Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая оценка иммунных проявлений повреждения сосудистой стенки при физиологической и осложненной гестозом беременности

•'¡й ид

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УЖ 618.3-008.6:616.13. -001:612.017.1

Липатов Игорь Станиславович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИИНУННЫХ ПРОЯВЛЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТ030Н БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акунерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА- 1993

*

ч

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета (заведующий кафедрой - доцент И. А. Ку-паев), в НИЦ (заведующий - профессор С.М.Бабкин) Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН А.Ф.Краснов).

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент И. А. Купаев.

Научный консультант: кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Г.А.Ергунова.

Официальные оппонента; доктор медицинских наук, профессор Е. Ф.Украинцева, доктор медицинских наук, профессор Л. И.Трубникова.

Ведуиая организация; Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

13 часов на заседании специализированного совета п. в Самарском государственном медицинском университете Сг. Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул.Ар-цыбушевская, 171).

Автореферат разослан " 4/- ес/ч'А^^^и^ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Л.И.ЗАХАРОВА

Замята состоится

ОБЙАЯ ХАРАКТЕР15СТЖА РАБОТЫ

Актуальность тепа. В структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место занимают тяжелые форкы гестоэа - тяжелая нефропатия, пре-эклашсия и эклампсия, частота которых не имеет тенденции к снижению ССеров В. Н., 1991; Савельева . Г. К., 1991; Волкова 0. И., Сидорова Й.С., 1991; Стрнжаков А. Н., 1992; Campbell D.А., 1989; Sutherland A., 1990).Несмотря на то, что лечение больных с данной патологией проводится в специализированных отделениях акушерской реанимации я интенсивной терапия, эффективность его мала СМакацаряя А. Д., 1936; Вяхляева Е. М., 1987; Родкина Р.А., 1937; Айламазян Э.К., 1991; Ванина Л.В., 19913. Поэтому основной реальный путь решения проблемы позднего токсикоза - это совершенствование катодов профилактики я ранней патогенетической коррекции данного осложнения гес-тации СУкраияцева Е. Ф., 1984; Ващияко С. Л., Прокопенко 0. П., 1985; Иванов И.П., 1989; Fidler J., 1983; Moodley J., 19863.

В настоящее время гестоэ рассматривают не как самостоятельное заболевание СГрищенко Б.И., 1986), а как синдром ССеров В.Н., Стризаков А.Н., Наркин С. А., 1989), формирующийся в результате регионарных или генерализованных сосудистых повреждений у генщин в период гесташга ССеров В. Н., Манухин И. Б., 1976; Трубникова Л. И., 1988; Горячев В. В., 1990; Мельников В.А., Купаев И.А., 1992; Piatt L.D., 1985; Schulman Н., 1985).

Однако иммунологические проявления повреждения сосудистой стенки при гестозе и их использование для ранней диагностики осложнений г©стации, прогноза течения беременности и

контроля за эффективностью терапии в настоящее время не изучены. Экспе римантальные и клинические данные свидетельствуют о практической значимости разработки методов доклинической диагностики гестоза с целью своевременной профилактики и коррекции возможных патологических состояний, что позволит снизить риск возникновения ослоетений для матери и плода, связанных с беременностью (Репина М.А., 1988; Савельева Г.М., 1990; Линёва О.И. , 1991; Melrose Е.В., 1984; Gant H. F. . Worley R., 1S383.

Поэтому их разработка представляется нам актуальной и практически значимой.

Цель и задачи исследования

Цель предпринятых исследований - разработать патогенетически обоснованные методы ранней диагностики гестоза на 'основе клинической оценки ■ иммунных проявлений повреждения сосудистой стенки у беременных.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить иммунологические проявления, характеризующие сосудистые повреждения при физиологической и осложнённой гестозом беременности.

2. Определить роль васкулярных нарушений в реализации гестоза и установить их значение в повреждении органов и тканей организма беременных.

