Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая и структурно-функциональная характеристика состояния цереброваскулярной системы у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

Гальцова Лариса Геннадьевна

Клиническая и структурно-функциональная характеристика состояния цереброваскулярпон системы у лиц молодого возраста с днснлазией соединительной ткани

14.01.11 - Нервные болезни 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 0 Пи/1 21}|4

Москва-2014

005555417

005555417

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России)

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент СМЯЛОВСКИЙ Вадим Эдуардович доктор медицинских наук, профессор НЕЧАЕВА Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Фонякин Андрей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель лаборатории кардионеврологии 2-го неврологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук Акатова Евгения Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского».

«ЛШШ^М 2014 г. в (\

Защита состоится « / Т » ^<у\\ЛЛЛ/¡¿-01 2014 г. в 7 I часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан__2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.041.04

кандидат медицинских наук, доцент (/[¿М&'^-'Ф^ Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) вот уже несколько десятилетий остается одной из актуальных проблем современной медицины. На качество жизни пациентов влияет то, что ДСТ имеет прогредиентное течение, степень тяжести диспластикозависимых нарушений нарастает, развивается недостаточность компенсаторных механизмов, и на измененном фоне возникает ассоциированная патология.

Большинство диспластических синдромов достаточно хорошо изучены, чего нельзя сказать о сосудистом синдроме при ДСТ. Недостаточны и разрозненны исследования церебральных артерий в его структуре. Изучению экстра- и интракраниальных сегментов мозговых артерий у пациентов с ДСТ посвящен ряд работ [Лобов М.А., 2007; Хайбуллина Д.Х., 2008; Суворова A.B., 2010; Сидорова О.П., 2012 и др.], но, учитывая значимость цереброваскулярной патологии, этого недостаточно. Необходимо более детальное изучение и существенное дополнение имеющихся сведений о строении системы мозгового кровообращения и компенсаторных возможностях у лиц молодого возраста с ДСТ.

Признано, что диспластикозависимые изменения сосудистой стенки создают большой риск внезапной смерти в молодом возрасте из-за обилия провоцирующих факторов, таких как высокая физическая активность, занятия спортом, психоэмоциональное перенапряжение, прием алкогольных напитков [Конев В.П., Шилова М.А., 1999; Царегородцев А.Г., 2008 и др.]. Сосудистые заболевания головного мозга занимают одно из ведущих мест среди инвалидизирующих болезней на земном шаре. Частота инсульта у лиц молодого возраста колеблется, по данным различных исследователей, от 2,5% до 10% всех инсультов в популяции [Деев A.C., 2000; Шмырев В.И. с соавт., 2008; Дмитриев А.Н., 2009 и др.]. От особенностей строения цереброваскулярной системы в целом, и виллизиева круга (ВК), в частности зависит, разовьется ли в создавшихся патологических условиях поражение мозга, какова будет его степень, локализация и клиническая симптоматика [Беленькая P.M., 1979; Никитин Ю.М., 2004; Попова E.H., 2011 и др.]. Все вышеперечисленное и определило основную цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: выявить структурно - функциональные особенности системы мозгового кровообращения в сопоставлении с параметрами центральной и внутрисердечной гемодинамики у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

Задачи исследования:

1. Оценить клинический статус, исходный вегетативный тонус пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

2. Изучить строение магистральных церебральных артерий у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани с помощью неинвазивных методов.

3. Изучить состояние церебральной гемодинамики и особенности цереброваскулярной реактивности в сопоставлении с типом исходного вегетативного тонуса.

4. Определить морфофункциональное состояние сердца и сосудов у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

5. Сопоставить выявленные структурно - функциональные особенности цереброваскулярной системы у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани с параметрами центральной и церебральной гемодинамики.

Научная новизна работы.

Впервые проведена комплексная оценка параметров центральной гемодинамики в сопоставлении со структурно-функциональными особенностями системы мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с ДСТ.

Установленное снижение морфометрических параметров левого желудочка сопровождается компенсаторным напряжением сократительной и релаксирующей функций сердца и снижением постнагрузки.

При проведении ТКД - мониторинга у 13% пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) регистрируются асимптомные микроэмболические сигналы (МЭС). Количество их находится в сильной корреляционной зависимости от степени пролабирования митрального клапана.

Корреляционный анализ свидетельствует о слабой положительной связи кардиогемодинамики и церебрального кровоснабжения.

Установлено, что у пациентов молодого возраста с ДСТ сонные артерии имеют меньшие размеры, чаще встречаются аномалии развития позвоночных артерий, фетальный тип строения виллизиева круга, задняя трифуркация и отсутствие обеих задних соединительных артерий (ЗСоА).

У пациентов молодого возраста с ДСТ выявлен более высокий индекс вазомоторной реактивности с отрицательной сильной связью с размерами внутренних сонных артерий.

Практическая значимость работы.

У пациентов молодого возраста с ДСТ выявляются морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы, изменения вегетативной регуляции,

4

определяющие формирование кардиогемодинамических и кардиоцеребральных синдромов. Особенности строения цереброваскулярной системы у пациентов молодого возраста с ДСТ способствуют компенсации мозгового кровообращения. На основании полученных данных возможен объективный количественный подход к оценке состояния церебральной гемодинамики у пациентов молодого возраста с ДСТ, что способствует своевременному устранению выявленных нарушений. В случае возникновения сосудистых поражений следует учитывать анатомические варианты строения артерий ВК при разработке рациональных способов коррекции в нейро- и ангиохирургии.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней последипломного образования, нервных болезней последипломного образования и лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, в работе отделения функциональных методов исследований БУЗОО «Клинический диагностический центр». Данные, полученные в результате проведенного исследования, использованы в учебном пособии для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей «Дисплазия соединительной ткани» (2011).

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов молодого возраста с ДСТ отмечается уменьшение диаметров внутренних сонных артерий (ВСА), чаще выявляется гипоплазия одной из позвоночных артерий (ПА), непрямолинейность хода позвоночных артерий, изгибы позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков, асимметрия внутренних диаметров позвоночных артерий, фетальный тип строения виллизиева круга, задняя трифуркация ВСА, отсутствие обеих ЗСоА.

2. Малые размеры сердца (меньшие значения КДР, КСР, массы миокарда и ИММ), наличие диспластикозависимых клапанных изменений и аномалий развития у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани сопровождаются включением компенсаторных механизмов для нормализации насосной функции левого желудочка (увеличение сократимости, максимальная релаксация в диастолу) с формированием гипокинетического типа гемодинамики.

3. Изменения в артериях каротидной системы (симметричное увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК), более высокий индекс периферического сосудистого сопротивления (Я1), пульсационный индекс (Р1) и индекс вазомоторной реактивности (ИВМР)) носят преимущественно функциональный характер, возникают под действием системы ауторегуляции мозгового кровообращения и направлены, при гипокинетическом типе гемодинамики, на поддержание адекватного мозгового кровотока.

Протокол диссертационного исследования на тему «Клиническая и структурно-функциональная характеристика состояния цереброваскулярной системы у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани» был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России 10 ноября 2012 года (протокол заседания №51).

Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней ПДО, кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО, кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России 10 февраля 2014 года; на заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России 7 мая 2014 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на III, IV и V Всероссийских научно - практических конференциях «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани», г. Омск, 2009, 2011, 2013; I Съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций», Омск, 2010; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине», Санкт-Петербург, 2011. Стендовые доклады представлены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием, Нижний Новгород, 2012; II Национальном конгрессе «Кардионеврология», Москва, 2013 (присуждена третья премия в конкурсе стендовых докладов).

Личный вклад соискателя. Все материалы получены автором при непосредственном участии в обследовании пациентов. Автором лично проводился отбор 155 пациентов, формирование основной группы и группы контроля, проведение дуплексного сканирования (ДС) экстракраниальных артерий, транскраниапьной допплерографии (ТКДГ) с определением цереброваскулярной реактивности (ЦВР), интерпретация результатов допплер - эхокардиографии (ДЭхоКГ) и магнитно - резонансной ангиографии (МРА). Автором лично проведен анализ клинико - функциональных показателей и статистическая обработка материала.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 210 литературных источников, из которых 165 отечественный и 45 зарубежных. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

В основу данной работы положены материалы клинического наблюдения и результаты инструментальных исследований 120 пациентов молодого возраста с признаками ДСТ. Отбор пациентов осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения, разработанными для данного исследования. В исследование вошли мужчины и женщины в возрасте от 18 до 35 лет с признаками дисплазии соединительной ткани, достигшие по совокупности признаков диагностического порога +17; обязательным было наличие добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения, острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; наличие цереброваскулярной патологии (включая неразорвавшиеся аневризмы). Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц, сходных по полу и возрасту с пациентами основной группы.

В основную группу (п=120) вошли 66 мужчин (55%) и 54 женщины (45%), в контрольную (п=35) - 19 мужчин (54,3%) и 16 женщин (45,7%). Средний возраст пациентов основной группы - 25,50±5,28 лет, пациентов контрольной группы -25,05±4,30 лет.

Для выявления ДСТ проводилось физикальное обследование, в ходе которого использовались общепринятые методики определения признаков дисморфогенеза различных органов и систем. Количество признаков ДСТ у каждого пациента превышало 6, были вовлечены в процесс как минимум 2-3 системы. Для подтверждения наличия ДСТ был использован диагностический алгоритм, предложенный Омской научной школой, учитывающий диагностическую значимость внешних, висцеральных и биохимических показателей. Суммировались коэффициенты отдельных признаков. Сумма баллов от 17 до 23 свидетельствовала о маловыраженной форме ДСТ (благоприятном прогнозе), более 23 - о выраженной форме (неблагоприятном прогнозе). У пациентов с наличием ДСТ были выделены основные клинические синдромы. У пациентов контрольной группы было выявлено не более 2 стигм дисэмбриогенеза. Для уточнения диагноза и установления

7

сопутствующей патологии проводились дополнительные исследования (УЗИ щитовидной железы и УЗИ абдоминальное, КТ позвоночника, фиброгастродуоденоскопия и др.) и консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, оториноларинголога, офтальмолога и др.)

Общеклиническое обследование больных включало в себя сбор жалоб, анамнеза, физикапьное обследование, оценку фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, неврологического статуса и исходного вегетативного тонуса. Наличие и выраженность синдрома вегетативной дистонии (СВД) определяли с помощью опросника, заполняемого пациентом. Для определения исходного вегетативного тонуса использовалась таблица, разработанная в Отделе вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова. Она включала регистрацию объективных показателей и элементы субъективных ощущений. Вычислялась сумма баллов симпатических и парасимпатических симптомов, рассчитывалась вероятность преобладания тех или иных. Для оценки кардиогемодинамики использовали ДЭхоКГ. Состояние экстра- и интракраниальных церебральных артерий оценивали с помощью ультразвуковых методов (ТКДГ с определением ЦВР, ДС) и МРА.

Полученные данные были обработаны с помощью системного статистического анализа. По большинству показателей было выявлено распределение, отличное от нормального, поэтому предпочтение было отдано непараметрической ранговой статистике. Для сравнения количественных признаков в двух независимых выборках использовался критерий U Манна-Уитни, качественных - %2, или, при нарушении основных предпосылок критерия %2, точный критерий Фишера (двусторонний тест). При сравнении трех и более групп или выборок использовали ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с последующим парным сравнением с применением теста Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью корреляции Спирмена. Полученные качественные и количественные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft), табличный редактор MS Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У всех пациентов основной группы проявления ДСТ были представлены локомоторными и висцеральными признаками. Астенический тип конституции имел место в 88,3% случаев. У большинства пациентов имелись нарушения осанки (81,7%). Сколиоз позвоночника в 78,3% случаев: грудной (п=74), грудопоясничный (п=12), поясничный (п=8) и шейный (п=1). Ювенильный остеохондроз был выявлен у 32,5% пациентов (п=39), нестабильность шейного отдела позвоночника у 48,3% (п=58).

Черепно-лицевые аномалии были выявлены в 53,3% случаев. Более чем у половины обследованных — различные деформации грудной клетки (50,8%): воронкообразная (п=49) и килевидная (п=12). У 47,5% пациентов выявлено плоскостопие как поперечное (п=32), так и продольное (п=25). В 40% случаев выявлялась гипотония и гипотрофия мышц. Практически у всех пациентов были какие-либо малые аномалии развития в виде гетерохромии радужки, «готического» неба, приросшей мочки уха, низкого роста волос на лбу и т.п.

Среди висцеральных проявлений ДСТ преобладали приобретенные диспластикозависимые аномалии развития сердца, в первую очередь, пролапсы клапанов — 71,7%, среди которых «лидировал» пролапс митрального клапана (ПМК) - 50,8% (п=61), в том числе с миксоматозной дегенерацией - 13,3% (п=16). Также были диагностированы пролапс трикуспидального клапана - 12,5% (п=15), с миксоматозной дегенерацией - 2,5% (п=3) и аортального клапана - 1,7% (п=2). Сочетание пролапса нескольких клапанов выявлено у 13 пациентов (10,8%). Аневризма межпредсердной перегородки визуализировалась у 1,7% пациентов (п=2). У 1,7% пациентов (п=2) обнаружен бикуспидальный аортальный клапан, расцениваемый как врожденный порок развития (ВПР), ассоциированный с ДСТ. У 50% пациентов (п=60) выявлялись врожденные аномалии развития (АР) - аномально прикрепленные хорды левого желудочка.

Птозы органов встречались в 36,7%, среди них нефроптоз односторонний (п=34) и двусторонний (п=7), гастроптоз (п=3). Аномалии развития внутренних органов — в 10% случаев. У пациентов с ДСТ были выявлены такие ВПР, как общая брыжейка тонкой и толстой кишки, совместное отхождение правой и огибающей ветвей коронарных артерий и др.

В соответствии с выявленными у пациентов основной группы изменениями, были выделены основные клинические синдромы, среди которых преобладали: астенический синдром и синдром вегетативной дистонии (СВД) (90,8%), торако-диафрагмальный синдром (85%), клапанный синдром (71,7%).

Практически у всех пациентов с ДСТ (90,8%) был выявлен синдром вегетативной дистонии. В зависимости от типа исходного вегетативного тонуса основная группа была разделена на 4 подгруппы:

1. пациенты с СВД по гипертоническому типу при ДСТ (п=68)

2. пациенты с СВД по гипотоническому типу при ДСТ (п=15);

3. пациенты с СВД по смешанному типу при ДСТ (п=26);

4. пациенты с ДСТ без синдрома вегетативной дистонии (п=11).

У пациентов основной группы встречалось большое количество астенических жалоб, таких как повышенная утомляемость, вялость, общая слабость, низкая работоспособность, снижение памяти и внимания. 90 пациентов (75%) жаловались на дискомфорт в области сердца, 73 пациента (61%) - на сердцебиение, 41 пациент (34%)

9

- на перебои в работе сердца. 90 пациентов основной группы (75%) предъявляли жалобы на головную боль, которая в большинстве случаев носила гемикранический и/или приступообразный характер. 83 пациента основной группы (69%) отмечали наличие головокружения несистемного характера, возникающего чаще всего при перемене положения тела. Менингиальных знаков у пациентов молодого возраста с ДСТ выявлено не было. При оценке функции черепных нервов у пациентов основной группы были выявлены следующие симптомы (таблица 1):

Таблица 1

Исследование функции черепных нервов

Пара нервов Симптом Основная группа п=120

п %

I гипосмия 3 2,5

III, IV, VI легкие глазодвигательные нарушения 38 31,7

V повышенная чувствительность кожи лица 2 1,6

VII асимметрия носогубных складок, глазных щелей 14 11,7

VIII шум в голове 5 4,2

нистагм 12 10

IX, X рефлексы орального автоматизма 4 3,3

У 38 (31,7%) пациентов выявлялись легкие глазодвигательные нарушения, включающие в себя слабость конвергенции, аккомодации, ограничение движений глазных яблок при взгляде вверх, ослабление реакции зрачков на свет. При исследовании двигательной сферы у 48 пациентов (40%) было выявлено снижение мышечного тонуса. Статические координаторные нарушения определялись у 3 пациентов основной группы (2,5%). Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности на теле и конечностях выявлено не было. При исследовании сухожильных и периостапьных рефлексов гиперрефлексия отмечалась у 14 пациентов (11,7%). Асимметрия коленных и ахилловых рефлексов регистрировалась у 6 пациентов (5%). У 15 пациентов (12,5%), преимущественно женского пола, не вызывались кожные брюшные рефлексы. Патологические рефлексы отсутствовали.

Структурные особенности цереброваскулярной системы у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

Состояние экстра- и интракраниапьных церебральных артерий у пациентов с ДСТ оценивали неинвазивными методами, такими как ДС, ТКДГ и МРА. Ход сонных артерий у пациентов основной группы был физиологическим, что не отличало их от пациентов группы контроля.

Таблица 2

Особенности хода позвоночных артерий у пациентов с ДСТ

Признак ДСТ п=120 Контроль п=35 Р

п % п %

Изгиб в VI пПА 12 10 3 8,6 1,0

Изгиб в VI лПА 1 0,8 1 2,8 0,401

Всего в VI 13 10,8 4 11,4 0,457

Изгиб в V2 пПА 17 14,2 2 5,7 0,246

Изгиб в V2 лПА 6 5 0 0 0,343

Всего в V2 23 19,2 2 5,7 0,042 *

Всего в VI и V2 36 30 6 17,4 0,193

Высокое вхождение пПА 5 4,2 1 2,8 1,0

Высокое вхождение лПА 14 11,6 1 2,8 0,192

Всего 19 15,8 2 5,7 0,164

Непрямолинейный ход ПА 61 50,8 6 17,1 0,011 *

Примечание: р-1еуе1 для точного критерия Фишера (двусторонний тест); * -значимые различия.

Внутренние диаметры ВСА у пациентов с ДСТ имели меньшие (р<0,001), чем у пациентов без признаков ДСТ значения. Ход ПА отличался большей вариабельностью (Таблица 2). У пациентов с ДСТ достоверно чаще отмечалась непрямолинейность хода ПА, асимметрия их внутренних диаметров и гипоплазия одной из позвоночных артерий (Таблица 2, 3).

Таблица 3

Гипоплазия ПА и асимметрия внутренних диаметров ПА у пациентов с

__дет

Признак ДСТ п=120 Контроль п=35 Р1 р2

п % п %

Гипоплазия пПА 9 7,5 1 2,8 0,294 0,457

Гипоплазия лПА 16 13,3 0 0 0,013* 0,023*

Всего 25 20,8 1 2,8 0,006* 0,009*

Асимметрия внутренних диаметров ПА 30 25 1 2,8 0,001* 0,003*

Примечание: р1 - р-1еуе1 для статистического критерия х2', р2 - точного критерия Фишера (двусторонний тест); * - значимые различия.

По результатам МРА, полностью замкнутый вилпизиев круг (ВК) визуализировался у 42 (35%) пациентов основной группы и И (31,4%) пациентов группы контроля. Полное разобщение ВК было у 17 (14,2%) пациентов с ДСТ и 2 (5,7%) пациентов контрольной группы. Достоверно значимых отличий по данным показателям получено не было.

Передняя соединительная артерия (ПСоА) была визуализирована у 94 (78,3%) пациентов основной группы и 29 (82,8%) пациентов группы контроля (таблица 31). У 50 (41,7%) пациентов основной группы визуализировались обе задние соединительные артерии (ЗСоА) (у 12 (34,3%) в контрольной группе), у 22 (18,3%) пациентов - одна ЗСоА (у 15 (42,8%) в группе контроля), у 48 (40%) пациентов обе ЗСоА не визуализировались (у 8 (22,9%) пациентов контрольной группы).

Гипоплазия сегмента А1 и передняя трифуркация ВСА визуализировались в основной и контрольной группе примерно в равном проценте случаев. При этом гипоплазия А1 сегмента правой и левой передней мозговой артерии (ПМА) встречалась в основной группе в равном проценте случаев и достоверно значимо не отличалась от группы контроля. Передняя трифуркация правой ВСА была зарегистрирована в основной группе в 8 случаях (6,7%), левой ВСА - в 5 случаях (4,2%). Достоверно значимых различий с контрольной группой получено не было.

У пациентов с ДСТ чаще встречается фетальный тип строения виллизиева круга и задняя трифуркация ВСА (р<0,05).

Таким образом, у пациентов с ДСТ основные изменения выявляются в задней части виллизиева круга. Его анатомическое разобщение обусловлено в основном отсутствием (гипоплазией или аплазией) задних соединительных артерий, причем

отсутствие обеих ЗСоА у пациентов основной группы встречается достоверно чаще. У пациентов с ДСТ, чаще, чем в контрольной группе выявляется задняя трифуркация, фетапьный тип строения виллизиева круга и гипоплазия одной из позвоночных артерий.

Характеристика церебральной гемодинамики у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

Основным способом оценки функциональных особенностей цереброваскулярной системы у пациентов с ДСТ являлось проведение ТКДГ с определением ЦВР.

Гемодинамика в каротидной системе у пациентов с ДСТ характеризовалась достоверно более высокими показателями линейной скорости кровотока (ЛСК) (р<0,001) и повышением циркуляторных индексов Ю и Р1 (р<0,001). В сочетании с достоверно меньшим диаметром ВСА у пациентов с ДСТ, это, является компенсаторной реакцией, возникающей под действием системы ауторегуляции мозгового кровообращения и направленной на поддержание адекватного кровотока в системе сонных артерий.

При сравнении показателей гемодинамики в каротидных бассейнах у пациентов, выделенных в соответствии с типом исходного вегетативного тонуса подгрупп, были получены лишь достоверно значимые отличия показателей каждой из подгрупп с группой контроля, а не между подгруппами. Наиболее выраженные различия с контрольной группой отмечались у пациентов 1 и 3 подгруппы (симпатикотонический и смешанный вариант вегетативной дисфункции), где регистрировались наиболее высокие значения систолической и усредненной ЛСК и Р1, что может объясняться преобладающим влиянием симпатической нервной системы. Однако, и у ваготоников, и даже у пациентов с эйтонией (2 и 4 подгруппы) были выявлены более высокие значения ЛСК, чем в группе контроля. Это является свидетельством того, что выявленные изменения, безусловно, связаны с сопутствующей ДСТ вегетативной дисфункцией, но, вероятно, их можно трактовать в аспекте выраженных диспластикозависимых структурно-функциональных изменений резистивных сосудов системы мозгового кровообращения в структуре сосудистого синдрома ДСТ. Таким образом, напряженная работа системы ауторегуляции у пациентов с ДСТ еще больше усложняется при наличии сопутствующего СВД, особенно его симпатикотонического варианта.

Показатели гемодинамики в вертебрально-базилярной системе также достоверно отличались у пациентов с ДСТ и группы контроля. Однако здесь не отмечалось столь значительного повышения систолической ЛСК, как в каротидных бассейнах, за исключением левой ПА, Уэ в которой была достоверно выше. Повышение Ув в левой ПА может быть компенсаторным и обусловлено тем, что в

13

данном исследовании у пациентов с ДСТ гипоплазия левой ПА встречалась в 2 раза чаще, чем правой. Оценивая показатели гемодинамики у пациентов 4 подгрупп, необходимо отметить, что достоверно значимых отличий показателей ЛСК и Р1 между подгруппами получено не было.

ЦВР является наиболее значимым параметром для функциональной оценки мозгового кровотока. Индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) у пациентов с ДСТ достоверно выше (р<0,001), значения коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку также выше (р<0,001), чем в группе контроля, тогда как значения коэффициента реактивности на гипокапническую нагрузку имеют меньшие значения, чем в контрольной группе (р<0,05). Индекс сдвига порога ауторегуляции (ИСПА) у пациентов с ДСТ достоверно ниже (р<0,01), чем в группе контроля. Таким образом, у пациентов молодого возраста с ДСТ снижена способность к вазоконстрикции, т.к. под действием системы ауторегуляции сосуд изначально сужен, что, в свою очередь, повышает способность к вазодилатации. Имеющийся сдвиг ауторегуляции свидетельствует о том, что резерв уже задействован, оставшиеся резервные возможности для компенсации анатомических и функциональных изменений ограничены. Достоверно значимых отличий по вышеуказанным показателям реактивности между пациентами 4 подгрупп не получено.

Характеристика центральной гемодинамики у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

Для изучения структуры сердца, параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики всем пациентам проводили ДЭхоКГ. Размеры сердца (левого предсердия (ЛП), левого желудочка (ЛЖ), масса миокарда, толщина стенок) у пациентов с ДСТ были достоверно меньше, чем у пациентов группы контроля (р<0,001). Несмотря на меньшие размеры сердца показатели насосной функции левого желудочка у пациентов с ДСТ находятся в пределах нормы и не отличаются от таковых у лиц группы контроля (Таблица 4). Это указывает на напряженную работу сердца по поддержанию этих показателей на должном уровне.

Увеличение трансаортального потока и градиента давления (р<0,001) говорит об увеличении сократимости миокарда у пациентов с ДСТ. Скорость продольного смещения миокарда в систолу (8т) по результатам тканевого допплера у пациентов с ДСТ выше, чем в группе контроля (р<0,001), релаксация ЛЖ в диастолу (Еш) максимально задействована, но продолжительность времени изоволюмического расслабления (1УЯТ) у пациентов с ДСТ превышает данный показатель в контрольной группе (р<0,001) и свидетельствует о возможном скором истощении резервов поддержания насосной функции ЛЖ на должном уровне.

Таблица 4.

Показатели насосной ( >ункции ЛЖ у пациентов с ДСТ

Показатель ДСТ (11=120) Контроль (п=35) Р

Ударный объем, мл 71,9 [62,3;82,1] 77,8 [68,7;92,3] <0,001*

Ударный индекс, мл/м2 39,3 [35,1;42,3] 41,9 [39,3;47,9] <0,001*

Сердечный индекс, л/м2 3 [2,6;3,5] 2,8 [2,7;3,2] 0,317

КДО, мл 102,4 [87,7; 118,2] 118,2[104,9;138,3] <0,001*

КСО, мл 35 [27;41] 35 [32,2;50,9] 0,004*

МОК, л 5,3 [4,4;6,1] 5,3 [4,8;6,1] 0,253

ОПСС, дин*с*см~5 1246,5 [1083;1471,2] 1197,7 [1039,4; 1321] 0,131

Фракция выброса, % 66,6 [64;70,8] 68,5 [62,4;73,6] 0,741

Примечание: Ме(Ь<3;и<3) — медиана и интерквартильный размах показателя в выборке; р-1еуе1 для статистического критерия и Манна-Уитни, * - значимые различия.

Было проведено сравнение морфометрических показателей и показателей центральной гемодинамики между подгруппами пациентов с различным типом исходного вегетативного тонуса. Достоверно значимых различий не получено.

У 61 из 120 пациентов основной группы был выявлен ПМК, в связи с чем для оценки центральной гемодинамики выделили 2 подгруппы: пациенты с ДСТ и ПМК и пациенты с ДСТ без ПМК. Достоверно значимых различий в показателях центральной гемодинамики между данными подгруппами получено не было.

Величину пролабирования митрального клапана в мм можно представить в виде медианы и интерквартильного размаха показателя: 4 [3;4]. Всем пациентам с ПМК было проведено 60-минутное билатеральное мониторирование средних мозговых артерий (СМА). При проведении ТКД-мониторинга у 8 (13%) пациентов с ПМК были зарегистрированы асимптомные микроэмболические сигналы (МЭС), являющиеся независимым фактором риска цереброваскулярной болезни. При анализе корреляций выявлена положительная сильная связь между степенью пролабирования

митрального клапана и количеством микроэмболических сигналов (r=0,89) у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

Таким образом, у пациентов молодого возраста с ДСТ выявлены структурно-функциональные изменения сердца с сохранением его насосной функции.

Клинико-структурно-функциональные сопоставления у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

Все кардиальные жалобы, предъявляемые пациентами были ассоциированы с ПМК. В случае с жалобами на дискомфорт в области сердца - положительная связь средней силы (г=0,45; р<0,001), с жалобами на сердцебиение - положительная слабая связь (г=0,26; р=0,003), с жалобами на перебои в области сердца - умеренная положительная связь (г=0,34; р<0,001).

У пациентов с ДСТ выявляется корреляционная связь между жалобами на головную боль и значениями диаметров ВСА (умеренная отрицательная; г=-0,43), ИВМР (умеренная положительная; г=0,63) и значением коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку Vm Кр+ (умеренная положительная; г=0,38). Таким образом головная боль у пациентов молодого возраста с ДСТ является болью сосудистого характера, для которой имеется анатомическая и функциональная предуготованность.

Жалобы на головокружение ассоциированы с непрямолинейным ходом позвоночных артерий (умеренная положительная связь; г=0,69), асимметрией внутренних диаметров позвоночных артерий (умеренная положительная связь; г=0,38), высоким вхождением позвоночных артерий в канал поперечных отростков шейных позвонков (слабая положительная связь; г=0,30) и гипоплазией позвоночных артерий (слабая положительная связь; г=0,19). То есть головокружение у пациентов молодого возраста с ДСТ также носит сосудистый характер.

В ходе исследования выявлено, что внутренние диаметры ВСА у пациентов с ДСТ имеют меньшие значения. Определяется зависимость значений диаметров ВСА от диаметров общих сонных артерий (ОСА). Связь положительная средней силы (г=0,62). Уровень значимости высок: р<0,001. При регрессионном анализе получено уравнение: у=0,16+0,49*х, где х - диаметры общих сонных артерий, а у - диаметры внутренних сонных артерий.

ИВМР у пациентов с ДСТ достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. Выявляется корреляционная связь между величиной ИВМР и значениями диаметров ОСА и ВСА. В случае с ОСА эта связь отрицательная умеренная (г=-0,36), при уровне значимости <0,001; с ВСА - отрицательная сильная связь (г=-0,78), при уровне значимости <0,001.

При регрессионном анализе получены уравнения: 1. у=190,49-154,71*х, где х-диаметры общих сонных артерий, а у - ИВМР Vm; 2. у=271,39-379,7б*х, где х -

16

диаметры внутренних сонных артерий, а у - ИВМР Vm. У пациентов молодого возраста с ДСТ малый диаметр общих и, особенно, внутренних сонных артерий (рисунок 1) является прогностически значимым для высокого уровня ИВМР, также и наоборот: по высокому уровню ИВМР можно судить о величине диаметров ОСА и ВСА. Повышение ИВМР является в данном случае компенсаторно-приспособительной реакцией.

HBMPVm: ВСА пр:г2=0,6084 [=-0.74 р=0,00000Ру=271,39324815-379,70(4

Диаметры ВСА

Рис. I. Результаты корреляционно-регрессионного анализа, демонстрирующие связь между ИВМР и диаметрами ВСА.

Гипоплазия одной из ПА ассоциирована с наличием лишь ПСоА и отсутствием ЗСоА. Связь положительная, сильная (г=0,82).

Выявляется положительная связь средней силы (г=0,74) между такими вариантами, как отсутствие ПСоА и наличие аномалий строения передней части ВК: передней трифуркации ВСА и гипоплазии сегмента AI ПМА. Отсутствие ПСоА также ассоциировано и с аномалиями строения задней части ВК: задней трифуркацией ВСА и гипоплазией одной из ПА. В данном случае также выявляется положительная связь средней силы (г=0,64), чуть менее значимая, чем при сочетании отсутствия ПСоА с аномалиями передней части ВК. Причем данная связь выявляется при наличии как двух, так и одной ЗСоА в отсутствии ПСоА. Выявляется слабая положительная связь (г=0,22) между одновременным наличием у пациента передней трифуркации левой ВСА и гипоплазией AI сегмента правой или левой ПМА. Кроме того, передняя трифуркация ассоциирована с гипоплазией левой ПА (положительная

слабая связь, г=0,25). Гипоплазия А1 сегмента левой ПМА, в свою очередь, ассоциирована с гипоплазией позвоночных артерий (г=0,19) и, в частности, с гипоплазией левой ПА (г=0,26). Связь положительная, слабой силы. Слабая ассоциативная связь получена между наличием задней трифуркации ВСА (г=0,18), в том числе правой ВСА (г=0,25), и гипоплазией правой ПА. Фетальный тип строения ВК слабо ассоциирован с гипоплазией ПА (г=0,19), в частности с гипоплазией левой ПА (г=0,19).

У пациентов с ДСТ отсутствие ПСоА, выявляемое при проведении, например, ТКДГ, является маркером наличия аномалий строения как передней части ВК (г=0,74), так и задней его части (г=0,64). Гипоплазия позвоночных артерий может быть ассоциирована с отсутствием задних соединительных артерий (г=0,82) и, с меньшей долей достоверности, с различными аномалиями строения передней и задней части ВК.

Заключение.

Сердечно-сосудистая система у пациентов с ДСТ имеет структурные и функциональные особенности. Ограниченные возможности сердца вследствие его малых размеров в связи с наличием деформации грудной клетки, диспластикозависимыми изменениями костно-мышечной системы приводят к напряжению механизмов компенсации, направленных на поддержание насосной функции в должном объеме. Начальные диастолические нарушения свидетельствуют о возможном истощении резервов. Увеличение ЛСК в артериях каротидной системы у лиц молодого возраста с ДСТ и повышение ИВМР являются компенсаторными механизмами, действие которых направлено на обеспечение адекватного мозгового кровотока. Имеющийся сдвиг ауторегуляции ограничивает резервные возможности системы мозгового кровообращения, т.е. ограничивает фактор антириска. Наличие сопутствующего синдрома вегетативной дистонии (особенно его симпатикотонический вариант) усугубляет имеющиеся изменения. Малые диаметры ВСА, более частая встречаемость аномалий строения виллизиева круга, локализация наиболее выраженных изменений в сосудах вертебрально-базилярной системы снижают возможности коллатеральной компенсации в случае возникновения окклюзирующих поражений сосудов в будущем. Кроме того, регистрирующиеся у пациентов с ПМК при ДСТ микроэмболические сигналы являются независимым фактором риска цереброваскулярной болезни. Раннее выявление с помощью комплекса неинвазивных методов исследования особенностей строения и функции сердечно-сосудистой системы позволят врачу предупредить возникновение или корригировать уже возникшие нарушения.

Выводы.

1. У пациентов молодого возраста с ДСТ наиболее часто встречаются жалобы на повышенную утомляемость (82%), дискомфорт в области сердца (75%), головную боль (75%), головокружение (69%), сердцебиение (61%), укладывающиеся в ведущие клинические синдромы: астенический (90,8%) и синдром вегетативной дистонии (90,8%). Синдром вегетативной дистонии представлен гипертоническим (56%), гипотоническим (13%) и смешанным (22%) типом. У 9% пациентов определена эйтония.

2. У пациентов молодого возраста с ДСТ отмечается уменьшение диаметров внутренних сонных артерий (р<0,001), чаще встречается гипоплазия, непрямолинейный ход, изгибы и асимметрия диаметров позвоночных артерий (р<0,01), фетальный тип строения виллизиева круга (р<0,05), задняя трифуркация внутренней сонной артерии (р<0,05), отсутствие обеих задних соединительных артерий (р<0,05).

3. Церебральная гемодинамика у пациентов молодого возраста с ДСТ характеризуется достоверно большими значениями систолической ЛСК в артериях каротидных бассейнов (р<0,01-0,001), повышением циркуляторных индексов И и Р1 (р<0,01-0,001), повышением ИВМР (р<0,001), снижением способности к вазоконстрикции (р<0,05) и повышением способности к вазодилатации (р<0,001). Наибольшие значения ЛСК и Р1 регистрируются у пациентов с СВД по гипертоническому и смешанному типу.

4. По данным ДЭхоКГ у 50,8% пациентов молодого возраста с ДСТ выявляется пролапс митрального клапана, у 12,5% - пролапс трикуспидального клапана, у 1,7% -пролапс аортального клапана, у 10,8% - сочетание пролапсов нескольких клапанов, у 1,7% - аневризма межпредсердной перегородки, у 50% пациентов - аномальные хорды левого желудочка. Повышена сократимость левого желудочка (р<0,001), максимально задействована релаксация левого желудочка в диастолу (р<0,001) на фоне снижения его морфометрических параметров (КДР, КСР, массы миокарда, ИММ) (р<0,001).

5. Жалобы на дискомфорт в области сердца ассоциируются с наличием ПМК (г=0,45); жалобы на головную боль коррелируют со значениями диаметров внутренних сонных артерий (г=-0,43); жалобы на головокружение ассоциированы с непрямолинейным ходом позвоночных артерий (г=0,69), асимметрией диаметров позвоночных артерий (г=0,38), высоким вхождением одной из позвоночных артерий (г=0,30). У 13% пациентов с ПМК регистрируются микроэмболические сигналы, количество которых коррелирует со степенью пролабирования митрального клапана (г=0,89). Значения ИВМР связаны со значениями диаметров ВСА (г=-0,78). Гипоплазия одной из позвоночных артерий ассоциируется с отсутствием обеих ЗСоА (г=0,82), задней трифуркацией ВСА (1=0,64) и отсутствием ПСоА (г=0,64).

19

Отсутствие ПСоА ассоциируется с другими аномалиями строения передней части виллизиева круга (г=0,74).

Практические рекомендации.

1. Пациентам с дисплазией соединительной ткани необходимо проведение скрининга цереброваскулярных заболеваний: ДС экстракраниальных артерий и ТКДГ с определением функции соединительных артерий и цереброваскулярной реактивности (особенно при наличии жалоб на головную боль и головокружение).

2. Проведение ДЭхоКГ показано всем пациентам с ДСТ. Для раннего выявления диастолической дисфункции ЛЖ рекомендуется использование тканевого допплера.

3. При наличии у пациентов с ДСТ пролапса митрального клапана рекомендуется проведение ТКД-мониторинга для выявления асимптомных МЭС.

4. Комплексное ультразвуковое обследование пациентов с ДСТ, включающее в себя ДС, ТКДГ и ДЭхоКГ позволяет выявить структурно-функциональные особенности и нарушения в цереброваскулярной и сердечно-сосудистой системах и определить степень их взаимосвязи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гальцова, Л.Г. Особенности системы мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский // Сб. тезисов докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2010. - С. 80.

2. Гальцова, Л.Г. Особенности церебральной гемодинамики у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С. 633-635.

3. Гальцова, Л.Г. Особенности церебральной гемодинамики и строения артерий виллизиева круга у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, И.В. Друк // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. -№1. - С. 17-20.

4. Гальцова, Л.Г. Структурно-функциональные особенности цереброваскулярной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани по данным ультразвуковых исследований / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, Г.И. Нечаева, И.В. Друк // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине». - С-Пб, 2011. - С. 74-75.

5. Гальцова, Л.Г. Особенности церебральной гемодинамики у пациентов с дисплазией соединительной ткани по данным ультразвуковых методов исследования / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, Г.И. Нечаева, И.В. Друк // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». - Екатеринбург, 2011. - т. 1. - С. 279-281.

6. Гальцова, Л.Г. Комплексное ультразвуковое исследование цереброваскулярной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, Г.И. Нечаева, И.В. Друк // Омский научный вестник. -

2011.-№1(104).-С. 116-120.

7. Смяловский, В.Э. Структурно-функциональные особенности артерий вертебрально-базилярной системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани / В.Э. Смяловский, Л.Г. Гальцова, A.C. Рождественский, И.В. Друк, Д.А. Болотов // Мануальная терапия. - 2011. - №4(44). - С. 10-17.

8. Гальцова, Л.Г. Особенности вегетативной регуляции и строения цереброваскулярной системы у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, Г.И. Нечаева, И.В. Друк // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №1(130). - С. 22-26.

9. Гальцова, Л.Г. Результаты исследования структурно-функционального состояния цереброваскулярной системы у пациентов молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, Г.И. Нечаева, И.В. Друк И Вестник аритмологии. Материалы конгресса «Кардиостим-2012». - 2012. -приложение А. - 112.

10. Смяловский, В.Э. Церебральная гемодинамика у пациентов с пролапсом митрального клапана по данным ультразвуковых методов исследования / В.Э. Смяловский, Л.Г. Гальцова, Г.И. Нечаева, И.В. Друк // Вестник аритмологии. Материалы конгресса «Кардиостим-2012». - 2012. - приложение А. - 401.

11. Гальцова, Л.Г. Структурно-функциональное состояние артерий виллизиева круга при дисплазии соединительной ткани по данным неинвазивных методов исследований /Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, И.В. Друк, Г.И. Нечаева, С.И. Аксенов // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. - Нижний Новгород. - 2012. — С. 47.

12. Гальцова, Л.Г. Транскраниальное мониторирование церебральной гемодинамики у пациентов с пролапсом митрального клапана / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, В.В. Потапов, И.В. Друк, Г.И. Нечаева // X Всероссийский съезд неврологов с международным участием. Материалы съезда. - Нижний Новгород. -

2012.-С. 47.

13. Смяловский, В.Э. Структурно-функциональное состояние артерий мозга и мониторирование церебральной гемодинамики у пациентов с пролапсом митрального клапана / В.Э. Смяловский, Л.Г. Гальцова, В.В. Потапов, И.В. Друк, Г.И. Нечаева,

21

С.И. Аксенов // Кардионеврология: тр. II Национального Конгресса «Кардионеврология». - М., 2012. - С. ООО.

14. Гальцова, Л.Г. Структурно-функциональное состояние артерий мозга и мониторирование церебральной гемодинамики у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Л.Г. Гальцова, В.Э. Смяловский, В.В. Потапов, В.В. Андреева // Сборник научно-практических работ «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения», посвященный 25-летию Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр». - Омск, 2013.-С. 174-181.

Подписано в печать 04.10.2014. Формат 148x210 (А5) Бумага Perfect Print. Печать цифровая лазерная Тираж 100 экз. Заказ № 16359

Отпечатано в ООО «Печатный двор ФИЛИПП» 644024, г. Омск, ул. Ленина,22; тел.: (3812) 308-308