Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническая и судебно-медицинская характеристика повреждений лица дисками углошлифовальных машин.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая и судебно-медицинская характеристика повреждений лица дисками углошлифовальных машин.
На правах рукописи
САРКИСЯН Ирина Ишошаевна
КЛИНИЧЕСКАЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА ДИСКАМИ УГЛОШЛИФОВАЛЬНЫХ МАШИН
14.00.21 - стоматология 14.00.24 - судебная медицина
003482Б37
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2009
003482637
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
А.П. Бобров
Р.В. Бабаханян
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук доцент A.B. Васильев доктор медицинских наук A.B. Ковалев
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Защита диссертации состоится 26 ноября 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.
Автореферат разослан 23 октября 2009 года
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
В.В. Дискаленко
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Изучение повреждений, возникающих от действия различных видов травмирующих предметов, клинико-морфоло-гические особенности этих повреждений, механизм их возникновения, вопросы дифференциальной диагностики и др., являются одной из актуальных проблем клинической и судебно-медицинской травматологии (Крюков В.Н., 1977; Акопов В.И., 1978; Муханов А.И., 1989; Попов В.Л. с соавт., 1999; Абрамов С.С., 2001; Иванов И.Н., 2000, 2002; Кустов A.M. с соавт., 2002 и др.).
Согласно данным сводных отчетов «О деятельности государственных учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранения субъектов РФ>в 2007 г. от механических повреждений погибло 110 497 человек, из которых 14 939 погибли от повреждений, причиненных различными видами острых предметов.
По статистическим данным Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга, за аналогичный период времени число не смертельных повреждений, причиненных острыми предметами, в 2007 г. составило 1433 человека.
Особенности повреждений, причиненных острыми предметами, в клинической и судебно-медицинской литературе изложены достаточно подробно (Загрядская А.П. с соавт., 1976; Корякин В.Я., 1977; Попов В.Л. с соавт., 1999; Абрамов С.С., 2001; Иванов И.Н., 2002).
Однако следует отметить, что повреждения пилящими предметами в специальной литературе представлены недостаточно полно. Имеется только одна обобщающая работа: Загрядская А.П. с соавт. (1976 г.) «Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами>, посвященная вопросам экспертизы повреждений пилящими предметами. Наиболее часто повреждения этими предметами являются следствием несчастных случаев в быту, при лесозаготовительных работах и в деревообрабатывающей промышленности. В отдельных случаях различные виды пил могут использоваться при расчленении трупов людей, реже при самоповреждениях (Крюков В.Н. с соавт., 1998, 2004; Заболотных И.И. с соавт., 2007).
За последние годы в практике челюстно-лицевых хирургов и судебных медиков отмечается тенденция к увеличению случаев повреждений пилящими предметами - вращающимися дисками углошлифовальных машин или так называемыми<-болгарками>.
При этом только в классификации пилящих предметов, предложенной В.В. Хохловым с соавт. (1998), имеются указания о включении в группу пилящих предметов таких технических средств, как УШМ «болгарки» без конкретизации особенностей повреждений, возникающих от действия различных видов дисков.
Работ методического плана, посвященных этой проблеме, как в клинической, так и в судебной медицине не имеется. Не изучены механизм образования и морфологические особенности повреждений кожи, подлежащих мягких тканей и костей скелета, в частности, лицевой области. Нет критериев дифференциальной диагностики повреждений, причиняемых УШМ, от других видов пилящих предметов. В то же время клиницисты и судебные медики испытывают большие трудности в диагностике и оценке этого вида повреждений.
Этим обоснована актуальность и целесообразность проведенного исследования, цели и задачи работы.
Цель работы. Усовершенствование медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы пострадавших с повреждениями лицевой области, причиненными дисками УШМ.
Задачи исследования
1. По данным медицинских документов, а также собственных наблюдений установить клинические и морфологические особенности повреждений лицевой области, причиненных дисками УШМ.
2. Выявить особенности повреждений, возникших от действия дисков УШМ, в зависимости от технических характеристик машин и механизма их воздействия.
3. Выявить характер течения патологического процесса и заживления ран, возникших от воздействия дисков УШМ.
4. На клиническом и экспериментальном материале разработать методику применения адекватного шовного материала и способов его наложения.
5. Усовершенствовать судебно-медицинскую диагностику повреждений, возникающих от действий пилящих предметов.
6. Разработать практические рекомендации для врачей челюстно-ли-цевых хирургов и судебно-медицинских экспертов по диагностике повреждений, причиненных дисками УШМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Тяжелые повреждения, вызываемые дисками УШМ, наиболее часто возникают в результате бытовой травмы (70,6% случаев) и локализуют
ся преимущественно в области лица (96%). В большинстве случаев раны имели линейную форму и неровные края. В 29% случаев повреждения мягких тканей сопровождались переломами костей лицевого скелета (в 33,3% случаев наблюдались переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с вывихом зубов).
2. При воздействии диска УШМ на кожу возникают раны, имеющие следующие особенности: линейно-щелевидную форму с несопоставимыми значительно осадненными (до 0,3 см) краями и П-образными концами.
3. Повреждение костной ткани, вызываемые дисками УШМ, отличаются ступенчатым закруглением боковых краев начала распила; множественными параллельными дуговидными бороздами, глубиной 0,5 см; и-образной формой костных насечек в поперечном сечении и множественными грубыми трассами на их закругленном дне.
4. Модифицированный шов колеи лица, заключающийся в ушивании поверхностных и глубоких слоев с проведением вкола и выкола в одной точке, обеспечивает атравматичность и приводит к повышению качества оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые на клиническом и судебно-медицинском материале изучены клинико-морфологические особенности повреждений лицевой области, причиненных дисками УШМ.
Изучены характерные особенности повреждений при их моделировании на небиологических и биологических объектах при одно- или многократных воздействиях разных типов дисков УШМ.
Разработана методика наложения непрерывного объемного кожного шва, позволяющего снизить последствия травматического воздействия на лицо дисков УШМ.
В эксперименте проведено изучение сроков заживления ран и процессов формирования рубцов.
Разработаны практические рекомендации для врачей челюстно-лице-вых хирургов по дифференциально-диагностической оценке повреждений, причиненных дисками УШМ.
Практическое значение
Установлены клинические и судебно-медицинские особенности повреждений дисками УШМ в зависимости от механизма их воздействия.
Усовершенствована классификация повреждений, причиненных пилящими предметами.
Для практических целей предложен способ выполнения непрерывного двухуровнего поверхностного объемного шва кожи.
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также в практическую экспертную работу Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитетов по здравоохранению Ленинградской, Новгородской, Псковской областей, а также Центра судебно-медицинской экспертизы Республики Армения.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения больных, самостоятельно провел все экспериментальные исследования на биологических и небиологических объектах, разработал карту пациента, произвел статистическую обработку и анализ всего материала. Автором разработана и запатентована новая методика наложения косметического шва.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 613-м (2007 г.) пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества судебных медиков, на региональной научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Северо-Запада России (2007 г.) и на межкафедральном совещании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и судебной медицины и правоведения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобр-науки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций. Получено положительное решение на выдачу патента (№2008143792).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 55 рисунками и 6 таблицами. Указатель литературы включает 107 отечественных и 5 иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач был проведен анализ 55 историй болезни стационарных больных, находившихся на лечении по поводу травм, полученных дисками УШМ, в отделениях челюстно-лицевой хи-
рургии СПбГУЗ городских больниц №15, №17 и клиники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 25 заключений судебно-медицинских исследований лиц, получивших повреждения дисками УШМ, по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы СПбГУЗ за 2003-2008 гг.
Материалом для экспериментальных исследований послужили 125 небиологических объектов (различные виды тканей, пластилиновые блоки), 140 биологических объектов (раны кожи, мягких тканей, кости, гистологические препараты), а также кролики (в количестве 15 штук).
Контрольную группу составили 195 экспериментальных исследований повреждений биологических и небиологических объектов, причиненных другими видами пилящих предметов (пилы с простым, волнистым разводом, циркулярная пила).
В работе применялись следующие методы исследования: описательно-статистический, фотографический, гистологический рентгенологический, рентгеноспектральный, флюоресцентный и эмиссионно-спектраль-ный анализ определение металлов.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все повреждения, причиненные дисками УШМ, являлись следствием несчастных случаев, возникших как в результате технических неисправностей машин, так и в результате неосторожных действий, связанных с нарушением правил техники безопасности.
Установлено, что в 70,6% случаев имела место бытовая травма, в 29,4% - производственная. Все пострадавшие были лицами мужского пола от 17 до 75 лет. В подавляющем большинстве случаев (96%) повреждения локализовались в области лица. Из общего количества пострадавших в 4 случаях имел место смертельный исход.
В отдельных случаях отмечалось застревание части разрушившегося диска УШМ в ране.
В 95% случаев пострадавшие обращались за медицинской помощью.
По данным медицинской документации, врачами-клиницистами отмечались следующие особенности повреждений: в большинстве случаев форма рай была линейной, размеры колебались от 3 до 15 см, раны имели неровные осадненные края. Следует отметить, что большая часть данных, характеризующих повреждения (детальное описание краев, концов, наличие включений), в медицинских документах отсутствовала.
На рис. 1 представлено распределение клинических диагнозов при повреждениях дисками УШМ.
22 случая
В Резаные раны О Рвано-ушибленкые □ Рваные
й Резано-званые В Резано-ушибленные
Рис. 1. Клинические диагнозы при повреждении дисками УШМ.
При этом отмечалось явное несоответствие между особенностями описания ран в медицинской документации и клиническими диагнозами.
Трудности при установлении диагноза являются результатом того, что раны от действия УШМ внешне имеют признаки повреждений, возникающих как от острых, так и от тупых предметов в зависимости от механизма их получения. Так, от воздействия вращающихся со значительной скоростью плоских и узких абразивных дисков УШМ возникают раны, имеющие признаки резаных, с ровными, нередко скальпированными, краями. В случаях воздействия частей разрушенных дисков УШМ раны носят признаки ушибленных, возникающих от действия тупых твердых предметов (табл. 1).
Анализ судебно-медицинских заключений показал, что судебно-медицинские эксперты также сталкиваются с трудностями, отвечая на вопросы следственных органов, касающихся данного вида травмы.
Несомненно, такие трудности, на наш взгляд, связаны как с недостаточной информированностью об этом виде травмы, так и с отсутствием методических разработок по исследованию повреждений, причиненных дисками УШМ.
По нашему мнению, комплексное изучение механизмов образования и особенностей этих повреждений различными специалистами (челюстно-лицевыми хирургами, судебными медиками и др.) является крайне актуальным для разработки дифференциальной диагностики критериев данного вида повреждений.
Таблица 1
Характеристика ран в зависимости от механизма воздействия дисков УШМ
Повреждения, возникающие от
вращающегося диска неподвижного диска и его фрагментов
Условия Образования Вид повреждения Условия образования Вид повреждения
1. В зависимости от угла воздействия: - <90° - >30° Линейная пиленая рана Лоскутная рана с наличием пиленого компонента 1. В зависимости от угла воздействия: - <90° - >30° Ушиблено-рваная рана Ушиблено-рвано-скальпированная рана
2. В зависимости от толщины диска: - 3 мм - 5 мм Линейная пиленая рана Пиленая рана со значительным дефектом (минус тк.) полосовидной формы 2. В зависимости от толщины диска: - 3 мм - 5 мм Ушибдено-рубленая рана Ушиблено-рваная рана
3. В зависимости от вида диска: - абразивный - стальной Пиленая рана с наличием рваных компонентов Пиленая рана линейной формы 3. В зависимости от вида диска: - абразивный - стальной Ушиблено-рваная рана Ушиблено-рубленая рана
4. В зависимости от скорости вращения диска: - номинальная - ниже номинала Линейнзя, пиленая По мере уменьшения скорости в ране появляется в большей степени рвано-ушибленный компонент 4. В зависимости от скорости вращения диска: - большая скорость - малая скорость Ушиблено-рваная рана, ушиблено-рубленые раны Ссадины, кровоподтеки различной формы
С целью установления возможности проведения дифференциальной диагностики повреждений на предметах одежды, причиненных пилами различного назначения и дисками УШМ, произведено экспериментальное следообразование на тканях различной плотности.
Анализ характерологических особенностей экспериментальных повреждений показал, что у каждой группы, в зависимости от вида пилящего предмета, имеются свои отличительные черты, в том числе и от дисков УШМ, которые стойко отображаются на слоях тканей.
В случаях воздействия на ткани одежды дисками УШМ образуются повреждения, которым присущи следующие свойства: поврех<дения носят сквозной характер, с образованием прямолинейных щелевидных отверстий, длина которых зависит от глубины внедрения диска; краевые нити в повреждениях пересечены на одном уровне, незначительно выступают в просвет отверстия, слегка разволокнены, по мере приближения к концу свободные нити смещаются книзу под утлом 45° , степень разволокнения их увеличивается; концевые нити в повреждениях пересечены на различных уровнях, вытянуты и смещены внутрь в зоне одного из концов и кнаружи - в области противоположного, волокна их разволокнены.
С целью выявления привнесения микроэлементов металлов участки тканей с повреждениями исследовались с применением рентгеноспек-трального флуоресцентного и эмиссионно-спектрального анализов.
При исследовании на тканях в области краев повреждений на всех типах тканей установлено повышенное содержание железа (рис. 2) относительно контроля (рис. 3).
гда
I
а
и I»
!
1 ИАЧУВ т К9€> 2350 ША; г кот?. 1 ЗЙЗТО « «дата
3 е
5< | *
г! >
ко а» и» от жо но
ДЯНИА еолкы (мА>
Спшя : оит.ггс Ям 2» 2М?
Рис. 2. Спектрограмма участка ткани с выявленным повышенным содержанием железа
CWITP 1 OUI .SPC HUÉ 2« 1U1
Рис.. 3. Контрольная спектрограмма.
Для выявления особенностей повреждений, возникающих от ударов частями разрушенных дисков УШМ, нами были проведены эксперименты на скульптурном пластилине.
Исследования показали, что при ударах средней силы фрагментами диска на месте контакта, вне зависимости от вида контактирующей части, возникали линейно-щелевидные повреждения.
Помимо шлифовальных абразивных дисков в УШМ используются металлические отрезные диски, имеющие в рабочей части П-образные зубья, при использовании которых образуется другой характер повреждений. Так, при ударах этим диском УШМ образовывались прерывистые повреждения в виде расположенных по одной линии прямоугольных в давлений, разделенных перемычкой толщиной 0,2 см.
С целью установления возможностей проведения дифференциальной диагностики повреждений на кожных покровах и костях скелета человека, причиненных пилами различного назначения и дисками УШМ, произведены экспериментальные следообразования на коже и костях биомоделей (нижняя челюсть, бедренная и большеберцовая кости).
Сравнительная характеристика повреждений кожи, причиненных дисками УШМ и различными типами пил, представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика повреждений кожи дисками УШМ и различными типами пил
Пилы Форма ран Размеры (см) Характер краев Характер концов
Листовая пила по дереву Линейно-щелевидная 10,5+2,3 Неровные, неравномерно осадненные с зазубринами и фестонами Остроугольные с наличием множественных ссадин-царапин
Пила по металлу Линейно-щелевидная 5,6±1,8 Относительно ровными осад-ненными Преимущественно П-образной формы с единичными прямолинейными ссадинами-царапинами протяженностью до 0,5 см
Циркулярная пила Прямолинейная 8,9±0,б Осадненные М-образные
Диск УШМ Линейно-щелевидная 5,1±1,6 Несопоставимые, значительно осадненные (до 0,3 см) П-образные
В случаях исследования судебно-медицинским экспертом скелетиро-ваных останков трупа единственным критерием, позволяющим установить факт воздействия диска УШМ, являются особенности повреждений костной ткани. Это же касается как исследований гнилостно измененных трупов, когда повреждения мягких ткани видоизменяются, или когда ткани подвергаются воздействию различных факторов внешней среды (действию пламени, высоких или низких температур, влажности, насекомых их личинок и др.).
Данный факт позволил нам обратить внимание на особенности повреждении костной ткани дисками УШМ.
Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что в случаях воздействия на костную ткань дисков УШМ образуются повреждения, которым присущи свойства, отличающие их от повреждений, причиненных другими видами пил: торцевые части распилов представляют
собой относительно ровную плоскость, боковые края начала пиления ступенчато закруглены, образуя отчетливое место впила, на вертикальных боковых стенках располагаются множественные параллельные между собой несколько дуговидные борозды, глубина которых неравномерна и достигает 0,5 мм, форма костных насечек в поперечном сечении и-образная и на их закругленном дне имеются множественные грубые трассы.
Таким образом, анализ характерологических особенностей, полученных в эксперименте повреждений, показал, что у каждой группы пилящих предметов имеются свои отличительные черты, в том числе и у дисков УШМ, которые стойко отображаются в повреждениях на костной ткани.
В связи с этим лечение пострадавших с повреждениями, причиненными дисками УШМ, имеет принципиальные особенности. Известно, что в практике реконструктивной и пластической хирургии при повреждениях лица применяется способ непрерывного интрадермального шва по Хол-стеду. Однако этот способ имеет ряд недостатков.
Для исправления этих недостатков нами модифицирован этот способ, позволяющий снизить травматичность, сократить время заживления раны за счет проведения нити и в горизонтальной и в вертикальной плоскостях, обеспечивающий многоточечную фиксацию при соединении ткани в двух слоях (подкожной клетчатке и дерме), с упрощением процедуры проведения иглы путем прокалывания кожи наружу и внутрь через одно отверстие (рис. 4).
Предлагаемая нами методика использовалась в 10 случаях для оперативного лечения ран лицевой области у пациентов с повреждениями, возникающими от действия различных предметов. Испытания показали, что возможность наложения непрерывного двухуровневого поверхностного объемного шва кожи достаточно безопасно, обеспечивает атравматич-ность и снижает вероятность повреждения тканей, способствует формированию тонкого беспигментного малозаметного рубца за счет:
• исключения повторной травматизации с развитием внутридер-мальных кровоизлияний при сокращении подлежащих мышц;
• обеспечения хорошей реваскуляризации зоны рассечения дермы с сохранением кровотока;
• за счет отсутствия отложений дериватов гемоглобина, дающего эффект депигментации.
в
Рис. 4. Этапы наложения шва: а - первый этап, б - второй; в - окончательный вариант послеоперационной раны.
При гистологическом исследовании в оценке степени репаративной функции соединительной ткани исходили из общепринятых стадийных показателей: отек и экссудация, новообразование сосудов, появление макрофагов и фибробластов, появление признаков молодой грануляционной ткани, степень фибропластических изменений, появления признаков рыхлой молодой и зрелой соединительной ткани.
На нашем материале заживление операционных ран протекало первичным натяжением по хорошо известному общему плану, начиная с регистрируемых формирований зрелой грануляционной ткани (на 7-е сутки) и заканчивая (на 21-е сутки) появлением рыхлой молодой соединительной ткани с наличием гранулем вокруг шовных нитей. При этом каких-либо особенностей, связанных с применением разного шовного материала,
в типичных морфологических реакциях на операционную травму выявить не удалось.
ВЫВОДЫ
1. Телесные повреждения, причиненные дисками УШМ, в 70,6% случаев возникали в результате бытовой травмы, а в 29,4% - на производстве. В подавляющем большинстве случаев (96%) повреждения локализовались в области лица, а в 4% имела место другая локализация. В 4 случаях данные повреждения привели к смертельному исходу.
2. Динамика клинико-рентгенологических изменений у пострадавших данной группы зависела от характеристик повреждающего фактора: наибольшее повреждение тканей наблюдалось при действии вращающегося диска с углом воздействия > 30°, толщиной диска 5 мм, при использовании абразивного диска, при скорости вращения диска ниже номинала. Сроки стационарного лечения пострадавших колебались от 7 до 10 суток.
3. Использование модифицированного шва для ран лица, заключающегося в ушивании поверхностных и глубоких слоев с проведением вкола и выкола в одной точке, обеспечивает атравматичность оперативного вмешательства, ускоряет заживление ран и повышает качество оперативного лечения (раны заживали первичным натяжением на 7-8-е сутки после хирургической обработки).
4. Повреждение дисками УШМ отличаются от повреждений, вызванных другими пилящими предметами (листовая пила по дереву, пила по металлу, циркулярная пила). Для повреждений, вызванных УШМ, характерно: линейно-щелевидная форма размерами 4,8-18,5 см на синтетических тканях; повышенное содержание железа на тканях в области краев повреждений; линейно-щелевидные повреждения на скульптурном пластилине; на коже и костях биомоделей возникали раны линейно-щеле-видной формы с несопоставимыми, значительно осадненными (до 0,3 см) краями и П-образными концами, торцевые части распилов представляли собой относительно ровную поверхность, боковые края начала пиления ступеэтато закруглены, образуя отчетливое место впила.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При клиническом обследовании потерпевших с повреждениями, причиненными дисками УШМ, необходимо провести сбор информации об
обстоятельствах травмы, виде травмирующего предмета, жалобах пострадавших, обращать внимание на:
- размер, форму;
- особенности краев и концов раны;
- наличие фрагментов разрушенных дисков УШМ в раневом канале;
- наличие инородных частиц в ранах;
- результаты рентгенологического исследования.
2. Пострадавшим от действия дисков УШМ следует проводить спектральный анализ местных тканей в зоне раневого канала, иссеченных при ПХО.
3. Целесообразно широкое внедрение модифицированного шва в клиническую практику челюстно-лицевых хирургов, а также хирургов общей практики.
4. При проведении судебно-медицинской экспертизы потерпевших необходимо:
- провести сбор всей имеющейся информации об обстоятельствах получения травмах;
- изучить представленную медицинскую документацию, обращая внимания на размеры, форму повреждений по ходу раневого канала;
- в случаях первичного осмотра экспертом повреждений, не подвергавшихся хирургической обработке, необходимо описать особенности повреждений; форму, давность, размеры, уровень поверхности рубца по отношению к окружающим тканям, а также их неизгладимость;
- в случае необходимости, при отсутствии рентгенограмм, провести дополнительное рентгенографическое исследование.
5. При судебно-медицинской экспертизе трупов следует:
- выявить наличие инородных частиц и фрагментов разрушенных дисков УШМ в раневом канале;
- с целью выявления привнесенных элементов металла дисками УШМ в области краев повреждений необходимо провести эмиссионно-спектральное исследование и рентгеноспектральный флуоресцентный анализ;
- при наличии одежды с повреждениями следует направить ее на медико-криминалистическое исследование;
- для установления конкретного экземпляра диска УШМ необходимо провести экспериментальное следообразование на биологических, не биологических объектах и выполнить сравнительный анализ с подлинными повреждениями;
- при экспертизе трупов людей с повреждениями дисками УШМ необходимо направить на судебно-гистологическое исследования все слои раневого канала. Это исследования необходимо для проведения дифференциальной диагностики с повреждениями, причиненными острыми предметами, в частности пилами.
- при микроскопическом исследовании следует обратить внимание на характерные особенности раны, а в случаях их заживления - на степень регенерации и формирование рубца.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Саркисян И.И. Клинические и судебно медицинские аспекты повреждений дисками углошлифовальных машин / И.И. Саркисян // Вестник педиатрической академии. - СПб., 2007. - С 77-79.
2. Саркисян И.И. Медико-криминалистическая характеристика повреждений костей, причиненных дисками углошливовальных машин / И.И. Саркисян И Вестник педиатрической академии. - СПб., 2007. - С 7980.
3. Саркисян И.И. Особенности повреждений, причиненных дисками углошлифовальных машин в судебно-медицинской практике / И.И. Саркисян // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - №1. -С. 79-80.
4. Саркисян И.И. Особенности повреждений у живых лиц от воздействия вращающихся дисков шлифовально-режущей машины («болгарки») / И.И. Саркисян // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: Сб. тез. Всероссийской научно-практической конференции. - Рязань, 15-16 марта 2007. -С. 172-174.
5. Саркисян И.И. Возможность идентификации пилящего предмета по повреждениям на длинных трубчатых костях / И.И. Саркисян // Сб. научн. трудов «Дагестанской государственной академии - 75 лет». - Махачкала, 2007. - С. 159-160.
6. Саркисян И.И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных дисками углошлифовальных машин: учебное пособие / И.И. Саркисян, А.Н. Горшков, А.Р. Бабаханян, Ю.В. Назаров. - СПб., 2008. - 20 с.
7. Саркисян И.И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений острыми предметами: учебное пособие I И.И. Саркисян, В.Л. Попов, А.Н. Горшков, А.Р. Бабаханян. - СПб., 2008. - 28 с.
8. Саркисян И.И. Повреждения дисками УШМ со смертельным исходом / И.И. Саркисян // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа: Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию СПбГУЗ БСМЭ. - СПб., 2008. - С. 209211.
9. Саркисян И.И. Сравнительная оценка свойств нитей «Аптоо> / В.Л. Петришин, И.И.Саркисян // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы XVI Всерос. конф. - СПб., 2008. - С.4-7.
Автор благодарит за помощь в работе над диссертацией д.м.н. Жи-волупова С.А., д.м.н. Яременко А.И.
Лицензия ИД№ 00597 от 15.10.99 Подписано в печать 23.10. 09 Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж! 00 экз. Заказ 989/ 09 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ
Оглавление диссертации Саркисян, Ирина Илюшаевна :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Общие вопросы клинической и судебно-медицинской травматологии.
1.2. Характеристика повреждений, причиняемых острыми предметами.
1.3. Клинические и судебно-медицинские особенности повреждений, причиняемых пилящими предметами.
1.4. Судебно-медицинская характеристика повреждений тупыми предметами.
1.5. Клиническая характеристика травматических поражений челюстно-лицевой области.
1.6. Патофизиологические особенности и лечение ранений лица.
Глава 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика объектов исследования.
2.2. Методика изучения медицинской и экспертной документации
2.3. Методика причинения экспериментальных повреждений дисками углошлифовальных машин биологических и небиологических объектов.
2.4. Методика исследования экспериментальных повреждений небиологических и биологических объектов.
2.5. Методики определения металлов.
2.6. Методика проведения* исследований на экспериментальных животных.
2.1. Методика гистологических исследований.
2.8. Методика статистической обработки результатов экспериментальных исследований
Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И СУДЕБНО
МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦА,
ПРИЧИНЕННЫХ ДИСКАМИ УГЛОШЛИФОВАЛЬНЫХ
МАШИН
Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕБИОЛОГИЧЕСКИХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ ПРИЧИНЯЕМЫХ ДИСКАМИ УГЛОШЛИФОВАЛЬНЫХ МАШИН экспериментальное исследование).
Глава 5. МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД УШИВАНИЯ РАН ЛИЦА
ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОСТРЫХ ПРЕДМЕТОВ.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Саркисян, Ирина Илюшаевна, автореферат
Актуальность темы. Изучение повреждений, возникающих от действия различных видов травмирующих предметов, клинико-морфоло-гические особенности этих повреждений, механизм их возникновения, вопросы дифференциальной диагностики и др., являются одной из актуальных проблем клинической и судебно-медицинской травматологии (Крюков В.Н., 1977; Акопов В.И., 1978; Муханов А.И., 1989; Попов B.JI. с соавт., 1999; Абрамов С.С., 2001; Иванов И.Н., 2000; 2002; Кустов A.M. с соавт., 2002 и др.).
Согласно данным сводных отчетов «О деятельности государственных учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранения субъектов РФ» в 2007 г. от механических повреждений погибло 110 497 человек, из которых 14 939 погибли от повреждений, причиненных различными видами острых предметов.
По статистическим данным Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга, за аналогичный период времени число не смертельных повреждений, причиненных острыми предметами, в. 2007 г. составило 1433 человека.
Особенности повреждений, причиненных острыми предметами, в клинической и судебно-медицинской литературе изложены достаточно подробно (Загрядская А.П. с соавт., 1976; Корякин В.Я., 1977; Попов B.JI. с соавт., 1999; Абрамов С.С., 2001; Иванов И.Н., 2002).
Однако следует отметить, что повреждения пилящими предметами в специальной литературе представлены недостаточно полно. Имеется только одна обобщающая работа: Загрядская А.П. с соавт. (1976 г.) «Судебно-медицинская« экспертиза при повреждениях пилами и; ножницами»; посвященная вопросам экспертизы повреждений.пилящими предметами. Наиболее часто повреждения этими; предметами являются следствием несчастных-случаев в быту, при лесозаготовительных работах и в деревообрабатывающей промышленности. В отдельных случаях различные виды пил могут использоваться при расчленении трупов людей, реже при самоповреждениях (Крюков В.Н. с соавт., 1998,2004; Заболотных И.И. с соавт., 2007).
За последние годы в практике челюстно-лицевых хирургов и судебных медиков отмечается тенденция к увеличению случаев повреждений пилящими предметами - вращающимися дисками углошлифовальных машин или так называемыми «болгарками».
При этом только в классификации пилящих предметов, предложенной В.В. Хохловым с соавт. (1998), имеются указания о включении в группу пилящих предметов таких технических средств, как УШМ «болгарки» без конкретизации особенностей повреждений, возникающих от действия различных видов дисков.
Работ методического плана, посвященных этой проблеме, как в клинической, так и в судебной медицине не имеется. Не изучены механизм образования и морфологические особенности повреждений кожи, подлежащих мягких тканей и костей скелета, в частности, лицевой области. Нет критериев дифференциальной диагностики повреждений, причиняемых УШМ, от других видов пилящих предметов. В то же время клиницисты и судебные медики испытывают большие трудности в диагностике и оценке этого вида повреждений.
Этим обоснована актуальность и целесообразность проведенного исследования, цели и задачи работы.
Цель работы. Усовершенствование медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизы пострадавших с повреждениями лицевой области, причиненными дисками УШМ.
Задачи* исследования,
1. По данным медицинских документов, а также собственных наблюдений установить клинические и морфологические особенности повреждений лицевой области, причиненных дисками УШМ.
2. Выявить особенности повреждений, возникших от действия дисков УШМ, в зависимости от технических характеристик машин и механизма их воздействия.
3. Выявить характер течения патологического процесса и заживления ран, возникших от воздействия дисков УШМ.
4. На клиническом и экспериментальном материале разработать методику применения адекватного шовного материала и способов его наложения.
5. Усовершенствовать судебно-медицинскую диагностику повреждений, возникающих от действий пилящих предметов.
6. Разработать практические рекомендации для врачей челюстно-лице-вых хирургов и судебно-медицинских экспертов по диагностике повреждений, причиненных дисками УШМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Тяжелые повреждения, вызываемые дисками УШМ, наиболее часто возникают в результате бытовой травмы (70,6% случаев) и локализуются преимущественно в области лица (96%). В; большинстве случаев раны имели линейную форму и неровные края. В 29% случаев повреждения мягких тканей сопровождались, переломами костей лицевого скелета (в 33,3% случаев, наблюдались переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти с вывихом зубов).
2. При воздействии диска УШМ на кожу возникают раны, имеющие следующие особенности: линейно-щелевидную форму с несопоставимыми значительно осадненными (до 0,3 см) краями и П-образными концами.
3. Повреждение костной ткани, вызываемые дисками УШМ, отличаются ступенчатым, закруглением боковых краев начала распила; множественными параллельными, дуговидными бороздами;,глубиной 0;5 см; Ц-образной формой« костных насечек в поперечном сечении ш множественными грубыми трассами на их закругленном дне.
4. Модифицированный шов кожи лица, заключающийся в ушивании поверхностных и глубоких слоев с проведением вкола и выкола в одной точке, обеспечивает атравматичность и приводит к повышению качества оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые на клиническом и судебно-медицинском материале изучены клинико-морфологические особенности повреждений лицевой области, причиненных дисками УШМ.
Изучены характерные особенности повреждений при их моделировании на небиологических и биологических объектах при одно- или многократных воздействиях разных типов дисков УШМ.
Разработана методика наложения непрерывного объемного кожного шва, позволяющего снизить последствия травматического воздействия на лицо дисков УШМ.
В эксперименте проведено изучение сроков заживления ран и процессов формирования рубцов.
Разработаны практические рекомендации для врачей челюстно-лице-вых хирургов по дифференциально-диагностической оценке повреждений, причиненных дисками УШМ.
Практическое значение
Установлены клинические и судебно-медицинские особенности повреждений дисками УШМ в зависимости от механизма их воздействия.
Усовершенствована классификация повреждений, причиненных пилящими предметами.
Для практических целей предложен способ выполнения непрерывного двухуровнего поверхностного объемного шва кожи.
Результаты работы внедрены в учебный*, процесс кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также в практическую экспертную работу Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитетов по здравоохранению Ленинградской, Новгородской, Псковской областей, а также Центра судебно-медицинской экспертизы Республики Армения.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения больных, самостоятельно провел все экспериментальные исследования на биологических и небиологических объектах, разработал карту пациента, произвел статистическую обработку и анализ всего материала. Автором разработана и запатентована новая методика наложения косметического шва.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 613-м (2007 г.) пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества судебных медиков, на региональной научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов Северо-Запада России (2007 г.) и на межкафедральном совещании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний и судебной медицины и правоведения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций. Получено положительное решение на выдачу патента (№2008143792).
Объем и структура диссертации. Диссертация, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного набора,, иллюстрирована 55 рисунками, 1 диаграммой:и6 таблицами. Указатель литературы включает 109 отечественных и 5 иностранных источников:
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая и судебно-медицинская характеристика повреждений лица дисками углошлифовальных машин."
100 выводы
1. Разработана классификация повреждений дисками УШМ и их фрагментами на основе морфологических и клинических данных. При воздействии вращающихся дисков УШМ образуются пиленые раны. При воздействии фрагментов дисков проявлялись их ушибающие свойства и образовывались ушибленные или рвано-ушибленные раны.
2. Выявлены особенности повреждений, возникающих от действия дисков УШМ и зависящих от их технических характеристик и механизма воздействия. На основании этого разработана классификация различных дисков, применяемых для УШМ.
3. Выявлены особенности клинического течения патологического процесса и заживления ран, возникших от действия дисков УШМ, состоящие в том, что обычно края раны осаднены в центральной части, имеется дефект мягких тканей. Эти особенности влияют на объем и характер хирургической обработки и формирование рубца.
4. Использование предлагаемого нами модифицированного шва для ран лица, заключающегося в ушивании поверхностных и глубоких слоев с проведением вкола и выкола в одной точке, обеспечивает меньшую травматичность оперативного вмешательства и формирование в обычные сроки тонкого первичного эпителизированного рубца без пигментных отложений, что повышает качество оперативного лечения (раны заживали первичным натяжением на 7-8-е сутки после хирургической обработки).
5. Повреждение дисками УШМ отличаются от повреждений, вызванных другими пилящими предметами (листовая пила по дереву, пила по металлу, циркулярная пила). Для повреждений, вызванных УШМ, характерно: линейно-щелевидная форма размерами 4,8-18;5 см, на синтетических тканях; повышенное содержание железа на тканях в области краев повреждений; ли-нейно-щелевидные повреждения на скульптурном пластилине; на коже и костях биомоделей возникали раны линейно-щелевидной формы с несопоставимыми, значительно осадненными (до 0,3 см) краями и П-образными концами, торцевые части распилов представляли собой относительно ровную поверхность, боковые края начала пиления ступенчато закруглены, образуя отчетливое место «впила».
6. Разработанные практические рекомендации для врачей челюстно-лицевых хирургов и судебных экспертов по диагностике и лечению повреждений, причиненных дисками УШМ, позволяют проводить квалифицированную оценку данного вида травм.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На основании архивных материалов мы установили неполное описание ран при клиническом обследовании потерпевших с повреждениями, причиненных дисками УШМ, поэтому необходимо провести сбор информации об обстоятельствах травмы, виде травмирующего предмета, жалоб пострадавших с обязательным описанием:
- размера, формы ран;
- особенностей краев и концов раны;
- наличия фрагментов разрушенных дисков УШМ в раневом канале;
- наличия инородных частиц в ранах;
- результатов рентгенологического исследования.
2. Пострадавшим от действия дисков УШМ следует проводить спектральный анализ местных тканей в зоне раневого канала, иссеченных при ПХО.
3. Целесообразно широкое внедрение модифицированного шва в клиническую практику челюстно-лицевых хирургов, а также хирургов общей практики.
4. При проведении судебно-медицинской экспертизы потерпевших необходимо:
- провести сбор всей имеющейся информации об обстоятельствах получения травмах;
- изучить представленную медицинскую документацию, обращая внимания на размеры, форму повреждений по ходу раневого канала;
- в случаях первичного осмотра экспертом повреждений, не подвергавшихся хирургической обработке, необходимо описать особенности* повреждений;, форму, давность, размеры, уровень поверхности рубца по отношению к окружающим тканям, а также их неизгладимость.
5. При судебно-медицинской экспертизе трупов следует: выявить наличие инородных частиц и фрагментов разрушенных дисков УШМ в раневом канале; с целью выявления привнесенных элементов металла дисками УШМ в области краев повреждений необходимо провести эмиссионно-спект-ральное исследование и рентгеноспектральный флуоресцентный анализ; при наличии одежды с повреждениями следует направить ее на медико-криминалистическое исследование; для установления конкретного экземпляра диска УШМ необходимо провести экспериментальное следообразование на биологических, не биологических объектах и выполнить сравнительный анализ с подлинными повреждениями; при экспертизе трупов людей с повреждениями дисками УШМ необходимо направить на судебно-гистологическое исследования все слои раневого канала. Это исследования необходимо для проведения дифференциальной диагностики с повреждениями, причиненными листовыми пилами.
Данные рекомендации оформлены в виде учебного пособия «Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных дисками углошлифовальных машин» (Саркисян И.И., Горшков А.Н., Бабаханян А.Р., Назаров Ю.В. СПб., 2008. 20 е.).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Саркисян, Ирина Илюшаевна
1. Абрамов С.С. Об идентификационных исследованиях колото-резаных повреждений одежды и ран кожи / С.С. Абрамов. — М., 1989. 32 с.
2. Абрамов С.С. Повреждения острыми предметами : руководство по судебной медицине / Под ред. В.В. Томилина, Г.А. Пашиняна /С.С. Абрамов. -М.: Медицина, 2001. С. 136-142; 152-167.
3. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц / М.И. Авдеев. М.: Медицина, 1968. - 376 с.
4. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа : руководство / М.И. Авдеев. М.: Медицина, 1976. - С.224-234.
5. Агеев А.К. Раны и раневой процесс // Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений. — Л., 1981. С. 18-34.
6. Акопов В.И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами / В.И. Акопов. — М., 1978. 112 с.
7. Алексеева Л.А. Основные методы статистического исследования : Методические указания для студентов, клинических ординаторов и аспирантов /Л.А. Алексеева и др.. СПб: СПбГМУ, 1997. - 101 с.
8. Александров Н.М. Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области / Александров Н.М. // Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. В.Н. Балина, Н.М. Александрова. 4-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2005. - С.543-564.
9. Бабаханян Р.В. Повреждения острыми предметами / Р.В. Бабаханян. -СПб., 1999.-24 с.
10. Балябин A.A. Итоги изучения патогенеза и патоморфологии раневых инфекций // Тр. Ленингр. науч: об-ва патологоанатомов.— Л.: Медицина, 1984: -Вып.25. С.44-48.
11. Баранова М.Я; Поздняя травматическая апоплексия после повреждения черепа циркулярной пилой / М.Я.Баранова // Суд. мед. экспертиза, — 1979. — №1. — С.58-59.
12. Барсегянц JI.O. Повреждения, причиняемые острыми предметами / Л.О. Барсегянц и др.. -М., 1996. С.62-72.
13. Бахтиаров A.B. Рентгенофлуоресцентный анализ универсальный метод экспертных исследований : Материалы рабочего совещания экспертов и специалистов по рентгеноспектральным методам исследования/ A.B. Бахтиаров. - СПб., 1998. - С. 17-19.
14. Бедрин Л.М. Судебная медицина : учебник / Л.М. Бедрин и др.. — М.: Медицина, 1982. 463с.
15. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. — СПб.: Из-во Командор-5РВ, 2005. 126 с.
16. Белых А.Н. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека: Автореф. дис. . док. мед. наук /А.И.Белых. СПб., 1993. - 40с.
17. Бунятов Н.О. Биомеханика повреждений тела человека при падении с большой высоты: Автореф. дис. . док. мед. наук / М.О.Бунятов. М., 2001.-34с.
18. Буров С.А. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Саратов: Издательство Саратовского университета, 1975. — 288 с.
19. Буромский И:В. Практикум по судебной медицине и тестовый контроль /И.В. Буромский и др.. М.: Медицина, 1998. - 316с.
20. Буромский И.В. Судебная медицина : учебник для вузов / И.В. Буромский, И:Н. Качина, Е.М. Кильдюшов. М.: Норма, 2006. — С.85-96.
21. Буянов В.М. Хирургический1 шов / В.М. Буянов, В.И. Ежев, O.A. Удо-тов. -М:: ТОО «Рапид-Принт», 1993. 104с.
22. Виноградов< И:В. Судебная! медицина^ : учебник / И.В: Виноградов, В.В: ТоМилит — Ml: Юридическая литература, 1991. — 240с.
23. Волкова О.В. Основы гистологии с гистологической техникой / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий. — М.: Медицина, 1982. — 304с.
24. Гедыгушев И.А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений (методология и практика) / И.А. Гедыгушев. М., 1999. — 195с.
25. Гедыгушев И.А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений (методология и практика): Автореф. дис. . .док. мед. наук / И.А. Гедыгушев. Воронеж, 2000. - 46с.
26. Гордон Б.Е. Спектральный эмиссионный анализ и его применение в криминалистике, судебной химии и судебной медицине / Б.Е. Гордон. -Киев: Государственное издательство технической литературы УССР, 1962. 304с.
27. Грибов В.М. Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине / В.М. Грибов, В.М. Колосова, Х.М. Тахо-Годи. — М., 1975.-С.5-10.
28. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. Морфологический и общепатологический анализ / И.В. Давыдовский. М.: Изд-во АМН СССР, 1952.-Т.1.-468с.
29. Деньковский А.Р. Судебная медицина: руководство для врачей / А.Р. Деньковский; под ред. A.A. Матишева, А.Р. Деньковского. — Л.: Медицина, 1985. 488с.
30. Жижин И.П. Спектрометры серии «Спектроскан», выпускаемые фирмой НПО «СПЕКТРОН-ОПТЭЛ» / И.П. Жижин // Материалы рабочего совещания — семинар экспертов и специалистов по рентгеноспектраль-ным методам исследования. СПб., 1998. - С.28-34.
31. Заболотных И:И. Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних органов / И:И. Заболотных, Р.К. Кантемирова. СПб., 2007. — 189с.
32. Загрядская А.П. Методическое письмо о свойствах колото-резаных повреждений в зависимости от механизма их образования /А.П. Загрядская.-М., 1970.-9с.
33. Загрядская А.П. Судебно-медицинское определение орудия травмы при повреждениях острыми и тупыми предметами : лекции для студентов / А.П. Загрядская. Горький, 1973. - 22с.
34. Загрядская А.П. Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами / А.П. Загрядская, Н.С. Эделев, М.А. Фурман. -Горький, 1976. 119с.
35. Загрядская А.П. Лабораторные методы исследования при судебно-медицинской экспертизе механических повреждений : Учебно-методические рекомендации / А.П. Загрядская, Л.С. Федоровцевой, С.А. Володиным. — Горький, 1980. 41с.
36. Заславский Г.И. Лабораторные методы исследования в судебной медицине / Г.И. Заславский, В.Л. Попов, Р.В. Бабаханян. — СПб., 1999. 27с.
37. Зербино Д.Д. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич. М.: Медицина, 1989. - С.237-242.
38. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления раны /Я. Золтан. Будапешт: Изд-во АИ Венгрии, 1983. — 175с.
39. Иванов И.Н. Судебно-медицинское исследование колото-резаных ран кожи: Автореф. дис. док. мед. наук / И.Н. Иванов. — СПб., 2000. 34с.
40. Иванов И.Н. Судебно-медицинская оценка морфологии колото-резаных ранений : учебное пособие / И.Н. Иванов. — 2002. С.ЗО.
41. Иванов И.Н. Судебно-медицинские аспекты установления механизма травмы острыми предметами / И.Н. Иванов. — СПб., 2004. 21с.
42. Исаков В.Д. Избранные лекции по судебной медицине и криминалистике / Под ред. В.Д. Исакова. М1, 1997. - С.53-111.
43. Исаков В.Д. Варианты составления описания, формулирования диагноза и выводов по основным видам повреждений : учебно-методические рекомендации / В.Д;Исаков, Р.В. Бабаханян, А.И. Белых. — СПб., 1997. -70с.
44. Исаков В.Д. Повреждения предметов одежды и их описание / В.Д. Исаков, Ш.А. Варданян, Р.В. Бабаханян. СПб., 2000. - 123с.
45. Исаков В.Д. Предметы одежды и их повреждения / В.Д. Исаков, Р.В. Бабаханян, Е.А. Дыскин. М., 2000. - 167с.
46. Исаков В.Д. Дифференциально-диагностические признаки колото-резаных повреждений клинками боевого холодного оружия (штык-ножей и НРС). Информационное письмо / В.Д. Исаков, Ю.П. Пончук. М., 2004.- 17с.
47. Касьянов М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии. — М.: Гос. изд. мед. литературы, 1954. 211с.
48. Капитонов Ю.В. Механизм образования колото-резаных повреждений и идентификация колюще-режущих орудий в судебной медицине: Дис. . док-ра мед. наук. — М., 1984.
49. Карпов Д.А. Морфологические особенности повреждений кожи и трубчатых костей от действия диска двуручной шлифовальной машинки «болгарки» / Д.А.Карпов, Б.А. Саркисян, П.А. Азаров // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — №1. — С.20-21.
50. Карякин В.Я. Судебно-медицинское исследование повреждений колюще-режущими орудиями / В.Я. Карякин. М., 1966. — 55с.
51. Касатеев A.B. Идентификация тупых травмирующих предметов по повреждениям кожи: Автореф. дис. .док. мед. наук / A.B. Касатеев. — Чита, 1991.-35с.
52. Качина И.И., Кильдюшов Е.М. с соавт. / Под ред. В.И. Крюкова. — М., 2009.-448с.
53. Колкутин В.В. Судебные экспертизы / В.В. Колкутин, С.М. Зосимов, JI.B. Пустовалов. — М.: Издательство «Юрлитинформ», 2001. — С.132-145.
54. Колосова В.M. Спектральный эмиссионный анализ при исследовании вещественных доказательств / В.М. Колосова, B.C. Митричев, Т.Ф. Оди-ночкина.-М., 1974.- 143с.
55. Колосова В.М. Спектральные методы исследования / В.М. Колосова // Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине. М.: Медицина, 1975. - С.118-140.
56. Комаров П.П. Методические рекомендации об определении свойств клинка колюще-режущего орудия по морфологии повреждений одежды и кожи человека / П.П.Комаров. М., 1982. - 21с.
57. Костюченок Б.М. Клиника раневого процесса / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов // Раны и раневая инфекция. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - С. 186-222.
58. Крюков В.Н. Судебно-медицинская травматология / В.И. Крюков. М., 1977. - С.140-179.
59. Крюков В.Н. Судебная медицина / В.Н. Крюков и др.. — М., 1998. — 464с.
60. Крюков В.Н. Судебная медицина : учебник для юридических вузов / В.Н. Крюков. М., 2006. - 448с.
61. Кустанович С.Д. Судебно-медицинская трасология / С.Д. Кустанович. -М.: Медицина, 1975. 168с.
62. Кустов A.M. Судебная медицина в расследовании преступлений. Курс лекций /А.М.Кустов, С.С. Самищенко. М., 2002. - С.82-88.
63. Леонов C.B. Рубленые повреждения диафизов длинных трубчатых костей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В.Леонов. — Хабаровск, 2001. — 23 с.
64. Леонов C.B. Дифференциальная диагностика рубленых повреждений кожи и плоских костей черепа по признаку остроты лезвия: Автореф. дис. . док. мед. наук / C.B. Леонов. — М., 2007. — 23с.
65. Маймулов В.Г. Основы научно-литературной работы о медицине / В.Г. Маймулов и др.. СПб.: Специальная литература, 1996. - 126с.
66. Макаренко Т.Ф. Особенности огнестрельных повреждений, причиненных резиновой картечью / Т.Ф. Макаренко, И.В. Демидов, В.А. Па-шинцев // Суд.-мед. эксперт. 2003. - №5. - С.29-32.
67. Меркулов Г.А. Курс патологоанатомической техники /Г.А. Меркулов/ -М., 1969.-423с.
68. Миняев В.А. Методические указания для студентов и аспирантов по применению основных статистических методов обработки научных исследований / В.А. Миняев, H.A. Полянин. JL, 1982. - 28с.
69. Молчанов В.И. Огнестрельные повреждения и их судебно-медицинская экспертиза : Руководство для врачей / В.И. Молчанов, B.JI. Попов, К.Н. Калмыков. JL: Медицина, 1990. - 272с.
70. Муханов А.И. Атлас руководство по судебной медицине / А.И. Муха-нов. Киев, 1988. - 232с.
71. Назаров Ю.В. Судебно-медицинская характеристика огнестрельных повреждений 10 мм резиновыми пулями, выстреленными из револьвера PI (экспериментальное исследование): Дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Назаров. СПб., 2007. - 230с.
72. Науменко В.Г. Гистологические и цитологические методы исследования в судебной медицине / В.Г. Науменко, H.A. Митяева. М.: Медицина, 1980.-305с.
73. Пашинян Г.А. Судебная медицина в схемах и рисунках / Г.А. Пашинян, П.О. Ротодановский. М., 2004. - 336с.
74. Пашинян Г.А. Судебная медицина / Г.А. Пашинян и др.. М., 2001. -320с.
75. Пигалкин Ю.И. Травмы острыми предметами / Ю.И. Пиголкин, В.Л. Попов. М., 2003. - С.110-120.
76. Плаксин В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множественных переломов свода черепа при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . док. мед. наук / В.О. Плаксин. — М., 1996. 26с.
77. Попов В.Л. Введение в судебно-медицинскую травматологию / В.Л. Попов, Р.В. Бабаханян, Г.И. Заславский. СПб., 1999. — 28с.
78. Попов В.Л. Курс лекций по судебной медицине для студентов медицинских вузов / В.Л.Попов, Р.В. Бабаханян, Г.И. Заславский. СПб., 1999.-399с.
79. Попов В.Л. Определение тяжести вреда здоровью (основные понятия, судебно-медицинская оценка, упражнения): Практическое пособие / В.Л. Попов, Г.И. Заславский, Р.В. Бабаханян. СПб., 2000. - 71с.
80. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных острыми предметами / В.Л. Попов. СПб., 2001. - С.46-68.
81. Попов В.Л. Судебная медицина / В.Л.Попов. СПб., 2002. - 608с.
82. Попов В.Л. Судебная медицина / В.Л.Попов. — СПб.: Издательство «Юр.-пресс», 2006. С.113-130.
83. Ратневский А.И. Опыт восстановления первоначальной формы ран / А.И. Ратневский // Суд.-мед. эксперт. — 1968. — №2. — С. 17.
84. Ратневский А.И. Восстановление первоначальной формы ран, нанесенных острыми орудиями И'предметами / А.И: . Ратневский // Материалы 5-й Всесоюзной научной конференции судебных медиков. — Л., 1969: -Т.1. С.341-344.
85. Ратневский А.И. О восстановлении первоначальной формы ран на гнилостно измененных трупах / А.И. Ратневский // Суд .-мед. эксперт. — 1970. — №1. С.22.
86. Ратневский А.И. О восстановлении первоначальной формы кожных ран трупов (методическое письмо) / А.И. Ратневский. — М., 1972. 6с.
87. Робустова Т.Г. Травматические повреждения челюстно-лицевой области / Т.Г. Робустова, B.C. Стародубцев. М., 2003. - С.268-363.
88. Савелло В.Е. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике закрытой травмы живота /В.Е. Савелло, Б.А. Захаров. -СПб., 1998. С.29-30.
89. Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами: Автореф. дис. . док. мед. наук / Б.А.Саркисян. М., 1985. - 37с.
90. Сашко С.Ю. Судебно-медицинская характеристика повреждений, причиненных тупыми предметами с резиновой следообразующей поверхностью: Дис. . канд. мед. наук / С.Ю. Сашко. — СПб., 2001. 162.
91. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии / Б.С. Свадковский. — М.: Медицина, 1974. 175с.
92. Семенов Г.М. Хирургический шов / Г.М. Семенов, B.JI. Петришин, М.В. Ковшова. СПб., 2002. - 249с.
93. Сидорин B.C. Патоморфология раневых инфекций : Пособие для врачей. СПб., 2002. - 47с.
94. Слепцов И.В. Узлы в хирургии / И.В. Слепцов, P.A. Черников. — СПб., 2000. 176с.
95. Табакман М.Б. Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине / М.Б. Табакман, В.М. Колосова, Х.М. Тахо-Годи. — М., 1975.-С.5-10.
96. Тахо-Годи Х.М. Пособие по судебной научной фотографии в судебной медицине / Х.М. Тахо-Годи. М., 1965. - 189с.
97. Толмачев И.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений острыми предметами / В.Д. Исаков. СПб., 1997. — С.53-111.
98. Томилин В.В. Судебная медицина: Учебник для вузов / Под ред. В.В. Томилина. М., 1996. - 304с.
99. Фурман М.А. Материалы к судебно-медицинской диагностике повреждений предметами, сочетающими свойства колющего и колюще-режущего орудий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Фурман. — Горький, 1973. 15с.
100. Хохолов В.В. Судебная медицина: руководство / В.В.Хохлов, Л.Е. Кузнецов. Смоленск, 1998. - 800с.
101. Чарный В.И. Характеристика основных видов механических повреждений /В.И. Чарный.-М., 1998. — С.41-51.
102. Черных В.И. Общие вопросы судебно-медицинской травматологии: Руководство для врачей / Под ред. A.A. Матышева. — СПб., 1998. — С.39-52.
103. Чернухин М.Т. Судебная медицина / М.Т.Чернухин, Р.В. Бабаханян, Л.В. Петров. СПб., 2005. - 225с.
104. Щеголев Д.С. Использование метода рентгеноспектрального анализа при судебно-медицинской экспертизе колото-резаных повреждений: Дис. . канд. мед. наук/ Д.С. Щеголев. — СПб., 2003. — 154с.
105. Швырков М:Б. Неогнестрельные переломы челюстей / М.Б. Швырков, В.В. Афанасьев, B.C. Стародубцев. — М.: Медицина, 1999! 334с.
106. Эделев И.С. Судебно-медицинское отождествление острого орудия травмы по следам рельефа лезвия на хрящах и костях: Автореф. дис. . док. мед. наук / И.С. Эделев. М., 1990. - 44с.
107. Якунин С.А. Судебно-медицинская оценка повреждений головы при воздействии тупыми предметами: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / С.А. Якунин. М., 2004. - 30с.
108. Oleinic V. X-Ray fluorescent spectrometry in forensic medical examination / V. Oleinic, V. Popov // Medicina forensic. 1997. - Vol. 1. - P.27-32.
109. Oleinic V. X-Ray fluorescent spectrometry in forensic medical examination international / V. Oleinic, V. Popov. Assotiation of For. — Los-Angeles, 1999. -P.187-188.
110. Oleinic V. X-Ray fluorescent spectrometry in electric trauma examination / V. Oleinic, V. Popov // 4-th Congress BMLA. Tarty, 2001. - P.21.
111. Oleinic V. Potentialities of X-Ray Fluorescent Spectrometry (ZRFS) in Forensic Medical Examination of gunshot Wounds / V. Oleinic, V. Popov // 4-th Congress BMLA. Tarty, 2001. - P. 11.
112. Todd A.C. Validation of X-Ray fluorescence-measured swine lead against atomis absorption spectrometry / A.C. Todd, E.L. Moshier, S.W. Casteel // Environmental Health Perspectives. 2001. - Vol. 109, №11. - P.l 1151124.