Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Динамика патохарактерологического развития личности (по данным отдаленного катамнеза)

□0305Э822 На правах рукописи

Вишневская Ольга Петровна

ДИНАМИКА ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ (ПО ДАННЫМ ОТДАЛЕННОГО КАТАМНЕЗА)

Специальность 14.00.18 — «психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 им Ш7

Томск-2007

003059822

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских паук;

В Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор В.Я.Семке

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рыбалко М И Доктор медицинских наук, профессор Дресвянников В Л

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 19 » июня 2007 года на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск, пос.Сосновый Бор).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « 03 » мая 2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.030 01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. После введения термина «развитие» в психиатрическую науку КЯсперсом (К Jaspers, 1910) для обозначения нажитых форм патологии характера и изменении личности, он стал широко употребляться с одной стороны для отграничения этих состояний от биологически обусловленных форм, называвшихся «процессуальными» С другой стороны термин «развитие» приобрел значение менее выраженных расстройств в отличие от грубо органических нарушений Однако в течение десятилетий социальная окраска развитии личности не акцентировалась Динамически понятие «развития» продолжили собой ряд психогенных или ситуационных состоянии, начинающийся реакциями (ПБ Ганнушкин, 1933) «Развитие», по его мнению, слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно клинические явления под влиянием повторного действия на основе механизма закрепления условных рефлексов Для этого, по мнению П Б Ганнушкина, «определенно необходимо и участие органических факторов» Лишь «полная неразработанность» описания всего жизненного пути аномальной личности не позволяет «наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений» (П Б Ганнушкин, 1933) В последующие годы многочисленные работы были посвящены описанию различных вариантов личностных реакций и форм развитий (патологического, невротического, простого, психопатоподобного, характерологического, патохарактерологического и т д )

Понятие «патохарактеролошческое развитие» (ПХР) в клиническом плане введено О В Кербиковым (1961-1968) Оно нашло практическое обоснование в работах В Я Гиндикина (1961-1967), а впоследствии - в многочисленных публикациях В Я Семке (1982-2005) По О В Кербикову (1961) патохарактерологическое развитие личности — это один из вариантов формирования «краевых» (нажитых) форм психопатий (расстройств личности по МКБ-10) приобретенного характера Оно возникает вследствие неадекватного воспитания, в результате продолжительных психотравмирующих воздействий, нерезко выраженных органических мозговых дисфункций, а также неблагоприятных наследственных влияний, «тяжелого детства» (Амбрумова АГ, 1973, Фелинская НИ, Гурьева В А, 1975, Семке ВЯ, 1976, Кудеринов ТК, 1983, Личко АЕ, 1985)

Для формирования клинической картины ПХР свойственны последовательность, этапность становления В начале психогенная микротравмирующая обстановка в семье, среде вызывает реакции протеста, отказа, имитации и аффективное реагирование детей и подростков по возбудимому, истерическому, астеническому типам (Гурьева В А . 1971) Они вначале адекватны тяжелой семейной ситуации, затем фиксируются, обнаруживается их количественная неадекватность и

постепенно они становятся постоянными свойствами личности (Гиндикин В Я , Гурьева В А , 1999)

Дальнейшее изучение этой стороны концепции О В Кербикова о ПХР связано с работами В В Ковалева и В Я Семке, однако понимание сути этой динамики авторами было различным Так, В В Ковалев нестойкие реакции протеста, отказа, имитации относил к начальному этапу, аффективно-возбудимые, истероидные расстройства - к стадии формирования В Я Семке (1987-1999) выделение этапов патохарактерологического развития обосновывал не на проявлениях отдельных аффективных реакций, а на развитии клинического синдрома, свойс гвенного для всех 4-х основных вариантов развития Для патохарактерологического развития, как и для других вариантов развития (неврозоподобного, психопатоподобного, невротического) свойственна определенная этапность формирования клинической симптоматики расстройств личности - начальная стадия, этап сгруктурирования, период стабилизации возникшей характерологической патологии (Семке В Я, 1987)

Девиантное поведение не имеет четкого определения, является социально-психологическим понятием, поскольку обозначает отклонения от норм межличностных взаимоотношений, принятых в данном конкретном обществе (Ковалев ВВ, 1981) Начало описания отклоняющегося поведения в психиатрической литературе находим у Y Bennett (1960), называвшего жестокость, частые криминальные проступки и отрицательное школьное поведение делинквентным Stutte Н (1960) объединяет синдромы (обсессивные реакции и др ), побудительные мотивы (гиперкомпенсаторные действия) и внешние проявления нарушения поведения (ложь, воровство, побеги и т д) в единой систематике Поначалу введение терминов, обозначающих нарушенное, социально неприемлемое поведение в психиатрическую лексику воспринимались как проявление антинозологизма зарубежных авторов (В В Королев, 1992) По его мнению, описание "патологических нарушений поведения" делает психиатрию все более неопределенной, что затрудняет квалификацию, систематику, разработку феноменологии В перечнях психопатологических явлений наряду с клиническими проявлениями перечисляются социально-негативные действия и конкретно-ситуационные «синдромы», например «синдром избиения родителей» (Harbin НТ, Madden D J, 1979), «синдром мучения животных», и т п Среди вариантов негативного поведения перечисляются обобщенные группы расстройств (токсикомании, делинквентное и суицидальное поведение), наряду с непатологическими вариантами, в виде сидячего отдыха или не использования ремней безопасности (Adelmann Р К, 2005)

В последствии известные работы Личко А Е (1973-1985), Ковалева В В (1973, 1979) утвердили для поведенческих расстройств статус психопатологической симптоматики, сначала в качестве ситуативных и

психогенных патохарактерологических реакций, а затем и синдромальных вариантов девиантного поведения (Сосюкало ОД с соавт, 1986) Корреляции отклоняющегося поведения с психопатолог ией отмечают теперь большинство авторов изучающих детей и подростков (Александров А А , 1973, Кузнецов В К , 1981, Семке В Я с соавт , 1982, Рыбалко М И с соавт, 1986, 1989, Вроно МШ, 1986, Гурович И Я, Прейс ВБ, Висневская ЛЯ , 1986, Кондратенко В Т, 1988, Ермолина JIА , Лебедев А В с соавт , 1989, Levin S М , 1979, Loeber R et al., 1983, 1985, Edelbrock С, Costello A J ,1988) До настоящего времени в научной литературе сохраняется терминологическое разнообразие, соответствующее разному пониманию клинического аспекта расстройств поведения Большинство авторов рассматривают аморальное поведение, как асоциальные поступки, складывающиеся в устойчивый стереотип действий, нарушающий правовые нормы В отечественной литературе закрепилось понимание того, что у подростков с криминальной активностью часто формируются черты личностной деформации по асоциальному типу Вострокнутов Н В , 1999, Rutter G, Giller Н, 1996, Schweitzer J, 1997 подразделяют выраженность подобного рода деформаций на девиантное (отклоняющееся), делинквентное (противоправное, не влекущее уголовной ответственности) и криминальное (уголовно-наказуемое) поведение

Не являясь признаком психической патологии, девиантные поступки могут быть обусловлены ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, эмансипации, имитации), явлениями микросоциально-педагогической запущенности, эмоциональной депривации (Личко АЕ, 1992, Clark R, 1997) или часто вариантом декомпенсации патохарактерологических расстройств, развитии личности, формирующихся психопатий, невротических расстройств, психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза под воздействием психогенных факторов (Ковалев В В , 1981,1992, Семке В Я , Авдеенко А А, Бабушкина Л.У, 1982, Рыбалко МИ, 1989, 1992, 1998, Семке В Я , 2001, 2002) Однако терминологическая путаница и отсутствие работ по этапности становления отрицательной социально-клинической динамики делает разработку этого вопроса актуальной

Научные работы последних лет не всегда исследуют проблему в динамике Они зачастую построены на оценке опросников, личностных шкал и самосообщений (Loper А В. et al, 2001, Warren JI et al., 2003, Roche S, 2004, Le TN, Stockdale GD, 2005) Здесь статистическая обработка замещает собой оценку развития симптоматики

Катамнестическое исследование динамики ПХР проведено в работе И.Л Кулева (1964) Но дальнейшего развития, согласованного с изменяющимися социальными условиями, такие исследования не получили

С учетом клинической и социальной значимости вопроса, изучение динамики ПХР (по данным отдаленного катамнеза) является актуальным в настоящее время

Цель исследования. Установление частоты и причин неблагоприятной динамики патохарактерологических развитии на основании длительного катамнеза с последующей разработкой приемов и методов ресоциализации личности

Задачи исследования:

1 Изучить клинику патохарактерологических реакций и развитий у детей и подростков, проходивших лечение в условиях детского психиатрического стационара

2 Исследовать микросоциальную среду, формирующую и фиксирующую патохарактерологические реакции и развития у детей и подростков в различные возрастные периоды

3 Определить роль органической «почвы» в возникновении патохарактерологического развития личности

4 Провести катамнестическое изучение подростков, обследованных стационарно с диагнозом «патохарактерологическое развитие» в аспекте изучения динамики неблагоприятного его течения

5 Разработать принципы долгосрочных превентивных мероприятий для улучшения психического здоровья части детей на начальных этапах патохарактероло1 ического развития личности

Положения, выносимые на защиту

1 Психогении микросоциалыюго характера (неполная семья, неправильные типы воспитания и педагогическая запущенность) являются ведущими этиологическими факторами в становлении патохарактерологическо! о развития личности детей и подростков, а существование криминалыго-наркоманического окружения формирует закономерную феноменологическую динамику развития от антидисциплинарного до антисоциального этапа

2 Резндуальная органическая недостаточность головного мозга раннего периода развития является патопластическим (биологическим) фоном, на котором микросоциальные психогении, наслаиваясь, создают девиантное поведение подростков с патохарактерологическим развитием личности

3 Клиника неблагоприятной динамики патохарактерологического развития личности подростков формируется последовательно, по этапам с антидисциплинарного (начального) к асоциальному этапу, с последующим переходом к делинквентному (этап структурирования), затем к антисоциальному (этап стабилизации)

4 Комплексные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на коррекцию семейных конфликтов, компенсацию школьной дезадаптации и оптимизацию лекарственной поддержки позволяют на начальных (антидисциплинарном и асоциальном)

этапах создать условия для ресоциализации пациентов при патохарактерологических развитиях личности Дальнейшие этапы неблагоприятной динамики ПХР требуют более широкой вовлеченности государственных структур для постоянного социального мониторинга и медицинской поддержки изученному контингенту

Научная новизна

На основе клинико-катамнестического подхода и лонгитудиналыюго изучения патохарактерологического развития личности у подростков, перешедших во взрослый возрастной период жизни, получены приоритетные сведения об усложняющейся закономерности симптоматики девиантного поведения подростков, характеризующиеся как клинические этапы формирования прн неблагоприятном течении психического состояния и при фрустрирующих обстоятельствах - антидисциплинарный, асоциальный, делинквентный, антисоциальный

Динамический подход к этапному неблагоприятному течению патохарактерологического развития личности у детей и подростков позволяет впервые обнаружить констелляции микросоциалыю-средовых, конституционально-биологических и патохарактерологических факторов для установления про! ностических признаков усложнения клинического этапа В процессе выполнения работы разработаны принципы лечебно-реабилитационных программ, основанных как на традиционном применении лекарственной терапии, так и на применении семейной системной психотерапии в зависимости от выраженности и клинической динамики личностных расстройств Установлена значимость долгосрочной межведомственной интеграции превентивных мероприятий

Практическая значимость

Клиническая разработка поэтапности формирования расстройств поведения подростков, начиная от антидисциплинарных поступков до антисоциальных, имеет принципиальное значение для разработки коррекционных мероприятии вторичной профилактики

патохарактерологических развитии Полученные сведения позволяют создать схему реабилитационных мероприятий и могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи подросткам с отклоняющимся поведением Реабилитационная программа должна учитывать этап формирования

патохарактерологического развития у подростков, она должна быть индивидуализирована с учетом результатов медико-психологического обследования подростка, изучения его микросоциальных условий, уровня развития умственных способностей, степени педагогической запущенности Новые сведения об особенностях патохарактерологических расстройств, их клинической и социальной динамике, переходных

прогностических признаках, особенностях лечебных программ могут быть использованы в преподавании психиатрии, медицинской психологии и психотерапии

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 статей

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзо!енно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 21-22 марта 2006), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, И-12 сентября 2006)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на

_стр машинописного текста, состоит из введения, шести глав,

заключения, выводов Список литературы состоит из_источников, в

том числе_отечественных и_иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходным объектом настоящего катамнестического исследования явились 210 детей и подростков, поступивших за период 1988-1998 гг на стационарное обследование и лечение в детское отделение Кемеровской областной клинической психиатрической больницы из-за «трудного поведения в школе» Часть подростков, к моменту первого обследования, состояла на учете в инспекции по делам несовершеннолетних Всем им был установлен диагноз «патохарактерологическое развитие личности» Из них 135 (64,2%) человек после выписки никогда более не проходили стационарное лечение, и фактически никогда не ставились на диспансерный учет Комплексная оценка их психического состояния и условий микросоциального окружения не позволяет говорить о смягчении или компенсации патологических черт характера после стационарного лечения Подавляющее большинство из них поступило для решения экспертных вопросов перед направлением для обучения в спецшколу, после чего навсегда исчезла из поля зрения детских психиатров КОКПБ Описание семейных условий и клинических проявлений этой группы пациентов приводим ниже Средний возраст подростков, не поставленных на диспансерный учет, составил 11,98 ± 1,48 лет Мальчиков было 126, девочек — 9 человек В полных семьях воспитывались 97 подростков (71,7%), но и у них почти в трети случаев (30,4%) один из родителей был приемным 12 человек воспитывались только матерью Остальные 26

человека воспитывались в детском доме из-за смерти, тюремного заключения родителей или лишения их родительских прав В половине семей родители обследуемых страдали алкоголизмом, в большинстве других семей также отмечено массивное злоупотребление алкоголем, лишь в 18 (13,3%) семьях пьянство отмечено не было Среди подростков, живущих в семьях лишь у 21 человека (19,3%) отмечены ровные отношения с родителями В 65 семьях к подросткам применялись физические наказания, отношения характеризовались конфликтами, драками, вплоть до чрезвычайно жестокого обращения Еще 23 человека пользовались попустительством членов семьи при невозможности применения каких-либо воспитательных мер Их конфликты обычно сопровождались лишь бранью Часть из 26 подростков, живущих в детском доме попали в него из-за жестокости и алкоголизма родителей, а часть из-за безнадзорности, связанной со смертью родных или лишения родителей их прав

75 подростков (35,8%) после выписки из стационара были поставлены на диспансерный динамический учет в дегско-подростковом психиатрическом диспансере и в дальнейшем - во взрослом диспансере Эта группа составила основной материал для динамического изучения патохарактерологческого развития личности, поскольку эти лица катамнестически обследованы в их взрослом возрасте Длительность катамнеза составила 10,44 ± 6,2 года

Кроме того, дополнительно клинико-психопатологически исследованы 15 подростков с тем же диагнозом «патохарактерологическое развитие личности», впервые поступивших в стационар в 2005-2006 гг с целью изучения начального этапа патохарактерологического развития личности Таким образом, основная группа для динамического наблюдения охватывает 90 человек

Базисом для установления диагноза патохарактерологического развития личности являлось учение О В Кербикова (1965, 1968) о психогенном патологическом формировании личности, связанном с воздействием длительно существовавших отрицательных микросоциальных влияний, в первую очередь дефектов воспитания, при наличии хронической психотравмирующей ситуации в среде ближайшего окружения

Для сбора и обработки сведений об обследованных использовалась «Базисная карта стандартизованного описания пробанда и родственника» НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

В качестве методов исследования использовались

1 Клинико-психопатологический (оценка психического состояния больных в условиях фрустрирующего воздействия микросоциальных психогений)

2 Клинико-динамический (изучение этапов формирования патохарактерологических расстройств поведения при благоприятном и неблагоприятном развитии патологии личности)

3 Клинико-катамнестический (оценка психического состояния 3-х подгрупп лиц со временем снятых с диспансерного учета, продолжающих находиться на диспансерном учете, перешедших с психиатрического на наркологический учет)

4 Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с вычислением средних величин, относительных показателей, среднего квадратичного отклонения, необходимых дчя определения достоверной значимости полученных результатов по критерию Стыодента При статистической обработке материала использовалась стандартная программа Microsoft Excel для Windows Для всех гипотез использовался двусторонний критерий значимости р < 0,05 В качестве руководств по статистической обработке материала использовались учебно-методические пособия «Культура самостоятельной работы» (под редакцией О А Козыревой, 1997), монография С А Гланца «Медико-биологическая статистика» (2000)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лонгитудинальное клинико-катамнестическое исследование H ат ох ара ктеро логического развития личности (ПХР), формирование клинических проявлений которого происходит в детско-подростковом возрасте в результате перманентных психогений в неблагоприятной микросоциальной среде, при запущенном воспитании (гипоопека, безнадзорность) выявило, что у 35,7% (75 человек из 210) после стационарного обследования и лечения проблемы с поведением продолжались оставаться и потому они были поставлены на динамический диспансерный учет Эти 75 человек, прослеженные в динамике составили основную группу пациентов В момент взятия на учет в ПНД их возраст в среднем составил 11,37 ± 2,13 лет Он не отличался статистически от среднего возраста лиц попавших в поле зрения психиатров, но не поставленных на учет (135 чел, средний возраст 11,98 ± 1,48 лет) Средний возраст пациентов основной группы не снятых с учета на момент катамнестического обследования составил 25,18 ± 2,65 года Таким образом, длительность катамнеза в среднем составила 14,18 ± 4,15 лет

При катамнестическом обследовании эти 75 человек «естественным» путем распределились на три подгруппы а) состоявшие в течение разного числа лет на динамическом диспансерном учете и затем снятые с учета (31 чел ), б) продолжающие состоять на диспансерном психиатрическом учете среди взрослых (22 чел.), в) переведенные на учет в наркологический диспансер, и продолжающие в нем наблюдаться (22 чел ) Однако начальные проявления их личностных аномалий объединяли их в достаточно целостную группу

Для клинической разработки материала нами использованы этапы (стадии) становления аномальной личности, разработанные В Я Семке (2001) Они полностью соответствуют обнаруженной нами динамике

закрепления асоциального/антисоциального поведения при ПХР Это начальный этап - «прокладывание дороги» будущему аномальному способу реагирования, этап структурирования, характеризующийся усложнением аномального реагирования, с дисгармоническим характером поведения, распространяющимся на повседневные ситуации, и этап (стадия) стабилизации аномального личностного облика

Применяя данную схему развития аномальной личности для разработки клиники и динамики патохарактерологического развития личности подростков, нами выделены четыре этапа его формирования и становления- антидисциплинарный (начальный), асоциальный и затем делинквентный (оба этапа определяют стадию структурирования аномальной личности); антисоциальный (этап стабилизации аномального личностного облика)

Эгапы патохарактерологического развития личности последовательно наблюдаются при неблагоприятной динамике данной патологии, зависящей от внешних отрицательных воздействий и внутренней готовности к девиантному поведению у подростков

Начальный антидисциплинарный этап формирования ПХР назван нами так по своим основным социальным проявлениям Кроме катамнестических сведений многолетней давности, для изучения клинических проявлений антидисциплинарного этапа ПХР у подростков постсоветского, экономически кризисного периода времени, были дополнительно обследованы 15 пациентов детского отделения КОКПБ 914 лет 1991-1996 годов рождения (средний возраст 12,33 ± 1,37 лет) Причинами психиатрического обследования этих подростков явились их систематические не корригируемые формы поведения - упорное нежелание учиться, слишком частое отсутствие в школе, постоянные уходы из дома, неподчинение родственникам, бродяжничество и, как следствие - плохая успеваемость, педагогическая запущенность при потенциальных возможностях усвоения программы массовой школы

Семейная ситуация у них следующая из полной семьи трое, из неполных семей - девять подростков, из детского приюта - трое Типы воспитания потворствующая гиперпротекция - у одного, противоречивое воспитание - у одного, гипоопска — у четверых, безнадзорность - у девяти Постоянными, отчетливо выраженными, элементами повседневного поведения подростков во вне больничной ситуации являлись различные истерические симптомы У более старших подростков (1991 грожд ) — это ситуационный активный и пассивный протесты, чрезмерная лживость в отношении своих поступков, «ловкая изворотливость», попытки к демонстративной аутоагрессии в виде самопорезов, подражание плохому поведению более старших подростков На фоне этого общего поведения возникало пренебрежение школьной дисциплиной и порядком, раннее начало курения и употребление алкоголя, в отдельных случаях раннее начало сексуальных отношений и воровство У более младших детей

и

истерическая симптоматика выражалась в истеро-шантажном, истеро-агрессивном, истеро-аддиктивном поведении

Начальный (антидисциплинарный) этап патохарактерологического развития личности представляет собой не просто систематическое непослушание, прогулы в школе, уходы из дома, а является поведением, обусловленным сложным детским комплексом переживаний в фрустрирующей ситуации, и поступков, включающих в себя уже намечаемые элементы основных атрибутов поведения на последующих этапах ПХ Р Впервые существенные нарушения поведения появляются в возрасте 8,76 ± 1,86 лет, как ответ на нарушенные семейные отношения и/или отсутствие надлежащего воспитания, заботы, внимания со стороны взрослых В среднем через 2,6 года дети впервые попадают в ПНД, и в случае снятия с учета их средний возраст составил 15,87 ± 3,16 года Антидисциплинарный этап ПХР у катамнестически обследованных подростков не отличался от группы специально обследованных в детском отделении КОКПБ, но в документах описан более скупо

Смена этапов патохарактерологического развития в рамках девиантного поведения отмечается появлением и закреплением «переходных признаков» На антидисциплинарном этапе переходными признаками являются уходы с уроков, частое отсутствие в школе в течение дней, иногда и недель На «переходные признаки» наслаиваются некоторые дру1ие отрицательные поступки, систематически наблюдаемые на этапе асоциального поведения, такие как группирование (в просторечии «быть в знакомстве») с асоциальными подростками более старшего возраста

Асоциальный этап при ПХР складывается из уходов из дома, ночевок в подвалах, подъездах, из тесного общения с асоциальными подростками, мелкого воровства, частой драчливости Началом этого являлись драки и «наказание» сверстников под присмотром более сильных старших подростков Практиковалось отбирание денег, вещей «Переходными признаками» к дальнейшему усложнению девиантного поведения являются вдыхание паров легкодоступных токсических веществ (бытовые растворители, клей, бензин) и садистические тенденции На этапе делинквентного поведения. проявляющегося затяжным бродяжничеством, токсикоманией, употреблением спиртного, активным курением переходным признаком являются кражи, хулиганство, в городе угоны транспорта, в селе — лошадей На антисоциальном этапе выявляется уже наркомания, алкоголизм, грабежи, антисоциальный образ жизни

Первая подгруппа катамнестически обследованных нами лиц, названная «снятые с диспансерного учета» состоит из 31 человек Средняя продолжительность катамнестического периода 5,13 ± 2,31 лет До 5 лет - 19 чел (61,3%), до 10 лет - 7 чел (22,6%), до 15 лет - 5 чел (16,1%) Отсюда видно, что большинство лиц были сняты с учета в младшем юношеском возрасте

На антидисциплинарном этапе ПХР у 11 подростков этой подгруппы, кроме общей, наблюдалась выраженная истерическая симптоматика — псевдология, демонстративное поведение, шантаж суицидом, примитивные истерически припадки. У остальных она описана менее отчетливо на фоне общего неподчиняющегося поведения Кроме драчливости, лживости, часто отмечались чрезмерная подвижность и стремление сделать назло («пакостливость»)

Асоциальный этап ПХР наблюдался у 26 человек из 31 Из них у многих в подростковом возрасте было активное стремление составить компанию антисоциальным подросткам, подражание их поведению Подростки часто отсутствовали в школе, не проявляли интереса к учебе, убегали из дома Им с детства всё быстро надоедало («Друзья бегают, а я должен учиться») Большинство дерзили учителям, не подчинялись родным, постепенно переставали переживать конфликты родителей, но избегали участия в семейных ссорах и драках. У трех подростков по комплексу психического статуса и поведения возможно было определить препсихопатический статус из-за брутальной возбудимости, агрессивности, ранней алкоголизации, раннего начала сексуальной распущенности, некорригируемости поведения мерами воспитательного характера.

Переход к делинквентному этапу ПХР состоялся у 16 человек Подростки не подчинялись дисциплине, наблюдалось совместное времяпровождение в бесцельных разговорах, долговременные уходы из дома, имевшие сходство с бродяжничеством, учащались хулиганские действия, нападения на младших, неоднократные кражи отмечены у 14 подростков 12 человек состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, уголовные дела заводились на семерых У 8 человек наблюдалось токсикоманическое поведение, но лишь в одном случае употреблялся алкоголь У остальных это бензин, ацетон, клей «Момент» Ко времени катамнестического обследования у 9 человек (29%) психическое состояние и общее поведение значительно улучшились, но через длительное время наблюдения - через 5-10-13 лет. Они были сняты с динамического диспансерного учета по этой причине.

На антисоциальном этапе ПХР сняты с диспансерного учета шесть человек, из них в связи с судебным преследованием и осуждением- за кражи четверо, за убийство один, за изнасилование один.

У большинства обследованных, причины снятия с динамического психиатрического диспансерного учета носили не медицинский характер Семь подростков прошли закономерный путь делинквентаого развития. Их возбудимость, отсутствие какой-либо дисциплины, открытая враждебность учителям и родителям, систематические кражи и группирование со старшими антисоциальными юношами, частые приводы в милицию потребовали оформления в спецшколу для дальнейшего обучения в условиях изоляции Поэтому они выпали из поля зрения психиатров

КОКПБ Один из них попал туда по настоянию матери, исчерпавшей свои возможности в ограждении сына от его антисоциальных друзей

От двоих приемных детей родители отказались по тем же причинам, когда им исполнилось 15 и 16 лет Поэтому в дальнейшем эти подростки в диспансере перестали иабчюдаться

У остальных снятие с учета также не связано с положительной динамикой Двое сняты по настоянию родителей, один в связи с переездом в другой регион, трое по линии РВК в связи с признаками психофизического инфантилизма на фоне легкого недоразвития интеллекта или психоорганического синдрома с признанием негодное га к военной службе, один - в связи со смертью от черепно-мозговой травмы

Формирование личности обследованных этой подгруппы подчинялось общим закономерностям Ни один из них не получил гармоничного воспитания В 22 семьях преобладающим типом воспитания являлась гипоопека, у 8 человек она выражалась в безнадзорности, еще у одного влияния родителей были противоречивыми У 21 обследованного (67,7%) формально была полная семья Но двое из них были усыновлены в раннем возрасте, четверо имеют отчимов, у троих родители психически больны, у четверых родители или отчимы страдают алкоголизмом, один при живых родителях воспитывается бабушкой

У шестерых подростков воспитателем является только мать, в одном случае она также сградает алкоголизмом Четверо подростков были полными сиротами, двое из них живут в детском доме

Вторая подгруппа катамнестически обследованных нами лиц относится к «состоящим на диспансерном учете», и насчитывает 22 человека Средняя продолжительность катамнестического периода 13,14 ± 5,05 лет До 5 лет - 4 чел (18,2%), до 10 лет - 2 чел (9,1%), до 15 лет - 7 чел. (31,8%), до 20 лет- 6 чел (27,3%), свыше 20 лет- 3 чел (13,6%).

Все они в своем развитии прошли антидисциплинарный этап, их нарушения поведения обра гили на себя внимание в младших классах школы (средний возраст = 9,27 ± 1,75 года) Практически у всех (21 чел) наблюдался асоциальный этап расстройств личности и поведения Делинквентный этап отмечен у 11 человек Черты антисоциального этапа в этой подгруппе наблюдались у ряда пациентов, но его выраженная составляющая, оформленная уголовным делом, отмечена у пятерых Уже на делинквентном этапе патохарактерологического развития четко выявлялась препсихопатическая структура личности у лиц «состоящих на диспансерном учете» Она 'заключалась в негативистическом сопротивлении требованиям адекватного поведения в семье, школе, в нежелании понимать требования окружающих, в создании всякого рода препятствий для учителей, домашних У этих подростков была постоянная готовнос ть переноса ответственности за свои ошибки на других Они часто затевали ссоры, становясь при этом циничными Для них были характерны эмоциональные срывы, конфликты, отказы выполнять просьбы При

небогатом словарном запасе речи с обилием сквернословия, дистимический фон настроения, алкогольные и другие эксцессы являлись спутниками их поведения Агрессивность, обидчивость и сексуальная расторможенность, побеги и многодневные уходы (у 17 человек) в 12 случаях были причиной учета в инспекции по делам Несовершеннолетних, у 13 человек девиантное поведение сопровождалось кражами, на пятерых возбуждались уголовные дела

Этапы становления психопатий у детей и подростков соответствуют этапам патохарактерологического развития личности В клинически структурированных типах они соответствуют расстройствам зрелой личности по МКБ-10 Р60 1, Р60 2, Р60 30, Р60 4, Р60 б, ¥60 0

К моменту катамнестического обследования компенсация характерологических расстройств с социальной адаптацией на низком уровне отмечена у 12 человек (наблюдение по группе «К»), психопатическое поведение с необходимостью динамического учета - у 7 человек, развитие психического заболевания - у 3 больных Можно отметить влияние фактора времени на относительную компенсацию ПХР у этой подгруппы обследованных

При продолжительности катамнеза до 5 лет все четверо пациентов наблюдаются в ПНД с диагнозами «Психопатия» (истерическая, истеро-возбудимая, эпилептоидная, неустойчивая)

При длительности наблюдения от 10 до 15 лет трое пациентов с ПХР относительно компенсировались (закончили учебу в школе, приобрели специальность), однако в жизни полностью не адаптированы У пятерых психопатических личностей нами отмечена лишь неустойчивая социально-микросоциальная компенсация. Их динамическое наблюдение затруднено из-за особенностей психического статуса Одна молодая одинокая женщина с психопатоподобным поведением, с нарушением сексуального влечения продолжает активно наблюдаться у участковых врачей

О г 11 до 23 лет состоят на динамическом учете в ПНД 9 человек У одного сохраняются проявления психопатии, отсутствует значимая социальная адаптация Пятеро наблюдаются по группе «К» Трое горожан из них получили профессии, не снимаются с учета из-за неустойчивости компенсации в эмоционально-волевой сфере Два других сельских жителя работают разнорабочими в своих деревнях Два человека оказались больными шизофренией, один - эпилепсией

Таким образом по итогам катамнестического обследования установлено, что среди «состоящих на учете» психическое состояние пятерых оценивается как «препсихопатическое», у 10 человек, как «психопатии» (расстройства зрелой личности по МКБ-10), четверо из них относительно компенсированы У трех человек диагноз личностного расстройства изменен на заболевание психотического уровня Полностью компенсированными в личностном и микросоциалыго-социальном тане являются четыре человека

Сравнение двух подгрупп - «лиц, снятых с диспансерного учета» и «лиц, состоящих на диспансерном учете» показывает, что лишь по одному параметру микросоциально-биологический фон пациентов «состоящих на учет» был тяжелее - по наследственной отягощенности алкоголизмом и психическими заболеваниями у родственников (29,0% и 63,6% соответственно; р < 0,05). Остальные условия — воспитание в неполных семьях или полное сиротство, уровень гипоопеки и безнадзорности, жестокие семейные отношения, экономический уровень семьи родителей, наличие органической неполноценности центральной нервной системы существенно не различались.

Отдельно следует выделить органический фон, присущий обеим подгруппам обследованных Он не определяет суть изменений личности, но является почти неотъемлемым качеством, присущим пациентам Существенная часть клинических проявлений домашней и школьной дезадаптации в детском возрасте связана с органической слабостью внимания, памяти, волевых процессов Выражается это в отвлекаемости, неусидчивости, отсутствии живого интереса к познавательной деятельности, утомляемости, недостатке упорства в учебе, лености, при формальной возможности усвоения школьной информации Неуспешность, сопровождаемая насмешками окружающих и отсутствием контроля успеваемости и трудолюбия в семье ведет к безответственности, закрепляет оппозицию к учебе и стремлению группироваться с асоциальными подростками Представленность остаточной органической патологии ЦНС в целом в обеих подгруппах значительна (87,1% и 90,9% соответственно) Вышеупомянутые «психические» признаки отмечены у 14 чел (45,2%) подгруппы снятых с учета, к у И чел (50%) в подгруппе остающихся на психиатрическом учете У четверых пациентов первой подгруппы при обследовании в детстве установлен диагноз «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью», у одного - гипердинамический синдром, у троих - минимальная мозговая дисфункция Энурез наблюдался у 7 чел. или 22,6% (у двух из них с энкопрезом) в первой подгруппе и у 3 чел (13,6%) - во второй Среди других органических изменений можно упомянуть клинические жалобы на утомляемость, головные боли, непереносимость духоты; отмеченные в неврологическом статусе неравномерность рефлексов; гипердинамические нарушения, редко складывающиеся в самостоятельный синдром в начальных классах школы, часть пробандов получала травмы головы в подростковом возрасте. Но различия в распространении этих нарушений не достоверны.

Третья подгруппа катамнестически обследованных нами лиц относится к «состоящим на наркологическом учете» Их 22 человека. Средняя продолжительность катамнестического периода 14,54 ± 2,02 лет. До 5 лет — 0 человек, до 10 лет — 1 чел (4,5%); до 15 лет — 6 чел. (27,3%); до 20 лет — 15 чел (68 2%) Уровень образования обследованных обычно ограничивается 5-9 классами Только у двоих есть полное среднее

образование По сравнению с предыдущими двумя подгруппами, в данной, третьей подгруппе, очень высока наследственная отягощенность алкоголизмом родителей пациентов - у 15 человек (68,2%) Различия достоверны (р < 0,05) с первой подгруппой пациентов У четырех человек-алкоголизм обоих родителей, у семерых - алкоголизм отцов, у двоих -алкоголизм матери, у одного — алкоголизм отчима У одного пациента -мать погибла, огец в тюрьме, а единственный «воспитатель» дядя - болен алкоголизмом и туберкулезом Типичное воспитание для них в детском и подростковом возрасте — гипоопека до уровня безнадзорности, наблюдавшаяся у 90,9% пациентов У 16 (72,7%) человек с детства наблюдались негрубые резидуально-органические расстройства и стигмы («органический фон»), в дальнейшем маскируемые приобретенными негрубыми психо-органическими изменениями токсического генеза

Типичное развитие антидисциплинарного и асоциального этапов ПХР наблюдалось у всех пациентов Эта подгруппа обследованных раньше других теряла интерес к учебе, чаще совершала побеги из школы и дома (86,4%, р < 0,05 по сравнению с подгруппой снятых с учета) У них чаще наблюдалось многодневное бесцельное бродяжничество (72,3%), и кражи из дома и у других людей (72,3%) Последнее в дальнейшем прямо связано с поиском средств на наркотики, но иногда бывает и внешне бесцельным, особенно в компании («Было скучно, потому воровал») Остальные различия между группами не достоверны У всех пациентов было раннее начато токсиманическои аддикции - ингаляционная форма у 20 подростков в возрасте от 9 до 13 лет, раннее курение (с 5 лет) у одного, алкоголизм в 14 лет - у одного К моменту катамнестического обследования алкоголизмом страдают 5 чел (22,7%), опийной наркоманией 17 чел (72,3%) Всех их мы относим в настоящее время к антисоциальному этапу развития ПХР Большинство нигде не работают, живут за счет родственников, лишь часть устроена на низкоквалифицированные работы (слесарь, грузчик), легко их бросают У троих семьи, лишь один брак зарегистрирован У всех продолжается делинквентное и противоправное поведение - конфликты с родными и случайными людьми, воровство и грабежи, иногда бродяжничество Поэтому значительная часть обследованных привлекалась к уголовной ответственности

В настоящее время 9 человек из 22 находятся в местах лишения свободы (за кражи - пятеро, за хранение наркотиков — один, за грабежи -трое) Уже отбыли сроки наказания по суду - 8 человек Не имели судимостей — 5 человек

Виды патологического воспитания (в основном гипоопека и безнадзорность) существенно представлены в каждой из подгрупп На нижеприведенной диаграмме показан вклад отягощенности психическими нарушениями в воспитание пробандов

[□Нет отцгоц^нноети [■Психически« мбопемнип рад»«* Алкоголизм

¥ъ диаграммы видно, что подгруппа снятых с учета наименее отягощена '.сихическими расстройствами воспитывающих родственников, а подгруппа состоящих на наркологическом учете имеет наибольшую отяго ¡ценность. Статистически достоверно у них преобладают родственники, больные алкоголизмом.

Учитывая различия в длительности катам нести чес кого наблюдения, приводим график представленности этапов развития ПХР в трех подгруппах наблюдения.

Представленность зтяпст ПХР а подгруппа* наблюдения

Из представленной выше диаграммы видно, что увеличение доцельности катам неза от первой под)руппы («снятые с учета») к осшьным двум, увеличивает число поздних этапов ПХР, дел инк вент но го и »социального. Но значительно больший вклад в грубое заострение

антисоциального поведения вносит раннее появление алкогольных и токсикоманических проявлений у пробандов. В их появление свою лепту внесла отягощешгость алкоголизмом воспи тывающих родственников.

Рэспр»д*л*нм# соиимкИь« девиации втр*х подгруппах обслйдоилнных

Из приведенного графика видно, что обращающее на себя внимание окружающих аномальное поведение (как конкретные проступки в правой части диаграммы, так и общая их выраженность по оценке правоохранительными органами в двух левых столбцах) лиц с ПХР наблюдается во всех трех под1руплах. Количественная оценка качественных показателей (неподчинения, лживости, возбудимости, сквернословия, и т.н.) дали бы нам, вероятно, такую же представленность э тих показателей во всех трех подгруппах обследованных. Только большее количество уголовных дел в подгруппе лиц, состоящих на наркологическом учете, связано прямо с большей длительностью катамнеза у них. Различия по количеству уголовных дел высоко достоверно различают подгруппу нарколотческого учета от двух других (р < 0,001). Более того, присоединение сюда контрольной группы никогда не состоявших на учете (135 чел.), не смогло бы разнообразить картину как неблагоприятной обстановки в их семьях, так и ранних проявлений аномального поведения. Лишь отсутствие данных о динамике их эмоционально-волевой сферы и социальной жизни не позволяет нам оценивать их будущую не полезность для общества. По клиническим проявлениям во время первой госпитализации в КОК\1Ъ они мало отличались от основного контингента обследованных.

Реабилитация подростков с начальными этапами патохарактерологического развития личности трудна, и без радикального изменения формирующей привычки и характер обстановки малоэффективна. Возвращаясь в «родные» условия семейного окружения,

не восприняв за короткое время лечения в стационаре социально-положительные установки и моральные принципы, пробанды вскоре вновь обнаруживают асоциальные привычки Вместе с тем ряд коррекционных лечебных мероприятий необходим

Психофармакологический комплекс играет основную роль в ходе реабилитационной стратегии в период стационарного обследования и лечения подростков Для «смягчения» проявлений эмоционального напряжения на почве фрустрации, внутреннего конфликта и/или выраженной возбудимости «кризисная психофармакологическая поддержка» обеспечивается сонапаксом (25-50 мг/сутки), небольшими дозами галоперидола (1,5-5 мг/сутки), тизерцина (25-50 мг/сутки), аминазина (25-75 мг/сутки) Для коррекции поведенческих расстройств применялись малые дозы мягких нейролептиков и антидепрессантов (меллерил, тиоридазин 10-30 мг/сутки, хлорпротиксен 10-50 мг/сутки, амитриптилин 25-50 мг/сутки, неулептил 20-40 мг в сутки) Седативные средства микстура с цитралью, новопассит назначаются по чайной ложке 3 раза в день, валериана по 2 табл 3 раза в день

Подросткам, имеющим клинические признаки резидуальной органической патологии головного мозга необходимо лечение начинать с дегидратационно-рассасывающих курсов терапии, назначать ноотропные и сосудистые препараты Основным является пирацетам, стимулирующий гликолитические процессы, уменьшающий церебральную гипоксию, повышает умственную работоспособность Но обычно назначается до 600 мг в первую половину дня Глицин - седативный ноотроп, уменьшает психоэмоциональное напряжение, повышает умственную работоспособность, назначается по 0,3 в сутки Фенибут также характеризуется успокаивающим и ноотропным действием (250-500 мг/сутки) Среди других ноотропов назначались также энцефабол, аминалон, оксибутират натрия Среди сосудистых препаратов в основном назначались кавинтон, циннаризии, стугерон Имея высокую тропность к сосудам головного мозга, они способствуют уменьшению возбудимости Для лечения третьей подгруппы больных широко применялись средства, купирующие абстинентные синдромы, витамины, дегидратационные препараты, седативно-снотворные средства Преодолевая нежелание пациентов лечиться, ряду больных проводилась специфическая сенсибилизационная терапия

Психотерапевтический комплекс (ПТК) состоял из нескольких компонентов, самым постоянным из которых являются варианты индивидуальной терапии (рациональная психотерапия, элементы аутогенных упражнений), применяемые ко всем пациентам, поступающим под диспансерное наблюдение Подобные занятия организованы в детском отделении КОКПБ В ряде случаев, ситуационно (наличие семьи родителей, проявляющих заботу о ребенке, проживание в областном центре, недалеко от КОКПБ) и индивидуально (конечные варианты антидисциплинарного и асоциального этапов ПХР) обусловленных,

применяется системная семейная психотерапия Она необходима для сохранения равновесия в семье вне зависимости от степени ее дезадаптации Нами семейная психотерапия проводилась в специально подобранной дополнительно контрольной группе подростков, обследованных для изучения начальног о антидисциплинарного этапа ПХР Для психокоррекции необходимо ориентироваться прежде всего на семью, а не на отдельного ее члена, идентифицируемого самой семьей и окружающими как пациента Ставится задача помочь семье понять сложность сути дезадаптивного поведения подростка, обратить внимание на глубинный конфликт, который лежит в основе неправильного, разрушительного отношения к пробанду Использовались такие методики семейной терапии, как циркулярное интервью, «скульптура», переструктурирование и позитивное представление Целью семейной системной психотерапии является изменение дезадаптивных правил, которые сформировались и выявились в семье, установление равновесия между личными и семейными факторами, установление прямого контакта и общения между детьми и их родителями, искоренение взаимных обвинений Путями решения поставленных задач являлись занятия «семейной фотографией», «рисуночным тестом семьи» идентифицированным пациентом При этом психотерапия не ставит задачей изменение всей системы ценностей и ориентации семьи Не ставится даже задача достижения конкретной цели, это т и терапия «малыми шагами» Терапевт фокусируются обычно на реакциях системы Зачастую пациенты стремятся уйти от обсуждения конкретного противоправного поведения, обсуждать второстепенные темы Участие в терапии всей семьи обычно невозможно Но поскольку изменение одной части системы ведет к изменению другой, семейная психотерапия может принести пользу независимо от того, кто из членов семьи посещает сессии Каждая сессия психотерапии заканчивалась поручением домашнего задания, с требованием его выполнения Выявлено что семьи, не бросающие занятия и выполняющие домашние задания, через несколько сеансов показывали улучшения внутрисемейных отношений Подростки становились менее конфликтными, теснее взаимодействовали с родными, уменьшалось число эксплозивных реакций и прогулов школьных занятий Члены семьи больше слушали и понимали друг друга Невыполнение домашнего задания означает, что оно нехарактерно для стиля сотрудничества данной системы

Сопротивление психотерапевтической работе выражается в избегании посещений с оправданиями (некогда, дела срочные, болезнь ребенка), означающем стремление избежать боли от соприкосновения с вызывающим тревогу опытом Необходимы поиски способов заинтересовать в продолжении лечения

По нашему мнению семейная системная психотерапия на начальном этапе развития ПХР возможна у 2/3 пробандов Проведению семейной психотерапии препятствуют не только отсутствие реальной семьи и

отдаленное проживание, но и чрезвычайно негативистическое отношение к медицинским мероприятиям

Из всей выборки больных, у которых сформировался новый основной диагноз (эндогенные и наркологические пациенты), то эти 10 пациентов, страдающих психопатией составят уже 20,0% от числа больных с характерологическими деформациями Это принципиально совпадает с данными катамнестического исследования ИЛКулева (1964) более чем сорокалетней давности

Врач, занимающийся социально неблагополучным контингентом пациентов не может не призывать к внедрению в широком, общегосударственном масштабе системы мероприятий, улучшающих ситуацию с экзогенно-органическими вредностями Среди них должны быть меры по улучшению качества родовспоможения и педиатрической практики, социальные мероприятия по увеличению занятости населения, любые меры борьбы с алкогольно-токсическими аддикциями Уже провозглашена государственная поддержка семейному статусу, благосостоянию семьи и детей Еще более важной представляется борьба с аморальностью, необходимость оказания помощи в формировании нравственных принципов на основе религии и духовности Должно быть постоянное стремление к этическому диалогу медицинских и социальных работников, психологов и священнослужителей с угрожаемыми детьми и подростками Даже принуждение к моральной, социально положительной традиции не могут считаться негуманными В перспективе развития помощи детям с патохарактерологическим развитием личности предлагается развивать сопипттьн\л-п и психологическую помощь по месту жительства с целью изменения установок семьи и Слтгдгяйшего окружения ребенка Необходимо повышать образовательный уровень школьных психологов, педагогов, социальных работников районных центров помощи семье и детям, их активность в работе с детьми группы «риска»

ВЫВОДЫ

1 Проведенное катамнестическое исследование лиц, у которых в их подростковом возрасте наблюдалось устойчивое девиантное поведение на фоне патохарактерологического развития личности, выявило большую группу пациентов (135 чел или 64,3%), которые после стационарного обследования, лечения и коррекции взаимоотношений не попадали в дальнейшем под диспансерное наблюдение Девиации поведения чаще ограничивались антидисциплинарными и асоциальными проявлениями, которые корригировались строгими воспитательными мерами и расценивались в качестве частично обратимых (или способных к социальной компенсации). Остальные 75 подростков (35,7%) составляли основную группу, нуждающуюся в продолжительном диспансерном наблюдении и амбулаторном лечении

2 Из основной группы подростков, 31 чел (41,3%) были затем сняты с учета в течение последующих 5,13 ± 2,31 лет 44 чел (58,7%) продолжали находиться под диспансерным наблюдением (длительность 14,18 ± 4,15 лет) Половина (22 чел) состояло на психиатрическом диспансерном учете, другая половина в связи с формированием коморбидною расстройства переведена на наркологический диспансерный учет

3 У 63 из 75 обследованных (84,0%) клинические, психолог ические и электрофизиологические (ЭЭГ) методы исследования выявляли церебральную резидуально-органическую недостаточность, которая наряду с микросоциальными и конституционально-биологическими факторами играли роль в формировании патохарактерологического развития личности

4 Патохарактерологическое развитие личности при продолжающейся психогенной (неблагоприятной микросоциально-социальной) ситуации, последовательно проходило следующие клинико-социальные эгапы начальный (антидисциплинарный), структурированного девиангного поведения (асоциальный и делинквентный этапы) и далее стабилизации сформированной деструктивной личности (антисоциальная стадия)

5 Среди подростков, оставленных под динамическим диспансерным наблюдением (75 чел) в состоянии компенсации находилось лишь 13 человек (17,3%), трое - с эндогенной болезнью (4,0%), препсихопатией 5 человек (6,7%), психопатией - 10 чел (13,3%)

6 Формирование у подростков с патохарактерологическим развитием личности алкоголизма и наркомании имело структурную периодизацию - донозологнческий этап (курение, ингаляция паров токсических веществ) - в среднем в 12,5±1,5 лет, перехода к употреблению каннабиноидов - в среднем в 15,5 ±1,0 лет, нозологический (сформировавшиеся опийная наркомания и алкоголизм) - в среднем в 17,2 ± 1,0 года.

7 Лечение и реабилитация детей и подростков с патохарактерологическим развитием личности и грубо отклоняющимся поведением соответствовали принципам дифференцированное™, комплексности и поэтапности воздействия На этапе стационарного лечения акцент делается на коррекции конституционально-биологической составляющей Одновременно использовался комплекс индивидуальных и групповых видов психотерапевтического воздействия

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клиническая динамика депрессивного невроза в условиях неразрешенной психотравмирующей ситуации // Экология и психическое здоровье - Кемерово-Томск, 1998 - С 48-53 (Соавт В А Вишневский)

2 Интеллектуально-мнестические расстройства у детей, перенесших черепно-мозговые травмы // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Материалы Всеросс конф с международн участием) - Томск, 2003 -С 37-40 (Соавт А А Корнилов)

3 Истерические расстройства у лиц с резидуально-органическим поражением ЦНС // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии (Мат ериалы Всеросс конф с международн участием) - Томск, 2003 -С 121-123 (Соавт А А Корнилов, Э С Вишневская)

4 Паранойяльно-ипохондрические реакции, ипохондрическое развитие личности и неболезненное сутяжничество у резидуальных органиков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2003 - ЛЬ 3 (29) -С 65-67 (Соавг Корнилов А А, Платонова Н В , Вишневская Э С )

5 Системная семейная психотерапия в психиатрической практике //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2005 - № 1 (35) -С 62-65 (Соавт Вишневский В А )

6. Шизофрения (детский тип, соматоневрологический аспект) //Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 1 (39) -С 42-43 (Соавт Вишневская Э С )

7 О клинической динамике патохарактерологических поведенческих нарушений у подростков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 1 (39) - С. 94-95

8. Неблагоприятная динамика патохарактерологических поведенческих нарушений при лонгитудинальном катамнестическом исследовании // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - №3 (42) -С 50-51

9 Системная семейная психотерапия у детей и подростков с патоха-рактерологическим развитием личности и антидисциплинарным поведением // Современная психотерапия в медицинской практике (Материалы научно-практической конференции, Новокузнецк, 25-26 апрель 2007г - С 67-69 Соавт Вишневский В А )

Вишневская Ольга Петровна

Динамика патохарактерологического развития личности (по данным отдаленного катамнеза)

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 30 04 07г Формат 60x84 1/16 Печагь ризографическая Уел -печ л 1,8 Тираж 100 экз Заказ № 68 Отпечатано в полиграфии Кемеровского ЦНТИ 650630, г Кемерово, ул Сарыгина, 29,тел 395-108

Актуальность темы. После введения термина «развитие» в психиатрическую науку К.Ясперсом (K.Jaspers, 1910) для обозначения нажитых форм патологии характера и изменений личности, он стал широко употребляться с одной стороны для отграничения этих состояний от биологически обусловленных форм, называвшихся «процессуальными». С другой стороны термин «развитие» приобрел значение менее выраженных расстройств в отличие от грубо органических нарушений. Однако в течение десятилетий социальная окраска развитии личности не акцентировалась. Динамически понятие «развития» продолжили собой ряд психогенных или ситуационных состояний, начинающийся реакциями (П.Б. Ганнуш-кин, 1933). По П.Б.Ганнушкину (1933), понятие «развития» представляют собой продолжение понятия о реакциях. «Развитие» слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно клинические явления под влиянием повторного действия на основе механизма закрепления условных рефлексов, «будет ли это длительное существование дурного настроения. тревожного ожидания.». Для этого «определенно необходимо и участие органических факторов» (с.211).

По К.Ясперсу для патологических реакций, наступающих вследствие суммации ряда воздействий присущи: а) аспект понятности (содержание, связано с причиной); б) аспект причинности (изменение, наступающее во внесознательной среде); в) прогностический аспект (т.е. эти изменения носят преходящий характер).

В основные годы развития советской психиатрии отношение к развитиям личности было сформировано под влиянием работ П.Б.Ганнушкина. Он подчеркивал, что «природа не знает самозарождения, каждое явление оказывается тесно связанным с предыдущим, и болезнь тесно связана со здоровьем», . «между этими двумя формами человеческого бытия существует известная промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем не менее к здоровью» (Ганнушкин П.Б., 1908). Как указывается в работе, «разделить границу между здоровьем и болезнью гораздо более трудно, чем в сфере соматической. Две формы человеческого существования — душевное здоровье и душевная болезнь - отделяют две границы - одна от здоровья, другая от болезни. Эти границы неустойчивы и неопределенны». Лишь «полная неразработанность» описания всего жизненного пути аномальной личности не позволяет «наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений» (П.Б. Ганнушкин, 1933). В последующие годы многочисленные работы были посвящены описанию различных вариантов личностных реакции и форм развитии (патологического, невротического, простого, психопатоподобного, характерологического, патохарактерологического и т.д.).

Название «патохарактерологическое развитие» (ПХР) в клиническом плане введено О.В.Кербиковым (1961). Оно нашло практическое обоснование в работах В.Я.Гиндикина (1961-1967), а впоследствии - в многочисленных публикациях В.Я.Семке (19822005). Согласно О.В.Кербикову (1961), патохарактерологическое развитие личности - это один из вариантов формирования «краевых» (нажитых) форм психопатий (расстройств личности по МКБ-10) приобретенного характера - прежде всего вследствие неадекватного воспитания, нерезко выраженных органических мозговых дисфункций, а также неблагоприятных наследственных влияний («тяжелое детство»).

Если психопатические реакции определяли, как «реакции на ситуацию в пределах психопатических ресурсов личности, клинически проявляющиеся усилением, заострением основных патологических черт личности», то под «развитиями личности» понимают появление новых свойств под действием неблагоприятных внешних факторов. Развития личности - это расстройства личности и поведения в результате продолжительных психотравмирующих воздействий, заведомо неадекватного воспитания (Кербиков О.В., Фелин-ская Н.И., 1965; Амбрумова А.Г., 1973; Фелинская Н.И., Гурьева В.А., 1975; Семке В.Я., 1976; Кудеринов Т.К., 1983; Личко А.Е., 1985; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999).

Для формирования клинической картины ПХР свойственны последовательность, этапность становления. Поведение личности -это «внешне наблюдаемая система действий (поступков) людей, в которой реализуются внутренние побуждения человека» (Социальная психология, М., 1975. - С. 67).

В начале психогенное микротравмирующая обстановка в семье, среде вызывают реакции протеста, отказа, имитации и аффективное реагирование детей и подростков по возбудимому, истерическому, астеническому типам (Гурьева В.А., 1971). Они вначале адекватны тяжелой семенной ситуации, затем фиксируются, обнаруживается их количественная неадекватность и постепенно они становятся постоянными свойствами личности (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999).

Патохарактерологическое развитие личности впервые развернуто изложено О.В.Кербиковым в главе XIX, написанной им в учебнике «Психиатрия» (1968): «патохарактерологическое развитие может сформироваться в силу неблагоприятных условий жизни, т.е. быть приобретенным. Для патохарактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности». Это - так называемая препсихопатическое состояние». Психопатическое «патохарактерологическое» развитие вызывается психогенным фактором: неправильное, искажающее психическое развитие ребенка и подростка воспитание в семье; такое же влияние неблагоприятного вне-семейного окружения, длительные психические травмы. При пато-характерологическом развитии повреждение зачатка, родовая травма, инфекции, перенесенные в раннем детстве обусловливают большую подверженность травматизирующую психику влияния, снижают сопротивляемость по отношению к ним.

Дальнейшее изучение этой стороны концепции О.В.Кербикова о ПХР связано с работами В.В.Ковалева и В.Я.Семке, однако понимание сути этой динамики авторами было различным. Так, В.В.Ковалев нестойкие реакции протеста, отказа, имитации относил к начальному этапу; аффективно-возбудимые, истероидные расстройства - к стадии формирования. В.Я.Семке (1987-1999) выделение этапов патохарактерологического развития обосновывал не на проявлениях отдельных аффективных реакций, а на развитии клинического синдрома, свойственного для всех 4-х основных вариантов развития. Для патохарактерологического развития, как и для других вариантов развития (неврозоподобного, психопатопо-добного, невротического) свойственна определенная этапность формирования клинической симптоматики расстройств личности -начальная стадия; этап структурирования; период стабилизации возникшей характерологической патологии (Семке В.Я., 1987).

Девиантное поведение не имеет четкого определения, является социально-психологическим понятием, поскольку обозначает отклонения от норм межличностных взаимоотношений, принятых в данном конкретном обществе (Ковалев В.В., 1981). Начало описания отклоняющегося поведения в психиатрической литературе находим у У.Веппеи (1960), называвшего жестокость, частые криминальные проступки и отрицательное школьное поведение делин-квентным. 8шие Н. (1960) объединяет синдромы (обсессивпые реакции и др.), побудительные мотивы (гиперкомпенсаторные действия) и внешние проявления нарушения поведения (ложь, воровство, побеги и т.д.) в единой систематике. Поначалу введение терминов, обозначающих нарушенное, социально неприемлемое поведение в психиатрическую лексику воспринимались как проявление антинозологизма зарубежных авторов (В.В. Королев, 1992). По его

И " и мнению, описание патологических нарушении поведения делает психиатрию все более неопределенной, что затрудняет квалификацию, систематику, разработку феноменологии. В перечнях психопатологических явлений наряду с клиническими проявлениями перечисляются социально-негативные действия и конкретно-ситуационные «синдромы», например «синдром избиения родителей» (Harbin Н.Т., Madden D.J.,1979), «синдром мучения животных», и т.п. Среди вариантов негативного поведения перечисляются обобщенные группы расстройств (токсикомании, делинквентное и суицидальное поведение), наряду с непатологическими вариантами, в виде сидячего отдыха или не использования ремней безопасности (Adelmann Р.К., 2005).

В последствии известные работы Личко А.Е.( 1973-1985), Ковалева В.В. (1973, 1979) утвердили для поведенческих расстройств статус психопатологической симптоматики, сначала в качестве ситуативных и психогенных патохарактерологических реакций, а затем и синдромальных вариантов девиантного поведения (Сосюкало О.Д. с соавт, 1986). Корреляции отклоняющегося поведения с психопатологией отмечают теперь большинство авторов изучающих детей и подростков (Александров A.A., 1973; Кузнецов В.К., 1981; Семке В.Я. с соавт., 1982; Рыбалко М.И. с соавт., 1986, 1989; Вро-но М.Ш., 1986; Гурович И.Я., Прейс В.Б., Висневская Л.Я., 1986; Кондратенко В.Т., 1988; Ермолина Л.А., Лебедев A.B. с соавт., 1989; Levin S.M., 1979; Loeber R. et al., 1983, 1985; Edelbrock C., Costello A.J.,1988). До настоящего времени в научной литературе сохраняется терминологическое разнообразие, соответствующее разному пониманию клинического аспекта расстройств поведения. Большинство авторов рассматривают аморальное поведение, как асоциальные поступки, складывающиеся в устойчивый стереотип действий, нарушающий правовые нормы. В отечественной литературе закрепилось понимание того, что у подростков с криминальной активностью часто формируются черты личностной деформации по асоциальному типу. Вострокнутов Н.В., 1999; Rutter G., Giller Н., 1996; Schweitzer J., 1997 подразделяют выраженность подобного рода деформаций на девиантное (отклоняющееся), делип-квептное (противоправное, не влекущее уголовной ответственности) и криминальное (уголовно-наказуемое) поведение.

Не являясь признаком психической патологии, девиантные поступки могут быть обусловлены ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, эмансипации, имитации), явлениями микросоциально-педагогической запущенности, эмоциональной депривации (Личко А.Е., 1992, Clark R., 1997) или часто вариантом декомпенсации патохарактерологических расстройств, развитии личности, формирующихся психопатий, невротических расстройств, психопатоподобных состояний резидуально-оргапического генеза под воздействием психогенных факторов (Ковалев В.В., 1981,1992; Семке В.Я., Авдеенко A.A., Бабушкина Л.У., 1982; Рыбалко М.И., 1989, 1992, 1998; Семке В.Я., 2001, 2002). Однако терминологическая путаница и отсутствие работ по этапности становления отрицательной социально-клинической динамики делает разработку этого вопроса актуальной.

Научные работы последних лет не всегда исследуют проблему в динамике. Они зачастую построены на оценке опросников, личностных шкал и самосообщений (Loper A.B. et al., 2001; Warren J.I. et al., 2003; Roche S., 2004; Le T.N., Stockdale G.D., 2005). Здесь статистическая обработка замещает собой оценку развития симптоматики.

Катамнестическое исследование динамики ПХР проведено в работе И.Л.Кулева (1964). Но дальнейшего развития, согласованного с изменяющимися социальными условиями, такие исследования не получили.

С учетом клинической и социальной значимости вопроса, изучение динамики ПХР (по данным отдаленного катамнеза) является актуальным в настоящее время.

Цель исследования - установление частоты и причин неблагоприятной динамики патохарактерологических развитий на основании длительного катамнеза с последующей разработкой приемов и методов ресоциализации личности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику патохарактерологических реакций и развитий у детей и подростков, проходивших лечение в условиях детского психиатрического стационара.

2. Исследовать микросоциальную среду, формирующую и фиксирующую патохарактерологические реакции и развития у детей и подростков в различные возрастные периоды.

3. Определить роль органической «почвы» в возникновении па-тохарактерологического развития личности.

4. Провести катамнестическое изучение подростков, обследованных стационарно с диагнозом «патохарактерологическое развитие» в аспекте изучения динамики неблагоприятного его течения.

5. Разработать принципы долгосрочных превентивных мероприятий для улучшения психического здоровья части детей на начальных этапах патохарактерологического развития личности.

Положения, выносимые на защиту

1. Психогении микросоциального характера (неполная семья, неправильные типы воспитания и педагогическая запущенность) являются ведущими этиологическими факторами в становлении патохарактерологического развития личности детей и подростков, а существование криминалыю-наркоманического окружения формирует закономерную феноменологическую динамику развития от антидисциплинарного до антисоциального этапа.

2. Резидуальная органическая недостаточность головного мозга раннего периода развития является патопластическим (биологическим) фоном, на котором микросоциальные психогении, наслаиваясь, создают девиантное поведение подростков с патохарактероло-гическим развитием личности.

3. Клиника неблагоприятной динамики патохарактерологического развития личности подростков формируется последовательно, по этапам с антидисциплинарного (начального) к асоциальному этапу, с последующим переходом к делинквентному (этап структурирования), затем к антисоциальному (этап стабилизации).

4. Комплексные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные-на коррекцию семейных конфликтов, компенсацию школьной дезадаптации и оптимизацию лекарственной поддержки позволяют на начальных (антидисциплинарном и асоциальном) этапах создать условия для ресоциализации пациентов при патохарактерологических развитиях личности. Дальнейшие этапы неблагоприятной динамики ПХР требуют более широкой вовлеченности государственных структур для постоянного социального мониторинга и медицинской поддержки изученному контингенту.

Научная новизна

На основе клинико-катамнестического подхода и лонгитуди-налыюго изучения патохарактерологического развития личности у подростков, перешедших во взрослый возрастной период жизни, получены приоритетные сведения о закономерности усложняющейся симптоматики девиантного поведения подростков, характеризующиеся как клинические этапы формирования при неблагоприятном течении психического состояния и при фрустрирующих обстоятельствах - антидисциплинарный, асоциальный, делинквентный, антисоциальный.

Динамический подход к этапному неблагоприятному течению патохарактерологического развития личности у детей и подростков позволяет впервые обнаружить констелляции микросоциалыю-средовых, конституционально-биологических и патохарактерологических факторов для установления прогностических признаков усложнения клинического этапа. В процессе выполнения работы разработаны принципы лечебно-реабилитационных программ, основан

13а ных как на традиционном применении лекарственной терапии, так и на применении семейной системной психотерапии в зависимости от выраженности и клинической динамики личностных расстройств. Установлена значимость долгосрочной межведомственной интеграции превентивных мероприятий.

Практическая значимость

Клиническая разработка поэтапности формирования расстройств поведения подростков, начиная от антидисциплинарных поступков до антисоциальных, имеет принципиальное значение для разработки коррекционных мероприятий вторичной профилактики патохарактерологических развитии. Полученные сведения позволяют создать схему реабилитационных мероприятий и могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи подросткам с отклоняющимся поведением. Реабилитационная программа должна учитывать этап формирования патохарактерологического развития у подростков, она должна быть индивидуализирована с учетом результатов медико-психологического обследования подростка, изучения его микросок* ^ о цнальных условии, уровня развития умственных способностей, степени педагогической запущенности. Новые сведения об особенностях патохарактерологических расстройств, их клинической и социальной динамике, переходных прогностических признаках, особенностях лечебных программ могут быть использованы в преподавании психиатрии, медицинской психологии и психотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное катамнестнческое исследование лиц, у которых в их подростковом возрасте наблюдалось устойчивое девиант-ное поведение на фоне патохарактерологического развития личности, выявило большую группу пациентов (135 чел. или 64,3%), которые после стационарного обследования, лечения и коррекции взаимоотношений не попадали в дальнейшем под диспансерное наблюдение. Девиации поведения чаще ограничивались антидисциплинарными и асоциальными проявлениями, которые корригировались строгими воспитательными мерами и расценивались в качестве частично обратимых (или способных к социальной компенсации). Остальные 75 подростков (35,7%) составляли основную группу, нуждающуюся в продолжительном диспансерном наблюдении и амбулаторном лечении.

2. Из основной группы подростков, 31 чел. (41,3%) были затем сняты с учета в течение последующих 5,13 ± 2,31 лет. 44 чел. (58,7%о) продолжали находиться под диспансерным наблюдением (длительность 14,18 ± 4,15 лет). Половина (22 чел.) состояло на психиатрическом диспансерном учете, другая половина в связи с формированием коморбидного расстройства переведена на наркологический диспансерный учет.

3. У 63 из 75 обследованных (84,0%) клинические, психологические и электрофизиологические (ЭЭГ) методы исследования выявляли церебральную резидуально-органическую недостаточность, которая наряду с микросоциальными и конституционально-биологическими факторами играли роль в формировании патохарактерологического развития личности.

4. Патохарактерологическое развитие личности при продолжающейся психогенной (неблагоприятной микросоциально-социалыюй) ситуации, последовательно проходило следующие клинико-социальные этапы: начальный (антидисциплинарный), структурированного девиантного поведения (асоциальный и делин-квентный этапы) и далее стабилизации сформированной деструктивной личности (антисоциальная стадия).

5. Среди подростков, оставленных под динамическим диспансерным наблюдением (75 чел.) в состоянии компенсации находилось лишь 13 человек (17,3%); трое - с эндогенной болезнью (4,0%); препсихопатией 5 человек (6,7%); психопатией - 10 чел. (13,3%).

6. Формирование у подростков с патохарактерологическим развитием личности алкоголизма и наркомании имело структурную периодизацию - донозологический этап (курение, ингаляция паров токсических веществ) - в среднем в 12,5±1,5 лет; перехода к употреблению каннабиноидов - в среднем в 15,5 ±1,0 лет; нозологический (сформировавшиеся опийная наркомания и алкоголизм) - в среднем в 17,2± 1,0 года.

7. Лечение и реабилитация детей и подростков с патохарактерологическим развитием личности и грубо отклоняющимся поведением соответствовали принципам дифференцированности, комплексности и поэтапности воздействия. На этапе стационарного лечения акцент делается на коррекции конституционально-биологической составляющей. Одновременно использовался комплекс индивидуальных и групповых видов психотерапевтического воздействия.

223

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общественное здоровье является интеллектуальным, трудовым, нравственным потенциалом страны, определяющим её способность к развитию. В этом плане основным составляющим общественного здоровья граждан страны следует считать, в широком смысле, их психическое здоровье.

Создание учения о патохарактерологических развитиях личности в нашей стране связано с именами выдающихся ученых -психиатров П.Б.Ганнушкина (1933), О.В.Кербикова (1958-1965). Изучению клиники патохарактерологических развитии личности посвятили свои труды В.Я.Гиндикин (1961-1999); В.А.Гурьева (1963-1994); И.Л.Кулев (1964); О.А.Трифонов (1970-1981); В.В.Ковалев (1972-1985); В.Я.Семке (1982-2005); Н.Е.Буторина (1978-2001); А.Е.Личко (1982-1985); М.И.Рыбалко (1983-2005); В.С.Мальцев (2005) и др.

За последние годы были проведены серьезные исследования по школьной дезадаптации детей и подростков в двух крупных промышленных городах страны (Левина И.Л., 2003, в Новокузнецке; Рычкова Л.С., 2004, в Челябинске). Патохарактерологические расстройства у детей с девиантным поведением на большом материале изучены в объемном исследовании М.И. Рыбалко (1997). Среди прочего им подчеркнута колоссальная роль резидуально-органической недостаточности головного мозга, выявленной у 98% пациентов. Личностные расстройства, связанные с семейной дезадаптацией изучаются B.C. Мальцевым (2005) и А.И. Захаровым

1988; 1995). Научные исследования по проблеме формирования патологических развитии личности поддерживаются и координируются НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН под руководством В.Я. Семке. Однако явно недостаточно работ, изучающих динамику патохарактерологических расстройств методами катамнестического исследования, что делает эту работу актуальной.

Целыо исследования явилось установление причин и вариантов клинической этапности неблагоприятной динамики патохарактерологических развитии с последующей разработкой рекомендаций по ре-социализации личности. В соответствии с задачами изучить клинику патохарактерологических развитии личности у детей и подростков, проходивших лечение в условиях детского психиатрического стационара, исследовать микросоциальную среду, формирующую и фиксирующую ПХР у детей и подростков в различные возрастные периоды, определить роль органической «почвы» в возникновении ПХР при ретроспективном обследовании уже взро-лых пробандов, нами проведено углубленное клинико-катамнестическое исследование детей и подростков, проходивших стационарное обследование их психического здоровья в детском отделении Кемеровской областной клинической психиатрической больницы с 1988 года по 1998 год. Это были дети и подростки выписанные после обследования с диагнозом «патохарактерологиче-ское развитие личности».

Во второй главе представлена общая характеристика материала и методов исследования. Всего за период 1988-98 гг. в КОКПБ обследовались и лечились 210 детей и подростков с диагнозом ПХР. Изучение архивного материала (истории болезни, диспансерные карты наблюдения) проводилось с разрешения главного врача, кандидата медицинских паук, главного внештатного психиатра Сибирского Федерального округа В.Э.Новикова, при содействии заведующей детским отделением В.С.Летуновой, заведующей диспансерным отделением КОКПБ кандидата медицинских наук В.А.Сорокиной и профессора кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГУ ВПО КемГМА А.А.Корнилова.

Из 210 детей и подростков 135 человек (64,2%) после лечения и коррекции девиантного поведения более никогда не попадали в поле зрения детских психиатров, а затем и врачей-психиатров взрослого диспансера. 75 человек (35,8%) после выписки из детского стационара продолжали находиться под наблюдением в детско-подростковом диспансере и в дальнейшем - во взрослом диспансере. Мужчин - 67 чел., женщин - 8 чел. Для изучения начальных проявлений девиантного поведения дополнительно изучены клинически 15 подростков с диагнозом «Патохрактерологическое развитие личности». Мальчиков было 9 человек и девочек - 6 человек. Их возраст от 9 до 14 лет. 13 подростков из 15 - ученики 5-8 классов массовой школы.

Таким образом весь материал составил 90 человек, мужчин -76, женщин - 14 (соответственно 84,4% и 15,6%). Вся когорта изученных пациентов была разделена на три подгруппы: снятые с психиатрического диспансерного учета (31 чел.); находящиеся на психиатрическом диспансерном учете по настоящее время (22 чел.); переведенные впоследствии в наркологическую сеть для наркологического учета и наркологического диспансерного наблюдения (22 чел.). При выполнении работы использовалась «Базисная картина стандартизованного описания пробанда и родственника» НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

У основной массы детей (55 чел. или 73,3%) расстройства поведения проявились в младших классах школы, и во многом были обусловлены усложнением социальных отношений, расширением круга общения и обязанностей, а у восьми детей (10,7%) раннее проявление негативного поведения связано с более грубыми органическими расстройствами. Средний возраст начала заметных нарушений поведения у 75 человек основной группы составил 8,76 ±

I,86 года. Наибольшее число детей (80%) впервые госпитализированы в психиатрический стационар в возрасте от 10 до 14 лет. К этому возрасту окончательно оформились как нарушения школьной дисциплины, вплоть до нежелания учиться, так и базисные для них многочисленные повторные затяжные патохарактерологические реакции. Средний возраст постановки на учет в детском психоневрологическом диспансере этой основной группы пациентов составил

II,37 ± 2,13 лет. Поскольку особенности девиаций характера и поведения подростков, никогда не попадавших под динамическое диспансерное наблюдение, а причины их госпитализации в КОКПБ, включая и решение экспертных вопросов, статистически не отличались, мы делаем вывод о сопоставимости, целостности всех когорты лиц (210 человек) с установленным диагнозом ПХР. Сами по себе наличие или отсутствие психиатрического наблюдения в психоневрологическом диспансере диктовалось не разницей в клинической картине или выраженности расстройств характера, а привходящими факторами не медицинского характера - часто это перемена места жительства, учебы, в т.ч. направление в учебные заведения закрытого типа. Иногда различия между группами учета были противоположны требованиям психотравмирующей ситуации. Так общее количество семей, где алкогольное поведение родителей определяло воспитание пробанда, было 29,3% в основной группе и 50,37% в группе не состоявших на учете. Различия высоко достоверны (р < 0,001). Но чаще окружение, формирующее патологическое развитие характера у детей, было одинаково неблагоприятно для них. Это касается как материального благополучия, так и антисоциального поведения воспитывающих взрослых (избиения детей, криминальное поведение, лишение родительских прав). Это свидетельствует о том, что часть пациентов, которым в подростковом возрасте в стационарных условиях установлен диагноз «Патохарактерологическое развитие личности» попадают на динамический диспансерный учет в детском ПНД во многом случайно, т.е. не из-за медицинских критериев. Их семьи не более заботятся о них и их социальном будущем, чем семьи пробандов, не наблюдавшихся в последствии в ПНД. Они часто воспитываются в жестоких условиях, и/или с родителями, злоупотребляющими алкоголем. Далее показано, что снятие с психиатрического учета также в ряде случаев зависит от случайных факторов (выезд в другую область, тюремное заключение, оформление в спецшколу), а не от медицинской или связанной с медицинскими фактами социальной необходимости. В группе лиц, поставленных после обследования на динамическим диспансерный учет, преобладали подростки, воспитание которых характеризовалось безнадзорностью. По своим характерологическим проявлениям в группе лиц, длительно наблюдавшихся в детском ПНД статистически значимо преобладали подростки с неустойчивой акцентуацией. И наоборот, среди тех, кто не был на учете у психиатра не менее значимой была группа подростков с возбудимыми чертами характера. Но обе эти формы ПХР составляли в целом подавляющее большинство наблюдений 40,7%-66,0% лиц. При обследовании лишь у 26 из 75 бывших подростков (34,7%) проявления резидуально-органической патологии отсутствуют.

Среди лиц, не попавших на учет в ПНД достоверно преобладает асоциальное поведение привязанное к юному возрасту - непосещение уроков, уходы из дома (93,3% против 69,3%), бродяжничество в асоциальных компаниях (88,9% против 62,7%). Они также часто воруют (51,8% и 60,0%), хотя реже участвуют в драках, чем их сверстники, попавшие под динамическое наблюдение психиатров (20,0% и 37,3%). Они статистически чаще попадают в поле зрения милиции и их ставят на учет в инспекции по делам несовершеннолетних (56,3% против 41,3%). И хотя на них реже заводят уголовные дела (17,8% против 37,3%), не стоит забывать, что большинство из них обследовалось психиатром один раз, а не катамнестиче-ски, как группа состоящих на учете. Мы можем констатировать, что, проследив динамику их характерологического и социального развития на протяжении ряда лет в группе с длительным катамнестическим сроком, мы будем вправе экстраполировать полученные данные на всю когорту лиц с диагнозом ПХР поставленным в подростковом возрасте.

Третья глава посвящена изучению результатов катамнестиче-ского обследования группы лиц, снятых с диспансерного учета. Средний возраст начала явных отклонений в поведении у 31 человек первой подгруппы составил 8,81 ± 2,01 года. Возраст, когда пациенты попали в поле зрения психиатров и были поставлены на учет в ПНД, в среднем был на два года больше и составил 10,97 ± 2,26 лет. Длительность катамнестического наблюдения в психоневрологическом диспансере была от одного до тринадцати лет и в среднем составила 5,13 ± 2,31 года.

Основополагающим фактором патохарактерологического развития личности у этих детей являлась микросоциально-педагогическая запущенность. Основными действующими факторами служили нарушенные отношения в семье и не сформирован-ность начал социально-приемлемых потребностей. Полные семьи составляют меньше половины от всего количества - 45,2%. подавляющее большинство (83,9%) обследованных росло в условиях недостатка внимания со стороны родителей или заменяющих их воспитателей- 26 подростков воспитывались в условиях гипоопеки или безнадзорности). Значительно был представлен алкоголизм родителей и связанные с ним нарушения взаимоотношений с окружающими, в т.ч. детьми. Шестеро подростков были круглыми сиротами. У 71,0% подростков этой подгруппы констатировались симптомы резидуально-органической недостаточности головного мозга. Это «значительные признаки резидуально-органической симптоматики в психической сфере», синдром дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ), минимальная мозговая дисфункция (ММД), гипердинамический синдром. Выраженные девиантные формы поведения у подростков этой подгруппы привели 11 человек (35,5%) на учет в инспекции по делам несовершеннолетних, а уголовные дела были заведены на 7 человек (22,6%).

В главе, на примере 15 подростков, обсуждаются клинические проявления начального этапа патохарактерологического развития личности. В проявлениях картины отклоняющегося поведения этих лиц часто фигурирует истерическая симптоматика, которая в главе показывается эпизодами их поведения в ситуациях связанных с неудовольствием. Это ситуационный активный и пассивный протесты, лживость и изворотливость в отношении своих поступков и поведения, подражание плохому поведению более старших подростков, пренебрежение дисциплиной и порядкам, попытки к демонстративной аутоагрессии. У младших кроме лживости наблюдались истерические конверсионные расстройства при затруднительных ситуациях («обмороки») и аутоагрессивность (неглубокие порезы на руке). С возрастом нарастает истеро-шантажное, истеро-агрессивное, истеро-аддиктивное поведение. Сочетается истерическая симптоматика с ростом проявлений воровства, раннего курения, раннее употребления алкоголя, в отдельных случаях раннего секса и т.д. Для более детальной оценки содержания клиники, динамики аномальной психопатологической симптоматики и роли различных негативных микросоциальных воздействий приводятся истории болезни (наблюдение 1) с их клиническим разбором и несколько кратких наблюдений без их клинико-динамического анализа. С нарастанием делинквентного поведения истерическая симптоматика разобщается, уступая проявлениям расстройств неустойчивого и возбудимого круга.

Изучение длинника патохарактерологических расстройств при неблагоприятной динамике ПХР в данной главе позволило выделить закономерную смену этапов развития ПХР. Каждый из этапов имеет свою клиническую картину. Основой такого выделения стала универсальная классификационная схема трехэтагшого формирования аномального личностного расстройства, теоретически и практически разработанная В.Я.Семке (2001). Мы выделяем четыре этапа формирования патохарактерологического развития личности в условиях современной нам российской действительности: 1) антидисциплинарный этап; 2) асоциальный этап; 3) делинквентный этап; 4) антисоциальный этап. Антидисциплинарный этап характеризует начальную стадию закрепления патологического поведения. Асоциальный и делинквентный этапы определяют стадию структурирования расстройств. Антисоциальный этап - это этап стабилизации грубо аморального привычного паттерна реагирования.

Этап аитидисциптшарпого поведения проявляется неусидчивостью на уроках, неподчинением требованиям школьной дисциплины, обманами взрослых, повышенной конфликтностью. Школьная неуспеваемость - это результат и внешнее проявление недисциплинированности. Повышенная эмоциональность проявляется протестом против дидактических усилий. Наблюдается протестная истерическая симптоматика и регресс познавательных интересов до уровня игровых и развлекательных с бесцельным времяпровождением. Многодневный отказ от занятий и побеги из дома характеризуют переход к следующему этапу.

Этап асоциального поведения развивается на антидисциплинарном фоне. Проявления - длительные уходы из дома, ночевки в подвалах, подъездах чужих домов, у случайных людей; асоциальное общение, равнодушие к переживаниям близких и воспитательным мероприятиям; мелкое и не мелкое воровство, драчливость. Истерическая симптоматика постепенно дополняется возбудимыми проявлениями. Буллинг и садистические тенденции свидетельствуют о склонности к формированию следующего этапа. Другим переходным признаком является токсикоманическое поведение, связанное как с алкогольными эксцессами, так и с повторными ингаляциями бытовых летучих жидкостей.

Этап делииквентиого поведения - бродяжничество, попрошайничество, продолжение воровства, токсикомания, частое употребление спиртного. Сформированное психопатическое поведение. Привычное повторное, пока часто в составе компаний воровство и хулиганство - есть признак перехода к антисоциальному этапу. Вместо игрового и развлекательного мотива все чаще выступает мотив наживы. В рассматриваемой подгруппе лишь для немногих пациентов показано положительное значение длительного диспансерного врачебного наблюдения. Через 5-10-13 лет девять человек с картиной делинквентного этапа ПХР были сняты с учета с исправлением пороков поведения.

Этап антисоциального поведения - наркомания, алкоголизм, антисоциальный образ жизни, грабежи, при сохранении проявлений эмоционально-волевой патологии. Это полностью завершенный процесс патохарактерологического развития личности. Мы допускаем возможность обратного развития симптоматики и на этом этапе («депсихопатизация»), но на нашем материале такие случаи не наблюдались.

Четвертая глава посвящена подгруппе из 22 человек, состоящих и в настоящее время на диспансерном учете. В данной главе материал проанализирован по аналогии с третьей главой. Возраст постановки на психиатрический учет у этой подгруппы пациентов составил 11,68 ± 2,2 лет. Средняя продолжительность катамнеза у этой подгруппы равна 13,14 ± 5,05 лет. 16 человек или 72,7% лиц находятся под наблюдением более 10 лет. Средний возраст к завершению обследования равнялся 23,9 ± 4,81 лет.

Из 22 человек 18 (81,8%) в детско-подростковом возрасте воспитывались в условиях гипопротекции. У двенадцати обследованных родители страдали алкоголизмом, у четверых были психически больные родственники. Половина обследованных имела резидуаль-но-органические проявления в психической сфере.

В настоящее время психическое состояние у пяти пациентов оценивается в ПНД, как препсихопатическое, у десяти пациентов, как психопатическое; двое состоят на учете по шизофрении, один по эпилепсии; четыре человека относительно компенсированы в личностном и микросоциальном плане, но продолжают состоять на консультативном учете. Все 15 человек с клиникой пснхопатизации личности отнесены нами к делинквентному этапу развития ПХР. Предшествующие этапы развития личности повторяли собой клиническую картину, описанную в главе 3. На делинквентном этапе патохарактерологического развития все 15 подростков бродяжничали и употребляли сильнодействующие вещества, спиртные напитки. При низком уровне общешкольных знаний они лучше ориентировались в бытовых вопросах. Постоянная готовность к переносу ответственности за свои ошибки на других, обиды, частые ссоры, цинизм в отношении снисходительных или опекающих их частые эмоциональные срывы, конфликты, отказы выполнять просьбы, завистливость, отрицательная оценка окружающих людей - это обычные их душевные качества. Они совершают действия и поступки, которые раздражают других, сами при этом легко раздражаются, контактируя с другими людьми. Дистимический фон настроения, алкогольные и иные эксцессы являются спутниками их поведения, речь их изобилует сквернословием при общем бедном словарном запасе. Обсуждаемые подростки выглядят раздраженно-недовольными, угрюмыми, не располагающими к себе.

В главе приводится одно развернутое клиническое наблюдение и несколько кратких описаний пациентов, состояния которых оцениваются, как варианты психопатий (возбудимой - двое; эпи-лептоиднои, шизоиднои, неустойчивой, мозаичнои - по одному).

В главе также дается оценка психическому состоянию лиц, компенсировавшихся в результате длительного наблюдения и поддерживающего лечения (четыре человека). Возможно сделать вывод о том, что недоразвитие клиники ПХР до грубого антисоциального поведения позволяет продолжать динамическое наблюдение у психиатров без прерывания его государственными мерами социальной изоляции.

В пятой главе (описание динамики ПХР у лиц, переведенных на наркологический учет) прослеживается жизненный путь подростков, патохарактерологическое развитие личности которых на де-линквентном этапе характеризовалось более грубым пристрастием к ингаляционной токсикомании. Формирование антидисциплинарного этапа у них мало отличалось от описанного в главах 3 и 4. Основой нарушений характера явились микросоциальные условия и неправильное воспитание.

В данной главе отмечается, что процент подростков, воспитанных в безнадзорности (54,6%) и в целом гипопротекции (95,5%) не возрастает по сравнению с остальными подгруппами. Семьи будущих пациентов наркологического диспансера статистически чаще страдали от алкоголизма старших родственников только по сравнению с родительскими семьями подростков первой подгруппы, которые в последствии были сняты с учета. Но они не отличались от семей тех пациентов с ПХР, кто дольше оставался на учете у психиатров. А главное 68,2% родителей с алкоголизмом этой подгруппы не различался значимо от семей 135 человек, никогда не попадавших на психиатрический учет (50,4% случаев). Процент подростков с более грубой симптоматикой резидуально-органической патологии в детстве увеличен до 72,7. Средний возраст начала антидисциплинарных расстройств (школьная неуспеваемости и оппозиция к дисциплине) одинаков для всей группы и составил 8,18 ± 1,64 года. Возраст начала диспансерного наблюдения в детском психоневрологическом диспансере для подгруппы лиц наркологического учета тоже типичен - 11,86 ± 1,32 года. Но глубокая микросоциально-педагогическая запущенность у 10-12-летних подростков быстро приобретает асоциальный характер, и токсикоманическую окраску (ингаляции токсических паров летучих химических бытовых продуктов) В свою очередь, уже отчетливое асоциальное поведение кратковременно, очень скоро оно приобретало делинквептный характер. Этап асоциальности короток, от начала антидисциплинарных проявлений в 8,18 ± 1,64 года до начала регулярного токсикоманического поведения в 10,09 ± 1,76 года проходит в среднем менее двух лет. Поступление на обследование и лечение в детское психиатрическое отделение фактически застает этих подростков уже на третьем, делинквентном этапе развития ПХР. Средний возраст начала наблюдения в наркологическом диспансере составил 17,41 ± 2,66 года. Таким образом, между этими событиями (направлением к детскому психиатру и постановкой на наркологический учет) прошло в среднем 5,1 ± 2,35 года. Средний возраст к моменту окончания исследования для этой подгруппы больных составил 26,91 ± 1,84 года, продолжительность катамнестического наблюдения - 14,54 ± 2,02 года. Делинквептный этап формирования ПХР занимает в среднем 5,68 ± 1,75 года. Его особенностями является не длительность, а сконцентрированность на химическом стимулировании мозговой деятельности. В целом у этой подгруппы лиц меньше представлено бродяжничество, аффективная конфликтность. Значительная представленность преступлений против собственности диктуется не развлекательными мотивами, и не целыо наживы, а необходимостью покупки психоактивных веществ.

Антисоциальный этап развития ПХР представлен наиболее грубо среди всех подгрупп катамнестически обследованных. Здесь наибольшее число лиц без среднего образования; без профессии, пусть и низко квалифицированной; без собственной семьи; без определенного места жительства. Здесь наибольшее число лиц с криминальным прошлым и настоящим - 15 человек (68,2%). В целом на 22 человека пришлось 27 судимостей. Вместе с тем, патохарактеро-логическое развитие личности у этих субьектов фактически не имеет своего логического завершения в максимально возможной для каждого из них степени психопатизации личности. Ни у одного из них к моменту завершения катамнестического обследования невозможно установить диагноз определенной формы психопатии. Наоборот, происходит своеобразная «деиснхопатизация» пациентов, но не в понимании О.В. Кербикова и И.Л. Кулева. Выраженность их эмоционально-волевых нарушений грубеет и обедняется под воздействием второго, органического заболевания мозга, которое уже в ранней юности начинает определять клиническую картину их состояния. Развитие наркомании (18 человек) и алкоголизма (4 человека) с токсической энцефалопатией наступает в среднем в 15,77 ± 1,5 года. Срок формирования наркомании от начала токсикома-нического поведения составил 5,68 ± 1,75 года. Наркоманические расстройства сопровождаются у части больных сопутствующими, также социально обусловленными заболеваниями - вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, туберкулезом.

В к* к* последней, шестой, главе представлены мероприятия по врачебно-медикаментозной и психотерапевтической превенции па-тохарактерологического развития личности. Психофармакологический комплекс играет основную роль в ходе реабилитационной стратегии в период стационарного обследования и лечения подростков. Для «смягчения» проявлений эмоционального напряжения и выраженной возбудимости «кризисная психофармакологическая поддержка» обеспечивается небольшими дозами нейролептиков, антидепрессантов и седативных средств. Подросткам, имеющим клинические признаки резидуальной органической патологии головного мозга и нарушение обучаемости необходимо дополнять лечение дегидратационно-рассасывающими, ноотропными и сосудистыми препаратами.

Психотерапевтический комплекс является основным для коррекции собственно патохарактерологических расстройств на начальных этапах ПХР в подростковом возрасте, т.к. «лекарства не излечивают характер». Применение в стационарных условиях вариантов индивидуальной терапии подготавливает применение семейной психотерапии у тех, у кого это возможно (наличие семьи, ее географическое расположение, согласие). Описание комплекса из 7 планируемых сессий у детей среднего школьного возраста и их родителей составляет основную суть шестой главы.

Вместе с тем, врач, занимающийся таким контингентом пациентов не может не призывать к внедрению общегосударственных мероприятий, улучшающих ситуацию с экзогенно-органическими вредностями и к любым мерам борьбы с алкогольно-токсическими аддикциями. Жесткий контроль таких семей, их принудительный учет в наркологических диспансерах не кажутся чрезмерными мерами. Еще более важной представляется борьба с аморальностью, необходимость оказания помощи в формировании нравственных принципов на основе религии и духовности. Даже принуждение к моральной, социально положительной традиции не могут считаться негуманными. Система профилактических мероприятий межведомственного характера, рассчитанная на период от индивидуального развития ребенка до его юношества, которые должны осуществляться в государственном масштабе с целью улучшения психического здоровья населения страны к сожалению выходит за рамки рекомендаций конкретного исследования.

221