Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинское определение давности повреждений селезенки, причиненых тупыми предметами

003055547

На правах рукописи

РУСАКОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ, ПРИЧИНЕННЫХ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

14.00.24. - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА-2007

003055547

Работа выполнена в 111 Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мария Вадимовна Федулова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дмитрий Валерьевич Богомолов кандидат медицинских наук, доцент Дмитрий Вадимович Сундуков

Ведущее учреждение:

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится

2007 г. в </S» часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » «¿_

2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент O.A. Панфиленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА

В судебно-медицинской практике среди закрытых повреждений органов живота травма селезенки занимает одно из ведущих мест. Частота повреждений этого органа по литературным данным составляет от 15,4% - 17,5% (Криворотов И.А.,1949, Горшков С.З. и Волков B.C., 1978) до 20% (Сапожникова М.А.,1988). По нашим исследованиям изолированные повреждения селезенки при закрытой тупой травме наблюдались в 7%, а в практике производства экспертиз, связанных с травмой органов брюшной полости, они стоят на первом месте.

Перед судебно-медицинским экспертом при расследовании уголовных дел, связанных с повреждением селезёнки, кроме вопросов, касающихся механизма образования и возможности возникновения повреждений при тех или иных обстоятельствах, на разрешение экспертизы всегда ставят вопрос о давности образования повреждения.

Особенно актуальным является решение этого вопроса в вооружённых силах, где наряду с нечастными случаями во время несения службы достаточно часто встречаются случаи неуставных отношений, причём могут выявляться несколько травматических эпизодов, в том числе с участием разных лиц. В этом случае для следственных и судебных органов крайне важно выявить того участника конфликта, чье травматическое действие привело к разрыву органа.

Для объективного решения вопроса о давности травмы чаще всего применяют гистологическое исследование, которое, при правильном заборе материала, может оказать существенную помощь. Гистологическое исследование препаратов позволяет не только устанавливать ориентировочную давность образования того или иного повреждения селезенки, но и дифференцировать повреждения, возникшие во время разных травматических эпизодов.

Проблема судебно-гистологического определения давности возникновения повреждений селезёнки никогда не оставалась без внимания ученых судебных медиков. Однако в полной мере она была в специальной литературе не освещена. Морфологические аспекты гистологических проявлений травмы в различные сроки травматического процесса, как при одноэтапных, так и при двухэтапных разрывах селезёнки изучены недостаточно. Не отработана методика забора материала для гистологического исследования из областей повреждения. Необходимые для установления и подтверждения сроков давности травмы специальные окраски на практике используются редко или совсем не применяются.

Таким образом, исследования планируемой диссертации, направленные на определение сроков давности образования повреждений селезёнки с учётом общих закономерностей воспалительно-репаративного процесса, являются актуальными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подробное изучение закономерностей воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезёнки, систематизация описанных изменений по временным параметрам и разработка усовершенствованного судебно-гиетологического метода установления давности образования повреждений селезенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

• проанализировать гистологические препараты и данные судебно-медицинских экспертиз, проводимых по поводу травм селезенки, причиненных тупыми предметами;

• определить особенности, динамику и основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки;

• разработать судебно-медицинские критерии учета признаков заживления повреждений селезенки;

• на основе полученных результатов разработать судебно-медицинскую методику определения давности образования повреждений селезенки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые найдены новые критерии учета признаков заживления повреждений селезенки, и на их основе разработан метод балльной оценки признаков заживления повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами.

На основании проведенного микроскопического исследования гистологических препаратов и результатов упомянутого выше метода в работе подробно описаны особенности и динамика воспалительно-репаративного процесса, происходящего в зоне повреждений селезенки.

Выявлены основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки, заключающиеся в том, что экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждения; регенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

Найден косвенный показатель, позволяющий лимитировать время образования повреждений селезенки, которым является факт реинфузии крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Предложена схема вырезки материала, необходимая для того, чтобы при гистологическом исследовании участков повреждений селезенки правильно оценить происходящие в них морфологические изменения.

Разработан простой в выполнении метод определения давности образования повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами, основанный на балльной оценке признаков заживления повреждении селезенки, согласно которому давность образования повреждений определяется по оценочной таблице, а также с помощью компьютерной автоматизированной системы. Предложенный метод позволяет повысить точность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации; 595 Центральной судебно-медицинской лаборатории Военно-морского флота; патологоанатомического отделения 5-го Центрального военного клинического госпиталя Военно-воздушных сил; Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; в работу научно-учебного комплекса «Радиоэлектороника, лазерная и медицинская техника» факультета «Биомедицинская техника» Московского государственного технического университета им Н.Э.Баумана.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 г. на расширенной научно-практической конференции 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Основные положения диссертации включены в Медицинскую технологию «Гистологический полуколичественный метод определения давности повреждений

селезенки, причиненных тупыми предметами», которая находится на утверждении в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По теме диссертации опубликована 1 монография и 7 научных статей, из них 3 - в журнале «Судебно-медицинская экспертиза». 1 статья находится в печати в том же журнале.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографии (120 источников, из них 94 на русском и 26 на иностранных языках), приложения. Текст изложен на 151 страницах компьютерной печати, иллюстрирован 54 рисунками (из них 33 цветные микрофотографии), 10 графиками и 5 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ IIA ЗАЩИТУ

1. Новые критерии учета признаков заживления повреждений селезенки позволяют детально проследить динамику воспалителыю-репаративного процесса, происходящего в области повреждений селезенки, и более точно систематизировать эти изменения по временным параметрам.

2. Воспапительно-репаративный процесс в ткани селезенки подчиняется определенным закономерностям, заключающимся в том, что экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждения; регенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

3. Разработан метод определения давности образования повреждений селезенки, основанный на балльной оценке признаков заживления повреждений, который позволяет повысить точность и объективность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования

Основу работы составили материалы судебно-гистологических экспертиз за 1999-2006 годы по поводу травмы селезёнки, причиненной тупыми предметами, у 118 живых лиц мужского пола 18-22 лет, документально не страдавших наркоманией, алкоголизмом, нарушениями иммунного статуса организма, тяжелыми хроническими заболеваниями.

Были проанализированы как результаты собственных гистологических исследований по травме селезёнки (76 экспертиз), так и архивные гистологические материалы лаборатории (42 экспертизы). Все гистологические препараты, в том числе и архивные, были просмотрены лично автором, систематизированы по временным параметрам и наиболее информативные препараты сфотографированы.

Всего было исследовано 1859 гистологических препарата (срезов), приготовленных из селезенок, удаленных оперативным путем в связи с травмой. Основной объем гистологических препаратов был приготовлен по общепринятой методике (Микроскопическая техника, 1996) и окрашен гематоксилином и эозином (823 препарата). Также применялись окраски пикрофуксином по Ван-Гизон (498 препаратов), и на железо по Перлсу (538 препаратов) согласно стандартным методикам.

Методы исследования

Макроскопическое исследование и вырезка материала

При макроскопическом исследовании доставленного на экспертизу препарата селезёнки, удалённой при оперативном вмешательстве, определяли участки разрывов органа, и производили вырезку кусочков ткани для дальнейшего приготовления гистологических препаратов.

