Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническая и неврологическая характеристика больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии

На правах рукописи

ОВСЯННИКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ И НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДИАЛИЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13. - нервные болезни 14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: Заслуженный врач Российской Федерации Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Жулев Николай Михайлович Арьев Александр Леонидович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Колесниченко Иван Павлович

Шустов Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова».

диссертационного совета Д 208.089.05 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневскийпр.,д. 1/82).

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Защита состоится

на заседании

Доктор медицинских наук, профессор

В. В. Кирьянова

Введение.

Актуальность проблемы.

Проблема взаимосвязи нервной системы и внутренних органов (соматоневрология) получает всё большее развитие. Известно, что именно при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, нарушениями белкового, липидного обмена, водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза, имеются условия для патогенного влияния на нервную систему. Таким образом, проблема хронической почечной недостаточности (ХПН) з последние годы приобретает медико-социальное значение, особенно в её терминальной стадии.

Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 на 1 млн. взрослого населения. При этом ежегодно регистрируется 50-100 новых случаев ХПН на стадии уремии. Отмечается различная частота развития ХПН у разных возрастных групп: от 4-10 случаев на 1 млн. у детей до 1-3 случая на 10 000 у взрослых, особенно у лиц старше 70 лет. Это связано с тем, что с возрастом существенно изменяются этиопатогенетические факторы ХПН. Если у детей к ХПН приводят преимущественно наследственные и врожденные нефропатии: синдром Альпорта, цистиноз, рефлюкс-нефропатия, то у взрослых — приобретенные первичные и вторичные нефропатии, зачастую сочетанные. У пожилых причиной ХПН могут быть обменные и сосудистые заболевания (сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз), урологические и онкологические заболевания, применение лекарственных средств, в особенности полипрагмазия и другие.

В ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, предположительно, увеличиться вдвое и составит более 2 миллионов человек ^ J. Ь. й al, 2001, Lysaght M. J., 2002].

Только за период с января 2000 года. число больных получающих хронический гемодиализ увеличилось в России на 6% Это связывается с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста в общей популяции населения с одной стороны и с широкой доступностью получения в мире гемодиализной терапии больными старших возрастных групп с другой стороны.

Так, средний возраст пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом (ХГД) в развитых странах составляет - 64 года. Более 40% больных - лица старше 65 лет.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) имеет широкую распространенность в мире: в США - 20% больных, получают лечение ПАПД, в странах Европы этот показатель составляет от 5 до 45%. Количество больных, получающих лечение

ПАПД в мире ежегодно увеличивается на 9%. В России ПАПД начал развиваться только с 1997 года.

Хорошо известно, что терминальная почечная недостаточность (ТПН) приводит к различным нарушениям со стороны всех органов и систем организма, которые в свою очередь ухудшают как клинический, так и медико-социальный прогноз, нарушения со стороны нервной- системы- не являются- исключением. Имеется много- работ, касающихся изучения неврологического статуса больных, находящихся на заместительной терапии.

Однако постоянное совершенствование различных видов диализной терапии с одной стороны и расширение показаний к данному виду терапии, включая пациентов пожилого и старческого возраста с другой, обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение клинических, неврологических и нейрофизиологических проявлений у больных, находящихся на заместительной терапии, а также их особенностей в рязличных возрастных группах.

Цель исследования. Определение клинических и неврологических показателей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию методами хронического гемодиализа и постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Задачи исследования.

1. Установить клинические особенности диализной энцефалопатии у больных различных возрастных групп, находящихся на заместительной терапии.

2. Определить особенности и выраженность полинейропатии и автономной нейропатии в зависимости от вида диализной терапии.

3. Оценить функциональное состояние нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии с помощью электрофизиологических методов.

4. Определить корреляционные связи между клинико-лабораторными и психоневрологическими показателями у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ХГД и ПАПД.

5. Выявить значимые клинико-неврологические параметры для оценки адекватности диализной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование и сопоставление клинико-неврологических особенностей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, получающих различные виды заместительной терапии - хронический гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

Уточнены ведущие психоневрологические синдромы у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ХГД и ПАДД

Доказано- существование оптимального уровня показателя • адекватности диализной терапии KT/V, при котором регистрируется наименьший риск развития психоневрологических нарушений.

Практическая значимость работы. Предложен комплексный подход к оценке эффективности проводимой заместительной терапии, который наряду с показателем KT/V, учитывает характеристику неврологических проявлений, особенно при возникновении осложнений на фоне длительного проведения заместительной терапии, психоневрологическую характеристику, определяющую выбор вида заместительной терапии.

Предложено использование метода игольчатой ЭНМГ у больных, находящихся на заместительной терапии, позволяющего более адекватно выявлять повреждение периферических нервов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Неврологический статус больных с терминальной стадией ХПН на заместительной терапии определяется преимущественно сочетанием симптомов поражения центральной и периферической нервной системы и не зависит от вида диализа.

Психологические показатели у больных с терминальной стадией ХПН отличаются в зависимости от вида проводимой заместительной терапии, при этом, более выраженные изменения регистрируются у больных, получающих ХГД.

Более выраженные изменения нейрофизиологических показателей регистрируются у больных, получающих ХГД, чем у больных, получающих ПАПД

Определен оптимальный уровень показателя KT/V, при котором регистрируется наименьший риск развития психоневрологических нарушений.

Риск развития неврологических нарушений существенно возрастает при превышении значений оптимального интервала показателя KT/V.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало клиническое и психоневрологическое обследование больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих диализную терапию и проведение методик, используемых в работе. Самостоятельно выполнен анализ результатов, статистическая обработка и на их основании сделаны выводы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на 10-м ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002), международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической

конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004» (Санкт-Петербург,

2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), научных заседаниях кафедры невропатологии им. С. Н. Давиденкова СПб МАЛО (2005), научных заседаниях кафедры геронтологии и гериатрии СПб МАЛО (2005), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (СПб МАЛО,

2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов работы. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре невропатологии им. С. Н. Давиденкова СПб МАЛО, кафедре геронтологии и гериатрии СПб МАЛО. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу городского центра гемокоррекции - больница №12, а также в процесс дипломного и последипломного обучения в НИИ нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 164 литературный источник, из них 32 отечественных и 132 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 30 таблиц.

Материал и методы исследования.

Обследовано 96 больных с паренхиматозными заболеваниями почек в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию методами ХГД И ПАПД.

ХГД - метод гемокоррекции, основанный на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, других веществ, а также жидкости, задерживающихся в организме при уремии.

ПАПД - метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузии, фильтрации и конвекции через перитонеальную мембрану низко- и среднемолекулярных веществ, белков, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Все обследованные больные были разделены на две группы:

1 группа - больные, получавшие лечение хроническим гемодиализом (52 больных),

2 группа - больные, получавшие лечение постоянным амбулаторным перитонеальным диализом (44 больных).

Критериями исключения больных из исследования были наличие у них сахарного диабета 1 и 2 типов и системных заболеваний соединительной ткани

По полу больные распределялись следующим образом: в первой группе 27 пациентов мужчины и 25 - женщины, во второй группе - 21 мужчина и 23 женщины.

В первую группу были включены пациенты в возрасте от 22 до 72 лет (средний возраст 48,78+1,70 лет). Во второй группе возраст больных составил от 18 лет до 83 лет (средний возраст 50,66+2,29) В первой группе преобладали больные в возрасте от 40 до 60 лет - 31 (60%), во второй группе преобладали больные в возрасте от 50 до 70 лет - 23 (52%). Больные старше 60 лет составляли в первой группе 19% от общего числа пациентов (10 человек), во второй - 27% (12 человек). Средний возраст пациентов в обеих группах не имел достоверных различий (р>0,05).

Длительность основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в первой группе составила 20,24+1,66 лет, а во второй 19,96+ 1,72 лет.

На момент начала заместительной терапии у всех больных была выявлена ХПН 1Ш -П^ стадии. Показатели азотемии у больных в этих двух группах практически не отличались друг от друга (р>0,05). Для оценки стадии ХПН пользовались классификацией Рябова СИ. -Бондаренко Б.Б. , 1975 [Рябов С. И., Бондаренко Б. Б., 1976]. В обеих группах преобладали больные с ХПН ША ст.

Артериальная гипертензия была выявлена у большинства больных как в первой, так и во второй группах на момент начала заместительной терапии. Достоверных различий между группами по уровню АД не было установлено. Длительность артериальной гипертензии в первой группе составила 11,64+1,51 лет, во второй составила 11,90+2,44 лет (р>0,05).

К моменту обобщения материала средний срок диализной терапии достоверно не отличался в обеих группах.

Для анализа возрастных различий обе группы были разделены на три подгруппы: 20-39 лет (младшая), 40-59 лет (средняя) и старше 60 лет (старшая).

У всех больных проводилось полное клинико-функциональное обследование, которое проводилось параллельно с проведением психоневрологического исследования.

Уровень социальной адаптации - вероятность возвращения к профессиональной деятельности - оценивался по двубалльной шкале: 0 баллов - отсутствует профессиональная деятельность, 1 балл - сохранена профессиональная деятельность.

Кроме того, у больных, получающих ПАПД, проводили лабораторные исследования в рамках проведения теста перитонеального равновесия для оценки транспортных

характеристик брюшины и коррекции, при необходимости, протокола ПАПД. У больных, получавших лечение ХГД, рассчитывали индексы адекватности (диализный индекс по креатинину, индекс KT/V) для подбора индивидуального режима ХГД с целью поддержания оптимальной дозы диализа.

У всех больных, получавших лечение ПАПД и ХГД, выполнялось клинико-неврологическое исследование по общепринятым методикам.

Оценивались сила мышц по 5-ти балльной системе, сухожильные и периостальные рефлексы, патологические рефлексы (группа оральных рефлексов, симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо), степень атрофии мышц. Исследовались тактильная и болевая чувствительность, суставно-мышечное чувство. Вибрационная чувствительность оценивалась при помощи камертона 128 Гц. Выявлялись нарушения черепной иннервации и расстройства высших корковых функций. Также определялись симптомы поражения мозжечка и расстройства координации движений. Невралгические симптомы и синдромы оценивались по двубалльной шкале: 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - наличие признака.

Оценка внимания проводилась по методике «Корректурная проба» - буквенный вариант.

Психологические особенности больных тестировались при помощи психометрических методик. Уровень депрессии оценивался по опроснику «Шкала депрессии», разработанном в НИИ им, Бехтерева. Эмоциональное состояние больных оценивалось с помощью теста Ч. Д. Спилбергера.

Для выявления нарушений деятельности ВИС использовался вопросник «Для выявления признаков вегетативных изменений», разработанный во Всероссийском центре вегетативной патологии. Вегетативный тонус оценивался при помощи исследования минутного объема крови (непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера). Вегетативная реактивность анализировалась при исследовании глазосердечного рефлекса (проба Даньини-Ашнера). Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось в ортоклиностатической пробе (классический вариант - проба W. Birkmayer) [Вейн А. М., 2000].

ЭЭГ исследование проводилось на компьютерном 16-ти канальном энцефалографе фирмы MBN (Москва). Размещение электродов осуществлялось по международной системе «10-20» [Jasper H, 1957]. Использовалась проба с дополнительной нагрузкой. Выполнялась гипервентиляция - интенсивное глубокое дыхание с частотой 20 дыханий в минуту в течение 3 минут, 16-20 кадров ЭЭГ со скоростью 30 мм/с [Заболотных В. А. и соавт., 1998].

ЭНМГ исследование проводили на 4-х канальном элеюромиографе KEYPOINT-4 фирмы Medtronic (США-Дания). Оценивали моторную скорость проведения импульса (СПИ), амплитуду и латентность М-ответа, минимальную латентность F-волны при супрамаксимальной стимуляции n.medianus, n.ulnaris, nribialis, nperoneus. Проксимальную точку стимуляции нервов выбирали таким образом, чтобы дополнительно оценивать возможность развития блоков проведения в естественно критичных для этого местах: на уровне локтевого сгиба и головки малоберцовой кости. За критерий наличия блока проведения принимали падение амплитуды проксимального М-ответа более чем на 40%. Минимальную латентность F-волны определяли из 20 регистрируемых волн. По латентности F-волны рассчитывалась- моторная СПИ на наиболее проксимальном участке нерва по формуле JJCimura (1974). Сенсорную СПИ, амплитуду сенсорного потенциала исследовали при стимуляции n.medianus, rtulnaris, n.radialis и suralis с обеих сторон. Сенсорную СПИ определяли на дистальном участке нерва ортодромной методикой для срединного и локтевого нервов и антидромной методикой для лучевого и икроножного нервов. Амплитуда сенсорного потенциала оценивалась от негативного пика до позитивного пика. Латентность сенсорного потенциала определялась по началу отклонения от нулевой линии. Игольчатым концентрическим электродом исследовали m.extensor digitorum brevis с количественным анализом длительности, амплитуды и паттерна потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Спонтанную активность регистрировали в режиме полного расслабления мышцы. Набор 20 ПДЕ в каждой обследуемой мышце осуществлялся методом MultiMUP [Stalberg E. et al., 1996]. Анализ ПДЕ осуществлялся количественным методом с расчетом среднего значения длительности, амплитуды и фазности ПДЕ. Интерференционный паттерн ЭМГ проводился автоматически по методу R.G.Willison'a (1971) с расчетом турн-амплитудного коэффициента. Дополнительно электронейромиграфически обследовано 10 испытуемых контрольной группы без неврологической патологии в возрасте 38-67 лет.

Клинико-неврологическое обследование, психометрическое тестирование, оценка состояния вегетативной нервной системы, ЭНМГ и ЭЭГ исследования проводились в междиализные дни у больных, получающих лечение ХГД, и после утреннего обмена диализирующего раствора у больных, получающих лечение ПАПД.

Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных выполняли с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Особенности клинико-лабораторных показателейу больных, получающихзаместительную терапию.

При исследовании клинико-лабораторных показателей нами были выявлены различия в зависимости от вида заместительной терапии (табл. 1).

При сопоставлении биохимических показателей было отмечено, что существуют различия белкового обмена у больных в зависимости от вида заместительной терапии. Так, у больных, находящихся на ХГД, выявлены более высокие показатели общего белка, а также уровня альбумина Выявленные закономерности могут быть связаны с потерей белка с перитонеальным раствором, которая имеет место у больных на ПАПД.

Таблица 1.

Достоверные различия клинико-лабораторных показателей у больных, получающих лечение различными видами заместительной терапии

(тест Колмогорова-Смирнова).

Показатель ХГД ПАПД Р

(п=52) (п=44)

(М±т) (М±ш)

Лимфоциты (%) 29,8М,249 34Д7± 1,320 р < 0,05

СОЭ (мм/ч) 25,37±2,153 35,91±2,879 р<0,01

Общий белок (г/л) 72,44±0,945 63,98±1,178 р< 0,001

Альбумины (г/л) 40,08±0,892 33,71±0,779 р< 0,001

Глобулины (%) 44,76±0,928 50,08±1,824 р<0,01

0} глобулины (%) 11,51±0,420 12,92±0,441 р < 0,05

Рк.(м моль/л) 5>37±01078 4,65±0,076 р< 0,001

Суточный диурез (мл/сут) 252,12±52,588 857,50±107,851 р<0,01

АД спет (мм рт ст) 135,29±2,7Ю 136,14±3,524 р < 0,05

АД диет (мм рт.ст) 83,46*1,729 81,82±1,446 р < 0,05

ЧСС (в 1 мин) 76,69± 1,622 75,61±1,547 р < 0,05

Фракция выброса (мл/мин) 69,42*1,275 66,58±1,231 р < 0,05

Показатели воспаления, такие как число лимфоцитов, уровень СОЭ, глобулины, в частности, аг-глобулины, были достоверно выше у больных на ПАПД, что может свидетельствовать о постоянном раздражении брюшины перитонеальным раствором и

наличии хронического воспалительного процесса у больных, получающих перитонеальный диализ. Также отмечено более высокое содержание калия в сыворотке крови у больных на ХГД.

Достоверные различия у больных в зависимости от вида заместительной терапии получены при исследовании параметров сердечно-сосудистой системы. У больных, получающих ПАПД, достоверно выявлены более высокие показатели систолического АД и более низкие показатели диастолического АД, по сравнению с больными, получающими ХГД. ЧСС была выше у больных, получающих ХГД. Эти данные подтверждают полученные ранее результаты о более сберегающем воздействии ПАПД на параметры сердечнососудистой системы [Куценко Н. В. и соавт., 2001].

Суточный диурез был достоверно ниже у больных, находящихся на ХГД.

В исследуемых группах отличалась частота встречаемости гепатитов В и С. Так, в группе больных, получающих ХГД, отмечена достоверно большая частота гепатитов В и С (р < 0,05), что связано с техническими особенностями проведения разных видов заместительной терапии, и согласуется с литературными данными [Соколова О.В. и соавт., 2001].

Было выявлено, что социальная адаптация больных, получающих ХГД, уменьшается по мере увеличения возраста. В возрастной группе 20 - 39 лет она составила - 0,727+ 0,467, 40 - 59 лет - 0,355+0,486, а в группе старше 60 лет- 0,100+0,316. Достоверные различия были получены между всеми возрастными группами (р<0,05). Уровень социальной адаптации у больных, получающих ПАПД, был достоверно выше у больных в возрастной группе 20-39 лет (0,900+0,316) по сравнению с больными в возрастной группе 40-59 лет (0,476+0,512) и больными старше 60 лет (0,182+0,405) (р<0,05).

Особенности неврологических синдромов у больных, получающих заместительнуютерапию.

При анализе структуры неврологических расстройств были выявлены следующие закономерности (табл. 2).

Когнитивные нарушения отмечались у 37 (71,2%) больных, получающих ХГД, и у 23 (52,3%) больных, получающих ПАПД. Центральные парезы регистрировались у 10 (19,2%) больных, получающих ХГД, и у 4 (9,1%) и больных, получающих ПАПД. Нарушения вибрационной чувствительности выявлялись у 43 (82,7%) больных на ХГД и у 36 (81,8%) больных на ПАПД. Сенсорная полинейропатия отмечалась у 40 (76,9%) больных, получающих ХГД, и у 29 (65,9%) больных, получающих ПАПД. Сенсо-моторная полинейропатия регистрировалась у 6 (11,5%) больных, получающих ХГД, 3 (6,8%) больных,

получающих ПАПД. Трофические расстройства определялись у 39 (75%) больных на ХГД и у 27 (61,4%) больных на ПАПД.

Таблица 2.

Структура неврологических синдромов у больных, получающих различные виды

заместительной терапии.

Неврологический показатель ХГД ПАПД

Абс. число Оти., % Абс. число Ога., %

Копщтивные нарушения 37 71,2 23 52,3

Центральные парезы 10 19,2 4 9,1

Сенсо-моторная полинейропатая 6 11,5 3 6,8

Сенсорная полинейропатая 40 76,9 29 65,9

Нарушения мышечно-суставного чувства 7 13,5 1 2,3

Нарущения вибрационной чувствительности 43 82,7 36 81,8

Мозжечковые нарушения 24 46,2 22 50,0

Трофические нарушения 39 75,0 27 61,4

Полученные данные свидетельствуют о преобладании как у больных, получающих ХГД, так и у больных, получающих ПАПД, когнитивных расстройств, сенсорной полинейропатии, нарушений вибрационной чувствительности, а также трофических расстройств.

При анализе внимания у больных ХПН, получающих заместительную терапию, в большем проценте случаев были выявлены нарушения концентрации внимания - у 33 (63,5%) больных, находящихся на ХГД, и у 20 (45,5%) больных, находящихся на ПАПД. Объем внимания был нарушен у меньшего числа больных - 14 (26,9%) и 10 (22,7%) соответственно. Достоверные отличия концентрации внимания в зависимости от вида проводимой диализной терапии нами были отмечены только у больных в возрастной группе 20-39 лет. Нарушения концентрации внимания чаще выявлялись у больных, получающих ХГД, по сравнению с больными, получающими ПАПД (р<0,05). В средней и старшей возрастной группах нарушения концентрации внимания не зависели от вида заместительной терапии.

Нами было установлено, что у больных, получающих ХГД, достоверно чаще наблюдались ОНМК по сравнению с больными, получающими ПАПД, - 0,17+0,060 и 0,05+0,0032 соответственно (р<0,05).

При анализе неврологических синдромов у больных с ХПН в разных возрастных группах получены достоверные различия в зависимости от вида проводимой заместительной терапии. Так, в возрастной группе до 40 лет нами выявлены различия в частоте встречаемости некоторых симптомов энцефалопатии. Больные, находящиеся на ХГД, достоверно чаще предъявляли жалобы на головную боль и расстройства сна по сравнению с больными,

находящимися на ПАПД. Объективно у этой категории больных чаще выявлялись когнитивные расстройства, в том числе и нарушение концентрации внимания. В группе больных 40 - 59 лет, получающих ХГД, отмечались более частые жалобы на головную боль, нарушения сна, судороги в икроножных мышцах по сравнению с больными того же возраста, получающими ПАПД (р<0,05). Синдром беспокойных ног и нарушение глубокой чувствительности достоверно чаще выявлялись также у больных на ХГД. Нами было отмечено, что в возрастной группе старше 60 лет в зависимости от вида проводимой заместительной терапии наблюдались наименьшие различия неврологического статуса. Так, у больных, получающих ХГД, чаще отмечались жалобы на головокружение, у больных, получающих ПАПД, чаще выявлялось снижение рефлексов с нижних конечностей (р<0,05)

С помощью факторного анализа нами были определены симптомы и синдромы, которые формируют неврологическую характеристику у больных, находящихся на заместительной терапии. Так, у больных, получающих ХГД, клиническую характеристику в основном определяют наличие ОНМК в анамнезе и симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС). К ним относятся нарушения высших корковых функций, в том числе и нарушение внимания, повреждение пирамидных путей и мозжечковые расстройства. Из расстройств чувствительности наиболее важное значение имеет изменение мышечно-суставного чувства. Меньшее значение имеют симптомы поражения периферической нервной системы, в том числе нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу, вибрационной чувствительности и трофические нарушения, а также поражение периферических двигательных нейронов.

В группе больных, получающих ПАПД, клиническая характеристика определяется астеническим синдромом, симптомами поражения центральной нервной системы, синдромом вегетативной дистонии и чувствительными нарушениями. Поражения ЦНС включают в себя изменение высших корковых функций, в том числе нарушение внимания, а также повреждение пирамидного пути. Основной формой поражения периферической нервной системы у больных, получающих ПАПД, были нарушения чувствительности по типу парестезии в конечностях. Повреждение периферического двигательного нейрона оказывает меньшее влияние на формирование неврологического статуса у данной категории больных. Фактор исходного вегетативного тонуса практически не определяет клиническую характеристику больных, получающих ПАПД.

Таким образом, у больных с ХПН на заместительной терапии неврологический статус определяется преимущественно сочетанием симптомов поражения центральной и периферической нервной системы вне зависимости от вида диализа. У больных, получающих ХГД, важное значение имеет также наличие ОНМК. Нарушения чувствительности у

больных, получающих ХГД, выявляются в варианте выпадения, а у больных, получающих ПАПД, в варианте раздражения .чувствительных нервов. Поражения периферического двигательного нейрона не оказывают существенного влияния на формирование клинической характеристики больных как на ХГД, так и на ПАПД. Кроме этого, для больных, находящихся на ПАПД, важное значение имеет состояние вегетативной нервной системы. У больных, получающих ХГД, параметры ВНС не оказывают значимого влияния на неврологическую характеристику.

При корреляционном анализе нами были определены сильные отрицательные связи между неврологическими синдромами и уровнями общего белка, альбуминов и креатинина плазмы, а также такими показателями липидного обмена как ct-холестерин и триглицериды. Кроме этого, у больных, получающих ПАПД, сильная отрицательная связь также были обнаружена с величиной суточного диуреза. Сильные положительные связи были выявлены между неврологическими параметрами и массой тела, уровнями мочевины плазмы, билирубина, показателями ACT и АЛТ,- а также натрием плазмы и железом. Углеводный обмен не оказывал влияния на неврологические показатели.

Психологическая характеристика больныхХПН, получающих ХГД и ПАПД.

При анализе психического состояния у больных, получающих ПАПД, отмечена меньшая выраженность астенического синдрома. Также в этой группе выявлен более низкий уровень реактивной тревожности. Достоверно ниже у больных, получающих ПАПД, был и уровень депрессии (табл. 3).

Таблица 3.

Достоверные различия психоневрологических синдромов у больных, получающих лечение различными видами заместительной терапии

(тест Колмогорова-Смирнова).

Показатель ХГД (М±ш) ПАПД (М±ш) Р

Уровень депрессии 0,44±0,070 0,14±0,052 р<0,01

Реактивная тревожность 1,27±0,092 0,77±0,091 р < 0,01

Астенический синдром 0,77±0,059 0,45±0,076 р<0,01

Это может быть объяснено меньшей зависимостью больных от аппарата искусственной почки, отсутствием страха от подключения к диализному аппарату, большей свободой к передвижению и лучшей социальной адаптацией у данной категории больных.

При сопоставлении вариантов личностной тревожности у больных ХПН, получающих заместительную терапию, нами было отмечено преобладание умеренной личностной тревожности вне зависимости от вида заместительной терапии. В тоже время, у больных, получающих ХГД, высокая личностная тревожность отмечалась в большем проценте случаев по сравнению с больными, получающими ПАПД - 42,3% и 25% соответственно.

Подобный тип распределения был выявлен при анализе вариантов реактивной тревожности. У больных обеих групп преобладала умеренная реактивная тревожность вне зависимости от вида заместительной терапии. Высокая реактивная тревожность регистрировалась у 38, 5% больных, получающих ХГД, и только у 9,1% больных, получающих ПАПД.

При сравнительном анализе психологических характеристик у больных в возрастной группе 20-39 лет, получающих различные виды заместительной терапии, нами были выявлены достоверные различия только в уровне астенического синдрома. Показатели реактивной и личностной тревожности, а также уровень депрессии достоверно не отличались. В возрастной группе 40-59 лет были отмечены более высокие уровни депрессии и реактивной тревожности у больных, получающих ХГД. Выявляемость астенического синдрома не имела достоверных различий между группами. При анализе психологических характеристик у больных старше 60 лет регистрировался более высокий уровень депрессии у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом по сравнению с больными, получающими ПАПД.

При сопоставлении астенического синдрома у больных различных возрастных групп, получающих диализную терапию, было выявлено, что у больных, получающих ХГД, астенический синдром чаще выявлялся в старшей возрастной группе по сравнению с больными младшей возрастной группы. Астенический синдром у больных, получающих ПАПД, чаще выявлялся у больных в возрасте старше 40 лет по сравнению с больными младшей возрастной группы.

Таким образом, для больных, получающих ХГД, характерен более высокий уровень депрессии и реактивной тревожности, а также большая выраженность астенического синдрома по сравнению с больными, получающими ПАПД. Среди вариантов личностной и реактивной тревожности у больных, получающих диализную терапию, преобладают больные с умеренными вариантами тревожности вне зависимости от вида заместительной терапии. В

тоже время у больных, получающих ХГД, в большем проценте случаев регистрируются варианты высокой тревожности как реактивной, так и личностной.

Оценка параметров вегетативной нервной системыу больных с ТПНв зависимости от вида диализной терапии.

Исследование параметров вегетативной нервной системы (ВНС) является одной из важных задач изучения функционального состояния организма. Именно вегетативной нервной системе принадлежит решающая роль в жизнедеятельности организма [ВейнА.М.,2000].

Вегетативный тонус и реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма [Соловьева А.Д. и соавт., 2000]. В нашем исследовании у больных на заместительной терапии было получено преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом не было выявлено достоверных различий в зависимости от вида проводимой диализной терапии. Полученные результаты не согласуются с данными R. L Converse et al., 1992, которые отмечают повышение тонуса симпатического отдела ВНС.

При исследовании вегетативной реактивности не было выявлено достоверных различий между больными, получающими ХГД и ПАПД. В обеих группах отмечается вовлечение как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС, что было показано также в исследованиях других авторов [Ewing D. J., Winney R., 1975; Cloares-Blanchard L. et al., 1992; Hathaway D. K. et al., 1992]. При этом нормальный ответ на проводимые вегетативные тесты отмечался только у 11% больных на ХГД, что согласуется с данными G. Vita et al., 1999, и у 29% больных на ПАПД.

Показатели вегетативного обеспечения позволяют судить об адаптивных возможностях организма [Соловьева А.Д. и соавт., 2000]. В исследованиях S. Laaksonen et al., 2000, отмечается, что адекватный ПАПД приводит к замедлению прогрессирования нарушений ВНС. В нашем исследовании получены данные, свидетельствующие о том, что у больных на ПАПД достоверно чаще была отмечена нормальная характеристика вегетативного обеспечения по сравнению с больными на ХГД (р<0,025). В то время как, по данным D. К. Hathaway et al., 1998, более выраженные изменения ВНС выявляются у больных на ПАПД.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о преобладании у больных на заместительной терапии парасимпатического тонуса ВНС. При этом отмечается вовлечение, как парасимпатического отдела, так и симпатического отдела ВНС. Вид заместительной терапии не оказывает влияние на вегетативный тонус и реактивность организма. Нормальное вегетативное обеспечение, как показатель адаптивных возможностей

организма, достоверно чаще отмечался у больных, получающих ПАГЩ, по сравнению с больными, получающими ХГД

Биоэлектрическая активность головного мозга у больных ХПН, получающих заместительную терапию (ЭЭГ- исследование).

У всех больных, получающих диализную терапию, определялись изменения биоэлектрической активности головного мозга вне зависимости от вида проводимой диализной терапии. Степень этих изменений была различной. Более выраженные изменения определялись у больных, получающих ХГД. Вовлечение стволовых структур было зарегистрировано у 62% больных, получающих ХГД, и 50% больных, получающих ПАГЩ Полученные данные согласуются с результатами исследования Л. Ю. Виноградовой, 2004. Локальный компонент у больных обеих групп был выявлен преимущественно в лобных долях головного мозга, а также у больных, получающих ХГД, нами было отмечено вовлечение височных долей. Снижение порога судорожной готовности определялось только у больных, получающих ХГД. Пароксизмальная активность была выявлена лишь у 8% больных, получающих ХГД. В то время как по данным J. R. Hughes, M. Т. Schreeder, 1980, пароксизмальная активность определяется у 81 % больных, получающих ХГД. У больных, получающих ПАПД, пароксизмальная активность не выявлялась.

Таким образом, у больных, находящихся на заместительной терапии, нами были выявлены общие изменения биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности. Также в обеих обследуемых группах была выявлена ирритация стволовых структур разной степени и локальный компонент, преимущественно в лобно-височных долях. Кроме этого, у больных, получающих ХГД, было зарегистрировано снижение порога судорожной готовности и пароксизмальная активность. Более выраженные изменения наблюдались у больных, получающих ХГД.

Оценка периферических нервов у больных с терминальной - стадией ХПН, получающих диализную терапию (ЭНМГ- исследование).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что распределение поражения сенсорных и моторных волокон аксонального характера не совпадет с типом распределения демиелинизирующего поражения. Так аксональный характер поражения проявлялся в дистальных отделах нервов, а демиелинизирующий - в проксимальных. В связи с этим можно полагать, что демиелинизирующий характер поражения не связан и не зависит от аксонального. Это положение не согласуется с данными P. J. Dyck et al., 1971,

расценивающими демиелинизацию как вторичный процесс первично аксонального поражения нервов при уремической полинейропатаи (ПНП).

Нами также установлено, что распределение характера поражения сенсорных и моторных волокон нервов верхних и нижних конечностей на различных уровнях нервов при диализной ПНП позволяет выделить диагностические значимые нейрофизиологические паттерны поражения периферических нервов.

Отмечено поражение как двигательных, так и сенсорных нервов, причем двигательные нервы поражаются в большей степени. Однако клинически двигательные расстройства практически не представлены у обследованных больных. Это может быть связано с достаточно высокой компенсаторной реиннервацией вследствие медленно текущей денервации. Поэтому при начальных проявления полинейропатаи ЭМГ признаки реиннервации могут служить в большей степени знаковым критерием наличия аксонального поражения, но не показателем нарушения двигательной функции. Характер поражения нервов включает как аксональный, так и .демиелинизирующий, причем, их соотношение примерно равновеликое, хотя для клинически значимого нарушения функций более важен аксональный характер поражения, так как снижение СПИ даже в 2-4 раза практически не сказывается на моторной и сенсорной функциях. В нашем исследовании сравнительная оценка поражения верхних и нижних конечностей показала, что страдают преимущественно нервы нижних конечностей. При сопоставлении распределения поражения у больных на ПАПД и ХГД, было отмечено, что при ХГД степень нарушений выражена в большей степени. Как для верхних, так и для нижних конечностей поражение охватывало все уровни -дистальный, средний и проксимальный, причем дистальный уровень характеризовался аксональным поражением, а проксимальный - демиелинизирующим.

Таким образом, поражение периферической нервной системы при уремической полинейропатаи имеет закономерный паттерн: преимущественное страдание нервов нижних конечностей с аксональным типом нарушений дистальных отделов и демиелинизирующим -проксимальных отделов. Аксональный и демиелинизирующий характер поражения не зависит друг от друга и являются самостоятельно первичными. Исходя из информационной значимости обследованных периферических нервов мы установили, что диагностически наиболее информативными являются ЭНМГ показатели исследования большеберцового нерва. Для оценки аксонального характера поражения при диализной полинейропатаи предпочтительно использовать метод игольчатой ЭМГ, так как амплитуда М-ответа малоинформативна. В целом, больные хронической почечной недостаточностью, получающие ХГД, имели более выраженные изменения нейрофизиологических показателей, чем больные, получающие ПАПД.

Влияние показателя адекватности КТ/Уна неврологические параметры больных, получающихХГД.

Отдельно было проанализировано влияние показателя KT/V на неврологические синдромы у больных, находящихся на ХГД (рис.1)

Было установлено, что повышение показателя KT/V выше определенного уровня приводит к увеличению частоты мозжечковых нарушений, пирамидных расстройств, а также ОНМК

КУСОЧКО-ЛИНЕЙНАЯ РЕГРЕССИЯ R2=0.646 P<0.05

Рис. 1. Зависимость между KT/V и выявлением патологических рефлексов ног

Большинство авторов указывают, что показатель KT/V выше 1,2 улучшает выживаемость, вегетативные показатели и нервно-мышечную функцию При этом, верхняя граница KT/V, до которой следует повышать адекватность диализа не обсуждается В настоящем исследовании мы показали, что повышение KT/V выше 1,57 приводит к увеличению частоты мозжечковых нарушений и патологических рефлексов с ног -пирамидно-мозжечкового синдрома, а также ОНМК.

Последнее позволяет говорить об оптимальном уровне показателя адекватности KT/V непревышающем значение 1,57

20

Выводы:

1. У больных с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии неврологический статус определяется преимущественно сочетанием симптомов поражения центральной и периферической нервной системы вне зависимости от вида диализа.

2. Психологическое состояние больных зависит от вида заместительной герапии. Депрессивные расстройства, реактивная тревожность и астенический синдром менее выражены у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе чем у больных, получающих хронический гемодиализ.

3. Для больных хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии характерна парасимпатическая направленность вегетативного тонуса. Нормальное вегетативное обеспечение деятельности организма чаще наблюдается у больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

4. Уровень социальной адаптации - вероятность возвращения к профессиональной деятельности - уменьшается по мере увеличения возраста больных, получающих диализную терапию.

5. При электроэнцефалографическом исследовании больных, находящихся на заместительной терапии, выявляются изменения биопотенциалов головного мозга и ирритация стволовых структур различной степени выраженности.

6. Электронейромиографические изменения при уремической полинейропатии имеют закономерный паттерн: преимущественное страдание нервов ног с аксональным типом нарушений дистальных отделов и демиелинизирующим - проксимальных отделов. Изменения нейрофизиологических показателей более выраженны у больных, получающих хронический гемодиализ.

7. Повышение показателя KT/V - показателя адекватности проводимого хронического гемодиализа - выше 1,57 приводит к увеличению, риска развития у больных пирамидно-мозжечкового синдрома и острых нарушений мозгового кровообращения.

Практические рекомендации:

1. Эффективность проводимой заместительной терапии необходимо оценивать наряду с показателем KT/V также и по неврологическим проявлениям, особенно при возникновении осложнений на фоне заместительной терапии.

2. Для наиболее раннего выявления поражений нервной системы у больных на заместительной терапии рекомендуется . использовать дополнительные электрофизиологические методы диагностики, такие как ЭЭГ и ЭНМГ.

3. Исходя из информационной значимости обследованных периферических нервов диагностически наиболее информативными являются ЭНМГ- показатели исследования болыдеберцового нерва. Для оценки аксонального характера поражения при уремической полинейропатии рекомендуется использовать метод игольчатой ЭМГ, так как амплитуда М-ответа малоинформативна.

4. Оценка неврологического статуса больного с терминальной ХПН, получающего хронический гемодиализ, должна проводиться с учетом показателя KT/V. Верхнее оптимальное значение уровня KT/V, превышение которого приводит к увеличению неврологической симптоматики, составляет 1,57.

5. Большая распространенность депрессивных и тревожных расстройств у больных, получающих ХГД, в отличие от больных, получающих ПАПД, предопределяет необходимость ведения больных, получающих ХГД, совместно с психотерапевтом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Овсянникова Н. А. Оценка параметров вегетативной нервной системы у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на заместительной терапии / Н. А. Овсянникова, К. Я. Гуревич, А. Л. Арьев, Н. М. Жулев // Международная нефрологическая конференция «Белые ночи». Сборник трудов. - СПб., 2003. - С. 87-88.

2. Овсянникова Н. А. Особенности нейропсихологической реабилитации больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на заместительной терапии /Н. А Овсянникова, Н. М. Жулев, А. Л. Арьев // Человек и его здоровье: Материалы VIII Российского национального конгресса. - СПб., 2003. - С. 294.

3. Овсянникова Н. А. Влияние различных методов заместительной терапии на вегетативную нервную систему у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Н. А. Овсянникова, Н, М. Жулев, А. Л. Арьев, К. Я. Гуревич // Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга. - СПб.: ВМА - 2003. - С. 150-151.

4. Овсянникова Н. А. Диализная энцефалопатия / Н. А. Овсянникова, А. Л. Арьев, Н. М. Жулев // Нефрология. - 2003. - Т. 7, №4. - С. 93 - 95.

5. Команцев В.Н. Паттерн нейрофизиологических нарушений при уремических полинейропатиях у больных с терминальной ХПН на гемо- и перитонеальном диализе (по данным ЭНМГ исследования) / В. Н. Команцев, Н. А. Овсянникова, Н. М. Жулев, А. Л. Арьев, А. Ю. Архиреев // Материалы XII международной конференции и дискуссионного научного клуба IT + ME'2004. - Гурзуф, 2004. - Успехи современного естествознания. -Т. 2, №6.-Ппил. 1. -С. 159-161.

6. Команцев В.Н. Частота поражения центральной нервной системы у больных с уремической полинейропатией в терминальной стадии. ХПН на гемо- и перитонеальном диализе (по данным ЭНМГ и вызванных потенциалов мозга) / В. Н. Команцев, Н. А. Овсянникова, Н. М. Жулев, А. Л. Арьев, А. Ю. Архиреев // Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение». -Кызыл, 2004. - Нефрология. - Т.8. - Прил. 2. - С. 199 - 200.

7. Овсянникова Н. А. Данные ЭЭГ-исследования у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих хронический гемодиализ и постоянный амбулаторный перитрнеальный диализ / Н. А. Овсянникова, Т. А. Федотова, А. Л. Арьев, Н. М. Жулев, К. Я. Гуревич // Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение». - Кызыл, 2004. - Нефрология. - Т. 8. - Прил. 2. -С. 213.

8. Овсянникова Н. А. Подходы к оценке неврологических параметров на фоне лечения хроническим гемодиализом / Н. А. Овсянникова, А. Л. Арьев, Н. М. Жулев, К. Я. Гуревич, Ю. А. Ермаков // Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение». - Кызыл, 2004. - Нефрология. - Т. 8. - Прил. 2. -С. 212-213.

9. Овсянникова Н. А. Особенности поражений головного мозга у больных с терминальной почечной недостаточностью на заместительной терапии / Н. А. Овсянникова, А. Л. Арьев, Н. М. Жулев // Всероссийская научно-практическая конференция «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение». - Кызыл, 2004. - Нефрология. - Т. 8. - Прил. 2. -С. 50 * 53.

Список используемых сокращений.

КГ/У - индекс адекватности диализа по мочевине

ВНС - вегетативная нервная система

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПАПД- постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

СПИ - скорость проведения импульса

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ХГД - хронический гемодиализ

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЭНМГ - электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Тип."Издательский дом СПбМАПО". Зак.459. Тираж 100 экз. Подписано в печать 26.04.05 г.

/

i - ! 2249

07 МАЙ 2005

Актуальность проблемы.

Проблема взаимосвязи нервной системы и внутренних органов (соматоневрология) получает всё большее развитие. Известно, что именно при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, нарушениями белкового, липидного обмена, водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза, имеются условия для патогенного влияния на нервную систему. Поэтому, проблема хронической почечной недостаточности (ХПН), особенно в её терминальной стадии, в последние годы приобретает всё большее медико-социальное значение.

Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100-600 на

1 млн. взрослого населения. При этом ежегодно регистрируется 50-100 новых случаев уремии. Отмечается различная частота ХПН у разных возрастных групп: от 4-10 случаев на 1 млн. у детей до 1-3 случая на 10 000 у взрослых, особенно у лиц старше 70 лет. Это связано с тем, что с возрастом существенно изменяется структура причин ХПН, появляются новые этиологические факторы. Если у детей к ХПН приводят преимущественно наследственные и врожденные нефропатии: синдром Альпорта, цистиноз, рефлюкс-нефропатия, то у взрослых — приобретенные первичные и вторичные нефропатии. У пожилых причиной ХПН могут быть обменные и сосудистые заболевания (сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз), урологические и онкологические заболевания, применение лекарственных средств, в особенности полипрагмазия и др.

В ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, предположительно, увеличиться вдвое и составит более

2 миллионов человек [Хие I. Ь. е! а1., 2001, Lysaght М. I., 2002].

Только за период с января 2000 года число больных получающих хронический гемодиализ (ХГД) увеличилось на 6%. Это связывается с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста в общей популяции населения с одной стороны и с широкой доступностью получения в мире гемодиализной терапии больными старших возрастных групп с другой стороны.

Так, средний возраст пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, в развитых странах составляет - 64 года. Более 40% больных -лица старше 65 лет.

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) имеет широкую распространенность в мире: в США - 20% больных, получают лечение ПАПД, в странах Европы этот показатель составляет от 5 до 45%. Количество больных, получающих лечение ПАПД, в мире ежегодно увеличивается на 9%. В России ПАПД начал развиваться только с 1997 года.

Хорошо известно, что ТПН приводит к различным нарушениям со стороны всех органов и систем организма, которые в свою очередь ухудшают как клинический, так и медико-социальный прогноз, нарушения со стороны нервной системы не являются исключением. Имеется много работ, касающихся изучения неврологического статуса больных, находящихся на заместительной терапии.

Однако постоянное совершенствование различных видов диализной терапии с одной стороны и расширение показаний к данному виду терапии, включая пациентов пожилого и старческого возраста с другой, обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение клинических, неврологических и нейрофизиологических проявлений у больных, находящихся на заместительной терапии, а также их особенностей в различных возрастных группах.

Подобных исследований у больных различных возрастных групп нам не встретилось, в связи, с чем и была предпринята настоящая работа.

Цель исследования.

Определение клинических и неврологических показателей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную терапию методами хронического гемодиализа и постоянного амбулаторного перитонеального диализа.

Задачи исследования.

1. Установить клинические особенности диализной энцефалопатии у больных различных возрастных групп, находящихся на заместительной терапии.

2. Определить особенности и выраженность полинейропатии и автономной нейропатии в зависимости от вида диализной терапии.

3. Оценить функциональное состояние нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии с помощью электрофизиологических методов.

4. Определить корреляционные связи между клинико-лабораторными и психоневрологическими показателями у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ХГД и ПАПД.

5. Выявить значимые клинико-неврологические параметры для оценки адекватности диализной терапии.

Положения выносимые на защиту.

Неврологический статус больных с терминальной стадией ХПН на заместительной терапии определяется преимущественно сочетанием симптомов поражения центральной и периферической нервной системы и не зависит от вида диализа.

Психологические показатели у больных с терминальной стадией ХПН отличаются в зависимости от вида проводимой заместительной терапии, при этом, более выраженные изменения регистрируются у больных, получающих ХГД.

Более выраженные изменения нейрофизиологических показателей регистрируются у больных, получающих ХГД, чем у больных, получающих ПАПД.

Определен оптимальный уровень показателя KT/V, при котором регистрируется наименьший риск развития психоневрологических нарушений.

Риск развития неврологических нарушений существенно возрастает при превышении значений оптимального интервала показателя KT/V. Научная новизна исследования.

Впервые проведено исследование и сопоставление клинико-неврологических особенностей у больных различных возрастных групп с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, получающих различные виды заместительной терапии - хронический гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

Уточнены ведущие психоневрологические синдромы у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ХГД и ПАПД.

Доказано существование оптимального уровня показателя адекватности диализной терапии KT/V, при котором регистрируется наименьший риск развития психоневрологических нарушений. Практическая значимость работы.

Предложен комплексный подход к оценке эффективности проводимой заместительной терапии, который наряду с показателем KT/V, учитывает характеристику неврологических проявлений, особенно при возникновении осложнений на фоне длительного проведения заместительной терапии, психоневрологическую характеристику, определяющую выбор вида заместительной терапии.

Предложено использование метода игольчатой ЭНМГ у больных, находящихся на заместительной терапии, позволяющего более адекватно выявлять повреждение периферических нервов.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы представлены на 10-м ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002), международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), научных заседаниях кафедры невропатологии им. С. Н. Давиденкова СПб МАЛО (2005), научных заседаниях кафедры геронтологии и гериатрии СПб МАЛО (2005), проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (СПб МАЛО, 2005). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Внедрение результатов работы.

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре невропатологии им. С. Н. Давиденкова СПб МАЛО, кафедре геронтологии и гериатрии СПб МАЛО. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу городского центра гемокоррекции - больница №12, а также в процесс додипломного и последипломного обучения в НИИ нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 164 литературный источник, из них 32 отечественных и 132 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 30 таблиц.

149 Выводы:

1. У больных с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии неврологический статус определяется преимущественно сочетанием симптомов поражения центральной и периферической нервной системы вне зависимости от вида диализа.

2. Психологическое состояние больных зависит от вида заместительной терапии. Депрессивные расстройства, реактивная тревожность и астенический синдром менее выражены у больных, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, чем у больных, получающих хронический гемодиализ.

3. Для больных хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии характерна парасимпатическая направленность вегетативного тонуса. Нормальное вегетативное обеспечение деятельности организма чаще наблюдается у больных, получающих I постоянный амбулаторный перитонеальный диализ.

4. Уровень социальной адаптации — вероятность возвращения к профессиональной деятельности - уменьшается по мере увеличения возраста больных, получающих диализную терапию.

5. При электроэнцефалографическом исследовании больных, находящихся на заместительной терапии, выявляются изменения биопотенциалов головного мозга и ирритация стволовых структур различной степени выраженности.

6. Электронейромиографические изменения при уремической полинейропатии имеют закономерный паттерн: преимущественное поражение нервов ног с аксональным типом нарушений дистальных отделов и демиелинизирующим - проксимальных отделов. Изменения нейрофизиологических показателей более выражены у больных, получающих хронический гемодиализ.

7. Повышение показателя КТ/У - показателя адекватности проводимого хронического гемодиализа - выше 1,57 приводит к увеличению риска развития у больных пирамидно-мозжечкового синдрома, а также острых нарушений мозгового кровообращения.

Практические рекомендации:

1. Эффективность проводимой заместительной терапии необходимо оценивать наряду с показателем KT/V также по неврологическим проявлениям, особенно при возникновении осложнений на фоне заместительной терапии.

2. Для наиболее раннего выявления поражений нервной системы у больных на заместительной терапии рекомендуется использовать дополнительные электрофизиологические методы диагностики, такие как ЭЭГ и ЭНМГ.

3. Исходя из информационной значимости обследованных периферических нервов диагностически наиболее информативными являются ЭНМГ показатели исследования болыиеберцового нерва. Для оценки аксонального характера поражения при уремической полинейропатии рекомендуется использовать метод игольчатой ЭМГ, так как амплитуда М-ответа малоинформативна.

4. Оценка неврологического статуса больного с терминальной ХПН, получающего хронический гемодиализ, должна проводиться с учетом показателя KT/V. Верхнее оптимальное значение уровня KT/V, превышение которого приводит к увеличению неврологической симптоматики, составляет 1,57.

5. Большая распространенность депрессивных и тревожных расстройств у больных, получающих ХГД, в отличие от больных, получающих ПАПД, предопределяет необходимость ведения больных, получающих ХГД, совместно с психотерапевтом.

152