Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинское установление давности тупой механической травмы мягких тканей (морфометрическое исследование)

На нравах рукописи

лаптева мария игоревна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ

тупой механической травмы мягких тканей (морфометрическое исследование)

14.00.24 - СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

ХуСа^

003068435

Рабата выполнена в танатологическом отделе Федерального государственного учреждения «Российский Центр судебно-медшлшской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Д.В.Богомолов

Официальные оппоненты:

доктор медшшнских наук

Т.К.Осипенкова

кандидат медицинских наук,

доцент Д.В.Сундуков

Ведущая организация: 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул. Полтарпова, д 12/13)

Автореферат разослан « / » сил- [лЛЫсЯт г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.А.Панфиленко

Защита состоится «

Актуальность исследования. Тупая механическая травма \ ТМТ\ представляет собой одну из главных медицинских и социальных проблем современности. Начало 3 тысячелетия характеризуется интенсификацией жизни людей, развитием транспорта и техники. Это неизбежно имеет свою оборотную сторону в виде возрастания риска травматизма на транспорте и в быту. В связи с этим смертность от ТМТ остается на одном из ведущих мест в общей структуре смертности населения планеты (Гребеньков А. Б., Лунева 3. М., Телюк В. В., Тенькова А. А., 2000г.. .Это подтверждают данные иностранных авторов (Cameron I. С. 2001г., Clark D. Е с соавт.2000г., Hernandez - Cueto С. с соавт., 2000г. I íiyar M. С. с соавт., 2001г., Kannus Р. с соавт [2001], Kannus Р. с соавт [2000], Posman D. L. [2001], Tasse J. L. с соавт [2001], VVyatt J. P. с соавт. [2000]).

Для судебной медицины это означает всё возрастающее значение изучения прижизненности и давности повреждений (ДП), в том числе мягких тканей (МТ), которые первыми встречаются с травмирующими агентами, именно их повреждения несут в себе информацию о времени получения травмы (Солохин А. А., Солохин Ю. А.[1993], Матышев А. А, Лебедев А. Н. [1987], Соседко Ю. И.[1988], Юмашева Г. С. [1990], Мазуренко М. Д.[1987], Горностаев Д. В. и соавт.[2003г]. ТМТ составляет значительную социально - экономическую проблему, разработка которой требует усилий судебно -медицинских экспертов, особенно в части изучения давности и прижизненное™ ТМТ, т.к. именно эти вопросы составляют предмет интереса следственных органов (Солохин А. А.[1968], Громов А. П.[1969], Матышев А. А.[1969], Саложникова М. А.[ 1988], Соседко Ю. И.[1985]).

Ранний период после причинения травмы, когда сохранена переживаемость клеток и тканей, до сих пор остается наиболее трудным при экспертной трактовке. Он достаточно хорошо изучен биохимическим методом (Арутюнян Н. Н.[ 1979], Марчук А. И.[ 1979], Кузнецов Ю. В [ 1973], Кулик А. Ф.[ 1985], Михайличеико Б. В.[ 1987]), при этом гистологические данные немногочисленны и не всегда достаточно хорошо обоснованы.

Предлагаемая нами идея морфометрического исследования травмированных МТ и математической оценки полученных данных позволит конкретизировать данные гистологического исследоваш1я, восполнить существующие пробелы в представлениях о ратшх сроках после причинения повреждений ( Автандилов Г. Г.[ 1996]).

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения морфологических изменений МТ при ТМТ, а также о необходимости разработки новых подходов к решению проблемы ДОП.

Целью настоящей работы является выявление и судебно-медицинская оценка морфологических изменений и морфометрических показателей в травмированных МТ при "ГМТ в совокупном исследовании с внутренними органами умерших от 'ГМТ лиц обоего пола.

Для достижения этой пели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность ТМТ на основании статистического анализа архивных данных; анализа секционного материала, выявить морфологические признаки хронических болезненных изменений во внутренних органах лиц, умерших от ТМТ и нетравматических причин смерти, для установления влияния обнаруженных изменений во внутренних органах на течение процессов в травмированных МТ

2. Выявить особенности морфологических проявлений изменений в МТ при ТМТ разной давности гистологическим методом.

3. Провести количественный анализ выявленных изменений в МТ при ТМТ разной давности с использованием морфометрии; на основании обнаруженных морфологических изменений внутренних органов мягких тканей и количественных показателей, установленных в МТ при ТМТ, разработать дополнительные судебно-медицинские критерии давности повреждений МТ при ТМТ разной давности.

4. Создать из морфометрических показателей изменений в МТ при ТМТ диагностические таблицы для диагностики методом морфометрии давности травмы.

Новизна исследования.

Проведено систематическое исследование изменений внутренних органов и мягких тканей с повреждениями у лиц, умерших от ТМТ в разные сроки после причинения, и у лиц, умерших от нетравматических причин смерти, включающее в себя макроскопическое, морфометрическое исследования.

Новыми являются обнаруженные морфометрические критерии давности повреждений МТ при ТМТ, на основашш которых предложены судебно - медицинские критерии давности травмы МТ при ТМТ по данным гистологического исследования МТ.

Практическая значимость.

Результаты диссертации могут применяться для судебно-медицинской диагностики давности повреждений МТ при ТМТ. Использование предложенных дополнительных судебно-медицинских критериев позволяет повысить точность судебно-медицинской

диагностики давности травмы, а также провести дифференциальную диагностику давности повреждений во времени.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях РЦСМЭ МЗ РФ.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ РЦСМЭ на 2006-2008 гг, утвержденный Росдравом РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение давности травмы МТ при ТМТ методом морфометрии позволяет четко различить разницы в сроках причинения травмы в 24 часа после травмы.

2. Наличие признаков хронической алкогольной интоксикации и социального неблагополучия у лиц, умерших от ТМТ, повлияло на удлинение сроков развития клеточно-сосудистой реакции на травму тканей.

3. Полученные морфометрическим методом показатели некоторых параметров мягких тканей и кожи имеют значение для антропометрической характеристики указанныъх объектов.

Апробация работы прошла 1 ноября 2006 года на конференции танатологического отдела ФГУ РСМЭ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (источники, из лих'йт^к-ствспных и ^а^убежных). Текст изложен на^Й стр- компьютерного набора, иллюстрирован микрофотографиями, таблицами.

Приложения к работе представлены базой данных, включающей список погибших, органы и ткани которых исследовались в настоящей работе, и первичные результаты исследования но основным качественным и количественным признакам

Внедрение результатов исследования

Материачы диссертации используются в работе Российского центра судебно -медицинской экспертизы Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

■МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения распространешюсти повреждешш МТ при ТМТ нами использовались архивные данные, клинический и секциошшй материалы, собранные на базе танатологических отделений 1 и 6 Бюро судебно - медицинской экспертизы комитета здравоохранения г. Москвы. Мы собрата для морфометрического и гистологического исследований кусочки тканей конечностей и туловища (кожи, подкожной клетчатки, подкожных мышц) людей, умерших от травматических и нетравматических причин смерти. Собранный материал - всего 82 наблюдешы. Изучены истории болезни 58 лиц, умерших в стационарах г. Москвы от ТМТ и нетравматических причин смерти (отравления этиловым спиртом и его суррогатами, охлаждения, алкогольной кардиомиопатии, гипертонической болезни), исследованы документы, составившие предварительные сведения у 15 лиц, погибших от ТМТ на местах происшествий и умерших вне стационаров. Проведен анализ всех 82 актов судебно - медицинского исследования трупов, заключений экспертов, полученных на базе танатологических отделений № 1, 6 Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы. Погибшие и умершие - мужчины и женщины в возрасте от 18 до 56 лет, жители г. Москвы.

Из собрагаюго материала ТМТ составила 47 случаев. Возраст пострадавших от 18 до 50 лет.

ТАБЛИЦА 1

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ / 47 СЛУЧАЕВ /

Автотравма 17 \ 7 смерть на месте \

10 смерть в стационаре

Железно - дорожная травма 5 М смерть на месте\

4 смерть в стационаре

Падения с большой высоты 17 \ 7 смерть на месте\

| 10 смерть в стационаре

Травма тупыми твердыми предметами 5 \ 1 смерть на месге\

4 смергь в стационаре

Комбинированная травма 3 \ 2 смерть на месте\

1 смерть в стационаре

ТАБЛИЦА 2

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ II КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМАХ

Вид травмы Комплекс повреждений

Комбинированная травма Удавление многовитковой петлей ЗЧМТ

Резаные раны предплечий СТТ

Ожоги кипятком ЗТЖ

Травма туными твердыми предметами 2 ЗЧМТ ЗТГ

2 ЗТЖ

Автотравмы ЗЧМТ ЗТГ

ЗЧМТ ЗТГ ЗТ позвоночника

ЗЧМТ

ЗЧМТ ЗТГ ЗТЖ

ОЧМТ ЗТГ ЗТЖ

ОЧМТ Закрытые переломы верхних конечностей

ЗТГ

Открытые переломы верхних и нижних конечностей

ЗТТ открытые переломы нижних конечностей

ЗТГ ЗТЖ

ЗТЖ ЗЧМТ

ЗТЖ ЗТТ ЗЧМТ открытые переломы нижних

конечностей

ОЧМТ ЗТГ

ОЧМТ открытые переломы верхних и нижних конечностей

Железно - дорожная травма ОЧМТ ЗТГ

Травматическая ампутация нижиих конечностей

Травматическая ампутация нижней конечности Переломы верхних конечностей

ОЧМТ ЗТЖ

ЗТГ ЗТЖ ЗЧМТ

Падения с большой высоты ЗТГ ЗТЖ открытые переломы верхних конечностей

ЗТ шеи ЗТГ ЗТЖ ЗЧМТ закрытые переломы нижних конечностей

ЗЧМТ ЗТГ ЗТЖ зтт

ЗЧМТ ЗТЖ открытые переломы нижних конечностей

ЗТШ ЗТГ ЗТЖ ЗТТ Закрытые переломы позвоночника и нижних конечностей

ЗЧМТ ЗТГ ЗТЖ закрытые переломы верхних и нижних конечностей

ЗТГ

ЗТЖ ЗТТ Закрытые переломы позночника и нижних конечностей

ЗТГ Закрытые переломы позвоночника и нижних конечностей

ЗТГ ЗТТ Закрытые переломы нижних конечностей [

ЗЧМТ ЗТГ закрытый перелом позвоночника

ЗТГ З'ГЖ закрытые переломы позвоночника и нижних конечностей

2 ЗЧМТ ЗТГ ЗГЖ ЗТГ

ЗТЖ ЗТТ

ЗЧМТ ЗТЖ ЗТТ закрытый перелом позвоночника

ОЧМТ ЗТЖ открытые переломы конечностей

В качестве группы сравнешм мы использовали наблюдения \ 35 случаев\, когда смерть людей наступила от нетравматических причин смерти. Это мужчины в возрасте от 24 до 50 лет. В 5 случаях смерть наступила в домашних условиях, в 30 случаях смерть наступила в стационарах г. Москвы в сроки от 30 минут до 1 сутки 35 минут. В 22 случаях в стационарах в медицинских картах стационарных больных в графе социальное состояние отмечено -БОМЖ. В 4 случаях в крови умерших был обнаружен этиловый спирт\ в крови 0,3 - 0,4 - 0,7% о \, в 2 случаях этиловый спирт в концентрации 0,2 % о был обнаружен в моче.

В 24 случаях в той или иной форме в клинических диагнозах отмечены признаки алкогольной хронической интоксикации, острого отразления алкоголем. Указаний на употребление наркотиков или на наркотическую зависимость не было отмечено ни клшшчески, ни при секционном исследовании. Во всех случаях ненасильственной смерти у умерших, в том числе и у лиц без определенного места жительства, имелись единичные ссадины и кровоподтеки конечностей. Мы использовали эти повреждения для изучения признаков давности ТМТ. Обобщенные данные по ненасильственной смерти собраны нами в таблицы 2, 3.

ТАБЛИЦА 3

НЕТРА1ШАТИЧЕСКАЯ НАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТЬ /15 СЛУЧАЕВ/

Охлаждения 8

Отравления суррогатами алкоголя 2

Отравление этиловым спиртом 4

Термоингаляционпые поражения на пожаре 1

ТАБЛИЦА 4

НЕНАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТЬ /20 СЛУЧАЕВ/

Ишемическая болезнь сердца 1

Гипертоническая болезнь 1

Алкогольная кардиомиопатия 15

Алкогольный делирий 1

Менингит 1

Флегмона нижней конечности 1

Таблица 4.

Повреждения мягких тканей, обнаруженные у лиц, умерших от травматических и нетравматических причин смерти

Повреждения мягких тканей Травматическая смерть Группа сравнения\нетравматическая смерть\

Ссадины 48 26

Кровоподтеки 48 20

Ушибленные раны 26 5

Открытые переломы костей 15 0

Закрытые переломы костей 31 2

Итого 138 53

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для гистологического исследования в каждом случае мы брали кусочки головного мозга\ коры, подкорковой области, ствола\, сердца \ из межжелудочковой перегородки, левого и правого желудочков легких из прикорневых и периферических зон, печени, селезенки, поджелудочной железы, щиговидной железы, надпочечников \все слои V У мужчин брали кусочки предстательных желез, у женщин - яичников и маток. Мягкие ткани мы брали от поверхности вглубь и с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Забор органов и тканей проводился согласно действующим правилам проведения гистологического исследования. Образцы фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина и подвергали стандартной парафиновой проводке (Д. С. Саркисов, Ю. JI. Перов, 1996). Парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, иикрофуксином по ван Гизону, по Маллори, по Перлсу, орсеииом (Д. С. Саркисов, 10. Л. , Перов, 1996), реактивом Шиффа (Г.А.Меркулов, 1969г.). Препараты изучались с помощью микроскопа Leica (Германия). Описание гистологических препаратов внутрешшх органов проводилось по стандартизированной схеме, включавшей:

ТКАНИ - кожа, подкожные мышцы, подкожная клетчатка;

- эпидермис: сохранность слоев, наложения, наличие компрессии, повреждешгй;

- дерма: строма, сальные и потовые железы, волосяные луковицы, сосуды , нервные узлы;

- сосуды - капилляры, вепулы, артериолы, вены, артсршЛ просветы, кровенаполнение, наличие тромбов, сладжей, стазов\;

- подкожная клетчатка: строма, клетки, сосуды;

- подкожные мышцы: строма, клетки\ ширина, поперечные сечения, фрагментация, отсутствие ядер и поперечной исчерченности\, сосуды;

- кровоизлияния: локализация, размеры, примесь клеток белой крови, формалинового пигмента, посторонних включений \ фрагментов костей, мышечных волокон, посторошшх тканей\, степень гемолиза эритроцитов;

- разрушеггия тканей: площадь повреждений, характер разрушения тканей, площадь сохраненных тканей в зонах разрушений;

- зона тканей вокруг разрушений: сохранность и состояние тканей, стромы, сосудов;

- клеточная реакция: состав \ лейкоциты, лимфоциты, макрофаги\;

- выраженность клеточной реакции: отделыгые клетки, очаговая \ мелкоочаговая, умеренно выраженная, резко выраженная\, воспалительный вал.

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД

Нами произведено исследование гистологически и морфомстричсски 3000 пр. ¿паратов. Морфометрическое исследование МТ мы проводили при помощи стандартной насадки с окулярной шкалой на микроскоп при стандартных увеличениях х 10 и х 40. Перед началом исследоваим мы проводили калибровку шкалы с помощью объект-микрометра. Одно деление шкалы (условная единила измерения- далее у.е.) мы оценили условно равным 1 микрону при увеличении х 10. При увеличении х 40 одно деление шкалы равно 0,4 микрона. Все приведенные ниже измерения обозначены нами в условных единицах\ у е\. При проведении морфометрического исследования часть показателей просчитывались на 1 поле зрения микроскопа при увеличении х 10 - число фрагментировагшых или дегенеративно измененных поперечно - полосатых мышечных волокон, число малокровных, полнокровных, пустых, дистопичных сосудов микроциркуляторного русла. При увеличении х 40 мы исследовали ширину просветов сосудов, толщину стенок сосудов микроииркулярного русла, клеточную реакцию тканей. Каждый параметр мы измеряли 10 раз в разных случайно выбранных точках препарата. Когда в препарате нельзя было измерить 10 раз показатель, мы проводили то число замеров, которое получалось, а не достающие до 10 показатели заменяли 0. Результат замеров представлял цепочку из 10 цифр. Этот цифровой материал стал основой для дальнейших математических и статистических исследований. Проведено 1230000 замеров.

ТАБЛИЦА 5

Параметры морфометрии

№ п/п Название первичного признака Название соответствующего промежуточного признака

1. Размеры препарата Продольный и поперечный размеры

2 Высота эпидермиса Число клеток эпидермиса на 10 делений

3. Площадь дермы Продольный и поперечный размеры

4. Строма дермы

5. Потовые железы Размеры, строма

6. Сальные железы Размеры, строма, число клеток на 10 делений окуляра-микрометра

7. Волосяные луковицы Размеры, строма, число клеток луковиц на 10 делений

8. Нервные узлы Размеры, строма, состояние клеток

9. Сосуды Число полнокровных и малокровных сосудов на 100 делений

Лртериолы Число полнокровных, малокровных, расширенных, спавшихся артериол; толщина стенок, просветы

10. Венулы Число полнокровных, малокровных венул; просветы, толщина стенок

11. Капилляры Число полнокровных, малокровных капилляров; просветы, толщина стенок

12. Подкожная клетчатка Площадь, строма, размеры клеток, состояние сосудов

13. Подкожные поперечно-полосатые мышцы Площадь тканей, строма, ширила и поперечные сечешм волокон, наличие ядер и поперечной исчерченности

14. Кровоизлияния Площадь, число эритроцитов на 10 делений, примеси посторонние, включения

15. Разрушения тканей Площадь, степень разрушения \наличие сохраненных клеточных и тканевых структур\

16. Клеточная реакция Наличие, клеточный состав,

степень выраженности

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ морфологического исследования внутренних органов 82 трупов лиц \77 мужчин и 5 женщин в возрасте от 19 до 56 лет\, умерших от насильственных и ненасильственных причин смерти в г. Москве, показал наличие общих изменений во внутренних органах умерших, проявившихся в признаках, которые могут бьпъ объединены в признаки экзогенной хронической интоксикации той или степени выражегаюстн.

В 44 случаях из 58 смерти пострадавших в стационарах в той или иной форме в клинических диагнозах указаны признаки алкогольной хронической интоксикации, острого отравления алкоголем. Только в 25 из 82 случаев судебно-медицинские эксперты не отметили в своих диагнозах признаки хронической алкогольной интоксикации.

В головном мозге у умерших в возрасте от 18 до 56 был той или иной степени склероз мягкой мозговой оболочки. В коре среди пирамидных нейронов отмечены у всех умерших в возрасте свыше 40 лет мелкие очаги пролиферации микроглии.

В сердце у 6 умерших \возраст 45-56 лет\ бьии признаки гипертонической болезни. У остальных умерших \78 случаев\ отмечена картина алкогольной кардиомиопатии разной степени выраженности.

У 17 погибших \ возраст от 18 до 27 лет\ не обнаружено склеротических и воспалительных изменений сосудов стромы почек. Склероз артерий, артериол коры, стромы мозгового слоя - в 67 случаях \ возраст от 30 до 56 лет V Выделительный нефроз был отмечен в 6 случаях у умерших в стационарах.

В печени в 3 случаях \ возраст от 30 до 40 лет\ имелась картина хронического персистируюшего гепатита при отсутствии ожирения гепатоцитов. В 2-ух случаях -картина формирующегося портального цирроза печени на фоне диффузного ожирения паренхимы.

В 2 случаях у мужчин \ возраст от 30 до 40 лет\ отмечено обострешге хронического шиуративного панкреатита. В 80 случаях выражены неравномерно резко склероз и ожирение стромы поджелудочной железы.

Надпочечники у всех погибших с агрофичной корой, в которой видны многочисленные светло - и темноклеточные аденомы. У 9 лиц, умерших от травм, нами

отмечены обеднение и обесцвечивание клеток коры надпочечшгеов. Травматические изменения - кровоизлияния в надпочечниках - отмечены в 5 случаях V Г1БВ, АТ\.

Обращает на себя внимание атрофия фолликулов селезенки разной степеш! выраженности. Лимфоидная гиперплазия красной пульпы отмечена в 82 случаях.

Изменения в щитовидной железе - 81 случай - укладывались в картину гшготиреоидного коллоидного зоба.

В предстательной железе у 3 умерших \возраст выше 40 лет\ картина железисто-стромалыгой гиперплазии. У 76 умерших мужчин отмечены отек и вакуольная дистрофия эпителия выносящих канальцев яичек. У 50 пострадавших в выносящих канальцах яичек не обнаружено сперматозоидов.

Указашгые морфологические изменения в совокупности при разных травматических и нетравматических причинах смерти свидетельствуют о длительной экзогенной интоксикации\ алкоголем, его суррогатами\. Отмечены во всех случаях косвенные морфологические признаки снижения гормональной активности органов.

За последние годы значительно участились наблюдения смерти от ТМТ лиц с пониженным питанием, в состоянии алкогольной интоксикации, с картиной переохлаждения, пневмонии и туберкулеза. Социальный статус этих лиц характеризовался отсутствием постоянного места жительства. При анализе гистологически выявленных изменений мягких тканей в зонах повреждений, при значительных сроках переживания, установлено, что сроки появления лейкоцитарной реакции и начальных репаративных процессов несколько отличаются от таковых по данным судебно - медицинской литературы, а также от новых данных, полученных при морфолопгаеском анализе материала первичной хирургической обработки тканей (Хасанянова С.В.,1999). Отличия касались некоторого запаздывания и стертости воспалительно - репаративных реакций на повреждение.

Группой контроля с давностью травмы 0 для нас стати травмированные МТ при СТС со смертью на местах происшествий и обнаружений трупов при АТ, ПБВ, ЖДТ.

При смерти от СТС на местах происшествий или в местах обнаружений трупов мы увидели в зоне разрушений (ЗР) участки разрушения тканей, но поперечно - полосатые мышечные волокна, плотная соединигельпая ткань и жировая клетчатка сохранили свое строение в виде мелких участков. Кровоизлияшга в ЗР имелись не всегда. Когда присутствовали кровоизлияния, то в тех не всегда были изменены эритроциты, имелись посторонние примеси. На нашем материале ЗР зашьмаш в срезах почти всю площадь, до 80%. ЗР чегко локализовались - ссадины, кровоподтеки. Сосуды тканей в этот времешюй

промежуток пусты, резко и неравномерно расширеш.г. В ЗР строму тканей ее не видно из -за разрушений МТ. Клетки жировой травмированной ткани имели разные формы.

В зоне реактивных изменений (ЗРИ) мы отмечали сохранность строеш^тсаней -кожи, подкожной клетчатки, мыши, имелись наложения на сохраненном эпидермисе -кровь, частицы почвы, волокна одежды, бесструктурные массы. Часто отсутствовал роговой слой эпидермиса, остальные слои не изменены. В дерме отмечалось слабое разволокнение стромы. Дериваты кожи остались неизмененными. Сосуды стромы дермы, подкожных клетчатки и мышц были пусты, резко и неравномерно расширены. Строма жировой клетчатки, мышечных волокон была отечна. Фрагментация мышечных волокон была слабой или отсутствовала. Дегенеративные изменения видны во многих миоцитах.

Через 2 часа в ЗР увеличивались степень гемолиза эритроцитов, появлялись примеси формалинового пигмепта и лейкоцитов. Кровоизлияния становились плотнее. В зонах осаднения увеличивался пикноз ядер уплотненных уплощенных клеток эпидермиса, четко была видна метохромазия дермы. Различима становится строма сачьных, потовых желез, волосяных луковиц. Строма видна в нервных узлах. Поперечно - полосатые мышечные волокна полностью утрачивали исчерченность, ядра. Сосуды - венулы, артериолы - были расширены, пусты. Сохранялось полнокровие единичных расширенных капилляров.

В 3 Р И полнокровны расширенные сосуды, строение тканей не нарушалось; четко были видны разрыхление слоев эпидермиса, отек стромы дермы, мыши и клетчатки. Видны многочисленные расширенные пустые сосуды венозного и артериального русел.

Через 4 часа ЗР становится четко видимой. Примесь клеток белой крови, формалинового пигмента в кровоизлияниях нарастала; нарастала степень гемолиза эритроцитов. Разрушенные ткани сохраняли только контуры. Метохромазия дермы усиливалась в зонах осаднений. Сохраненные сосуды расширены, полнокровны.

В 3 Р И нарастает степень отека стромы тканей. Видны многочисленные резко и неравномерно расширенные полнокровные сосуды венозного и артериального русел. В просветах сосудов появляются единичные клетки белой крови. Отмечено слабое нарастание отека стромы сальных, потовых желез и волосяных луковиц. Нарастают фрагментация поперечно - полосатых мышечных волокон, распространенность дегенеративных изменений. Вокруг сосудов появляются отдельные лейкоциты.

Через 6 часов в 3 Р отмечаются нарастание числа клеток белой крови и формалинового пигмента в кровоизлияниях, степени гемолиза эритроцитов. Различимые сосуды расширены, полнокровны, стазы, сладжи эритроцитов.

В 3 Р И нарастает количество полнокровных, расширенных паретически сосудов артериального и венозного русла Отчетливой становится примесь клеток белой крови в просветах сосудов; видны стазы и сладжи эритроцитов в капиллярах, венулах, артериолах, краевое стояние эритроцитов. Продолжает нарастать отек стромы тканей. Продолжает увеличиваться число фрагмептированных и дегенеративно измененных волокон.

Через 8 часов в 3 Р картина маю отличается от вышеописанной для 6 часов. Но возрастает число лейкоцитов в кровоизлияштях, нарастает гемолиз эритроцитов.

В 3 Р И продолжает нарастать отек стромы. Увеличиваются фрагментация и дегенеративные изменения поперечно - полосатых мышечных волокон. В строме тканей видны по одиночке лейкоциты, располагаются вблизи сосудов. Сосуды расширены, полнокровны, стазы и сладжи эритроцитов становятся реже, нарастает число красных и смешанных тромбов. Видны единичные белые тромбы.

Через 10 часов в 3 Р картина еще не стабилизировалась. Продолжает нарастать примесь клеток белой крови, становится сплошной. Нарастает гемолиз эритроцитов. Остальные параметры остаются стабильными.

В 3 Р И продолжают увеличиваться фрагментация и дегенеративные изменения поперечно - полосатых мышечных волокон. Сохраняется расширение, полнокровие сосудов. Продолжает нарастать отек стромы тканей. Лейкоцитарная реакция остается слабой - в виде отдельных лейкоцитов. Но в отдельных полях зрения лейкоциты расположены группами до 2 - 3.

К 12 часам картина стабилизируется в 3 Р. Нарастание примеси клеток белой крови в кровоизлияниях и фибрина прекращается. Сосуды остаются полнокровными, паретически расширенными. Разрушенные ткани четко очерчены, нарастание 3 Р идет за счет разрушения М Т, которые вокруг первичных участков разрушения казались неизменными.

В 3 Р И к 12 часам прослеживаются тенденции к стабилизации. Нарастание отека стромы становится не столь заметным. Наряду с парезом сосудов отмечена дистония, продолжается тромбообразование в сосудах. Клеточная реакция продолжает увеличиваться - лейкоциты располагаются группами до 4 - 6.

До 18 часов изменения в 3 Р И не претерпевают выраженных динамических изменений. Примесь клеток белой крови в кровоизлияниях становится сплошной, продолжает нарастать гемолиз эритроцитов. Эта картина будет сохраняться далее на протяжении часов и дней \ на нашем материатс до 5 суток V

В 3 Р И продолжаются процессы нарастания отека стромы тканей. Сосуды венозного типа переходят из состояния тотального расширения в состояние дистонии,

продолжает увеличиваться число тромбов в сосудах. К 18 часам можно говорить об отеке стенок сосудов, видны утолщенные стенки сосудов разных отделов микроциркулярного русла. Дегенеративные изменения поперечно - полосатых мышечных волокон становятся сплошными. Метохромазия дермы достигает максимального оптически определяемого уровня.

К 24 часам существенных изменений в 3 Р не отмечено. Кровоизлияния становятся четко очерченными, примесь клеток белой крови - равномерной.

В 3 Р И к 24 часам фрагментация и дегенеративные изменения поперечно -полосатых мышечных волокон достигают максиматьных величин. Выраженная дистопия сосудов сменяется их расширением.

Результаты статистической обработки полученных морфометрических показателей.

Собранный нами материал мы разбили по группам - механизму ТМТ. В каждой группе мы образовали подгруппы по переживаемости травмы. После проведения замеров каждого из перечисленных выше параметров определены средние арифметические показатели. Далее мы определяли среднеитоговые, среднедоверительные показатели на компьютере с использованием стандартной программы для проведения статистических вычислений SPSS, когда параметры вводят в готовые формулы, заноженные в программе компьютера.

Нами проведено исследование полученных морфометрических данных с помощью специальной компьютерной системы обработки и оценки статистических данных SPPS. Выявленные достаточно четкие корреляционные связи позволили оценить полученные морфометричесеие данные математически, составить математические формулы. Определение коррелятивных показателей было позволим проследить корреляции между признаками и давностью ТМТ, а также между самим признаками.

Для более глубокого изучения материала статистическими методами мы были вынуждены укрупнить исследуемые группы - образовали группы: region 1 - объединив, признаки на туловище [грудь, живот]; region 2 - на нижних конечностях [таз, бедро, голень, стопу, колено]; region 3 - на верхних конечностях - плечо, предплечье, локоть.

При исследовании установлены корреляции толщины стенок артериол с давностью травмы [±0,447] и с возрастом умершего. Число малокровных артериол коррелирует с давностью травмы. Между собой коррелируют малокровные артериолы, толщина стенок артериол и лейкоцитарная реакция. Также отмечено, что до 20 часов после травмы характерны резкие изменения в широком диапазоне параметров стромы тканей, стромы

волосяных луковиц, дегенеративно измененных мышечных волокон, ширины мышечных волокон, поперечного сечения мышечных волокон, фрагментированных мышечных волокон, малокровных артериол, толщины стенок артериол, лейкоцитарной реакции тканей. После 20 часов таких изменений размеров показателей перечисленных параметров нет. Размеры клеток потовых желез связаны с прижизненностью ТМТ. Выявлена зависимость полнокровных артериол or области, откуда взяты ткани. Лимфоцитарная реакция коррелирует с давностью травмы. При исследовании прижизненных повреждений установлена корреляция размеров клеток жировой клетчатки с давностью травмы. Число клеток эпидермиса на 10 делений коррелирует с давностью травмы. Отмечена региональная особенность: на голени коэффициент корреляции в коже прижизненных повреждений для толщины эпидермиса + 0,595; для еггромы тканей ± 0,869; для сальных желез ± 0,4. Для числа клеток сальных желез 10 ± 0,483. При прижизненных повреждениях строма потовых желез ± 0,572. Для волосяных луковиц нижней конечности ± 0,595; клетки жировой клетчатки ± 0,559. При исследовании подкожной клетчатки туловища коэффициент корреляции для малокровных капилляров ± 0,803, отмечен графический положительный рост. У клеток жировой клетчатки коэффициент равен ± 0,640. При исследовании подкожных мышц корреляция малокровных капилляров, просветов капилляров, клеток жировой клетчатки между собой.

В "region Г' сальные железы и малокровные венулы тканей коррелируют с областью, откуда взяты ткани. Строма тканей, строма сатькых желез, дегенеративно измененные мышечные волокна, полнокровные артериолы, малокровные артериояы и толщина степок артериол, полнокровие венулы, толщина стенок венул, размеры клеток жировой клетчатки коррелируют с давностью травмы. ;коэффициеты корреляции полнокровных артериол ± 0,554; полнокровных венул ± 0,456; толщины стенок венул ± 0,429.

При исследовании "region 2» выявлены корреляции волосяных луковиц ± 0,441; малокровных артериол ± 0,645; толщины стенок артериол ± 0,445; лейкоцитарной реакции ± 0,464. Коррелируют малокровные артериолы и толщина стенок артериол, строма тканей, лейкоцитарная реакция.

Мы приводим данные проведенных статистических исследований для прижизнештых повреждений мышц туловища. При проведении поэтапной обработки среднситоговых показатели малокровных капилляров и просветов капилляров с помомщыо статистической компьютерной системы SPSS получены дашгые, отраженные в таблицах.

При анализе приведенных данных при помоши системы SPSS установлены корреляции для прижизненных повреждений мышц груди и конечностей. Мы проводим

полученные нами данные. Удалось установить несколько уравнений для диагностики давности ТМТ. Например,

Результатом обработки показателей малокровных капилляров (Р25) и просветов капилляров (Р26) явилась формула для определения давности травмы \ DAVTRY

a. Dependent Variable: DAVTR\ зависимая величина: давность травмы\ davtr = - 4,327+1,104 Р 25 +4,341 Р 26

г = 0,854 [коэффициент, определенный данной программой для проводимых исследований]

std.er. = 1,35 [стандартная ошибка]

По приведенной формуле давность травмы равна сумме - 4,327 , 1,104 малокровных капилляров и 4,341 просветов капилляров.

a. Dependent Variable: DAVTR

davtr = -0,607+1,259 Р25;

stdcr. =1,625,

r = 0,803

В этой формуле определяемая величина - давность травмы определяется суммированием -0,607 и 1,259 малокровных капилляров.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обсуждение результатов гистологического исследования. В доступной литературе изменения ЗР и в ЗРИ даны подробно, описательно, поэтапно во времени\ Митяева Н. А., Науменко В. ГА. На нашем материале мы должны отметить замедление появлегагя воспалительной реактивной реакции. Эти данные ire противоречат установленным при исследованиях воспалительной реакции Проведенные нами исследования не отвергли целесообразность применения гистохимического метода, но показали достаточную простоту применения и достоверность полученных результатов при применения в первые 24 часа после травмы МТ рутинного гистологического метода с дополнением морфометрии.

Описательный метод и морфометрический метод совместимы. Из перечисленных показателей строма тканей, строма сальных желез, строма потовых желез, строма волосяных луковиц связаны четко с состоянием тканей после травмы. Наибольшую

информацию представляет сосудистое русло тканей; исследование микропиркулярного русла позволило выработать математические формулы для определения давности травмы по числу малокровных капилляров . просветов капилляров. Остальные перечисленные параметры мы отнесли к параметрам, которые определяют антропометрические особенности тканей и областей тела. Полученные методом морфометрин цифровые показатели и результаты их математической и статистической обработки внесли ясность в термины описательного метода. Статистический метод позволил четко выработать критерии, которые наиболее информативны в определении времени образования повреждений МТ при СТС - отек стромы тканей, явления поэтапного изменения тонуса и кровенаполнения сосудов микроциркуляции, отек стромы дериватов кожи, показатели ширины и поперечных сечений дегенеративных изменений поперечно-полосатых мышечных волокон; определить показатели достоверности развития воспалительной реакции, конкретизировать сроки ее появления.

Мы в своей работе обратили внимание на показатели, которые предшествующие авторы игнорировали - дериваты кожи, поперечно-полосатые мышечные волокна. Цифровое описание таких распространенных при описании препаратов МТ понятий как отек стромы, полнокровие, дистония сосудов в нашей работе исследованы морфометрически и во времени даны им цифровые обозначения.

Основное отличие нашей работы мы видим во введении цифровой, стагастической оценки установленных морфологических изменений. Современные исследователи травмы МТ (Хасанятгава С. В., Витер В. И., Пермяков А. В.[1999, 2001]) в своих работах уделили внимание сопоставлению клинических наружных изменений и морфологических проявлешш, привязав обнаружешгые морфологические изменения к определенным временным интервалам у живых лиц. Мы опирались на данные судебно-медицинских документов, клинические данные и результаты судебно - медицинских исследований трупов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ФОРМУЛА МЕТОДА

Предлагается метод судебно-медицинской диагностики давности повреждешш МТ при ТМТ, заключающийся в том, что с помощью гистологического, морфометрического исследования тканей в ЗР и ЗРИ устанавливаются их давность (от 0 часов до 5 дней). Предложенные критерии диагностики являются новыми и отличаются от использовавшихся прежде большей точностью установления давности повреждешш МТ.

МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧНИЕ МЕТОДА

Для проведения морфометрического исследования гистологических препаратов необходимо следующее оборудование: микроскоп с электрическим освещением для стандартного состояния поля зрения препаратов, стандартная окулярная шкала, объект-микрометр, а также общедоступные компьютерные статистические программы. ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Для определения методом морфометрии давности повреждений МТ при ТМТ мы рекомендуем проделать ряд действий \мы опускаем этапы сбора, обработки материала, изготовления гистологических срезов, рутинного описания препаратов\. Последовательность действий определяется исследователем. 1 деление шкалы окулярной шкалы (1 у.е.) должно быть сопоставлено с показателями объект-микрометра. Каждый параметр измеряют 10 раз в разных произвольно выбршшых точках при стандартных увеличениях в 10 и 40х;

- измерить строму тканей на 100 делений сетки окуляра - микрометра;

-измерить в определяемой исследователем последовательности представленные в срезах ткани и их компонснтьЛ эпидермис, дерму, подкожную клетчатку, поперечно- полосатые мышечные волокна и др.\;

-в срезах с минимальным количеством представленных тканей сразу приступить к измерению показателей тканей и их составляющих;

-определить площадь кровоизлияний при их наличии;

-определить число эритроцитов в кровоизлияниях на 10 делений шкалы, число лейкоцитов в кровоизлияниях на 10 делений шкалы;

- определить число лейкощгтов, макрофагов, лимфоцитов вокруг кровоизлияний на 10 делений шкалы при наличии клеточной реакции;

- -определить число полнокровных, малокровных капилляров, артериол венул, артерий, вен вокруг кровоизлияний на 100 делений шкалы;

- образовавшиеся цепочки цифр обработать - определить среднее арифметическое. Затем с помощью стандартных программ по статистической обработке имеющихся в программах пользователей системы Microsoft определить стандартное отклонение срсднеитоговые показатели. Эти показатели использовать в системе статистической обработки данных SPSS.

ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы рекомендуем для проведения морфометрического исследования определять показатели: число малокровных капилляров тканей, просветы капилляров, размеры клеток жировой клетчатки. В динамике эти показатели вьнлядят следующим образом \ среднеитоговые цифры\

Таблица 20

Динамика изменений сосудистого русла, клеточной реакции тканей в зависимости от

сроков, прошедших после травмы

Время после травмы Число малокровных капилляров\срс днеитоговые\ Просветы капилляров Среднеитоговое \ Размеры клеток жировой клетчатки\сред неитоювые\ Клеточная рсакция\абеолю тные и среднеитоговые нифры\

0 час 1,7 0,6 Не изменены Нет

1 час Нарастаст-1,9 Нарастание Не изменены Нет

2 час Нарасгает-2,4 Нарастание-0,72 0,29 Нет или единичные лейкоциты

4-6 часов Стабилнзация-2,4 Нарастание -2,7 Нарастание-8,2 1-2-4 ленкоцита-0,2-0,5

8-10 часов Снижение-1,8 Снижение-0,6 Нарастание-9,8 2-8 лейкоцитов\мел коочаговая\-0,53

10 -12 часов Нарастание-2,4 Парастание-0,62 Снижение-6,4 8-10-12 лейконитов\мел коочаговая\-0,58

14 -18 часов Снижение Нарастание Стабилизация До 20-30 лейкоцитов\оча говая\

20-24 часа Снижение Нарастание Стабилизация Очаговая

48 час Снижение Нарастание Стабилизация Очаговая с отдельными лимфоцитами

72 час Снижение Нарастание Стабилизация Очаговая лейкоцитарно-лшифоиитарная с отдельными макрофагами

96 чае Снижение Нарастание-0,7 Сгабилизация-6,3 Очаговая лейкоцитарио-лимфоцитарно-макрофагальна я- \лейконитарная

5,6, лнмфонитарная -0,65, макрофагальпа я-0,46\

120 час Снижение Стабилизация Стабилизация Уменьшение числа лейкоцитов, нарастание числа лимфоцитов, макрофагов, очаговая

От 0 часов до 2 часов - начали нарастать изменения в микроциркуляторном русле с увеличением числа малокровных капилляров и увеличением просветов капилляров; От 2 часов до 6 часов- уменьшение числа малокровных капилляров, нарастание просветов капилляров, нарастание размероыв клеток жировой ткани за счет внутриклеточного отека, появлеш!е клеточной реакции;

От 6 часов до 12 часов - стабилизация и новая волна нарастания числа малокровных капилляров, нарастание размеров клеток жировой ткали, рост клеточной реакции; От 12 часов до 24 часов - нарастание числа малокровных капилляров, рост клеточной реакции, стабилизация размеров клеток жировой ткани;

От 24 часов до 96 часов - снижение числа малокровных капилляров и стабилизация их количества в тканях, нарастание и изменение качествешюго клеточного состава клеточной реакции.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Эти рекомендации могут быть использованы в случаях гистологического исследования МТ при ТМТ. Предлагаемая методика позволяет, при условии анализа комплекса признаков - клинических данных, результатов секционного и гистологического исследования, решить вопрос о времени возникновения травмы. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Гнилостные изменения тканей.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Рекомендуемый метод существенно расширяет возможности судебно-медицинской экспертизы, позволяя решать вопросы о давности образования травмы МТ, поставленные перед экспертом правоохранительными органами.

Использование предложенного метода позволяет эффективно устанавливать давность образования травмы МТ во временных промежутках (от 0 часов до 24 часов, от 24 часов до 120 часов).

ВЫВОДЫ

1. Оценка давности повреждения мягких тканей морфометрическим методом требует учета не только зоны повреждешм, но фоновых состояний и тяжести травмы. Только при соблюдении этих условий морфометрический метод может дать возможность достаточно точной диагностики давности тупой травмы мягких тканей.

2. Исследование мягких тканей при тупой механической травме в первые сутки после травмы показывает достоверную динамику нарастания отека сгромы тканей, сальных и потовых желез, увеличение размеров сальных и потовых желез. В первые 24 часа после травмы достоверно нарастают ширина, поперечные сечения мышечных поперечнополосатых волокон, доля фрагментированных и дегенеративно измененных волокон.

3. Применение морфометрического исследования для изучения сосудистого русла мягких тканей показало достоверность изменений во времени толщины стенок сосудов микроциркуляторного русла, просветов сосудов относительно давности травмы.

4. Применение морфометрического исследования при исследования мягких тканей при тупой механической травме сроком более 24 часов подтвердило существующие данные о задержке развития воспалительной реакции в мягких тканях при травматическом шоке и других отягощающих условиях.

5. Исследование морфометрическим методом мягких тканей дает ценные данные об антропометрических показателях кожи и ее дериватов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об определении прижизненпости повреждений мягких тканей Лаптева М.И., Баранова М.Я., Богомолов Д.В. Материалы научно - практической конференции посвященной 200 - летаю систематического преподавашш судебной медицины в Московской академии им. И. М. Сеченова. Москва. 2004. С. 54 - 56.

2. О морфологических изменениях внутренних органов у лиц асоциального образа жизни, умерших ненасильственной смертью. Лаптева М. И., Потемкин А. М., Чернолихова И. А., Гурьева Т. А., Сычев В. Г., Сторожепко Е. В., Ковешников В.Л., Сгручшикова П. П., Нарышкина Н. И., Баранова М. Я, Богомолов Д. В.. Материалы всероссийской научно-практической конференции по криминалистике и судебной экспертизе. - М. - МВД.ЭКЦ. - 2004.С.66

3. Горностаев Д.В., Лаптева М. И., Потемкин А. М., ЧерполиховаИ.А., Папышев И. П., Каниболоцкий А. А., Жаров В.В., Богомолов Д.В. Эпидемиология и патоморфоз тупой механической травмы (на материале одного из московских судебно-медицинских танатологических отделений). Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск.-2003-Том.3,-№2.-С. 8 - 10.

4. Лаптева М.И, Богомолов Д.В. Перспективы применения морфомегрического метода исследования мягких тканей при тупой механической травме. В сб. «Актуальные проблемы судебной медицины» ГК совещанию главных судебно-медицинских экспертов субъектов РФ, начальников Бюро судебно-медицинской экспертизы и заведующих кафедрами судебной медицины высших медицинских учебных заведений и к 70-летию Российского Центра судебно-медицинской экспертизы]. - М. 2003. - С. 167 - 170.

5. Лаптева М. И., Исхизова Л. Н., Баранова М. Я., Жаров В. В., Богомолова И. Н.,. Богомолов Д. В. Установление давности травмы морфологическими методами. СМЭ.-2005,- 5,- С. 44-46.

Лаптева Мария Игоревна

Судебно-медицинское установление давности тупой механической травмы мягких тканей (морфометрическое исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД 00608

Формат 60x84/16 1,6 усл. п.л. Бумага офсетная 80 тр. Тираж 100 экз. Заказ 83 подписано в тираж 19.01.2007г.

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Медина-Принт» ул. Новослободская д. 14/19 стр. 5 тел./факс: 787-62-21

Актуальность проблемы. Тупая механическая травма (ТМТ) представляет собой одну из главных медицинских и социальных проблем современности. Начало III тысячелетия характеризуется интенсификацией жизни людей, необходимостью быстрых перемещений, развитием транспорта и техники. Это неизбежно имеет свою оборотную сторону в виде возрастания риска травматизма на транспорте и в быту, чему немало способствует повсеместная урбанизация. Поэтому смертность от ТМТ остается на одном из ведущих мест в общей структуре смертности населения планеты (Гайворонская В. И., 1973; Гребеньков А. Б., Лунева 3. М. и соавт., 2000; Соловьева И. П., 1998; Гридасов Е. В., Виноградов О. М., 2005; Лунева 3. М., Телюк В. В., Теньков А. В., 2005), что также подтверждают литературные данные, опубликованные иностранными авторами (Cameron I. С., 2001; Clark D. Е. с соавт, 2000; Hernandez-Cueto С. с соавт., 2000; Hiyar M. С. с соавт., 2001; Kannus Р. с соавт., 2001; Kannus Р. с соавт., 2000; Posman D. L., 2001; Tasse J. L. с соавт., 2001; Wyatt J. P. с соавт., 2000; Rautjii R., Dogna T. D., 2004; Meel B. L., 2004; Turk E. E., Tsokos M., 2004).

Для судебной медицины это означает всё возрастающее значение изучения прижизненности и давности повреждений (ДП), в том числе мягких тканей (МТ), которые первыми встречаются с травмирующими агентами. Именно их повреждения несут в себе информацию о времени получения травмы (Солохин А. А., Солохин Ю. А., 1993; Матышев А. А, Лебедев А. Н., 1987; Соседко Ю. И., 1988; Юмашева Г. С., 1990; Мазуренко М. Д., 1987; Горностаев Д. В. и соавт., 2003). Таким образом, ТМТ представляет значительную социально-экономическую проблему, разработка которой требует от судебно-медицинских экспертов приложения усилий в данном вопросе (Пермяков А. В., 1963; Солохин А. А., 1968; Муханов А. И., Фальфушинский И. М., 1968; Громов А. П., 1969; Матышев А. А., 1969; Поркшеян О. X., 1965; Сапожникова М. А., 1988; Соседко Ю. И., 1985).

Ранний период после причинения травмы, когда сохранена переживаемость клеток и тканей, до сих пор остается наиболее трудным и наиболее субъективным при экспертной трактовке давности повреждений. Он достаточно хорошо изучен биохимическим методом (Арутюнян Н. Н., 1979; Марчук А. И., 1979; Кузнецов Ю. В., 1973; Кулик А. Ф., 1985; Михайличенко Б. В., 1987; Эделев Н. С., Воробьев В. Г., Логвинова Е. Б., 2005), но в повседневной экспертной работе биохимический метод не нашел широкого применения, оставаясь сугубо научным.

Предлагаемая нами идея морфометрического исследования травмированных МТ и математической оценки полученных данных, по нашему мнению, позволит объективизировать и конкретизировать данные гистологического исследования, восполнить существующие пробелы в представлениях о процессах, происходящих на ранних сроках после причинения повреждений (Автандилов Г.Г., 1996). Некоторые авторы пытались при гистологическом исследовании МТ предложить количественные признаки вместо описательных характеристик, но это не нашло дальнейшего применения ни в практике, ни в научных изысканиях (Гаибов А. Г., 1983). Предприняты успешные попытки исследовать морфометрически головной мозг при черепно-мозговой травме (Сергеев В. В., 1991).

Решение вопроса о прижизненности образования повреждений является отдельной проблемой, огромное количество работ посвящено этой теме (Митяева Н. А., 1959; 1966; Зингерман М. Я., 1966; Кауфман И. А., 1968; Мазикова О. Б., 1968; Киш В. А., 1975; Буторин В. А., 1998).

Таким образом, вопрос о времени образования повреждений (ВОП) при ТМТ до сих пор сохраняет актуальность и является до конца не изученным в силу исключительно большого многообразия факторов, прямо или косвенно влияющих на состояние реактивности тканей и органов. Этот вопрос, несомненно, требует дальнейшего глубокого изучения и выявления новых экспертных критериев. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения морфологических изменений МТ при ТМТ, а также о необходимости разработки новых подходов к решению проблемы ДОП.

Цель исследования. Выявление и судебно-медицинская оценка морфологических изменений и их морфометрических показателей в травмированных МТ при ТМТ лиц обоего пола и разработка на основе микроскопического и морфометрического исследований судебно-гистологического метода определения давности образования повреждений.

Задачи исследования:

• на основании анализа секционного материала выявить морфологические признаки хронических изменений во внутренних органах лиц, умерших от ТМТ и нетравматических причин смерти, и установить влияние обнаруженных изменений во внутренних органах на течение процессов в травмированных МТ;

• выявить особенности морфологических изменений в МТ при ТМТ разной давности микроскопическим и морфометрическим методами, провести статистический анализ выявленных изменений в МТ при ТМТ разной давности;

• на основании обнаруженных морфологических изменений внутренних органов мягких тканей и количественных показателей, установленных в МТ при ТМТ, выявить дополнительные судебно-медицинские критерии давности повреждений МТ при ТМТ;

• разработать судебно-гистологический метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.

Научная новизна работы. Проведено систематическое исследование изменений внутренних органов и мягких тканей с повреждениями у лиц, умерших от ТМТ в разные сроки после причинения, и у лиц, умерших от нетравматических причин смерти. На основании проведенного микроскопического и морфометрического исследований в работе подробно описана динамика воспалительно-репаративного процесса в области повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.

Выявлены особенности воспалительно-репаративного процесса в мягких тканях исследованных лиц, заключающиеся в запаздывании появления признаков этого процесса вследствие снижения иммунитета и влияния экзогенной интоксикации этих лиц, а также в зависимости динамики воспалительного процесса от локализации повреждения.

Новыми являются обнаруженные морфометрические критерии давности повреждений МТ при ТМТ, на подсчете которых базируется метод определения давности образования повреждений.

Практическая значимость работы. Разработан простой в выполнении метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами, основанный на проведении рутинного микроскопического и морфометрического исследований, согласно которому давность образования повреждений определяется по диагностической таблице, а также с помощью регрессионных уравнений.

Новый метод позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 6 часов с момента травмы (с помощью уравнений регрессии), и до 24 часов (при применении таблицы), а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.

Использование предложенных метода позволяет повысить точность судебно-медицинской диагностики давности травмы, а также провести дифференциальную диагностику давности повреждений во времени.

Апробация работы И внедрение результатов. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ.

Апробация работы состоялась 18 апреля 2007 года на расширенной научно-практической конференции ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ

Материалы диссертации используются в работе танатологического отдела ФГУ РЦСМЭ МЗ

РФ.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, из них 2 в центральной печати.

1. Об определении прижизненное™ повреждений мягких тканей Лаптева М.И., Баранова М.Я., Богомолов Д.В. Материалы научно - практической конференции посвященной 200 - летию, из них 2 в систематического преподавания судебной медицины в Московской академии им. И. М. Сеченова. Москва. 2004. С. 54 - 56.

2. О морфологических изменениях внутренних органов у лиц асоциального образа жизни, умерших ненасильственной смертью. Лаптева М. И., Потемкин Л. М., Чернолихова И. А., Гурьева Т. А., Сычев В. Г., Стороженко Е. В., Ковешников В.Л., Струнникова Н. П., Нарышкина Н. И., Баранова М. Я., Богомолов Д. В. Материалы всероссийской научно-рактической копнференции по криминалистике и судебной экспертизе. - М. - МВД,ЭКЦ. - 2004.С.66

3. Горностаев Д.В., Лаптева М. И., Потемкин А. М., Чернолихова И.А., Папышев И. П., Каниболоцкий А. А., Жаров В.В., Богомолов Д.В. Эпидемиология и патоморфоз тупой механической травмы (на материале одного из московских судебно-медицинских танатологических отделений). Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск.-2003-Том.3.- №2.-С. 8 - 10.

4. Лаптева М.И, Богомолов Д.В. Перспективы применения морфометрического метода исследования мягких тканей при тупой механической травме. В сб. «Актуальные проблемы судебной медицины» [К совещанию главных судебно-медицинских экспертов субъектов РФ, начальников Бюро судебно-медицинской экспертизы и заведующих кафедрами судебной медицины высших медицинских учебных заведений и к 70-летию Российского Центра судебно-медицинской экспертизы]. - М. 2003. - С. 167 - 170.

5. Лаптева М. И., Исхизова Л. Н., Баранова М. Я., Жаров В. В., Богомолова И. Н.,. Богомолов Д. В. Установление давности травмы морфологическими методами. СМЭ.- 2005.- 5.- С. 44-46.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 4 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (источники 231, отечественные 184 и зарубежные 47). Текст изложен на 131 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 12 микрофотографиями и 5 таблицами.

ВЫВОДЫ V I I

1. Выявлены морфологические изменения внутренних органов, заключающиеся в разрастании стромальных и нарушении функциональных компонентов тканей органов, которые, с поправкой на возрастные изменения, могут свидетельствовать о длительной экзогенной интоксикации исследованных людей.

2. В результате (.микроскопического и морфометрического исследований мягких тканей было обнаружено замедление развития воспалительно-репаративного процесса, связанное с длительной экзогенной интоксикацией и снижением иммунитета исследованных лиц (БОМЖи), а также с самим фактом травмы.

3. Показатели толщины эпидермиса, количества клеток эпидермиса, параметры сальных, потовых желез и волосяных луковиц не изменялись в зависимости от давности повреждения; это объясняется тем, что данные признаки характеризуют возрастные и индивидуальные особенности человека, и в воспалительно-репаративном процессе принимают мало участия.

4. Выявлены региональные особенности некоторых исследованных признаков - наблюдались четкие связи между давностью травмы и локализацией повреждений.

5. Оценка давности повреждения мягких тканей морфометрическим методом в первые сутки после травмы показывает достоверную динамику нарастания малокровия капилляров, увеличения просветов капилляров, нарастания размеров клеток жировой ткани, что может служить новыми критериями гистологического определения давности повреждений.

6. Разработан метод, который позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 6 часов с момента травмы (с помощью уравнений регрессии) и до 24 часов (при применении таблицы), а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Материально-техническое обеспечение

Для проведения морфометрического исследования гистологических препаратов необходимо следующее оборудование: световой микроскоп с набором объективов разного увеличения, стандартная шкала окуляра-микрометра. Можно также использовать любую компьютерную систему анализа изображений, оснащенную камерой и соответствующим программным обеспечением.

Описание метода

1. Приготовление гистологических срезов осуществляют по стандартной методике, срезы окрашивают гематоксилином и эозином.

2. Проводят рутинное микроскопическое исследование с подробным описанием препаратов.

3. Далее осуществляют морфометрическое исследование, при этом 1 деление шкалы окуляра-микрометра должно быть равно 1 мкм, поэтому вначале под микроскопом производят с помощью специальной линейки калибровку шкалы. Мы рекомендуем для проведения морфометрического исследования определять следующие показатели:

- количество малокровных капилляров тканей;

- ширину просветов капилляров;

- диаметр клеток жировой клетчатки;

- количество лейкоцитов вокруг кровоизлияния;

- количество лимфоцитов вокруг кровоизлияния;

- количество макрофагов вокруг кровоизлияния.

Последовательность измерения данных признаков определяется экспертом-гистологом и зависит от тканей, представленных в препаратах. При проведении морфометрии исследуемых тканей каждый параметр измеряют 10 раз в разных произвольно выбранных точках. Количество малокровных капилляров определяют на 100 делений шкалы, количество лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов определяют на 10 делений шкалы.

После этого высчитывают средние арифметические величины каждого признака. Затем с помощью стандартных программ по статистической обработке, имеющихся в программах пользователей системы Microsoft, определяют стандартное отклонение, среднеитоговые показатели.

4. Оценка полученных результатов. Для того чтобы оценить результаты вручную, применяют следующую таблицу: