Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиническая и социально-экономическая эффективность применения минидоступа в лечении острого аппендицита.

Ь1£

На правах рукописи

РОГАН Владимир Яковлевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-2 ДЕК 2010

Тюмень-2010

004616127

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении нмсшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Машкин Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Низамов Фатых Хаялович ГО У НГЮ Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Галнмзянов Фарид Вагизович ГОУ В ПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава

'Защита состоится «_»_2010 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан «_»____2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Острый аппендицит - самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (Кригер А.Г. с соавт., 2002; Саданов B.C., 2008; Лемешко З.А. и соавт., 2009). В структуре операций при острой хирургической патологии аппендэктомия прочно занимает первое место, составляя 20-50% хирургических вмешательств в отделениях неотложной хирургии (Лоймоева B.C., 2006). Абсолютное большинство аппендэктомий в нашей стране сегодня выполняется при помощи традиционного классического доступа по МсВигпеу-Волковичу-Дьяконову (Позднякова Б.В. и соавт., 2008), а традиционная аппендэктомия и по сей день считается «золотым стандартом» (Бараев Т.М., 2000; Саданов B.C. и соавт., 2008). Однако, в свете появившихся альтернативных методов оперативного лечения, стали обращать на себя внимание недостатки традиционного доступа при аппендэктомии: его травматичность, в связи с нарушением каркаса брюшной стенки, относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда (Афендулов С.А. с соавт., 2000; Седов В.М., 2002; Бут O.A., 2008). В ряде крупных клиник стали применять лапароскопическую аппендэктомию. Эта методика позволяет значительно сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации (Афендулов С.А., 2000; Уханов А.П. с соавт., 2007; Bennett J., 2007; Konstantinidis K.M. et al., 2008; Sajid M.S. et al., 2009). Однако метод является уделом крупных, хорошо оснащенных хирургических клиник, и до сего дня в широкую практику не вошел. Относительными недостатками любых лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. И сегодня, как и в конце 20 века, до 50-60 % оперированных в экстренном порядке пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, а до 50- 60% операций выполняются в центральных районных больницах. Лапароскопические операции считаются освоенными, если хирург выполнил 50-100 вмешательств. Экономически выгодным они становятся при выполнении свыше 250 операций в год. В условиях небольших лечебных учреждений освоить лапароскопические операции на должном профессиональном уровне не представляется возможным. Поэтому обеспечить хирургические ургентные стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопическую аппендэктомию, представляется сомнительным на данном этапе.

Аппендэктомия из минидоступа, предложенная Прудковым М.И. и соавт., (М.И.Прудков, C.B.Пискунов, А.И.Никифоров, 2005) удачно сочетает в себе традиционную технику выполнения операции, и содержит все признаки малоинвазивности. Технологии минидоступа в абдоминальной хирургии легко осваивают хирурги любого возраста и стажа, в том числе и те врачи, чей профессиональный опыт сформировался исключительно на традиционных операциях из широких разрезов (Прудков М.И., 2002, 2007; Цуканов Ю.Т. с соавт., 2008).

До сих пор число авторов, имеющих опыт аппендэктомии из мипидоступа, достаточно ограниченно, а опыт операций по сравнению с традиционной и лапароскопической операциями - чрезвычайно мал.

Поэтому актуальным и практически значимым является совершенствование технологии минидоступа в лечении острого аппендицита, стремление улучшить результаты лечения, ускорить реабилитацию пациентов. Цель исследования Улучшить результаты лечения пациентов с острым аппендицитом путем применения операции из минилапаротомного доступа.

Задачи исследования

1. Оценить степень минимизации величины доступа при аппендэктомии с использованием технологии минилапаротомни.

2. Определить влияние минидоступа на длительность операции аппендэктомии.

3. Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.

5. Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.

6. Изучить экономическую эффективность использования минидоступа при лечении острого аппендицита на стационарном и амбулаторном этапе.

Научная новизна Определена клиническая эффективность использования аппендэктомии из минидоступа. Впервые изучено влияние минидоступа при лечении острого аппендицита на сроки амбулаторной реабилитации. Впервые изучена экономическая эффективность использования минидоступа в лечении острого аппендицита на стационарном и амбулаторном этапе.

Практическая значимость Применение аппендэктомии из минидоступа позволяет существенно снизить травматичиость операции, облегчить течение раннего послеоперационного периода по сравнению с традиционной аппендэктомией, сократить среднюю длительность стационарного лечения и сроки временной нетрудоспособности. При массовом применении аппендэктомии из мипидоступа появляется возможность высвобождения части коечного фонда в отделениях неотложной хирургии.

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику работы ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), областной клинической больницы №2 г.Тюмени; центральной районной больницы г.Тугулым (Свердловской обл.).

Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы работы были доложены: на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21—22 апреля 2009г.); на YII Научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 17 мая 2010г.); на YI Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 20—21 мая 2010г.); на хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010; на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 108 странице машинописного текста, состоит из: введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений. Список литературы включает 192 источника, из них 126 отечественных и 66 зарубежных. Диссертация содержит 23 таблицы и 19 рисунков.

Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых журналах, которые включены в список ВАК, рекомендованный для публикации основных результатов диссертации.

Основные положения выносимые на защиту

1. Применение аппендэктомии из минилапаротомного доступа позволяет облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.

2. Аппендзктомия из минилапаротомного доступа является экономически эффективной медицинской технологией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Научное исследование носило клинический характер, проводилось в 2 этапа. Первый этап содержал анализ историй болезни 444 пациентов, проходивших лечение в ОАО МСЧ «Нефтяник» по поводу острого аппендицита за период с 2006 по 2009 гг. На втором этапе проводилось изучение амбулаторных карт и анкетирование 220 пациентов, прошедших полную реабилитацию в поликлиниках г. Тюмени. На первом этапе пациенты, проходившие лечение в хирургических отделениях ОАО МСЧ «Нефтяник», были разделены на 2 группы. В основную группу (п=205) вошли пациенты, которым операция аппендэктомии была выполнена из минилапаротомного доступа. Контрольную группу (п=239) составили пациенты, которым операция аппендэктомии была выполнена посредством традиционного доступа по МсВигпеу-Волковичу-Дьяконову. Сравниваемые группы пациентов являлись сопоставимыми по основным исходным параметрам: по полу, возрасту, клинико-морфологическому диагнозу, срочности выполненных операций.

Протокол исследования

Стационарный этап (11=444)

1

Предоперационное обследование

Операция алпенджтоммя в срок до 6 часов от поступления

Критерии исключения

Интраоперационноесравнение

Длина разреза (операционного доступа) Длина послеоперационной раны после её ушивания

Продолжительность операции.__

Оценка

послеоперационного периода

Оценка болевого синдрома при помощи визуально аналоговой шкалы (ВАШ) сроки 3, 6, 12, 24, 36, 48, 72 часа от момента операции

Дозировка и длительность использования анальгетиков;

Сроки пребывания в стационаре;

Наличие либо отсутствие осложнении___

Амбулаторный этап (п=220)

Методы исследования

Анализ амбулаторных карт Анкетирование_

Параметры сравнения

Социальный и профессиональный статус. Продолжительность временной нетрудоспособности; Продолжительность периода ограничения физических нагрузок; Длина послеоперационного рубца; Состояние общего самочувствия; Состояние физического самочувствия; Удовлетворенность косметическим эффектом от операции;

Определение экономического эффекта_

На стационарном этапе На амбулаторном этапе

Пациенты основной группы были оперированы при помощи комплекта инструментов «Мини-Ассистент», спецификация «для операций из сверхмалых доступов», разработанный профессором М.И. Прудковым, и выпускаемый ЗАО НПО «Лига-7» (г. Екатеринбург) (рис. 1). В комплект входили: кольцо раиорасширителя шарнирное (диаметр 180 х206 мм), ретракторы ранорасширителя (В 15.0, L42), ретрактор световодный, световод для подключения галогенового или ксенонового источника света, комплект зажимов, иглодержатель, вилка для завязывания лигатур, ключ для установки ретракторов.

При определении хирургической тактики, показаний и противопоказаний к операции при остром аппендиците в целом, и операции из минидоступа в частности, руководствовались общепринятой в РФ доктриной лечения острого аппендицита, а также «Рекомендуемыми протоколами оказания неотложной хирургической помощи населению» (Хирургический совет Уральского федерального округа, 2007 г.). Применению минидоступа в лечении острого аппендицита предшествовала проработка и коллегиальное принятие тактико-технических положений, оформленных в виде «Решения конференции врачей-хирургов ЗАО МСЧ «Нефтяник» (2004 г).

Рисунок I. Комплект инструментов «Мини-Ассистент»: а) кольцо ранорасширителя шарнирное (диаметр 180 х206 мм), Ь) световод, с) ретракторы ранорасширителя, di) ключ для установки ретракгоров.

При оценке болевого синдрома использовали принцип визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациенты самостоятельно оценивали уровень болевого синдрома в сроки 3, 6, 12, 24, 36, 48, 72 часа от момента операции, по едежм субъективным ощущениям, по 5- бальной шкале, где «0»- полное отсутствие боли, а «4» - очень сильная баяь.

Основную группу второго (амбулаторного) этапа исследования составили I 10 пациентов, оперированных из минидоступа, контрольную группу

- 110 пациентов, оперированных из традиционного доступа. В каждой группе ©«аз-авось 79 женщин (71,8%) и 31 мужчина (28,2%). Статистически достоверных различий в сравниваемых группах по полу и возрасту не выявлено. Информацию для анализа получали из амбулаторных карт, а также три анкетировании пациентов.

Базы данных составлены в среде MS Excel 2007, анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Acer Aspire 5112 WLMi с истользоваиием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7.), SPSS for Windows (версия 1©.®). Показатели представлены в виде М ± га или Р ± р, где М

- средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической, Р

- относительная величина в %, р - средняя ошибка относительной величины. Достоверными считались различия показателей при уровне значимости р<0,05 (t>2).

Результаты собственных исследований

Основную группу исследования стационарного периода лечения составили 205 пациентов, которым за период 2006-2009 гг. была выполнена аппендэктомия из минидоступа. В контрольную группу стационарного

периода лечения включены 239 пациентов, которым операция аппендэктомии была выполнена посредством классического доступа по МсВигпеу-Волковичу-Дьяконову. Среди пациентов основной группы мужчин было 68 (33,2±3,3), женщин - 137 (66,8±3,3). Средний возраст пациентов в основной группе составил - 25,9±0,6 лет. В контрольной группе мужчин было 97 (40,6±3,2%), женщин 142 (59,4±3,2%). Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 27,0Ю,б лет. Различий по полу и возрасту в сравниваемых группах не отмечено.

За медицинской помощью в первые сутки от начала заболевания обратилось 94,6% пациентов основной группы, и 91,6% пациентов контрольной группы. Средний срок от начала заболевания до момента поступления у пациентов основной группы составил 15,7±0,5 часа, в контрольной группе - 15,5±0,5 часа. У трети пациентов и в основной, и в контрольной группе потребовалось дополнительное обследование (УЗИ органов малого таза, УЗИ почек осмотр смежных специалистов - гинеколога, уролога), либо динамическое наблюдение. У этих пациентов операция была начата позднее 2 часов от момента поступления, но в итоге все без исключения пациенты были оперированы не позднее 6 часов от момента поступления в стационар. У 17 пациентов из 205 в основной группе, и у 33 пациентов из 239 в контрольной группе операции аппендэктомии предшествовала диагностическая лапароскопия, проводимая с целью дифференциальной диагностики.

Все пациенты контрольной группы оперированы посредством традиционного доступа МсВигпеу-Волковича-Дьяконова. Доступ проецировали через точку, находящуюся на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Разрез проводили перпендикулярно linea spinoumbilicalis, причем треть разреза находилась выше, а две трети - ниже этой линии.

При аппендэктомии из мшшдоступа первоначально разрез располагали в той же проекции, что и при традиционном доступе, лишь существенно уменьшив длину разреза. Минидоступ начинался от точки, находящейся на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Разрез проводили от этой точки вниз, в направлении, перпендикулярном linea spinoumbilicalis. В последующем наличие малого разреза поставило вопрос о дальнейшем совершенствовании косметического эффекта операции. Для этого мы видоизменили проекцию доступа. Он стал косо-поперечным, соответственно линиям Лангера, как требуют правила эстетической хирургии. Начало доступа в этом случае проецируется на точку Ланца (Lanz), которая располагается на правой и средней трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей - linea bispinalis. (Рис. 2)

■iSMu^i'i Jtal

Рисунок 2 Расположение и ориентиры минилапаротомного доступа А - В. Linea spinoumbilicalis. В - С. Linea bispinalis. 1. Доступ через точку McBurney. 2. Доступ через точку Ланца (Lanz)

При выполнении аппендэктомии измеряли длину кожного разреза посредством линейки с ценой деления в 1 мм, нанесенной на рукоятку скальпеля, либо металлической линейкой, также с ценой деления в 1 мм (рис.3).

Рисунок 3. Фотография мннидоступа при аппендэктомии (длина разреза 15 мм).

При операции из минидоступа измеряли также длину послеоперационной раны с наложенными швами в конце операции, поскольку мог иметь место эффект дилатации первичного кожного разреза ретракторами.

После разреза кожи и подкожной клетчатки вскрывали апоневроз, раздвигали мышцы, рассекали поперечную фасцию, выделяли брюшину, и вскрывали ее. Затем в рану устанавливали «Мини-Ассистент». С помощью рстракторов ранорасширителя создавали операционную рану («окно»), подключали источник холодного света (рис. 4).

Рисунок 4. Фотография операционной раны после установки кольца и ретракторов ранорасширителя, и световода.

Рисунок 5. Фотография этапа операции аппендэктомии из минидоступа. Обработана брыжейка червеобразного отростка, последний перевязан у основания.

Затем после ревизии подвздошной ямки находили червеобразный отросток, и извлекали его верхушку в операционную рану. В большинстве случаев аппендэктомия выполнялась экстраабдоминально. Техника обработки червеобразного отростка была аналогична технике при традиционной аппендэктомии (прошивание брыжейки, аппендэктомия лигатурно-инвагинационным способом с помощью кисетного и Ъ -образного шва (рис. 5). При необходимости (катаральный аппендицит) было возможным из минидоступа осмотреть тонкую кишку на дивертикул Меккеля, и правые придатки матки.

У 11 пациентов (5,5%) операция закончилась дренированием брюшной полости силиконовым трубчатым дренажом. В связи с минимальным доступом дренирование брюшной полости производилось через рану. В контрольной группе операция закончилась дренированием брюшной полости 16 случаях (6,7%).

В контрольной группе из 239 пациентов, которым операция аппендэктомии была выполнена посредством классического доступ по Волковичу-Дьяконову, длина кожного разреза находилась в пределах от 50 до 120 мм. Длина разреза кожи у пациентов основной группы составила от 12 до 30 мм. В 88,8% случаев размер доступа составил от 15 до 20 мм. Средняя длина минидоступа при аппендэктомии составила 17,2±0,2мм, длина традиционного доступа -75,0±0,8мм. Таким образом, технология мини-лапаротомии позволила уменьшить среднюю величину доступа при аппендэктомии на 58 мм, или в 4,3 раза. Статистическая разница достоверна (1=70,1).

Нами была изучено влияние индекса массы тела (ИМТ) на длину операционного минидоступа при аппендэктомии в основной группе. ИМТ практически определяет выраженность подкожно-жировой клетчатки. В таблице № 1 представлены данные по соотношения ИМТ и длины разреза. Анализ показал, что средняя длина доступа растет с увеличением индекса массы тела пациентов, но статистически разница при данном числе наблюдения недостоверна. (1=1,8).

Таблица 1

Соотношение индекса массы тела и длины разреза в основной группе (п=205)

ИМТ кг/м2 Значение Число пациентов Доля, % Средняя длина разреза, мм

16,5-18,49 Недостаточная масса 21 10,2±2,1 16,3±0,6

18,5-24,99 Норма 125 61,0±3,4 17,2±0,3

25-29,99 Предожирение 50 24,4±3,0 17,6±0,6

30-34,99 Ожирение 1 ст. 9 4,4±1.4 17,8±1,0

Всего 205 100 17,3±0,2

Продолжительность операции у пациентов основной группы варьировала от 13 до 85 минут, составив в среднем 33,8±1,0 минуты. Средняя продолжительность операции в контрольной группе составила 44,1 ±1,1 мин. Существенным, на наш взгляд, является факт, что новая методика не только не увеличила, а наоборот, достоверно сократила продолжительность операции.

Нами также была изучена зависимость продолжительности операции от индекса массы тела в основной и контрольной группах (табл.2).

Таблица 2

Зависимость продолжительности операции аппендэктомии из минидоступа от индекса массы тела в основной группе (п=205)

ИМТ кг/м2 Значение Число пациентов Доля, % Средняя продолжительность операции, мин.

16,5-18,49 Недостаточная масса 21 10,2±2,1 29,4±2,3

18,5-24,99 Норма 125 61,0±3,4 33,6±1,2

25-29,99 Предожирение 50 24,4±3,0 35,6±1,9

30-34,99 Ожирение 1 ст. 9 4,4±1.4 35,9±7,8

Всего 205 100 33,9±1,0

Анализ показал, что средняя продолжительность операции увеличивается с ростом ИМТ, но статистически разница при данном числе наблюдения недостоверна. (1=1,8).

Установлено, что различия в интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде присутствовали во все оценочные сроки, и во все сроки являлись достоверными (рис. 6).

3,5

2

■ х

£ I

5 I

Л V}

ч

1,5

0,5

-ЗД-

2,5

'2,7

1,9

2,1

1,5

1,2

Зчаса бчасов 12 24 часа 36 48 72 Раса часов часов часов

— аппендэктомия из мини-доступа —а— традиционная аппендэктомия Рисунок 6. Уровень и динамика послеоперационного болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), баллы

После аппендэктомии из минидоступа уровень болевого синдрома оказался не только меньше по абсолютному значению, но и подвергался более интенсивному снижению.

Еще одним важным критерием, отражающим степень операционной травмы, явилась количественная оценка примененных обезболивающих средств. Средняя курсовая доза ненаркотических аналгетиков у пациентов после аппендэктомии из минидоступа составила 9,4±0,3 грамма, а у пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию - 20,5±0,5 граммов. Различия статистически достоверны (1=19,0).

Частоту послеоперационных гнойных осложнений в группе пациентов, оперированных из минидоступа, удалось достоверно снизить по сравнению с аппендэктомией из традиционного доступа - с 2,9 % до 0,5 % (табл. 3). На наш взгляд, это подтверждает точку зрения, что вероятность раневых осложнений находится в пропорциональной зависимости от длины операционной раны, и степени травматизации тканей.

Таблица 3

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений

Число больных (частота, %)

№ п/п Характер осложнения Основная группа (п=205) Контрольная группа (п=239) 1 Р

1 Нагноение операционной раны - 3 (1,3±0,7%) 1,9 >0,05

2 Подапоневротический абсцесс 1(0,5±0,5%) 1 (0,4±0,4%) 0,3 >0,05

3 Инфильтрат брюшной полости - 3 (1,3±0,7%) 1,9 >0,05

Итого: 1(0,5±0,5%) 7 (2,9±1,0%) 2,1 <0,05

Прямым следствием снижения операционной травмы и более быстрого функционального восстановления явилось сокращение длительности среднего пребывания пациентов в стационаре. У пациентов основной группы средняя длительность стационарного лечения оказалась в 2,1 раза меньше по сравнению с контрольной группой (3,5±0,1 суток и 7,4±0,1 суток соответственно). Разница статистически достоверна (1=27,6). С учетом значительного удельного веса пациентов с острым аппендицитом в отделениях неотложной хирургии (от 20 до 40%) очевидна возможность реального высвобождения части коечного фонда при массовом применении технологии аппендэктомии из минидоступа. Это поможет снять типичную проблему отсутствия свободных коек при

экстренных дежурствах, дает возможность увеличения объемов работы отделения и улучшение условий в палатах.

На втором этапе работы было проведено сравнительное исследование послеоперационного амбулаторного периода у пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита из минидоступа, и традиционным дос тупом.

В основной группе из 110 пациентов на постоянной работе с разной мерой физического труда были заняты 101 (91,8%), остальные 9 (8.2%) являлись учащимися ВУЗов. В контрольной группе на работе с различной интенсивностью физического труда было занято 106 пациентов (96,4%), учащихся ВУЗов было четверо (3,6%). Все пациенты основной и контрольной групп на момент исследования находились в трудоспособном возрасте. Средний возраст пациентов основной группы составил 28,6+0,8 лет, контрольной группы - 30,5±0,9 лет. Этот факт акцентирует социальную значимость проблемы: острый аппендицит является заболеванием преимущественно молодой, социально и профессионально активной группы населения. Все пациенты основной и контрольной групп вернулись к труду по предыдущему мессу работы.

Установлено, что после аппендэктомии из минидоступа стационарный этап лечения составил в среднем 3,6 суток, или 25,3%, амбулаторный этап - в среднем 10,8 суток, или 74.7%. В контрольной группе (традиционный доступ) стационарный этан составил 6,9 суток (27,4 %), амбулаторный период - 18,3 суток (72,6%). Средняя длительность временной нетрудоспособности при аппендэктомии из минидоступа составила 14,4±0,6 дней, а при аппендэктомии из традиционного доступа - 25,2±0,6 дней (рис. 7).

30 -.

'К

т.

25,2±0,6

дней

а основная группа

а контрольная группа

Рис. 7 Средний срок временной нетрудоспособности в основной и контрольной группе, М±ш, дней (п=220)

Таким образом, при использовании минидоступа амбулаторный период сократился па 41%, общий период нетрудоспособности - на 43%, при этом соотношение стационарного и амбулаторного периодов осталось на прежнем уровне.

Поскольку в обеих группах труд большей части пациентов (порядка 60 %) был связан с физическими нагрузками, мы сочли актуальным оценку такого параметра, как сроки снятия ограничений именно по физической работе. Применение минидоступа при аппендэктомии позволило пациентам основной группы вернуться к дооперациониому режиму физических нагрузок на 14,4 суток (на 44%) раньше, чем пациентам контрольной группы (после аппендэктомии из традиционного доступа).

Посредством анкетирования нами были изучены в основной и контрольной группе показатели общего самочувствия, физического состояния и удовлетворенности косметическим эффектом операции. Срок наблюдения -от 6 месяцев до 2 лет после операции. Показатели оценивали сами пациенты по 5-ти бальной шкале, где 5- это максимальное значение показателя, а 1 -минимальное (табл. 4).

Таблица 4

Показатели общего самочувствия, физического состояния и удовлетворенности косметическим эффектом в основной и контрольной

группе (М±ш)

Показатель Основная группа (п= 110) Контрольная группа (п=110) t Р

Общее самочувствие 4,9+0,03 4,9±0,03 0 >0,05

Физическое состояние 4,8±0,03 4,8±0,04 0 >0,05

Удовлетворенность косметическим эффектом 4,6±0,1 3,4±0,1 8,5 <0,01

Не обнаружено достоверной разницы в общем самочувствии и физическом состоянии между группами, по выявлены статистически достоверные отличия по степени удовлетворенности косметическим эффектом в пользу аппендэктомии из минидоступа. В контрольной группе косметический эффект операции чаще всего оценивали на «3» (33 ответа, 30%) и на «4» (30 ответов, 27,3%). На «отлично» косметический эффект оценен лишь в 22 анкетах (20%). После применения минидоступа в 81 из 110 анкет (73,6%) результат был оценен на «отлично» (рис.8).

40

Оценка в баллах

□ Аииендэктомпя и* мпнидостуша ■'Традищиеннаяаппе-ндэктомня

Рис. 8. Сравнительная оценка удовлетворенности пациентов косметическим эффектом в основной и контрольной группе

В работе нами была проведена сравнительная оценка материальных затрат на стационарном этапе на хирургическое лечение (операцию аппендэктомии и послеоперационный период) больных основной и контрольной группы. При использовании минидоступа среднее пребывание больного в хирургическом отделении сократилось на 3,9 суток. Если обозначить разницу продолжительности пребывания больного в отделении хирургии - как Д хир, то разницу в материальных затратах можно определить по формуле:

2 = А хир. х стоим. 1 к/д в хир.+Д стоим, операции.

В ОАО МСЧ «Нефтяник» стоимость 1 койко-дня в хирургическом отделении №1 составила 1310 руб. В итоге при использовании минидоступа экономия на стационарном этапе составила 5085 рублей на одного пациента. Затраты по сравнению с традиционной аппендэктомией уменьшились на 28,4%. На 205 оперированных из минидоступа пациентов основной группе экономический эффект составил свыше миллиона рублей (1042425 руб.)

К оценке экономического эффекта на амбулаторном этапе мы подошли с позиции оценки упущенной выгоды (УВ). Упущенная выгода за один день временной нетрудоспособности равна величине стоимости валового продукта, производимого работником за один деть, и средней сумме выплат пособия по

временной нетрудоспособности за 1 день, производимым фондом социального страхования.

По данным «Государственного учреждения «Тюменское региональное отделение фонда социального страхования РФ», опубликованным на сайте учреждения, средний размер выплат за 1 день нетрудоспособности в 2009 г. в Тюменском регионе составил 388 руб. 52 коп. Данные о величине валового продукта на душу населения доступны на сайте Государственного комитета РФ по статистике. Для Тюменской области он составил 829155,0 руб. в год. Таким образом, отвлечение работника на 1 день из труда эквивалентно потере 2 271, 66 руб. стоимости валового продукта.

В целом упущенную выгоду мы оценили:

УВ (за 1 день) = СВП (за 1 день) + ПВН (за 1 день) = 388,52 руб. + 2271,66 руб. = 2660,18 руб.

При использовании минидоступа средняя длительность временной нетрудоспособности сократилась в среднем па 10,8 сут. что позволило снизить размер выплат по временной нетрудоспособности в среднем на 4196 руб. на 1 пациента, а размер упущенной выгоды снизился на 24533,93 руб. Эта величину мы считаем мерой экономической эффективности методики на амбулаторном этапе. Разумеется, упущенная выгода - понятие относительное, и следует учитывать поправки, связанные с конкретными особенностями труда, производственного процесса, степени замещения отсутствующего работника и т.д. Но при оценке с позиции средних величии данные расчеты, па наш взгляд, вполне правомочны.

Подводя итоги, можно сказать, что аппендэктомия из минидоступа позволяет облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации. Аппендэктомия из минидоступа является экономически эффективной медицинской технологией.

ВЫВОДЫ

1. Технология минидоступа позволила уменьшить среднюю величину доступа при аппендэктомии с 75,0±0,8мм до 17,2±0,2, или в 4,3 раза. (1=70,1) Увеличение индекса массы тела пациента ведет к незначительному, статистически недостоверному увеличению средней величины минилапаротомного доступа.

2. Средняя продолжительность операции при использовании минидоступа сократилась с 44,1±1,1 минут до 33,8±1,0 минуты (1=6,9)

3. Использование минилапаротомного доступа в лечении острого аппендицита привело к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «ВАШ», во всех исследуемых временных промежутках (Зч, 6ч, 12ч., 24ч., 36ч, 48ч., 72ч.). По сравнению с традиционной аппендэктомией

средняя курсовая доза ненаркотических анальгетиков уменьшилась в 2,1 раза (1=19,0).

4. Благодаря применению при аппендэктомии минидоступа средняя длительность пребывания больного в стационаре сократилась с 7,4±0,1 суток до 3,5±0,1 суток (1=27,6), а частота раневых осложнений - с 2,9 % до 0,5 % (1=2,1).

5. Использование минидоступа при аппендэктомии привело к сокращению амбулаторного периода с 18,3±0,6 до 10,8±0,6 суток (1=7,5), и к сокращению сроков временной нетрудоспособности с 25,2+0,6 до 14,4±0,6 суток (1=10,8)

6. Технология минилапаротомного доступа позволила на 28,4 % сократить материальные затраты стационара при лечении больных с острым аппендицитом. Экономия на стационарном этапе составила 5085 руб. на каждого пациента. Ускорение реабилитации при использовании минидоступа позволило снизить размер выплат по временной нетрудоспособности в среднем на 4196 руб. на 1 пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция аппендэктомии из минилапаротомного доступа рекомендуется к использованию в практике общехирургических отделений, оказывающих экстренную помощь населению.

2. Для операции рекомендуется использовать набор комплект инструментов «Мини-Ассистент», спецификация «для операций из сверхмалых доступов», разработанный профессором М.И. Прудковым, и выпускаемый ЗАО НПО «Лига-7» (г. Екатеринбург) серийно.

3. Методику не следует применять у пациентов с явлениями абдоминального сепсиса, при остром аппендиците с разлитым или диффузным перитонитом, при аппендикулярном инфильтрате или абсцессе. На этапе освоения методики рекомендуем отказаться от минидоступа у пациентов после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, а также в случае обнаружения грубых сращений червеобразного отростка с окружающими тканями.

4. Перед операцией в обязательном порядке следует предупредить пациента о возможности конверсии (перехода к широкой лапаротомии).

5. Повышенный индекс массы тела пациента не следует считать противопоказанием к попытке операции из минидоступа, но саму величина доступа целесообразно изначально увеличить на 20-30%.

6. Перед операцией аппендэктомии из минидоступа рекомендуется выполнять предварительную диагностическую лапароскопию в следующих случаях: при неуверенности в диагнозе до операции; при подозрении на возможность гинекологической патологии; при подозрении на возможность

еочетанной патологии брюшной полости; при подозрении на атипичное расположение червеобразного отростка.

7. При выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуется учитывать малую травматичность доступа, что позволяет почти всегда обходиться без назначения наркотических анальгетиков, а пенаркотические анальгетики применять не более двух-трех суток.

8. При гладком течении послеоперационного периода, отсутствии осложнений, выписка больных из стационара рекомендуется через 3-4 суток, после обязательного выполнения контрольного общего анализа крови и осмотра заведующего отделением.

9. Для выполнения аппендэктомии из минидоступа рекомендуется общее обезболивание с хорошей мышечной релаксацией.

10. При необходимости дренирования брюшной полости с учетом минимального доступа дренироваиие рекомендуется осуществлять трубчатым силиконовым дренажом через выполненный минидоступ, без наложения дополнительной коптрапертуры.

11. При амбулаторном ведении пациентов после аппендэктомии из минидоступа рекомендуется обращать внимание на сроки временной нетрудоспособности. Сроки могут оказаться сниженными более чем на 30% от нормативов, прописанных в «Рекомендациях для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П), что должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, клинико-экспертной комиссией (КЭК) с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. * Машкин A.M., Мандриченко A.C., Рогаи В.Я., Ефанов A.B., Литвиненко И.В. Аппендэктомия с использованием минилапаротомного доступа.// Медицинская наука и образование Урала - 2007 - № 6- с.86-87.

2. * Машкин A.M., Зиганьшин Р.В., Бессонов С.Л., Ефанов A.B., Роган В.Я., Литвиненко И.В., Лейманченко И.А., Мандриченко A.C. Девятилетний oni.iT применения минилапаротомного доступа в ЗАО МСЧ «Нефтяник».// Медицинская наука и образование Урала - 2008 - № 1- с.26-30.

3. * Машкин A.M., Роган В.Я., Литвиненко И.В. Наш опыт операций с использованием мииилапаротомного доступа при остром аппендиците. // Медицинская наука и образование Урала - 2008 - №1 - с.84-85.

4. Роган В.Я., Попов Е.В. Открытая лапароскопическая аппен-дэктомия в неотложной хирургии. // Вестник Российской военно-медицинской академии,- 2009,- Xsl(25).-Часть 1 - с. 85-87.

5. Машкин A.M., Роган В.Я., Зайцев Е.Ю. Опыт применения открытой лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците в условиях отделения неотложной хирургии / Актуальные вопросы хирургии (сборник научных трудов III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова). - Омск,- 2009. - с.226-233

6. *Роган В.Я. Эффективность применения открытой лапароскопической аппендэктомии в условиях отделения неотложной хирургии // Медицинская наука и образование Урала -2009 - № 2 - с. 91-92.

7. * Машкин A.M., Литвиненко И.В, Ефанов A.B., Роган В.Я., Меленюк Ю.Г., Аслоян Т.А. Клиническая и медико-социальная эффек-тивность технологии минидоступа при остром аппендиците.// Медицинская наука и образование Урала - 2010 - № 2- с. 80-81.

8. Меленюк Ю.Г., Аслоян Т.А., Страдчук A.A., Роган В.Я. Влияние мииилапаротомного доступа при аппендиците на сроки реабилитации пациентов. // Клинические наблюдения интернов и ординаторов (материалы VII научно-практической конференции). - Тюмень.- 2010. - с.185-187

9. Алимов И.А., Коледа А.Н., Роган В.Я., Машкин А.М Применение минидоступа в практике районного хирурга. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010 г.- с.50-51.

10. Зуйко М.В., Роган В.Я., Машкин A.M., Алимов И.А Экономическая оценка технологии минидоступа при остром.// Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010 г.- с.84-85.

* - входят в список ВАК, рекомендованный для публикации основных результатов диссертации

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ОАО МСЧ «Нефтяник» - открытое акционерное общество медико-санитарная часть «Нефтяник»;

ВАШ - визуальная аналоговая шкала; ВУЗ - высшее учебное заведение; ИМТ- индекс массы тела; УЗИ - ультразвуковое исследование; УВ - упущенная выгода;

СВП - стоимость валового продукта, производимого работником за один день; ПВН - сумма выплат пособия по временной нетрудоспособности.

РОГАН Владимир Яковлевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.11.2010. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0 Печать ризограф. Тираж 100. Зак. №941.

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность проблемы: Острый аппендицит - самое распространенное острое заболевание органов брюшной полости (Нифантьев O.E., 1986; Борисов А.Е., 2002; Кригер А.Г. и соавт., 2002; Кузин М.И.,2002; Саданов B.C. и соавт.,2008; Лемешко З.А. и соавт., 2009). В структуре операций при острой хирургической патологии аппендэктомия прочно занимает первое место, составляя 20-50% хирургических вмешательств в отделениях неотложной хирургии (Кулачек Ф.Г. и соавт., 1991; Дронов А.Ф. и соавт., 2000; Пряхин А.Н. и соавт., 2005; Лоймоева B.C., 2006). Абсолютное большинство аппендэктомий, в нашей стране, сегодня выполняется при помощи традиционного классического доступа по МсВигпеу-Волковичу-Дьяконову (Позднякова Б.В. и соавт., 2008), а традиционная аппендэктомия, и по сей день, считается «золотым стандартом» (Бараев Т.М., 2000; Поздняков Б.В. и соавт., 2008; Саданов B.C. и соавт., 2008). Однако, в свете появившихся альтернативных методов оперативного лечения, стали обращать на себя внимание недостатки традиционной аппендэктомии: травматичность доступа в связи с нарушением каркаса брюшной стенки, относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда (Кулик Я. П. и соавт., 1994, 1995; Афедулов С.А. и соавт., 2000; CopoKä А.К., 2004; Левин Л.А., 2006; Уханов А.П. и соавт., 2007; Бут O.A., 2008).

В ряде крупных клиник стали применять лапароскопическую ап-пендэктомию. Эта методика позволяет значительно сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации (Кригер А.Г., 1997; Стрижелецкий В.В. с соавт., 1998; Афендулов С.А., 2000; Уханов А.П. с соавт., 2007). Эти данные коррелируют с данными зарубежных авторов (SemmK., 1983; Bennett J., 2007; Konstantinidis K.M. etal., 2008; Sajid M.S. et al., 2009), Однако метод является уделом крупных, хорошо оснащенных хирургических отделений, и до сего дня в широкую практику не вошел. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии массовостью, необходимостью выполнять оперативные вмешательства в течение всего времени суток. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопическую аппендэктомию, представляется сомнительным на данном этапе.

В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении, доступными населению и обеспечить надежные результаты операции (Прудков М.И. и соавт., 2001; Кригер А.Г. и со-авт., 2002; Götz F.,1988; Caravaggio С. et al., 2007; Van Hove С. et al., 2008).

Открытая лапароскопическая аппендэктомия из минидоступа по Прудкову М.И. занимает промежуточное положение в структуре методов лечения острого аппендицита, сочетая в себе традиционную технику выполнения операции и все признаки малоинвазивности. До сих пор число авторов, имеющих опыт аппендэктомии из минидоступа, достаточно ограничено, а опыт операций по сравнению с традиционной и лапароскопической операциями - чрезвычайно мал.

Поэтому актуальным и практически значимым является совершенствование технологии минидоступа в лечении острого аппендицита, улучшение результатов лечения и ускорение реабилитации пациентов.

Цель исследования Улучшить результаты лечения пациентов с острым аппендицитом путем применения операции из минилапаротомного доступа.

Задачи исследования 1. Оценить степень минимизации величины доступа при аппендэктомии с использованием технологии минилапаротомии.

2. Определить влияние минидоступа на длительность операции ап-пендэктомии.

3. Провести сравнительную оценку степени выраженности и динамики послеоперационного болевого синдрома при аппендэктомии из мини-лапаротомного и традиционного доступов.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.

5. Сравнить сроки амбулаторной реабилитации больных после аппендэктомии из минилапаротомного и традиционного доступов.

6. Изучить экономическую эффективность использования минидоступа при лечении острого аппендицита на стационарном и амбулаторном этапе.

Новизна исследования

1. Определена клиническая эффективность использования аппендэктомии из минидоступа.

2. Впервые изучено влияние минидоступа при лечении острого аппендицита на сроки амбулаторной реабилитации

3. Впервые изучена экономическая эффективность использования минидоступа, в лечении острого аппендицита, на стационарном и амбулаторном этапах.

Практическая значимость

Применение аппендэктомии из минидоступа позволяет существенно снизить травматичность операции, облегчить течение раннего послеоперационного периода по сравнению с традиционной аппендэктомией, сократить среднюю длительность стационарного лечения и сроки временной нетрудоспособности.

Использование аппендэктомии из минидоступа, позволяет уменьшить материальные затраты при лечении острого аппендицита на стационарном и амбулаторном этапах.

Внедрение результатов исследования

Открытая лапароскопическая аппендэктомия из минилапаротомного доступа внедрена в практику работы хирургических отделений ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень), областной клинической больницы №2 г.Тюмени; центральной районной больницы г.Тугулым (Свердловской обл.).

Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.

Апробация работы: Материалы работы были доложены:

-на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 21—22 апреля 2009г.);

-на У11 Научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 17 мая 2010г.);

-на У1 Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 20—21 мая 2010г.);

-на хирургической секции конгресса Уральского Федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2010»,Тюмень, 26-28 октября 2010;

-на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 — в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации научных работ. г

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение аппендэктомии из минилапаротомного доступа позволяет облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки его стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.

2. Аппендэктомия из минилапаротомного доступа является экономически эффективной медицинской технологией. I

10

ВЫВОДЫ:

1. Технология мини-доступа позволила уменьшить среднюю величину доступа при аппендэктомии с 75,0±0,8мм до 17,2±0,2, или в 4,3 раза. (1=70,1) Увеличение индекса массы тела пациента ведет к незначительному, статистически недостоверному увеличению средней величины минилапаротомного доступа.

2. Средняя продолжительность операции при использовании мини-доступа сократилась с 44,1 ±1,1 минут до 33,8±1,0 минуты (1 =6,9)

3. Использование минилапаротомного доступа в лечении острого аппендицита привело к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по «BAI.1T», во всех исследуемых временных промежутках (Зч, 6ч, 12ч., 24ч., 36ч, 48ч., 72ч.). По сравнению с традиционной аппендэктомией средняя курсовая доза ненар-котических анальгетиков уменьшилась в 2,1 раза (1=19,0).

4. Благодаря применению при аппендэктомии минидоступа средняя длительность пребывания больного в стационаре сократилась с 7,4±0,1 суток до 3,5±0,1 суток (1=27,6), а частота раневых осложнений — с 2,9 % до 0,5 % (1=2,1).

5. Использование мини-доступа при аппендэктомии привело к сокращению амбулаторного периода с 18,3±0,6 до 10,8+0,6 суток (1=7,5), и к сокращению сроков временной нетрудоспособности с 25,2±0,6 до 14,4±0,6 суток (1=10,8)

6. Технология минилапаротомного доступа позволила на 28,4 % сократить материальные затраты стационара при лечении больных с острым аппендицитом. Экономия на стационарном этапе составила 5085 руб. на каждого пациента. Ускорение реабилитации при использовании минидоступа позволило снизить размер выплат по временной нетрудоспособности в среднем на 4196 руб. на 1 пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция аппендэктомии из минилапаротомного доступа рекомендуется к использованию в практике общехирургических отделений, оказывающих экстренную помощь населению.

2. Для операции рекомендуется использовать набор комплект инструментов «Мини-Ассистент», спецификация «для операций из сверхмалых доступов», разработанный профессором М.И. Прудковым, и выпускаемый ЗАО НПО «Лига-7» (г. Екатеринбург) серийно.

3. Методику не следует применять у пациентов с явлениями абдоминального сепсиса, при остром аппендиците с разлитым или диффузным перитонитом, при аппендикулярном инфильтрате или абсцессе. На этапе освоения методики рекомендуем отказаться от минидо-ступа у пациентов после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, а также в случае обнаружения грубых сращений червеобразного отростка с окружающими тканями.

4. Перед операцией в обязательном порядке следует предупредить пациента о возможности конверсии (перехода к широкой лапаро-томии).

5. Повышенный индекс массы тела пациента не следует считать противопоказанием к попытке операции из мини-доступа, но саму величина доступа целесообразно изначально увеличить на 20-30%.

6. Перед операцией аппендэктомии из минидоступа рекомендуем выполнять предварительную диагностическую лапароскопию в следующих случаях: при неуверенности в диагнозе до операции; при подозрение на возможность гинекологической патологии; при подозрении на возможность сочетанной патологии брюшной полости; при подозрение на атипичное расположение червеобразного отростка.

7. При выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуется учитывать малую травматичность доступа, что позволяет почти всегда обходиться без назначения наркотических анальгетиков, а ненаркотические анальгетики применять не более двух-трех суток.

8. При гладком течении послеоперационного периода, отсутствии осложнений, выписка больных из стационара рекомендуется через 3-4 суток, после обязательного выполнения контрольного общего анализа крови и осмотра заведующего отделением.

9. Для выполнения аппендэктомии из минидоступа рекомендуется общее обезболивание с хорошей мышечной релаксацией.

10. При необходимости дренирования брюшной полости с учетом минимального доступа дренирование рекомендуется осуществлять трубчатым силиконовым дренажом через выполненный минидоступ, без наложения дополнительных контрапертур.

11. При амбулаторном ведении пациентов после аппендэктомии из мини-доступа рекомендуем обращать особое внимание на сроки временной нетрудоспособности. Сроки могут оказаться сниженными более чем на 30% от нормативов, прописанных в «Рекомендациях для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П), что должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, клинико-экспертной комиссией (КЭК) с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий.