Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение патологии аортоподвздошного сегмента с применением минимально инвазивных реконструктивных операций (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Максимов Александр Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ АОРТОПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия 14.01.17. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

и ЯНВ 2013

005048241

Москва - 2013

005048241

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чугунов Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Золкин Владимир Николаевич профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России доктор медицинских наук Хабазов Роберт Иосифович

профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии Федерального медико-биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России доктор медицинских наук, профессор Галлямов Эдуард Абдулхаевич профессор кафедры факультетской хирургии №1 ФГУ МГМСУ

Ведущая организация: ФГБУ "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «15» апреля 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « 14 » декабря 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Ш.Цициашвили

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Окклюзирующие заболевания и аневризмы инфраренальной аорты и подвздошных артерий занимают одно из центральных мест в современной ангиохирургии. Это обусловлено как высокой распространенностью этой патологии, так и неблагоприятным прогнозом.

Заболеваниями периферических артерий (ЗПА) страдают 0,56,9% населения (Кошкин В.М., 1999; Кириченко A.A. и др., 2008; McDermott М.М. et al., 2005). Аортоподвздошный сегмент вовлекается в окклюзирующий процесс более чем у половины больных с ЗПА (52,8%) и прогноз у этих больных хуже, чем при инфраингвинальных формах поражения (Aboyans V., 2009). Прогрессирование окклюзи-рующего процесса с возникновением критической ишемии конечности происходит в 15-20% наблюдений (Engelhardt М. et al., 2012).

Аневризмы абдоминальной аорты (AAA) выявляются у 5-6% мужчин в возрасте старше 64 лет (Lindholt J.S. et al., 2005) и у 1% женщин в той же возрастной группе (Ferket B.S. et al., 2012). Риск разрыва аневризмы достигает 32,5% в год при диаметре 7 см (Lederle F.A. et al., 2002; Schlösser F.J. et al., 2008). 75% пациентов с симптом-ными аневризмами погибают в течение года (Затевахин И.И. и др., 2010). Разрыв аневризмы является причиной смерти около 16000 человек в год в США (Norman P.E. et al., 2004). Это обусловливает высокую хирургическую активность при заболеваниях инфраренальной аорты. Aortic index - количество операций на аорте на 100 тыс. населения составляет в Европе 19,9 (Liapis C.D. et al., 2009), в России - 8,2 (около 4000 реконструкций при синдроме Лериша и около 2000 - при аневризме инфраренальной аорты) (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2012; Покровский A.B., Гонтаренко В.Н., 2012).

Стремление уменьшить операционную травму, сделать хирургическую манипуляцию максимально «комфортной» для больного, привело к возникновению в середине 90-х годов XX века миниинва-зивных хирургических методик. Они появились как альтернатива традиционным аортобедренным реконструкциям из широкого транс-или ретроперитонеального доступа и эндоваскулярным процедурам (Клококовник Т., 2001; Dion Y.M. et al, 1993; Weber G. et al., 1994). В России MAS-технологии при реконструкции инфраренальной аорты выполняются с 2001 года (Хамитов Ф.Ф. и др., 2004; Фадин Б.В. и др., 2002), но до сих пор этой проблеме в нашей стране посвящены лишь единичные работы.

На сегодняшний день в миниинвазивной хирургии аортоподвз-дошного сегмента принципиально существуют три методики — «тотальная» видеолапароскопия, лапароскопически-ассистированные операции и минидоступ.

Признано, что эндовидеохирургические методики отличаются повышенной сложностью. Это приводит к увеличению длительности операции, высокой частоте конверсии доступа, которая достигает 30% (Саи I. е1 а1, 2008). Необходим специальный инструментарий, от хирурга требуется наличие высоких мануальных навыков в эндохи-рургии (Калш Б.Б. й а1., 2007; СосЬеппес Б. & а1., 2012).

Более привлекательными представляются методики, связанные с минимизацией традиционного открытого доступа, поскольку они предполагают сохранение привычных мануальных навыков при трехмерной визуализации операционного поля и применении традиционных или незначительно модифицированных инструментов (Мо-пзИйа К. аЬ, 2004). Это создает предпосылки для их более активного внедрения.

Однако многие вопросы данного раздела ангиохирургии освещены недостаточно. Требуют уточнения эффективные критерии выбора локализации, размера и способа минидоступа к инфраренальной аорте и подвздошным артериям в зависимости от патологического состояния и антропометрических особенностей пациентов, дискутируются преимущества и недостатки ретроперитонеального минидоступа, не изучены особенности патофизиологии хирургической травмы при этих операциях.

Эти и другие нерешенные проблемы обусловили актуальность данной темы, определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией аортобедренного сегмента путем оптимизации применения минидоступа с учетом сохранения безопасности оперативного вмешательства и повышения его эффективности.

В соответствии с данной целью сформулированы следующие задачи:

1. Дать топографоанатомическое обоснование и разработать критерии выбора оптимального минидоступа для реконструкции артерий аортоподвздошного сегмента, в том числе, в зависимости от антропометрических особенностей пациента и характеристики патологического процесса.

2. Изучить особенности проведения операций с применением миниинвазивной техники, охарактеризовать и систематизировать ин-траоперационные проблемы и осложнения при проведении оперативных вмешательств через минидоступ.

3. Усовершенствовать инструментальную базу и технологию произведения реконструкции для выполнения миниинвазивных вмешательств.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты аор-тобедренных реконструкций, произведенных через минидоступ.

5. Объективизировать параметры инвазивности аортобедрен-ной реконструкции при различных по объему и типу оперативных доступах в клинических условиях и в эксперименте.

6. Провести сравнительную оценку эффективности мини-мальноинвазивных вмешательств и традиционных хирургических методов коррекции патологии аортобедренного сегмента, в том числе при различных типах и размерах минидоступа.

Научная новизна. Доказана выполнимость, безопасность и эффективность применения минидоступа при реконструкциях инфраре-нальной аорты и подвздошных артерий.

Изучена анатомия инфраренальной аорты и подвздошных артерий в витальных условиях с учетом индивидуальных особенностей пациента и её изменение при аневризме аорты и определены особенности минидоступа в зависимости от антропометрических показателей и характеристики патологии.

На основании экспериментальных и клинических исследований получили развитие теоретические концепции применения минимально инвазивных хирургических вмешательств.

Разработан математический аппарат, позволяющий выбрать оптимальный размер и локализацию минидоступа к инфраренальной аорте.

Проведен анализ результатов миниинвазивных методик реконструкции аортоподвздошного сегмента с точки зрения их безопасности - охарактеризованы основные проблемы, возникающие при проведении операций с применением минидоступа, изучена структура интраоперационных осложнений и причин конверсии.

Произведено интраоперационное измерение параметров операционного доступа при различных доступах к аорте и подвздошным артериям в клинических условиях.

Определены отдаленные результаты аортобедренных реконструкций с применением минидоступа.

Впервые определены объективные критерии инвазивности операций на инфраренальной аорте в зависимости от типа и объема оперативного доступа.

Впервые в клинических условиях проведен сравнительный анализ результатов применения трансперитонеального и забрюшинного минидоступа.

Практическая значимость. В работе определены принципы использования современных методов миниинвазивных реконструкций аортоподвздошного сегмента и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.

Разработана и внедрена к клинику методика выбора оптимального минидоступа для оперативного лечения патологии артерий аортоподвздошного сегмента.

Определены основные антропометрические и анатомические показатели, позволяющие планировать оптимальный размер и локализацию произведения минилапаротомии.

Улучшена инструментальная база для выполнения минидоступа.

На основании большого числа клинических наблюдений обоснована безопасность и эффективность применения минидоступа при окклюзирующей патологии аортоподвздошного сегмента и аневризмах инфраренальной аорты.

На основании витальных исследований описана топография артерий аортоподвздошного сегмента с учетом тендерных, антропометрических корреляций и изменения её при аневризматической трансформации аорты и подвздошных артерий.

Реконструктивные операции по поводу окклюзирующих заболеваний аортоподвздошного сегмента и аневризм инфраренальной аорты с применением минилапаротомии и ретроперитонеального минидоступа успешно выполнены у 509 больных. Методика позволила снизить количество послеоперационных осложнений с 40,1% до 22,5%, летальности с 3,1% ДО 0,8%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стандартная (полная срединная) лапаротомия или стандартный ретроперитонеальный доступ являются избыточными при реконструкции аорты и подвздошных артерий.

2. При выполнении аортобедренной реконструкции минила-паротомия длиной 6-10 см обеспечивает адекватный доступ к объек-

там операционного воздействия, позволяя снизить инвазивность хирургического вмешательства без ущерба для его безопасности.

3. Применение минидоступа не изменяет стандартной технологии выполнения оперативного приема при реконструкции артерий аортоподвздошного сегмента.

4. Применение минидоступа позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с окклюзирую-щей патологией и аневризмами аорты и подвздошных артерий, уменьшая тяжесть послеоперационного периода и частоту осложнений и обеспечить стабильные отдаленные результаты.

5. Для достижения оптимальных результатов необходим дифференцированный подход к определению типа, размера и локализации минидоступа с учетом индивидуальных антропометрических и анатомических особенностей, а также характеристики патологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений сосудистой хирургии №1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», Медсанчасти ОАО «Татнефть (г. Альметьевск), ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (г. Наб.Челны), ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» (г. Благовещенск), а также в учебный процесс кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), I Съезде сердечно-сосудистых хирургов Украины (Киев, 2006), XII и XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007; 2010), 10-й Национальной Всекитайской конференции сосудистых хирургов (Nanjing, 2010); 60-м Конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных и эндоваскулярных хирургов (60-th ESCVS International Congress) (Москва, 2011), 22-ом и 24-ом Международной конференции Российского общества ангиологов и сосуди-

стых хирургов (Москва, 2010; Санкт-Петербург, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Казань, 2011), совместном заседании кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС, кафедры детской хирургии, кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 14 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 монография. Получено 2 патента РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 328 источников (98 отечественных и 230 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицей, 61 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнялась на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 2002-2010 годах, экспериментальная - на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Мин-здравсоцразвития России.

Всего в работе была использована информация о 836 больных. I группу составили 172 больных, которым аортобедренная реконструкция была выполнена через стандартную (полную срединную) лапаро-томию (СтЛТ); II группу - 509 больных, прооперированных через минидоступ (418 - через срединную минилапаротомию (МЛТ), 91 -через ретроперитонеальный минидоступ (РПМД)). Компьютерные

томограммы (КТ) 155 больных были использованы для разработки топографоанатомического обоснования минимально инвазивных операций. Эти больные составили III группу. 61 из них имели аневризму абдоминальной аорты, остальным КТ было выполнено по различным показаниям. Клиническая характеристика этих больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика параметров больных _анализируемых групп_

Показатель Группа

I группа II группа III группа

МЛТ РПМД

Количество больных 172 418 91 155

Возраст 55,1±0,7 59,3±0,4 60,0±1,0 49,6±0,8

Мужчины/Женщины 170/2 411/7 91/0 123/32

ИМТ [кг/м2] Нет данных 24,9±0,34 25,1±1,0 25,8±1,2

Окклюзирующее заболевание (ОЗ) 155 (90,1%) 361 (86,4%) 90 (98,9%) 94 (60,6%)

Аневризма аорты (ААА) 17 (9,9%) 57 (13,6%) 1 (1,1%) 61 (39,4%)

Критическая ишемия конечности 72 (41,9%) 208 (49,8%) 39 (42,9%) Нет данных

Всего сопутствующих заболеваний 121 (70,3%) 395 (94,5%) 74 (81,3%)

Заболевания ССС* 101 (58,7%) 343 (82,1%) 77 (84,6%)

* - ИБС + патология BL А + артериальная гипертензия.

Больным I и II групп в стационаре проведено общеклиническое обследование, включающее анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию и аускультацию, проведение ультразвуковой допплеро-графии, рентгеноконтрастной ангиографии, электрофизиологических и лабораторных исследований. В стандарт обследования больных с аневризмой абдоминальной аорты входила КТ.

Показаниями к реконструктивной операции считали хроническую артериальную недостаточность выше ПБ степени (по A.B. Покровскому) при наличии окклюзионно-стенотических изменений аорты и подвздошных артерий, аневризму абдоминальной аорты диамет-

ром более 5,0 см у мужчин и 4,5 см у женщин или симптомную AAA, независимо от диаметра.

Операции производились в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, дополненной эпидуральной анестезией на уровне ThX-XII. В I группе операции производились через «стандартную» (тотальную срединную, от мечевидного отростка до симфиза) лапаротомию (СтЛТ), во II группе - через срединную лапаро-томию размером 5-12 см или такой же по величине ретроперитоне-альный доступ. При трансперитонеальных доступах, независимо от размера лапаротомии выполнялся типичный операционный прием с выделениием аорты через левый брыжеечный синус, с формированием проксимального анастомоза в открытом поле зрения с применением стандартной методики непрерывного сосудистого шва. При ретро-перитонеальных доступах диссекция аорты производилась после отслоения брюшинного мешка медиально-вправо.

Создание операционного пространства осуществлялось с помощью набора инструментов «Миниассистент» производства ОАО «ЛИГА-7» (г.Екатеринбург), модифицированного нами, состоящего из кольцевого ретрактора с набором лопаток и туннелизатора с захватом для забрюшинного проведения протеза. Применялись только традиционные сосудистые зажимы и инструменты.

Интраоперационно фиксировались хронологические параметры операции (длительность операции и пережатия аорты), объем крово-потери, объем инфузии, интраоперационные осложнения, частота конверсии доступа. Оценивались параметры операционного доступа по методике А.Ю.Созон-Ярошевича (1954): угол операционного действия (УОД), глубину раны (ГР), угол направления оси операционного действия (УНООД).

Послеоперационные осложнения фиксировались в соответствии с классификацией Rutherford, рекомендованной Российским Консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки результаты лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» (2001). В соответствии с этой классификацией осложнения разделяли на местные сосудистые, местные несосудистые и отдаленные. Учитывалась также частота высоких ампутаций, летальность, длительность послеоперационного стационарного лечения.

При анализе отдаленных результатов оценивали проходимость шунтов (первичную и вторичную), сохранение конечности, выживаемость, наличие послеоперационных инцизионных грыж. Границей

между ранними и отдаленными результатами считали 30 дней.

Для комплексной объективной оценки травматичности периопе-рационного периода, мы использовали определение жизненной ёмкости легких (методом спирографии), определение уровня кортизола (как одного из основных «стресс-гормонов»), динамику уровня гемоглобина (как показатель суммарной кровопотери), уровень креатин-фосфокиназы (как показатель повреждения мышечной ткани). Уровень болевого синдрома определялся по визуальной аналоговой шкале (VAS). Вегетативный статус оценивался на основании кардиоин-тервалографии (КИГ), которая фиксировалась с помощью аппарата «Кардиовизор-бС». При этом фиксировались следующие показатели: Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R, выраженное в сек., АМо (амплитуда моды) - число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, dX (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R-R в сек., ИН (индекс напряжения) в условных единицах. С помощью аппарата «Кардиовизор-бС» производился также динамический мониторинг электрических микроальтераций ЭКГ. Эта методика позволяла судить о частоте возникновения кардиальных ишемических событий. Послеоперационная дисфункция кишечника оценивалась клинически на основании аускультации (время появление активной перистальтики), фиксации сроков появления отхождения газов и самостоятельного стула.

При анализе компьютерных томограмм больных III группы измерялись следующие показатели:

1. Глубина от передней брюшной стенки до бифуркации аорты - HI; до аорты на уровне пупка - Н2; до ЛПВ - НЗ, до устья ВПА -Н4.

2. Межостное расстояние - dist. interspinata (расстояние между spinae iliaca anterior superior);

3. Ширина живота на уровне пупка;

4. Окружность живота на уровне пупка;

5. Толщина подкожножировой клетчатки на уровне пупка.

6. Расстояние «бифуркация-ЛПВ» - N; «пупок-ЛПВ» - N2;

7. Высота пупка над spina iliaca anterior superior;

8. Расстояние «мечевидный отросток - пупок»;

9. Расстояние «пупок - лобок».

Определялись расстояния от проекции ЛПВ, БифА и устья внут-

ренней подвздошной артерии (ВПА) на переднюю брюшную стенку до основных внешних анатомических ориентиров (мечевидный отросток, симфиз, пупок, linea interspinata), а для устья ВПА — до средней линии и латерального края прямой мышцы живота. Фиксировались вес, рост больного, определялся индекс массы тела (ИМТ), межреберный угол (МРУ).

Экспериментальная часть работы выполнена на 40 белых лабораторных крысах обоего пола массой 200-250 г, содержащихся в стандартных условиях вивария с неограниченным доступом к пище и воде. Все инвазивные манипуляции выполнялись под уретановым наркозом, в дозе 0,25 г/1 кг массы тела внутрибрюшинно в виде 10% раствора. В качестве показателей, объективизирующих инвазивность операции применялась кардиоинтервалография и определение параметров центральной гемодинамики (ЦГД) методом тетраполярной прекардиальной реографии.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003. Сравнение количественных признаков производили с помощью критерия Стьюдента, качественных - с помощью критерия хи-квадрат (%2). Выявление линейной связи количественных признаков - с применением коэффициента линейной корреляции Пирсона, анализ динамических параметров - методом Каплана-Мейера, а различия между ними - с помощью лог-рангового критерия («long-rank»). Все значения представлены в виде M (среднее значение) ± т. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При анализе миниинвазивной методики принципиально необходимо учитывать, что миниинвазивные вмешательства являются лишь модификацией стандартных хирургических методик, позволяющими снизить хирургическую травму, а, следовательно, сохранять из основные принципы.

Когда мы говорим о внедрении методики, необходимо, чтобы она была унифицированной - то есть доступной всем и быть воспроизводимой в абсолютном большинстве случаев. Этот блок вопросов мы обозначили как воспроизводимость.

Методика не должна приводить за счет своей сложности к увеличению осложнений, в том числе и интраоперационных. В случае из

возникновения они должны эффективно контролироваться. «Опасно, когда операционная становиться полем демонстрации мануального искусства» (Савельев B.C., 2008). Этот блок вопросов мы обозначили, как безопасность.

И, наконец, методика должна быть эффективной, то есть иметь медицинские и экономические преимущества.

С учетом этих принципов мы построили дизайн нашего исследования.

Первым этапом мы проанализировали топографоанатомические взаимоотношения основных объектов операционного воздействия. При этом мы исходили из следующих концепций:

Сегмент аорты, подлежащий реконструкции, представляет собой участок от устья нижележащей почечной артерии до бифуркации аорты, а в случае распространения аневризматического расширения на общую подвздошную артерию - до её бифуркации. В реальных клинических условиях краниальной точкой операционного воздействия часто является левая почечная вена. Этот сосуд пересекает брюшную аорту спереди на уровне или чуть ниже устьев почечных артерий. Часто именно она лимитирует уровень наложения проксимального зажима. Поэтому, изучая хирургическую анатомию инфра-ренальной аорты, за проксимальную границу реконструкции принимали, именно ЛПВ.

Все перечисленные анатомические структуры достоверно визуализируются при обычной процедуре компьютерной томографии. Поэтому в нашем исследовании мы объединили фундаментальный подход А.Ю.Созон-Ярошевича (1954) с современными методами визуализации. Это позволило нам отказаться от трудоемких исследований на трупном материале и получить возможность изучения топогра-фоанатомических взаимоотношений на достаточно большом количестве субъектов, учесть индивидуальные антропометрические и тендерные особенности и изменение топографии при патологии.

Применив этот методологический подход, мы получили усредненные данные по размерам, синтопии основных артериальных сегментов, подлежащих реконструкции, а также их взаимоотношения с основными внешними ориентирами - пупком, мечевидным отростком, симфизом (рис. 1).

А

В

Б

£ 1 рййк а ш Г ЛИВ \ " А 10,9 ! 0,34

15, 36г (1.4 8,8 ± 0,36 -.-] 1. . 1

ш \ ¿Ш

1, ¿¡¡1 1 ж^ Ж 'й..

Рис. 1. Отношение проекции на переднюю брюшную стенку бифуркации аорты (А), левой почечной вены (Б) и устья внутренней подвздошной артерии (В) к наружным ориентирам (размеры - в сантиметрах).

Глубина от передней брюшной стенки до ЛПВ, БифА и устья ВПА в сагиттальном направлении составила соответственно -12,4±0,4, 10,0±0,4 и 10,7±0,4 см. Сегмент аорты, подлежащий реконструкции при аортобедренном шунтировании/протезировании (расстояние ЛПВ-БифА) составил 9,3±0,17 см (5,5-12,2 см), а расстояние «мечевидный отросток - симфиз», то есть средняя длина СтЛТ -36,3±0,6 см.

Выявлена достоверная корреляция между показателями, характеризующими избыточный вес и/или брадиморфный вариант конституции (вес, ИМТ, величина МРУ, ширина и окружность живота, толщина подкожной клетчатки, сИб1:. иЛегертаШ и тазовый индекс) с глубиной расположения анатомических структур. Выявлено также, что при увеличении ширины таза, изменяется синтопия БифА и устья

ВПА по отношению к пупку. Чем шире таз, тем ниже располагается относительно пупка БифА и тем ближе к ней - устье ВПА.

