Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клиническая и прогностическая значимость вентиляционно-диффузионных нарушений функции легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

На правах рукописи

Кацюба Майя Владимировна

КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ДИФФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени | , , У 2015

кандидата медицинских наук

005560540

Кемерово -2015

005560540

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт, комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Каретникова Виктория Николаевна

Официальные оппоненты:

Попонина Татьяна Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС

Репин Алексей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится _2015 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на сайте www.kemsma.ru

Автореферат разослан « ¿и 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

На долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Инфаркт миокарда (ИМ) и его осложнения остаются основными причинами временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста в индустриально развитых странах мира [Люсов В.А., 2010]. Развитие острого ИМ с последующим ремоделированием со снижением сократимости миокарда и дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ) является наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН). Наряду с функциональным классом ХСН другим важнейшим предиктором выживаемости является сократимость миокарда и ее показатель - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Однако, по современным данным, количество пациентов с клинически значимой ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ возрастает [Waxman A.B., 2011].

В последние годы особое внимание уделяется оценке влияния нарушений вентиляционной и диффузионной функций легких на прогноз пациентов с ХСН [Guazzi М., 2008]. В настоящее время хорошо известно, что при ХСН происходит снижение диффузионной способности легких (DLCO) [Guazzi М., 2006]. Было показано, что у пациентов с ИМ повышается проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны и, как следствие, снижается уровень DLCO [Guazzi М., 2008]. Указанные факторы могут служить основой поиска альтернативных путей развития клинически значимой ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ, в том числе после перенесенного ИМ, и новых факторов риска, которые позволят повысить эффективность прогнозирования осложнений острого коронарного синдрома. Одним из возможных путей объективизации риска осложненного течения постинфарктного периода может стать оценка показателей вентиляционно-диффузионной функции легких, что подтверждает целесообразность продолжения исследований на эту тему и пополнение теоретической базы для разработки новых методов снижения риска и улучшения прогноза у больных ИМ.

Степень разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучение проблемы нарушений вентиляционной и диффузионной функций легких у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями внесли М. Guazzi (2008), К. Iversen (2010), Н.М. Lee (2011), S.

Kurl (2012). В своих работах они показали, что при кардиоваскулярной патологии происходят существенные изменения структуры и функции легких, которые проявляются рестриктивными, обструктивными и диффузионными нарушениями. Также было продемонстрировано, что нарушение легочных функций обладает неблагоприятным прогностическим значением у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, данные относительно клинической и прогностической значимости нарушений вентиляционно-диффузионной функции легких у пациентов с ИМ разрозненны и противоречивы, поэтому актуальным является дальнейшее исследование данной темы.

Цель исследования

Оценить клиническую и прогностическую значимость нарушений вентиляционно-диффузионной функции легких у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с острой сердечной недостаточностью Killip I без патологии легких.

Задачи исследования

1. Оценить различия показателей вентиляционно-диффузионной функции легких у больных на 14-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

2. Оценить клинические признаки, гемодинамические параметры, структурные характеристики сердца и вентиляционную функцию легких у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с острой сердечной недостаточностью Killip I в зависимости от уровня диффузионной способности легких.

3. Оценить различия концентраций маркеров воспаления (С-реактивного белка, фактора некроза опухолей-альфа, лептина, интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-10, фибриногена, галектина) и N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида у пациентов на 10-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от уровня диффузионной способности легких.

4. Выявить факторы, определяющие снижение диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с острой сердечной недостаточностью Killip I.

5. Изучить прогностическую значимость показателей вентиляционно-диффузионной функции легких, оцененной в госпитальном периоде инфаркта

миокарда, в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений и дезадаптивного ремоделирования сердца в течение одного года наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках проспективного исследования проведена оценка клинической и прогностической значимости нарушения вентиляционно-диффузионных функции легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ. Выявлены значимые различия показателей вентиляционно-диффузионной функции легких у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

Установлены параметры, характеризующие группу пациентов с инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью КИНр I со сниженной диффузионной способностью легких: больший индекс курящего человека, большая частота выявления стенозов >30% брахиоцефальных артерий, начальные обструктивные нарушения функции легких, структурно-функциональные изменения сердца в виде увеличения конечно-систолического размера левого желудочка, конечно-систолического объема левого желудочка, объема правого предсердия, размера и объема левого предсердия и снижения фракции выброса левого желудочка.

Определена значимая роль воспаления в формировании нарушений проводимости альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов с инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью КПНр I без патологии легких.

Впервые выявлены независимые предикторы снижения диффузионной способности легких на 14-е сутки инфаркта миокарда: объем левого предсердия, максимальный экспираторный поток на уровне дистальных бронхов, концентрация С-реакгавного белка, возраст пациента.

Разработана прогностическая модель развития патологического ремоделирования миокарда у пациентов через один год после перенесенного инфаркта миокарда, в которую вошел показатель диффузионной способности, оцененный на 14-е сутки заболевания. Выявлено, что снижение диффузионной способности увеличивает риск развития дезадаптивного ремоделирования миокарда через год у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ с острой сердечной недостаточностью КИНр I более чем в 13 раз.

Практическая значимость

Использование показателя диффузионной способности легких в клинической практике позволит повысить эффективность прогнозирования

развития дезадаптивного ремоделирования миокарда у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

Использование новой прогностической модели, в которую входит диффузионная способность легких, повысит объективность прогнозирования риска развития дезадаптивного ремоделирования через год после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у пациентов без клинически выраженной сердечной недостаточности.

Методология и методы исследования

Методологической основой данного исследования послужили научные труды российских и зарубежных авторов в области изучения диффузионной способности легких у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для решения задач настоящего исследования проведены клинические, лабораторные и инструментальные обследования 107 пациентов с ИМ с подъемом сегмента БТ, проходивших стационарное лечение в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер», разделенных на группы в зависимости от уровня DL.CC>, оцененной на 14-е сутки заболевания. Предмет исследования - вентиляционная и диффузионная функции легких у пациентов с острым коронарным синдромом для стратификации риска отдаленных неблагоприятных исходов. Объект исследования — пациенты с первичным ИМ с подъемом сегмента БТ до 24 часов от начала заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение инфаркта миокарда с острой сердечной недостаточностью КННр I сопровождается начальными нарушениями вентиляционной функции и снижением диффузионной способности легких.

2. На диффузионную способность легких у пациентов с инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью КННр I влияют возраст пациентов, индекс курящего человека, наличие стенозов брахиоцефальных артерий и начальных обструктивных нарушений легких, состояние гемодинамики малого круга кровообращения, структурно-функциональные характеристики сердца и уровень маркеров воспаления.

3. Снижение диффузионной способности легких на 14-е сутки инфаркта миокарда не влияет на клинические исходы заболевания на госпитальном и годовом этапах, но значительно увеличивает риск выявления дезадаптивного ремоделирования сердца через год.

Степень достоверности результатов

Достоверность диссертационного исследования подтверждает достаточная выборка больных (107 пациентов). Непосредственное участие автора состояло в получении исходных данных, их анализе и обработке; результаты подтверждены методами математической статистики. Статистический анализ результатов произведен с помощью пакетов статистических программ Statistica 8.0, StatSoft (США), и SPSS 13.0, SPSS (США).

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013), третьей научной сессии для молодых ученых «Наука - практике» (Кемерово, 2013), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера и 10-летию Алтайского краевого общества кардиологов (Барнаул, 2013), XVII Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: интеграция специальностей" (Ленинск-Кузнецкий, 2013), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013), V международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2014), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2014).

Публикашш

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (аналитический обзор литературы, описание материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 24 таблицы и 10 рисунков.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации,

формулирование целей и задач исследования, определение объема и методов исследования, курацию больных, анализ данных литературы по теме диссертации, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных.

Обследование пациентов на бодиплетизмографе проведено автором совместно с научным сотрудником лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБНУ «НИИ КПССЗ» Ю.С. Слепыниной. Анализ полученных результатов выполнен автором совместно с заведующей лабораторией ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования ФГБНУ «НИИ КПССЗ» О.М. Поликутиной.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

На основании результатов, полученных в ходе диссертационной работы, опубликованы и утверждены методические рекомендации для клинических ординаторов, врачей общей практики, врачей функциональной диагностики, терапевтов, кардиологов «Исследование диффузионной способности легких в клинической практике» (Кемерово, 2014), Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование вошли 107 пациентов (88 (82,2%) человек мужского пола) с ИМ с подъемом сегмента БТ в течение 24 часов от развития

заболевания, проходивших лечение в стационаре Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» в 2010-2011 гг. Средний возраст пациентов составил 56,1±9,3 лет. Проводимое исследование, а также установленная форма добровольного информированного согласия, подписанного пациентами, были одобрены локальным этическим комитетом.

Критериями включения явились первичный ИМ с подъемом сегмента ST, подтвержденный критериями ВНОК (2007), возраст старше 18 лет, способность полностью выполнить процедуру исследования согласно протоколу, подписанное пациентом информированное согласие.

Критерии исключения: острые или хронические бронхо-легочные заболевания; ИМ в анамнезе; наличие сахарного диабета; класс острой сердечной недостаточности по классификации Killip II и более; острая или хроническая аневризма ЛЖ; тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе; искусственная вентиляция легких в течение месяца до госпитализации или при поступлении в стационар; тяжелая сопутствующая соматическая патология (онкологические заболевания, заболевания соединительной ткани, наличие почечной, гепатоцеллюлярной недостаточности), психические или острые инфекционные заболевания, заболевания крови; стадия обострения какого-либо хронического заболевания.

В первые часы поступления больного в стационар проводилось общеклиническое обследование (сбор анамнеза, физикальное обследование, забор крови для определения уровней тропонина Т, креатинфосфокиназы общей и ее МВ-фракции, уровня гемоглобина, глюкозы), запись электрокардиограммы в 12 отведениях на скорости 50 мм/сек, эхокардиография (ЭхоКГ) (ALOKA а-10 ProSound, Япония). Определялись и рассчитывались линейные и объемные параметры камер сердца, фракция выброса левого желудочка (М.К. Рыбакова, 2008). Определялся тип ремоделирования миокарда левого желудочка. Ремоделирование считали дезадаптивным при ФВ ЛЖ <45 % и/или конечно-диастолическом размере (КДР) ЛЖ >5,5 см, индексе сферичности в систолу ЛЖ >0,80 и/или относительной толщине стенки ЛЖ <0,30.

Для верификации периферического атеросклероза в течение госпитализации выполнялось цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (Vivid 7 Dimension,

General Electric, США). Всем больным при поступлении выполнялась диагностическая коронароангиография (INNOVA3100, США) с решением вопроса о последующем чрескожном коронарном вмешательстве со стентированием.

Для оценки вентиляционно-диффузионной функции легких на 14-е сутки от госпитализации пациентам проводилось обследование на аппарате Elite Dl-220v, Medical Graphics Corporation (США). На 10-е сутки у всех пациентов осуществлялся забор крови для определения концентраций N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и показателей системного воспаления: СРБ, фактора некроза опухолей-a, лептина, галектина, фибриногена, интерлейкинов -1а, -6, -10. Уровень цитокинов оценивался количественным методом твёрдофазного иммуноферментного анализа наборами фактора некроза опухолей-а, интерлейкинов -la, -б, -10 (BrOSOURCE, Бельгия), hsCRP (BIOMERICA, Австрия), human Galectin-3 ELISA (Bender MedSystems, Австрия), тест-системы «BioVendor» (Чехия). Измерение концентрации маркеров воспаления проводилось на иммунноферментном ридере «Униплан» производства «ПИКОН» (Москва). Определение концентрации фибриногена в плазме крови проводилось по методу Клаусса. На 14-е сутки ИМ (на момент выписки из стационара) оценено течение госпитального этапа по следующим конечным точкам: развитие рецидива ИМ в течение госпитализации, ранней постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, смерти (общей и сердечно-сосудистой). Период наблюдения за пациентами составил один год — были оценены следующие конечные точки: смерть (общая и сердечно-сосудистая), развитие повторного ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, декомпенсация ХСН, госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии, и проведена ЭхоКГ с оценкой наличия и типа ремоделирования миокарда. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Для выполнения первой задачи исследования была сформирована группа сравнения, в которую вошли амбулаторные пациенты со стабильной стенокардией I-II функционального класса без ИМ и бронхо-легочной патологии в анамнезе. Средний возраст пациентов группы сравнения составил 53,5±8,9 лет. Группа сравнения была сопоставима с основной по полу, возрасту, статусу курения, факторам сердечно-сосудистого риска, сопутствующей патологии.

Для решения следующих задач было проведено разделение пациентов с ИМ на две группы в зависимости от уровня БЬСО: группа 1 - 59 (55,1%) больных с нормальной (80-120% от должного) ОЬСО, корригированной по гемоглобину (БЬСОсог), группа 2 - 48 (44,9%) пациентов со сниженной БЬСОсог (менее 80% от должных значений).

I

Годовой этяп наблюдения: - проведение ЭхоКГ (определение типа ремоделнроваиш) - определение конечных точек (ранняя постннфарюная стенокардия, рецидив IIM, нарушення pimía и проводимости, смерть (общая и сердечно-сосудистая)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Статистическая обработка результатов проведенного исследования осуществлялась с использованием пакетов статистических программ Statistica 8.0, StatSoft (США). Характеристика групп дана с применением методов описательной статистики. Оценка различий между двумя несвязанными группами проводилась с помощью критерия Манна-Уитни. Анализ таблиц сопряженности осуществлялся с помощью критерия хи-квадрат. Оценка взаимосвязи двух количественных признаков выполнялась с помощью линейного регрессионного анализа. Выявление нелинейной связи между двумя

количественными признаками проводилось с помощью построения графиков рассеяния и их визуального анализа. При подозрении на нелинейность взаимоотношений между изучаемыми факторами проводилась процедура подгонки кривой, являющейся одним из вариантов регрессионного анализа. Выявление независимых предикторов снижения БЬСОсог и развития дезадаптивного ремоделирования миокарда в отдаленном периоде ИМ проводилось с помощью дискриминантного анализа. Потенциально дискриминирующие факторы отбирались по результатам однофакторного анализа и литературным данным. В модель включались переменные, показавшие возможное наличие взаимосвязи с уровнем БЬСОсог и развитием дезадаптивного ремоделирования миокарда (р<0,10 по результатам однофакторного анализа). Критическим значением двустороннего уровня значимости р считался показатель менее 0,05 (5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка различий показателей вентиляционной и диффузионной функций легких у больных ИМ в госпитальном периоде по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией

Установлено значимое снижение индекса Тиффно (р<0,001) и максимального экспираторного потока на уровне дистальных бронхов (РЕР75%) (р=0,03) по данным спирографии у пациентов с ИМ по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией. При анализе показателей бодиплетизмографии у пациентов основной группы выявлено значимое уменьшение емкости вдоха и отношения остаточного объема легких к общей емкости легких на 12% (р<0,001) и 52% (р<0,001) соответственно. Кроме того, у пациентов с ИМ отмечены более высокие внутригрудного объема и резервного объема выдоха: на 15% (р<0,001) и 31% (р<0,001), соответственно.

При анализе показателей диффузионной функции легких выявлено значимое снижение уровня БЬСОсог, на 3% (р=0,01) и удельной диффузионной способности легких на 15% (р<0,001) по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией. Таким образом, выявлено, что у пациентов с ИМ изменения вентиляционной функции легких по типу обструктивных нарушений носят начальный характер, в то время как снижение БЬСО выражено в значительной степени.

Оценка клинических характеристик, гемодииамических показателей, вентиляционной функции легких, а также структурных характеристик сердца у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в зависимости от уровня диффузионной способности легких.

Установлено, что группа 1 (пациенты с ИМ с нормальным уровнем ОЬСОсог) была сопоставима с группой 2 (пациенты с ИМ со сниженной ОЬСОсог) по полу, росту, массе тела, локализации и глубине ИМ, а также индексу коморбидности. Отмечены значимые различия по возрасту, статусу курения и количеству выкуриваемых сигарет в сутки. Так, пациенты группы 1 были старше (р<0,001), имели больший индекс курящего человека (р=0,02), в то же время, количество курильщиков было меньшим (р=0,004).

При оценке госпитального периода ИМ в группах сравнения значимых различий по количеству пораженных коронарных артерий (КА) и степени их стенозирования, эффективности проведенного чрескожного вмешательства, а также наличию и выраженности мультифокального атеросклероза не выявлено. Существенные различия отмечены по наличию стенозов брахиоцефальных артерий: чаще поражение экстракраниальных артерий диагностировались у пациентов группы 2 (р=0,03).

Было выявлено при оценке конечных точек на госпитальном этапе в группе с нормальной ОЬСОсог 13 (22%) пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, 25 (42,4%) с нарушениями ритма и проводимости сердца. В группе со сниженной ОЬСОсог отмечено 6 (12,5%) пациентов с клиникой ранней постинфарктной стенокардии, 25 (52,1%) больных с нарушениями ритма и проводимости сердца, а так же зафиксировано два рецидива ИМ. Тем не менее, указанные различия не достигли уровня статистической значимости.

Таким образом, закономерностей течения госпитального периода, связанных со снижением ОЬСОсог у пациентов с ИМ, выявлено не было.

При оценке показателей спирографии отмечено значимое снижение максимального экспираторного потока на уровне проксимальных бронхов (РЕР25%) на 8% (р=0,049) и РЕР75% на 12% (р=0,004) в группе со сниженной ОЬСОсог. Проведенный линейный регрессионный анализ показал, что единственным параметром, статистически значимо связанным с уровнем БЬСОсог у пациентов с ИМ, является показатель РЕР75%:

ОЬСОсог, % = 61,5 + 0,3 * РЕР75%, % (Р=9,4; Я2=0,08; р=0,003)

Таким образом, можно говорить о наличии у пациентов с ИМ с подъемом сегмента БТ одномоментно начальных обструктивных изменений на уровне мелких бронхов и снижения показателей БЬСОсог, что объясняется наличием единого звена патогенеза - утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие субклинического отека легких.

Были получены значимые различия в характеристиках гемодинамики малого круга кровообращения: увеличение уровней систолического и среднего давления в легочной артерии (СДЛА и ДЛА сред., соответственно), а также общего легочного сопротивления. Как следствие, в группе 2 на 15% было больше пациентов с легочной гипертензией по сравнению с группой 1 (р=0,04). Построены уравнения линейной регрессии, показывающих, что ОЬСОсог линейно отрицательно связана с уровнем ДЛА:

ОЬСОсог, % = 111,0 - 1,2*СДЛА, мм рт. ст. (7=18,4; Я2=0,15; р<0,001)

БЬСОсог, % = 109,5 - 1,8*ДЛА сред., мм рт. ст. (Р=21,0; Л2=0,]7; р<0,001)

Показатели системной гемодинамики (систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем, ударный индекс, минутный объем крови, общее периферическое сопротивление) в группах сравнения значимо не различались.

При сравнении показателей ЭхоКГ, характеризующих структуру миокарда и его систолическую функцию, в группе пациентов со сниженной ОЬСОсог выявлены большие значения следующих показателей: конечно-систолического размера (КСР) ЛЖ, конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ, объема правого предсердия, длина и объем левого предсердия (ЛП). Проведен множественный линейный регрессионный анализ, по результатам которого получено уравнение вида:

БЬСОсог, % = 115,6 - 0,5*ЛП, мл - 0,2*КСО ЛЖ, мл (Р=15,1; ^=0,23; р<0,001).

При включении в модель линейной регрессии помимо показателей, характеризующих структуру сердца (КСР и КСО ЛЖ, объем правого ПП, длина и объем ЛП), показателей гемодинамики малого круга кровообращения, было получено уравнение следующего вида, которое определяет способность объема ЛП и ДЛА сред, объяснить более четверти (27,0%) вариации БЬСО:

БЬСОсог, % = 121,9 - 0,5*ЛП, мл - 1,2*ДЛА сред., мм рт. ст. (Р=18,6; Я2=0,27; р<0,001).

Проведенный анализ показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда обоих желудочков, значимых различий в группах сравнения не выявил.

Таким образом, выявленная ассоциация между проводимостью альвеолярно-капиллярной мембраны и показателями ЭхоКГ может свидетельствовать о значимой роли легочной гипертензии и процессов ремоделирования миокарда в формировании диффузионных нарушений.

Оценка различий концентрации маркеров воспаления и 1ЧТ-рго1ШР у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от уровня диффузионной

способности легких

Установлено, что у пациентов с ИМ в группе со сниженной ИЬСО уровень СРБ значимо выше по сравнению с больными с нормальным ее значением (р<0,001). Концентрация остальных гуморальных факторов в группах сравнения значимо не различалась. Результаты линейного регрессионного анализа подтвердили указанную выше закономерность: единственным статистически значимо связанным с уровнем ЭЬСОсог показателем у пациентов с ИМ оказалась концентрация СРБ в сыворотке крови (р<0,001,112=0,11).

Выполнен множественный линейный регрессионный анализ, в который были включены все указанные факторы воспаления в качестве независимых переменных. В окончательное уравнение линейной регрессии вошел только СРБ, а его концентрация в сыворотке крови способна объяснить 16% вариаций ОЬСОсог у пациентов с ИМ:

ОЬСОсог, % = 85,3 - 2,6*СРБ, мг/мл (Р=6,5 ; Я2=0,16 ; р=0,003).

Таким образом, доказана ассоциация СРБ как универсального маркера воспаления с нарушением проводимости альвеолярно-капиллярной мембраны, что подтверждает участие воспаления в увеличении площади диффузии у пациентов с ИМ.

Факторы, определяющие снижение диффузионной способности легких у пациентов с ИМ с подъемом сегмента БТ с острой сердечной недостаточностью КПНр I

С учетом выполненного анализа литературных данных и описанных выше собственных результатов были выбраны показатели, потенциально

влияющие на снижение проводимости альвеолярно-капиллярной мембраны, и включены в качестве независимых переменных в дискриминантный анализ: возраст, индекс массы тела, курение, диастолическая дисфункция ЛЖ, ФВ ЛЖ по Симпсону, ДЛА сред., РЕР75%, РЕР25%, объемы ЛП и правого предсердия, концентрация СРБ, количество пораженных КА, стенозы брахиоцефальных артерий более 30%. В результате проведенного анализа получена модель следующего вида:

Ъ=-3,42+0,05 »возраст, лег - 0,02 * Ш7??/» % + 0,04 * ЛП, мл+0,12* СРБ, мг/мл

С помощью модели правильно классифицировано 74,0% наблюдений. Наибольший стандартизированный коэффициент в данном уравнении принадлежит объему ЛП (0,58), у РЕР75%, концентрации СРБ и возраста пациентов стандартизированные коэффициенты близки по значению (-0,47, 0,42 и 0,40 соответственно). Качество полученной модели было проверено с помощью построения расчета с-статистики. Площадь под ЯОС-кривой составила 0,77 (95% ДИ 0,68-0,87, р<0,001), что является хорошим результатом классификации.

Прогностическая значимость показателей вентиляционно-диффузионной функции легких, оцененных в госпитальном периоде ИМ, в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений и дезадаптивного ремоделирования сердца в течение одного года наблюдения

Исход заболевания через один год от развития ИМ был определен у 102 (95,3%) пациентов, с пятью (4,7%) пациентами связь была утеряна. Значимых различий по числу неблагоприятных исходов в группах с нормальной и сниженной БЬСО, оцененной на 14-е сутки ИМ, не выявлено (таблица 1).

Таблица 1 — Сравнительный анализ годовых исходов у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от уровня диффузионной способности легких

Конечные точки Группа 1, п=56 Группа 2, п=46 Р

Все конечные точки, п (%) 10 (17,9) 12 (26,1) 0,55

Летальный исход, п (%) 1 (1,8) 0 0,65

Повторный ИМ, п (%) 3 (5,4) 2 (4,3) 0,83

Прогрессирующая стенокардия, п (%) 5 (8,9) 4(8,7) 0,97

Декомпенсация ХСН, п (%) 5 (8,9) 5 (10,9) 0,49

Для оценки прогностической значимости сниженной ОЬСО в отношении развития дезадаптивного ремоделирования миокарда у пациентов через один год после перенесенного ИМ у 87 пациентов были оценены показатели ЭхоКГ. По факту наличия/отсутствия патологического ремоделирования пациенты разделены на две группы: 25 (28,7%) больных характеризовались наличием дезадаптивного ремоделирования и 62 (71,3%) пациента не имели признаков патологического ремоделирования миокарда. При сравнении указанных групп по клинико-анамнестическим характеристикам, показателям ЭхоКГ и цветного дуплексного сканирования экстракраниальных артерий отмечено значимое увеличение частоты выявления стенозов брахиоцефальных артерий, патологического ремоделирования на стационарном этапе, увеличение КДР и КСР ЛЖ, конечно-диастолического объема и КСО ЛЖ, ДЛА сред, в группе с дезадаптивным ремоделированием (р<0,01 во всех случаях). Эта же группа характеризовалась значимым уменьшением РЕР75% (р=0,03). Кроме того, следует отметить тенденцию к увеличению количества КА с наличием стенозов более 50% в группе с дезадаптавным ремоделированием через год наблюдения (р=0,07). Выявлено значимое снижение ОЬСОсог на 30% (р=0,001) и удельной диффузионной способности легких на 21% (р=0,001) в группе с наличием патологического ремоделирования миокарда.

Получено значимое увеличение концентрации СРБ в группе пациентов с наличием ремоделирования через год (р=0,009). Остальные маркеры воспаления статистически значимых различий в группах сравнения не показали.

Выявленные факторы были включены в качестве ковариат в многофакторный дискриминантный анализ, результатом которого явилась модель вида:

Ъ = 1,05 + 2,78*наличие ремоделирования в стационаре + 0,39*количество КА, имеющих стенозы более 50%, п - 0,03*ЭЬСОсог, %

С помощью модели было верно классифицировано 88,5% наблюдений. Стандартизированные коэффициенты канонической дискриминационной функции приведены ниже: для наличия ремоделирования в стационаре - 0,95, для БЬСОсог - -0,60, для количества КА, имеющих стенозы более 50% - 0,34. Качество полученной модели было проверено с помощью построения 1ЮС-кривой и расчета с-статистики. Площадь под ЯОС-кривой составила 0,84 (95% ДИ 0,73-0,95, р<0,001), что является хорошим результатом классификации (рисунок 2).

Специфичность

Рисунок 2 - Прогностическая мощность модели развития дезадаптивного ремоделирования через один год после перенесенного ИМ с подъемом сегмента 8Т

По результатам проведенной логистической регрессии показано, что снижение БЬСОсог увеличивает риск развития дезадаптивного ремоделирования миокарда через год после ИМ с подъемом сегмента БТ более чем в 3,5 раза (отношение шансов 3,57, 95%ДИ 1,33-9,64, р=0,012). После коррекции по факторам риска этот показатель стал равен 13,75 (95%ДИ 2,0691,80, р =0,007).

Таким образом, результаты настоящего исследования подтвердили наличие нарушений вентиляционной и диффузионной функций легких у больных ИМ с острой сердечной недостаточностью КПНр I, также доказана прогностическая значимость нарушения диффузионной способности легких в отношении формирования дезадаптивного ремоделирования миокарда у пациентов через один год после перенесенного ИМ при отсутствии значимых различий в его клинических исходах.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью КПНр I характеризуются начальными нарушениями вентиляционной функции легких (снижением индекса Тиффно на 21% (р<0,001), максимального экспираторного потока на уровне дистальных бронхов на 9% (р=0,03), емкости легких на 12% (р<0,001), отношения остаточного объема легких к их общей емкости на 52% (р<0,001), увеличением

резервного объема выдоха на 31% (р=0,03), внутригрудного объема на 15% (р<0,001), остаточного объема легких на 13% (р=0,03), общей емкости легких на 6% (р=0,03) и альвеолярного объема на 5% (р=0,003)), а также значимым нарушением диффузионной функции легких (снижением диффузионной способности легких, корригированной по гемоглобину, на 3% (р=0,001), удельной диффузионной способности на 15% (р<0,001)) по сравнению с больными стабильной стенокардией.

2. Больные инфарктом миокарда со сниженной диффузионной способностью легких (менее 80% от должного) характеризуются более старшим возрастом (р<0,001), большим индексом курящего человека (р=0,02), большей частотой выявления стенозов брахиоцефальных артерий >30% (р=0,03), а также наличием начальных обструктивных нарушений легких, структурно-функциональными изменениями сердца в виде увеличения конечно-систолического размера левого желудочка (р=0,03), конечно-систолического объема левого желудочка (р=0,01), объема правого предсердия (р=0,002), размера и объема левого предсердия (р=0,002 и р<0,001, соответственно) и снижением фракции выброса левого желудочка (р=0,01) по сравнению с пациентами с нормальной диффузионной способностью легких. Значение диффузионной способности легких на 14-е сутки инфаркта миокарда линейно отрицательно коррелирует с уровнем давления в легочной артерии.

3. У больных инфарктом миокарда со сниженной диффузионной способностью легких концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови на 10-е сутки заболевания значимо выше по сравнению с пациентами с нормальным значением диффузионной способности легких (р<0,001).

4. Независимыми предикторами снижения диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью ЮШр I являются возраст, максимальный экспираторный поток на уровне дистальных бронхов, объем левого предсердия, концентрация С-реактивного белка.

5. Снижение диффузионной способности легких (менее 80% от должного значения) у больных на 14-е сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ЭТ увеличивает в 13,75 раза риск выявления дезадаптивного ремоделирования миокарда через год (р=0,007). Независимыми предикторами дезадаптивного ремоделирования миокарда через год после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ являются количество пораженных

коронарных артерий, снижение диффузионной способности легких и наличие дезадаптивного ремоделирования сердца в остром периоде инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ с острой сердечной недостаточностью КПНр I целесообразно определение диффузионной способности легких, корригированной по гемоглобину, на 14-е сутки заболевания с целью объективизации прогнозирования дезадаптивного ремоделирования миокарда.

2. У пациентов со снижением диффузионной способности легких (менее 80% от должного значения) на 14-е сутки инфаркта миокарда при минимальных проявлениях острой сердечной недостаточности (КлШр I) необходимо активно проводить вторичную профилактику дезадаптивного ремоделирования сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Диффузионная способность легких как прогностический маркер у пациентов с сердечной недостаточностью / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба и др. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). -

2012. - Т. 27, № 2. - С. 29-34.

2. Распространенность и значимость хронической обструктивной болезни легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба и др. // Клиническая медицина. —

2013.-№4.-С. 24-28.

3. Оценка показателей вентиляционно-диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда / М. В. Кацюба, В. Н. Каретникова, О. М. Поликутина и др. // Сердце. - 2014. - № 1 (75). - С. 26-32.

Материалы конференций

4. ОКС у пациентов с ХОБЛ / В. Н. Каретникова, М. В. Кацюба, О. М. Поликутина и др. // Московский международный форум кардиологов. - М., 2012. -С. 54.

5. Показатели функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от класса хронической сердечной недостаточности / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба и др. // Веста. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2012. -

Вып. № 15: Достижения медицинской науки Кузбасса - практическому здравоохранению. - С. 128—130.

6. Распространенность МФА у больных ИМпЭТ с сопутствующей ХОБЛ / Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова, М. В. Кацюба и др. // Кардиология на перекрестке наук: материалы IV Междунар. конгр. — Тюмень, 2013. - С. 220.

7. Поражение коронарного русла у больных ИМпБТ с сопутствующей ХОБЛ / Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова, М. В. Кацюба и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири : регион, науч.-практ. конф. — Барнаул, 2013.-С. 138.

8. Распространенность атеросклеротаческого поражения у больных ИМпЭТ с сопутствующей ХОБЛ / Е. Д. Баздырев, В. Н. Каретникова, М. В. Кацюба и др. // Кардиологическая наука и практика Сибири : регион, науч.-практ. конф. -Барнаул, 2013.-С. 134-135.

9. Взаимосвязь сократительной способности левого желудочка со значениями трансфер-фактора и трансфер-коэффициента у пациентов с инфарктом миокарда / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба и др. // Российский национальный конгресс кардиологов. — М., 2011. — С. 252.

10. Влияние вентиляционно-диффузионной способности легких на формирование сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда / М. В. Кацюба, Ю. С. Слепынина, О. М. Поликутина и др. // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции (г. Ленинск-Кузнецкий, 19-20 сент. 2013 г.). -Кемерово, 2013. - С. 296.

11. Кацюба, М. В. Вентиляционно-диффузионная способность легких у пациентов с инфарктом миокарда / М. В. Кацюба, Ю. С. Слепынина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии : материалы всерос. конф. молодых ученых». — Томск, 2013. — С. 60.

12. Связь маркеров воспаления с уровнем диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда / С. С. Алтарев, М. В. Кацюба, В. Н. Каретникова и др. // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы : сб. тез. всерос. конф. — Самара, 2014. — С. 42-43.

13. Поликутина, О. М. Показатели функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от класса хронической сердечной недостаточности / О. М. Поликутина, Ю. С. Слепынина, М. В. Кацюба // Российский национальный конгресс кардиологов. — М., 2011. — С. 251-252.

Методические рекомендации 14. Исследование диффузионной способности легких в клинической практике: метод, рекомендации / Е. Д. Баздырев, О. М. Поликутина, М. В. Кацюба и др. - Кемерово, 2014. - 34 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЛАсред. - среднее давление в легочной артерии ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СН - сердечная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

ФВ - фракция выброса

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография ОЬСО - диффузионная способность легких ОЬСОсог - диффузионная способность легких, корригированная по гемоглобину

РЕР25% - максимальный экспираторный поток на уровне проксимальных бронхов

РЕР75% - максимальный экспираторный поток на уровне дистальных бронхов МТ-ргоВ№ - >1-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

Подписано в печать 13.02.2015. Формат 60х84'/]б. Бумага офсетная N2 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 37

Адрес издательства и типографии «АИ «Кузбассвузиздат»: 650099, г. Кемерово, пр. Советский, 60Б. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru, vuzizdat@gmail.com