Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из надпахового косопоперечного минидоступа

Актуальность проблемы

Частота паховых грыж (ПГ) колеблется от 1,5 до 6% у мужчин и 0,3- 0,7% у женщин, составляя 65-80% от общего числа грыж [35,36]. Операции по поводу ПГ находятся на одном из первых мест среди всех плановых хирургических вмешательств и составляют 10-20% от всех оперативных пособий, выполняемых в стационаре. В частности, в России их выполняется до 200 тыс. в год, в США - более 700 тыс. в год с расходами более 28 млрд. долларов [114]. Наличие грыж снижает качество жизни больных, часто приводит к осложнениям, наиболее тяжёлое из них ущемление, которое способно привести к летальному исходу [64, 77, 174].

Хирургическое лечение паховых грыж сопровождается довольно большим количеством рецидивов, без тенденции к снижению, а также других осложнений, таких как - послеоперационных неврином, эпидидимитов, ишемических орхитов, гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны. Рецидивы грыж после операций с аутопластикой наблюдаются при косых паховых грыжах в 4,8-21% случаев, при прямых в 11-33%, а при рецидивных грыжах число их увеличивается до 42,5-58% [11, 24, 56, 76]. Кроме того, лечение этого контингента больных имеет большое социальное и экономическое значение, так как больные с паховыми грыжами, как правило, лица наиболее тудоспособного возраста [63]. Чаще страдают лица мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет.

За минувшие 100 лет, несмотря на совершенствование методов пластики, ощутимого улучшения результатов хирургических вмешательств не отмечено. Наблюдавшийся в последние годы всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность, дороговизна методик и необходимость общей анестезии препятствует их широкому распространению, хотя частота рецидивов после лапароскопической герниопластики не превышает 2% [171, 156]. Герниопластика по Liechtenstein завоевала прочные позиции в Европе и становится всё более популярной в России [111]. Это стало возможным благодаря удивительной надёжности, простоте и доступности. Частота рецидивов составляет 0,1% [183]. Но косметический эффект операции, манипуляции на семенном канатике с возможной его травматизацией, технические трудности при рецидивных грыжах, время, затраченное на оперативное вмешательство, желание снизить объём операционной I травмы диктуют необходимость поиска новых методов лечения грыж паховой локализации.

В' последние годы возрос интерес хирургов к методам малоинвазивной хирургии. В частности операции из минидоступа с применением специальных инструментов стали широко использоваться во многих областях хирургии.

Однако эффективность их применения в герниологии практически не изучена, что определило необходимость выполнения данного исследования.

Цель исследования I

Улучшить результаты хирургического.лечения'паховых грыж и условия выполнения оперативного вмешательства из минидоступа.

Задачи исследования

1. На основе топографоанатомических исследований и математического моделирования определить оптимальную проекцию разреза надпахового косо-поперечного минидоступа к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке.

2. Оценить в эксперименте динамику морфологических изменений тканей передней брюшной стенки при размещении сетчатого полипропиленового эксплантата в предбрюшинном пространстве. 1

3. Разработать и клинически апробировать способ предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с паховыми грыжами с использованием разработанного способа предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа.

Научная новизна

1.Впервые разработан и топографоанатомически обоснован надпаховый косопоперечный минидоступ для предбрюшинной герниопластики, разработано устройство для определения проекции разреза надпахового косопоперечного минидоступа, дано тригонометрическое обоснование его локализации на основании строения подчревной области живота, предложена сонография глубокого отверстия пахового канала на переднюю брюшную стенку для выполнения предбрюшинной герниопластики. Определены индексы Глубины раны (ИГР) к глубокому паховому кольцу и медиальной паховой ямке, позволяющие выбрать оптимальные условия оперативного вмешательства из надпахового косопоперечного минидоступа.

2.Разработан и клинически апробирован способ предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах из надпахового косопоперечного минидоступа с фиксацией сетчатого полипропиленового эксплантата П-образными швами.

3.Впервые изучены ближайшие и отдалённые (3 года) результаты предбрюшинной герниопластики у больных с паховыми грыжами из надпахового косопоперечного минидоступа с фиксацией сетчатого полипропиленового эксI плантата: отсутствуют травматизация семенного канатика, снижение крема-стерного рефлекса, достоверное изменение размеров яичек и скопление патологической жидкости на стороне операции, а также снижение качества жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ) по сравнению с практически здоровыми жителями г. Кемерово того же возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Надпаховый косопоперечный минидоступ обеспечивает достаточно оптимальные анатомические условия выполнения оперативного вмешательства у больных с паховыми грыжами при толщине подкожножировой клетчатки не более 3 см, а по сравнению с доступом по L. Nyhus и ^осым минидоступом обеспечивает и наилучшие операционные условия.

2. Необходима фиксация сетчатого полипропиленового эксплантата

П- образными швами при ранней активизации пациентов ,в послеоперационном периоде, так как возможно его смещение в течении первых 7-14 суток после операции.

3. Использование предбрюшинной герниопластики из надпахового косо-поперечного минидоступа с фиксацией сетчатого полипропиленового эксплантата П-образными швами является операцией выбора при хирургическом лечении паховых грыж в связи с отсутствием травматизации элементов семенного канатика, низким процентом рецидива заболевания и отсутствием снижения ЮКСЗ после вмешательства.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного способа предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа позволяет выполнять вмешательство без использования видеостойки.

Внедрение сонографии глубокого отверстия пахового канала на переднюю брюшную стенку у больных с паховыми грыжами позволяет определить оптимальную проекцию линии разреза надпахового косопоперечного минидоступа для предбрюшинной герниопластики.

Установленные оптимальные условия выполнения разработанной предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа при оперативном лечении паховых грыж позволяют уменьшить техническую сложность и травматичность хирургического вмешательства и обеспечивают широкое применение разработанного способа в практическом здравоохранении.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), X Российско-японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), областном научном обществе хирургов (Кемерово, 2004), областном хирургическом обществе (Новокузнецк, 2006), Пленуме обI щества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006), городском научном обществе хирургов (Кемерово, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получен патент РФ на полезную модель «Устройство для измерения диаметра семенного канатика» № 50397 от 20.01.2006., и на «Устройство для определения косопоперечного пахового минидоступа» № 66664 от 28.05.2007. Положительное решение ФИПС о выдаче патента на «Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым минидоступом» № 2004120049/14(021795).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждениия, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 33 рисунками, 19 таблицами. Указатель литературы содержит 233 источника, в том числе 112 зарубежных авторов. ,

ВЫВОДЫ

1 .Разработанный надпаховый косопоперечный минидоступ обеспечивает достаточно оптимальные условия для выполнения предбрюшинной герниопластики у больных с паховыми грыжами типа II и III А по, L. Nyhus при толщине подкожножировой клетчатки до 3 см.

2.Фиксация сетчатого эксплантата начинается в первые 7 суток за счёт выпадения нитей фибрина и завершается к 21 суткам за счёт прорастания соединительной ткани, поэтому в связи с ранней активизацией больных в послеоперационном периоде необходима интраоперационная фиксация эксплантата с помощью П-образных швов.

3. Разработанный способ предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа при паховых грыжах за счёт оптимизации услоI вий вмешательства позволяет выполнить предбрюшинную герниопластику в течение 25,3±0,22 мин, избежать ранних послеоперационных осложнений.

4. Применение разработанной предбрюшинной герниопластики из надпахового косопоперечного минидоступа минимизирует количество рецидивов в сроки до 3-х лет наблюдения, предупреждает развитие поздних осложнений и снижение качествава жизни, связанное со здоровьем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать разработанную предбрюшинную герниопласти-ку из надпахового косопоперечного минидоступа при толщине подкожножировой клетчатки не более 3 см.

2. Целесообразно выбор линии разреза определять после лоцирования на ко жу внутреннего отверстия пахового канала с помощью УЗИ.

3. Рекомендуем применять вмешательство при грыжах тип 11 и 111А по L.Nyhus и проводить фиксацию полипропиленового сетчатого эксплантата двумя «П»-образными швами. I