Вырезка материала для гистологического исследования должна проводиться правильно в целях объективного решения вопроса о давности повреждений селезёнки. Забор материала должен осуществляться с учётом закономерностей процессов воспалительно-репаративной реакции. Общеизвестно, что скорость появления и развития воспалительной реакции неодинакова в разных участках одного и того же органа, что обусловлено структурно-функциональными особенностями данного участка. Воспаление, регенерация и организация всегда наиболее выраженно протекают в области краёв и конца разрыва или края гематомы. Поэтому эти области наиболее информативны в гистологическом отношении для определения давности повреждения.

Микроскопическое исследование

Гистологические препараты исследовали методом световой микроскопии с помощью микроскопа Axioplan 2 imaging фирмы Карл Цейс, Германия, с использованием увеличения 50, 100,200, 400 и 630.

С помощью микроскопического исследования проводилось подробное описание микропрепарата, при этом выявлялись и фиксировались следующие признаки, характеризующие стадии воспапительно-репаративного процесса (Серов В.В., Пауков B.C. 1995), происходящего в области повреждений селезенки:

- наличие, примерное количество и состояние гранулоцитов в составе гематомы;

- наличие, примерное количество и состояние гранулоцитов по краям гематомы;

- вид, расположение и степень уплотнения фибрина;

- наличие и примерное количество гемосидерофагов с гемосидерином в цитоплазме;

- наличие и примерное количество внеклеточного гемосидерина;

- степень пролиферации гистиоцитов и фибробластов;

- характер образования соединительнотканной капсулы.

Из всего спектра существующих признаков воспалительно-репаративного процесса нами были выбраны все те, которые наиболее четко и безошибочно дифференцируются на микропрепаратах селезенки. Точкой отсчёта для каждого установленного признака являлся наиболее ранний срок его появления, а в дальнейшем отмечалась степень выраженности данного признака.

Метод балльных оценок признаков заживления повреждений селезенки

Для повышения точности и достоверности определения давности повреждений селезенки нами был разработан метод балльных оценок признаков заживления повреждений селезенки. По степени нарастания этих признаков (тех, которые были описаны в предыдущем подразделе) им были присвоены баллы от «О» до «4» по следующей схеме:

Таблица 1.

Признак Степень выраженности в баллах

0 1 2 3 4

Р1. Количество неизмененных гранулоцитов в составе гематомы Отсутствие признака Единичные клетки (до 5 в поле зрения) Немногочисленн ые клетки (6-20 в поле зрения) Умеренное количество клеток (21-50 в поле зрения) Множеств енны е клетки (свыше 50 в поле зрения)

Р2. Количество распадающихся гранулоцитов в составе гематомы Единичные клетки (до 5 в поле зрения) Немногочисленн ые клетки (6-20 в поле зрения) Умеренное количество клеток (21-50 в поле зрения) Множественны е клетки (свыше 50 в поле зрения)

РЗ. Количество неизмененных гранулоцитов по краям гематомы Единичные клетки в синусах Нем ногочисленн ые клетки по краям гематомы Умеренное количество клеток по краям гематомы Демаркационн ый вал

Р4. Количество распадающихся гранулоцитов по краям гематомы Единичные клетки (до 5 в поле зрения) Нем ногочисленн ые клетки (6-20 в поле зрения) Умеренное количество клеток (21-50 в поле зрения) Множественны е клетки (свыше 50 в поле зрения)

Признак Степень выраженности в баллах

0 1 2 3 4

Р5. Вид и степень уплотнения фибрина Нежный, рыхлый, зернистого вида Нежные, зернисто-нитчатые массы Несколько уплотнённые лентовидные массы Плотные, лентовидно-глыбчатые массы

Р6. Количество гемосидеро-фагов с гемоснде-рином в цитоплазме Единичные клетки (глыбки) (1-3 клетки) Немногочисленн ые клетки (глыбки) (4-8) Умеренное количество клеток (глыбок) (9-15) Множественны е клетки (глыбки) (более 15)

Р7. Количество глыбок внеклеточного гемосидерина Единичные клетки (глыбки) (1-3 клетки) Немногочисленн ые клетки (глыбки) (4-8) Умеренное количество клеток (глыбок) (9-15) Множеств енны е клетки (глыбки) (более 15)

Р8. Степень пролиферации гистиоцитов и фибробластов Хаотичное расположение гистиофибробласт и-ческих элементов в зоне формирующейся капсулы Упорядоченное расположение гистиофибробла сти-ческих элементов в зоне формирующейся капсулы Немногочисленн ыетяжи клеток, врастающих в гематому (1-2 тяжа) Множественны е тяжи клеток, врастающих в гематому (более 2 тяжей)

Р9. Характер образования соединительно тканной капсулы Образование тонких, нежных коллаге новых волокон Образование толстых, плотных коллагеновых волокон Образование зрелой соединительнот канной капсулы Пролиферация сосудов в капсуле

Все вышеперечисленные признаки оценивали в баллах при просмотре гистологических препаратов под увеличением микроскопа в 200 раз. Исследовали все поля зрения в препарате, при этом оценивали в баллах изучаемый признак в том поле зрения, в котором этот признак был максимально выражен.

Математико-статнстический анализ полученных данных

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программных средств SPSS for Windows, v. 13 и Microsoft Excel 2003. Для установления связи наличия и выраженности признаков воспапителыю-репаративного процесса с давностью возникновения повреждения осуществлялся анализ динамики балльных оценок признаков в зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения повреждения селезенки.

Были вычислены средние баллы и их ошибки, средние квадратичные отклонения, доверительные интервалы, проведен корреляционный анализ данных, применен явный вероятностный метод вычислительной диагностики, и создана автоматизированная система определения давности повреждений селезенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности воспалителыю-репаративного процесса в области повреждений селезенки. При травме селезенки тупыми предметами, чаще с ограниченной поверхностью, обычно наблюдаются разрывы капсулы и паренхимы органа с кровоизлияниями в участках повреждений, характеристика и выраженность которых напрямую зависит от тяжести и давности травмы.

Чаше всего кровоизлияния имеют вид гематом, заполняющих повреждения, имеющих четкие края. В зависимости от тяжести травмы наблюдаются крупные разрывы капсулы и паренхимы селезенки; паренхиматозные разрывы с образованием подкапсулыгой гематомы; множественные разрывы капсулы и паренхимы с участками деструкции ткани, фрагментацией и образованием мелких внутрипаренхиматозных повреждений с кровоизлияниями. Паренхима в неповрежденных участках резко малокровна.

При травме с повреждением селезенки и со смертельным исходом на месте происшествия, что часто встречается при падении с высоты, гистологически в зоне разрывов в основном определяются кровоизлияния с участками деструкции ткани. В составе кровоизлияний отмечаются неизмененные эритроцитов, клетки белой крови и диссоциированные клетки пульпы; может встречаться отмешивание плазмы от форменных элементов крови в виде эозинофилыюй жидкости.

