Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиническая и социально-экономическая эффективность применения минидоступа в условиях центральной районной больницы

На правах рукописи

АЛИМОВ ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИДОСТУПА В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о (,;ап ?т

Тюмень - 2012

005017698

005017698

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Машкин Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБУЗ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Галимзянов Фарид Вагизович профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится мая 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан _2012

года.

Ученый секретарь /г Л

диссертационного совета Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Информированность пациентов о возможностях малоинвазивной, в том числе видеолапароскопической хирургии, непрерывно растет. Перспектива легкого течения послеоперационного периода и быстрой реабилитации после хирургических вмешательств привлекает пациентов. Но сегодня возможность видеолапароскопических операций непосредственно в сельских условиях очень мала. При удаленности от областного центра малодоступна и практическая помощь областных специалистов, владеющих видеолапароскопической хирургией. В центральных районных больницах (ЦРБ) наиболее частыми вмешательствами на органах рюшной полости являются операции по поводу таких распространённых заболеваниях как острый аппендицит, острый и хронический калькулезный холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, различные виды грыж.

Абсолютное большинство аппендэктомий в ЦРБ сегодня выполняется из традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову (Б.В.Поздняков и соавт., 2008), что по сей день считается «золотым стандартом» (Т.М. Бараев, 2000; B.C. Саданов и соавт., 2008).

Острый калькулезный холецистит занимает по частоте второе место после острого аппендицита (A.C. Ермолов и соавт., 2004; М.И. Прудков, 2005). Основным методом оперативного лечения холецистита в ЦРБ является холецистэктомия, выполняемая из верхнесрединного лапаротомного доступа, который приводит к большой травме брюшной стенки, длительному пребыванию в отделении реанимации и большому количеству послеоперационных осложнений.

Проблема хирургического лечения грыж в районной хирургии была и остается актуальной в медицинском и в социальном плане ввиду широкого распространения данного заболевания. Грыжесечение по поводу паховых грыж составляет до 20% всех хирургических вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах. Следствием применения стандартных способов грыжесечений являются наличие значимого послеоперационного болевого синдрома и длительная амбулаторная реабилитация больных.

Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв до настоящего времени остается основным оперативным вмешательством (Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер 1999; В.М. Тимербулатов и соавт, 2003). Абсолютное большинство операций при прободной язве в условиях ЦРБ выполняются так же из широкой верхнесрединной лапаротомии.

С целью уменьшения операционной травмы, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации в городских клиниках для лечения вышеперечисленных нозологий стали применять лапароскопические операции (С.А. Афендулов, 2000; В.П. Сажин и соавт.,2001; A.C. Слесаренко, 2007; А.П. Уханов с соавт., 2007; Semm К.,1983; Bennett J., 2007; Konstantinidis K.M. et al., 2008; Sajid M.S. et al., 2009). Однако

3

видеолапароскопические операции являются практически исключительно уделом крупных городских больниц, имеющих хорошо оснащенные хирургические отделения, и пока недоступны для широкой сети хирургических стационаров, и прежде всего в ЦРБ. Хирургическая помощь в условиях ЦРБ оказывается, в зависимости от региона, от 20 до 60% жителей нашей страны. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, достаточная сложность освоения техники эндоскопических операций, в частности техники эндоскопического шва и интракорпорального завязывания узлов, высокая частота осложнений на этапе освоения операций. Кроме того, в ЦРБ нет достаточного количества высококвалифицированных хирургов для обеспечения видеолапароскопических операций в течение всего времени суток (М.И. Прудков, 2002; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2005). Поэтому, на сегодняшний день, в ЦРБ видеолапароскопические технологии являются во многом пока отдалённой перспективой. Несомненно, что применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении, доступными населению и обеспечить надежные результаты операции (М.И. Прудков и соавт., 2001; А.Г. Кригер и соавт., 2002; Götz F., 1988; Caravaggio С. et al., 2007; Van Hove С. et al., 2008).

Весьма существенными в наше время остаются и финансовые аспекты. С позиций небольших лечебных учреждений очень важно, что затраты на закупку инструментов для минидоступа по сравнению с видеолапароскопическими инструментами в 5-10 раз ниже; ресурс использования инструментов практически не ограничен; нет нужды в использовании специальных сшивающих и клипирующих устройств, особого шовного материала, в ежегодной реновации и закупке расходных материалов (К.С. Фетисов, Прудков 2002; В.М. Тимербулатов, Ф.Б. Шамигулов, Г.С. Мухамедьянов 2003; А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, П.А. Пироженко 2009). При этом сохраняется принцип миниинвазивности, возможность сократить сроки пребывания больного на койке, а также сроки медицинской и социальной реабилитации (Прудков М.И., 2002; Ю.Т. Цуканов и соавт. 2007).

Поэтому актуальным и практически значимым является более широкое внедрение с тщательной оценкой результатов технологии минидоступа в ЦРБ при лечении таких наиболее распространённых хирургических заболеваний органов брюшной полости, как острый аппендицит, острый и хронический калькулезный холецистит, прободная язва, грыжи различной локализации.

Цель исследования:

Улучшить результаты оказания хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости в условиях центральной районной больницы путем выполнения операций из минилапаротомного доступа.

Задачи исследования:

1. Оценить степень минимизации величины доступа при аппендэктомии, холецистэктомии и холецистостомии, грыжесечении, ушивании прободной язвы с использованием технологии минилапаротомии.

4

2. Определить влияние минидоступа на длительность операции при аппендэктомии, холецистэктомии и холецистостомии, при грыжесечении, при ушивании прободной язвы.

3. Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при аппендэктомии и грыжесечении из минилапаротомного и традиционного доступов.

4. Провести сравнительную оценку сроков стационарного лечения, уровня послеоперационных осложнений и летальности при операциях из минилапаротомного и традиционного доступов, оценку косметического эффекта после малоинвазивных операций при остром аппендиците и грыжах передней брюшной стенки.

5. Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после операций аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения из минилапаротомного и традиционного доступов.

6. Изучить экономическую эффективность использования минидоступа на стационарном этапе.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования

Впервые определена и научно обоснована клиническая эффективность расширенного использования мини-доступа в условиях хирургического отделения центральной районной больницы. Изучены результаты операций аппендэктомии и грыжесечения из мини-доступа у детей в условиях ЦРБ. Впервые изучена экономическая эффективность использования мини-доступа в условиях ЦРБ на стационарном этапе.

Практическая значимость исследования

Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практике хирургических отделений любой центральной районной больницы, при наличии квалифицированных и обученных технологии использования минидоступа хирургов. Пациенты существенно раньше возвращаются к повседневным бытовым нагрузкам, что в условиях сельской местности с ее спецификой имеет важнейшее социальное значение. При расширенном применении минидоступа в условиях ЦРБ появляется возможность высвобождения части коечного фонда хирургического отделения, и проявляется реальный экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение операций из минилапаротомного доступа при остром аппендиците, холецистите, грыжах живота и прободной язве в условиях хирургического отделения центральной районной больницы позволяет достоверно облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его лечения и реабилитации.

2. Минилапаротомный доступ в условиях центральной районной больницы является экономически эффективной медицинской технологией и позволяет сэкономить материальные ресурсы.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования были доложены:

1. На хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010 г.

2. На конференции хирургов ГУЗ ГМ ГКБ им. С.П.Боткина, г. Москва, 19 октября 2011 г.

3. На городской конференции хирургов в больнице скорой помощи г.Шадринск Курганской области, 24 ноября 2011 г.

4. На областной конференции хирургов г.Кострома, 1 октября 2011г.

5. На совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России 29 февраля 2012 г.

6. На конференции хирургов ГЛПУ ТО ОБ №4 г. Ишим, Тюменской области, 23 февраля 2012 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику работы центральной районной больницы пгт. Тугулым (Свердловской обл.), ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, ГБУЗ ТО «Областная больница № 14 им. В.Н. Шанаурина» (с. Казанское, Тюменской области)

Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора.

Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнен анализ медицинской документации пациентов; статистическая обработка и анализ полученных данных, а так же их представление. Автор принял непосредственное личное участие в клиническом обследовании и лечении всех 455 пациентов.

Публикации по теме.

Опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в медицинских журналах, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 методическое пособие для врачей.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования и 3 глав результатов собственных исследований, заключения с выводами и практическими рекомендациями по внедрению, а также списка литературы из 242 источников: 164 отечественных источников, и 78 - иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Научное исследование носило клинический характер и содержит результаты анализа историй болезни 445 пациентов, проходивших лечение по поводу острого аппендицита, грыж живота, острого и хронического калькулезного холецистита, прободной язвы в хирургическом отделении МУЗ «Тугулымская ЦРБ» пгт. Тугулым с 2006-2011 гг., и результаты анализа амбулаторных карт 423 пациентов, прошедших амбулаторную реабилитацию после операции в поликлинике Тугулымской ЦРБ.

Критериями включения пациентов в исследование были:

1. При аппендэктомии: острый аппендицит

2. При грыжесечении: паховые, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, в том числе ущемлённые, без признаков нарушения питания ущемлённого органа.

3. При холецистэктомии: острый и хронический калькулезный холецистит.

4. При холецистостомии: острый и хронический калькулезный холецистит в у пациентов с высоким риском холецистэктомии.

5. При ушивании прободной язвы: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки и желудка

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

1. При аппендэктомии: гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный и разлитой перитонит, плотный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс.

2. При грыжесечении: пахово-мошоночные грыжи, ущемлённые грыжи с признаками нарушения питания ущемлённого органа.

3. При холецистэктомии: гангренозно-перфоративный холецистит, диффузный и разлитой перитонит, плотный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, признаки протоковой патологии (наличие механической желтухи, панкреатита).

4. При холецистостомии: гангренозный холецистит, диффузный и разлитой перитонит.

5. При ушивании прободной язвы: атипичные перфорации, подозрение на малигнизацию, фибринозно-гнойный перитонит.

На первом этапе исследования изучались истории болезни 445 пациентов, которым оперативные вмешательства были выполнены традиционным и минилапаротомным методом, в период 2006-2011гг. Женщин в исследуемой работе было 228 (62,8%), мужчин - 217 (37,2%). В трудоспособном возрасте находилось 101 мужчина и 89 женщин, всего 190 пациентов (42,7%). По социальному статусу пациенты распределились следующим образом: работающие - 117 человек (26,3%), неработающие - 328 человек (73,7%), из них пенсионеры- 167 человек (50,9%). Статистически значимых различий в половом и возрастном составе анализируемых групп не выявлено.

Пациенты основной группы были оперированы при помощи комплекта инструментов «Мини-Ассистент», выпускаемого ЗАО НПО «Лига-7» (г. Екатеринбург), аппарата «Прохор» (авторы Коледа А.Н. и Лунев Ю.К. г.Екатеринбург), выпускаемого фирмой «Коледа» (рис. 1) и детского реечного ранорасширителя.

При формулировке диагноза, при определении хирургической тактики, руководствовались общепринятой в РФ доктриной лечения хирургических заболеваний, а также «Рекомендуемыми протоколами оказания неотложной хирургической помощи населению» (Хирургический совет Уральского федерального округа, 2009 г.).

Протокол исследования:

Стаиионаоный этап (п=445)

Острый аппендицит

Основная группа п= 230

(минилапаротомный

доступ)

п= 62

Контрольная группа п= 215 (традиционный доступ)

п=64

Грыжи живота

Острый и хронический калькулезный холецистит (операция холецистэктомия)

Острый калькулезный холецистит (операция холецистосгомия)

п=90

п= 48

п=23

п= 77

п= 43

п=24

Предоперационное обследование

Операция:

1. Аппендэктомия

2. Грыжсссчспис

3. Холецистэктомия

4. Холецистостомия

5. Ушивание язвы

-Сбор анамнеза и объективных данных; -Общий анализ крови, общий аыализ мочи. -Анализ крови на

-Определение группы крови и ОД-фактора

Критерии включения

Критерии исключения

Острый аппендицит

Гангрснозно-псрфоративный аппендицит Осложнения острого аппендицита

Грыжи паховые, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, в том числе ущемлённые

Послеоперационная вентральная грыжа, бедренная грыжа, обширная паховая (пахово-могаоночная) грыжа, ущемлённая с нарушением питания ущемлённого органа.

Острый и хронический калькулезный холецистит (холециспктомия)

Для холецистзктомки:

Перфоративный холецистит, любая форма желтухи, разлитой перитонит, общее тяжёлое состояние больных.

Острый и хронический калькулезный холецистит (холецистостомия): пациенты с высоким риском холецистэктомии

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки и желудка

Для холецистостомии:

Перфоративный холецистит. Разлитой пспнтонит.

Прободная язва

Атипичная перфорация, гнойный перитонит

Иптраопсрационпос сравнение

-Длина разреза, мм

-Длина послеоперационной раны после её ушивания,мм -Продолжительность операции, мин

Оценка послеоперационного пепиоиа

-Оценка болевого синдрома при помощи ВАШ в сроки 3, 6, 12, 24,36,48, 72 часа от момента операции -Дозировка и длительность использования анальгетиков;

-Сроки пребывания в стационаре, сут; -Наличие либо отсутствие осложнений

Амбулаторный этап (п= 423)

1

Основная группа п= 227

Контрольная группа п= 196

Острый аппендицит

п= 59

п= 45

Грыжи

п= 90

п= 77

Острый и хронический калькулезный холецистит (операция холецистэктомия) п= 48 п= 43

Острый калькулезный холецистит (операция холецистостомия) п= 23 п=24

Методы исследования -Анализ амбулаторных карт -Вызов пациентов в поликлинику

Параметры сравнения

-Работающий или неработающий. -Продолжительность временной нетрудоспособности, дней; -Продолжительность периода ограничения физических нагрузок, дней ; -Длина послеоперационного рубца, мм; -Состояние общего самочувствия, баллы; -Состояние физического самочувствия, баллы; -Удовлетворенность косметическим эффектом от операции, баллы;

Рис. 1. Аппарат «Прохор»: два кольца с внутренним диаметром 83 и 130 мм (l'), фиксаторы (2), ретракторы различной длины и ширины (3), световод (4).

В послеоперационном периоде для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), частоту использования и среднюю курсовую дозу использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков. Пациенты самостоятельно оценивали уровень болевого синдрома в сроки 3, 6, 12, 24, 36, 48, 72 часа от момента операции по своим субъективным ощущениям по 5- бальной шкале, где «О»- полное отсутствие боли, а «4» - очень сильная боль.

При изучении особенностей течения амбулаторного периода пациенты, прошедшие полную реабилитацию в поликлинике Тугулымской ЦРБ, также были разделены на 2 группы: основная и контрольная.

Основную группу второго (амбулаторного) этапа исследования составили 227 пациентов, оперированных из минидоступа, контрольную группу - 196 пациентов, оперированных из традиционного доступа.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Acer Extensa 5220 в приложении Microsoft Offis Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Показатели представлены в виде М±ш или Р±р, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической, Р - относительная величина в %, р - средняя ошибка относительной величины. Достоверными считались различия показателей при уровне значимости р<0,05 (t > 2).

Результаты собственных исследований

Основную группу составили 230 пациентов, которым в течение 20062011 гг. выполнены аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия,

10

холецистостомия и ушивание прободной язвы из минидоступа. Мужчин в основной группе было 94 (33,2%), женщин - 136 (66,8%). Средний возраст пациентов основной группы составил 40,3±1,7 лет (мужчины средний возраст - 33,6±2,6 лет, женщины - 44,9±2,8 лет).

Контрольную группу составили 215 пациентов, которым в 2006-2011 гг., в хирургическом отделении Тугулымской ЦРБ выполнены оперативные вмешательства из традиционного доступа. В контрольной группе лиц мужского пола было 123 (40.6%), женщин - 92 (59,4%). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 48,4±1,9 лет (для мужчин 23,7±0.5 лет, для женщин 53,8±2,2 лет).

При поступлении пациентов с острым аппендицитом за медицинской помощью в первые сутки от начала заболевания обратилось 88,7% пациентов основной группы, и 87,5% пациентов контрольной группы. Средний срок от начала заболевания до момента поступления у пациентов основной группы составил 16,2± 1,9 часа, в контрольной группе 19,5±1,9 часа. Таким образом, различий по срокам поступления пациентов в стационар в сравниваемых группах не отмечено. У 32% пациентов в основной и у 31% в контрольной группе потребовалось дополнительное обследование (ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения гинекологической патологии, ультразвуковое исследование почек для исключения мочекаменной болезни, осмотр смежных специалистов: терапевта, гинеколога). В основной группе 83,9 % пациентов были оперированы до 6 часов от момента поступления в стационар, в контрольной группе -соответственно 89,1%. 47 пациентов (75,8%) основной группы оперированы под внутривенным наркозом и только 12 пациентов (19,4%) оперированы под эндотрахеальным наркозом. У пациентов контрольной группы преобладающим видом обезболивания также явился внутривенный наркоз (75%), на долю эндотрахеального наркоза пришлось 25%. У 33 пациентов из 62 (53,2%) в основной группе операции аппендэктомии из минилапаротомного доступа предшествовала диагностическая лапароскопия, проводимая с целью дифференциальной диагностики. Диагностическая лапароскопия у пациентов контрольной группы была использована в 6 случаях, что составило 9,4%.

Среди пациентов с грыжами передней брюшной стенки основную группу составили 90 пациентов, которым за период 2006-2011 гг. было выполнена операция грыжесечение из минидоступа.

В контрольную группу стационарного периода лечения включены историй болезни 77 пациентов, которым операция грыжесечение была выполнена посредством классического доступ.

Все поступившие пациенты в основной и контрольной группе разделены на две группы в зависимости от экстренности операции: операция по поводу ущемлённой грыжи экстренная, либо плановая операция.

Наиболее частой операцией при грыжах являлось вмешательство по поводу паховой грыжи (48,9% в основной группе, и 84.4% в группе

сравнения). На втором месте по частоте - пупочные грыжи (36.7% и 14.3% соответственно). Грыжи белой линии живота заняли третье место (14.4% и 1,3%) в основной группе.

За период 2007-2011 гг. 48 пациентам была выполнена холецистэктомия из минилапаротомного доступа по поводу острого и хронического калькулёзного холецистита. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу включены истории болезни 43 пациентов, которым операция холецистэктомия была выполнена посредством традиционного доступа - верхнесрединной лапаротомией. За медицинской помощью в первые сутки от начала заболевания с острым калькулёзным холециститом обратилось 8 (57,2%) пациентов основной группы, и 16 (45,8%) пациентов контрольной группы. Средний срок у пациентов основной группы от начала заболевания до момента поступления составил 15,7±0,5 часа, в контрольной группе - 15,5±0,5 часа. Таким образом, различий по срокам поступления пациентов в стационар в сравниваемых группах не отмечено.

На основе данных литературы и собственного опыта нами были установлены следующие показания к применению минидоступа.

Показания к применению минилапаротомных доступов:

Считать проведение оперативных вмешательств из минилапаротомных доступов при остром аппендиците, грыжах передней брюшной стенки, остром и хроническом холецистите, при прободной язве операцией выбора при отсутствии противопоказаний.

Абсолютные противопоказания:

1. Разлитой перитонит.

2. Плотный внутрибрюшной инфильтрат или абсцесс в зоне оперативного

вмешательства

Частными (зависят от нозологии) противопоказаниями считаем:

1. При прободной язве - атипичные перфорации, перфорации

субкардиального и кардиального отдела желудка, малигнизацию язвы.

2. При ущемленных грыжах - некроз кишки (требует резекции),

ретроградное ущемление (требует ревизии).

Относительными противопоказаниями служат:

1. Перенесённые оперативные вмешательства на передней брюшной стенке с формированием грубых рубцов.

2. При аппендэктомии: диффузный перитонит, рыхлый инфильтрат

3. При прободной язве: срок перфорации свыше 6 часов,

Применение минидоступа позволило достоверно уменьшить среднюю длину доступа при выполнении аппендэктомии в 2,9 раза, при грыжесечении - в 2,2 раза, при холецистэктомии - в 3,5 раза, при холецистостомии - в 1,8 раза, при ушивании прободной язвы - в 3,2 раза (рис. 2).

127,1±5,2

Аппенлэктомия Грыжесечение Холецистэктомия Холецистостомия Ушивание

прободной

минидостун

традиционный доступ

Рис. 2. Сравнительная характеристика средней длины разреза при минилапаротомном и традиционном доступе при различных оперативных вмешательствах (М±т, мм).

Аппенлэктомия Грыжесечение Холецистэктомия Холецистостомия Ушивание

прободной язвы

минидоступ

традиционный доступ

Средняя длина ушитой послеоперационной раны после минидоступа оказалось достоверно меньше после аппендэктомии в 2,9 раза, после грыжесечения - в 2,0 раза, после холецистэктомии - в 3,2 раза, после

холецистостомии - в 1,7 раза, после ушивания прободной язвы - в 3,0 раза (рис. 3).

Средняя продолжительность операции из минидоступа оказалась достоверно короче средней продолжительности операции из традиционного доступа при аппендэктомии в 1,3 раза (на 24,3%), при грыжесечении - в 1,6 раза (на 37,5%), при холецистэктомии - в 1,3 раза (на 23%), при холецистостомии - в 1,5 раза (на 33%), при ушивании прободной язвы - в 1,4 раза( на 29%) (рис. 4). Таким образом, использование минидоступа при выполнении типичных, распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии не только не затягивает операции, а наоборот, позволяет уменьшить их среднюю продолжительность. Мин.

основная грулш контрольная группа

1 - аппендэктомия

2 - грыжесечение

3 - холецистэктомия

4 - холецистостомия

5-ушивание прободной язвы

Рис. 4. Средняя продолжительность оперативных вмешательств, выполненных из минидоступа и из традиционного доступа (М±ш, мин).

При сравнительной оценке послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших аппендэктомию из минидоступа и из традиционного доступа, и грыжесечение из минидоступа и из традиционного доступа, установлены сходные закономерности. Средняя оценка по ВАШ болевых ощущений после операции из минидоступа достоверно ниже, чем после вмешательств из традиционного доступа, во все анализируемые сроки. Причем после операций из минидоступа уровень болевого синдрома не только меньше, но и подвергается более интенсивному снижению, по сравнению с операциями из традиционного доступа (рис.5).

Рис. 5. Сравнительная характеристика среднего уровня и динамики послеоперационного болевого синдрома после операции грыжесечения из минидоступа и традиционного доступа (по ВАШ, баллы).

В основной группе наркотические анальгетики после операции грыжесечения применялись у 32 пациентов (35,6±5,0%), в средней дозе 0,029 г на одного пациента. В контрольной группе наркотические анальгетики были применены у 53 пациентов (68,8±5,3%) в средней дозе 0,048 г на 1 пациента. Средняя курсовая доза ненаркотических анальгетиков у пациентов после грыжесечения из минидоступа составила 2,9 г, а у пациентов, перенесших грыжесечение из традиционного доступа - 13,0 г. Таким образом, технология минидоступа при грыжесечении позволяет снизить расход наркотических анальгетиков в 1,7 раза, ненаркотических анальгетиков - в 4,5 раза по сравнению с традиционным доступом.

Снижение операционной травмы, снижение уровня послеоперационного болевого синдрома, привело к более ранней активизации пациентов и к сокращению средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре (рис.6).

На 230 оперированных больных сокращение сроков стационарного лечения благодаря использованию минидоступа составило 1292 койко-дня. Наибольший резерв - это операции при калькулёзном холецистите (481 к/д), затем - грыжесечении (450 к/д), и остром аппендиците (310 к/д). Таким образом, в руках районного хирурга минидоступ - это реальный инструмент к более оптимальному использованию коечного фонда (табл. 1).

В исследование также было включено 68 детей, оперированных по поводу острого аппендицита. У 47 из них аппендэктомии была выполнена из минидоступа. Благодаря применению минидоступа средняя длина разреза

достоверно уменьшилась с 63±1 мм до 21±1 мм. Вследствие снижения травматичности операций сократились средние сроки пребывания детей в стационаре при остром аппендиците с 8,2 суток до 3,7 суток, или на 53%. По поводу грыж оперировано 22 ребенка, из них 19 - из минидоступа. Средние сроки пребывания детей в стационаре при грыжесечении сократились с 9,7 суток до 3,6 суток, или на 63 %. С 2007 г. все аппендэктомии и грыжесечения у детей полностью переведены на минидоступ.

Рис. 6. Средние сроки пребывания больных в стационаре, сут. (М±м).

Таблица 1

Структура и объемы сокращения потребности в коечном фонде в

хирургическом отделении при использовании минидоступа_

№ Название Средняя длительность Разница в Общее

операции пребывания пациентов средней сокращение

на койке, сут. длительности числа

Мини Традиционный пребывания койко-дней

доступ доступ пациентов на койке, сут.

1 Аппендэктомия 3,7±0,2 8,7±0,3 5,0 310

2 Грыжесечение 3,9±0,1 8,9±0,2 5,0 450

3 Холецистэктомия 5,0±0,1 12,3±0,4 7,3 350

4 Холецистостомия 4,9±0,6 10,6±0,6 5,7 131

5 Ушивание язвы 5,3±0,2 12,6±0,5 7,3 51

Всего 1292

При анализе периода амбулаторного лечения пациентов установлено, что средняя продолжительность временной нетрудоспособности после аппендэктомии в основной группе составила в среднем 8±0,3 дней, что в 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе (17,9±1,0 дней); при грыжесечении сроки временной нетрудоспособности снизились в 2,5 раза (в основной группе 11,1±0,5 дней, в контрольной - 27,5±0,8 дней); после холецистэктомии — в 2 раза (в основной группе 22,1 ±0,9 дней, в контрольной - 45,2±3,2 дней); при ушивании прободной язвы - в 1,3 раза (в основной группе 27,0±0,0 дней, в контрольной - 34,4±7,0 дней) (рис. 7).

Рис. 7. Средняя длительность временной нетрудоспособности пациентов основной и контрольной групп.

Нами изучены показатели удовлетворенности пациентов в основной (п=107) и контрольной группе (п=61) косметическим эффектом операции по 4-х бальной шкале, где 1 - неудовлетворительный результат; 2 -удовлетворительный результат; 3 - хороший; 4 — отличный результат. Срок наблюдения - от 12 месяцев до 2 лет после операции. В основной группе отличный результат косметического эффекта отметили 53,3% и хороший результат - 29% респондентов. В контрольной группе отличный результат косметического эффекта отметили 4,9% респондентов, хороший результат -27,9%. В основной группе респонденты отметили на 49,5% больше отличных и хороших косметических результатов, что в 2,5 раза больше, чем в контрольной группе (рис. 8). Таким образом, выявлены статистически достоверные отличия по степени удовлетворенности косметическим эффектом в пользу оперативных вмешательств из минидоступа.

Нами проведена сравнительная оценка материальных затрат на хирургическое лечение острого аппендицита, грыж передней брюшной стенки, острого и хронического холецистита, прободной язвы (стационарный период) у больных основной и контрольной группы.

Оценка, в баллах

Рис. 8. Характеристика удовлетворенности косметическим эффектом операции в основной (п=107) и контрольной (п=61) группах.

Таблица 2

Характеристика сэкономленных средств при использовании минидоступа для аппендэктомии, грыжесечения, холецистэктомии, холецистостомии, ушивания прободной язвы.

№ Характер операции Разница в стоимости пребывания 1 больного в стационаре с традиционным и минилапаротомным доступом, руб. Число пациентов основной группы, п=230 Общая сумма сэкономленных средств на стационарном этапе, тыс. руб.

1 Аппендэктомия 4057 62 251,5

2 Грыжесечение 4057 90 365,1

3 Холецистэктомия 5924 48 284,4

4 Холецистостомия 5226 23 120,2

5 Ушивание язвы 5924 7 41,5

Всего 230 1 062,7

Параметры, которые были учтены при сопоставлении затрат:

1. Средний койко-день в хирургическом отделении Тугулы мской ЦРБ.

2. Разница в затратах на пребывание больного в хирургическом отделении после мини-доступа и традиционного доступа при выше перечисленных заболеваниях.

Определяя разницу в затратах на ведение послеоперационного периода, мы исходили из длительности течения послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп. Благодаря применению минидоступа, средняя длительность пребывания больного в стационаре достоверно сократилась при аппендэктомии с 8,7±0,3 до 3,7±0,2 суток (на 57,5%), при грыжесечении - с 8,9±0,2 до 3,9±0,1 суток (на 56,2%), при холецистэктомии - с 12,3±0,1 до 5,0±0,1 суток (на 53,9%), при холецистостомии - с 10,6±0,6 до 4,9±0,6 суток (на 53,8%), при ушивании прободной язвы - с 12,6±0,5 до 5,3±0,2 суток (на 58%) (табл. 1, 2). Таким образом, при использовании минидоступа пребывание больного в хирургическом отделении сокращается в среднем на 5,6 суток. Исходя из стоимости 1 койко-дня в хирургическом отделении в 825 руб., экономия на одного больного составляет в среднем 4620 рублей. Лечение больных с минилапаротомным доступом, по сравнению с лечением больных с традиционным доступом, дешевле на 57,9%. Общая сумма сэкономленных средств при лечении 230 пациентов составила 1 млн. 62,7 тыс. рублей.

ВЫВОДЫ

1. Технология минидоступа позволила достоверно уменьшить среднюю величину доступа: при аппендэктомии с 71,9±1,7 мм до 22,7±0,8 мм (в 2,9 раза, 1=31,2), при грыжесечении с 70,7±1,7 мм до 32,8±0,8 мм (в 2,2 раза, 1=19,9), при холецистэктомии со 129,9±4,8 мм до 37,3±0,6 мм (в 3,5 раза, 1=19,3), при холецистостомии с 60,8±1,2 мм до 33,9±1,3 мм (в 1,8 раза, 1=14,9), при ушивании прободной язвы со 127,1 ±5,2 мм до 39,3±0,7 мм (в 3,2 раза, 1=16,9).

2. Средняя продолжительность операции при использовании минидоступа достоверно сократилась: при аппендэктомии с 51,1±2,5 до 38,7±1,4 минут (в 1,3 раза), при грыжесечении с 39,2±1,7 до 24,5±1,0 минут (в 1,6 раза), при холецистэктомии с 74,2±3,4 до 57,3±2,2 минут (в 1,3 раза), при холецистостомии с 39,6±2,7 до 26,5±1,1 минут (в 1,5 раза), при ушивании прободной язвы с 59,2±4,2 до 42,1±3,9 минут (в 1,4 раза).

3. Использование минилапаротомного доступа в лечении острого аппендицита и грыж живота привело к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «ВАШ», во всех исследуемых временных промежутках (Зч, 6ч, 12ч., 24ч., 36ч, 48ч., 72ч.). Расход аналгетиков после аппендэктомии и грыжесечении на пациентов основной группы уменьшился соответственно в 2,3 и 4,5 раза по сравнению с пациентами контрольной группы.

4. Благодаря применению минидоступа средняя длительность пребывания больного в стационаре достоверно сократилась: при аппендэктомии с 8,7±0,3 до 3,7±0,2 суток (на 57,5 %), при грыжесечении с 8,9±0,2 до 3,9±0,1 суток (на 56,2%), при холецистэктомии с 12,3±0,1 до 5,0±0,1 суток (на 53,9%), при холецистостомии с 10,6±0,6 до 4,9±0,6 суток (на 53,8%), при ушивании прободной язвы с 12,6±0,5 до 5,3±0,2 суток (на 58%). Послеоперационных осложнений и летальности в анализируемых группах не наблюдали.

19

5. Использование минидоступа привело к достоверному сокращению средней длительности амбулаторного периода: при аппендэктомии с 9,2±0,5 до 4,3±0,2 суток (на 53,3%), при грыжесечении с 18,6±0,5 до 7,2±0,3суток 0=19) (на 61,3%), при холецистэктомии с 32,9±1,9 до 17,1±0,6 суток (на 48%). Достоверно сократились и средние сроки временной нетрудоспособности: при аппендэктомии с 17,9±1,0 до 8,0±0,3 суток (на 55,3%), при грыжесечении с 27,5±0,8 до 11,1±0,5 суток (на 59,6%), при холецистэктомии с 45,2±3,2 до 22,1±0,9 суток (на 51,1%).

6. Технология минилапаротомного доступа позволила сократить материальные затраты стационара за счет сокращения средней длительности стационарного лечения на 5,6 сут. Экономия на стационарном этапе составила 4620 руб. на каждого пациента, или 1 млн. 62,7 тыс. рублей на 230 пациентов, оперированных минилапаротомным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операции из минилапаротомного доступа рекомендуются к расширенному использованию в практике хирургических отделений центральных районных больниц.

2. Операции из минидоступа рекомендуем считать методом выбора при экстренных и плановых операциях на органах брюшной полости, если отсутствуют противопоказания.

3. Перед операцией пациент должен быть информирован о возможности конверсии (перехода к традиционной лапаротомии).

4. Перед оперативными вмешательствами из минидоступа рекомендуем выполнять предварительную диагностическую лапароскопию в следующих случаях: при неуверенности в диагнозе до операции; при подозрении на возможность сочетанной патологии брюшной полости.

5. Ввиду конструктивных особенностей рекомендуется использовать набор комплект инструментов «Прохор» у детей и у пациентов без избыточной массы тела, а в остальных случаях - аппарат «Мини-Ассистент» производства «Лига 7».

6. Для выполнения оперативных вмешательств из минидоступа оптимальным способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией.

7. При необходимости дренирование брюшной полости рекомендуется осуществлять непосредственно через выполненный минидоступ, без производства дополнительных разрезов.

8. В послеоперационном периоде, учитывать малую травматичность минидоступа, не рекомендуем назначение наркотических анальгетиков. Ненаркотические анальгетики рекомендуем применять в режиме «по требованию», ориентируясь на визуальную аналоговую шкалу.

9. После операций из минидоступа выписка больных из стационара рекомендуется через 3-5 суток. Перед выпиской целесообразным является контрольный анализ крови и ультразвуковое исследование брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алимов И.А., Коледа А.Н., Роган В.Я., Машкин А.М Применение минидоступа в практике районного хирурга. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010 г.- С.50-51.

2. Зуйко М.В., Роган В.Я., Машкин A.M., Алимов И.А Экономическая оценка технологии минидоступа при остром аппендиците.// Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010», Тюмень, 26-28 октября 2010 г.- С.84-85.

3. Алимов И.А., Машкин A.M., Коледа А.Н. Возможности применения минидоступа в условиях центральной районной больницы.// Материалы краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера, Пермь, 25 марта 2011. С.8-9.

4. Алимов И.А., Машкин A.M. Эффективность малоинвазивной хирургии в условиях центральной районной больницы.// Сборник научных трудов конференции «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» к 25-летию ФПК и ППС. Тюмень, 2011. -С. 123-125.

5. Алимов И.А., Машкин A.M. Аппендэктомия из минидоступа у детей в условиях центральной районной больницы.//Российский Вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - Труды 9-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии детского возраста".-2011,- С. 11-12.

6. Алимов И.А. Применение минидоступа при травмах грудной клетки и брюшной полости.//Российский Вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.-Труды 9-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии детского возраста".-2011 .-С. 11

7. * Алимов И.А., Машкин A.M., Катаева Г.И., Преферансов А.Б. Клинико-экономическая эффективность минидоступа в условиях районной хирургии.// Медицинская наука и образование Урала. - 2011.-№3 — С. 82-83.

8. * Алимов И.А., Машкин A.M. Сравнительная характеристика традиционного доступа и минидоступа при аппендэктомии у детей в условиях центральной районной больницы.// Медицинская наука и образование Урала. - 2011.-NM- С.53-55.

9. * Алимов И.А., Машкин A.M., Преферансов А.Б. Анализ эффективности минидоступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в условиях центральной районной больницы.// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012,- №1 - С.164-167.

10. Машкин A.M., Роган В.Я., Алимов И.А. и др. Аппендэктомия из минидоступа в лечении острого аппендицита. Пособие для врачей. Тюмень, 2011,- 57 с.

* - входят в список ВАК, рекомендованный для публикации основных результатов диссертации

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала

МУЗ - Муниципальное учреждение здравоохранения

ФПК и ППС - Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

ГБОУ ВПО ТюмГМА - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия ЦРБ - Центральная районная больница ЖКБ - Желчно-каменная болезнь

ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России - Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства».

ОАО МСЧ «Нефтяник» - открытое акционерное общество Медико-санитарная часть «Нефтяник».

ЗАО НПО «Лига-7» - закрытое акционерное общество Научно-производственное объединение «Лига - 7» (г. Екатеринбург).

АЛИМОВ Игорь Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИДОСТУПА В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ

БОЛЬНИЦЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 1.03.2012 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная.

Усл.печ.л.1,0. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Печатник» Лицензия ПД№ 17-0027

Актуальность проблемы: Перспектива скорейшей реабилитации после хирургических вмешательств привлекает пациентов, склоняя их к выбору видеолапароскопических операций, что не всегда возможно в сельских условиях. Равно как и больной, проживающий в селе, удаленном от областного центра, не всегда может себе позволить обратиться к специалистам, занимающимся видеолапароскопической хирургией. Данное обстоятельство явилось побудительным мотивом к освоению новых подходов в хирургии у больных с наиболее частыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

В Центральных районных больницах (ЦРБ) наиболее частыми являются операции по поводу таких распространённых заболеваниях как острый аппендицит, холецистит, перфоративные гастродуоденальные язвы, различные виды грыж.

Абсолютное большинство аппендэктомий в ЦРБ сегодня выполняется из традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову через точку Mc-Burney (Б.В.Поздняков и соавт., 2008). Такая аппендэктомия и по сей день считается «золотым стандартом» (Т.М. Бараев, 2000; B.C. Саданов и соавт., 2008).

Острый холецистит занимает по частоте второе место после острого аппендицита (Б.И.Альперович, 1997;В.П. Еременко, 1999; Н.А.Кузнецов с соавт., 2000; A.C. Ермолов и соавт., 2004; М.И. Прудков, 2005). По данным В.С.Савельева (1994), А.П. Чадаева (1999), каждый четвертый больной с острым заболеванием органов брюшной полости - это больной с острым холециститом. Основным методом оперативного лечения холецистита в ЦРБ является холецистэктомия, выполняемая из верхне-срединного лапаротомного доступа, который приводит к большой травме брюшной стенки, длительному пребыванию в отделении реанимации и большому количеству послеоперационных осложнений.

Оперативное лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) также остается довольно актуальной проблемой Центральных районных больниц. Ушивание перфоративных гастродуоденальных язв до настоящего времени остается основным оперативным вмешательством, частота его выполнения в разных клиниках России составляет 30-97% (В.И. Короткий 1996; А.Г. Кригер 1999; Б.К. Шуркалин , А.Г. Кригер 1999). Абсолютное большинство операций при прободной язве выполняются так же из верхне-срединной лапаротомии.

Проблема хирургического лечения грыж в ЦРБ была и остается на сегодняшний день актуальной как в медицинском, так и социальном аспектах ввиду широкого распространения данного заболевания. Грыжами передней брюшной стенки страдают до 6 % населения, из них на долю паховых грыж приходится до 70%. Заболеванием страдают преимущественно лица зрелого, трудоспособного возраста, что отражает высокую социальную значимость проблемы. Грыжесечение по поводу паховых грыж составляет до 20% всех хирургических вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах. Из плановых же операций грыжесечение является наиболее распространенной операцией в условиях ЦРБ. Следствием применения стандартных способов грыжесечений являются наличие довольно выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, большая длительность стационарного лечения и длительная реабилитация больных после выписки из стационара.

С целью уменьшения операционной травмы, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации в городских клиниках для лечения вышеперечисленных нозологий стали применять лапароскопические операции (С.А. Афендулов, 2000; В.П. Сажин и соавт.,2001; A.C. Слесаренко, 2007; А.П. Уханов с соавт., 2007; Semm

К.,1983; Bennett J., 2007; Konstantinidis K.M. et al., 2008; Sajid M.S. et al.,

2009). Однако видео лапароскопические операции являются практически исключительно уделом крупных городских больниц, имеющих хорошо б оснащенные хирургические отделения, и пока недоступны для широкой сети ЛПУ, и прежде всего в ЦРБ. Между тем, именно в ЦРБ сосредоточена едва ли не половина всей неотложной хирургии. (К.И. Анищенко с соавт., 1985; В.В.Абакумов, М.И. Прудков 1999; М,И. Прудков 2002). Хирургическая помощь в условиях ЦРБ оказывается, в зависимости от региона, от 20 до 60% жителей нашей страны. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, достаточная сложность освоения техники эндоскопических операций, в частности техники эндоскопического шва и интракорпорального завязывания узлов, высокая частота осложнений на этапе освоения операций. Кроме того, в ЦРБ нет достаточного количества высококвалифицированных хирургов для обеспечения видеолапароскопических операций в течении всего времени суток. ( А.И. Никитенко с соавт. (1993); В.М. Седов с соавт. (1995); А.Г. Бебуришвили с соавт. (2005). Поэтому, на сегодняшний день, в ЦРБ видеолапароскопические технологии являются во многом пока отдалённой перспективой.

В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении, доступными населению и обеспечить надежные результаты операции (М.И. Прудков и соавт., 2001; А.Г. Кригер и соавт., 2002; Götz F.,1988; Caravaggio С. et al., 2007; Van Hove С. et al., 2008).

Весьма существенными в наше время остаются и финансовые аспекты. При использовании технологии мини-доступа с отечественными наборами инструментов нет необходимости в дорогостоящем техническом обслуживании и ремонте сложной техники. Инструменты для мини-доступа прочнее и долговечнее, чем для видеолапароскопических операций, нет нужды в использовании специальных сшивающих и клипирующих устройств, особого шовного материала и т.д. (К.С. Фетисов 1997; М.И.

Прудков 2002; В.М. Тимербулатов, Ф.Б. Шамигулов, Г.С. Мухамедьянов 2003). С 1993 г. возможности открытых эндохирургических операций из малых доступов, их значительные преимущества перед традиционными и сопоставимость с лапароскопическими эндохирургическими операциями были признаны многими хирургами Российской Федерации (К.С. Фетисов 1997; С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, М.И. Прудков 2000; А.Г. Бебуришвили с соавт. 2005; А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, П.А. Пироженко 2009).

С позиций небольших лечебных учреждений очень важно, что затраты на закупку оборудования для мини-доступа по сравнению с видео лапароскопическим в 5-10 раз дешевле; ресурс использования инструментария практически не ограничен; и нет необходимости в ежегодной реновации и закупке расходных материалов. При этом сохраняется принцип миниинвазивности, возможность сократить сроки пребывания больного на койке, а также сроки медицинской и социальной реабилитации (В.В. Абакумов, М.И. Прудков, 1999; Ю.Г. Кадышев 1999; Прудков М.И., 2002; Ю.Т. Цуканов и соавт. 2007).

Поэтому актуальным и практически значимым является более широкое внедрение с тщательной оценкой результатов технологии мини-доступа в ЦРБ при лечении таких наиболее распространённых хирургических заболеваний, как острый аппендицит, острый и хронический холецистит, прободная язва, грыжи различной локализации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить результаты оказания хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости в условиях Центральной районной больницы путем выполнения операций из минилапаротомного доступа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить степень минимизации величины доступа при аппендэктомии, холецистэктомии и холецистостомии, грыжесечении, ушивании прободной язвы с использованием технологии минилапаротомии.

2. Определить влияние минидоступа на длительность операции при аппендэктомии, холецистэктомии и холецистостомии, при грыжесечении, при ушивании прободной язвы.

3. Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при аппендэктомии и грыжесечении из минилапаротомного и традиционного доступов.

4. Провести сравнительную оценку сроков стационарного лечения, уровня послеоперационных осложнений и летальности при операциях из минилапаротомного и традиционного доступов, оценку косметического эффекта после малоинвазивных операций при остром аппендиците и грыжах передней брюшной стенки.

5. Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после операций аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения из минилапаротомного и традиционного доступов.

6. Изучить экономическую эффективность использования минидоступа на стационарном этапе.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые определена и научно обоснована клиническая эффективность расширенного использования мини-доступа в условиях хирургического отделения центральной районной больницы. Изучены результаты аппендэктомии и грыжесечений из мини-доступа у детей в условиях ЦРБ. Впервые изучена экономическая эффективность использования минидоступа в условиях ЦРБ на стационарном этапе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практике хирургических отделений любой центральной районной больницы, при наличии квалифицированных и обученных технологии использования мини-доступа хирургов. Пациенты существенно раньше возвращаются к повседневным бытовым нагрузкам, что в условиях сельской местности с ее спецификой имеет важнейшее социальное значение. При распространённом применении минидоступа в условиях ЦРБ появляется возможность высвобождения части коечного фонда хирургического отделения, и проявляется реальный экономический эффект.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выполнение операций из минилапаротомного доступа при остром аппендиците, холецистите, грыжах живота и прободной язве в условиях хирургического отделения центральной районной больницы позволяет достоверно облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его лечения и реабилитации.

2. Минилапаротомный доступ в условиях центральной районной больницы является экономически эффективной медицинской технологией и позволяет сэкономить материальные ресурсы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Результаты работы внедрены в практику работы центральной районной больницы г.Тугулым (Свердловской обл.), ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, ГБЛПУ ТО Областная больница № 14 имени В.Н. Шанаурина (с.Казанское).

Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основные результаты исследований были доложены:

1. На хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010 г.

2. На конференции хирургов больницы им.Боткина, г.Москва, 19 октября 2011г.

3. На городской конференции хирургов в больнице скорой помощи г.Шадринска Курганской области, 24 ноября 2011г.

4. На областной конференции хирургов г.Кострома, 1 октября 2011г.

5. На совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России 29 февраля 2012 г.

6. На конференции хирургов областной больницы №4 г. Ишима, Тюменской области, 23.02. 2012 г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ:

Опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в медицинских журналах, рекомендованных ВАК России, разработано 1 методическое пособие для врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ:

ВЫВОДЫ:

1. Технология мини-доступа позволила достоверно уменьшить среднюю величину доступа: при аппендэктомии с 71,9±1,7мм до 22,7±0,8мм (в 2,9 раза, 1=31,2), при грыжесечениях с 70,7±1,7мм до 32,8±0,8мм (в 2,2 раза, 1=19,9), при холецистэктомии со 129,9±4,8мм до 37,3±0,6мм (в 3,5 раза, 1=19,3), при холецистостомии с 60,8±1,2мм до 33,9±1,3мм (в 1,8 раза, 1=14,9), при ушивании прободной язвы со 127,1 ±5,2мм до 39,3±0,7мм (в 3,2 раза, 1=16,9).

2. Средняя продолжительность операции при использовании мини-доступа достоверно сократилась: при аппендэктомии с 51,1±2,5 до 38,7±1,4 минут (г = 4,3) (в 1,3 раза, или на 24,3%), при грыжесечениях с 39,2±1,7 до 24,5±1,0 минут (1=7,4) (в 1,6 раза, или на 37,5%), при холецистэктомиях с 74,2±3,4 до 57,3±2,2 минут (1=4,2) (в 1,3 раза, или на 23%), при холецистостомиях с 39,6±2,7 до 26,5±1,1 минут (1=4,5) (в 1,5 раза, или на 33%), при ушивании прободной язвы с 59,2±4,2 до 42,1±3,9 минут (1= 3) (в 1,4 раза, или на 29%).

3. Использование минилапаротомного доступа в лечении острого аппендицита и грыж живота привело к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «ВАШ», во всех исследуемых временных промежутках (Зч, 6ч, 12ч., 24ч., 36ч, 48ч., 72ч.). Технология минидоступа при аппендэктомии позволяет снизить расход наркотических анальгетиков в 2,5 раза, ненаркотических анальгетиков - в 2,3 раза по сравнению с традиционным доступом. Технология минидоступа при грыжесечении позволяет снизить расход наркотических анальгетиков в 1,7 раза, ненаркотических анальгетиков - в 4,5 раза по сравнению с традиционным доступом.

4. Благодаря применению минидоступа средняя длительность пребывания больного в стационаре достоверно сократилась: при аппендэктомии с 8,7±0,3 до 3,7±0,2 суток (1=13,9) (на 57,5 %), при грыжесечениях с 8,9±0,2 до 3,9±0,1 суток (1=25) (на 56,2%), при

119 холецистэктомиях с 12,3±0,1 до 5,0±0,1 суток (1=18,3) (на 53,9%), при холецистостомиях с 10,6±0,6 до 4,9±0,6 суток (1=7,1) (на 53,8%), при ушивании прободной язвы с 12,6±0,5 до 5,3±0,2 суток (1=14,6) (на 58%). Послеоперационных осложнений и летальности в анализируемых группах не наблюдали.

5. Использование минидоступа привело к достоверному сокращению средней длительности амбулаторного периода: при аппендэктомии с 9,2±0,5 до 4,3±0,2 суток ^=9,8) (на 53,3%), при грыжесечениях с 18,6±0,5 до 7,2±0,3суток (1=19) (на 61,3%), при холецистэктомии с 32,9±1,9 до 17,1±0,6 суток (1=1,9) (на 48%). Достоверно сократились и средние сроки временной нетрудоспособности: при аппендэктомии с 17,9±1,0 до 8,0+0,3 суток (1=9,9) (на 55,3%), при грыжесечении с 27,5±0,8 до 11,1±0,5 суток (1=18,2) (на 59,6%), при холецистэктомии с 45,2±3,2 до 22,1±0,9 суток (1=7) (на 92,9%).

6. Технология минилапаротомного доступа позволила сократить материальные затраты стационара за счет сокращения средней длительности стационарного лечения на 5,6 сут. Экономия на стационарном этапе составила 4620 руб. на каждого пациента, или 1 млн 62,7 тыс рублей на 230 пациентов, оперированных минилапаротомным доступом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операции из минилапаротомного доступа рекомендуются к расширенному использованию в практике хирургических отделений центральных районных больниц.

2. Операции из мини-доступа рекомендуем считать методом выбора при экстренных и плановых операциях на органах брюшной полости, если отсутствуют противопоказания.

3. Перед операцией пациент должен быть информирован о возможности конверсии (перехода к традиционной лапаротомии).

4. Перед оперативными вмешательствами из мини-доступа рекомендуем выполнять предварительную диагностическую лапароскопию в следующих случаях: при неуверенности в диагнозе до операции; при подозрении на возможность сочетанной патологии брюшной полости.

5. Ввиду конструктивных особенностей рекомендуется использовать набор комплект инструментов «Прохор» у детей и у пациентов без избыточной массы тела, а в остальных случаях - аппарат «Мини-Ассистент» производства «Лига 7».

6. Для выполнения оперативных вмешательств из мини-доступа оптимальным способом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией.

7. При необходимости дренирование брюшной полости рекомендуется осуществлять непосредственно через выполненный мини-доступ, без производства дополнительных разрезов.

8. В послеоперационном периоде, учитывать малую травматич-ность мини-доступа, не рекомендуем назначение наркотических анальгетиков. Ненаркотические анальгетики рекомендуем применять в режиме «по требованию», ориентируясь на визуальную аналоговую шкалу.

9. После операций из мини-доступа выписка больных из стационара рекомендуется через 3-5 суток. Перед выпиской целесообразным является контрольный анализ крови и ультразвуковое исследование брюшной полости.