Несмотря на наличие тендерных антропометрических различий, синтопия и топография артерий аортоподвздошного сегмента у мужчин и женщин, существенно не отличалась (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ антропометрических параметров

мужчин и женщин (по данным КТ)

Показатель Распределение по полу

мужчины (п=73) женщины (п=21) Р=

Вес [кг] 73,1±3,2 85,1±1,8 0,051

Рост [см] 172,3±1,3 165,6±1,4 0,007

ИМТ Гкг/м2] 25,7±1,1 29,9±0,9 0,051

Межреберный угол [град] 84,2±1,9 88,3±3,6 0,312

Меч. отросток - лобок [см] 36,3±0,6 35,3±1,3 0,450

Бифуркация аорты - пупок N1 [см] 2,7±0,2 0,1±0,3 0,000

Бифуркация аорты - ЛПВ N [см] 9,3±0,2 8,8±0,4 0,222

Межостное расстояние (сіізі. п^егэ-ріпаїіз) [см] 27,1±0,3 28,6±0,9 0,044

Индекс таза 0,76±0,02 0,82±0,04 0,166

Ширина живота на уровне пупка [см] 32,2±0,5 36,6±1,3 0,000

Окружность живота на уровне пупка [см] 83,8±1,9 96,1±3,5 0,000

Толщина подкожножировой клетчатки на уровне пупка [см] 2,0±0,1 3,7±0,3 0,000

Глубина до аорты на уровне ЛПВ-НЗ [см] 12,4±0;4 12,2±0,6 0,806

Глубина до аорты на уровне пупка -Н2 (см) 9,9±0,4 9,3±0,6 0,462

Глубина до аорты на уровне БифА -Н1 [см] 10,0±0,4 10,0±0,7 0,905

Глубина брюшной полости на уровне пупка 7,0±0,3 5,8±0,4 0,046

Аневризматическая трансформации брюшной аорты также влияла на топографоанатомические отношения. Имелась тенденция к смешению вниз как БифА (от межпозвонкового диска Ы-ЬН до ЬН),

так и ЛПВ (от LIV до LV). По-видимому, это связано с увеличением не только поперечного, но и продольного размера аорты на участке, не фиксированном дополнительными анатомическими образованиями (начиная от аортального кольца диафрагмы). Дистанция ЛПВ-БифА увеличивалась в каудально-краниальном направлении на 15,4%. Бифуркация подвздошных артерий смещалась вверх и влево. Соотношение расстояний «пупок-ВПА»/«лобок-ВПА» составляло 1/3,4 при аневризме и 1/2,7 у больных без аневризмы аорты (р<0,05).

Поскольку методика А.Ю.Созон-Ярошевича предполагает определение углов, имея средние антропометрические значения, мы смогли определить параметры оперативного доступа при СтЛТ у «усредненного» пациента на основании элементарных тригонометрических расчетов. Рассчитанный УОД на БифА составил, 121°, на ЛПВ - 112°, на проксимальный анастомоз - 119° при ГР на эти точки соответственно 10,0 см, 12,4 см и 11,2 см (рис. 2).

А Б

Рис. 2. Вычисления УОД (а) на БифА (А), ЛПВ (Б) и проксимальный анастомоз (В).

Однако при измерении этих показателей в клинических условиях (10 больных I группы), они не превышали 50-75° (средний УОД на область проксимального анастомоза - 56,5±1,5°, 50-65°), т.е. были на 44,6-63,0% (в 2 раза!) ниже расчетных. Это различие понятно, так как во время операции доступность анатомических структур ограничена не только созданным дефектом передней брюшной стенки, но и внут-

ренними структурами (прежде всего, кишечником) и инструментами (ранорасширителями, зеркалами и т.д.).

Этот факт говорит о том, что, применительно к целям данного операционного действия, дефект покровных тканей, создаваемый хирургом, является чрезмерным.

Та же методология была нами применена для определения необходимого и достаточного размера и локализации МД к инфрареналь-ной аорте. Была разработана математическая программа позволяющая рассчитывать как длину МЛТ, необходимую для обеспечения заданного УОД на ЛПВ и БифА, так и оптимальную локализацию разреза по отношению к внешним анатомическим ориентирам (прежде всего, к пупку). Входными (измеряемыми) параметрами являлись: Н1, Н2, НЗ - соответственно, глубина от передней брюшной стенки до бифуркации аорты, до аорты на уровне пупка и до левой почечной вены; N - расстояние от бифуркации аорты до левой почечной вены; N1 - расстояние от бифуркации аорты до проекции пупка на аорту; N2 - расстояние от проекции пупка на аорту до левой почечной вены (Н2=ШЧ1).

«Выходными» параметрами являлись длина раны (Ь), а также длина сегмента разреза, расположенного ниже пупка (Ь1) и выше пупка (Ь2) (рис. 3).

Рис. 3. Схема сагиттального сечения, проходящего через срединную линию живота и брюшную аорту (ИтЬ - пупок).

и___-__

н. На ЛПВ ,

N. N2

Было выявлено, что приемлемые параметры операционного доступа (УОД 30-45° на «ключевые точки») создаются при размерах ла-паротомии соответственно 7,0±0,2 и 10,6±0,3 см. При этом средняя ГР до ЛПВ составит 12,9±0,4 и 13,4±0,4 см, до бифуркации аорты -11,7±0,4 и 12,3±0,4 см. УНООД на ЛПВ - 45,8±0,1° и 45,5±0Д°, на бифуркацию аорты 81,6±1,2° и 80,2±1,1°. Эти параметры являются вполне приемлемыми для уверенных манипуляций в ране. УОД на

среднюю часть инфраренальной аорты - предполагаемое место наложения проксимального анастомоза - оказался еще выше - 35,6-51,9 . Разрез должен располагаться в большинстве случаев выше пупка, опускаясь ниже его не более чем на 1-2 см. Растяжимость кожи, позволяет уменьшить кожный разрез ещё на 2-3 см.

Размеры лапаротомии достоверно коррелировали с параметрами, характеризующими наличие избыточного веса (ИМТ, окружность живота, толщина подкожной клетчатки и др.), но не зависели от пола пациента. Локализация разреза изменялась в зависимости от конституционных особенностей - при долихоморфном варианте конституции разрез смещался вверх. Локализация разреза (его отношение к пупку) зависела от «тазового индекса» - эмпирического показателя, представляющего собой отношение dist. interspinata к мечевидно-лонному расстоянию. Увеличение индекса (форма живота приближается к «квадрату» - брадиморфная конституция) приводит к увеличению сегмента разреза, располагаемого ниже пупка (г=0,47; р=0,006). «Критическим» значением тазового индекса является 0,65-0,7 - при тазовом индексе менее 0,65 (форма живота приближается к «прямоугольнику», вытянутому к краниально-каудальном направлении - долихоморфная конституция) разрез должен быть расположен целиком выше пупка. Для других антропометрических показателей достоверной корреляции с локализацией разреза не выявлено. Достоверных тендерных различий размера и положения МЛТ также не выявлено.

При наличии аневризмы аорты необходимая длина возрастала, увеличивался сегмент разреза, расположенный ниже пупка. На рис. 4 представлена оптимальная локализация МЛТ у «усредненного» больного, оперируемого по поводу окклюзирующего заболевания (А), по поводу AAA (Б) и при AAA с распространением на подвздошные артерии (В).

Помимо УОД, вторым основным параметром, лимитирующими выполнение реконструкции, является глубина раны. При ГР более 1516 см условия манипуляций становятся излишне сложными. При анализе зависимости ГР до БифА и ЛПВ от ИМТ выявлено, что ГР достигает критического значения (более 16-17 см) при ИМТ, превышающим 34-35 кг/м2.

Рис. 4. Длина и локализация МЛТ в различных клинических ситуациях (А - операция по поводу окклюзирующего заболевания, Б - операция при аневризме абдоминальной аорты, В - операция при аневризме абдоминальной аорты с распространением на подвздошные артерии).

Таким образом, теоретически имеются условия для применения трансперитонеального срединного минидоступа для реконструкции инфраренальной аорты.

Этот доступ был применен у 418 больных (II группа) с патологией аортоподвздошного сегмента в период с июля 2002 года по декабрь 2010 года в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Республики Татарстан. Всего было проведено 385 билатеральных реконструкций (373 - аортобифеморальных, 12 линейных протезирований аорты), 33 унилатеральных.

Ретроспективно непосредственные и отдаленные результаты этих реконструкций были сравнены результатами оперативного лечения 162 больных II группы с аналогичной патологией аортоподвз-

4,Х±0Д6

дошного сегмента, оперированных в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Республики Татарстан в период 2000-2002 гг.

На первом этапе мы проанализировали проблемы и осложнения, возникающие в процессе операции и их влияние на необходимость расширения доступа (конверсии).

Анализ интраоперационного периода 162 больных, которым была выполнена аортобедренная реконструкция через СтЛТ показал, что интраоперационные проблемы на абдоминальном этапе операции возникли в 16 случаях: спаечный процесс (6 случаев), повреждение поясничных сосудов (3 случая), трудности с пережатием аорты из-за кальциноза (2 случая), кровотечение из проксимального анастомоза (1 случай). При проведении бранши протеза в бедренную рану в 2-х случаях были повреждены венозные сосуды, в двух случаях нарушена целостность заднего листка брюшины.

На основании этих данных были выделены две основные группы проблем возникающих в процессе реконструкции:

1. Анатомические.

2. Технические (ятрогенные, т.е., собственно осложнения)

К первой группе относятся проблемы, связанные с антропометрическими параметрами (избыточный вес), анамнестическими данными (спаечный процесс, сопутствующая патология, затрудняющая ориентацию в топографоанатомических отношениях), с характеристикой патологического процесса (большой размер аневризмы, каль-циноз, перипроцесс). Ко второй группе относятся состояния, связанные с повреждениями анатомических структур в процессе операции, т.е., собственно, интраоперационные осложнения.

Таким образом, интраоперационные проблемы при аортобед-ренной реконструкции через СтЛТ встретились в 16 случаях (9,8%). Из них к разряду интраоперационных осложнений можно отнести 9 (исключая спаечный процесс и трудности с пережатием аорты вследствие кальциноза) - 5,6%. Во всех случаях они контролировались и были успешно ликвидированы.

Для определения аналогичных показателей и определения частоты конверсий при МЛТ были проанализирован интраоперационный период 418 операций через МЛТ. Опыт операций с применением срединной МЛТ показал выполнимость манипуляции в абсолютном большинстве случаев. Расширение доступа потребовалось лишь в 22 (5,3%) случаях.

Поскольку, в начале анализируемого периода происходило освоение методики, совершенствование оперативной техники и инструментальной базы, определение противопоказаний для миниинва-зивной реконструкции, представлялось целесообразным проанализировать причины конверсий раздельно в двух временных периодах -2002-2004 гг. (период освоения методики) и 2005-2010 гг. В I периоде было прооперировано 115 больных, во II периоде - 303 больных.

В периоде освоения методики сложности и осложнения возникли в 19 (16,5%) случаях - в 3-х случаях избыточный вес (3 конверсии), в 4-х случаях - спаечный процесс (2 конверсии), 1 - топографические особенности брыжейки тонкого кишечника, затрудняющие ориентацию в брюшной полости (1 конверсия), большой размер аневризмы (2 случая, 2 конверсии), рубцовый парааортальный процесс (2 случая, 1 конверсия). Интраоперационное кровотечение из поясничных сосудов (2), ветвей наружной подвздошной вены (2) и проксимального анастомоза (1) привело к трем конверсиям. Разрыв брюшины в малом тазу произошел в 2-х наблюдениях. Для перитонизации шунта потребовалась конверсия доступа вниз в обоих случаях.

На основании анализа данных I периода нами были предпринят ряд тактических и технологических решений. Были определены ориентировочные противопоказания для применения минидоступа:

1. Избыточный вес. У мужчин показания к минилапаротомии были ограничены индексом массы тела более 35 кг/м2. У женщин данный фактор не всегда расцениваем, как противопоказание, так как более рыхлое строение подкожно-жировой клетчатки и апоневроза часто допускают создание адекватного минидоступа.

2. Ожидаемый спаечный процесс (вопрос решался в пользу забрюшинного доступа, в том числе, миниинвазивного).

3. Размеры аневризмы более 6 см в диаметре и/или более 8 см в длину при формировании дистальных анастомозов на уровне подвздошных артерий. При дистальных анастомозах с бедренными артериями этот фактор не является лимитирующим.

4. Аневризмы подвздошных артерий более 2,5-3 см из-за сложности выполнения надежного дистального клампинга.

Были внесены изменения и в инструментальную базу:

1. Туннелизатор снабжен атравматической оливой, что снижает вероятность повреждений при формировании забрюшинного туннеля.

2. Изменение конфигурации лопаток ранорасширителя - применение расширяющих площадок-насадок улучшает удержание петель кишечника и брыжейки, особенно, при ожирении.

3. Применение удлиненных, «трехшарнирных» инструментов облегчает дистанционные манипуляции в глубине раны, снижая нагрузку на пальцы и кисть хирурга.

4. При разрезе более 8 см применяли увеличенное кольцо рет-рактора (210x290 мм), что обеспечивало его стабильную фиксацию.

Была также внесена коррекция в оперативную технику:

1. Во всех случаях операцию начинали с минилапаротомии длиной 6-8 см. Затем осуществлялся доступ в левый брыжеечный синус и определялось пальпаторно состояние аортальной стенки или шейки аневризмы. При возникновении затруднений незамедлительно производилось расширение доступа, а при необходимости - смена кольца ретрактора.

2. Аорту стремились выделять максимально высоко — вплоть до левой почечной вены, при этом предпочтение отдавалось поперечному пережатию. Это позволяло пережимать аорту и формировать проксимальный анастомоз в зоне наименьших её изменений, при надежном контроле гемостаза. При ретроспективном анализе выявлено, что в группе больных с бифеморальными реконструкциями, оперированных через МЛТ проксимальный анастомоз достоверно чаще локализовался выше устья НБА, чем при СтЛТ (46,8% против 23,7% при СтЛТ, р<0,001).

3. Формирование забрюшинных каналов для протеза выполняли до этапа формирования проксимального анастомоза, поскольку после имплантации протеза объем раны значительно уменьшался, что затрудняло создание туннеля со стороны брюшной полости.

Во II анализируемом периоде (2005-2010 гг.) операции производились с учетом вышеприведенных принципов. Всего было выполнено 303 операции с 8 (2,6%) случаями конверсий.

Избыточный вес стал причиной конверсии в 1 случае из трех. Большой размер аневризмы - в 2-х. Спаечный процесс наблюдался в 4-х случаях (2 конверсии), рубцовый процесс вокруг аорты - в 3-х случаях (конверсий не было). В 1 случае мы столкнулись с анатомической аномалией - низким горизонтальным расположением корня брыжейки, изменяющим анатомию брыжеечных синусов. Конверсии не потребовалось. Интраоперационное кровотечение возникло в 3-х случаях. Во всех наблюдениях гемостаз был достигнут через минидо-

ступ. В одном случае возникли сложности с пережатием аорты из-за выраженного кальциноза. Это потребовало расширения МЛТ. На этапе формирования забрюшинного канала для протеза ветви подвздошной вены были повреждены в 3-х случаях, повреждение заднего листка брюшины - в 1 случае. В двух случаях потребовалась конверсия.

Таким образом, по мере накопления опыта и совершенствования инструментальной базы происходило улучшение результатов лечения (рис. 5). Частота возникновения интраоперационных проблем снизилась с 16,5% до 6,9% (р=0,013). Количество интраоперационных осложнений уменьшилось с 6,1% до 2,5% (р=0,124). Если в I периоде возникновение осложнения в 71,4% (5 из 7) вызывало конверсию, то во II периоде - только в 42,9% (3 из 7) (р=0,903). Опыт показал, что интраоперационные осложнения при МЛТ контролируются и устраняются так же, как и при стандартном доступе. В целом, частота кон-версий достоверно снизилась с 12,2% до 2,6% (р<0,001), а частота конверсий, вследствие осложнений - с 4,3% до 1,0% (р=0,075).

р=0.124

2,5%

Ннтряоперационные Пктряоперяционные Конвертик доступа Конверсии, вследствие проблемы осложнения осложнений

ИI период (2002-2004 гг)

О П период (2005-2010 гг)

Рис. 5. Интраоперационные проблемы, осложнения и конверсии при МЛТ.

Принципиальным моментом мы считаем, что расширение доступа в случае необходимости происходит легко как технологически (путем дополнительного рассечения белой линии живота), так и (что немаловажно), психологически. Изменения технологии операции при этом не происходит. Ни в одном случае лапаротомия не превысила 15-20 см, то есть, не достигла размеров мечевидно-лонной. Поэтому, перечисленные выше противопоказания являются относительными -во всех случаях операцию возможно начинать как миниинвазивную,

выполняя конверсию в случае необходимости. Количество интраопе-рационных проблем и осложнений по сравнению с операциями через СтЛТ не возрастало (соответственно - 9,6% и 9,4%; 3,3% и 5,6%; р>0,5 во всех случаях).

Интраоперационной летальности не было.

Средняя длительность реконструкции при СтЛТ составила 190,4±5,4 мин., при МЛТ - 169,4±4,2 (р=0,015), а длительность пережатия аорты - соответственно 25,8±1,7 мин. и 25,3±0,9 мин. (р=0,787). Несмотря на повышенную сложность манипуляций в условиях минидоступа, время, затраченное на подготовку к пережатию аорты («преклампинг») не различалось (59,3±3,3 мин. в группе больных со СтЛТ и 55,1±2,7 мин. при МЛТ (р=0,762)). Уменьшение длительности операции при МЛТ происходило за счет меньших затрат времени на «постклампинг» - более длительного этапа ушивания доступов (соответственно, 89,0±4,8 и 105,3±6,0 мин., р=0,009).

По мере накопления опыта миниинвазивных реконструкций происходило снижение времени основных этапов операции. При сравнении группы больных, оперированных через МЛТ в 2002-2004 гг. с группой, оперированной в 2005-2010 гг. выявлено, что средняя длительность операции уменьшилась с 203,5±6,8 мин. до 157,5±6,7 мин.; р<0,001. Так же уменьшилось время пережатия аорты с 27,7±1,6 мин. до 20,9±1,2 мин., р=0,003.

Интраоперационная кровопотеря, зафиксированная при выполнении МЛТ, составила 385,2±35,7 мл, при СтЛТ - 409,4±56,8 (р=0,761), интраоперационная инфузия уменьшилась с 1141,6±42,7 мл/час до 906,8±28,1 мл/час (р=0,001), очевидно, за счет уменьшения потери жидкости с поверхности висцеральной и париетальной брюшины. Также снизилось количество необходимых миорелаксантов (ардуан) - с 6,7±0,18 мг до 5,2±0,12 мг (р<0,001).

Ранний послеоперационный период у больных, оперированных через МЛТ, характеризовался более легким течением. Меньше был уровень болевого синдрома, больные раньше активизировались. Длительный (более 3-х суток) послеоперационный парез кишечника при СтЛТ был зафиксирован у 29 (17,9%), у больных при МЛТ - в 25 случаях (6,0%), р=0,002.

Осложнения в послеоперационном периоде в группе больных, оперированных через СтЛТ, зарегистрированы у 65 (40,1%) больных (всего - 77 осложнений). Из них - местные васкулярные - у 17 (10,5%) больных, местные несосудистые - у 25 (15,4%), системные -

у 34 (21,0%).

Частота осложнений в группе больных с MJIT была достоверно ниже (22,5%; р=0,003). При этом частота местных сосудистых осложнений достоверно не различалась в группах (10,5% и 6,2%; р=0,095). Это свидетельствует об отсутствии нарушения стандартной технологии произведения реконструкции. В группе больных с MJIT меньше наблюдалось местных несосудистых осложнений (15,4% и 9,6%; р=0,103), прежде всего, за счет снижения частоты эвентераций (4,9% и 1,4%; р=0,037). Также реже встречались самые тяжелые - отдаленные (системные) осложнения (21,0% и 9,6%; р=0,002).

Частота ранних ампутаций в группе СтЛТ и МЛТ составила соответственно - 0,60% и 0,86% от числа реваскуляризированных конечностей (р=0,917). «Хорошие» и «удовлетворительные» результаты лечения (по классификации Rutherford) получены в 95,6% случаев в группе СтЛТ и в 94,4% случаев при МЛТ (р>0,5). Летальность снизилась с 3,1% (5 больных из 162) до 0,8% (2 больных из 418); р=0,170.

В группе выживших больных произошло достоверное уменьшение послеоперационного койко-дняс 16,1±0,7 до 12,6±0,3 (р<0,001).

Хотя отдаленные результаты не связаны напрямую с размером доступа, их соответствие общепринятым критериям качества говорят об отсутствии нарушения технологии операции. В группе больных, оперированных через СтЛТ отдаленные результаты удалось оценить у 89 больных (56,7% от общей численности исследуемой клинической группы) на сроке от 6 мес. до 102 мес. (средний срок наблюдения - 58,9±2,1 мес.). В группе больных, оперированных через МЛТ, отдаленные результаты были изучены в подгруппе из 250 больных, оперированных в период 2002-2007 гг. Их удалось оценить у 145 больных (58,5% от общей численности исследуемой клинической группы) на сроке от 6 мес. до 84 мес. (средний срок наблюдения -30,8±1,4 мес.).

Не было выявлено достоверных различий в первичной и вторичной проходимости шунтов, частоте ампутаций конечности и выживаемости больных в отдаленном периоде. Пятилетняя первичная и вторичная проходимость шунтов составила соответственно, 89,8±2,3% и 95,0±1,7% при СтЛТ, 81,8±3,9% и 91,9+2,8% при МЛТ, сохранение конечности - 96,8±1,3% и 93,6±2,4%, выживаемость 81,3±4,2% и 73,5±6,2%. Различия во всех случаях недостоверны (р>0,2). Частота грыж в области послеоперационного рубца составила 13,5% у больных после СтЛТ и 6,9% после МЛТ (р=0,196).

Однако эти показатели, характеризуя интегральную эффективность методики, не отражают принципиальных патофизиологических изменений, происходящих на различных этапах операции и в перио-перационном периоде, степени их инвазивности. Чтобы более детально проанализировать периоперационный период мы провели проспективное исследование инвазивности аортобедренного шунтирования в зависимости от размера операционного доступа. В исследования включались мужчины в возрасте до 70 лет (средний -56,7±1,0 лет), имеющие окклюзию подвздошных артерий с хронической ишемией конечностей 1П> ст. Исключались больные с аневризмами аорты и подвздошных артерий, пациенты, имеющие ИМТ более 30 кг/м2.

30 больных были рандомизированы в две группы - 10 больных, которым операция была выполнена через СтЛТ (средняя длина разреза - 23,2±1,0 см), 20 больных, которым реконструкция производилась через МЛТ длиной 5-11 см (средняя - 8,2±0,5 см). По возрасту, антропометрическим показателям, исходным клиническим параметрам, наличию сопутствующих заболеваний и топографоанатомической характеристике окклюзирующего процесса группы достоверно не различались (таблица 3).

Таблица 3

Исходная клиническая характеристика больных _

Показатель Вид доступа

СтЛТ МЛТ Р=

Количество больных 10 20

Размер лапаротомии (см) 23,2±1,0 (19-27) 8,2±0,5 (5-11) <0,05

Возраст 57,4±2,3 (48-70) 5б,3±1,0 (50-67) >0,05

ИМТ [кг/м2] 23,5±0,9 (20,5-29,1) 23,0±0,5 (20,0-26,5) >0,05

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы 7 (70%) 16 (80%) >0,05

Функция внешнего дыхания (ЖЕЛ) (л) 3,7±0,18 4,2±0,14 >0,05

НЬ (г/л) 144,0±2,9 141,1±2,5 >0,05

КФК (ед./л) 57,2±8,1 67,5±9,5 >0,05

Кортизол плазмы (нмоль/л) 499,9±35,6 516,0±53,6 >0,05

Все операции были выполнены одним хирургом в условиях пе-ридуральной анестезии с общим наркозом и искусственной вентиляцией легких.

Все операции были выполнены в запланированном объеме без интраоперационных осложнений. Летальности не было. Длительность операции при СтЛТ была достоверно выше (197,1±10,9 мин. по сравнению с 167,1±6,0 мин. при МЛТ; р<0,05). Различие было обусловлено, прежде всего, дополнительными затратами времени на выполнение и ушивание СтЛТ (более, чем в 3 раза). Длительность пережатия аорты не различалась в группах (26,7±4,7 мин. при СтЛТ и 22,2±1,6 мин. при МЛТ; р=0,388). Не отличалась и интраоперацион-ная кровопотеря (810,0±120,3 мл и 618,4±65,7 мл (р=0,188)).

Параметры операционного доступа по А.Ю.Созон-Ярошевичу были закономерно лучше при СтЛТ. УОД на все объекты операционного воздействия был больше (на ЛПВ - на 14,0%, на БифА - на 34,6%, на проксимальный анастомоз - на 19,2%) (таблица 4).

Таблица 4

Параметры операционного доступа

при различном размере лапаротомии

Объ- Показатель Тип доступа Р=

ект СтЛТ МЛТ

УОД [град] 50,0±5,2 (30-60) 44,0±2,8 (25-70) -0,349

ЛПВ ГР ггпп 10,4±1,0 8,1±0,3 =0,011

[см] шах 14,4±0,9 11,3±0,3 =0,000

УОД [град] 70,0±12,3 (40-90) 51,5±3,9 (30-90) =0,073

БифА ГР Ш1П 9,8+0,5 6,9±0,3 =0,000

[см] шах 12,8±0,8 10,5±0,4 =0,008

УОД [град] (продольно) 75,0±10,5 (50-100) 62,8±3,7 (40-70) =0,189

ПА УОД [град] (поперечно) 64,0±8,4 (40-80) 51,0±2,6 (35-80) =0,059

ГР [см] 9,6±0,5 7,8±0,3 =0,000

Уровень гемоглобина снизился после операции в среднем на треть в обеих группах (р<0,05), без достоверного различия между группами. Прирост уровня КФК, как маркера повреждения мышеч-

ной ткани, был значительно выше после СтЛТ (+986% и +497%; р<0,01).

Через 24 часа после операции (2-е сутки) перистальтика кишечника определялась аускультативно у подавляющего большинства (18) больных после минилапаротомии и только у двоих больных, перенесших полную лапаротомию. Отхождение газов больные начали отмечать на 3,4+0,2 сутки после СтЛТ и на 2,9+0,1 после МЛТ (р=0,049).

Уровень кортизола возрастал к концу операции в обеих группах, достигая 1440,0+147,5 нмоль/л при СтЛТ (р<0,05), и 628,6+130,1 нмоль/л при выполнении МЛТ (р=0,431), в первом случае - достоверно от исходного (р<0,05). Начиная со второго дня, уровень кортизола возвращался к исходному, и в дальнейшем разницы между группами не было (рис. 6)._____

Уровень кортизола

операции

—♦—СтЛТ -»-млт

Рис. 6. Динамика изменения уровня кортизола.

Уровень болевого синдрома, отмечаемого больными по визуальной аналоговой шкале, на 2-е сутки после СтЛТ был достоверно выше, чем после МЛТ (р=0,002) - 78,8+5,5 баллов и 58,4+3,4 баллов соответственно. На 3-й сутки различия нивелировались (соответственно - 49,8+5,0 и 46,3+4,4 баллов (р>0,05)). По-видимому, это объясняется тем, что на этом сроке происходила обычно мобилизация больных после МЛТ, что усиливало болевой синдром. Однако, на 4-е сутки (когда обычно мобилизовались больные со СтЛТ), различия

вновь становились достоверными (42,9±6,2 и 28,8±3,5 баллов (р=0,041)).

В обеих группах зарегистрировано значительное снижение функции внешнего дыхания (ЖЕЛ) вплоть до 4-х суток, однако после МЛТ это снижение было достоверно меньше - с 3,7±0,2 до 2,5±0,2 л после СтЛТ (-44,0%, р<0,001), и с 4,3±0,1 до 3,7±0,2 л после МЛТ (14,8%, р=0,001), различия между группами на 4-е сутки достоверны -р<0,001. По-видимому, это обусловлено меньшей выраженностью болевого синдрома и меньшей тяжестью послеоперационного илеуса у больных после МЛТ (рис. 7).

4.5 .4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

иДо операции Е34сут

Рис. 7. Динамика изменения жизненной ёмкости легких.

Анализ кардиоритма, произведенный методом кардиоинтерва-лографии показал вариабельные, разнонаправленные изменения показателей. КИГ. зарегистрированная накануне операции, показала высокую симпатикотонию у всех больных. В послеоперационном периоде вегетативный статус на протяжении протокольного периода наблюдения (1-4-е сутки) также характеризовался повышенной сим-птатикотонией. Имелась тенденция к более быстрому возвращению показателей КИГ к исходным значениям у больных перенесших МЛТ.

Частота эпизодов ишемии миокарда, регистрируемая на основании измерения «индекса миокарда» в периоперационном периоде была выше при полной лапаротомии. Анормальный ИндМ (>20%) регистрировался в 1,5-2 раза чаще. Но различия не были достоверными

Таким образом, данное проспективное исследование подтвердило безопасность и эффективность МЛТ.

СтЛТ МЛТ

К понятию безопасности миниинвазивной операции вплотную примыкает вопрос об оптимальном размере доступа. При анализе этого аспекта мы исходили из следующей концепции. Инвазивность оперативного вмешательства состоит из 2-х основных составляющих: I париетальной и висцеральной травмы. Применение малых доступов,

снижая париетальный компонент инвазии, как правило, оставляет неизменным висцеральную травму. Поэтому преимущества минидосту-па проявляются максимально при операциях, в которых висцеральная травма достаточно мала. Классическим примером является холеци-I стэктомия или адреналэктомия. Напротив, при аортобедренной ре-

конструкции основные травмирующие моменты оперативного приема (травма duodenum и брыжейки тонкой кишки, диссекция парааор-тальных структур, изменения гемодинамики, связанные с пережатием аорты) остаются константными, независимо от париетальной травмы.

Очевидно, оценивать качество операции «в сантиметрах» уместно в эстетической медицине, но не в обсуждаемом разделе сердечно-сосудистой хирургии. Основной критерий миниинвазивности -объективное снижение травматичности манипуляции. Следовательно, доступ должен быть настолько маленьким, насколько это разумно и достаточно для достижения основной цели - снижения инвазивности по сравнению со стандартной операцией.

Поэтому было предпринято экспериментальное исследование, целью которого было определение влияния размера доступа на инвазивность операции при различной висцеральной травме. Эксперимент был произведен на 40 белых крысах. Эти животные были разделены | на 2 группы. В I группе (20 крыс) оперативный прием заключался в

«ревизии брюшной полости», во второй выполнялось пережатие аорты в течение 20 минут.

Каждая группа была разделена на 2 подгруппы (А и Б). В первой из них оперативный прием осуществлялся через полную срединную лапаротомию (от мечевидного отростка до лобка, длиной 10-12 см), во второй - через лапаротомию, длина которой составляла 1/4 - 1/3 от «полной» (3-4 см). Таким образом, на основании сопоставления результатов исследования в четырех группах, мы могли оценить влияние на травматичность операции не только собственно оперативного приема, но и размера операционного доступа.

В I серии экспериментов (лапаротомия + «ревизия брюшной полости») основные показатели КИГ при произведении MJIT существенно не изменялись в течение всего экспериментального цикла. Me-

жду тем, при произведении СтЛТ были зафиксированы достоверные изменения показателей КИГ, характерные для активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Аналогичная закономерность прослеживалась и для параметров центральной гемодинамики. УОС, так же, как МОК был стабилен при МЛТ, но прогрессивно снижался в процессе эксперимента при СтЛТ - соответственно, на 49,8% и 62,7% от исходного (р<0,05 в обоих случаях), восстанавливаясь лишь через 18 часов после операции (рис. 8).

экспериментальной группе. Этапы: I - лапаротомия; II - ревизия брюшной полости - 10 мин.; III - ревизия брюшной полости - 20 мин.; IV - ушивание раны; V - 18 часов после операции. * - р<0,05 по сравнению с исходным значением).

Во II серии экспериментов (лапаротомия + пережатие аорты) прослеживалась другая закономерность. В группе со СтЛТ показатели КИТ, так же, как и параметры ЦГД, начинали изменяться уже на этапе произведения лапаротомии, оставаясь стабильными при МЛТ. Однако при дальнейших манипуляциях (выделение аорты, пережатие, пуск кровотока) различия между группами исчезали. Показатели КИГ и ЦГД, независимо от объема доступа, обнаруживали равнонаправ-ленные и приблизительно одинаковые по интенсивности изменения, независимо от объема лапаротомии (рис. 9).

Таким образом, эксперимент показал, что размер доступа оказывался критическим, обеспечивая объективное снижение инвазивности операции, лишь при небольшой по интенсивности висцеральной травме.

Исходное I II

.2.2-Исходное

Рис. 9. Индекс напряжения (А) и минутный объем кровотока (В) во II экспериментальной группе. Этапы: I - лапаротомия; II - выделение аорты; III - пережатие аорты - 10 мин.; IV - пережатие аорты - 20 мин.; V - пуск кровотока; VI - ушивание раны; VII - 18 часов после операции. * - р<0,05 по сравнению с исходным значением.

В клинике эти данные были подтверждены в исследовании, результаты которого приведены выше. Кроме того мы рассмотрели гипотезу ограниченной зависимости инвазивности операции от размера доступа. Для этого из группы 20 больных, оперированных через МЛТ, были выделены две подгруппы, состоящие из 10 больных каждая. В первой подгруппе размер доступа составлял не более 5-7 см (МЛТ-1), во второй - 8-12 см (МЛТ-И). Различие между этими доступами не только количественное, но и качественное. При доступе менее 8 см возможны лишь «дистанционные» манипуляции в ране только с применением инструментов (в том числе, удлиненных). Это предъявляет определенные требования к мануальным навыкам. Доступ более 8-9 см, как правило, позволяет ввести в рану кисть хирурга, что значительно упрощает манипуляции, а в случае возникновения осложнений - облегчает их контроль.

Сравнение двух групп по вышеприведенному алгоритму показало, что большинство объективных параметров инвазивности операции достоверно не различались. Зарегистрировано лишь увеличение интенсивности болевого синдрома на 4-е сутки (р=0,026) и соответствующее ему возрастание уровня кортизола (р=0,026) при МЛТ более 8 см. Нормализация вегетативного статуса также происходила медленнее в этой группе. Вероятно, это объясняется высокой зависимостью этих показателей от париетальной травмы. Вместе с тем, увели-

чение размера МЛТ на 3-4 см приводило к достоверному улучшению угла УОД на все ключевые объекты манипуляций (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика параметров инвазивности в периопе-

рационном периоде при различном размере минилапаротомии

Показатели Размер доступа Р

МЛТ-І МЛТ-ІІ

Длительность операции Гмин.] 155,9±7,5 175,4±9,0 0,122

Пережатие аорты [мин.] 20,5±0,9 23,8±3,1 0,320

Кровопотеря [мл] 559,1±82,3 655,0±104,2 0,478

Интраоперационная инфузия [мл/кг] 46,5±4,8 50,0±2,2 0,519

УОД на ЛПВ [град] 35,0±3,0 53,0±2,7 0,000

УОД на БифА [град] 40,0±2,0 63,0±5,7 0,001

Гемоглобин 2-е сутки [г/л] 110,8±5,1 103,0±4,7 0,867

КФК 2 сутки [ед/л] 272,4±70,8 409,2±45,7 0,122

Кортизол Конец операции [нмоль/л] 925,6±216,3 447,9±93,0 0,058

2-е сутки [нмоль/л] 326,б±85,7 409,5±93,0 0,521

4-е сутки [нмоль/л] 431,5±41,0 864,6±174,3 0,026

Болевой синдром (УАБ) 2-е сутки [баллы] 61,3±5,5, 55,4±4,0 0,389

3-й сутки [баллы] 44,9±7,2 47,6±5,3 0,731

4-е сутки [баллы] 21,3±2,4 36,3±5,7 0,026

ЖЕЛ, 4-е сутки [л] 3,5±0,2 3,9±0,3 0,282

Таким образом, увеличение длины МЛТ на 3-4 см не приводит к значительному возрастанию инвазивности операции, улучшая при этом удобство манипуляций. Поэтому считаем, что оптимальным является размер минидоступа 8-9 см, поскольку манипуляции становятся проще и можно ожидать увеличения безопасности процедуры при константной инвазивности.

Еще одним не до конца изученным аспектом миниинвазивной хирургии аортоподвздошного сегмента является применение забрю-шинного минидоступа. Сравнение классических забрюшинных доступов с трансперитонеальными проводилось неоднократно. Основные преимущества ретроперитонеальных доступов - уменьшение выраженности послеоперационного илеуса и дыхательной дисфункции ОМеуе^ееп А. ег а1., 1988). Однако ретроперитонеальные доступы оказываются более травматичными из-за повреждения мышечных

массивов и множества сосудистых и нервных структур (Honig М. et al., 1992; Yamada М. et al., 2003). Отсутствует контроль органов брюшной полости (Wirth G. et al., 2003), правой полуокружности аорты, поясничных сосудов и нижней полой вены, сложны манипуляции на правых подвздошных сосудах (Barret А., 1994).

Вероятно, эти достоинства и недостатки должны быть присущи и миниинвазивным модификациям ретроперитонеальных доступов (РПМД), однако, сравнения клинических результатов применения РПМД с MJIT в литературе мы не встретили.

Забрюшинный минидоступ был применен у 91 больного (71 унилатеральная и 20 билатеральных аорто/подвздошно-бедренных реконструкций).

При односторонних реконструкциях использовался пара- или трансректальный доступ — ниже пупка при локализации проксимального анастомоза на уровне подвздошных артерий и на уровне/ниже пупка при формировании проксимального анастомоза с бифуркацией аорты. Доступ в забрюшинное пространство осуществлялся тремя способами - через Спигилиеву линию, медиально - через влагалище прямой мышцы живота или латерально - через апоневроз наружной косой мышцы живота. Последние два способа считаем приоритетными, так как они позволяют при ушивании раны формировать дупли-катуру мышечно-апоневротических структур.

Летальности в группе больных с унилатеральными реконструкциями не было. Длительность операции составила 121,6±16,4 мин., пережатия аорты - 22,7±0,9 мин., кровопотеря - 299,1±24,7 мл. Параметры операционного действия оказались вполне приемлемыми -УОД на проксимальный анастомоз составил при подвздошно-бедренной реконструкции 55,6±4,6° (40-80°) в сагиттальной плоскости и 47,7±3,9° (35-70°) в поперечной, при аортобедренной - соответственно - 40,8±5,4° (30-70°) и 40,0±5,0° (30-45°). Все операции были выполнены в запланированном объеме без конверсии доступа. Частота послеоперационных осложнений составила 11,3%, из них местных сосудистых - 4,2%, местных несосудистых - 7,0%, системных (отдаленных) - 4,2%.

При билатеральных реконструкциях использовали три типа ми-нидоступа - пара/трансректальный выше пупка (13 больных), срединный с отслоением брюшины, начиная от средней линии (3 больных) и косопоперечный - от середины прямой мышцы живота на уровне пупка слева, косопоперечно вверх (4 больных).

Уже на этапе освоения методики определились качественные отличия условий манипуляций при лапаротомном и ретроперитоне-альном минидоступе. Если при МЛТ для манипуляций была доступна вся инфраренальная аорта, вплоть до ЛПВ и устьев почечных артерий, то при РПМД эксплорация аорты была возможна лишь в пределах 2-3 см выше устья НБА. При этом устье НБА само по себе затрудняет манипуляции, препятствуя смещению брюшинного мешка вправо. Поэтому окклюзия этой артерии может рассматриваться как аргумент при планировании ретроперитонеальной реконструкции, поскольку возможность её пересечения облегчает выделение аорты. Как аналогичный аргумент может расцениваться и возможность произведения резекции аорты, так как этот прием создает возможность дополнительной мобилизации аорты. Для манипуляций оказывается доступна лишь левая полуокружность аорты, контроль правых поясничных артерий, нижней полой вены и правой ОПА затрудняется.

Объективные параметры операционного доступа также оказались хуже, чем при МЛТ (таблица 6). УОД на основные объекты операционного воздействия оказался ниже (при параректальном и срединном РПМД - недостоверно). При косопоперечном РПМД УОД был достоверно ниже, чем при МЛТ, в ряде наблюдений - менее 30°. Поэтому от его применения мы отказались.

Таблица 6

Параметры операционного действия при различных способах ретроперитонеального минидоступа при выполнении билатеральной

аортобедренной реконструкции (* - р<0,05 в отличие от МЛТ)

Доступ Больной УОД [град]

На БифА На ПА

ПРРПД N=13 62,1±5,3 62,9±4,5 /

СРПД N=3 45,0±5,8 55,0±5,0

КПРПД N=4 26,3±3,1* 26,3±2,4*

МЛТ N=20 56,8±5,6 65,5±5,2

ПРРПД - параректальный ретроперитонеальный доступ; СРПД - срединный ретроперитонеальный доступ; КПРПД - косопоперечный ретроперитонеальный доступ; ПА — проксимальный анастомоз.

Эти неблагоприятные факторы привели к конверсии доступа в 3-х (15,0%) случаях.

Хуже были и хронологические параметры операций по сравнению с операциями через МЛТ и унилатеральными ретроперитонеаль-

ными реконструкциями. Длительность операции составила 200,3±13,7 мин. (+ 64,7%), пережатия аорты - 32,4±2,5 мин. (+ 42,7%), р<0,05 в обоих случаях.

Больше было зарегистрировано послеоперационных осложнений - 35,0% (против 22,5% при МЛТ (р=0,306) и 11,3% при унилатераль-ных ретроперитонеальных реконструкциях, р=0,03)). Из них - 15,0% местных васкулярных, 25,0% - местных несосудистых, 10,0% - отдаленных. Летальности не было.

Необходимо отметить, что в 3-х наблюдениях возникшие послеоперационные осложнения можно расценить, как непосредственно ассоциированные с типом доступа. В 1 случае произошел некроз/пролежень мочеточника из-за длительной тракции брюшинного мешка лопаткой ретрактора, в 1 случае - травма селезенки. Еще в 1 случае при выраженном кальцинозе аорты невозможность высокого (на уровне неизмененной аорты) формирования проксимального анастомоза привела к его несостоятельности в раннем послеоперационном периоде.

Анализ объективных параметров инвазивности ретроперитонеальных билатеральных реконструкций был проспективно проведен у 10 больных. Было произведено сравнение, как с результатами операций через МЛТ, так и через СтЛТ.

Были выявлены объективные преимущества РПМД по сравнению с группой из 10 больных, оперированных через СтЛТ. Был меньше прирост уровня кортизола в конце операции (на 190,0%, р<0,02), уровень болевого синдрома на первые сутки (на 45,7%, р<0,05), снижение ЖЕЛ на 4-е сутки (на 199,3%, р<0,02). Однако объективных преимуществ по сравнению с результатами операций с использованием МЛТ выявлено почти не было, в том числе и по выраженности дыхательной дисфункции (таблица 7). Обращает на себя значительное увеличение длительности пережатия аорты, свидетельствующее о повышенной сложности манипуляции.

Таким образом, РПМД является методом выбора, обеспечивая хорошие условия для манипуляций, при унилатеральной аор-то/подвздошно-бедренной реконструкции. При билатеральной реконструкции, параметры оперативного доступа оказываются значительно хуже, чем при трансперитонеальном подходе, что может повлиять на безопасность манипуляций и нарушить стандартную технологию выполнения оперативного приема. Об этом, в частности, свидетельствует высокая частота конверсий доступа (15,0%). Технологически кон-

версия происходит сложнее, чем при МЛТ, При этом преимущества, свойственные стандартным забрюшинным доступам нивелируются.

Таблица 7

Сравнительная характеристика показателей периоперационного

Показатели Вид доступа

РПМД СтЛТ МЛТ

Количество больных 10 10 20

Возраст 55,8±1,1 ' 57,4±2,3 56,3±1,0

Длительность операции 16б,8±14,9 197,1±10,9 167,1±6,0

Пережатие аорты 32,4±2,5^ 26,2±4,7 22,2±1,6

Кровопотеря [мл] 370,0±39,61"г 810,0±120,3 618,4±65,7

Кортизол [нмоль/л] Исходное 590,4±53,3 499,9±35,6 516,0±53,6

Конец операции 496,1±147,7' 1440,0±147,5 628,6±130,1

2-е сутки 263,2±85,5 363,1±71,4 368,0±62,3

4-е сутки 424,1±30,9 515,0±57,9 648,0±100,3

Гемоглобин 2-е сутки [г/л] 100,6±4,9 108,6±6,0 106,9±3,5

КФК 2 сутки [ед./л] 350,7±85,6 562,2±92,1 243,5±56,0

Болевой синдром (УАБ) [баллы] 2-е сутки 54,1±5,9 1 78,8±5,5 58,4±3,4

3-исутки 43,4±6,9 49,8±5,0 46,3±4,4

4-е сутки 33,3±5,3 42,9±6,2 28,8±3,5

ЖЕЛ [л] 4-е сутки 3,4±0,2 1 2,5±0,2 л 3,7±0,2 л

Тем не менее, ретроперитонеальный доступ имеет явную целесообразность в некоторых клинических ситуациях, например, при спаечной болезни брюшины. Как вариант конверсии минилапарото-мии при выраженном спаечном процессе удобным является срединный ретроперитонеальный минидоступ.

Таким образом, минидоступ является эффективным и безопасным методом для реконструкции артерий аортоподвздошного сегмента, заслуживающим более широкого применения.

Выводы

1. Применение минидоступа при реконструктивных операциях в аортоподздошном сегменте является безопасной и эффективной методикой.

2. Париетальный дефект, создаваемый в процессе произведения стандартной (полной срединной) лапаротомии является избыточным для доступа к инфраренальной аорте. Срединная минилапаротомия длиной 7-10 см обеспечивает угол операционного действия (30-45°) даже на наиболее труднодоступные объекты оперативных манипуляций (бифуркацию аорты и левую почечную вену), что является приемлемым условием произведения операции.

3. Минидоступ не изменяет стандартной технологии выполнения оперативного приема при реконструкции артерий аортоподвз-дошного сегмента, выполним с частотой конверсии 5,3%, не приводит к увеличению частоты интраоперационных осложнений по сравнению со стандартным доступом. Осложнения возможно эффективно контролировать и устранять из минидоступа. По мере приобретения опыта и совершенствования инструментальной базы происходит снижение частоты конверсий, интраоперационных осложнений и улучшение хронологических параметров операции.

4. Применение МЛТ приводит к снижению длительности операции при сохранении длительности пережатия аорты. Снижается объем интраоперационной инфузии, потребность в миорелаксантах, ин-траоперационный прирост уровня кортизола.

5. Ранний послеоперационный период у больных, оперированных через МЛТ, характеризуется более легким течением, уменьшением уровня болевого синдрома, тяжести и длительности послеоперационного илеуса, меньшим приростом КФК, меньшим снижением ЖЕЛ. Интегрально это приводит к снижению количества осложнений с 40,1% до 22,5% (р=0,003), летальности - с 3,1% до 0,8% (р=0,170), послеоперационного койко-дня - на 27,8% (р<0,001).

6. Пятилетние отдаленные результаты (проходимость шунтов, сохранение конечности, выживаемость) не отличаются в группах больных, оперированных через МЛТ и СтЛТ и соответствуют общепринятым критериям качества.

7. В эксперименте установлено, что размер доступа оказывается критическим, обеспечивая объективное снижение инвазивности операции, лишь при небольшой по интенсивности висцеральной травме.

В клинических условиях увеличение размера МЛТ до 8-11 см не приводит к объективному повышению травматичности операции, но достоверно улучшает параметры оперативного доступа, увеличивая удобство и безопасность манипуляций.

8. Методом выбора при подвздошно-бедренной и унилатераль-ной аортобедренной реконструкции является ретроперитонеальный пара- или трансректальный минидоступ. Билатеральные аортобед-ренные реконструкции через ретроперитонеальный минидоступ отличаются повышенной сложностью и худшими параметрами операционного доступа по сравнению с операциями через МЛТ. При этом они не имеют преимуществ в виде снижения инвазивности перед трансперитонеальным минидоступом.

Практические рекомендации

1. Для произведения аортобедренной реконструкции через трансперитонеальный минидоступ оптимальная длина разреза апоневроза должна составлять 7-10 см. Разрез кожи может быть уменьшен на 2-3 см с учетом ее эластичности.

2. При операциях по поводу патологии аортоподвздошного сегмента необходимо учитывать, что основными локусами, определяющими границу реконструкции через минидоступ, являются левая почечная вена, бифуркация аорты и устье ВПА. Проекция этих образований на переднюю брюшную стенку относительно пупка следующее: ЛПВ - на 8,8±0,36 см (5,5-12,2 см) выше пупка, БифА - параум-биликально в радиусе 2-3 см; устье ВПА - на 6,7±0,3 см ниже пупка, в 2,9±0,1 см латеральнее средней линии живота.

3. Размер и локализация минилапаротомии определяются антропометрическими параметрами, но не зависят от пола пациента. У лиц гипостенической конституции разрез должен быть короче и локализоваться выше пука, у гиперстеников и при ожирении длина минилапаротомии увеличивается, а каудальный край разреза должен быть смещен ниже пупочного кольца.

4. При аневризме аорты примерно четверть разреза должна располагаться ниже пупка при дистальном анастомозе на уровне БифА, а при дистальном анастомозе на уровне бифуркации ОПА - половина.

5. После выполнения МЛТ в первую очередь необходимо сориентироваться в топографоанатомических отношениях, обеспечив доступ в левый брыжеечный синус, и оценить пальпаторно состояние

стенки аорты, так как эти факторы чаще всего приводят к конверсии. При возникновении сложностей доступ расширяется путем дополнительного рассечения передней брюшной стенки по средней линии.

6. При доступе более 9 см необходимо использовать увеличенное кольцо ретрактора.

7. Формирование забрюшинных каналов для протеза следует выполнять до этапа формирования проксимального анастомоза, поскольку после имплантации протеза объем раны уменьшается, что затрудняет создание туннеля со стороны брюшной полости.

8. С целью повышения безопасности следует отдавать предпочтение поперечному пережатию аорты в зоне минимальных изменений аортальной стенки

9. Применение ретроперитонеального МД для выполнения билатеральных реконструкций целесообразно лишь при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Срединный ретроперитонеальный доступ к аорте может быть использован как вариант конверсии MJIT при выраженном интраабдоминальном спаечном процессе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Максимов, A.B. «Малая лапаротомия» при бифуркационном аортобедренном протезировании - первый опыт / А.Н. Чу-гунов, A.B. Максимов, В.Е.Мамаев и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2003. - №5. - С. 40-41.

2. Максимов, A.B. Первый опыт применения «малой лапаро-томии» при бифуркационном аортобедренном протезировании / A.B. Максимов, А.Н.Чугунов, В.Е.Мамаев и др. // Материалы 14 (XVIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ростов-на-Дону. - 2003. - С.205-207.

3. Максимов, A.B. Миниинвазивные аортобедренные реконструкции / А.В.Максимов, В.Е.Мамаев, А.Н.Чугунов и др. // Омский научный вестник. - 2004. - №1. - С.62-64.

4. Максимов, A.B. Сравнительный анализ непосредственных результатов аортобедренных реконструкций с применением традиционной и миниинвазивной методики / А.В.Максимов, В.Е.Мамаев, А.Н. Чугунов и др. // Омский научный вестник. - 2004. - №1. - С.65-67.

5. Максимов, A.B. Результаты реконструкции аортобедренно-го сегмента с применением миниинвазивных технологий / A.B. Мак-

симов, В.Е.Мамаев, А.Н.Чугунов и др. // Юишчна xipypm. - 2004. -№ 4-5. - С.92-93.

6. Максимов, A.B. Миниинвазивная хирургия аортобедренно-го сегмента / А.В.Максимов, А.Н.Чугунов, В.Е.Мамаев и др. // Материалы 15 (XIX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Петрозаводск-Кондапога. - 2004. - С.173-175.

7. Максимов, A.B. Теоретическое обоснование срединного лапаротомного минидоступа для реконструкции инфраренальной аорты / A.B. Максимов, А.Н.Чугунов, И.Р.Хузасаитов и др. // Амбулаторная хирургия. - 2005. - №4 (20). - С. 21-22 (Материалы. II Международной конференции «Проблемы современной ангиологии». С-Петербург, 2005).

8. Максимов, A.B. Пути снижения травматичности аортобед-ренных реконструкций / А.В.Максимов, А.Н.Чугунов, И.Р. Хузасаи-тов и др. // Амбулаторная хирургия. - 2005. - №4 (20). - С. 22-23 (Материалы II Международной конференции «Проблемы современной ангиологии». С-Петербург. - 2005).

9. Максимов, A.B. Минидоступ в хирургии аортобедренного сегмента. Опыт 100 операций / А.В.Максимов, В.Е.Мамаев, И.Г. Ха-лилов и др. // Материалы Уральской межрегиональной научно-практ. конференции «Хирургия минидоступа». Екатеринбург. - 2005. - С.87-88.

10. Максимов, A.B. Непосредственные результаты 200 реконструкций аортобедренного сегмента из минидоступа / А.В.Максимов,

A.Н. Чугунов, В.Е.Мамаев и др. // Материалы Второй Поволжской межобластной конференции хирургов «Миниинвазивная хирургия на современном этапе». Саратов. - 2006. - С. 21.

11. Максимов, A.B. Оценка эффективности минидоступа при реконструкции инфраренальной аорты / А.В.Максимов, А.Н.Чугунов,

B.Е. Мамаев и др. // Материалы Второй Поволжской межобластной конференции хирургов «Миниинвазивная хирургия на современном этапе». Саратов. - 2006. - С. 22.

12. Максимов, A.B. Влияние объема оперативного доступа на вегетативный статус при операциях на аортобедренном сегменте / A.B. Максимов, А.Н.Чугунов, А.К.Фейсханов и др. // Материалы Второй Поволжской межобластной конференции хирургов «Миниинвазивная хирургия на современном этапе». Саратов. - 2006. - С. 51.

13. Максимов, A.B. Реконструкция аортобедренного сегмен-

та из минилапаротомного доступа. Опыт 100 операций / A.B. Максимов, В.Е. Мамаев, Т.А. Мангушев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. - №2. - С.106-114.

14. Максимов, A.B. Снижение степени травматичности операции как актуальный геронтологический аспект / А.В.Максимов, А.К. Фейсханов, Л.И. Фейсханова // Общественное здоровье и здравоохранение (Казань). - 2006. - №2-3. - С.60-61.

15. Максимов, A.B. Эффективность минидоступа при реконструкции инфраренальной аорты / А.В.Максимов, В.Е.Мамаев, А.Н. Чугунов и др. // Серце i судини. - 2006. - №4. - С. 272-276.

16. Максимов, A.B. Оценка эффективности минилапаротомии при реконструкции аортобедренного сегмента / А.В.Максимов, В.Е. Мамаев, А.К. Фейсханов // Материалы 18 (XXII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Новосибирск. - 2007. - С. 131-132.

17. Максимов, A.B. Интраоперационные осложнения и причины конверсий при миниинвазивных реконструкциях аортобедренного сегмента / A.B. Максимов, А.Н. Чугунов, И.Р. Хузасаитов и др. // Материалы 13-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2007. - С. 99.

18. Максимов, A.B. Применение компьютерной томографии для топографоанатомического обоснования трансперитонеального минидоступа к абдоминальной аорте / A.B. Максимов, И.Р. Хузасаитов, А.Н. Чугунов // Материалы 13-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2007. - С. 116.

19. Максимов, A.B. Миниинвазивиая . хирургия инфраренальной аорты. Обзор литературы / A.B. Максимов, А.К. Фейсханов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №1. - С.143-149.

20. Максимов, A.B. Травматичность аортобедренных реконструкций с различным объемом трансабдоминального доступа / A.B. Максимов, А.К. Фейсханов // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. Казань. - 2009. - С.145-147.

21. Максимов, A.B. Степень послеоперационного болевого синдрома в зависимости от размера операционного доступа / A.B. Максимов, А.К. Фейсханов // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. Казань. - 2009. - С.244-245.

22. Максимов, A.B. Причины конверсий миниинвазивных реконструкций инфраренальной аорты / А.В.Максимов, М.В. Плотников // Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых

хирургов. Москва. - 2010. - С. 97.

23. Максимов, A.B. Отдаленные результаты миниинвазивных аортобедренных реконструкций / А.В.Максимов, М.В.Плотников, О.Ф. Галиуллин // Материалы XVI Всероссийского Съезда сердечнососудистых хирургов. Москва. - 2010. - С. 97.

24. Максимов, A.B. Минилапаротомия при реконструкции аор-тобедренного сегмента - оценка эффективности и безопасности / A.B. Максимов, С.Д. Маянская, М.В. Плотников // Материалы Межрегиональной междисциплинарной научно-практ. конференции «Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии». Казань. - 2010. -С. 102-106.

25. Максимов, A.B. Минидоступные реконструкции аортобед-ренного сегмента: осложнения и причины конверсии / A.B. Максимов, М.В. Плотников // Материалы 22 (XXVI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Москва.- 2010.-С.240-241.

26. Максимов, A.B. Катамнез больных, перенесших реконструкцию аортобедренного сегмента через минидоступ / A.B. Максимов, М.В. Плотников, О.Ф. Галиуллин // Материалы 22 (XXVI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва. - 2010. - С.243-244.

27. Максимов, A.B. Применение компьютерной томографии для клинико-анатомического обоснования срединного трансперитонеального минидоступа к инфраренальной аорте / A.B. Максимов, Р.Х. Закиров, М.В.Плотников // Каз. мед. журнал. - 2010. - №5. - С.625-630.

28. Максимов, A.B. Отдаленные результаты аортобедренных реконструкций, выполненных через минидоступ / A.B. Максимов, О.Ф. Галиуллин, М.В. Плотников // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - №4. - С.143-149.

29. Максимов, A.B. Сравнительный анализ результатов реконструкций аортобедренного сегмента, выполненных через мини-лапаротомию и стандартный трансперитонеальный доступ / А.Н. Чугунов, A.B. Максимов, М.В. Плотников // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2010. - №3. - С. 35-39.

30. Maksimov, A.V. Minilaparotomy at reconstruction of aortofe-moral segment. Experience of 250 operations with application of PTFE-grafts «ЭКОФЛОН» (Минилапаротомия при реконструкциях аортобедренного сегмента. Опыт 250 операций с применением ПТФЭ-

протезов «ЭКОФЛОН»)/ A.V. Maksimov, M.V. Plotnikov, I.G. Khalilov // The 10th National Academic Conference of Vascular Surgery of China. Nanjing. - 2010. - P.62.

31. Максимов, A.B. Опыт 500 реконструкций аортобедренного сегмента с использованием минидоступа / А.В.Максимов, М.В. Плотников, P.M. Нуретдинов и др. // Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2011. - С. 116.

32. Maksimov, A.V. Operating injury depending on laparotomy size in aortofemoral reconstructions (Влияние размера лапаротомии на травматичность аортобедренной реконструкции) / A.V. Maksimov, A.K. Feyskhanov, Е.А. Gaysina // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, 2011. - V. 12 (Suppl. 1). - P.S26.

33. Maksimov, A.V. Minilaparotomy at reconstruction of aortofemoral segment (Минилапаротомия при реконструкциях аортобедренного сегмента) / A.V. Maksimov, M.V. Plotnikov, I.G. Khalilov // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, 2011. - V.12 (Suppl.l). -P.S176.

34. Максимов, A.B. Объективные критерии инвазивности минидоступа при аортобедренных реконструкциях. Проспективное исследование / A.B. Максимов, А.К. Фейсханов, М.В. Плотников // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - №1. - С.127-130.

35. Максимов, A.B. Критерии качества миниинвазивных аортобедренных реконструкций / А.В.Максимов, М.В. Плотников // Каз. мед. журнал. - 2011. - №1. - С.64-67.

36. Максимов, A.B. Применение минидоступа в реконструктивной хирургии аортобедренного сегмента / А.В.Максимов, А.К. Фейсханов, P.M. Нуретдинов и др. // Практическая медицина. - 2011. - №7. - С.76-78.

37. Максимов, A.B. Сравнительный анализ инвазивности минилапаротомии и забрюшинного минидоступа при реконструкции артерий аортобедренного сегмента / А.В.Максимов, P.M. Нуретдинов, А.К. Фейсханов // Практическая медицина. - 2011. -№7. - С.78-82.

38. Максимов, A.B. Интраоперационные осложнения и причины конверсии при реконструкциях аорто-бедренного сегмента через минилапаротомию / А.В.Максимов, М.В. Плотников // Хирургия. - 2011. - №5. - С.19-24.

39. Максимов, A.B. Миниинвазивные технологии в хирургии аневризм брюшной аорты / A.B. Максимов, М.В. Плотников, А.К.

Фейсханов и др. // Материалы 23 (XXVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. С-Петербург. - 2012. - С. 253-254.

40. Максимов, A.B. Математическое моделирование оптимального мини-доступа для реконструкции артерий аортобед-ренного сегмента / A.B. Максимов, С.Д. Маянская, М.В. Плотников и др. // Каз. мед. журнал. - 2012. - №4. - С.611-616.

41. Максимов, A.B. Минидоступные реконструкции аортобед-ренного сегмента с использованием политетрафторэтиленовых протезов «Экофлон» / A.B. Максимов, М.В. Плотников, P.M. Нуретдинов и др. //Сб. научн. трудов, посвящ. 100-летию кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова: «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». С-Петербург. - 2011. - С. 53-54.

42. Максимов, A.B. Минидоступ в реконструктивной хирургии аортобедренного сегмента: монография / A.B. Максимов, А.Н. Чугунов, А.К. Фейсханов. - Казань: «Идел-Пресс», 2012. -144 с.

43. Максимов, A.B. Опыт 500 реконструкций аортобедренного сегмента с использованием минидоступа / A.B. Максимов, М.В. Плотников, А.К. Фейсханов и др. // Хирургия. - 2012. - №5. -С.48-51.

44. Максимов, A.B. Динамика содержания кортизола плазмы крови в периоперационном периоде при различных доступах к артериям аортобедренного сегмента / A.B. Максимов, А.К. Фейсханов, М.В. Плотников и др. // Каз. мед. журнал. - 2012. - №5. - С.717-720.

Список патентов по теме диссертации:

1. Максимов, A.B. Атравматическая игла для ушивания малых доступов и троакарных ран / А.Н. Чугунов, В.А. Барышев, П.П. Павленко и др. // Патент на полезную модель №107470 от 01.03.2011 г. выдан ФИПС. - М., 2011.

2. Максимов, A.B. Способ оперативного доступа к аорте при лечении окклюзирующих заболеваний аортобедренного сегмента / A.B. Максимов, М.В. Плотников, P.M. Нуретдинов // Патент на изобретение №2466686 от 20.11.2012 г.

Список сокращений

AAA - аневризма абдоминальной аорты;

БифА - бифуркация аорты;

БЦА - брахиоцефальные артерии;

ВПА - внутренняя подвздошная артерия;

ГР - глубина раны;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ЗПА -' заболевания периферических артерий;

ИМТ - индекс массы тела;

ИН - индекс напряжения;

ИндМ - индекс «миокард»;

КИГ - кардиоинтервалография;

кинк - критическая ишемия нижних конечностей;

КПРПД - косо-поперечный ретроперитонеальный доступ;

кт - компьютерная томография;

КФК - креатинфосфокиназа;

ЛПВ - левая почечная вена;

мд - минидоступ;

млт - минилапаротомия;

МРУ - межреберный угол;

НБА - нижняя брыжеечная артерия;

оз - окюпозирующее заболевание;

ОПА - общая подвздошная артерия;

ПА — проксимальный анастомоз;

ПРРПД — параректальный ретроперитонеальный доступ;

РПМД — ретроперитонеальный минидоступ;

СРПД — срединный ретроперитонеальный доступ;

ССС — сердечно-сосудистая система;

СтЛТ - стандартная лапаротомия;

УНООД - угол наклонения оси операционного действия;

УОД - угол операционного действия;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ХАН - хроническая артериальная недостаточность;

ЦГД — центральная гемодинамика;

VAS - Visual Analog Scale — визуальная аналоговая шкала.

Подписано в печать 07.12.2012г. Формат 60х84'Лб. Печатных листов 2. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-99. _ Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru