактации, а также секрецией из молочных желез связанных с гиперпролактинемией.

Возраст наблюдавшихся женщин варьировал от 32 до 74 лет. Средний возраст в группе с подозрением на новообразования протока составил 48,6 лет, в группе с гормональными нарушениями - 43,5 лет.

По характеру выделения подразделялись на молозивные выделения - 38 (26,4%), янтарные - 47 (32,6%), кровянистые - 59 (41%).

Все выделения исследовались цитологическим, химическим и иммунохроматографическим методом с последующим ретроспективным сравнением с клинической характеристикой выделений, а также с гистологическим заключением после оперативного лечения.

Цитологическое исследование эксфолиативного материала проводилось после окрашивания мазка по Романовскому-Гимзе.

Химический гемотест для определения скрытой крови в выделениях из молочной железы соединениями: азопирам и 3% перекиси водорода впервые предложен нами и апробирован в качестве «Способа определения скрытой крови в выделениях из молочной железы». Патент РФ № 2234091 от 10.08.04г. Капля выделений из соска смешивается с каплей рабочего раствора (азопирам и 3% перекись водорода в равных количествах) в соотношении 1:1. При наличии скрытой крови появляется фиолетово - синее окрашивание. Оно может переходить в сиреневое или буроватое. Появление любого из перечисленных цветов свидетельствует о наличии крови в выделениях.

Возможно отсроченное проведение исследования с высушенной каплей выделений.

Иммунохроматографический тест был разработан для выявления скрытой крови в кале, и основывался на уникальных комбинациях сплошных поликлональных фаз антител. Тест выборочно идентифицирует человеческий гемоглобин. Диапазон чувствительности данного теста от 0,04mg Hb\ml до 120mg Hb\ml. В работе впервые применено данное устройство для выявления человеческого гемоглобина из выделений молочной железы. Тест состоит из полоски с абсорбентом и помеченными полосами красящих антител, а также реакционное устройство с тремя зонами. Зона «А» - для нанесения выделений и реагента, зона «В» - показывает результат исследования, это или появление розовой полосы - положительный результат (наличие элементов крови в выделениях), или отсутствие таковой при отрицательном результате. Зона «С» - контрольная, для подтверждения прохождения реакции - розовая полоса должна появиться в любом случае, не зависимо от результата теста. Читать результат можно через 1-5 минут.

Оценка чувствительности, специфичности и эффективности тестов и методов производились по критериям диагностической значимости лабораторных тестов (В.В. Меньшиков ,1982; Galen, Cambino, 1975; Frable,1984).

1) Чувствительность метода определялась по формуле: ИП х 100%

ИП+ЛО

2) Специфичность метода определялась по формуле: ИО х 100%

ИО+ЛП

3) Эффективность метода определялась по формуле: ИП +ИО х 100%

ИП+ЛП+ЛО+ИО

ИП - истинно положительные (при наличии элементов крови в тестах или цитологии и при подтвержденном гистологическом диагнозе опухоли)

ИО - истинно отрицательные (при отсутствии элементов крови в тестах или цитологии и отсутствии подтверждения новообразования при гистологическом исследовании) ЛО - ложно отрицательные (при отсутствии элементов крови в тестах или цитологии при подтвержденном гистологическом диагнозе опухоли)

ЛП - ложно положительные (при выявлении элементов крови в патологическом секрете и отсутствие подтверждения новообразования при гистологическом исследовании)

Группе пациенток, состоящей из 45 человек, ранее обследуемых и вошедших в группу риска по патологической секреции, было выполнено радиотермометрическое измерение глубинной интегральной температуры тканей молочной железы, для выявления участков с гиперваскуляризацией. Обследование проводились на аппарате радиотермометр РТМ-01-РЭС в 10 точках на каждой железе.

Маммографическое исследование после заполнения протоков рентгеноконтрастным веществом - дуктография проводилось в 144 случаях.

Двадцати пяти пациенткам из основной группы после проведения всех исследований и контрастирования протоков проведено дополнительное исследование «соге»-биопсия на аппарате ПМЦ-МТ с забором цито-гистологического материала для верификации опухолевого процесса. Выборочный подход зависел от строгих критериев к проведению стереотаксической пункции.

Критериями отбора в исследовании служили:

1 - обнаружение на дуктограмме внутрипротоковой патологии отдаленной от соска более чем на два сантиметра и протяженностью дефекта контрастирования от 0.5см.*

2 - толщина молочной железы более 3-х см. после сжатия на пункционном

столике.*

* ограничение обусловлено техническими возможностями при проведении пункции и возможными осложнениями

Результаты собственных исследований Оценка диагностической ценности применяемых нами методов исследований (цитологический, химический, иммунохроматографический, дуктографический,

радиотермометрический, «соге»-биопсия) проводилась ретроспективно. Все результаты, полученные от упомянутых исследований, сопоставлялись с гистологическими заключениями, принятые за «Золотой стандарт». Морфологические диагнозы 144 оперативных вмешательств, представлены на приведенной ниже.

Морфологический диагноз.

№ Гистология Количество случаев 144 100 %

1 Папилломатоз 56 38.9

2 Единичная папиллома 24 16.6

3 Папилломы с пролиферацией 17 11.8

4 ФКМ с пролиферацией 12 8.3

5 ФКМ 10 6.9

6 Хронический мастит 7 4.9

7 Рак 6 4.2

8 Эктазия протоков 6 4.2

9 Другое 6 4.2

Оценивая диагностическую ценность анализируемых нами методов, за положительный результат были приняты следующие морфологические диагнозы: папиллома, папилломатоз, папилломы с пролиферацией и внутрипротоковый рак. Всего - 103 (71,5%). За отрицательный результат - все остальные: фиброзно-кистозная мастопатия, фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией, хронический мастит и прочие. Всего - 41 (28,5%).

При сравнении выделений, разделенных по клинической характеристике на молозивные, янтарные и кровянистые, в группе пациенток отобранных нами для исследования чаще встречались кровянистые - 59 случаев. У 53 из них подтвердилась внутрипротоковая патология (36,8%). Янтарные выделения наблюдались в 47 случаях и, почти у одной трети пациенток с данными выделениями, в 16 случаях - 11,1%, были обнаружены диффузно доброкачественные изменения. Равное количество пациенток - 19 - имели внутрипротоковые разрастания и диффузные доброкачественные изменения при молозивных выделениях.

Цитологическая диагностика внутрипротоковой патологии молочных желез

При цитологическом исследовании 144 случаев, в 38 из них, данных о внутрипротоковой патологии не получено, в 106 случаях - клеточный состав свидетельствует о наличии патологии. Сравнение результатов цитологического и гистологического исследования показывают, что в 17 случаях (11,8%) внутрипротоковая патология не была выявлена при исследовании мазков цитологическим методом. В 86 случаях (59,7%) гистологический диагноз и цитологическое исследование совпали при обнаружении внутрипротоковой опухоли. При обнаружении внутрипротокового рака во всех 6 случаях (4,2%) цитологическое исследование было информативно. В 21 случае (14,6%) цитологическое исследование не выявило элементов внутрипротоковой патологии, как и гистологическое исследование. В 20 случаях (13,9%) диффузно-доброкачественные заболевания при гистологическом исследовании сопровождались элементами крови, выявленными при цитологическом исследовании. При диффузно доброкачественных изменениях такая патология, как ФКМ с пролиферацией, сопровождалась наличием элементов внутрипротоковых разрастаний в 9 случаях (6,2%) и без наличия патологии в цитологическом исследовании 3 пациентки (2,1%). Эктазия протоков и другая патология встретилась в равных количествах, как с положительным цитологическим диагнозом, так и с отрицательным (по 2,1%). Реже фиброзно-кистозная мастопатия проявлялась наличием элементов крови в мазках отпечатках - 2 случая (1,4%), и отсутствии - в 8 случаях (5,5%). Хронические маститы встретились в 7 случаях (9,8%).

Мы определяли Чувствительность, Специфичность и Диагностическую ценность цитологического метода. Таким образом, установлено:

Чувствительность цитологического метода: 83,5% Специфичность цитологического метода: 51,2% Диагностическая ценность цитологического метода: 74,3%

Цитологическое исследование необходимо проводить при всех выделениях, особенно, содержащих кровянистую окраску, для исключения раковых клеток в мазке из соска. Для исключения ложноотрицательного заключения и повышения диагностического эффекта необходимы многократные исследования.

Химический метод диагностики при внутрипротоковой патологии молочных желез.

В нашем исследовании при проведении химического теста (азопирам + 3% перекись водорода) - отрицательный результат и сомнительная реакция были получены в 39 случаях (27,1%), в 105 случаях (72,9%) отмечена положительная реакция.

Капля выделений из соска смешивается с каплей рабочего раствора (азопирам и 3% перекись водорода в равных количествах). В присутствии следов крови немедленно или не позже, чем через одну минуту появляется фиолетово-синее окрашивание, переходящее в сиреневое или буроватое. Любая окраска подтверждает наличие крови в выделениях: по интенсивности окрашивания выделяется положительная и слабо положительная реакция (сомнительная). Возможно отсроченное проведение исследования с высушенной каплей выделений.

Мы сопоставили данные химического теста как с клиническими характеристиками выделений, с данными цитологического и иммунохроматографического исследований, так и с данными гистологических заключений. При этом было выявлено, что при наличии кровянистых выделений в 58 случаях (98,3%) тест был положительный и только в одном случае (1,7%) дал сомнительный результат. При янтарных выделениях химический гемотест положителен в 33 случаях (70,6%), в 1 - сомнительная реакция (1,7%) и в 13 случаях (27,9%) результат был отрицательным. Молозивные выделения в 14 случаях (36,8%) были подозрительны на наличие элементов крови, в 4 случаях (10,5%) тест необходимо было повторить для исключения сомнительной реакции и в 20 случаях (52,6%) тест не показал наличие эритроцитов.

Химический тест и цитологическое исследование не показали наличие элементов крови в 28 случаях (73,3%), в 2 случаях (5,3%) при отсутствии по цитологии эритроцитов тест был слабо положительным и в 8 случаях (21%) положительным. При наличии элементов, характерных для внутрипротоковых разрастаний по цитологическому исследованию, химический гемотест был отрицательным в 5 случаях, а сомнительным в 4 случаях в группе больных с наличием в мазке только эритроцитов. В 97 случаях (91,5%), положительный гемотест совпал с выявленными по цитологии элементами внутрипротоковой опухоли.

Химический тест и гистологический результат были положительными в отношении обнаружения опухоли в 89 случаях (61,8%). В 5 случаях (3,5%)

при гистологически подтвержденной опухоли химический гемотест был не результативен, а в 9 случаях (6,1%) - не выявил элементов крови. Отрицательные результаты совпали в 24 случаях (16,6%), в 1 (0,7%) тест был сомнительным и в 16 случаях (11,1%) тест был положительным при отсутствии подтверждения опухоли морфологически.

Для определения диагностической ценности химического метода выполнено сопоставление его с данными гистологии. При этом чувствительность химического метода составила: 86,4% Специфичность химического метода: 58,5% Диагностическая ценность химического метода: 71,5%

Иммунохроматографический метод.

При проведении иммунохроматографического теста выделений из соска молочной железы отрицательный результат и сомнительная реакция были отмечены в 25 случаях (17,4%), в 119 случаях (82,6%) наблюдалась положительная реакция.

Иммунохроматографический тест был разработан для выявления скрытой крови в кале и основывался на уникальных комбинациях сплошных поликлональных фаз антител. Тест выборочно идентифицирует человеческий гемоглобин. Диапазон чувствительности данного теста от 0.04mg Hb\ml до 120mg НЬ\т1. Мы впервые применили данное устройство для выявления человеческого гемоглобина из выделений молочной железы. Тест состоит из полоски с абсорбентом и помеченными полосами красящих антител, а также реакционное устройство с тремя зонами. Зона «А» - для нанесения выделений и реагента, зона «В» - показывает результат исследования, это или появление розовой полосы - положительный результат (наличие элементов крови в выделениях), или отсутствие таковой при отрицательном результате. Зона «С» - контрольная, для подтверждения прохождения реакции - розовая полоса должна появиться в любом случае, не зависимо от результата теста.

При кровянистых выделениях, иммунохроматографический тест был результативен в 59 случаях (100%). При янтарных выделениях в 36 случаях (76,6%) иммунохроматографический тест был положительным, в 10 случаях (21,3%) был отрицательный и в одном случае (2,1%) слабо положительным. Молозивные выделения в 24 случаях (63,2%) сопровождались положительной реакцией иммунохроматографического теста, в 2 случаях (5,2%) результат был сомнительный, а в 12 случаях (31,6%) -отрицательный. Интересен тот факт, что при молозивных выделениях число выделений со скрытыми от глаз элементами крови и выявленными не при клиническом, а при лабораторных методах обследования превышал 50%.

Цитологические заключения были результативны в отношении обнаружения внутрипротоковых опухолей в 106 случаях (73,6%), иммунохроматографический тест в 119 случаях (82,6%). Цитологическое исследование выделений из соска в 38 случаях (26,4%) из общего количества

144 (100%) исследования не выявило клеток соответствующих картине внутрипротоковой патологии, хотя в 18 случаях (47,4%) иммунохроматографический тест был положительным, в 1 случае (2,6%) сомнительным и только в 19 случаях (50%) совпал с результатами цитологического исследования. Эритроциты были диагностированы в 84 случаях (58,3%), совпали результаты в 79 случаях (94%), в 2 случаях (2,4%) результат был сомнительный и в 3 случаях (3,6%) тест не выявил наличия элементов крови. При обнаружении фрагментов опухоли при цитологическом исследовании тест был во всех 22 случаях (100%) положительным.

Иммунохроматографичесий тест и морфологический диагноз совпали и были положительными в 102 случаях (70,8%). В одном случае (0,7%) при подтвержденном гистологическом диагнозе тест был сомнительным. В 17 случаях (11,8%) тест был положительным, но послеоперационный морфологический диагноз не подтвердил наличие внутрипротоковых разрастаний. В двух случаях (1,4%) иммунохроматографический тест был слабо положительным при диагностированном мастите и пролиферативной мастопатии. В 22 случаях (15,3%) тест и гистологическое исследование были отрицательными, следовательно, данной группе пациентов можно было избежать оперативного вмешательства.

При сравнении результатов цитологического исследования и гемотеста чувствительность иммунохроматографического анализа соответствует -97,9%, специфичность - 88,8%, диагностическая ценность - 86,8%.

Для оценки диагностической ценности иммунохроматографического метода проводилось сравнение полученных результатов с результатами гистологического исследования.

Чувствительность иммунохроматографического метода: 99%

Специфичность иммунохроматографического метода: 58,5%

Диагностическая ценность иммунохроматографического метода: 87,5%

Для оценки эффективности диагностических методов в выявлении элементов внутрипротоковой опухоли в выделениях из соска проведено сопоставление результатов цитологического метода, химического гемотеста и иммунохроматографического гемотеста с результатами гистологического исследования. Чувствительность к элементам крови самая высокая у иммунохроматографического теста - 99%, а самая низкая - при цитологическом исследовании - 83,5%. Иммунохроматографический метод позволяет в течение нескольких минут после нанесения выделений на тест, систему подтвердить или опровергнуть наличие крови в выделениях Специфичность методов: при цитологическом исследовании - 51,2%, при химическом и иммунохроматографическом исследованиях - 58,5%. Диагностическая ценность была наибольшей у иммунохроматографического теста - 87,5%, что существенно отличается от 70,5% химического теста и 74,3% цитологического исследования.

Иммунохроматографический тест был положительным во всех случаях выявленных внутрипротоковых опухолей. Наше исследование показало, что иммунохроматографический тест чувствителен в распознавании человеческого гемоглобина и может использоваться как метод диагностики. Пациенткам с подозрительными серозными, янтарными выделениями при положительной реакции теста допустимо проведение дуктографии без цитологического подтверждения результата. Пациенткам с кровянистыми выделениями рекомендуется цитологическое исследование мазка для исключения нахождения раковых клеток в выделениях.

Диагностика внутрипротоковых разрастаний молочной железы методом микроволновой радиотермометрии.

В исследование вошла группа больных, состоящая из 45 женщин с патологической секрецией. Данные РТМ исследования позволили нам в зависимости от полученных характеристик разделить всех обследованных больных на 3-группы:

1- термограмма, характерная для рака молочной железы

2- группа риска

3- характерных признаков РМЖ нет.

Кровянистые выделения наблюдались в 21 случае (46,7%) от общего числа 45 (100%). 21 случай распределится по трем категориям следующим образом: в 10 случаях (47,6%) явного повышения температуры на РТМ не было, но выявлена термоассимметрия в молочных железах; в 6 случаях (28,6%) наблюдалось резкое локальное повышение температуры в молочной железе и в 5 случаях (23,8%) признаков рака молочной железы при РТМ исследовании не было выявлено. Янтарные выделения встречались в 15 случаях (33,3%) с одинаковой частотой во всех трех группах радиотермометрических исследований. Молозивные выделения 9 случаев (20%) чаще отмечались в группе больных без признаков патологии: в 5 случаях (55,6%), в 3 случаях (33,3%) термограмма была подозрительна, а в 1 случае (11,1%) была характерна для рака молочной железы.

Ретроспективно сравнивались квадранты с выявленной патологией при РТМ и топику пораженного протока, выявленного после дуктографического исследования.

Только в 17 случаях (37,8%) локализация квадрантов с выявленной патологией при РТМ и дуктографическом исследовании совпали, в 13 случаях (28,9%) топика различалась по квадрантам и даже иногда по сторонам поражения и в 15 случаях (33,3%) РТМ исследование не выявило патологического очага в молочных железах, следовательно, сравнивать с локализацией пораженного протока определенного после контрастирования его на дуктографическом исследования не представляется возможным.

Сопоставление результатов РТМ заключений с гистологическими

заключениями

^\^Данные РТМ гистологическоЬа. исследования Характерная дляРМЖ Группа риска Характерных признаков РМЖ нет Всего

Единичная папиллома 3 5 - 8(17,8%)

Папилломатоз 3 5 10 18(40%)

Папилломы с пролиферацией 4 2 - 6(13,3%)

Рак 2 - - 2(4,4%)

Эктазия протоков - - 1 1(2,3%)

ФКМ - 1 3 4(8,9%)

Хронический мастит - 1 - 1(2,3%)

ФКМ с пролиферацией - 3 - 3(6,6%)

Другое - 1 1 2(4,4%)

Всего 12 18 15 45

% 26,7 40 33,3 100%

Из них, где квадранты совпали, после морфологического исследования операционного материала были поставлены диагнозы: два случая внутрипротокового рака, шесть папиллом с пролиферацией, 4 папилломы и два папилломатоза, две ФКМ с пролиферацией и один хронический мастит. Исследование показало, что процессы, носящие пролиферативный характер выявляются на РТМ исследовании, но доброкачественная внутрипротоковая патология или протоки с патологической секрецией не выявляются.

Единичные папилломы были диагностированы при гистологическом исследовании в 8 случаях (17,8%) и проявляли себя на РТМ исследовании как опухоли с повышенным кровоснабжением, т.е. повышением местной температуры, хотя множественные папилломы в своем большинстве 10 случаев из 18 повышения локальной температуры молочной железы не дали.

Дуктография.

Контрастная маммография является наиболее достоверным и информативным методом диагностики внутрипротоковых заболеваний молочных желез. Дуктография указывает направление возможных

патологических изменений и служит ориентиром для хирургического вмешательства.

Наибольшее число обнаруженных патологических изменений протоков локализовались в центральном секторе - 17 случаев (11,8%) в правой и 19 случаев (13,2%) в левой молочной железе. В верхне-наружном квадранте -14 справа (9,7%) и 19 (13,2%) слева, в нижне-внутреннем 12 (8,3%) справа и 13 (9%) слева. В правой молочной железе 9 случаев (6,1%) в нижне-наружном квадранте, а слева 9 случаев (6,1%) на границе наружных квадрантов; по 6 случаев (4,2%) на границе наружных квадрантов. В других квадрантах патология встречается редко: справа 5 (3,5%) - на границе наружных кв., 4 (2,8%) - на границе верхних кв., 1 (0,7%) - в верхне-внутреннем кв.; слева по 3 случая (2,1%) в нижне-наружном и верхне-внутреннем квадрантах, по 2 (1,4%) - на границе внутренних и верхних квадрантах. Практически важное значение имеет локализация выявленного дефекта контрастированного протока не только по квадрантам в молочной железе, но и по определению расстояния от соска.

Расстояние от соска молочной железы до дефекта контрастирования после галактографии и гистологического заключения

Гистологическое исследование Расстояние от соска до дефекта (в см) Всего %

До 1см. До 2см. До 4см. 4см и более Контрастное вещество в ткань

Положительная* 30 26 22 24 1 103 71,5

Отрицательная** 8 11 14 6 2 41 28,5

всего 38 37 36 30 3 144 100

% 26.3 25.7 25 21 2 100

*- папиллома, папилломатоз, папилломатоз с пролиферацией и внутрипротоковый рак.

**-ФКМ, ФКМ с пролиферацией, эктазия, хроническое воспаление и другое

Частота встречаемости различных видов патологических изменений в протоках, на различном расстоянии от соска (от 1 до 4см, и более 4см) приблизительно одинакова. Однако, папилломы, как единичные, так и множественные, чаще встречаются в околососковой зоне - 24 случаев (8 и 16 случаев - 17%). Папилломы с пролиферацией чаще обнаруживались в 2см от соска - 7 случаев (5%). На расстоянии 4см от соска чаще наблюдалось расширение протоков и ФКМ с явлениями пролиферации - 5 случаев (3,5%). Случаи внутрипротокового рака встречались как в ареолярной зоне, так и на расстоянии более 4см от соска с одинаковой частотой по 3 случая (2,1%). Во

всех трех случаях рак около соска визуализировался как короткий, ригидный и резко обрывающийся магистральный проток с неровными контурами дефекта. Дефекты на расстоянии более 4см от соска при внутрипротоковом раке выявлялись в протоках второго-третьего порядка и нами были расценены, как нарушение архитектоники протока. При распространенном папилломатозе, ФКМ и ФКМ с пролиферацией контрастное вещество не удавалось ввести в проток в связи с сужением диаметра выводных протоков, обусловленной небольшой отечностью, гиперплазией слизистой протока, а также из-за обширного распространения папиллярных структур по протоку.

В 102 случаях (70,8%) установленный по данным галактографического исследования диагноз опухоли протока молочной железы совпал с результатами гистологического исследования. Один случай (0,7%), при попадании контрастного вещества в ткани молочной железы, отнесен к ложноотрицательному результату. В 41 случае (28,5%) из анализируемых нами 144, этот диагноз не был подтвержден гистологическим исследованием.

Таким образом, были получены ложноположительные результаты в 41 случае (28,5%), где оперативного вмешательства можно было избежать. Наибольшие трудности в трактовке результатов дуктографии при отрицательном гистологическом результате, возникали при обнаружении дефектов до 4см от соска. В 14 случаях (9,7%) из 41 дефекты при контрастировании протоков визуализировались до 4 см от соска, в 11 случаях в 2см, в 8 случаях - околососковой зоне до 1см, и в 2 случаях контрастное вещество ввести в проток не удалось.

В 71,5% случаев (103) оперативное вмешательство было оправдано. Гистологическое исследование подтвердило предоперационный диагноз. В 30 случаях (31%) дефект локализовался в околососковой зоне на расстоянии до 1см - это наиболее распространенная область расположения дефектов при внутрипротоковых образованиях. В 26 случаях дефекты локализовались в 2см от соска и в 22 до 4см. В 24 случаях (16,8%) локализация патологических очагов была выявлена на расстоянии более чем в 4см от соска, что является еще одним доказательством необходимости проведения дуктографйческого исследования, при котором не только обнаруживается патологический очаг, но и уточняется зона оперативного вмешательства.

Ареолярная зона - область, наиболее часто поражаемая внутрипротоковыми разрастаниями. Зона на расстоянии до 4см от соска чаще подвержена перестройке при мастопатии. Наличие патологических очагов далее, чем в 4см от соска настораживает, т.к. именно там чаще встречаются патологические разрастания с выраженной пролиферативной активностью (внутрипротоковый рак, папилломатоз).

Наиболее часто, в 25,7% случаях, на дуктограммах наблюдались четкие образования в протоке, обычно с ровными контурами, частично перекрывающие проток, при этом сохранялась проходимость контрастного вещества, в результате чего дистальный сегмент протока контрастировался. В

22,2% случаев встречалась картина, при которой узловое образование тромбировало проток, что на дуктограммах проявлялось в симптоме «обрыва», протока. Контуры протока в месте обрыва контрастного вещества были четкими. Для подтверждения непроходимости протока в данных случаях проводилось дополнительное введение контраста и повторная дуктограмма в одной проекции. Глубина прохождения контрастного вещества по протоку не изменялась. При анализе изменений калибра протоков вне зоны основного дефекта выделились: умеренное сужение, выраженное сужение, эктазию. При наличии разрастаний расширение протока обуславливается давлением узлового образования на его стенки, в результате чего тонус протока снижается и его калибр увеличивается. В области соска протоки более широкие и в норме достигают от 0,05 до 0,3см, калибр их постепенно убывает к периферии. Тонус протока при наличии внутрипротоковой опухоли снижается. Расширение протока в околососковой зоне более чем на 0,3см или увеличение диаметра протока к периферии говорит о наличии патологического процесса. При выраженной эктазии протока контрастное вещество может «залить» небольшое по объему образование. Что нередко является причиной диагностической ошибки.

У женщин с патологической секрецией и дефектами контрастирования протоки чаще расширенные (58,3% случаев). При этом обрыв протока и визуализирующаяся опухоль наблюдались значительно чаще именно в экгазированных протоках. При неизмененных протоках чаще, чем при других состояниях, выявлялись неровные контуры протока в 7 случаях (гиперплазия слизистой стенки протока). Резко суженные протоки наблюдались в 12,5% случаев. Суженный проток с дефектами неправильной формы с четкими и нечеткими контурами, а также обрывом протока с нечеткими контурами нам не встретился.

Дуктография - необходимое исследование при наличии патологической секреции из соска помогает установить месторасположение внутрипротокового разрастания, но не может установить природу данного образования. Обнаружение в эктазированном магистральном протоке дефекта, сопровождающегося обрывом контрастирования в 1см от соска, или обнаружения разрастаний в протоках в 4см от соска и более настораживают, так как чаще, чем в других случаях, выявлялись при злокачественных поражениях протоков молочной железы. Дефекты, выявленные в протоках, не дающие полной аклюзии протока, говорят о доброкачественности процесса. Болезненность при введении контрастного вещества чаще встречалась при внутрипротоковом папилломатозе молочной железы. В 71,5% случаях оперативное лечение подтвердило ранее поставленный диагноз. В 28,5% оперативного лечения можно было избежать, так как при гистологическом исследовании опухолевой патологии не выявлено, а динамическое наблюдение за этой группой в течение 36 месяцев прогрессирования заболевания у 39 больных не выявило. В 2 случаях вновь появились

кровянистые выделения. В данной группе отрицательный гистологический диагноз (ФКМ, ФКМ с пролиферацией, эктазия, хроническое воспаление и другое) может быть связан с отсутствием опухоли, с оперативной погрешностью при удалении пораженного протока, а также выкрошевании папиллярных структур при приготовлении гистологического материала.

Оценивая диагностическую ценность дуктографического метода, полученные результаты сравнивались с результатами гистологического исследования.

Чувствительность дуктографии составила: 99% Специфичность: 56% Диагностическая ценность: 86,8%

Стереотаксическая пункция при внутрипротоковой патологии молочных

желез.

Стереотаксическая пункция хорошо себя зарекомендовала при диагностике непальпируемых образований молочной железы. Но внутрипротоковая патология, не определяется на рентгеномаммографических снимках до контрастирования протока. В нашем исследовании толстоигольная «core» биопсия проводилась после введения контрастного вещества. 76% урографин не вызывал маститоподобных реакций после контрастирования протоков и одномоментно пункционной биопсии.

В исследование было включено 25 женщин с патологической секрецией из молочной железы. Выделения у данной группы женщин носили янтарный и кровянистый характер. Пациенткам проводилось маммографическое исследование, гемотесты выделений и цитологическое исследование, дуктография протоков. Из участка с дефектом контрастирования после дуктографического исследования под рентгенологическим наведением проводилась толстоигольная - соге-биопсия. Пункционный материал направлялся на цитологическое и гистологическое исследование и ретроспективно заключения сравнивались с гистологическими заключениями после операционного лечения.

Цитологическое и гистологическое исследование пункционного _материала_

Гистологическое исследование Цитологическое исследование

Папиллярные структуры Клетки кубического эпителия Раковые клетки Элементы воспаления Другое Всего

Внутрипротоковые папилломы 1(4) 10(40) • 11(44)

ФКМ 4(16) 4(16)

Рак 3(12) 1(4) 4(16)

Хронический мастит 1(4) 1(4)

Папилломы с пролиферацией 3(12) 3(12)

ФКМ с пролиферацией 2(8) 2(8)

Всего (%) 1(4) 19(76) 3(12) 1(4) 1(4) 25(100)

Анализ приведенного материала показал, что результаты цитологического исследования биоптата не противоречат гистологическому исследованию, но является менее специфичным. Так из 19 случаев (76%) обнаруженных клеток кубического эпителия в цитологическом пункционном материале по данным гистологического исследования 10 случаев (40%) соответствовали внутрипротоковым папилломам, 4 случая (16%) - фиброзно-кистозной мастопатии, 3 (12%) - пролиферации во внутрипротоковых папилломах и 2 (8%) - пролиферативной мастопатии. В одном случае (4%) папиллярные структуры были обнаружены при цитологическом исследовании и подтверждены гистологическим диагнозом - внутрипротоковый папилломатоз. В 3 случаях (12%) раковые клетки были выявлены после пункции и при цитологическом и гистологическом методе, в одном случае (4%) при цитологическом исследовании злокачественность процесса не установлена. Элементы хронического воспаления, 1 случай (4%), обнаружены

и при цитологическом исследовании материала и при гистологическом исследовании.

Гистологические заключения после пункционной биопсии и секторальной резекции молочной железы с внутрипротоковыми разрастаниями

Гистологические заключения Метод забора материала

Диагностическая пункция на аппарате ПМЦ-МТ Секторальная резекция молочной железы

Внутрипротоковые папилломы 13 52% 13 52%

ФКМ 2 8% 1 4%

Рак 4 16% 4 16%

Хронический мастит 1 4% 1 4%

Папилломы с пролиферацией 3 12% 3 12%

ФКМ с пролиферацией 1 4% 1 4%

Эктазия протоков 1 4% 2 8%

Всего (%) 25 100% 25 100%

Диагноз внутрипротоковый папилломатоз молочной железы встретился нам чаще других диагнозов. Папилломатоз, папилломы с пролиферацией, внутрипротоковый рак, ФКМ с пролиферацией, хронический мастит совпали при обоих методах забора гистологического материала. Таким образом, гистологический диагноз пункционной биопсии совпал с гистологическим диагнозом после оперативного вмешательства в 23 из 25 случаев, что составляет 92%. Учитывая небольшую группу анализируемых нами случаев, а соответственно, недостоверность результатов, определение чувствительности, специфичности и диагностической ценности метода нами не производилось. Тем не менее, полученные нами результаты, свидетельствуют о высокой эффективности данного метода.

Полученный пункционный материал после толстоигольной биопсии позволяет не только поставить предположительный диагноз, но и верифицировать опухоль морфологически. Это дает возможность еще до операции разработать тактику лечения данной пациентки.

Таким образом, трудности дифференциальной-диагностики трудности внутрипротоковых образований, разрешаются, только при комплексном

подходе к анализу материалов клинических, цитологических, иммунохроматографических, химических, патолого-анатомических, инструментальных и рентгенологических исследований. Эти исследования позволят осуществить надежную дифференциальную диагностику между опухолевой (рак и папиллома) патологией с одной стороны, воспалительной (нелактационный галактофорит) и диспластической (секреторная мастопатия), с другой. Перечисленные методы, как правило, полностью обеспечивают уточнение диагноза внутрипротоковых заболеваний.

Применение разработанного алгоритма обследования пациенток с патологической секрецией из соска молочной железы резко повышает число выявленных и, следовательно излеченных пациенток с внутрипротоковыми опухолями молочной железы.

выводы

1. Впервые разработаны и предложены методы иммунохроматографического и химического анализа выделений из соска молочной железы для выявления скрытой крови на этапе первичного клинического обследования молочной железы.

2. Иммунохроматографический метод, основанный на определении скрытой крови в патологических выделениях из молочной железы, является методом отбора пациенток с подозрением на внутрипротоковую патологию. Доказана высокая эффективность, простота в использовании и быстрота проведения исследования, что позволяет еще на приеме у специалиста провести тест над выделениями из соска молочной железы. Ретроспективное сопоставление данных гистологического заключения и данных иммунохроматографии выявило, что диагностическая ценность метода составляет 86,1%, чувствительность 98,1%, специфичность 56,1%.

3. Диагностическая ценность химического гемотеста (азопирам и 3% перекись водорода) при определении наличия скрытой крови в патологических выделениях из молочных желез составляет 79,2%, чувствительность 87%, специфичность 61,4%. Он уступает в диагностической ценности и чувствительности по выявлению скрытого человеческого гемоглобина иммунохроматографическому тесту, но экономический показатель (себестоимость теста) намного ниже.

4. Диагностическая ценность цитологического исследования при ретроспективном анализе составляет 74%, чувствительность 72%, специфичность 50%. Ценность цитологического метода в диагностике внутрипротоковой патологии особенно важна при проверке кровянистых выделений из соска, так как именно в них обнаруживаются раковые клетки, являющиеся противопоказанием для проведения дуктографического исследования на этапе постановки диагноза.

5. Впервые применена стереотаксическая «соге»-биопсия после контрастирования пораженного протока. Выявленный при этом патологический очаг размерами более 0,5см на расстоянии далее 2см от соска подвергался толстоигольной пункции на

аппарате ПМЦ-МТ. «Соге»-биопсия позволяет установить морфологический диагноз до проведения оперативного лечения. В нашем исследовании гистологический диагноз пункционной биопсии совпал с гистологическим диагнозом после оперативного вмешательства в 92% случаев. Метод высокочувствительный и информативный, мало травматичный.

6. Дуктография - один из наиболее эффективных методов диагностики при выявлении внутрипротоковой патологии молочных желез. Чувствительность дуктографии составила 99%, специфичность 56%, диагностическая ценность 86,8%. Обрыв контрастирования протока на

расстоянии 1см от соска и нарушение архитектоники млечных протоков на расстоянии более 4см от соска симптомы, выявленные на дуктограммах, более характерны для онкологической настороженности.

7. Радиотермометрический метод диагностики позволяет выявлять быстро растущие опухоли независимо от их размера. Единичные папилломы, пролиферативные процессы и рак выявляются при РТМ чаще, чем папилломатоз протоков. Точность определения локализации внутрипротокового процесса, по сравнению с дуктографией, при радиотермометрии составила 37,8%.

8. Разработан алгоритм обследования больных с опухолевой патологией в протоковой системе молочной железы предусматривающий три этапа:

а) выявление элементов крови в отделяемом из соска молочной железы, с помощью иммунохроматографического, химического и цитологического методов;

б) при обнаружении скрытой крови - определение характера и локализацию патологического очага на основании дуктографического метода;

в) предоперационная верификация с помощью стереотаксической пункции с последующим гистологическим исследованием. Соблюдение алгоритма обследования позволит установить диагноз заболевания до оперативного лечения.

Список научных трудов.

1) М.Л. Травина, Л.Б. Голов. Значение применения теста для выявления элементов крови в выделениях из соска среди методов комплексной диагностики. Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Москва. 2ООЗ.-52с.

2) Л.Б. Голов, М.Л. Травина. К вопросу диагностики патологических процессов в молочных железах с эндопротезами. Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва. 2003.-69с.

3) Л.Б. Голов, Л. А. Нисневич, М.Л. Травина, В.М. Багаев. Комплексная диагностика при синдроме патологической секреции: примечание методики определения скрытой крови в выделениях из соска.

Актуальные проблемы маммологии. Москва. 2000.-57-64с.

4) В.М. Багаев, Т.И. Бугрова, М.Л. Травина. Гомеотерапия патологической лактации. Актуальные проблемы маммологии. Москва. 2000.-114с.

Патент

«Способ определения скрытой крови в выделениях из молочной железы» Патент РФ № 2234091 от 10.08.04г.

Патентообладатель: Травина Марина Львовна Автор: Травина Марина Львовна

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН Подписано в печать 03 . 05 .05 Заказ № 259 Тираж100 экз

i S

* 2178

07 ";иШ

Рак молочной железы (РМЖ) за последние десятилетия в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями у женщин поднялся с четвертого места на первое (Скрябин О.Н. с соавт., 2001). В 2000 г. в мире зарегистрировано около 800 000 новых случаев РМЖ. В ближайшем десятилетии предполагается выявлять свыше одного миллиона новых случаев, при этом только в странах, предоставляющих статистические сведения в ВОЗ. По расчетным данным к 2005 году смертность от РМЖ составит 21 женщина на 100000 женского населения. Вместе с тем просматриваются реальные перспективы к снижению смертности женщин на основе раннего и точного определения природы очаговой патологии молочной железы с помощью скрининговых исследований (Роман Л.Д., 1995 г.).

В настоящее время единственным способом снижения смертности от РМЖ является своевременная диагностика, способствующая выявлению рака на самых ранних доклинических этапах развития. Имеющийся широкий спектр исследований: рентгеномаммография, ультрасонография (УЗИ), радиотермометрия (РТМ) (Бурдина JI.M. с соавторами, 1999), прицельная биопсия с последующим гистологическим и цитологическим исследованиями, создает предпосылки для своевременного обнаружения патологических процессов.

Внутрипротоковая патология заявляет о себе посредством клинических проявлений - выделениями из соска, качество и характер которых весьма вариабельны (Денисов Л.Г., 1987 г). Причиной патологической секреции могут явиться гормональные нарушения, фиброзно-кистозная болезнь, внутрипротоковые папилломы, внутрипротоковый рак травматические повреждения и др.

Выделения из сосков молочной железы являются одной из самых распространенных жалоб женщин, обращающихся в маммологические центры (State D., 1991; Diago Yamamoto Tetsuji Shoji, 2001). Peterok E.M. et al., (1993) отметили наличие выделений из соска в 4,8% случаев среди женщин обратившихся с жалобами к маммологам. По данным Шихман С.М. с соавт., (2001) секретирующая молочная железа встречается в 34,6% случаев. А по данным других авторов, патологическая секреция из соска наблюдается у 70% обратившихся для обследования женщин.

Несмотря на то, что характер выделений из соска в определенной мере отражает качество патологического процесса, встречаются серьезные дифференциально - диагностические трудности, приводящие к тактическим ошибкам при смешанной сецернации из одного устья на соске, выделений молозивных и с наличием патологических элементов. Такие ошибки могут возникать и при цитологическом обследовании при небольшом содержании эритроцитов, наличии измененных эритроцитов, которые можно спутать с нейтрофилами. В результате, углубленное обследование протоков данной группе женщин не проводится.

В связи с этим предпринимались поиски простых и доступных методов для определения скрытой крови. Проанализированы возможности различных методик: химический метод - раствор азопирама и 3% перекись водорода (Chandari М., 1982), иммунохроматографический метод - поликлональные и моноклональные антитела, реагируя с гемоглобином, дают характерное окрашивание. Высокая чувствительность тестов к элементам крови, простота в использовании и быстрый результат позволяют выявить группу пациентов для дальнейшего более пристального обследования в клинике.

Радиотермометрический метод измерения глубинной интегральной температуры тканей молочной железы фиксирует отклонение в физиологических процессах, что позволяет выявить участки изменения температурного режима. Воспалительные процессы, усиление метаболизма клеток при их злокачественном перерождении на раннем этапе предшествуют органным изменениям, которые можно выявить при клиническом осмотре, рентгеномаммографии или ультразвуковом исследовании.

Диагностика внутрипротоковых опухолей предполагает дополнительное исследование - дуктографию (галактографию). Контрастирование протока молочной желез чувствительный метод, но не специфичный к распознаванию доброкачественной или злокачественной патологии. С этой точки зрения РТМ метод перспективен для раннего обнаружения злокачественных новообразований.

От определения причины патологических выделений и быстроты проведения диагностических мероприятий и соответствующего лечения во многом зависит исход заболевания. Одной из самых актуальных проблем на сегодня является проблема ранней диагностики. Так, значение ранней диагностики внутрипротоковых разрастаний в ретроспективном анализе Meeske К. et al., (2004) показал, что до 45% от всех обнаруженных случаев рака молочной железы в настоящее время занимает cancer in situ.

Рентгенологическая маммография, сонография - являются скрининговыми методами исследований молочной железы, но внутрипротоковые разрастания в молочной железе практически не выявляются при данных методах. Проведение данных методов обследования до специализированных обязательно для исключения сочетанной патологии.

Существенной и актуальной проблемой при внутрипротоковой патологии молочных желез является раннее обнаружение скрытой крови в выделениях, а после выявления таких больных, проведение им адекватного обследования.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики внутрипротоковых опухолей молочной железы при патологической секреции из соска.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность иммунохроматографического метода у больных с синдромом патологической секреции из соска.

2. Оценить информативность цитологического, химического и иммунохроматографического анализа отделяемого из соска в сравнении с данными дуктографии и гистологического заключения.

3. Определить диагностическую ценность радиотермометрического метода измерения интегральной глубиной температуры тканей молочной железы и его место в алгоритме исследований внутрипротоковой опухолевой патологии.

4. Провести анализ данных цито-гистологического исследования материала после стереотаксической пункции с данными послеоперационного гистологического заключения внутрипротоковых разрастаний в молочной железе.

5. Разработать алгоритм обследования больных с опухолевой патологией в протоковой системе молочной железы.

Научная новизна и практическая значимость исследования.

1. Достигнуто повышение точности дооперационной диагностически опухолевой патологии внутрипротоковой системы молочной железы за счет разработки специфических симптомокомплексов, основанных на совокупности клинических, лабораторных и специализированных методов исследований женщин с патологической секрецией.

2. Впервые применен иммунохроматографический тест, используемый ранее для определения скрытой крови в кале, для обнаружения скрытой крови в выделениях из молочной железы.

3. Впервые предложен химический тест для определения скрытой крови в выделениях из молочной железы соединениями: азопирам и 3% перекись водорода. (Патент РФ №2234091 от 10.08.04 «Способ определения скрытой крови в выделениях из молочной железы».)

4. Определена диагностическая ценность, эффективность и чувствительность каждой из использованных методик, в комплексном обследовании патологической секреции молочных желёз.

5. Определено место радиотермометрического метода измерения интегральной глубиной температуры тканей молочной железы в алгоритме обследования женщин с патологической секрецией.

6. Впервые предложена стереотаксическая пункция после контрастирования протока и выявления внутрипротоковых разрастаний в молочной железе.

7. Разработан алгоритм, позволяющий выработать оптимальную тактику диагностики с последующим прогнозированием течения данной патологии.

выводы

1. Впервые разработаны и предложены методы иммунохроматографического и химического анализа выделений из соска молочной железы для выявления скрытой крови на этапе первичного клинического обследования молочной железы.

2. Иммунохроматографический метод, основанный на определении скрытой крови в патологических выделениях из молочной железы, является методом отбора пациенток с подозрением на внутрипротоковую патологию. Доказана высокая эффективность, простота в использовании и быстрота проведения исследования, что позволяет еще на приеме у специалиста провести тест над выделениями из соска молочной железы. Ретроспективное сопоставление данных гистологического заключения и данных иммунохроматографии выявило, что диагностическая ценность метода составляет 86,1%, чувствительность - 98,1%, специфичность -56,1%.

3. Диагностическая ценность химического гемотеста (азопирам и 3% перекись водорода) при определении наличия скрытой крови в патологических выделениях из молочных желез составляет 79,2%, чувствительность - 87%, специфичность - 61,4%. Он уступает в диагностической ценности и чувствительности по выявлению скрытого человеческого гемоглобина иммунохроматографическому тесту, но экономический показатель (себестоимость теста) намного ниже.

4. Диагностическая ценность цитологического исследования при ретроспективном анализе составляет 74%, чувствительность - 72%, специфичность - 50%. Ценность цитологического метода в диагностике внутрипротоковой патологии особенно важна при проверке кровянистых выделений из соска, так как именно в них обнаруживаются раковые клетки, являющиеся противопоказанием для проведения дуктографического исследования на этапе постановки диагноза.

5. Впервые применена стереотаксическая «соге»-биопсия после контрастирования пораженного протока. Выявленный при этом патологический очаг размерами более 0,5 см на расстоянии далее 2см от соска подвергался толстоигольной пункции на аппарате ПМЦ-МТ. «Соге» -биопсия позволяет установить морфологический диагноз до проведения оперативного лечения.

В нашем исследовании гистологический диагноз пункционной биопсии совпал с гистологическим диагнозом после оперативного вмешательства в 92% случаев. Метод высокочувствительный и информативный, мало травматичный.

6. Дуктография - один из наиболее эффективных методов диагностики при выявлении внутрипротоковой патологии молочных желез. Чувствительность дуктографии составила 99%, специфичность - 56%, диагностическая ценность - 86,8%. Обрыв контрастирования протока на расстоянии 1см от соска и нарушение архитектоники млечных протоков на расстоянии более 4 см от соска симптомы, выявленные на дуктограммах, более характерные для онкологической настороженности.

7. Радиотермометрический метод диагностики позволяет выявлять быстро растущие опухоли независимо от их размера. Единичные папилломы, пролиферативные процессы и рак выявляются при РТМ чаще, чем папилломатоз протоков. Точность определения локализации внутрипротокового процесса, по сравнению с дуктографией, при радиотермометрии составила 37,8%.

8. Разработан алгоритм обследования больных с опухолевой патологией в протоковой системе молочной железы, предусматривающий три этапа: а) выявление элементов крови в отделяемом из соска молочной железы с помощью иммунохроматографического, химического и цитологического методов; б) при обнаружении скрытой крови - определение характера и локализацию патологического очага на основании дуктографического метода; в) предоперационная верификация с помощью стереотаксической пункции с последующим гистологическим исследованием. Соблюдение алгоритма обследования позволит установить диагноз заболевания до оперативного лечения.

заключениями

Гистология Химический гемотест

Отр. Сл. полож. Полож Всего

Единичная папиллома Положительный гистологический диагноз 3(2,1) 1(0,7) 20(13,8) 24(16,6) 103(71,5)

Папилломатоз 4(2,8) 4(2,8) 48(33,3) 56(38,9)

Папилломы с пролиферацией 2(1,4) - 15(10,4) 17(11,8)

Рак - - 6(4,2) 6(4,2)

Эктазия протоков Отрицательный гистологический диагноз 3(2,1) - 3(2,1) 6(4,2) 41(28,5)

ФКМ 9(6,1) - 1(0,7) 10(6,9)

Хронический мастит 6(4,2) - 1(0,7) 7(4,9)

ФКМ с пролиферацией 3(2,1) 1(0,7) 8(5,6) 12(8,3)

Другое 3(2,1) - 3(2,1) 6(4,2)

Всего (%) 33(22,9) 6(4,2) 105(72,9) 144(100)

Химический тест и гистологический результат (табл. 9) были положительными в отношении обнаружения опухоли в 89 случаях (61,8%). В

5 случаях (3,5%) при гистологически подтвержденной опухоли химический гемотест был не результативен, а в 9 случаях (6,1%) не выявил элементов крови. Отрицательные результаты совпали в 24 случаях (16,6%), в 1 (0,7%) -тест был сомнительным, и в 16 случаях (11,1%) тест был положительным при отсутствии подтверждения опухоли морфологически.

Для определения диагностической ценности химического метода выполнено сопоставление его с данными гистологии. При этом чувствительность химического метода составила: 86,4% Специфичность химического метода: 58,5% Диагностическая ценность химического метода: 71,5%

3.3 Иммунохроматографический метод

Иммунохроматографический тест был разработан для выявления скрытой крови в кале и основывался на уникальных комбинациях сплошных поликлональных фаз антител. Тест выборочно идентифицирует человеческий гемоглобин. Диапазон чувствительности данного теста от 0,04 mg Hb\ml до 120mg Hb\ml.

При проведении иммунохроматографического теста выделений из соска молочной железы отрицательный результат и сомнительная реакция были отмечены в 25 случаях (17,4%), в 119 случаях (82,6%) наблюдалась положительная реакция (табл. 10).