3. Обосновать практическое применение иммунных тестов, характеризующих сосудистые повреждения, для оценки и прогнозирования течения физиологической и осложненной гестозом беременности.

Научная новизна работы. Впервые установлено наличие сенсибилизации организма беременной к сосудистому антигену с ранних сроков гестации, изучена динамика противососудистых антител при физиологической беременности и её изменения при осложнённом гестозом течении беременности. Впервые определена возможность разработанных иммунологических тестов Сопределение уровня противососудистых антител, сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов, общего иммуноглобулина ЕЗ в ранней диагностике гестоза и их корреляция со степень» тяжести данного осложнения гестации. Исследования позволили установить значение васкуляр-ных нарушений в повреждении органов и тканей в различных сосудистых регионах и выявить связь между степень» сосудистых повреждений в период гестации и содержанием общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, дали возможность установить роль сосудистого компонента в развитии гестоза беременных.

Практическая значимость. Результаты исследования показали, что имеются достоверно значимые изменения иммунологических и электрофизиологических показателей сосудистых нарушений у беременных с гестозом. На основе этого даны конкретные рекомендации по осуществлению ранней диагностики позднего токсикоза с использованием разработанных нами методов и сроков их выполнения. Предложены дополнительные тесты для диагностики степени тяжести гестоза, прогноза и эффективности лечения. На основании оценки степени сосудистых нарушений предложено формирование групп риска по развитию гестоза. Исследование показало реальный путь профилактики гестоза, повреждения органов я тканей во время

беременности - использование терапии сосудистых нарушений, начиная с ранних сроков беременности.

Полосэния, вшюсшше на зацнту

1. С ранних сроков гестации имеет место повреждение сосудистой стенки, вследствие чего, беременность является биологической модель» процесса постоянной или периодической иммунизации сосудистым антигеном организма беременной.

2. Определение характера динамики икмунянх проявлений сосудистых нарушений - патогенетически обоснованный метод ранней диагностики гестоза беременных.

3. Предшествующие альтер ативным процессам в организме беременных васкулярные повреждения позволяют считать регионарные сосудистые нарушения ведущим звеном в повреядении органов и тканей при гестозе.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на областной научно-технической конференции (г. Самара, 1990), на областном обществе акушёров-гинекологов в 1991 г., на итоговых годичных конференциях НИЦ Самарского государственного медицинского университета в 1991, 1992, 1993 г.г., на совещании научных сотрудников НИЦ Самарского государственного медицинского университета в 1692 и 1993 г. г., на конференции НИЦ Самарского государственного медицинского университета "Клинические, экспериментальные и морфологические аспекты воздействия экологических факторов на организм человека и животных" в 1993 г.

П у 6 я н к а ц и н н, в н е д р е н и я

По теме диссертации, опубликовано 5 научных работ, 2 из них в центральной печати (1991г., 1992г.).

Разработанные иаыи тесты ранней диагностики гестоза, сроки их выполнения и метод активной "сосудистой защиты" у беременных групп риска внедрены в областном Перинатальном Центре Сг.Самара). Материалы диссертации включены в лекционный курс для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета. Получены удостоверения и внедрены 6 рационализаторских предложений.

Обьеи и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 154 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций к указателя литературы, включающего 18? источников, в том числе 46 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками.

Работа является частью комплексных исследований, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета под руководством доцента И. А. Купаева и доцента В. А. Мельникова по проблеме "Сосудистые механизмы формирования отклонений течения беременности, развитая плода, детского организыа и их профилактика".

Иммунологические исследования проведены в иммунологической лаборатории НИЦ Самарского государственного медицинского университета под руководством старшего научного сотрудника Г.А. Ергуновой и при активном участии старшего научного сотрудника Л. Т. Воловой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материала н потода исследования

Характер течения беременности и родов научен на основании клинико-статистического анализа 330 историй родов и индивидуальных карт беременности.

В динамике беременности слепш "скрининг-методом" обследовано 200 генщин, 130 беременных обследовано в период клинических проявлений токсикоза. Контрольную группу составили 50 здоровых небереыенных ©эншлн соответствующей возрастной группы. Обследование проводилось в сроки 7-16 недель, 18-24 недели, 28-36 недель, 38-41 неделя беременности, 2-6 сутки после родов.

В конце беременности обследованные скрининг-методом аенщдаы были разделены на 3 группы. Первую группу составили 44 С22%) женщины, у которых во время беременности имел место симптомокомплекс гестоза. Группу женщин с физиологическим течением беременности составили 86 человек С43%). Третью группу составили женщины, беременность которых была осложнена различной акушерской патологией - 70 (35%) человек Сравняй токсикоз беременных, угрожающий аборт, преждевременные роды, перенашивание беременности, прочие осложнения).

Общее количество беременных с гестозом, находившихся под наблюдением, составили 374 человека.

В зависимости от степени тяжести гестоза беременные были распределены следующим образом: у 30 женщин наблюдалась водянка беременных; у 54 - невропатия I степени; у 51 -яефропатия II-III степени тяжести; у 31 - преэклампсия; у 8 - эклампсия.

Обследование в указанные сроки включало: определение антител к сосудистому антигену, антигенам из тканей почек, печени, лёгких, головного мозга, плаценты - органам-представителям различных сосудистых регионов; определение концентрации общего иммуноглобулина Е сыворотки крови; выявление сенсибилизированных к сосудистому' антигену лимфоцитов; импедансометрию и тетраполярную реографию сосудистых регионов головного мозга, грудной клетки, бршной области, нижних конечностей; кардиотокографию матери и плода; ультразвуковую фетометрию; конъюнктивальную биомикроскопию; общепринятые клинико-лабораторные методы исследования.

Противотканевые антитела (ат) в сыворотке крови выявляли реакцией пассивной гемагглютинации СРПГАЭ (Вязов O.E., 1973), реакцией связывания комплемента (РСЮ (Фримель X., 1937), реакцией преципитации нефелометрическим методом (РП) (Berzofsky J. А., 1978). Реакции проводились в стандартных условиях с использованием тканевых антигенов, приготовленных по методу А. Д. Адо и А.Д.Польнер С1971) и стандартизированных по белку 400 мг% .

Сенсибилизированные к сосудистому антигену лимфоциты выявляли с помощью реакции иммунного (специфического) розет-кообразования (Фримель X., 1987). Подсчёт РОК проводился с использованием светового микроскопа.

Концентрация общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови определялась иммуноферментным методом (непрямой вариант) с использованием наборов фирмы "Pharmacia Diagnostica", Швеция.

Для записи программ был использован реограф четырехка-нальный типа 4-РГ-1. В качестве регистрирующей системы использован многоканальный электрокардиограф СЭК-4Т-02) с чернильной записью.

Количественная оценка реограш проводилась по Л.В.Гутману, Н. й. Солонец, С, В. Нельиику С1988).

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с заданной вероятностью, равной 35'/,, с использованием натуральных логарифмов замеренных величин для приведения совокупности случайных величин к нормальному распределению и корреляционного анализа.

Использованы программы для ЭВМ электроника "МК-52" (Углова М.В. с соавт., 1985) и компьютерная обработка с применением оригинальных программ, написанных на языке "ФОРТРАН".

Результаты исследования к обсуждение.

Получены следующие данные о содержании противососудис-тых ат СПАТ) и иммуноглобулина Е С IgE, нг/мл) в различные периоды физиологически протекающей беременности. Уровень колебания ПАТ имел определённую закономерность. Так, по результатам РПГА, титры ПАТ распределились следующим образом: с 7 по 16 нед. беременности ат в титре 1:40-1:80 (4,094+0,347) выявлены у 83% женщин, средний уровень IgE составил 262 С5,51±0,037); в период с 18 по 24 нед. у Ы% женщин титр составил 1:10-1:20 С2,708+0,346), уровень IgE -251 (5,51+0,028); в период с 28 по 36 изд. отмечалось нарастание титра ат, у 61 'л яенщин он выявлялся на уровне 1Г80 (4,60510,202), концентрация IgE составила 328 (5,78*0,042);

в 38-41 нед. колебание титра ат склонялось в сторону снижения - у 50% женщин титр составил 1:10-1:40 С 2,326+0,448), IgE - 332 (5,79±0,039); в раннем послеродовом периоде отмечалось резкое повышение титра ат от 1:80 до 1:160-1:640 (5,560+1,039), концентрация IgE - 398 (5,98+0,051). Tase закономерность выявлена по данным РСК: с 7 по 16 нед. ПАТ определялись у 79% женщин в титре 1:20-1:40 (3,401+0,344); с 18 по 24 нед. - у 58« в татре 1:10 (2,401+0.326); с 28 по 36 нед. - у 71% в титре 1:20-1:40 (3,40110,366); с 38 по 41 нед. - у 67% в титре 1:10-1:40 (3,218±0,693); на 2-6 сутки после родов - у Т7% в титре 1:80-1:320 (5,075+0,693). С помощью реакции преципитации ПАТ были зафиксированы у 58% яенакн.

В контрольной группе концентрация IgE в сыворотке крови составила 63,0-290,0 нг/мл, ПАТ были выявлены у 3 женщин в титре 1:10 (PIFA).

Ретроспективный анализ динамики уровня ПАТ в группе женщин с развившимся гестозом в большинстве случаев не выявил подобной закономерности. Так, у 33 беременных (75%) в доклиническом периоде отмечалось отсутствие периодичности нарастания и снижения титра ат. Для них было характерно прогрессивное нарастание титра, особенно усиливающееся во второй половине беременности и за 2-4 недели до развития клинической картины гестоза. У И кенщин (25%) из анализируемой группы сохранялась указанная выше динамика ПАТ. Однако за 2-4 недели до развития клинической картины гестоза отмечалось такхе повышение титра ат в 2-4 раза от б&эаяьного уровня для данного срока- гостацик.

ПАТ были выявлены у всех беременных из группы женщин с клинической картиной гестоза, и их уровень коррелировал со степень» тяжести последнего. По данным РПГА при водянке беременных и нефропатии I степени титр ат составил 1:1601:320 (5,480±0,346), при нефропатии II-III степени тяжести -1:320-1:640-1:1280 С6,684±0,672), при преэклампсии и эклампсии - 1:640-1:5120 С 7,377+0,693). По данным РСК, при водянке беременных и нефропатии I степени титр ат составил 1:40-1:80 (4,094+0,347), при нефропатии II-III степени - 1:80-1:1601:320 (5,075+0,663), при преэклампсии и эклампсии - 1:3201:1280 (6,68410,693).

По данным РП преципитирующие ат были выявлены у беременных с водянкой и нефропатией I степени в &3°/., с нефропа-тией II-III степени - в 91%, с преэклаыпсией и эклампсией -в 70% случаев, причем степень выраженности реакции (в баллах) зависела от степени тяжести гестоза.

Проведенное исследование показало, что во время беременности у всех женщин образуются ат к сосудистой стенке, что позволяет рассматривать гестацию как биологическую модель процесса периодической (физиологическая беременность) или постоянной Сгестоз) иммунизации организма беременной сосудистым аутоантигеном.

Периодичность в динамике уровня ПАТ при физиологическом течении беременности можно объяснить процессами агрессии на сосуды женщины, происходящими в период гестации, Появление ат в организме женщины уже в первом триместре беременности обусловлено процессами нидации и плацентации, сопровождающимися, как известно, энзимным повреждением сосудистой стенки

и

спиральных артерий матки. Второй пик ПАТ связан с процессами васкуляриэации, миграции и "старения" плаценты, происходящими в конце второго и третьем триместрах беременности. Наконец, сами роды сопровождается массивным повреждением сосудов, что ведет к значительному поступлению сосудистого ауто-антигена.

Постоянное нарастание титров ПАТ следует рассматривать как патологическое состояние, предшествующее этапу клинического проявления гестоза. При этом к основным факторам патогенеза повреждения сосудистой стенки могут быть отнесены нарушения нейроиммуногумораяьной регуляции гомеостаза у женщин в период гестации и все те моменты, которые приводят к дополнительному повреждению сосудов в различных областях кровообращения у беременных.

Анализ содержания 1дЕ в динамике физиологической беременности показывает некоторое повышение иммуноглобулина. Однако различие между контролем и данными по физиологической беременности является недостоверным (Р>0,05). Проведённый корреляционный анализ показал Стаблица 1) практически незначимой связь между уровнем ПАТ и 1дЕ в динамике физиологической гестации (коэффициенты корреляции, г, соответственно срокам 0,07; 0,09; 0,08; 0,102), в раннем же послеродовом периоде, когда впервые при нормальной беременности имеет место выраженное повреждение сосудистой стенки, отмечается слабая связь (г=0,28). Повышение уровня 1дЕ в сыворотке крови по сравнению с контролем достоверно (Р<0,05).

По-видимому, сама беременность за счет значительной иммунологической перестройки, выраженных изменений со сторо-

Тадлииа 1

СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ОБЩИМ IgE И СТЕПЕНЬЮ СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ДИНАМИКЕ ГЕСТАЦИИ

Физиологическая беременность Степень тяжести гестоза

Срок гестации, недели Водянка, нефропа-тия I Нефропатия II- III Презкламп-сия,эклампсия

7-16 - - +

18 - 24 - - + +

28-36 + + + + +

38-41 - + + + + +• + + +

2-6 сутки после родов + + + + + +

+ - корреляционная связь слабая Сг < 0,3)

++ - корреляционная связь средней силы С0,3 < г < 0,7)

+++ - корреляционная связь сильная (0,7 £ г < 1)

ны нервной, эндокринной систем ведёт к гипериммуноглобулине-кии Е, которая играет определённую роль в формировании сложного механизма иммунологической защиты организма против повреждающего агента.

Корреляционный анализ показал наличие связи средней силы между содержанием ПАТ и IgE при водянке и нефропатии I степени в сроках 28-36 нед., 38-41 нед., 2-6 сутки после родов С г = 0,43; 0,58; 0,48 - соответственно), при нефропа-тии II-III степени в сроках 18-24 нед., 28-36 нед., 2-6 сутки после родов Сг = 0,62; 0,68; 0,32 - соответствЬнно), у перенёсших преэклампсию и эклампсию в сроках 28-36 нед. Сг = 0,56), сильную связь при нефропатии II-III степени, при

преэклампсии и эклампсии в сроках 38-41 нед. (г = 0,74 и 0,72 - соответственно). Слабая связь между изучаемыми показателями отмечалась у беременных с более тяжелыми формами гестоэа Снефропатии П-Ш степени) уже в сроках 7-16 нед. Сг = 0,26), а также в раннем послеродовом периоде у беременных с преэклампсией и эклампсией С г = 0,23). Отсутствие выраженной связи отмечено у беременных с водянкой и нефропа-тией I степени в 7-16 нед. Сг = 0,09), в 18-24 нед. (г = 0,23).

Корреляционный анализ между концентрацией общего 1дЕ и уровнем ПАТ, характеризующим степень сосудистых повреждений, дал возможность подтвердить отмеченную рядом авторов связь между гипериммуноглобулинеыией Е и повреждением сосудистой стенки. Однако, мы не рассматриваем связь гиперпродукции 1дЕ только с васкулярными нарушениями, В процессе гестации, тем более осложнённой токсикозом, могут иметь место практически все известные на сегодня факторы, влияющие на продукцию иммуноглобулина. Доказано наличие аутоиммунного компонента и связанная с ним аллергизация организма беременной, имеют место активация латентной вирусной инфекции, инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации, не исключается и наследственная предрасположенность к гиперпродукции 1дЕ, связанная с наличием определённых антигенов I класса главного комплеса системы гистосовместимости. Данные факторы в определённой мере ведут к сосудистым нарушениям, к гипок-сиии и повреждению органов и тканей, что обуславливает нарушение иммунорегуляции, развитие поликлональной В-клеточной активации и гиперпродукцию 1дЕ. Нарастание васкулярных пов-

рождений в динамике осложнённой гестации, присоединение указанных выше факторов отягощает течение процесса и способствует тому, что 1дЕ перестаёт играть свою позитивную роль фактора поддержания иммунологического гомеостаэа в период беременности и запускает серию 1дЕ-эависимых реакций, усиливающих альтеративные процессы в сосудистой стенке, а следовательно, в органах и тканях различных сосудистых регионов беременной.

Параллельно с определением уровня ПАТ, концентрации 1дЕ проводилось исследование содержания сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов.

Если характер динамики ПАТ мокет быть объяснён степенью антигенной стимуляции, то динамика сенсибилизированных лимфоцитов при неосложнённой беременности зависит от выраженности сосудистых повреждений в меньшей степени. Видимо, имеет значение не столько изменение их количества, сколько функциональная активность клеток в зависимости от поступления в организм беременной сосудистого аутоантигена. Повышение их количества в раннем послеродовом периоде связано со значительной антигенной стимуляцией.

При беременности, осложнённой гестоэом, содержание лимфоцитов имеет отличительные особенности: начиная с ранних сроков беременности имеется достоверное (Р<0,05) увеличение количества сенсибилизированных лимфоцитов по сравнению с данным периодом физиологической беременности Св том числе у женщин с нормальным для данного периода содержанием ПАТ), далее количество лимфоцитов постепенно нарастает, причём степень нарастания коррелирует с выраженностью гестоза. В

отличие от физиологической беременности при гестоэе в раннем послеродовом периоде отмечается снижение содержания лимфоцитов (при увеличении уровня ПАТ). Данное явление можно объяснить тем, что происходит снижение не абсолютного количества сенсибилизированных лимфицитов, а процент их выявления вследствие блокады рецепторов за счёт антигенных перегрузок, блокады поливалентными лигандами, ат, комплексами антиген-антитело.

В настоящей работе проводилось также изучение частоты аутосенсибилизации и динамики противоорганных ат при физиологической и осложнённой гестозом беременности с учетом степени повреждения различных сосудистых регионов (головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, нижних конечностей). Показано, что сенсибилизация к тканевым антигенам при физиологической беременности имела место у 27 женщин (31,3%). ПАТ были обнаружены у всех женщин^сенсибилизироанных к тканевым антигенам, причем они предшествовали появлению противоорганных С в том числе антиплацентарных) ат, титр которых в свою очередь колебался в зависимости от титра ПАТ и выраженности реографических изменений в сосудистом регионе. У женщин данной группы имело место наличие максимальных титров ПАТ, характерных для того или иного периода физиологической беременности. Таким образом, уже при физиологической беременности имеется нарушение интактности сосудистой стенки, регионарные сосудистые изменения и связанная с ними аутосенсиби-лизация организма беременной.

В группе женщин с гестозом (44 чел.) заслуживает внимания факт аутосенсибилизации в динамике гестации всех беремен-

ных к тому или иному органу при выраженных проявлениях повреждения сосудистой стенки и локализации этого органа в той васкулярном регионе, в котором регистрируются значительные сосудистые изменения. При анализе динамики противоорганнкх ат у данной группы беременных обращает внимание постепенное нарастание их уровня вслед за увеличением показателей, характеризующих васкулярные повреждения. В свою очередь образование противотканевых ат, комплексов антиген-антитело, оседающих на сосудистой стенке и способствующих увеличению выброса биологически активных веществ, усиливает гекоциркуляторные нарушения, а следовательно, способствует в свою очередь альтерации органов, генерализации процесса.

Важное значение при гестозе имеет факт более частого С 84%) повреждения сосудистого региона брюшной области С по данным реографии) и аутосенсибияизацки к почкам, печени, плаценте. Для данной группы беременных была характерна ранняя генерализация процесса на другие сосудистые регионы и более тяжёлое течение гестоза. У беременных с изолированным повреждением сосудистого региона гестоз протекал менее злокачественно.

Таким образом, повреждение сосудистой стенки и регионарные васкулярные нарушения как при физиологическом, так и осложнённом гестозом течении беременности, предшествуют аутосенсибилизации организма беременной С в том числе и к плаценте) и играют важную роль в повреждении органов и тканей организма беременной.

Нами предлагается следующая концепция происхождения антиорганных ат, входящая составной частью в предлагаемый

генеэ повреждения органов и тканей беременных, страдающих гестозом, с позиции регионарных сосудистых нарушений (рис. 1). Она не отвергает имеющиеся на сегодняшний день представления, а значительно дополняет их. В её основе лежит положение о повреждении сосудистой стенки как пусковом механизме в реализации факторов, предрасполагающих к развитию гестоза. Повреждению сосудистой стенки во время беременности способствуют нидация и плацентация, формирование нового маточно-плацентарно-плодового круга кровообращения, фетали-зация плаценты, естественное "старение" её сосудистого' русла и рода, сопровождающиеся значительными сосудистыми повреждениями. Реализация в виде клинических проявлений происходит в том регионе, в котором реализуются факторы, способствующие дополнительным сосудистым повреждениям (патологические ней-рогенные влияния, гормональные нарушения, иммунологические сдвиги - противососудистые ат, иммунные комплексы, 1дЕ -зависимые реакции, иммунокомпетентные клетки и реакции,обусловленные их взаимодействием, наследственная предрасположенность, профессиональные вредности, экологически неблагоприятные условия, различная адаптационная возможность сосудов регионов к гравитационному воздействию, экстрагенитальная патология).

Возможно© сочетание этих факторов может приводить к ишемии и дистрофии органов и тканей, в том числе и плаценты, соответствующего сосудистого региона. А при повреждений органов и тканей происходит образование аутоантигенов, на которые иммунная система реагирует образованием соответствующих ат. Ат, соединяясь с антигеном,образуют кммунние комп-

РисЛ. Генез регионарных сосудистых нарушений во время беременности и их значение в повременив органов и тканей беременных

лексы, которые осаждаются на стенках сосудов и в органах, усиливая их повреадение.

Таким образом, создаётся порочный круг. С данных позиций имеют объяснение соответствующие взгляды на образование антиорганных ат. При сосудистых нарушениях в регионе брюшной области могут повреждаться органы этого региона, в том числе и плацента. Её повреждение ведёт к появлению аутоиммунных реакция за счёт сходства антигенных детерминат органов и плаценты. Это приводит к выработке противотканевкх ат и альтерации органов и тканей. Нарушение маточно-плацентарного барьера за счет повреждения плаценты приводит к активному проникновению феталышх антигенов в кровоток матери, что токе вызывает выработку антиорганных антител и альтерацию органов и тканей. Таким образом, предложенная концепция повреждения органов н тканей отвечает на вопросы, с которыми сталкиваешься при рассмотрении' указанных процессов с позиции повреждения плаценты.

- ВЫВОДЫ:

1. В процессе беременности с ранних сроков происходит повреждение сосудистой стенки, обусловленное формированием нового маточно-плааентарно-плодового круга кровообращения. Данное повреждение компенсировано при физиологическом течении беременности и нарастает при гестозе, вследствие наличия дополнительных факторов сосудистых повреждений.

2. Имеются различия в динамике противососудистых антител, сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов, общего 1дЕ при физиологическом и осложнённом гестозом течении беременности.

3. В реализации гестоза беременных участвуют 1д£-зависи-мые реакции, усиливающие повреждение сосудистой стенки, что подтверждается установленной связью между степенью сосудистых нарушений и концентрацией 1д£.

4. Данные об уровне противососудистых антител, сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов, содержании общего 1дЕ дают патогенетически обоснованную возможность ранней диагностики позднего токсикоза и степени его тяжести.

5. Регионарные васкулярные нарушения определяют возможный характер течения гестоза, степень его тяжести и прогноз, играют ведущую роль в повреждении органов и тканей организма беременной,

6. Исследование показало реальный путь профилактики гестоза, повреждения органов и тканей во время беременности - использование терапии сосудистых нарушений, начиная с ранних сроков беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для ранней диагностики позднего токсикоза беременных рекомендуются иммунологические методы, регистрирующие уровень и динамику противососудистых антител, сенсибилизированных к сосудистому антигену лимфоцитов, концентрацию общего 1дЕ, и сроки их выполнения С7-16 нед., 18-24 нед., 28-36 нед.).

2. В качестве дополнительных методов для диагностики степени тяжести гестоза, прогноза и контроля за эффективностью лечения возможно использование в комплексе определение уровня противососудистых антител, концентрации общего 1дЕ и данных регионарной реографи^.

3. На основании оценки степени сосудистых нарушений рекомендуется формирование групп риска по развитию гестоэа и проведения данным беременным "сосудистой защиты".

4. В терапии гестоэа необходимо учитывать возможные нарушения со стороны органов повреждённого сосудистого региона как усилением сосудистой коррекции, так и терапией, направленной на улучшение специфических для данного органа функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Противососудистые антитела у женщин с физиологической и осложнённой гестозом беременностью // Акуш. и гчн.- 1992. -113-7. - С. 19-21 ССоавт.: В.А.Мельников, И.А.Кунаев).

2. Повреждение органов и тканей с позиции регионарных сосудистых нарушений у беременных с поздним токсикозом // Тезисы науч. студ. работ итоговой конференции СНО.- Самарский мед. нн-т им. Д. И. Ульянова, 1992,- С. 21 (Соавт.: А. Ф. Завалко).

3. Медикаментозная защита сосудистой стенки у беременных перед абдоминальном родоразрешении при недоношенной беременности // Материалы II областного съезда акушеров -гинекологов, детских врачей, терапевтов. - Самара, 1991. - С. 75-76 ССоавт.: В. А. Мельников, А. А. Черкасова, Н. М. Батакова, В. Н. Ра-китина).

4. Противососудистые антитела у беременных с поздним гестозом // Материалы II областного сьезда акушеров-гинекологов, детских врачей, терапевтов. - Самара, 1991.-С.73-74 ССоавт.: В.А.Мельников, И.А.Купаев).

5. Gestosis - Vascular Syndrome of Pregnancy. - Moscow, 1991. - P. 169 ССоавт.: V.Melnikov, I.Kupaev).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ ранней диагностики токсикоза беременных в динамике гестации. Удостоверение на рационализаторское предложение N 145 от 21.11.91. Самарский медицинский институт им. Д. И. Ульянова.

2. Способ определения степени тяжести гестоза по уровни иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Удостоверение на рационализаторское предложение И 142 от 21.11.91. Самарский медицинский институт им. Д. И. Ульянова.

3. Уровень и динамика противососудистых антител как критерий диагностики степени тяжести гестоза беременных. Удостоверение на рационализаторское предложение Н 143 от 21.11.91. Самарский медицинский институт им.Д.И. Ульянова.

4.Способ определения эффективности лечения больных*аку-шерско-гинекологического профиля по чувствительности лимфоцитов к антигену из ткани сосудов. Удостоверение на рационализаторское предложение № 146 от 21.11.91. Самарский медицинский институт им. Д. И. Ульянова.

5. Диагностика сосудистых нарушений у новорождённых, матери которых страдали гестозом. Удостоверение на рационализаторское предложение К 147 от 4,12.91. Самарский медицинский институт им. Д. И. Ульянова.

6. Способ ускоренного отмывания тканей от остатков крови для приготовления антигенов. Удостоверение на рационализаторское предложение К 144 от 21.11.91, Самарский медицинский институт им. Д. И. Ульянова,