При оперативном удалении поврежденной селезенки через 2 часа после травмы часто определяются разрывы капсулы и паренхимы с кровоизлияниями в виде гематом, иногда с участками деструкции пульпы. Разрывы выполнены свёртками крови, состоящими в основном из неизменённых эритроцитов, клеток белой крови, среди которых определяется умеренное количество неизмененных гранулоцитов. В отдельных полях зрения видны немногочисленные скопления нежных рыхлых зернистых масс фибрина. Местами в синусах, территориально приближенных к поврежденному участку, могут определяться скопления немногочисленных гранулоцитов.

Через 4-6 часов возрастает количество неизменённых гранулоцитов в составе кровоизлияния, отмечается нечетко выраженная концентрация в основном неизмененных гранулоцитов в виде немногочисленных мелких скоплений по краям гематомы. Фибрин в виде зернистых и нитчатых масс может определяться как в центральных отделах кровоизлияний, так и вблизи краёв кровоизлияний. В прилежащих к участкам разрыва синусах могут определяться мелкие скопления гранулоцитов. Вне зон повреждений красная пульпа малокровна.

Примерно через 7-8 часов в составе кровоизлияния среди неизменённых гранулоцитов встречаются также и немногочисленные распадающиеся. По краям гематомы гранулоциты образуют мелкие немногочисленные скопления, местами формирующие структуры, типа демаркационного вала. Отдельные гранулоциты в области этих образований - в стадии распада. Фибрин в виде несколько уплотнённых нитчатых и лентовидных масс довольно чётко отграничивает кровоизлияния от неповреждённой паренхимы. В отдельных синусах, вблизи зон разрывов могут определяться мелкие скопления гранулоцитов. Вдали от области разрыва красная пульпа малокровна.

К 11-12 часу количество распадающихся гранулоцитов в составе кровоизлияния значительно возрастает. Гранулоциты, неизмененные и распадающиеся в различном количественном соотношении, формируют довольно четкий демаркационный вал на границе с неповрежденной паренхимой. Фибрин наиболее уплотнен по краям гематомы в виде лентовидно-глыбчатых масс.

К 24 часам наблюдается множество распадающихся гранулоцитов в составе гематомы и демаркационного вала. Плотные лентовидные и глыбчатые массы фибрина чётко отграничивают гематому от неповреждённой паренхимы. Красная пульпа в неповреждённой части селезёнки резко малокровна. Количество гранулоцитов в синусах ближайшей перифокальной зоны значительно уменьшается, отмечается набухание ретикуло-эндотелиапьных клеток, выстилающих синусы.

Примерно к 2,5-3 суткам по краю гематомы, на границе с неповреждённой тканью начинается пролиферация гистио-фибробластических клеточных элементов. Из этих зон в уплотненные массы фибрина в виде нечетко выраженных тяжей начинают врастать гистио-фибробластические клеточные элементы, которые наиболее хорошо определяются при окраске по Ван-Гизон. При окраске по Перлсу можно также обнаружить единичные или немногочисленные сидерофаги.

К 5-6 дню определяется формирующаяся капсула гематомы. Пролиферирующие гистио-фибробластические клеточные элементы в виде хаотично и упорядоченно расположенных структур местами с образованием нежных, тонких коллагеновых волокон чётко отграничивают гематому от неповреждённой паренхимы, что очень хорошо видно при окраске по Ван-Гизон. В гематому со стороны формирующейся капсулы в виде тяжей врастают гистио-фибробластические элементы. Количество сидерофагов в составе формирующейся капсулы гематомы увеличивается.

К 7-8 дню гематома представлена гемолизированными эритроцитами, огромным количеством ядерного детрита распавшихся лейкоцитов и фибрина, который в виде плотной

эозинофильной массы четко отграничивает гематому от неповрежденной ткани. Со стороны паренхимы в гематому врастают множественные тяжи из гистио-фибробластических клеточных элементов, среди которых при окраске по Перлсу определяются сидерофаги. На некотором протяжении вокруг гематомы определяется формирующаяся капсула, состоящая из хаотично и местами упорядочение ориентированных фибробпастов, фиброцитов, коллагеновых волокон. В составе капсулы видны множественные сидерофаги.

К 9-11 суткам наряду с сидерофагами появляются внеклеточно расположенные зёрна и глыбки гемосидерина.

При сроке около 1 месяца гематома полностью представлена гемолизированными и выщелоченными эритроцитами, уплотнёнными глыбчатыми массами фибрина, ядерным детритом. Гематома окружена капсулой различной степени зрелости. По наружному ее краю - соединительная ткань зрелая или умеренной степени зрелости с множеством клеточных элементов фиброцитарного типа, довольно упорядоченно расположенных и с наличием коллагеновых волокон. Внутренняя часть капсулы представлена незрелой формирующейся соединительной тканью, состоящей в основном из гистиоцитарно-фибробластических клеточных элементов, макрофагов, лимфоидных клеток, с наличием немногочисленных тонких, нежных коллагеновых волокон. От капсулы в гематому на значительном протяжении врастают тяжи гистиоцитарно-фибробластических клеточных элементов. В составе гематомы и в капсуле определяются сидерофаги и внеклеточно лежащие глыбки гемосидерина.

Через 1-1.5 месяца с момента повреждения органа определить срок давности повреждений можно только приблизительно, указывая в заключении лишь вероятную давность, а именно, не менее 1-2 месяцев. Капсула гематомы превращается в мощную зрелую волокнистую соединительную ткань, бедную клеточными элементами с формированием грубых, толстых коллагеновых волокон. В составе капсулы определяется множество вновь образованных сосудов и огромное количество внеклеточно лежащих зерен и глыбок гемосидерина и сидерофагов. На месте гематомы постепенно образуется кистозное образование, иногда выполненное бесструктурными массами.

На месте мелких разрывов при сроке около 3-4 недель формируется рубец, состоящий из соединительной ткани умеренной зрелости, представленный коллагеновыми волокнами и клеточными элементами типа гистиоцитарных в умеренном количестве. В составе рубца определяются глыбки и зернышки внеклеточно расположенного гемосидерина.

Таким образом, нами были выявлены особенности течения воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки, по характеру которых можно отнести повреждение к тому или иному временному периоду его образования.

Однако, по нашим наблюдениям, при двухэтапных разрывах селезёнки, морфологическая картина в участках разрывов часто не соответствует приведённым выше временным параметрам. В этих случаях чётко определить давность повреждений крайне сложно. Это зависит в основном от структуры строения селезёнки, паренхима которой довольно нежная, рыхлая при наличии плотной, прочной соединительнотканной капсулы. При двухэтапных разрывах сначала образуется постоянно нарастающая подкапсульная гематома. Прочная капсула селезёнки сдерживает кровь и не позволяет ей излиться в брюшную полость. Таким образом, в результате продолжающегося кровотечения, накапливающаяся кровь в месте разрыва разрушает паренхиму с образованием новых повреждений в виде обширных участков геморрагической деструкции и, следовательно, нарушает обычную последовательность течения воспалительно-репаративного процесса. Всё это значительно затрудняет объективную оценку результатов гистологического исследования и создаёт значительные трудности при установлении сроков давности травмы, так как в этих случаях обычно повреждения выглядят более «свежими».

Такая же сложность в оценке давности повреждений селезёнки может возникнуть и при одноэтапном разрыве, в том случае, если в области разрыва капсулы селезёнки отмечается тампонада места разрыва, например, сальником, переполненным желудком или хвостом поджелудочной железы, что также препятствует внутрибрюшному кровотечению.

Динамика признаков и общие закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки. При проведении микроскопического исследования все 118 исследуемых случаев были просчитаны с помощью разработанного нами метода балльных оценок признаков заживления повреждений селезенки. С целью автоматизации обработки информации была создана электронная база данных, содержащая балльные значения признаков заживления повреждений селезенки, а также сроки давности образования повреждений, которые были выделены нами в процессе микроскопического исследования. Далее проводилась статистическая обработка информации: были вычислены средние арифметические величины признаков по каждому временному периоду, средние квадратичные отклонения, проведен корреляционный анализ.

Проведенный анализ всей изученной нами совокупности случаев с помощью балльной оценки показал, что неизмененные гранулоциты в составе гематомы (Р1) могут появляться уже через несколько минут после образования повреждения селезенки. Этот признак на

данном сроке обладает большой изменчивостью - в одних случаях он может отсутствовать (О баллов), тогда как в других случаях встречается до 20 клеток в поле зрения (2 балла). Далее со временем количество неизмененных гранулоцитов в составе гематомы увеличивается и достигает максимума к 9-11 часам, после чего начинает снижаться. Отсутствие этого признака наблюдается в единичных случаях к 5-6 дню после образования повреждения, признак полностью отсутствует примерно к 3 неделе.

Первые распадающиеся гранулоциты в составе гематомы (Р2) появляются через 4-6 часов после получения травмы (1-2 балла), однако в некоторых случаях этот признак может отсутствовать и до 7-8 часов. После этого выраженность этого признака нарастает и примерно на 1-2 сутки с момента травмы достигает максимума (средний балл - 3,44). На 5-6 сутки в единичных случаях наблюдается отсутствие в составе гематомы распадающихся гранулоцитов, полностью они отсутствуют в гистопрепаратах при сроке более 2 месяцев после образования повреждения.

Количество целых гранулоцитов по краям гематомы (РЗ) - признак, обладающий значительной изменчивостью. Данные гранулоциты могут отсутствовать в препаратах как до 9 часов, так и после 2 дней с момента нанесения травмы. В то же время, первые целые гранулоциты можно увидеть в синусах селезенки в некоторых случаях ум« через 2-3 часа. Демаркационный вал начинает образовываться примерно к 6-7 часам (3 балла) и достигает максимальной выраженности к 1 суткам после образования повреждения. Далее количество целых гранулоцитов по краям гематомы начинает постепенно снижаться, и к 1 месяцу они обычно полностью отсутствуют в препаратах.

Распадающиеся гранулоциты по краям гематомы (Р4) начинают появляться к 4-6 часам после получения повреждения, в то же время в некоторых препаратах в этот срок они могут отсутствовать. Своего максимума этот признак достигает примерно к 1 суткам (может быть 4 балла), далее количество таких клеток снижается, и они полностью отсутствуют в микропрепаратах селезенки на 5 сутки с момента травмы.

Вид и степень уплотнения фибрина (Р5) также постепенно изменяются со временем. В первые часы фибрин наблюдается в отдельных полях зрения в виде скоплений нежных рыхлых зернистых масс как в самой гематоме, так и по ее краям. Через 4-6 часов после образования повреждения практически во всех случаях фибрин принимает вид нежных зернисто-нитчатых масс (2 балла), а через 7-8 часов в большинстве препаратов - несколько уплотненных нитчатых и лентовидных масс (3 балла). Своего максимального уплотнения по краям гематомы фибрин достигает к 1 суткам, а во всех случаях - к 5 суткам после

образования повреждения, при этом он имеет вид лентовидно-глыбчатых масс (4 балла). Через 2 месяца фибрин в микропрепаратах перестает определяться.

Первые гемосидерофаги с гемосидерином в цитоплазме (Р6) при окраске препаратов селезенки по Перлсу начинают выявляться на 3 сутки после образования повреждения (1-2 балла), однако в некоторых случаях этот признак может отсутствовать и до 6 суток. Максимальное количество гемосидерофагов можно видеть в большинстве препаратов на 710 сутки. Далее количество этих клеток снижается, и в случаях с сроком давности повреждения более 2 месяца гемосидерофаги, наполненные гемосидерином, могут совсем не встречаться.

Единичные глыбки внеклеточного гемосидерина (Р7) начинают встречаться в исследуемом материале примерно к 7-10 суткам с момента травмы селезенки. НаЗ неделе их количество значительно увеличивается и примерно к 2 месяцам после образования повреждения можно наблюдать максимальное содержание внеклеточного гемосидерина в препаратах.

Пролиферация гистио-фибробластических элементов (Р8) по краю гематомы начинается к концу 3 суток после получения травмы селезенки (1 балл), при этом клеточные элементы расположены хаотично. В отдельных случаях этот признак в данный срок может отсутствовать. К 5-6 дню клеточные элементы начинают располагаться упорядочение и к 7-му дню с момента травмы в гистологических препаратах можно видеть гистио-фибробластические клеточные элементы в виде тяжей, врастающих в гематому, количество которых увеличивается к сроку в 1 месяц после образования повреждения.

По краю гематомы, начиная с 5-6 суток с момента травматического воздействия, в большинстве случаев начинает образовываться соединительнотканная капсула (Р9), в которой вначале появляются нежные тонкие коллагеновые волокна (1 балл). К 7-8 суткам коллагеновые волокна формирующейся капсулы становятся толстыми и плотными (2 балла), а примерно к 1 месяцу после образования повреждения образуется зрелая соединительнотканная капсула. При сроке более 1-2 месяцев в составе сформированной капсулы гематомы определяются вновь образованные сосуды (4 балла).

Проведенный анализ показал, что некоторые признаки имеют большую изменчивость, т.е. их значения в одном временном периоде у разных лиц могут колебаться от 0 до 3, а то и до 4 баллов. Эта изменчивость неодинакова в разные временные интервалы. Существует несколько причин, объясняющих это явление. Во-первых, наибольший разброс признаков наблюдается, в основном, в поздний срок давности образования повреждений (от 3 суток и выше). Этот период разделен на относительно «грубые» интервалы, в которых время

измеряется не часами, а сутками и месяцами, и, соответственно, происходит более грубый учет признаков.

Во-вторых, изменчивость признаков и некоторые погрешности в их оценке по нашим наблюдениям можно объяснить тем, что довольно часто селезёнка попадает в судебно-гистологическую лабораторию после патологоанатомического исследования или после проведения первичной судебно-медицинской экспертизы. В этом случае целостность органа нарушена, и наиболее информативные участки повреждены или отсутствуют. Можно отметить, что данная причина вполне устранима при наличии рекомендаций для судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов к изъятию и приготовлению материала для гистологического исследования.

В-третьих, на скорость появления и развития воспалительно-репаративного процесса, кроме временного фактора, влияет еще огромное множество других факторов. Так, процессы заживления замедляют иммунодефицитные состояния, наличие некоторых заболеваний и травм, алкогольная интоксикация и многое другое. При производстве экспертиз влияние таких факторов учесть практически невозможно в связи с отсутствием объективных данных. Таким образом, существует определенный биологический лимит точности установления давности повреждений селезенки (и других органов и тканей). Это объясняет то, что при производстве экспертиз очень часто встречаются несовпадения времени образования повреждений, установленного при гистологическом исследовании, и давности травмы, определенной согласно обстоятельствам дела.

Было выявлено, что признаки Р1-Р5, которые можно отнести преимущественно к нейтрофильной фазе воспалительно-репаративного процесса (экссудация и инфильтрация ткани нейтрофилами), обнаруживаются в гистологических препаратах селезенки примерно до 3-ей недели с момента образования повреждения. После этого срока они практически отсутствуют (в единичных препаратах выявляются немногочисленные распадающиеся гранулоциты в составе гематомы, и обнаруживается уплотненный фибрин). Признаки Р6-Р9, которые являются отражением преимущественно макрофагальной и репаративно-организационной фаз, напротив, начинают только проявляться к 3 суткам с момента получения травмы селезенки; до этого времени эти признаки полностью отсутствуют.

Кроме этого, в целях определения степени зависимости каждого из признаков от времени, прошедшего с момента травмы, был проведен корреляционный анализ как по всему временному диапазону, так и по трем отдельным периодам, определенным по таблице 2 (048 часов, 3-10 суток, 3 недели и более). Было выявлено, что признаки Р2-Р5 имеют слабую корреляцию со сроком давности повреждения по всему временному диапазону (менее 0,5),

однако по 1 периоду (0-48 часов) именно эти признаки показывают наибольшие коэффициенты корреляции (свыше 0,7). Признаки Р6-Р9, наоборот, имеют наиболее выраженную связь (г=0,6-0,8) с давностью повреждения во 2 и 3 временные периоды (3 суток и более).

В соответствии с этим весь исследованный временной интервал протекания воспалительно-репаративного процесса в селезенке можно приблизительно разделить на три больших этапа:

1. От 0 до =48 часов: период, в который присутствует только нейтрофильная фаза воспаления; еще не начался процесс пролиферации, и отсутствуют гемосидерофаги.

2. От »3 до =10 дней: период, в который одновременно наблюдаются все фазы воспалительно-репаративного процесса.

3. «3 недели и более: интервал, который соответствует макрофагальной и собственно репаративной фазам воспалительно-репаративного процесса; признаки, относящиеся к нейтрофильной фазе, практически не выявляются.

Таким образом, экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждения; регенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

О косвенном факторе, позволяющем лимитировать время образования повреждений селезенки. При изучении документов, представленных на судебно-медицинскую экспертизу по делам о травмах селезенки, нами был выявлен косвенный показатель, который может лимитировать время образования повреждения. Этот показатель - факт проведения реинфузии крови. Травмы селезенки с разрывами капсулы, повреждением паренхимы, всегда сопровождаются внутрибрюшным кровотечением, которое часто бывает массивным (иногда при лапаротомии обнаруживают до 2-2,5л крови). Это создает предпосылки для применения во время оперативного вмешательства реинфузии аутокрови с целью поддержания объема циркулирующей крови и других звеньев гомеостаза.

Наиболее серьезные осложнения, связанные с реинфузией аугокрови и представляющие угрозу для жизни могут быть вызваны образованием микросгустков, гемолизом и бактериальной загрязненностью. Так, введение большого количества свободного гемоглобина с реинфузируемой кровью может обусловить внутрисосудистую коагуляцию и острую почечную недостаточность. По данным литературы, реинфузия считается безопасной при

концентрации свободного гемоглобина в плазме до 3 г/л (Колесников И.О. и соавт., 1979). По данным некоторых авторов, гемолиз начинается спустя 16 часов после кровотечения.

Одним из противопоказаний к реинфузии крови является наличие острых и хронических гнойных заболеваний. Данные литературы показывают, что при отсутствии последних аутокровь в первые 12-24 часа остается стерильной, несмотря на неизбежное попадание в нее микроорганизмов. Это объясняется высокими бактерицидными свойствами аутокрови, обеспечивающими сохранение в ней лейкоцитов и повышающих фагоцитоз онсонинов. Но бактерицидность крови не беспредельна и не всегда может противостоять массивному бактериальному загрязнению. Поэтому, а также с учетом возможного гемолиза, реинфузия аутокрови показана только при длительности пребывания излившейся крови в серозных полостях не более 12 часов (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов, 1986).

Факт реинфузии крови с подробным описанием ее проведения всегда фиксируется в медицинских документах, которые, как правило, вместе с другими данными представляются на экспертизу. При этом всегда учитывается возможная длительность пребывания крови в серозных полостях: проводят пробы на скрытый гемолиз, срочное бактериологическое исследование и другие манипуляции. В связи с этим, если мы видим в медицинском документе упоминание о проводимой реинфузии аутокрови, взятой из брюшной полости, то можем сделать вывод о том, что с момента травмы селезенки до оперативного вмешательства прошло не более 12 часов.

Таким образом, факт проведения реинфузии крови может служить косвенным показателем, лимитирующим время образования повреждений селезенки.

Разработка оценочной таблицы признаков, характеризующих давность образования повреждений селезенки. Морфологические изменения, происходящие в области повреждения селезенки, даже без применения метода балльных оценок и дополнительной математической обработки могут служить критерием для установления давности образования повреждений селезенки.

При применении метода балльных оценок были получены следующие результаты распределения баллов признаков в зависимости от времени образования повреждения.

1. Гранулоциты в составе гематомы:

- отсутствуют или имеются немногочисленные неизмененные клетки (0-2 балла) - 0-1

час;

- может наблюдаться умеренное количество неизмененных клеток в поле зрения (2-3 балла) при отсутствии распадающихся (0 баллов) - 2-3 часа;

- от немногочисленных до множественных неизмененных гранулоцитов в поле зрения (2-4 балла) при отсутствии или наличии немногочисленных распадающихся клеток (0-2 балла) - 4-6 часов;

- как немногочисленные, так и множественные неизмененные гранулоциты в поле зрения (2-4 балла) при наличии распадающихся гранулоцитов в пределах умеренного их количества (1-3 балла) - 7-8 часов;

- умеренное количество и множественные неизмененные гранулоциты в поле зрения (3, 4 балла) при таком же количестве распадающихся (2-4 балла) - 9-11 часов;

- немногочисленные неизмененные гранулоциты и умеренное их количество (2, 3 балла) при наличии умеренного количества и множественных распадающихся клеток (3, 4 балла) - 1-4 суток;

- неизмененные гранулоциты в пределах их умеренного количества (0-3 балла); распадающиеся гранулоциты могут быть множественными, а также могут уже отсутствовать в поле зрения (0,4 балла) - 5-10 суток;

- отсутствие неизмененных гранулоцитов при наличии немногочисленного количества распадающихся клеток или их отсутствия (0, 2,3 балла) - 1-2 месяца;

- отсутствие гранулоцитов в составе гематомы - более 2 месяцев.

2. Гранулоциты по краям гематомы:

- отсутствие гранулоцитов по краям гематомы - 0-1 час;

- единичные неизмененные клетки в синусах - 2-3 часа;

- от единичных клеток в синусах до умеренного их количества по краям гематомы (1-3 балла) при наличии немногочисленных распадающихся или их отсутствии (0-2 балла) - 4-8 часов;

- от немногочисленных до множественных неизмененных гранулоцитов (2-4 балла) при наличии распадающихся гранулоцитов в пределах их умеренного количества (1-3 балла) - 911 часов;

- наблюдается демаркационный вал из неизмененных гранулоцитов (4 балла); количество распадающихся клеток - от немногочисленных до множественных в поле зрения (2-4 балла) - 1 -2 суток;

может наблюдаться как демаркационный вал, так и отсутствие неизмененных гранулоцитов (0, 4 балла), то же самое и с распадающимися клетками (0, 3, 4 балла) - 3-4 суток;

- может наблюдаться как демаркационный вал, так и отсутствие неизмененных гранулоцитов (0, 4 балла) при отсутствии распадающихся клеток (0 баллов) - 5-10 суток;

- отсутствие гранулоцитов по краям гематомы - более 1 месяца.

3. Вид и степень уплотнения фибрина:

- отсутствие признака или образование нежных рыхлых зернистых, иногда зернисто-нитчатых масс (0-2 балла) - 0-3 часа;

- наличие нежных рыхлых зернистых, иногда уплотненных лентовидных масс (1-3 балла) - 4-6 часов;

- наличие от нежных зернисто-нитчатых до плотных лентовидно-глыбчатых масс (2-4 балла) - 7-11 часов;

- наличие плотных лентовидно-глыбчатых масс (4 балла) - 1-10 суток;

- наличие плотных лентовидно-глыбчатых масс или отсутствие фибрина (0, 4 балла) -1-2 месяца;

- отсутствие фибрина (0 баллов) - более 2 месяцев.

4. Гемосидерофаги с гемосидерином в цитоплазме и внеклеточный гемосидерин:

- отсутствие гемосидерофагов и внеклеточного гемосидерина (0 баллов) - 0 часов-2 суток;

- от единичных до умеренного количества клеток, или их отсутствие (0-3 балла) при отсутствии глыбок внеклеточного гемосидерина (0 баллов) - 3-6 суток;

- от немногочисленных до множественных гемосидерофагов (2-4 балла) при наличии немногочисленных глыбок внеклеточного гемосидерина или их отсутствии (0-2 балла) - 7-10 суток;

- от немногочисленных до множественных гемосидерофагов (2-4 балла) при наличии такого же количества глыбок внеклеточного гемосидерина (2-4 балла) - 1-2 месяца;

- отсутствие гемосидерофагов (0 баллов) при наличии умеренного количества или множественных глыбок гемосидерина (3,4 балла) - более 2 месяцев;

5. Степень пролиферации гистиоцитов и фибробластов:

- отсутствие признака (0 баллов) - 0 часов-2 суток;

пролиферация гистиофибробластических элементов до образования немногочисленных тяжей клеток, врастающих в гематому (0-3 балла) - 3-4 суток;

- от упорядочение расположенных гистиофибробластических элементов до образования множественных тяжей клеток (2-4 балла) - 5 суток-2 месяца;

- множественные тяжи гистиофибробластических элементов или отсутствие признака (0,4 балла) - более 2 месяцев.

6. Характер образования соединительнотканной капсулы:

- отсутствие признака (0 баллов) - 0 часов-4 суток;

- образование тонких, нежных коллагеновых волокон или отсутствие признака (0, 1 балл) - 5-6 суток;

- образование тонких, нежных или толстых плотных коллагеновых волокон (1,2 балла) -7-10 суток;

- от образования толстых, плотных коллагеновых волокон до пролиферации сосудов в капсуле (2-4 балла) - более 1 месяца.

По этим результатам нами была создана оценочная таблица (табл. 2), по которой можно установить давность образования повреждения селезенки, полученного от воздействия тупого предмета.

Автоматизация разработанного метода определения давности образования повреждений селезенки. При анализе распределения признаков видно, что зависимость значений всех признаков, кроме Р7 и Р9, от давности напоминает гауссову плотность вероятности, которая описывает распределение значений параметра. Зависимость для признаков Р7 и Р9 визуально напоминает гауссову функцию распределения, описывающую процесс накопления значений параметра.

Таблица 2

Таблица балльных оценок давности образования повреждений селезенки.

Признаки Давность пов реждения

0-1 ч 2-3 ч 4-6 ч 7-8 ч 9-11 ч 1-2 сут 3-4 сут 5-6 сут 7-10 сут 1-2 мес >2 мес

Р1.Количество неизмененных гранулоцитов в составе гематомы 0-2 2,3 2-4 2-4 3,4 2,3 2,3 0-3 0-3 0 0

Р2.Количество распадающихся гранулоцитов в составе гематомы 0 0 0-2 1-3 2-4 3,4 2-4 0,4 0, 3,4 0, 2,3 0

РЗ.Количество неизмененных гранулоцитов по краям гематомы 0 1 1-3 1-3 2-4 4 0, 4 0,4 0,4 0 0

Р4.Количество распадающихся гранулоцитов по краям гематомы 0 0 0-2 0-2 1-3 2-4 0, 3.4 0 0 0 0

Р5. Вт и степень уплотнения фибрина 0-2 0-2 1-3 2-4 2-4 4 4 4 4 0,4 0

Рб.Количество гсмосидсро-фагов с гемосндс-рином в цитоплазме 0 0 0 0 0 0 0-2 0-3 2-4 2-4 0

Р7.Количсство глыбок внеклеточного гемоендерина 0 0 0 0 0 0 0 0 0-2 2-4 3,4

Р8.Степснь пролиферации гистиоцитов и фибробластов 0 0 0 0 0 0 0-3 2-4 2-4 2-4 0,4

Р9. Характер образования соединительно ттсанной капс\лы 0 0 0 0 0 0 0 0, 1 1,2 2-4 3,4

Для проверки данных утверждений были оценены параметры гипотетических распределений и проведено сравнение гипотетических и зафиксированных значений. В целях сравнения были построены доверительные интервалы для зафиксированных средних значений признаков для каждого из сроков давности. Доверительные интервалы строились для уровня доверия 95%, что является общепринятым при обработке статистических данных. Полученные доверительные интервалы определяют диапазоны значений признаков, в которых с вероятностью 95% лежат их истинные значения, то есть средние значения, которые мы получили бы на практике при наличии группы обучения бесконечно большого размера.

Было выявлено, что все отсчеты гипотетического распределения находятся внутри соответствующих доверительных интервалов, то есть, нет оснований сомневаться в истинности выдвинутой гипотезы о том, что временная зависимость значений признаков описывается гауссовыми плотностью вероятности и функцией распределения.

На основе этих закономерностей и с помощью применения явного вероятностного метода вычислительной диагностики, была создана автоматизированная система оценки давности повреждений селезенки в целях облегчения работы судебно-медицинских экспертов-гистологов, а также для повышения экспрессности метода.

Система помогает пользователю осуществить балльную оценку учитываемых признаков, проводит необходимые расчеты, подготавливает и выводит на экран вероятности давности образования повреждений по каждому временному периоду.

Автоматизированная система имеет следующие характеристики. После старта программы на экране появляется окно, в котором расположена панель ввода данных «Результаты исследования» и таблица «Давность повреждений».

В окошки панели ввода данных вводят баллы, полученные при учете признаков Р1-Р9 при проведении микроскопии гистологических препаратов селезенки. Каждое окошко пронумеровано, номер соответствует определенному признаку (1 - признак Р1, 2 - признак Р2 и т.д.). Если тот или иной параметр не был учтен, то напротив соответствующего окошка

необходимо снять отметку «Учитывать признак». После ввода всех баллов следует нажать кнопку «Вычислить вероятности», и в таблице «Давность повреждений» слева автоматически появятся временные интервалы, пронумерованные от 1 до 11, а справа -вероятности принадлежности данной совокупности признаков к тому или иному интервалу. Кодировка временных интервалов следующая: 1-0-1 ч; 2 - 2-3 ч; 3 - 4-6 ч; 4 - 7-8 ч; 5 -9-11 ч; 6 - 1-2 суток; 7 - 3-4 суток; 8 - 5-6 суток; 9 - 7-10 суток; 10-1-2 месяца; 11 - более 2 месяцев.

Условием постановки диагноза обычно считают значение вероятности более 0,7; при этом, чем выше процент вероятности, тем меньше процент ошибочного диагноза и, соответственно, более достоверно определение давности образования повреждения. При результате менее 0,7 диагноз считается неопределенным, и для его постановки следует применять другие методы, в частности, целесообразно определять давность исследуемого повреждения по оценочной таблице.

Применение разработанного метода в экспертной практике, ошибки диагностики. Разработанная нами методика определения сроков давности повреждений селезёнки, причинённых тупыми предметами, по гистологическим препаратам с учётом общих признаков воспалителыю-репаративного процесса с успехом применяется нами в экспертной практике. Такой подход дает возможность находить экспертные решения в ряде запутанных ситуаций, в частности, когда в ходе следствия выявляются несколько травматических факторов. С подобными случаями мы иногда сталкиваемся при производстве экспертиз.

Было проведено несколько судебно-гистологических экспертиз по поводу тупой травмы селезенки с использованием разработанного метода. Давность повреждений устанавливали как при помощи оценочной таблицы, так и путем применения автоматизированной системы. В результате анализа экспертных случаев был сделан вывод о том, что используемый морфологический подход, заключающийся в проведении гистологического исследования с учетом закономерностей общих процессов репаративной регенерации, позволяет не только более точно устанавливать давность образования того или иного повреждения селезенки, но и проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам, что способствует в отдельных случаях восстановлению событий, приведших к травме селезёнки.

Нельзя не отметить такой важный момент, как неизбежность в определенном проценте случаев ошибочной диагностики давности образования повреждений. Кроме существующего биологического лимита точности установления давности повреждений селезенки, к ошибкам может приводить неправильное изъятие материала, направляемого на судебно-

гистологическое исследование. Последний фактор является устранимым при соблюдении правил вырезки материала.

Помимо этого, существуют так называемые двухэтапные разрывы селезенки, а также одноэтапные с тампонадой места разрыва. Это нарушает обычный ход воспалителыю-репаративного процесса, вследствие чего повреждения выглядят менее давними, чем на самом деле. В таких случаях постановка правильного диагноза будет затруднена. При этом можно попытаться решить этот вопрос при помощи исследования серийных срезов или препаратов, полученных из как можно большего количества участков данного повреждения селезенки в целях поиска первоначального разрыва.

При проведении нашего исследования, которое базировалось на экспертном материале, вышеописанные факты отразились в большой изменчивости признаков. При испытании автоматизированной программы на большом числе случаев с известным сроком давности также был выявлен определенный процент (примерно чуть выше 6%) случаев, которые попадали в соседний временной интервал. Была проведена проверка по оценочной таблице, при этом было видно, что один и тот же набор признаков иногда может попасть сразу в два соседних временных интервала. В этом случае (при проведении учета признаков по таблице) необходимо устанавливать давность образования повреждения как время, находящееся на границе между этими двумя интервалами (например, при попадании случая в интервалы 7-8 и 9-11 часов, давность образования повреждения устанавливают как 8-9 часов).

Учитывая наличие биологического лимита точности установления давности повреждений из-за непредсказуемости влияния ряда факторов и, как следствие, возможного несовпадения реальной и полученной в результате исследования давности образования повреждений, при формулировании выводов необходимо временной интервал указывать в виде нижней границы. Например: «Давность повреждения составляет не менее 8-9 часов».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенное исследование позволило проследить динамику воспалителыю-репаративного процесса, протекающего в области повреждений селезенки, и выявить его основные закономерности. Разработан гистологический полуколичественный метод определения давности образования повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами, основанный на применении новых критериев учета признаков воспаления и репарации. Данный метод позволяет повысить точность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе. Метод представлен также в виде автоматизированной системы, использование которой облегчает работу экспертов-гистологов.

ВЫВОДЫ

1. Предложена схема вырезки материала селезенки с учетом региональных особенностей протекания воспалительно-репаративного процесса.

2. Определены новые критерии учета нескольких наиболее легко дифференцируемых признаков воспалительно-репаративного процесса, основанные на оценке в баллах (от О до 4) степени выраженности этих признаков.

3. Выявлено, что некоторые признаки имеют большую изменчивость, объясняемую рядом объективных и субъективных причин, что обусловливает определенный биологический лимит точности установления давности повреждений селезенки.

4. Определены следующие основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки: экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждения; регенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

5. Факт проведения реинфузии крови больному во время спленэктомии может служить косвенным показателем, лимитирующим время образования повреждения до 12 часов.

6. Составлена оценочная таблица признаков, учитываемых в баллах, по которой можно более точно и объективно установить давность образования повреждения селезенки, полученного от воздействия тупого предмета.

7. Создана автоматизированная система определения давности образования повреждений селезенки, базирующаяся на балльном методе учета признаков воспалительно-репаративного процесса, позволяющая облегчить работу судебно-медицинских экспертов-гистологов.

8. Разработанный гистологический полуколичественный метод определения давности повреждений селезенки позволяет повысить точность и объективность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезёнки и давности их образования. Соавтор: Карандашев A.A. //Москва, Медпрактика-М, 2004, с. 36

2. Возможности судебно-медицинской экспертизы по установлению давности образования повреждений селезёнки по гистологическим данным. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сборник научных трудов, посвященный 70-летию образования Красноярского края. Красноярск, 2004, с. 65-67

3. Морфологический подход к решению вопросов механизма образования и давности возникновения повреждений селезёнки. Соавторы: Карандашев A.A., Зайцев А.Н. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 10. Новосибирск,

2005, с. 276-281

4. Реинфузия крови как показатель, лимитирующий время образования повреждений селезёнки. Соавторы: Карандашев A.A., Федулова М.В. //Судебно-медицинская экспертиза,

2006, №4, с. 30-32

5. О дифференцировке повреждений селезёнки по давности их образования. //Судебно-медицинская экспертиза, 2006, №4, с. 37-38

6. К вопросу об установлении давности повреждений селезёнки. //Актуальные проблемы судебной медицины: сборник научных работ кафедры судебной медицины московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Москва, 2006, с. 59-60

7. Проблемы гистологического определения давности образования повреждений. Соавтор: Федулова М.В. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: материалы Всероссийской научно-практической конференции с межд. уч., поев. 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы 17-20 октября 2006 года; Москва, 2006, с. 266-267

8. Гистологическое исследование в решении вопроса об установлении давности образования повреждений селезенки. //Судебно-медицинская экспертиза, 2006, №6, с. 14-16

9. Новые критерии учета признаков воспапительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами. Соавтор: Федулова М.В. //Судебно-медицинская экспертиза, 2007, №2, (в печати)

Русакова Татьяна Ивановна

Автореферат На соискание учёной степени Кандидата медицинских наук

Заказ №218.Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92*06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

В судебно-медицинской практике среди закрытых повреждений органов живота травма селезенки занимает одно из ведущих мест. Частота повреждений этого органа по литературным данным составляет от 15,4% -17,5% (Криворотое И.А.,1949, Горшков С.З. и Волков B.C., 1978) до 20% (Сапожникова М.А.,1988). По нашим исследованиям изолированные повреждения селезенки при закрытой тупой травме наблюдались в 7%, а в практике производства экспертиз, связанных с травмой органов брюшной полости, они стоят на первом месте.

Перед судебно-медицинским экспертом при расследовании уголовных дел, связанных с повреждением селезёнки, кроме вопросов, касающихся механизма образования и возможности возникновения повреждений при тех или иных обстоятельствах, на разрешение экспертизы всегда ставят вопрос о давности образования повреждения.

Особенно актуальным является решение этого вопроса в вооружённых силах, где наряду с нечастными случаями во время несения службы достаточно часто встречаются случаи неуставных отношений, причём могут выявляться несколько травматических эпизодов, в том числе с участием разных лиц. В этом случае для следственных и судебных органов крайне важно выявить того участника конфликта, чье травматическое действие привело к разрыву органа.

Для объективного решения вопроса о давности травмы чаще всего применяют гистологическое исследование, которое, при правильном заборе материала, может оказать существенную помощь. Гистологическое исследование препаратов позволяет не только устанавливать ориентировочную давность образования того или иного повреждения селезенки, но и дифференцировать повреждения, возникшие во время разных травматических эпизодов.

Проблема судебно-гистологического определения давности возникновения повреждений селезёнки никогда не оставалась без внимания ученых судебных медиков. Однако в полной мере она была в специальной литературе не освещена. Морфологические аспекты гистологических проявлений травмы в различные сроки травматического процесса, как при одноэтапных, так и при двухэтапных разрывах селезёнки изучены недостаточно. Не отработана методика забора материала для гистологического исследования из областей повреждения. Необходимые для установления и подтверждения сроков давности травмы специальные окраски на практике используются редко или совсем не применяются.

Таким образом, исследования представленной диссертации, направленные на определение сроков давности образования повреждений селезёнки с учётом общих закономерностей воспалительно-репаративного процесса, являются актуальными.

Цель исследования

Подробное изучение закономерностей воспалительно-репаративного процесса в областях повреждений селезёнки, систематизация описанных изменений по временным параметрам и разработка усовершенствованного судебно-гистологического метода установления давности образования повреждений селезенки.

Задачи исследования:

• проанализировать гистологические препараты и данные судебно-медицинских экспертиз, проводимых по поводу травм селезенки, причиненных тупыми предметами;

• определить особенности, динамику и основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки;

• разработать судебно-медицинские критерии учета признаков заживления повреждений селезенки;

• на основе полученных результатов разработать судебно-медицинскую методику определения давности образования повреждений селезенки.

Научная новизна работы

Впервые найдены новые критерии учета признаков заживления повреждений селезенки, и на их основе разработан метод балльной оценки признаков заживления повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами.

На основании проведенного микроскопического исследования и результатов упомянутого выше метода в работе подробно описаны особенности и динамика воспалительно-репаративного процесса, происходящего в зоне повреждений селезенки.

Выявлены основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки, заключающиеся в том, что экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждения; регенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

Найден косвенный показатель, позволяющий лимитировать время образования повреждений селезенки, которым является факт реинфузии крови.

Практическая значимость работы

Предложена схема вырезки материала, необходимая для того, чтобы при гистологическом исследовании участков повреждений селезенки правильно оценить происходящие в них морфологические изменения.

Разработан простой в выполнении метод определения давности образования повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами, основанный на балльной оценке признаков заживления повреждений селезенки, согласно которому давность образования повреждений определяется по оценочной таблице, а также с помощью компьютерной автоматизированной системы. Предложенный метод позволяет повысить точность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

Апробация работы и внедрение результатов

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 года на расширенной научно-практической конференции 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Основные положения диссертации включены в Медицинскую технологию «Гистологический полуколичественный метод определения давности повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами», которая находится на утверждении в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликована 1 монография и 8 научных статей, из них 4 - в центральной печати.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографии (120 источников, из них 94 на русском и 26 на иностранных языках), приложения. Текст изложен на 151 страницах компьютерной печати, иллюстрирован 54 рисунками (из них 33 цветные микрофотографии), 10 графиками и 5 таблицами.

132 ВЫВОДЫ

1. Предложена схема вырезки материала селезенки с учетом региональных особенностей протекания воспалительно-репаративного процесса.

2. Определены новые критерии учета нескольких наиболее легко дифференцируемых признаков воспалительно-репаративного процесса, основанные на оценке в баллах (от 0 до 4) степени выраженности этих признаков.

3. Выявлено, что некоторые признаки имеют большую изменчивость, объясняемую рядом объективных и субъективных причин, что обусловливает определенный биологический лимит точности установления давности повреждений селезенки.

4. Определены следующие основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки: экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждения; регенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

5. Факт проведения реинфузии крови больному во время спленэктомии может служить косвенным показателем, лимитирующим время образования повреждения до 12 часов.

6. Составлена оценочная таблица признаков, учитываемых в баллах, по которой можно более точно установить давность образования повреждения селезенки, полученного от воздействия тупого предмета.

7. Создана автоматизированная система определения давности образования повреждений селезенки, базирующаяся на балльном методе учета признаков воспалительно-репаративного процесса, позволяющая облегчить работу судебно-медицинских экспертов-гистологов.

8. Разработанный гистологический полуколичественный метод определения давности повреждений селезенки позволяет повысить точность и объективность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вырезка материала для гистологического исследования

Материал селезенки для гистологического исследования необходимо вырезать из области краев и конца разрыва или края гематомы:

1 - разрыв с образованием подкапсульной гематомы; 2 - разрыв капсулы и паренхимы; 3 - паренхиматозный разрыв.

2. Приготовление микропрепаратов

Используют стандартные методики приготовления гистологических препаратов, при этом обязательно для всех срезов из каждого вырезанного кусочка применяют три окраски: гематоксилином и эозином, на железо по Перлсу и пикрофуксином по Ван-Гизон.

3. Микроскопическое исследование приготовленных препаратов

3.1. проводят подробное описание гистологического препарата согласно общим правилам;

3.2. при увеличении микроскопа в 200 раз осуществляют учет степени выраженности в баллах имеющихся признаков воспалительно-репаративного процесса по следующей схеме: