Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая динамика личностных расстройств, вызванных семейной дезадаптацией

На правах рукописи

Мальцев Валерий Сергеевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВЫЗВАННЫХ СЕМЕЙНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИЕЙ

Специальность 14.00.18-«лсихиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Докт. мед. наук, проф., академик РАМН В. Я. Семке

Официальные оппоненты:

Докт. мед. наук, проф. М. И. Рыбалко

Канд. мед. наук, доцент Е. Н. Макарова

Ведущее учреждение: Кемеровская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится декабря 2005 года в

_ часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск, пос. Сосновый Бор).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

m^l 2 um о шь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Клиническая персоно-логия устанавливает разграничительные линии внутри бесчисленного множества личностных особенностей. Клинический опыт свидетельствует о целесообразности выделения шкалы личностной характеристики, предусматривающей постепенный переход от нормальных вариантов к состоянию субнормы (акцентуация характера), далее - к препсихопатической (Кербиков О.В., 1962) и, наконец, к психопатической структуре.

Разграничение личностных невротических и патохаракгеро-логических реакций и развитий с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических («аклинических») и малодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций: психогенные, характерологические реакции (Семке В.Я., 2001).

Определенные значения в формировании особенностей характера придается нейрофизиологическим, психонейроиммуно-логическим и нейропсихологическим его основам (Семке В.Я., Аксенов М.М., 1999; Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Куприянова И.Е., 2000)., т.е. роли структуры и функции мозга, его нейрохимической асимметрии, а, следовательно, типологии психовегетативного синдрома, которые являются предпосылками, реализующимися в определенных условиях жизни человека. Поэтому возможно наличие психовегетативного типа, при котором формирование характера происходит через «телесные ощущения». Структуризация развития, в том числе и характера, должна быть ориентирована и на пять критериев адаптации, в соответствии с которыми следует учитывать типологию, субъект или уровень адаптации, объект или адаптирующий фактор, сущность адаптации, ее продолжительность (Мальцев С.Н., 2001).

Среди многообразия средовых влияний важная роль отводится семейной ситуации, сопровождающей весь период развития и становления личности (Захаров А.И., 1995; Авдеенок Л.Н., 1996; Reich G., Deyda H., 1991; Christodoulou G.N., Dragonas T.G., 1992). Сознавая высокую значимость семьи как системы, оказывающей определяющее влияние на развитие ее членов, многочисленные исследователи фокусируют свое внимание на факторах, обуславливающих это влияние (Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1999;

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА I

Craig Т.К. et al., 1993; Kreisler L., 1994; Welch S., Lewis G., Mann A., 1996). Межличностные взаимодействия в семье призваны защитить индивида от манипулятивных воздействий общества и приспособить его к полноценной жизни в этом обществе, дать средства для нормального функционирования в нем (Шапиро А.З., 1994). Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Ушаков Г.К., 1987).

Однако до сих пор остаются малоизученными нейрофизиологические механизмы этих новых форм реагирования. Мульти-факториальный подход изучения клинической динамики личностных расстройств в значительной степени расширит персонифицированный спектр воздействия на личность с сохранением психического здоровья.

Таким образом, актуальность исследования больных с личностными расстройствами, вызванными семейной дезадаптацией, обусловлена необходимостью выявления клинических особенностей, течения заболевания, адаптационных возможностей и необходимостью разработки методов психофармакологической и психотерапевтической коррекции с целью оптимизации реабилитационных программ для данной категории пациентов.

Целью настоящего исследования является изучение закономерностей формирования, клинической динамики, особенностей личности в условиях воздействия психогений семейного характера, разработка принципов ранней диагностики, реабилитации и превенции.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Исследовать влияние психогений семейного характера на формирование расстройств личности, значимость их в различные возрастные периоды.

2. Определить особенности типологии, структуры личностных расстройств на этапе патохарактерологического развития.

3. Изучить клиническую динамику личностных расстройств на этапе патохарактерологического развития.

4. Выявить психовегетативные расстройства с оценкой степени их выраженности для вероятной диагностики неблагоприятного течения расстройств личности.

5. Разработать принципы комплексной психофармакологической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи при расстройствах личности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Психогении семейного характера являются одним из ведущих этиологических факторов в формировании патохаракге-рологического развития.

2. Клиническая динамика на этапах формирования специфического расстройства личности в условиях психической травмы семейной этиологии обусловлена динамическими особенностями личности (этап акцентуации, препсихопатии, психопатии).

3. Психовегетативные нарушения при специфических расстройствах личности являются патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение заболевания

4. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом закономерностей формирования и клинической динамики патохарактерологических расстройств на этапе становления специфического расстройства личности, позволяют оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия, повысить их эффективность.

Научная новизна. На основе клинико-катамнестического, клинико-динамического подходов получены приоритетные сведения о закономерностях формирования, типологии и клинической динамики патохарактерологических расстройств на этапе становления расстройства личности в условиях психической травмы семейной этиологии. Изучена патогенетическая роль психовегетативных расстройств, психогений семейного происхождения на процесс формирования и течения патохарактерологических расстройств. Разработаны принципы дифференцированных реабилитационных программ в зависимости от стадий формирования и клинической динамики расстройств личности.

Практическая значимость. Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического и психовегетативного исследования патохарактерологических расстройств на этапе становления ремиссии. Разработан прогноз неблагоприятного течения расстройств личности. Доказана эффективность комплексного лечения специфических расстройств личности с учетом типологической структуры и стадии

5

клинической динамики при помощи разработанных принципов психотерапевтических технологий и методов психофармакотерапии, а также социальной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 статей.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003), XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на »¿¿У страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Список литературы состоит их ^Уисточников. в том ч и сл е -^Уотечествен н ых и-¿^иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 129 пациентов с диагнозом специфического расстройства личности, составивших две клинические группы больных: группа лиц с эмоционально неустойчивым расстройством личности - 47 человек (36,4 %) и группа лиц с истерическим расстройством личности - 82 человека (63,6 %).

Кпинико-катамнестическим методом обследовано 93 больных, длительность катамнеза составляла 1,03±0,5 года.

В качестве основных методов исследования использовались:

1. Клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных в условиях воздействия семейных психогенных факторов).

2. Клинико-динамический (изучение особенностей формирования и динамики специфических расстройств личности при воздействии семейных психогений).

3. Клинико-катамнестический (оценка динамики клинических характеристик заболевания).

4. Экспериментально-психологический (исследование уровня тревожности по Спилбергеру-Ханину, «Шкала Гамильтона для оценки депрессии» HDRS).

5. Нейрофизиологический с изучением психовегетативного статуса (клиническая шкала самооценки вегетативной дисфункции AM Вейна (1989), исследование вегетативных параметров сердечно-сосудистой системы, исследование потоотделения (фоновое и при адреналиновой пробе с измерением интенсивности потоотделения на симметричных участках тела - лобные точки отведения, используя при этом специальные датчики -гигристоры).

6 Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistics for Windows (V. 5.5). Значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя анализировалась с помощью метода сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента). Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи двух качественных признаков, проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции (rs) по К. Спирмену

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов с расстройствами личности были подробно исследованы три уровня семейной дезадаптации: первый уровень - влияние «ядерной» семьи (типы семейного воспитания, структура семьи, психологические взаимоотношения между родителями); второй уровень - влияние психогений семейного характера на процесс психической дезадаптации и соотношение их с другими видами психотравмирующих ситуаций; третий уровень - уровень семейной адаптации в собственных семьях пациентов, психологический профиль пациентов (уровень тревожности по Спилбергеру-Ханину).

Первый уровень дезадаптации обнаружил следующие закономерности. Неправильные формы воспитания имели место у 93,6 % пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности (импульсивный тип) и у 95,1 % пациентов с истерическим расстройством личности. Преобладающие типы неправильного воспитания существенно отличались в сравниваемых подгруппах. Так, преобладали типичные для истерических

личностей условия воспитания типа «кумир семьи» и «золушка»

- 39 и 15,9 % (р<0,05).

При эмоционально неустойчивом расстройстве личности (импульсивный тип) преобладающими являлись ситуации гипоопеки

- 57,4 % и комбинация неправильного типа воспитания - 14,9 % (Р<0,01).

При исследовании структуры «ядерной» семьи выявлено, что только 62 % пациентов имели полную семью. Родители были разведены у 25,5 % пациентов, в 6,2 % случаев воспитанием занималась одна мать, в 1,6 % случаев воспитанием занимался один отец, 1,6 % пациентов воспитывались другими членами семьи. Семья с измененной структурой зарегистрирована в 3,1 % наблюдений.

Большинство обследованных - 58,1 % (75 человек) характеризовали отношения между своими родителями как «спокойные и добрые». 27,9 % опрошенных сообщили, что воспитывались в условиях «частых конфликтов». 2,4 % респондентов отмечали в родительской семье «систематические скандалы» и 11,6 % оценили отношения между родителями как «ровные, холодные».

В 44,9 % семей наблюдалось злоупотребление алкоголем со стороны отца, в 1,6 % - со стороны обоих родителей.

В большинстве случаев в семьях было двое детей, в 14 % случаев воспитание проходило в многодетной семье, в 24 % наблюдений это был единственный ребенок в семье. Данный фактор тесно связан с формированием типа расстройства личности.

Второй уровень исследования семейной дезадаптации предусматривал изучение психотравмирующих факторов, влияющих на развитие психопатологических расстройств. Распределение по рангу встречаемости психотравмирующих ситуаций выглядело следующим образом: конфликты в собственной семье - 11,6 % случаев; материальные проблемы - 10,8 %; развод - 10,6 %; семейно-брачная дисгармония - 10,2 %; «несчастная любовь» - 8,5 %; неблагоприятные отношения в «ядерной» семье, связанные с алкоголизацией родителей - 7,7 %; различные соматогенные вредности - 6,1 %; конфликты с родителями мужа - 5,4 %; супружеские измены - 4,6 %; конфликты в среде сверстников - 3,8 %; психологический дискомфорт - 3,8 %; одиночество - 3,1 %; конфликты на производстве - 3,1 %; переутомление - 3,1 %; миграция - 2,3 %; потеря (смерть) родителей

- 2,3 %; беременность и роды - 1,5 %; неудачи при поступлении в вуз -1,5 %.

Далее мы рассмотрели психогении в зависимости от принадлежности к клинической группе и возраста больных.

У пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности выявлялись следующие психотравмирующие ситуации:

- в возрастной группе лиц до 20 лет наиболее значимыми факторами были: потеря родителей (3 пациента, 2,3 %), неблагоприятные отношения в «ядерной» семье, связанные со скандалами и алкоголизацией родителей (10 пациентов, 7,7 %), соматогенные вредности (2 пациента, 1,5 %);

- в возрастной группе лиц 20—30 лет деструктивными факторами являлись: беременность и роды (2 пациента, 1,5 %), миграция (3 пациента, 2,3 %), повышенные эмоциональные нагрузки, связанные с учебой (2 пациента, 1,5 %), проблемы в собственной семье, в том числе материальные проблемы (10 пациентов, 7,7 %), психологический дискомфорт (5 пациентов, 3,8 %), супружеские измены (3 пациента, 2,3 %);

- в возрастной группе лиц 30—40 лет психотравмирующими были следующие ситуации: развод (5 пациентов, 3,8 %), конфликты на работе (4 пациента, 3,1 %).

У пациентов с истерическим расстройством личности психогении определялись следующими основными позициями:

- в возрастной группе лиц до 20 лет наиболее травматичными были: неудачи при поступлении в вуз (3 человека, 1,5 %), беременности и роды (2 человека, 1,5 %), соматогенные вредности (6 человек, 4,6 %), «несчастная любовь (11 пациенток, 8,5 %), конфликты в среде сверстников (5 пациенток, 3,8 %);

- в возрастной группе лиц 20—30 лет значимыми были: конфликты с родителями мужа (7 пациенток, 5,4 %), супружеские измены (3 человека, 2,3 %), конфликты в собственной семье (15 пациенток, 11,6 %), тяжелое материальной положение (4 пациентки, 3,1 %), переутомление (2 человека, 1,5 %);

- в возрастной группе лиц 30—40 лет в качестве основных психогений рассматривались следующие: развод (5 пациентов, 6 %), семейно-брачная дисгармония (9 пациенток, 6,9 %);

- в возрастной группе лиц 40—50 лет наиболее значимыми психотравмами являлись: одиночество (4 пациентки, 3,1 %), сексуальная дисгармония (4 пациентки, 3,1 %).

Анализ психотравмирующих ситуаций показал, что наибольшее стрессогенное значение имеют психотравмирующие факторы внутри самой семьи В каждой возрастной группе меняется

структура психогений, тем не менее, она остается тесно связанной с семейными проблемами. При сопоставлении клинических групп наиболее острые психогенные моменты семейных психо-травмирующих ситуаций выявлялись в группе пациентов с эмоционально неустойчивым типом личности в возрастной группе до 20 лет. В этой же возрастной группе пациентов с истерическим расстройством личности наблюдалось преобладание социальных психотравмирующих ситуаций.

Третий уровень предполагал исследование позиций семейной адаптации (полная, неполная, формальная, дезадаптация) и уровня тревожности с учетом генетических групп психопатий.

Полная адаптация при наличии теплых, близких эмоциональных отношений в семье была отмечена у 5 пациентов с «ядерной» психопатией, у 11 - с «краевой» психопатией, у 2 - с «органической», что в процентном соотношении составило соответственно 10,9, 15,5 и 16,7 %. Неполная семейная адаптация при наличии сложных, запутанных либо лишенных эмоциональной теплоты отношений обнаружена в 10 случаях «ядерной» психопатии (21,7 %), в 19 случаях «краевой» психопатии (26,7 %) и у 2 пациентов с «органической» психопатией (16,7 %). Формальная семейная адаптация у пациентов с «ядерной» психопатией установлена в 9 случаях (19,6 %), при «краевой» психопатии - у 18 больных (25,4 %), при «органической» - у 4 человек (33,3 %). Дезадаптированы оказались 22 пациентов с «ядерной», 23 человека с «краевой» и 4 человека с «органической» психопатиями (47,8, 32,4 и 33,3 %). Характерным являлся высокий уровень семейной дезадаптации во всех генетических группах расстройств личности, статистически достоверные различия (Р<0,05) по сравнению с полной и неполной семейной адаптацией в группах с «ядерной» и «органической» психопатиями. При «краевой» психопатии также отмечен высокий уровень семейной дезадаптации, но лишь на уровне тенденции.

Все пациенты были обследованы по шкале Спилбергера-Ханина на предмет уровня тревожности. Были изучены позиции личной и ситуативной тревожности в различных генетических группах расстройств личности. Уровень личной тревожности имел высокие показатели у пациентов с «ядерной» психопатией. При «краевой» психопатии обнаруживались умеренные показатели тревожности, низкие показатели тревожности выделены только у обследованных этой генетической группы. При «органи-

ческой» психопатии показатели высокой и умеренной тревожности наблюдались примерно в одинаковых пропорциях. По результатам обследования с помощью теста Спилбергера-Ханина по шкале ситуативной тревоги нами были определены лица с низкой (23 человека, 17,8 %), умеренной (70 человек, 54,2 %) и высокой (36 человек, 27,9 %) тревогой При «ядерной» психопатии наиболее часто встречалась умеренная ситуативная тревога, при «краевой» психопатии ситуативная тревога была распределена относительно равномерно: низкий уровень отмечался в 17,8 % случаев, умеренный - в 24 %, высокий - также в 24 %. При «органической» психопатии чаще всего выявлялся умеренный уровень ситуативной тревоги.

Сопоставление уровня тревожности показало следующие закономерности: при «ядерной» психопатии наиболее высок уровень личностной тревоги при умеренных показателях ситуативной тревоги; при «краевой» психопатии чаще обнаруживался умеренный уровень личностной тревоги, ситуативная тревога проявлялась как в высоких, умеренных, так и в низких показателях. При «органической» психопатии как личностная, так и ситуативная тревога находилась на высоком или умеренном уровне.

Кпинико-динамический анализ патохарактерологических раз-витий в целом показал, что наряду с индивидуальными особенностями каждого из выделенных клинических вариантов существовали общие закономерности в их формировании, что было обусловлено единством патогенетических механизмов, существовавших несмотря на многообразие психогенных и других этио-патогенетических факторов.

С позиций патогенетической оценки в группе расстройств личности преобладала «краевая» психопатия - 71 человек (55,1 %), что было обусловлено специфической направленностью проводимого исследования и выборкой данной категории больных, «ядерная» составляла 46 случаев (35,6 %) и 12 (9,3 %) - «органическая».

Все пациенты, прежде чем прийти к этапу патохарактероло-гического развития, обнаружили аномально-личностные формы реагирования, невротические нарушения, патохаракгерологиче-ский уровень расстройств. При патохарактерологическом развитии можно было говорить о ведущем синдроме патохарактерологических нарушений, когда закрепился и выработался преимущественный, однотипный способ реагирования.

Под влиянием сложного комплекса патогенетических воздействий (при ведущей роли микросоциальных), проявивших себя в большинстве случаев в дошкольном и младшем школьном возрасте (оказывавших воздействие на протяжении 6—8 лет), у обследованных больных обнаружился тот этап патохаракгерологи-ческих изменений (препсихопатический), который мы диагностировали как патохарактерологическое развитие: у 40,0 % - по неустойчивому типу, у 16,0 % - по возбудимому, у 44,0 % - по смешанному. Смешанный тип, в свою очередь, был представлен неустойчиво-возбудимым (26,0 %) и возбудимо-неустойчивым (18,0 %) вариантами.

Определение преморбидных особенностей личности становилось возможным лишь в возрасте 7—10 лет. Анализ характерологических особенностей позволил определить у большинства подростков акцентуированные черты (на гармонический вариант преморбида пришлось 38,0 %): акцентуированные черты возбудимого типа обнаружили 18 % обследованных, неустойчивого -12,0 %, смешанного неустойчиво-возбудимого - 4,0 %, гипер-тимного и эпилептоидного - по 8,0 %, эмоционально-лабильного - 6,0 %, шизоидного - 4,0 %, лишь одним случаем был представлен смешанный истеронеустойчивый тип. Выраженной взаимосвязи между типом акцентуации и клиническим типом па-тохаракгерологического развития не было определено, что указывает на участие в формировании данного клинико-динамического варианта патохаракгерологических расстройств множества как внешних, так и внутренних факторов.

При исследовании психического статуса пациентов в группах с различными типами психопатий были выделены преимущественные синдромы: депрессивный, дистимический, дисфориче-ский, депрессивно-дистимический, дистимико-дисфорический, тревожно-депрессивный, депрессивный с истерическими проявлениями, ипохондрический.

Клинические вегетативные проявления были обусловлены активизацией одной из вегетативных систем - симпатической или парасимпатической. В некоторых случаях мы встречали не преимущество одной из систем, а «пестрое» сочетание симптомов: это были наиболее тяжелые случаи с выраженным органическим фоном и массивными психогениями. Разбалансирован-ность ЦНС приводила к выраженному дисбалансу вегетативных проявлений Тем не менее, обнаружились группы вегетативных симптомов, характерных для эмоционально неустойчивого типа

расстройства личности (психовегетативные проявления и кожные симптомы) и для истерического варианта (соматовегетатив-ные), что чрезвычайно важно в терапевтическом процессе.

При сравнении клинических симптомов вегетативных проявлений при различных расстройствах личности выявлено, что наиболее частым симптомом являлась цефалгия (наблюдается в 74 % случаев). При эмоциональном расстройстве личности данный симптом встречался у 78 % пациентов, при истерическом - в 71,9 %. Данный симптом являлся фасадным, так как жалобы пациента, как правило, были сосредоточены именно на этом симптоме. Следующая группа симптомов в большей степени относилась к психовегетативным проявлениям и включала чувство беспокойства и чувство разбитости; в общей группе эти симптомы встречались в 65,1 и 63,5 % случаев; у пациентов с эмоционально неустойчивыми расстройствами личности эти симптомы наблюдались в 70,2 и 72 % наблюдений; при истерическом расстройстве личности эти симптомы встречались гораздо реже - в 62,2 и 56,5 % случаев.

Следующая группа симптомов относилась к кожным проявлениям: при возбудимом типе расстройств личности данные симптомы встречались достаточно часто (в 70,2 и 57,0 % случаев.)

При истерическом расстройстве личности такие симптомы, как дистальный гипергидроз, «гусиная кожа», покраснение, имели место соответственно в 63,4, 54,8 и 51,2 % случаев.

Определены половые различия при сопоставлении клинических вегетативных симптомов: у мужчин при эмоционально неустойчивом типе расстройств личности преобладали симптомы психического напряжения с кожными проявлениями, у женщин -полная картина клинического вегетативного дисбаланса, реже встречались симптому со стороны желудочно-кишечного тракта. При истерическом типе реагирования наблюдалось зеркальное отражение встречаемости симптомов: у мужчин наблюдается широкий спектр вегетативной дисфункциональности, у женщин были выражены психовегетативные проявления и кожные симптомы.

Сопоставление вегетативного статуса с клиническими типами психопатий показало следующие закономерности. При «краевом» типе психопатий вегетативная дисфункциональность определялась набором симптомов вне зависимости от варианта расстройств личности и выражалась в реакциях кожи и психовегетативном напряжении. При «ядерной» психопатии, эмоционально

неустойчивом варианте вегетативные проявления касаются, в основном, дистальных отделов опорно-двигательного аппарата, при истерическом варианте - соматовегетативных проявлений. «Органический» тип психопатий имеет единичные различия симптомов, но статистически не подтвержденные.

Функциональная активность сердечно-сосудистой системы у пациентов с расстройствами личности не зависела от клинических форм, рассматриваемых в исследовании, выявлялся определенный дисбаланс показателей артериального давления и частоты пульса, но четко прослеживалась тенденция к стабилизации давления, снижению частоты сердечных сокращений и увеличению адаптационного потенциала у пациентов обеих групп в процессе проведенной терапии. Статистически достоверные различия наблюдались только при сравнении показателей мужчин и женщин.

Вегетативные расстройства у пациентов с расстройствами личности имели гетеролатеральную разницу, что обусловлено функциональной асимметрией тела. Данная тенденция выявлялась при определении потоотделительного индекса: при эмоционально неустойчивом типе слева - 3,3±0,29 балла; справа -3,5±0,39 балла; при истерическом расстройстве личности слева -1,6±0,11 балла; справа — 11,4±1,02 балла (Р<0,01).

При проведении терапии увеличивались показатели исходного тонуса вегетативной нервной системы, фактически исчезала разница в показателях потоотделения справа и слева как в группе с эмоционально неустойчивым типом расстройства личности: слева - 3,5±0,33 балла, справа - 3,9+0,31 балла, так и при истерическом: слева - 3,7±0,4 балла, справа - 5,4±0,433 балла (Р<0,01). Значительно уменьшались гетеролатеральные различия у пациентов с истерическим расстройством личности.

Вегетативные проявления зависели от клинического варианта типа психопатии. Функциональная активность отдельных систем организма, в частности, сердечно-сосудистой системы, не имела корреляций с клиническими проявлениями расстройств личности, но имела четкую половую дифференциацию, отмечалась положительная динамика показателей в процессе проводимой терапии. Исследование потоотделительной функции у пациентов с расстройствами личности выявило гетеролатеральную разницу в показателях, особенно эти различия были выражены у пациентов с истерическим расстройством личности. После терапевтического вмешательства эта разница нивелировалась

В ходе реабилитационной стратегии использовались комплексы терапевтических воздействий.

Психофармакологический комплекс (ПФК) играл ведущую роль в лечении данной категории больных. При коррекции поведенческих расстройств, применялись корректоры поведения (неулептил 40—90 мг в сутки). Широкий спектр депрессивных синдромов у данной категории пациентов обусловливал применение антидепрессантов различного спектра (флуоксетин 40—60 мг в сутки, леривон 30—90 мг в сутки, паксил 40—60 мг в сутки). Нейролептическая терапия (хлорпротиксен 30—150 мг в сутки, тизерцин 25—75 мг в сутки, аминазин 50—200 мг в сутки) использовалась главным образом для купирования дисфорических проявлений. Для укрепления физического состояний организма активно применялась вегетостабилизирующая терапия (грандак-син 75—125 мг в сутки, пирроксан 30—45 мг в сутки, беллоид в средних дозах), витаминотерапия, общеукрепляющая и сосудистая терапия. Нормотимические средства (финлепсин 150—800 мг в сутки) оказывали терапевтическое действие при частых аффективных колебаниях, поведенческих проблемах, сочетании дисфорических и дистимических проявлений. При выраженной органической составляющей психопатологического состояния использовалась дегидратационная и рассасывающая терапия в сочетании со средствами метаболической терапии. Использование ПФК способствовало улучшению состояния пациентов и подготавливало почву для использования других методов терапии.

Психотерапевтический комплекс (ПТК) преследовал целью своевременную диагностику и преодоление семейной дезадаптации. Особый эффект достигался на начальном этапе с использованием принципа индивидуально-ориентированной терапии, адресующейся к индивидуальным особенностям личности пациента, особенностей его эмоционального реагирования, особенностей взаимоотношения с окружающими, личностной и ситуативной тревоги, психотравмирующей ситуации, спровоцировавшей срыв адаптации Проводилась коррекция эмоциональных нарушений, «разрыхление» аномального стереотипа реагирования, психофизиологическая регуляция, коррекция системы отношений в семье. Семейная психотерапия проводилась в два этапа Как пациентам, так и их близким проводилось объяснение личностных особенностей пациента, особенностей его эмоционального реагирования, условий возникновения декомпенсаций. Членам семьи показывали методы, при помощи кото-

рых удавалось предотвратить или значительно смягчить клинические проявления фаз, декомпенсаций. Особое внимание обращалось при проведении психотерапевтической работы на особенности личности. При наличии в структуре личности возбудимых черт предпочтение отдавалось разъяснительным, корригирующим терапевтическим воздействиям, при тормозных чертах - активизирующим, тонизирующим приемам. Значительное терапевтическое воздействие оказывало обучение пациентов приемам аутотренинга.

Психопрофилактический комплекс (ППК) включал разъяснительную работу с пациентами, объяснение индивидуальных механизмов декомпенсации, разработку индивидуальных стратегий смягчения психопатических фаз. Поскольку механизм «психопатического цикла» отмечен у многих пациентов, совместно с больными проводился анализ условий возникновения психопатического цикла, разъяснение необходимости его предотвращения, что достигалось методом самоконтроля, аутогенной тренировки, мониторингом психофизиологического состояния. Данная стратегия способствовала значительному снижению девиаций, проявлений декомпенсации. Для некоторых пациентов были эффективны стратегии психологической коррекции и психологического сопровождения. Пациенты в установленные сроки обращались со значимыми для них проблемами, которые активно обсуждались, рассматривались возможные варианты выхода из данной проблемы, определялась возможная степень эмоционального участия, рассматривалась возможная декомпенсация и определялись психологические, физические и социальные потери при дезадагтгации состояния. Пациенту напоминались психологические приемы мышечной релаксации, методики психоэмоциональной разгрузки.

Физиотерапевтический комплекс (ФТК) планировался для всех пациентов с учетом индивидуальной переносимости. Терапевтический эффект этого воздействия определялся седа-тивным, вегетостабилизирующим, нормотимическим и умеренно активизирующим действиями. ФТК включал электрофорез с магнезией и цинком, Д'Арсонваль, статдуш, магнитное одеяло, элек-тросон. Лечебная физкультура способствовала активизации мышечного тонуса, расслаблению мускулатуры, снятию мышечных зажимов, снижению тревожных психических компонентов, восстановлению осанки, трансформации агрессивных и дисфо-рических проявлений в структурированные мышечные движения

Массаж сегментарный (голова—шея, спина) или всего тела оказывал седативное, общеукрепляющее, антидепрессивное действия, способствовал нормализации обмена, улучшал трофические процессы, способствовал стабилизации вегетативных проявлений.

На основании вышеизложенного нами были разработаны следующие программы реабилитации.

Первая программа реабилитации предназначена для пациентов с «ядерной» (конституциональной) психопатией. Активно использовался весь психофармакологический комплекс, описанный выше. Использовались все препараты бензодиазепи-нового спектра, причем в течение первой недели, как правило, это были системные инъекции. Вокруг этих пациентов создавался максимальный охранительный режим. Через 2 недели подключался активный психотерапевтический комплекс и физиотерапевтический. Пациенты нуждались в постоянном одобрении, поддержке, обсуждении своих эмоциональных переживаний, корригировалась система проявления чувств и отношений. Психопрофилактический этап начинался почти перед выпиской при значительном улучшении состояния, обсуждались вопросы семейной коррекции, социального сдерживания, формировалась система переключения эмоций и акцентирования внимания на минимальных симптомах проявления декомпенсации, возможности медикаментозной и психологической коррекции Оптимальные результаты достигались при формировании системы психологического сопровождения.

Вторая программа реабилитации разработана для пациентов с «краевой» (нажитой) психопатией. Основной акцент в этой программе делался на психотерапевтический комплекс, включавший выяснение причин дестабилизации, работу с психо-травмирующей личностной ситуацией и неправильным типом воспитания, выявление уровня личностной и ситуативной тревожности. Проводилась психологическая и психотерапевтическая помощь, медикаментозная терапия была направлена на смягчение психопатологических проявлений и стабилизацию вегетативных расстройств. Пациенты активно занимались лечебной физкультурой, физиопроцедурами. Стабилизация состояния приводила к тому, что на ранних сроках начинал использоваться регредиентный режим отделения, активно проводилась семейная психотерапия и формировалась индивидуальная стратегия преодоления психогений и формирования эффективного пове-

дения и эмоционального реагирования.

Третья программа реабилитации разработана для пациентов с «органической» психопатией. Основной акцент при реализации этой программы сосредоточен на медикаментозной терапии и физиолечении с момента поступления Рассасывающая, дегидратационная, сосудистая терапия приводили к значительному улучшению. Коррекция психопатологических проявлений была минимальна и ограничивалась транквилизаторами, лишь в единичных случаях мы прибегали к нейролептической терапии. Физиопроцедуры снижали вегетативную напряженность, уменьшали психопатологические стигмы. При проведении семейной психотерапии акцентировали внимание на симптомах болезни, обучали принципам коррекции и медикаментозного воздействия. При формировании психопрофилактических стратегий акцентировали внимание на собственной ответственности за заболевание, необходимости включения в психопрофилактическую стратегию регулярного медикаментозного лечения

Результаты клинико-катамнестического наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности разработанных реабилитационных программ. Для оценки эффективности применялась шкала эффективности лечения больных пограничными состояниями», разработанная В.Я. Семке (1999): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня); «В» -практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств и нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления невротической и психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических показателей, частичным восстановлением социально-трудовой адаптации); «О» - отсутствие выздоровления (с возможной тенденцией к нарастанию всех основных параметров).

Анализ эффективности проведенных мероприятий (ресоциа-лизация, реадаптация, превенция) показал более высокую ее результативность в группе пациентов с истерическим расстройством личности; полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков

(состояние «А») достигалось в 75,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейроди-намических сдвигов (состояние «В») - в 14,41 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - 2,34 %. При эмоционально неустойчивом расстройстве личности эффективность была несколько ниже- полное выздоровление (состояние «А») - в 21,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 42,85 % , неполное выздоровление (состояние «С») - в 30,61 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 6,12 %.

ВЫВОДЫ

1. Среди 129 обследованных пациентов с личностными расстройствами на этапе патохаракгерологического развития, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, 47 пациентов (36,4 %) были с эмоционально неустойчивым расстройством личности и 82 пациента (63,6 %) - с истерическим расстройством личности. По патогенетическим вариантам пациенты распределились следующим образом: лица с «краевой» психопатией составили 55,1 %, с «ядерной» психопатией - 35,6 %, с «органической» психопатией - 9,3 %.

2. Одну из ведущих ролей в формировании патохаракгерологического развития личности играл «дисгармоничный» семейный фактор.

2.1. Важным патогенетическим моментом являлось неправильное воспитание в «ядерной» семье: для истерических личностей - по типам «кумир семьи» и «золушка» (39 и 15,9 %; р<0,05); при эмоционально неустойчивом расстройстве личности - в ситуации гипоопеки (57,4 %) и комбинации неправильного типа воспитания -14,9 % (р<0,01).

2.2. Социальная структура семьи вносила существенный вклад в психическую дезадаптацию: 62 % пациентов имели полную семью, были разведены родители 25,5 % пациентов, в 6,2 % случаев пациенты воспитывались матерью, в 1,6 % случаев воспитанием занимался один отец, в 1,6 % случаев воспитывались другими членами семьи); семьи с измененной социальной структурой (матриархальная и симбиотическая) отмечались в 3,1 % случаев (р<0,05).

2.3. Искаженные отношения между родителями составляли психологический базис для формирования расстройств личности: гармоничные отношения наблюдались в 58,1 % случаев; 27,9 % воспитывались в условиях конфликтов, 2,4 % воспитывались в обстановке постоянных скандалов; 11,6 % оценили отношения между родителями как ровные, холодные.

2.4. Алкоголизация родителей создавала биологическую пре-диспозицию для личностных деформаций: в 44,9 % семей отмечалось злоупотребление алкоголем со стороны отца, в 1,6 % -со стороны обоих родителей и лишь в 53,5 % случаев отношение к алкоголю было адекватным.

3. Наибольшее стрессогенное значение имели психотравми-рующие факторы внутрисемейного характера. В каждой возрастной группе менялась структура психогений. При сопоставлении клинических подгрупп наиболее острые психогенные моменты семейных психотравмирующих ситуаций выявлены у пациентов с эмоционально неустойчивым типом личности: неблагоприятные отношения в «ядерной» семье, связанные со скандалами и алкоголизацией родителей - 7,7 %, потеря родителей - 2,3 %, соматогенные вредности -1,5 %.

В этой же возрастной группе при истерическом расстройстве личности отчетливая аномальная структура личности складывалась к периоду препубертата и наблюдалось преобладание социальных психотравмирующих ситуаций: «несчастная любовь» -8,5 %, конфликты с родителями мужа - 5,4 %, конфликты в собственной семье - 11,6 %, развод - 6 %, семейно-брачная дисгармония - 6,9 %.

4. В клинической динамике «ядерная» психопатия дает наиболее высокий уровень дезадаптации (47,8 %) по сравнению (Р<0,05) с «краевой» (32,4 %) и «органической» психопатиями (33,3 %). Семейная дезадаптация коррелировала с уровнем тревожности: при «ядерном» варианте он оказался наиболее высоким (23,3 %); при «краевой» психопатии чаще встречался умеренный уровень личностной тревоги (49,7 %); при «органической» психопатии чаще выявлялся умеренный уровень ситуативной тревоги (6,2 %).

5. Под влиянием сложного комплекса патогенетических воздействий, проявивших себя в большинстве случаев в дошкольном и младшем школьном возрасте, у обследованных больных были определены этапы формирования патохаракгерологиче-

ских изменений: начальный (препсихопатический), который мы диагностировали как патохаракгерологическое развитие (по О. В. Кербикову): у 40,0 % - по неустойчивому типу, у 16,0 % -по возбудимому, у 44,0 % - по смешанному. Смешанный тип, в свою очередь, был представлен неустойчиво-возбудимым вариантом - 26,0 % и возбудимо-неустойчивым -18,0 %.

При анализе стадии формирования аномальной личностной структуры среди отдельных патогенетических подгрупп обнаруживались более ранние формирования при «ядерном» варианте (7,5±1,02), чем при «краевом» (11,5±0,38) и «органическом» (9,0±0,92).

6. Изучение психовегетативных компонентов дезадаптации обнаружили патогенетические составляющие, которые оказывали влияние на сроки появления личностной дисгармонии. Вегетативные симптомы, преимущественно встречавшиеся при эмоционально неустойчивом типе личности проявлялись в психовегетативных реакциях (чувство беспокойства - 70,2 % и чувство разбитости - 72 %) и кожных симптомах (дистальный гипергидроз и красный дермографизм - 57 %; «гусиная кожа» - 70,2 %); для истерического варианта наиболее характерными были со-матовегетативные нарушения (диэнцефальные пароксизмы -68 % и кардиалгии - 63 %) (Р<0,05).

Вегетативные расстройства (потоотделительный индекс) у пациентов с расстройствами личности имеют гетеролатераль-ную разницу (при эмоционально неустойчивом типе: слева -3,3±0,29 балла; справа - 3,5±0,39 балла; при истерическом расстройстве личности: слева - 1,6±0,11 балла; справа - 11,4±1,02 балла (Р<0,01), что обусловлено функциональной асимметрией тела.

7. Комплексное социально-психологическое, кпинико-динамическое и нейрофизиологическое обследование (с анализом вегетативных проявлений) позволило разработать три реабилитационные программы, включающие следующие модули: психотерапевтический, психофармакологический, физиотерапевтический и превентивный. Они учитывали тип клинической картины патохарактерологического развития, а также стадию социально-психологической дезадаптации. Преимущественное значение имели мероприятия, устранявшие (или смягчавшие) прежнюю семейную дисгармонию.

8. Анализ эффективности проведенных мероприятий (ресо-

циализация, реадаптация, превенция) выявил более высокую ее результативность в группе лиц с истерическим расстройством личности: полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков (состояние «А») достигалось в 75,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейроди-намических сдвигов (состояние «В») - в 14,41 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 2,34 %. При эмоционально неустойчивом расстройстве личности эффективность была несколько ниже: полное выздоровление (состояние «А») - в 21,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 42,85 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 30,61 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 6,12 %.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы исследования психовегетативного тонуса при расстройствах личности // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. -Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Т. 2. - С. 18. (Соавт.: Мальцев С.Н.)

2. Исследование психовегетативного тонуса при пограничных нервно-психических расстройствах II Акт. вопр. психиатрии и наркологии: Материалы X науч. отчет, сес. НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск: МГП «РАСКО», 2001. - Вып. 10 - С. 140. (Соавт.: Мальцев С.Н.)

3. Тревожно-депрессивные расстройства, обусловленные психо-генией семейного характера // Сибирский вестник психиатрии и наркологии- 2002.- № 2 (24).- С. 22—25. (Соавт.: Авдеёнок J1.H.)

4. Разводы и их влияние на развитие и поведение детей // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2004- № 3 (33)- С. 87—91. (Соавт.: Авдеёнок Л.Н.)

5. Heredity of psychological characteristics of personality in families of patients with hysterical disorders // 5th International congress of neuropsychiatry «Psychiatry and the neurosciences». - Athens, Greece, 2004. -P. 64. (Gutkevith E., Kaschaeva A., Semke V.)

6. Вегетативная дисфункциональность при расстройствах личности // Актуальные аспекты психосоматических исследований / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Я. Семке. - Томск, 2005. - С. 106—108.

7. Психофизиологические характеристики пациентов с расстройствами личности // Акт. вопр. психиатрии и наркологии: Материалы XI науч. отчет, сес. ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН В .Я. Семке. - Томск: МГП «РАСКО», 2005. - С. 61.

8. Копинг-поведение и психокоррекция проблемных семейных взаимоотношений // Акт. вопр. психиатрии и наркологии: Материалы XI науч. отчет, сес. ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке.-Томск: МГП «РАСКО», 2005.-С. 16—18.

Сдано в набор 02.11.2005. Подписано к печати 31.10.2005. Формат 60х84у1б. Печать офсетная Бумага офсетная № 1.

Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 813,

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634050, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел./факс (382—2)-51—24—20

E-mail: sprint@mail.tomsknet.ru Лицензия ПД № 12—0070 от 22 марта 2001 г

»25238

РНБ Русский фонд

2006-4 28177

Актуальной задачей в области персонологии следует признать установление разграничительных линий внутри бесчисленного множества личностных особенностей. Клинический опыт свидетельствует о целесообразности выделения шкалы личностной характеристики, предусматривающей постепенный переход от нормальных вариантов к состоянию субнормы (акцентуация характера), далее - к препсихопа-тической (Кербиков О.В., 1962) и, наконец, к психопатической структуре (Семке В.Я., 2001).

Разграничение личностных невротических и патохарактерологи-ческих реакций и развитии с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических («аклиниче-ских») и малодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции) (Семке В.Я., 2001).

Определенные значения в формировании особенностей характера придается нейрофизиологическим, психоиммунологическим и нейропсихологическим его основам, т.е. роли структуры и функции мозга, его нейрохимической асимметрии, а следовательно, типологии психовегетативного синдрома, которые являются предпосылками, реализующимися в определенных условиях жизни человека. Поэтому возможно наличие психовегетативного типа, при котором формирование характера происходит через «телесные ощущения». Во всяком случае, структуризация развития, в том числе и характера, должна быть ориентирована на пять критериев адаптации, в числе которых следует учитывать типологию, субъект или уровень адаптации, объект или адаптирующий фактор, сущность адаптации, ее продолжительность (Мальцев С.Н., 2001).

Важным аспектом превентивной психиатрии является изучение условий формирования стрессоустойчивости личности и факторов, определяющих личностную уязвимость (Барлас Т.В., 1995; Цир-кинС.Ю., Воробьев В.Ю., 1997; Положий Б.С., 2000). Среди многообразия средовых влияний важная роль отводится семейной ситуации, сопровождающей весь период развития и становления личности (Захаров А.И., 1995; Авдеенок Л.Н., 1996; Думитрашку Т.А., 1996; Чирков В.И., Диси Э.Л., 1999; Reich G., Deyda Н., 1991; Christodoulou G.N., Dragonas T.G., 1992). Сознавая высокую значимость семьи как системы, оказывающей определяющее влияние на развитие ее членов, многочисленные исследователи фокусируют свое внимание на факторах, обусловливающих это влияние (Эйдемиллер Э.Г, Юстицкис В., 1990, 1999; Гурьева В А, Семке В .Я., Гиндикин В .Я., 1994; Ромици-на Е.Е., 1999; Winnicott D.W., 1960; Kobasa S.C. et alM 1982; Craig Т.К. et at., 1993; Kreisler L., 1994; Welch S., Lewis G., Mann A., 1996). Межличностные взаимодействия в семье призваны защитить индивида от манипулятивных воздействий общества и приспособить его к жизни в этом обществе, дать необходимые средства для нормального функционирования в нем (Шапиро А.З., 1994).

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации - совокупности факторов, непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. «Патогенная ситуация, в соответствии с точным смыслом слова, представляет то положение, в котором оказывается личность, с ее качествами (преимуществами и недостатками), с сочетанием условий, лиц, с которыми она взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей» (Мясищев В.Н., 1960).

Семейные отношения, как правило, выступают в роли наиболее важных, особенно значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических нарушений (Ушаков Г. К., 1987).

Психогении последнего времени приобретают сложную структуру, преломляющуюся в «фасадных» жалобах и более глубинных пер-сонологических реакциях: утрата приспособительного характера реагирования на изменение условий жизнеобеспечения; ломка сложившихся индивидуальных механизмов психологической зашиты, переход на качественно иной уровень взаимодействия саногенных и патогенных механизмов; концентрация сознания на узком круге аффективных переживаний, что содействует сохранению актуальности психотрав-мирующей ситуации и прогрессированию невротической динамики. Здесь, несомненно, может быть полезен катамнестический подход в изучении механизмов психовегетативной адаптации личности с учетом половых признаков.

В последнее время отмечается появление новых форм реагирования в виде тревожности, ригидности как важных факторов риска возникновения невротических и личностных нарушений; особое значение имеют функциональные нейродинамические (психовегетативные, иммунологические, нейромедиаторные, биохимические, экспериментально-психологические) сдвиги в центральной нервной системе (Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Куприянова И.Е., 2000). Однако мы слабо представляем себе нейрофизиологический механизм этих новых форм реагирования, которые вряд ли имеют в своей основе эволюционные механизмы.

Мультифакториальный подход в изучении клинической динамики личностных расстройств в значительной степени расширит персонифицированный спектр воздействия на личность с сохранением психического здоровья.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являются изучение закономерностей формирования, клинической динамики, особенностей личности в условиях воздействия психогений семейного характера, разработка принципов ранней диагностики, реабилитации и превенции.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Исследовать влияние психогений семейного характера на формирование расстройств личности, значимость их в различные возрастные периоды.

2. Определить особенности типологии, структуры личностных расстройств на этапе патохарактерологического развития.

3. Изучить клиническую динамику личностных расстройств на этапе патохарактерологического развития.

4. Выявить психовегетативные расстройства с оценкой степени их выраженности для вероятной диагностики неблагоприятного течения расстройств личности.

5. Разработать принципы комплексной психофармакологической, психотерапевтической и психопрофилактической помощи при расстройствах личности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психогении семейного характера являются одним из ведущих этиологических факторов в формировании патохарактерологического развития.

2. Клиническая динамика на этапах формирования специфического расстройства личности в условиях психической травмы семейной этиологии обусловлена динамическими особенностями личности (этап акцентуации, препсихопатии, психопатии).

3. Психовегетативные нарушения при специфических расстройствах личности являются патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение заболевания

4. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом закономерностей формирования и клинической динамики па-тохарактерологических расстройств на этапе становления специфического расстройства личности, позволяют оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия, повысить их эффективность.

Научная новизна исследования На основе клинико-катамнестического, клинико-динамического подходов получены приоритетные сведения о закономерностях формирования, типологии и клинической динамики патохарактерологиче-ских расстройств на этапе становления расстройства личности в условиях психической травмы семейной этиологии. Изучена патогенетическая роль психовегетативных расстройств, психогений семейного происхождения на процесс формирования и течения патохарактерологи-ческих расстройств. Разработаны принципы дифференцированных реабилитационных программ в зависимости от стадий формирования и клинической динамики расстройств личности.

Практическая значимость работы Практическая значимость работы определяется результатами клинико-динамического и психовегетативного исследования патоха-рактерологических расстройств на этапе становления ремиссии. Разработан прогноз неблагоприятного течения расстройств личности. Доказана эффективность комплексного лечения специфических расстройств личности с учетом типологической структуры и стадии клинической динамики при-помощи разработанных принципов психотерапевтических технологий и методов психофармакотерапии, а также социальной реабилитации пациентов.

Структура работы

Диссертация изложена настраницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения и выводов. Список литературы состоит их источников, в том числеотечественных и иностранных.

Апробация работы По материалам работы опубликовано 8 статей. Основные положения доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003), XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2005).

150 ВЫВОДЫ

1. Среди 129 обследованных пациентов с личностными расстройствами на этапе патохарактерологического развития, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, 47 пациентов (36,4 %) были с эмоционально неустойчивым расстройством личности и 82 пациента (63,6 %) - с истерическим расстройством личности. По патогенетическим вариантам пациенты распределились следующим образом: лица с «краевой» психопатией составили 55,1 %, с «ядерной» психопатией - 35,6 %, с «органической» психопатией - 9,3 %.

2. Одну из ведущих ролей в формировании патохарактерологического развития личности играл «дисгармоничный» семейный фактор.

2.1. Важным патогенетическим моментом являлось неправильное воспитание в «ядерной» семье: для истерических личностей - по типам «кумир семьи» и «золушка» (39 и 15,9 %; р<0,05); при эмоционально неустойчивом расстройстве личности - в ситуации гипоопеки (57,4 %) и комбинации неправильного типа воспитания - 14,9 % (Р<0,01).

2.2. Социальная структура семьи вносила существенный вклад в психическую дезадаптацию: 62 % пациентов имели полную семью, были разведены родители 25,5 % пациентов, в 6,2 % случаев пациенты воспитывались матерью, в 1,6 % случаев воспитанием занимался один отец, в 1,6 % случаев воспитывались другими членами семьи); семьи с измененной социальной структурой (матриархальная и сим-биотическая) отмечались в 3,1 % случаев (р<0,05).

2.3. Искаженные отношения между родителями составляли психологический базис для формирования расстройств личности: гармоничные отношения наблюдались в 58,1 % случаев; 27,9 % воспитывались в условиях конфликтов, 2,4 % воспитывались в обстановке постоянных скандалов; 11,6 % оценили отношения между родителями как ровные, холодные.

2.4. Алкоголизация родителей создавала биологическую предис-позицию для личностных деформаций: в 44,9 % семей отмечалось злоупотребление алкоголем со стороны отца, в 1,6 % - со стороны обоих родителей и лишь в 53,5 % случаев отношение к алкоголю было адекватным.

3. Наибольшее стрессогенное значение имели психотравми-рующие факторы внутрисемейного характера. В каждой возрастной группе менялась структура психогений. При сопоставлении клинических подгрупп наиболее острые психогенные моменты семейных психотравмирующих ситуаций выявлены у пациентов с эмоционально неустойчивым типом личности: неблагоприятные отношения в «ядерной» семье, связанные со скандалами и алкоголизацией родителей -7,7 %, потеря родителей - 2,3 %, соматогенные вредности - 1,5 %.

В этой же возрастной группе при истерическом расстройстве личности отчетливая аномальная структура личности складывалась к периоду препубертата и наблюдалось преобладание социальных психотравмирующих ситуаций: «несчастная любовь» - 8,5 %, конфликты с родителями мужа - 5,4 %, конфликты в собственной семье - 11,6 %, развод - 6 %, семейно-брачная дисгармония - 6,9 %.

4. В клинической динамике «ядерная» психопатия дает наиболее высокий уровень дезадаптации (47,8 %) по сравнению (Р<0,05) с «краевой» (32,4 %) и «органической» (33,3 %) психопатиями. Семейная дезадаптация коррелировала с уровнем тревожности: при «ядерном» варианте он оказался наиболее высоким (23,3 %); при «краевой» психопатии чаще встречался умеренный уровень личностной тревоги

49,7 %); при «органической» психопатии чаще выявлялся умеренный уровень ситуативной тревоги (6,2 %).

5. Под влиянием сложного комплекса патогенетических воздействий, проявивших себя в большинстве случаев в дошкольном и младшем школьном возрасте, у обследованных больных были определены этапы формирования патохарактерологических изменений: начальный (препсихопатический), который мы диагностировали как патохарактерологическое развитие (по О. В. Кербикову): у 40,0 % - по неустойчивому типу, у 16,0 % - по возбудимому, у 44,0 % - по смешанному. Смешанный тип, в свою очередь, был представлен неустойчиво-возбудимым вариантом - 26,0 % и возбудимо-неустойчивым -18,0%.

При анализе стадии формирования аномальной личностной структуры среди отдельных патогенетических подгрупп обнаруживались более ранние формирования при «ядерном» варианте (7,5±1,02), чем при «краевом» (11,5±0,38) и «органическом» (9,0±0,92).

6. Изучение психовегетативных компонентов дезадаптации обнаружило патогенетические составляющие, которые оказывали влияние на сроки появления личностной дисгармонии. Вегетативные симптомы, преимущественно встречавшиеся при эмоционально неустойчивом типе личности, проявлялись в психовегетативных реакциях (чувство беспокойства - 70,2 % и чувство разбитости - 72 %) и кожных симптомах (дистальный гипергидроз и красный дермографизм - 57 %; «гусиная кожа» - 70,2 %); для истерического варианта наиболее характерными были соматовегетативные нарушения (диэнцефальные пароксизмы - 68 % и кардиалгии - 63 %) (Р<0,05).

Вегетативные расстройства (потоотделительный индекс) у пациентов с расстройствами личности имеют гетеролатеральную разницу (при эмоционально неустойчивом типе: слева - 3,3±0,29 балла; справа - 3,5±0,39 балла; при истерическом расстройстве личности: слева -1,6±0,11 балла; справа - 11,4±1,02 балла (Р<0,01), что обусловлено функциональной асимметрией тела.

7. Комплексное социально-психологическое, клинико-динамическое и нейрофизиологическое обследование (с анализом вегетативных проявлений) позволило разработать три реабилитационные программы, включающие следующие модули: психотерапевтический, психофармакологический, физиотерапевтический и превентивный. Они учитывали тип клинической картины патохарактерологиче-ского развития, а также стадию социально-психологической дезадаптации. Преимущественное значение имели мероприятия, устранявшие (или смягчавшие) прежнюю семейную дисгармонию.

8. Анализ эффективности проведенных мероприятий (ресоциа-лизация, реадаптация, превенция) выявил более высокую ее результативность в группе лиц с истерическим расстройством личности: полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков (состояние «А») достигалось в 75,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейродинамических сдвигов (состояние «В») - в 14,41 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 2,34 %. При эмоционально неустойчивом расстройстве личности эффективность была несколько ниже: полное выздоровление (состояние «А») - в 21,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 42,85 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 30,61 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 6,12 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы о расстройствах личности обнаруживает ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения. Необходимо детальное рассмотрение таких аспектов, как роль психосоциальных факторов, в частности, семейных психогений, типов воспитания, взаимоотношений в семье. Многими исследователями отмечаются нейровегетативные нарушения при расстройствах личности, но нет комплексной количественной оценки как клинической, так и функциональной. Отсутствуют единые подходы в донозологической психиатрии в клинической характеристике ранних, донозологических форм психопатий. Не разработаны дифференцированные программы терапии и реабилитации для данной патологии с учетом семейного фактора, клинической динамики расстройств личности и показателей вегетативного статуса.

Одной из наиболее важных для развития психиатрических знаний, особенно в области пограничной психиатрии, является идея динамизма, развития, впервые высказанная П.Б. Ганнушкиным. Именно П.Б. Ганнушкин (1933) впервые сформулировал принципиальное положение о том, что «статика психопатий есть результат предшествующей динамики и исходный пункт динамики последующей». Это известное положение, основанное на диалектическом взаимоотношении статики и динамики, как отношение между прерывностью и непрерывностью, при ведущей роли последней, было использовано П.Б. Ганнушкиным в его трактовке патологического развития, как постепенной фиксации тех или иных изменений личности в ходе повторных психогенных реакций. Выражением идеи развития применительно к проблеме психопатий являются также представления П.Б. Ганнушкина о таких формах их динамики, как фазы и реакции, его высказывания о возрастной эволюции психопатий.

Сформулированная П.Б. Ганнушкиным идея развития в последующем наиболее творчески разработана применительно к пограничной психиатрии О.В. Кербиковым (1960, 1962, 1971), который на большом клиническом материале убедительно обосновал закономерность выделения особой группы нажитой патологии личности - пато-характерологических развитий, а также их конечного этапа - приобретенных, или «краевых» психопатий. Исследования отечественных психиатров, продолжавших развитие идей О.В. Кербикова, уточнили определенную динамику патохарактерологических формирований личности разных типов (Гиндикин В.Я., 1967; Буянов М.И., 1974; Яичко А.Е., 1977, 1983; Семке В.Я., 1988; Гурьева В.А. и др., 1994).

В основу настоящего исследования была положена клинико-патогенетическая группировка пограничных нервно-психических расстройств, разработанная академиком РАМН В.Я. Семке.

Целью проведенного исследования явилось изучение закономерностей формирования, клинической динамики, особенностей личности в условиях воздействия психогений семейного характера и разработка принципов ранней диагностики, превенции и реабилитации.

В соответствии с критериями отбора в исследование вошли 129 пациентов, составивших две клинические группы больных: 1-я группа - больные с эмоционально неустойчивым расстройством личности (47 чел.) и 2-я группа - больные с истерическим расстройством личности (82 чел.).

На первом этапе проанализирована роль психогенных, конституционально-биологических факторов в формировании и последующей клинической динамике психовегетативных расстройств. На втором этапе была выявлена определенная этапность клинической динамики психовегетативного синдрома. На третьем этапе осуществлено клинико-катамнестическое исследование; разработаны и внедрены в практику программы реабилитации и психопрофилактики.

Клинико-катамнестическое исследование предусматривало наблюдение патоморфоза психовегетативного синдрома за период наблюдения в течение одного года и включало в себя изучение структуры психовегетативного синдрома, выявление своеобразия клинической динамики. Обследование проводилось в ходе активного вызова больных для контроля. Клинико-катамнестическим методом обследовано 93 больных, длительность катамнеза составляла 1 год.

В качестве основных методов исследования использовались следующие.

1. Клинико-психопатологический метод (оценка симптомов, синдромов и состояний больных в условиях воздействия семейных психогенных факторов).

2. Клинико-динамический метод (изучение особенностей формирования и динамики специфических расстройств личности при воздействии семейных психогений).

3. Клинико-катамнестический метод (ретардированная оценка динамики клинических характеристик заболевания).

4. Экспериментально-психологический метод (исследование уровня тревожности по Спилбергеру-Ханину).

5. Нейрофизиологический метод с изучением психовегетативного статуса (клиническая шкала самооценки вегетативной дисфункции A.M. Вейна [1989], исследование вегетативных параметров сердечнососудистой системы, исследование потоотделения (фоновое и при адреналиновой пробе с измерением интенсивности потоотделения на симметричных участках тела - лобные точки отведения, используя при этом специальные датчики - гигристоры).

6. Статистический метод (обработка материала с помощью ПЭВМ).

У всех пациентов с расстройствами личности были подробно исследованы три уровня семейной дезадаптации. Первый уровень -влияние «ядерной» семьи (типы семейного воспитания, структура семьи, психологические взаимоотношения между родителями). Второй уровень - влияние психогений семейного характера на процесс психической дезадаптации и соотношение их с другими видами психотрав-мирующих ситуаций. Третий уровень - уровень семейной адаптации в собственных семьях пациентов, психологический профиль пациентов (уровень тревожности по Спилбергеру-Ханину).

Первый уровень дезадаптации обнаружил следующие закономерности. Неправильные формы воспитания имели место у 93,6 % пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности, импульсивный тип и у 95,1 % пациентов с истерическим расстройством личности. Преобладающие типы неправильного воспитания существенно отличались в сравниваемых подгруппах. Так, преобладали типичные для истерических личностей условия воспитания по типам «кумир семьи» и «золушка» - 39 и 15,9 % (р<0,05).

При эмоционально неустойчивом расстройстве личности, импульсивный тип преобладающими являлись ситуации гипоопеки -57,4% и комбинация неправильного типа воспитания - 14,9 % (р<0,01).

При исследовании структуры «ядерной» семьи выявлено, что только 62 % пациентов имели полную семью. Родители были разведены у 25,5 % пациентов, в 6,2 % наблюдений воспитанием занималась одна мать, в 1,6 % случаев воспитанием занимался один отец, 1,6 % пациентов воспитывались другими членами семьи. Семья с измененной структурой зафиксирована в 3,1 % случаев и характеризовалась тем, что активным лидером в таких семьях являлась мать, которая зарабатывала деньги на содержание семьи, формировала её устои и традиции, отец лишь пассивно исполнял возложенные на него поручения, часто являлся безработным или временно работающим.

Большинство обследованных (58,1 %, 75 чел.) характеризовали отношения между своими родителями как «спокойные и добрые»; 27,9 % респондентов воспитывались в условиях «частых конфликтов», 2,4 % опрошенных отмечали в родительской семье «систематические скандалы» и 11,6 % оценили отношения между родителями как «ровные, холодные».

В 44,9 % семей наблюдалось злоупотребление алкоголем со стороны отца, в 1,6 % наблюдений - алкоголизация со стороны обоих родителей, в 53,5 % случаев алкогольное поведение родителей было нормальным.

В большинстве случаев в семьях было по двое детей, в 14 % случаев воспитание проходило в многодетной семье, в 24 % семей это был единственный ребенок. Данный фактор тесно связан с формированием типа расстройства личности.

Второй уровень исследования семейной дезадаптации предусматривал изучение психотравмирующих факторов, влияющих на развитие психопатологических расстройств. Распределение по рангу встречаемости психотравмирующих ситуаций выглядело следующим образом: конфликты в собственной семье (11,6 % случаев), материальные проблемы (10,8 %), развод (10,6 %), семейно-брачная дисгармония (10,2 %), «несчастная любовь» (8,5 %), неблагоприятные отношения в «ядерной» семье, связанные с алкоголизацией родителей (7,7 %), различные соматогенные вредности (6,1 %), конфликты с родителями мужа (5,4 %), измены (4,6 %), конфликты в среде сверстников (3,8 %), психологический дискомфорт (3,8 %), одиночество (3,1 %),

134 ; конфликты на работе (3,1 %), переутомление (3,1 %), миграция (2,3 %), потери родителей (2,3 %), беременность, и роды (1,5 %), неудачи при поступлении в вуз (1,5 %).

Мы рассмотрели распределение психогений: в зависимости от принадлежности к клинической группе и возраста больных.

У пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством личности выявлялись следующие психотравмирующие ситуации:

- в возрастной группе лиц до 20 лет наиболее значимыми факторами, были: потеря родителей (3 пациента, 2,3 %), неблагоприятные отношения в «ядерной» семье; связанные со скандалами и алкоголизацией родителей (10 пациентов, 7,7 %), соматогенные вредности (2 пациента, 1,5 %);

- в возрастной группе лиц 20—30 лет деструктивными факторами являлись: беременность и роды (2 пациента, 1,5 %), миграция (3 пациента, 2,3 %), повышенные эмоциональные нагрузки, связанные с учебой (2 пациента, 1,5 %), проблемы в собственной семье, в том числе материальные проблемы (10 пациентов, 7,7 %), психологический дискомфорт (5 пациентов, 3,8 %), супружеские измены (3 пациента, 2,3 %);

- в возрастной группе лиц 30—40 лет психотравмирующими были следующие ситуации: развод (5 пациентов, 3,8 %), конфликты на работе (4 пациента, 3,1 %).

У пациентов с истерическим расстройством личности психогении определялись следующими основными позициями:

- в возрастной группе лиц до 20 лет наиболее травматичными были: неудачи при-поступлении в вуз (3 человека, 1,5 %), беременности и роды (2 человека, 1,5 %), соматогенные вредности (6 человек, 4,6 %), «несчастная любовь (11 пациенток, 8,5 %), конфликты в среде сверстников (5 пациенток, 3,8 %);

- в возрастной группе лиц 20—30 лет значимыми были: конфликты с родителями мужа (7 пациенток, 5,4 %), супружеские измены (3 человека, 2,3 %), конфликты в собственной семье (15 пациенток, 11,6%), тяжелое материальной положение. (4 пациентки, 3,1 %), переутомление (2 человека, 1,5 %);

- в возрастной группе лиц 30-—40 лет в качестве основных психогений: рассматривались следующие: развод (5 пациентов, 6 %), се-мейно-брачная дисгармония (9 пациенток, 6,9 %);

- в возрастной группе лиц 40—50 лет наиболее значимыми психотравмами являлись: одиночество: (4 пациентки, 3,1 %), сексуальная дисгармония (4 пациентки, 3,1%). ,

Анализ психотравмирующих ситуаций показал, что наибольшее стрессогенное значение имеют психотравмирующие факторы внутри самой семьи. В каждой возрастной группе меняется структура психогений, тем не менее, она остается тесно связанной с семейными проблемами: При сопоставлении клинических групп наиболее острые психогенные моменты семейных психотравмирующих ситуаций выявлялись в группе пациентов с эмоционально неустойчивым типом личности в возрастной группе до 20 лет. В этой же возрастной группе пациентов с истерическим, расстройством личности наблюдалось преобладание социальных психотравмирующих ситуаций.

Третий уровень предполагал исследование позиций семейной адаптации (полная, неполная, формальная, дезадаптация) и уровня тревожности с учетом генетических групп психопатий.

Полная адаптация при наличии теплых, близких эмоциональных отношений в семье была отмечена у 5 пациентов с «ядерной» психопатией, у 11 - с «краевой» психопатией, у 2-е «органической», что в процентном, соотношении составило соответственно 10,9, 15,5 и 16;7 %. Неполная семейная адаптация при; наличии сложных, запутайных либо лишенных эмоциональной теплоты отношений обнаружена в 10 случаях «ядерной» психопатии (21,7 %), в 19 случаях «краевой» психопатии (26,7 %) и у 2 пациентов с «органической» психопатией (16,7 %). Формальная семейная адаптация у пациентов с «ядерной» психопатией установлена в 9 случаях (19,6 %), при «краевой» психопатии - у 18 больных (25,4 %), при «органической» - у 4 человек (33,3 %). Дезадаптированы оказались 22 пациента с «ядерной», 23 человека с «краевой» и 4 человека с «органической» психопатиями (47,8, 32,4 и 33,3 %). Характерным являлся высокий уровень семейной дезадаптации во всех генетических группах расстройств личности, статистически достоверные различия (Р<0,05) по,сравнению с полной и неполной семейной адаптацией в группах с «ядерной» и «органической» психопатиями: При «краевой» психопатии также отмечен высокий уровень семейной дезадаптации; но л ишь на уровне тенденции.

Все пациенты были обследованы по шкале Спилбергера-Ханина на предмет определения уровня тревожности. Были изучены позиции личной и ситуативной тревожности в различных генетических группах расстройств личности. Уровень личностной тревожности имел высокие показатели у пациентов с «ядерной» психопатией. При «краевой» психопатии обнаруживались умеренные показатели тревожности; низкие показатели тревожности выделены только у обследованных этой генетической: группы. При «органической» психопатии показатели высокойи умеренной тревожности наблюдались примерно в одинаковых пропорциях. По результатам: обследования с помощью теста Спилбергера-Ханина по шкале ситуативной тревоги нами были определены лица с низкой (23 человека; 17,8 %), умеренной (70 человек, 54,2 %) и высокой (36 человек, 27,9 %) тревогой; При «ядерной» психопатии наиболее часто встречалась умеренная ситуативная тревога, при «краевой» психопатии ситуативная тревога была распределена относительно равномерно: низкий уровень отмечался в 17,8 % случаев, умеренный - в 24 %, высокий - также в 24 %. При «органической» психопатии чаще всего выявлялся умеренный уровень ситуативной тревоги.

Сопоставление уровня тревожности показало следующие закономерности: при «ядерной» психопатии наиболее высок уровень личностной тревоги при умеренных показателях ситуативной тревоги; при «краевой» психопатии чаще обнаруживался умеренный уровень личностной тревоги, ситуативная тревога проявлялась как в высоких, умеренных, так и в низких показателях. При «органической» психопатии как личностная, так и ситуативная тревога находилась на высоком или умеренном уровне.

Клинико-динамический анализ патохарактерологических разви-тий в целом показал, что наряду с индивидуальными особенностями каждого из выделенных клинических вариантов существовали общие закономерности в их формировании, что было обусловлено единством патогенетических механизмов, существовавших несмотря на многообразие психогенных и других этиопатогенетических факторов.

С позиций патогенетической оценки в группе расстройств личности преобладала «краевая» психопатия - 71 человек (55,1 %), что было обусловлено специфической направленностью проводимого исследования и выборкой данной категории больных, «ядерная» составляла 46 случаев (35,6 %) и 12 (9,3 %) - «органическая».

Все пациенты, прежде чем прийти к этапу патохарактерологического развития, обнаружили аномально-личностные формы реагирования, невротические нарушения, патохарактерологический уровень расстройств. При патохарактерологическом развитии можно было говорить о ведущем синдроме патохарактерологических нарушений, когда закрепился и выработался преимущественный, однотипный способ реагирования.

Под влиянием сложного комплекса патогенетических воздействий (при ведущей роли микросоциальных), проявивших себя в большинстве случаев в дошкольном и младшем школьном возрасте (оказывавших воздействие на протяжении 6—8 лет), у обследованных больных обнаружился тот этап патохарактерологических изменений (препсихопатический), который мы диагностировали как патохаракте-рологическое развитие: у 40,0 % - по неустойчивому типу, у 16,0 % -по возбудимому, у 44,0 % - по смешанному. Смешанный тип, в свою очередь, был представлен неустойчиво-возбудимым (26,0 %) и возбудимо-неустойчивым (18,0 %) вариантами.

Определение преморбидных особенностей личности становилось возможным лишь в возрасте 7—10 лет. Анализ характерологических особенностей позволил определить у большинства подростков акцентуированные черты (на гармонический вариант преморбида пришлось 38,0 %): акцентуированные черты возбудимого типа обнаружили 18 % обследованных, неустойчивого - 12,0 %, смешанного неустойчиво-возбудимого - 4,0 %, гипертимного и эпилептоидного - по 8,0 %, эмоционально-лабильного - 6,0 %, шизоидного - 4,0 %, лишь одним случаем был представлен смешанный истеронеустойчивый тип. Выраженной взаимосвязи между типом акцентуации и клиническим типом патохарактерологического развития не было определено, что указывает на участие в формировании данного клинико-динамического варианта патохарактерологических расстройств множества как внешних, так и внутренних факторов.

При исследовании психического статуса пациентов в группах с различными типами психопатий были выделены преимущественные синдромы, в том числе депрессивный, дистимический, дисфорический, депрессивно-дистимический, дистимико-дисфорический, тревожно-депрессивный, депрессивный с истерическими проявлениями, ипохондрический.

Клинические вегетативные проявления были обусловлены активизацией одной из вегетативных систем - симпатической или парасимпатической. В некоторых случаях мы встречали не преимущество одной из систем, а «пестрое» сочетание симптомов: это были наиболее тяжелые случаи с выраженным органическим фоном и массивными психогениями. Разбалансированность центральной нервной системы приводила к выраженному дисбалансу вегетативных проявлений. Тем не менее, обнаружились группы вегетативных симптомов, характерных для эмоционально неустойчивого типа расстройства личности (психовегетативные проявления и кожные симптомы) и для истерического варианта (соматовегетативные), что чрезвычайно важно в терапевтическом процессе.

При сравнении клинических симптомов вегетативных проявлений при различных расстройствах личности выявлено, что наиболее частым симптомом являлась цефалгия (наблюдается в 74 % случаев). При эмоциональном расстройстве личности данный симптом встречался у 78 % пациентов, при истерическом - в 71,9 %. Данный симптом являлся фасадным, так как жалобы пациента, как правило, были сосредоточены именно на этом симптоме. Следующая группа симптомов в большей степени относилась к психовегетативным проявлениям и включала чувство беспокойства и чувство разбитости; в общей группе эти симптомы встречались в 65,1 и 63,5 % случаев; у пациентов с эмоционально неустойчивыми расстройствами личности эти симптомы наблюдались в 70,2 и 72 % наблюдений; при истерическом расстройстве личности эти симптомы встречались гораздо реже - в 62,2 и 56,5 % случаев.

Следующая группа симптомов относилась к кожным проявлениям: при возбудимом типе расстройств личности данные симптомы встречались достаточно часто (в 70,2 и 57,0 % случаев.)

При истерическом расстройстве личности такие симптомы, как дистальный гипергидроз, «гусиная кожа», покраснение, имели место соответственно в 63,4, 54,8 и 51,2 % случаев.

Определены половые различия при сопоставлении клинических вегетативных симптомов: у мужчин при эмоционально неустойчивом типе расстройств личности преобладали симптомы психического напряжения с кожными проявлениями, у женщин - полная картина клинического вегетативного дисбаланса, реже встречались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. При истерическом типе реагирования наблюдалось зеркальное отражение встречаемости симптомов: у мужчин наблюдается широкий спектр вегетативной дисфункциональное™, у женщин были выражены психовегетативные проявления и кожные симптомы.

Сопоставление вегетативного статуса с клиническими типами психопатий показало следующие закономерности. При «краевом» типе психопатий вегетативная дисфункциональность определялась набором симптомов вне зависимости от варианта расстройств личности и выражалась в реакциях кожи и психовегетативном напряжении. При «ядерной» психопатии, эмоционально неустойчивом варианте вегетативные проявления касаются, в основном, дистальных отделов опорно-двигательного аппарата, при истерическом варианте - соматовеге-тативных проявлений. «Органический» тип психопатий имеет единичные различия симптомов, но статистически не подтвержденные.

Функциональная активность сердечно-сосудистой системы у пациентов с расстройствами личности не зависела от клинических форм, рассматриваемых в исследовании, выявлялся определенный дисбаланс показателей артериального давления и частоты пульса, но четко прослеживалась тенденция к стабилизации давления, снижению частоты сердечных сокращений и увеличению адаптационного потенциала у пациентов обеих групп в процессе проведенной терапии. Статистически достоверные различия наблюдались только при сравнении показателей мужчин и женщин.

Вегетативные расстройства у пациентов с расстройствами личности имели гетеролатеральную разницу, что обусловлено функциональной асимметрией тела. Данная тенденция выявлялась при определении потоотделительного индекса: при эмоционально неустойчивом типе слева - 3,3±0,29 балла; справа - 3,5±0,39 балла; при истерическом расстройстве личности слева - 1,6±0,11 балла; справа -11.4t1.02 балла (Р<0,01).

При проведении терапии увеличивались показатели исходного тонуса вегетативной нервной системы, фактически исчезала разница в показателях потоотделения справа и слева как в группе с эмоционально неустойчивым типом расстройства личности: слева - 3,5±0,33 балла, справа - 3,9±0,31 балла, так и при истерическом: слева -3,7±0,4 балла, справа - 5,4±0,43 балла (Р<0,01). Значительно уменьшались гетеролатеральные различия у пациентов с истерическим расстройством личности.

Вегетативные проявления зависели от клинического варианта типа психопатии. Функциональная активность отдельных систем организма, в частности, сердечно-сосудистой системы, не имела корреляций с клиническими проявлениями расстройств личности, но имела четкую половую дифференциацию, отмечалась положительная динамика показателей в процессе проводимой терапии. Исследование по-тоотделительной функции у пациентов с расстройствами личности выявило гетеролатеральную разницу в показателях, особенно эти различия были выражены у пациентов с истерическим расстройством личности. После терапевтического вмешательства эта разница нивелировалась.

При терапии пациентов с расстройством личности был использован комплексный подход, методологически разделенный на принципы и комплексы. Основные принципы были следующие:

- принцип поэтапности, последовательности, который включает проведение комплексных реабилитационных мероприятий с оценкой типологической структуры личности и степени нейродинамических сдвигов; ведение пациентов согласно режимам наблюдения: «кризисного», «базисного», «регредиентного»;

- принцип учета клинической и нейродинамической динамики;

- принцип смягчения или устранения предрасполагающих и реализующих микросоциальных (семейных) факторов, которые ведут к срыву адаптации;

- принцип комплайенса, формирование конструктивных взаимоотношений в системе «врач-больной»;

- принцип индивидуально-прогностического анализа с учетом донозологических (препсихопатических) стадий заболевания;

- принцип дифференцированного воздействия для устранения психопатологической симптоматики и сопутствующих нейродинамических сдвигов с использованием комплексных психофармакологических, психотерапевтических и физиотерапевтических методов;

- принцип преемственности, предусматривающий переход от психофармакологических, физиотерапевтических воздействий к психотерапевтическим и психопрофилактическим мероприятиям;

- принцип создания организационной основы для проведения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

В ходе реабилитационной стратегии использовались комплексы терапевтических воздействий:

Психофармакологический комплекс (ПФК) - выдвигался на первый план. Методы медикаментозной терапии были направлены на купирование биологической недостаточности психопатий.

При терапии личностных расстройств использовались препараты основных психофармакологических классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики, антипсихотические препараты). Учитывая, что в клинической картине болезни одну из ведущих ролей играют вегетативные расстройства, широко использовалась вегетостабилизи-рующая терапия. Для укрепления физического состояний организма активно применялась витаминотерапия, общеукрепляющая и сосудистая терапия, при выраженной органической составляющей психопатологического состояния использовалась дегидратационная (магнезия, лазекс, фурасимид, диакарб) и рассасывающая терапия (алоэ, фибс) в сочетании со средствами метаболической терапии (аминалон, пирацетам, энцефабол, церебролизин, метионин). Базовой основой для седативного эффекта явилось применение транквилизаторов (си-базон, алпразолам, седуксен, реланиум, феназепам). Для достижения снотворного эффекта использовались препараты быстрого сомно-лентного действия (ивадал, сомнол, радедорм) Для коррекции поведенческих расстройств применялись корректоры поведения (неулеп-тил в средних дозах). Широкий спектр депрессивных синдромов у данной категории пациентов обусловливал применение антидепрессантов различного спектра: трицикпические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) и антидепрессанты нового класса - обратного захвата серотонина (золофт, феварин, ципрамил, паксил). Нейролептическая терапия (хлорпротиксен, тизерцин, аминазин) использовалась для купирования дисфорических проявлений. При ведущем ипохондрическом синдроме лечебный эффект оказывал эглонил. Нормотические средства (финлепсин) оказывали терапевтическое действие при частых аффективных колебаниях, поведенческих проблемах, сочетании дисфорических и дистимических проявлений. Использование ПФК способствовало улучшению состояния пациентов и подготавливало почву для использования других методов терапии. Фармакологический комплекс включал применение адаптогенов. Широко использовались травяные сборы седативного спектра и активизирующего. Активно использовалась рецептура классической психиатрии - бромкамфора, валериана. Адаптогены и фитоантидепрессанты назначались в первой половине дня, седативные средства - во второй. Хороший терапевтический результат давали средства, повышающие иммунобиологическую реактивность (тимоген, тималин, Т-акгивин).

Психотерапевтический комплекс (ПТК) проводился на начальном этапе с использованием принципа индивидуально-ориентированной терапии, адресующейся к индивидуальным особенностям личности пациента, особенностям его эмоционального реагирования, особенностям взаимоотношения с окружающими, личностной и ситуативной тревоги, психотравмирующей ситуации, спровоцировавшей срыв адаптации. Особое внимание уделялось формированию конструктивных отношений во взаимоотношениях с медицинским персоналом, достижению эффективного комплайенса. Использование данных принципов способствовало лучшему пониманию пациентами своего состояния. Коррекция эмоциональных нарушений, «разрыхление» аномального стереотипа реагирования, психофизиологическая регуляция - результат индивидуальной психотерапевтической работы. Учитывая важную роль в патогенезе личностных расстройств пато-пластического семейного фактора, одной из важнейших задач психотерапии при расстройствах личности являлась коррекция системы отношений в семье. Семейная психотерапия проводилась в два этапа. Как пациентам, так и их близким проводилось объяснение личностных особенностей пациента, особенностей его эмоционального реагирования, условий возникновения декомпенсаций. Членам семьи показывали методы, при помощи которых удавалось предотвратить или значительно смягчить клинические проявления фаз, декомпенсаций. Особое внимание при проведении психотерапевтической работы придавалось особенностям личности. При наличии в структуре личности возбудимых черт предпочтение отдавалось разъяснительным, корригирующим терапевтическим воздействиям, при тормозных чертах -активизирующим, тонизирующим приемам. Значительное терапевтическое воздействие оказывало обучение пациентов аутотренингу.

Физиотерапевтический комплекс (ФТК) планировался для всех пациентов с учетом индивидуальной переносимости. Терапевтический эффект этого воздействия определялся седативным, вегетостабили-зирующим, нормотимическим и умеренно активизирующим действиями. Применялись электрофорез с магнезией и цинком, Д'Арсонваль, статдуш, магнитное одеяло, электросон. .

Лечебная физкультура способствовала активизации мышечного тонуса, расслаблению мускулатуры, снятию мышечных зажимов, снижению тревожных психических компонентов, восстановлению осанки, трансформации агрессивных и дисфорических проявлений в структурированные мышечные движения. Лечебная физкультура была направлена на развитие коммуникативных свойств личности, переключение психического напряжения на мышечную активность, приносила нормотимический эффект

Массаж сегментарный (голова-шея, спина) или всего тела оказывал седативное, общеукрепляющее, антидепрессивное действия, способствовал нормализации обмена, улучшал трофические процессы, способствовал стабилизации вегетативных проявлений.

Психопрофилактический комплекс включал разъяснительную работу с пациентами, объяснение индивидуальных механизмов декомпенсации, разработку индивидуальных стратегий смягчения психопатических фаз. Поскольку механизм «психопатического цикла» отмечен у многих пациентов, совместно с больными проводился анализ условий возникновения психопатического цикла, разъяснение необходимости его предотвращения, что достигалось методами самоконтроля, аутогенной тренировки, мониторингом психофизиологического состояния. Данная стратегия способствовала значительному снижению девиаций, проявлений декомпенсации. Для некоторых пациентов были эффективны стратегии психологической коррекции и психологического сопровождения. Пациент в установленные сроки обращался с существенными, на его взгляд, проблемами, которые активно обсуждались, рассматривались возможные варианты выхода из данной проблемы, определялась возможная степень эмоционального участия, рассматривалась возможная декомпенсация и определялись психологические, физические и социальные потери при дезадаптации состояния. Пациенту напоминались психологические приемы мышечной релаксации, психоэмоциональной разгрузки.

На основании вышеизложенного, учитывая различный вклад в клиническую динамику личностной психопатологии, факторов микросоциального окружения, конституционально-биологического базиса, проявляющегося в вегетативных расстройствах, нами были разработаны следующие программы реабилитации.

Первая программа реабилитации предназначена для пациентов с «ядерной» психопатией. В рамках первой программы активно использовался весь психофармакологический комплекс, описанный выше. Назначались все препараты бензодиазепинового спектра, причем в течение первой недели, как правило, это были системные инъекции. Вокруг этих пациентов создавался максимальный охранительный режим, формировались доверительные отношения с врачом и медицинским персоналом. Пациенты требовали повышенного внимания, вне зависимости от клинической формы расстройства личности, будь то эмоционально неустойчивое расстройство или истерическое расстройство. Пациентам объяснялась терапевтическая медикаментозная стратегия. Через 2 недели подключался активный психотерапевтический комплекс и физиотерапевтический. Пациенты нуждались в постоянном одобрении, поддержке, обсуждении своих эмоциональных проявлений, корригировалась система проявления чувств и отношений. Психопрофилактический этап начинался почти перед выпиской при значительном улучшении состояния, обсуждались вопросы семейной коррекции, социального сдерживания, формировалась система переключения эмоций и акцентирования внимания на минимальных симптомах проявления декомпенсации, возможности медикаментозной и психологической коррекции. Оптимальные результаты достигались при формировании системы психологического сопровождения.

Вторая программа разработана для пациентов с «краевой» психопатией. Основной акцент в этой программе делался на психотерапевтический комплекс. Важными элементами второй программы являются выяснение причин дестабилизации, работа с психотравми-рующей личностной ситуацией, устранение последствий неправильного типа воспитания, выявление уровня личностной и ситуативной тревожности. Проводилась психологическая и психотерапевтическая помощь, медикаментозная терапия была направлена на смягчение психопатологических проявлений и стабилизацию вегетативных расстройств. Пациенты активно занимались лечебной физкультурой, физиопроцедурами. Стабилизация состояния приводила к тому, что рано начинал использоваться регредиентный режим отделения, активно проводилась семейная психотерапия и формировалась индивидуальная стратегия преодоления психогений и формирования эффективного поведения и эмоционального реагирования.

Третья программа реабилитации разработана для пациентов с «органической» психопатией. Основной акцент при реализации этой программы сосредоточен на медикаментозной терапии и физиолечении с момента поступления. Рассасывающая, дегидратационная, сосудистая терапия приводили к значительному улучшению. Коррекция психопатологических проявлений была минимальна и ограничивалась транквилизаторами, лишь в единичных случаях мы прибегали к нейролептической терапии. Физиопроцедуры снижали вегетативную напряженность, уменьшали психопатологические стигмы. При проведении семейной психотерапии акцентировали внимание на симптомах болезни, обучали принципам коррекции и медикаментозного воздействия. При формировании психопрофилактических стратегий акцентировали внимание на собственной ответственности за заболевание, необходимости включения в психопрофилактическую стратегию регулярного медикаментозного лечения.

Результаты клинико-катамнестического наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности разработанных реабилитационных программ. Для оценки эффективности применялась «Шкала эффективности лечения больных пограничными состояниями», разработанная В.Я. Семке (1999): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социально-трудового статуса до исходного преморбидного уровня); «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических и нейрофизиологических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социальнотерапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических свойств и нерезко выраженных нейрофизиологических сдвигов, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления невротической и психопатологической симптоматики, некоторым выравниванием нейрофизиологических показателей, частичным восстановлением социально трудовой адаптации); «О» - отсутствие выздоровления (с возможной тенденцией к нарастанию всех основных параметров).

Анализ эффективности проведенных мероприятий (ресоциали-зация, реадаптация, превенция) выявил более высокую ее результативность в группе лиц с истерическим расстройством личности: полное выздоровление с устранением клинических, социально-трудовых и нейрофизиологических признаков (состояние «А») достигалось в 75,6 % случаев, практическое выздоровление с устранением клинических, социальных, нейродинамических сдвигов (состояние «В») - в 14,41 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 8,5 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 2,34 %. При эмоционально неустойчивом расстройстве личности эффективность была несколько ниже: полное выздоровление (состояние «А») - в 21,2 %, практическое выздоровление (состояние «В») - в 42,85 %, неполное выздоровление (состояние «С») - в 30,61 % и незначительное улучшение (состояние «Д») - в 6,12 %.