Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Коррекция пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у больных на заместительной почечной терапии

На правах рукописи

Белокуров Денис Александрович

КОРРЕКЦИЯ ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

14.01.24 — трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005540131

Москва-2013

г я ноя 2013

005540131

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович

доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Скопин Иван Иванович - доктор медицинских наук, профессор, директор Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Шилов Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт имени М. Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится 17 декабря 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Автореферат разослан:« ¿4 » _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шаршаткин Алексей Вячеславович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы. Коррекция пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, перитонеальным диализом и реципиентов почечного трансплантата, несмотря на немалый срок с момента первых сообщений о таких операциях [Lansing А. М. et al. 1968], остается нерешённой, но практически важной проблемой. Более того, как правило, многие кардиохирурги считают, что наличие такой отягощающей патологии является противопоказанием для операции. Естественно, что пациенты данной группы составляют крайне тяжёлую категорию с явлениями хронической субуремии и анемии [Zhender С. et al. 1992], водно-электролитными нарушениями и гипопротеинемией [Fishbane S. et al. 1996; Block G. et al. 2004], злокачественным течением артериальной гипертензии у большинства больных [Charra В. et al. 1996; Galland R. et al. 1999] и высоким риском развития инфекционных осложнений, в частности, «диализного» эндокардита [Doulton Т. et al. 2003; Chang С. F. et al. 2004; Baroudi S. et al. 2008] и острой сердечной недостаточности, в связи с развившимся пороком [Harnett J. D et al. 1995]. В связи со спецификой заболевания — ХПН и зависимостью от процедуры гемодиализа, перитонеального диализа [Spies С. et al. 2004] и постоянного приёма иммуносупрессоров у пациентов с почечным трансплантатом [Paterson D. L. et al. 1998], наиболее часто, у этой категории больных, возникают острые ситуации, обусловленные развитием инфекционного эндокардита, которые в прогностическом плане являются наиболее сложными [Robinson D. L. et al. 1997; Ruttmann E. et al. 2005]. В связи с наличием взаимно отягощающих заболеваний у данной категории больных и в соответствии с функциональными и витальными показаниями, операции на сердце оказываются необходимыми для улучшения качества жизни и долгосрочного прогноза [Shroff G. R. et al. 2004]. При этом, в случае

необходимости протезирования клапанов сердца, выбор типа протеза остаётся предметом дискуссии: с одной стороны - ранняя кальцификация биопротеза, с другой стороны - высокий риск развития кровотечений на фоне постоянного назначения антикоагулянтов у пациентов на гемодиализе [Kaplon R. J. et al. 2000; Herzog С. A. et al. 2002; Brinkman W. T. et al. 2002; Chan V. et al. 2006; Aoki M. et al. 2007]. Риск оперативных вмешательств на сердце у пациентов, пребывающих в терминальной стадии ХПН, остается более высоким по сравнению с общей популяцией, а отдаленная выживаемость - относительно низкой. По данным некоторых авторов, 10-ти летняя выживаемость составляет всего 25% [Shroff G. R. et al. 2004]. Указанные результаты связывают с многочисленными сопутствующими (внесердечными) нарушениями, патологическими последствиями заболевания почек, а также с осложнениями процедуры гемодиализа и постоянного приёма иммуносупрессивных препаратов у пациентов с почечным трансплантатом [Ono М. et al. 2002; Li Zhang et al. 2006; Boku N. et al. 2007; Shroff G. R et al. 2008]. За период с 1993 года по настоящее время в Федеральном Научном Центре Трансплантологии и Искусственных Органов им. академика В. И. Шумакова накоплен уникальный для России опыт операций коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у названной категории больных.

Цель исследования. Обосновать основные положения по проведению операции коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом, перитонеальным диализом и реципиентов почечного трансплантата.

Задачи исследования. 1. Изучить этиологию пороков сердца у больных на заместительной почечной терапии.

2. Определить показания к проведению операции на сердце в условиях искусственного кровообращения с позиции особенностей данной группы пациентов.

3. Разработать схемы до-, интра- и послеоперационного ведения пациентов в зависимости от вида заместительной почечной терапии.

4. Проанализировать непосредственные результаты операций на сердце в условиях искусственного кровообращения и их влияние на функцию почечного трансплантата.

5. Изучить отдалённые результаты коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения в зависимости от последующей тактики заместительной почечной терапии.

Научная новизна. Впервые в России, на клиническом материале, включающем 43 операции у 40 пациентов, выполнен комплексный анализ широкого круга вопросов, связанных с проведением операции на сердце у больных, получающих различные виды заместительной почечной терапии и реципиентов почечного трансплантата. Проведен детальный анализ причин развития пороков сердца, непосредственных и отдалённых результатов коррекции пороков у больных в изученной группе. Разработан комплексный протокол периоперационного ведения данной крайне тяжёлой категории пациентов. Впервые показана значимость последующей трансплантации почки в целях улучшения отдалённой выживаемости пациентов, оперированных во время пребывания на программном гемодиализе или перитонеальном диализе. Продемонстрировано, что у реципиентов почечного трансплантата функция пересаженной почки после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения не страдает.

Практическая значимость работы. Показано, что хроническая почечная недостаточность, корригируемая заместительной почечной терапией, не является противопоказанием для проведения операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Эта категория больных требует специального подхода. Разработанный протокол периоперационного

ведения пациентов, получающих различные виды заместительной почечной терапии, включающий решение специфических вопросов предоперационной подготовки, интраоперационного обеспечения и послеоперационного периода, основанный на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяет по витальным показаниям провести операции на сердце и у диализных пациентов выполнить следующий этап лечения -трансплантацию почки, что значительно улучшает качество жизни и отдалённую выживаемость данной категории больных.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения реконструктивной хирургии пороков сердца и отделения пересадки почки и печени ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России и могут быть рекомендованы для использования в других кардиохирургических центрах страны.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 10 июля 2013 года на заседании объединённой научной конференции сотрудников клинических и научных подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова» Минздрава России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2007 г.; II Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». Москва, 25 - 26 сентября 2007 г.; XIV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2008 г.; IV Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В. И. Шумакова. Москва., ноябрь, 2008 г.; XV Всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2009 г.; Всероссийской конференции «Инфекция в трансплантологии» 3-4 декабря

2009 г.; V Всероссийском съезде трансплантологов, Москва., октябрь, 2010 г.; XVI Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2010 г.; XVII Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2011 г.; VI Всероссийском съезде трансплантологов, Москва., Сентябрь, 2012 г.; XVIII Всероссийском съезде сердечно -сосудистых хирургов, Москва, ноябрь, 2012 г.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 28 таблиц, 8 диаграмм и 3 рисунка. Указатель литературы включает 4 отечественных и 189 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика пациентов. В настоящем исследовании анализируются результаты 43 операций коррекции пороков сердца в условиях ИК у 40 пациентов, выполненных с июня 1993 года по январь 2013 года в отделении реконструктивной хирургии приобретённых заболеваний сердца (заведующий — профессор М. Л. Семеновский) ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и Искусственных Органов имени академика В. И. Шумакова» МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор С. В. Готье).

Исследуемая группа больных включала 36 пациентов, получавших на момент проведения операции на сердце заместительную почечную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом и 4 реципиентов почечного трансплантата.

Средний возраст больных составил 43,2 ± 12,2 года (от 17 до 64 лет). Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту (п — 40).

Пол Возраст (лет)

Муж Жен <20 21-30 31-40 41 -50 >50

Число пациентов(%) 23(57,5) 17(42,5) 2(5) 6(15) 8(20) 15(37,5) 9(22,5)

Согласно данным таблицы 1, большинство оперированных пациентов были старше 40 лет. Оперированы 23 (57,5 %) мужчины и 17 (42,5 %) женщин.

Таблица 2. Этиология заболевания почек, приведшего к развитию терминальной стадии ХПН.

Причина Число пациентов (%)

Хронический гломерулонефрит 29 72,5

Хронический пиелонефрит 5 12,5

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит 2 5

Гипертоническая нефропатия 1 2,5

Поликистоз 1 2,5

Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит 2 5

Всего 40 100

Согласно данным таблицы 2, основными заболеваниями почек, послужившими причиной развития терминальной стадии ХПН, явились хронический гломерулонефрит и хронический пиелонефрит.

Длительность нахождения на программном гемодиализе или перитонеальном диализе перед проведением операции на сердце, составила от 1 до 195 месяцев (медиана 22 месяца), у 4 (10 %) больных - реципиентов почечного трансплантата на момент протезирования клапанов сердца функция трансплантата оставалась удовлетворительной (таблица 3).

Таблица 3. Методы заместительной почечной терапии на момент проведения

операции на сердце.

Метод заместительной почечной терапии Программный гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почки Всего

Число пациентов(%) 33 (82,5) 3(7,5) 4(10) 40(100)

Клапанный инфекционный эндокардит, как осложнение программного гемодиализа, или следствие постоянной иммуносупрессии у реципиентов почечного трансплантата, явился причиной развития порока сердца у 28 пациентов (65 %), у 5 пациентов (12 %) имел место клапанный кальциноз, у 4 пациентов (9 %) клапанный порок развился на фоне ревматизма, у 3

пациентов (7 %) была диагностирована первичная дегенерация створок. У 2 больных (5 %) - врождённый порок сердца - ДМПП. В 1 случае (2 %) причиной порока сердца явилась острая расслаивающая аневризма аорты I типа по Ое Вакеу с аортальной недостаточностью (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение больных по этиологии порока сердца п -43.

Атеросклероз с кальцинозом;

Ревматизм; 4

Инфекционный эндокардит; 28

ВПС;

Первичная дегенерация; 3

Расслаивающая аневризма аорты I тип с аортальной недостаточностью; 1

Методы исследования. Всем пациентам после выявления жалоб и сбора анамнеза, проводилось полное обследование с применением клинических (аускультация, перкуссия, пальпация) и необходимых лабораторных (общий и биохимический анализы крови, электролиты) и инструментальных методов исследования (биоимпедансная спектрометрия, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, по показаниям - чрезпищеводная эхокардиография, коронарография, аорто-вентрикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Важным моментом, при поступлении в клинику института являлась оценка волемичекого статуса пациентов, который определялся посредством мониторирования диуреза и биоимпедансного анализа - метода оценки степени гидратации и состава тела. Мы использовали устройство для многочастотной биоимпедансной спектрометрии (БИС) «Body Composition Monitor» (Fresenius Médical Саге, ФРГ) с частотой измерения от 5 до 1000 кГц и стандартным расположением

электродов на кисти и стопе с одной стороны. Принцип БИС основан на измерении сопротивления тканей организма электрическому току.

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО СТАТУСА ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ Все пациенты характеризовались наличием длительного гипертонического анамнеза, волемической перегрузки, анемии, электролитных нарушений и гипопротеинемии. При оценке водовыделительной функции, у 23 пациентов получавших ПГ и ПД при поступлении в клинику Института была отмечена анурия, у 13 пациентов суточный диурез составлял 200 - 1000 мл, однако с сохранением высоких уровней азотистых шлаков и тенденции к гиперкалиемии и у 4 реципиентов почечного трансплантата с удовлетворительной почечной функцией суточный диурез был более 1000 мл. БИС была проведена у 8 пациентов, находящихся на ПГ. Средняя величина предиализной гипергидратации среди обследованных пациентов составила 2,43 ± 1,98 л. Дегидратация после процедуры ПГ в среднем равнялась 1,09 ± 0,34 л, что соответствовало средней ультрафильтрации 2,73 ± 0,32 л. Такой режим ультрафильтрации позволил подвести пациентов к операции на сердце в состоянии относительной эуволемии, которое у диализных пациентов определяется понятием «сухой вес».

Предоперационные показатели электролитного состава, общеклинического и

биохимического анализов крови представлены в таблице 4.

Таблица 4. Предоперационные показатели лабораторных методов исследования.

Показатель Метод заместительной почечной терапии

ПГ ОД тп

НЬ (г/л) 99,5 ± 16,9 126 ± 21,1 110,5 ± 13,2

Эритроциты (* 10'2/л) 3,2 ± 0,6 4,3 ± 0,9 3,5 ± 0,6

Тромбоциты (* 10'"7л) 202,9 ±52,3 297 ± 16,5 251,5 ±38,2

Мочевина (ммоль/л) 25,5 ± 8,7 18,2 ±4,1 12,9 ±3,8

Креатинин (мкмоль/л) 788,6 ±258,9 813,3 ±209,8 143,5 ± 72,3

Общий белок (г/л) 63,9 ± 6,3 68,9 ± 10,9 66,5 ± 9,5

К+ (ммоль/л) 5,2 ±0,9 3,8 ± 0,3 3,9 ± 0,2

По характеру порока сердца, так же как и по числу поражённых клапанов, наши пациенты составляли достаточно неоднородную группу больных, в которой имелись случаи поражения как одного, двух клапанов, так и развития тривальвулярного порока сердца. При этом органического поражения клапанов правых камер сердца отмечено не было. Изолированная недостаточность аортального клапана на фоне ИЭ имела место в 9 (21 %) случаях, изолированная митральная недостаточность также в 9 (21 %), при этом в 1 случае изолированная митральная недостаточность развилась через 15 месяцев после первичной операции на сердце, выполненной по поводу недостаточности аортального клапана на фоне ревматизма. В 2 (5 %) случаях ИЭ стал причиной развития недостаточности митрального и относительной недостаточности трикуспидального клапанов. В 4 (9 %) случаях у пациентов был диагностирован двухклапанный митрально - аортальный ИЭ. В 2 (5 %) случаях ИЭ стал причиной развития тривальвулярного порока сердца. Тромбэндокардит протеза митрального клапана развился у 2 (5 %) пациентов: в 1 случае ранний протезный эндокардит был диагностирован на 22-е сутки после первичного клапанного протезирования по поводу митральной недостаточности на фоне инфекционного эндокардита; в другом случае у пациентки был диагностирован тромбэндокардит протеза митрального клапана через 6 месяцев после первичной операции -митрально-аортального протезирования, выполненной так же по поводу инфекционного эндокардита. Ревматическое поражение створок с формированием клапанного порока сердца имело место в 4 случаях: в 1 (2 %) случае - развитие аортальной недостаточности, в 2 (5 %) случаях -митральной и относительной трикуспидальной недостаточности и в 1 (2 %) случае - митрального стеноза. В 5 случаях, порок клапанов сердца развился вследствие атеросклероза, при этом в нашей серии пациентов было отмечено 3 (7 %) случая аортального стеноза с кальцинозом аортального клапана 3 степени, который в 1 (2 %) случае сочетался с относительной трикуспидальной недостаточностью и 2 (2 %) случая комбинированного

аортального порока с преобладанием недостаточности, при этом у 1 больного с наличием аневризмы восходящего отдела аорты без расслоения. В 3 (7 %) случаях причиной порока явилась первичная дегенерация створок митрального клапана с развитием митральной недостаточности, которая в 1 случае сочеталась с относительной недостаточностью трикуспидального клапана. Острая расслаивающая аневризма аорты I типа по Эе Вакеу с недостаточностью аортального клапана послужила причиной развития порока в 1 (2 %) случае. И так же в 2 (5 %) случаях имел место вторичный ДМПП со сбросом крови слева направо. При клинической оценке тяжести состояния больных, использовалась классификация стадий недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В. X. Василенко. Функциональное состояние пациентов оценивалось согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЛУНА) (таблица 5).

Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от стадии недостаточности кровообращения и функционального класса на момент операции (п - 43).

Функциональный класс Недостаточность кровообращения

I II III IV I 11А ПБ

Число пациентов(%) - 1(2,3) 23(53,5) 19(44,2) - 24(55,8) 19(44,2)

8 (20 %) больных имели ИБС с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, и у 1 пациента в анамнезе имел место инфаркт миокарда.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА И ТАКТИКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ

Показания к проведению операции коррекции пороков сердца в условиях ИК у пациентов с ХПН возникают в двух случаях:

• Развитие порока сердца на фоне заместительной почечной терапии программным гемодиализом или перитонеальным диалиом;

• Поражение клапанов сердца у реципиентов почечного трансплантата на фоне постоянной иммуносупрессии;

Комплекс гемодинамических и физиологических сдвигов, развивающихся у пациентов во время и после проведения ИК, требует решения ряда специфических вопросов.

Предоперационная подготовка

Модификация схемы заместительной почечной терапии. Гемодиафильтрация online (HDF online) осуществлялась на аппаратах Fresenius 4008 и 5008 Therapy System с применением гемодиафильтров FX 80 и FX 100 и бикарбонатным диализатом, позволяющим в полной мере корригировать гомеостатические расстройства. При наличии анемии (Hb менее 70 г/л) и гипопротеинемии (общий белок ниже 60 г/л) проводилась коррекция назначением рекормона 2000 МЕ 3 раза в неделю, а при необходимости, гемотрансфузии и инфузии белковых препаратов. Пациенты на ПД проводили диализ самостоятельно в режиме смены раствора 4 раза в сутки по 2 л, при этом непосредственно перед операцией им проводился сеанс ПГ.

Иммуносупрессивная терапия. 4 реципиента почечного трансплантата получали 3-х компонентную иммуносупрессивную терапию в дозировках, определенных нефрологом - трансплантологом. Приём иммуносупрессивных препаратов продолжался утром накануне операции у всех пациентов. Следующая доза иммуносупрессивных препаратов назначалась на следующий день после операции. Во время операции назначалось в/в введение метилпреднизолона (250 - 500 мг). Доза ингибиторов кальциневрина контролировалась посредством определения концентрации препаратов в плазме крови. За основу при оценке почечной функции брался уровень креатинина плазмы до операции с дальнейшим ежедневным мониторированием после операции. При подозрении на острую дисфункцию трансплантата, при снижении темпа диуреза или увеличении уровня креатинина плазмы, соответственно регулировалась доза иммуносупрессивных препаратов. Ежедневный диурез у этих четверых пациентов был свыше 1500 мл, предоперационные уровни креатинина

варьировали от 80 до 247 мкмоль/л (в среднем 143,5 ± 72,3 мкмоль/л), мочевины от 9,2 до 18,1 ммоль/л (в среднем 12,9 ± 3,8 ммоль/л).

Антибиотикотерапия. В 28 случаях инфекционного эндокардита до операции назначались антибиотики широкого спектра - цефтриаксон, сульперазон, трифамокс, авелокс, сумамед, дозировка которых контролировалась с учётом клиренса креатинина.

Анестезиологическое обеспечение. В предперфузионном периоде важной задачей считали максимально возможную коррекцию исходных гомеостатических расстройств (анемии, гипопротеинемии, метаболического ацидоза). В обязательном порядке проводили профилактику коагулопатических расстройств, назначая после стернотомии апротинин в дозе 3-5 млн. Ед. У пациентов с функционирующим почечным трансплантатом подобная терапия не проводилась, поскольку назначение этого препарата могло неблагоприятно отразиться на функции трансплантата.

Искусственное кровообращение. Проводили по общепринятой методике на аппаратах «ОашЬго» (Швеция) или «БШскегТ:» (Германия) с применением одноразовых мембранных оксигенаторов и гемоконцентраторов фирмы «01с1есо» (Италия). Для первичного заполнения контура аппарата ИК использовались кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители с различными компонентами. Из кристаллоидов чаще всего применяли 5% раствор глюкозы, сбалансированные солевые компоненты (Рингер-лактат, плазмолит-148), маннитол, из коллоидных плазмозаменителей — гелофузин, гемодез, реополиглюкин, 10% и 20% растворы альбумина. В 35 случаях (85,4 %) при первичном заполнении аппарата ИК применяли компоненты крови. Объём первичного заполнения контура аппарата ИК варьировал от 1370 до 2320 мл.

После достижения целевых значений АСТ, которое поддерживали в пределах 400 — 500 секунд, начинали ИК. Перфузию проводили в условиях умеренной (25 — 32°С) гипотермии. В одном случае, супракоронарное

протезирование восходящего отдела аорты сосудистым протезом «веЬеа! -24» выполнялось в условиях глубокой гипотермии (12 ° С), циркуляторного ареста и ретроградной перфузии головного мозга. Среднее артериальное давление поддерживали на уровне 50 - 60 мм рт. ст. У пациентов с функционирующим трансплантатом среднее перфузионное давление поддерживалось в пределах 60 - 90 мм рт ст, по возможности, без использования вазопрессоров.

Защита миокарда осуществлялась с применением различных методик, которые включали фармако — холодовую кардиоплегию и наружное охлаждение сердца льдом. Методики защиты миокарда включали:

• антеградную (в корень аорты или раздельно в устья коронарных артерий) и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию охлаждённым раствором внеклеточного типа на основе крови каждые 20 минут;

• антеградную и ретроградную кардиоплегию охлаждённым раствором внеклеточного типа Консол каждые 40 минут;

• антеградную и ретроградную высокообъёмную кардиоплегию охлаждённым раствором внутриклеточного типа Кустодиол каждые 3 часа.

Во время ИК основное внимание уделяли профилактике избыточной гемодилюции, в связи с чем проводили гемоконцентрацию. Подключение гемоконцентратора осуществлялось к фильтру артериальной магистрали контура аппарата ИК и венозному резервуару (рис 2).

Рисунок 2. Схема подключения гемоконцентратора к аппарату ИК.

Объём ультрафильтрации во время ИК варьировал от 1100 до 5700 мл, в среднем 2632 ± 1431 мл. У пациентов с функционирующим трансплантатом гемоконцентрация не проводилась, а с целью поддержания почечной перфузии и диуреза назначалась почечная доза допамина (3 мкг/кг/мин).

Наиболее ответственным считали завершающий этап ИК, когда необходимо было достичь максимально возможной нормализации уровня гемоглобина, общего белка, параметров кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Перевод больных на самостоятельное кровообращение проводили на фоне умеренной гиповолемии, тем самым создавая "резерв" для последующей трансфузионной терапии, направленной прежде всего на нормализацию свертывающей системы крови. У пациентов с функционирующим трансплантатом на завершающем этапе поддерживали нормо- или умеренную гиперволемию (ЦВД 10-13 мм рт. ст.) с назначением мочегонных препаратов и контролем за темпом диуреза.

Постперфузионный период не имел каких - либо существенных особенностей, за исключением минимального объема гемотрансфузий и ограничения инфузионной терапии у гемодиализных пациентов. В отличие от обычных операций, крайне сдержанно относились к коррекции содержания ионов калия в крови, стараясь поддерживать умеренную гипокалиемию (около 3.5 ммоль/л). Ни в одном наблюдении значимых гемодинамических, дыхательных, гомеостатических расстройств и выраженных нарушений гемостаза отмечено не было. Инотропная и вазоактивная терапия не имели специфических особенностей.

Характер выполненных вмешательств

Все операции в условиях ИК были выполнены из стандартного срединного доступа. Мы наблюдали 3 случая (7 %) выраженного спаечного процесса в перикардиальной полости, с наличием плотных и рыхлых спаек, потребовавшего проведения тупым и острым путём кардиолиза у первично оперированных пациентов (рисунок 3).

Рисунок 3. Уремический перикардит у первично оперированного пациента.

Характер выполненных операций коррекции пороков сердца представлен в таблице 6.

Таблица 6. Характер выполненных операций коррекции пороков сердца.

Операция Число случаев (п-43)

Пластика МК на опорном кольце 1

Изолированное одноклапанное протезирование (всего) в том числе ПАК -16 33

в том числе в сочетании с: - АКШ и пластикой ТК по Бойду -1 - БАП и стентированием КА (двухэтапный метод) - 2 - супракоронарным протезированием ВА - 1 - пластикой МК по Вулеру -1 в том числе ПМК -17

- из них репротезирование МК - 2 в том числе в сочетании с: - пластикой ТК по Де Вега - 2 - пластикой ТК по Бойду - 3 - АКШ -1 - БАП и стентированием КА (одновременный метод) - 2

Двухклапанное протезирование (всего) ПМК + ПАК - 5 6

в том числе в сочетании: - пластикой ТК по Бойду - 2 -АКШ- 1 - БАП и стентированием КА (одновременный метод) - 1 - спленэктомией -1 ПМК + ПТК -1

Пластика АК и супракоронарное протезирование восходящей аорты в условиях гипотермии, циркуляторного ареста и ретроградной перфузии головного мозга 1

Пластика ДМПП 2

Послеоперационное ведение

Гемодиализ проводили не позднее первых послеоперационных суток, продолжая ежедневное его проведение в течение 3 суток после операции с последующим переводом на стандартный режим заместительной почечной терапии. В связи со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, часть лекарственных препаратов, прежде всего антибиотики, вводили в уменьшенных дозах. Учитывая исходную анемизацию пациентов, не стремились к нормализации показателей красной крови без абсолютных показаний, при необходимости выполняли гемотрансфузию во время гемодиализа.

Пациентам с функционирующим почечным трансплантатом с целью поддержания достаточной его перфузии проводилось пролонгированное внутривенное введение допамина, в течение первых 2-х суток. Для поддержания адекватного диуреза назначались диуретики. Нефротоксичные препараты были исключены. У всех пациентов проводился постоянный мониторинг функции трасплантата по уровню креатинина.

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ

Из стационара в удовлетворительном состоянии было выписано 38 из 40 оперированных пациентов. Сроки пребывания в клинике варьировали от 7 до 103 суток (медиана = 33 суток).

При оценке почечной функции в послеоперационном периоде у пациентов с функционирующим трансплантатом, в течение первых 3-х послеоперационных суток наблюдалось незначительное повышение креатинина, с восстановлением исходных значений к 5-м суткам после операции при сохранении достаточного темпа диуреза на фоне терапии мочегонными и применения почечных доз допамина (рисунок 4).

Рисунок 4. Колебания периоперационного уровня креатинина у пациентов с функционирующим почечным трансплантатом.

До операции 3-й сутки п/о 5-е сутки л/о

Госпитальная летальность составила 4,7 % (двое больных). Причинами летальных исходов стали полиорганная недостаточность и выраженные метаболические нарушения через 2 часа после операции и инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка на 4-е сутки после операции.

Развитие 16 нелетальных осложнений в госпитальном периоде наблюдалось у 14 (36,8 %) пациентов. Структура нелетальных осложнений представлена в таблице 7.

Таблица 7. Структура нелетальных осложнений в госпитальном периоде.

Характер осложнения Число случаев (п-16) <%)

Ранний протезный эндокардит 1 6,25

Кровотечение 4 25

Нарушение ритма 2 12,5

Гнойный перикардит 2 12,5

Эксеудативный реактивный плеврит 2 12,5

Желудочно-кишечное кровотечение 1 6,25

Дисфункция трансплантата 2 12,5

Разрыв селезёнки 1 6,25

Полиорганная недостаточность 1 6,25

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА

В отдалённом периоде прослежена судьба 38 пациентов (94,6 %) в сроки наблюдения до 14 лет (рисунок 5).

Рисунок 5. Выживаемость оперированных пациентов (п=38).

Время, годы

Согласно данным диаграммы, построенной по методике Каплана-Мейера, 1-летняя выживаемость составила 84,8 %, 3-летняя — 76,4 %, 5-летняя — 71,6 % и 10-летняя 59,7 %. В отдалённом периоде после операции на сердце умерло 10 пациентов, только одному из них была выполнена трансплантация почки. Причины и сроки летальных исходов представлены в таблице 8.

Таблица 8. Причины и сроки летальных исходов в отдалённом периоде (п - 10).

Сроки после

Причина смерти операции на сердце

(месяцы)

Кардиальные

1. Капьциноз и дисфункция биологического протеза АК 14

2. ОНМК 2

3. Тромбэндокардит протеза АК 25

4. Тромбэндокардит протеза МК 7

5. Нарушения ритма 1,5

продолжение таблицы 8

Инфекционные

6. Полиорганная недостаточность на фоне сепсиса 70

7. Полиорганная недостаточность на фоне сепсиса (после

трансплантации почки) 74

8. Уросепсис 119

Прочие

9. Желудочно-кишечное кровотечение 3

10. Автоавария 56

Из 4 больных, оперированных на сердце с функционирующим трансплантатом, умер только 1 больной через 10 лет после операции. В нашей серии пациентов удовлетворительные результаты после кардиохирургических операций позволили выполнить первичную или повторную трансплантацию почки у 14 пациентов. Нами были применены два подхода:

1. Выполнение трансплантации почки непосредственно после коррекции порока сердца (в течение 3-4 недельного срока) при наличии подготовленного живого родственного донора (2 наблюдения).

2. Проведение трансплантации почки в отдалённом периоде после кардиохирургической операции, после подготовки и постановки в лист ожидания (12 наблюдений).

Рисунок 6. Выживаемость оперированных пациентов, перенёсших трансплантацию почки (п - 14) и продолживших лечение программным гемодиализом (п - 24).

Время, годы 21

Согласно данным диаграммы (рисунок 6), построенной по методике Каплана-Мейера, 1-летняя, 3-летняя и 5-летняя выживаемость пациентов, перенёсших трансплантацию почки после операции на сердце, составила 100 %, 10-летняя -75%. В отдалённом периоде после повторной трансплантации почки умер 1 пациент.

Достоверно более низкая выживаемость была отмечена у больных, которые продолжили лечение программным гемодиализом после операции на сердце (Log-Rank Test, р=0,01); 1-летняя выживаемость составила 74,8 %, 3-летняя - 60,2 %, 5-летняя и 10-летняя - 50,2 %.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной развития пороков сердца у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, является инфекционный эндокардит, который диагностируется у 65 % оперированных больных.

2. Тяжесть состояния больных с пороками сердца и терминальной стадией ХПН не является противопоказанием для проведения операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Исходная тяжесть состояния, помимо наличия порока сердца (98% пациентов имели III и IV ФК по NYHA и 100% - НК IIА и II Б по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко), определяется присутствием: уремии (90 %), анемии (96 %), артериальной гипертензии (75 %), дисэлектремии (79 %) и гипопротеинемии (63 %).

3. Предоперационная подготовка должна включать коррекцию анемии, водно -электролитных нарушений, гипопротеинемии и модификацию схемы диализного лечения. Интраоперационное обеспечение диализных пациентов включает гемоконцентрацию во время искусственного кровообращения с переводом на самостоятельное кровообращение на фоне умеренной гиповолемии. У пациентов с функционирующим трансплантатом во время ИК необходимо поддерживать нормо- или умеренную гиперволемию.

4. Ведение данных больных согласно разработанному протоколу позволяет получить хорошие непосредственные результаты (госпитальная летальность

4,7 %), что сопоставимо с результатами операций у обычной популяции больных. У реципиентов почечного трансплантата функция пересаженной почки после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения не страдает.

5. Выполнение второго этапа лечения после операции на сердце -трансплантации почки, позволяет улучшить отдалённые результаты и качество жизни больных. Отдалённая выживаемость в данной группе пациентов через 10 лет оказалась достоверно выше показателей больных, продолживших лечение программным гемодиализом (Log-Rank Test, р=0,01) и составила 75 %.

6. У пациентов продолживших лечение гемодиализом, отдалённая выживаемость к 10-ти годам составила 50,2 %. Основными причинами неблагоприятных исходов у диализных пациентов, являются тромбэндокардит протеза и септические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке к операции на сердце пациента, получающего заместительную почечную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом необходимо проведение коррекции исходных гомеостатических расстройств: анемии, гипопротеинемии, гиперкалиемии и гиперволемии.

2. Предоперационная подготовка пациентов с функционирующим почечным трансплантатом не должна отличаться от подготовки пациентов с нормальной функцией почек.

3. При отсутствии сосудистого доступа необходима постановка двухпросветного венозного катетера и перевод пациентов получающих перитонеальный диализ на программный гемодиализ непосредственно перед операцией на сердце.

4. Интраоперационное обеспечение диализных пациентов должно включать проведение ультрафильтрации во время ИК с подведением пациента к

завершающему этапу искусственного кровообращения в состоянии гиповолемии с целью создания резерва для последующей инфузионной терапии.

5. У реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом ИК должно проводиться в состоянии нормо- или умеренной гиперволемии с поддержанием ЦВД 10-13 мм рт. ст. для обеспечения адекватной перфузии почечного трансплантата с контролем за темпом диуреза.

6. Послеоперационное ведение пациентов на программном гемодиализе и перитонеальном диализе должно включать ежедневное проведение сеансов программного гемодиализа в течение первых 3 послеоперационных суток с последующим переводом на стандартный режим заместительной почечной терапии.

7. При коррекции послеоперационной анемии, трансфузия компонентов крови должна проводиться во время сеанса программного гемодиализа с целью профилактики гиперкалиемии.

8. При удовлетворительных результатах операции на сердце необходимо дальнейшее мониторирование данных пациентов с целью проведения второго этапа коррекции сочетанной патологии — порока сердца и терминальной стадии ХПН — трансплантации почки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шумаков В. И., Семеновский М. JL, Соколов В. В., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А., Акопов Г. А. Результаты оперативного лечения приобретённых пороков сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. // В сб.: Материалы 13-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - М., ноябрь, 2007. - Стр. 33.

2. Шумаков В.И., Семеновский МЛ., Мойсюк Я.Г., Акопов Г.А., Белокуров Д.А. Современный подход к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности находящихся на программном гемодиализе. // II Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии». - Москва, 25 - 26 сентября 2007 г.

3. Семеновский МЛ., Мойсюк Я.Г., Акопов Г.А., Белокуров Д.А. Разработка протокола операций в условиях искусственного кровообращения у больных с пороками сердца в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. // В сб.: Материалы 14-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М., ноябрь, 2008. - Стр. 34.

4. Семеновский М. JL, Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А., Акопов Г. А. Современный подход к хирургическому лечению приобретённых пороков сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. //В сб.: Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В. И. Шумакова. - М., ноябрь, 2008. - Стр. 64.

5. Семеновский М. JL, Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А., Акопов Г. А. Хирургическое лечение пороков сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и реципиентов почечного трансплантата. Разработка протокола операции и послеоперационного ведения. //Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №3. - 2009. - стр. 96 - 102.

6. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А. Клапанный инфекционный эндокардит при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и программном гемодиализе. Активная хирургическая тактика. //В сб.: Материалы Всероссийской конференции «Инфекция в трансплантологии» 3—4 декабря 2009 г. - стр. 121.

7. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А., Акопов Г. А. Хирургическая тактика у больных с терминальной стадией ХПН и

поражением клапанов сердца. // В сб.: Материалы 15-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2009. Т-10, № 6 - Стр. 50.

8. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А. Трансплантация почки у больных с оперированными пороками клапанов сердца на программном гемодиализе. //В сб.: Материалы пятого Всероссийского съезда трансплантологов. - М., октябрь, 2010. — стр. 99.

9. Семеновский М. Д., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А., Акопов Г. А. Тактика клапанной хирургии у пациентов с терминальной стадией ХПН и реципиентов почечного трансплантата. //В сб.: Материалы 16-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., ноябрь, 2010. -стр. 24.

10. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Акопов Г. А., Белокуров Д. А., Протокол двухэтапного лечения больных с пороками сердца и ХПН. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Тезисы 17 съезда сердечнососудистых хирургов// Т. 12, № б.стр. 25.

11. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А. Двухэтапный хирургический подход у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности и пороками сердца.

12. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А. Трансплантация почки и протезирование клапанов у пациентов с пороками сердца и ХПН. //В сб. материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов. // Том XIV. Стр. 225.-2012 г.

13. Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г., Белокуров Д. А. Коррекция пороков сердца в условиях ИК до - и после трансплантации почки. // В сб. материалы 18-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.// Том 13. №6. Стр. 33.

14. Белокуров Д. А., Семеновский М. Л., Мойсюк Я. Г. Коррекция пороков сердца у пациентов после трансплантации почки. //Вестник трансплантологии и искусственных органов. - №4. — 2013. —СТР. 6*1 .

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК - аортальный клапан

AKLLI - аортокоронарное шунтирование

ACT - activated clotting time

БАП - баллонная ангиопластика

БИС - биоимпедансная спектрометрия

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИЭ - инфекционный эндокардит

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МК - митральный клапан

МКА - маммаро-коронарный анастомоз

ОНМК - острое нарушение мозгового кровотечения

ПГ - программный гемодиализ

ПД - перитонеальный диализ

ПАК - протезирование аортального клапана

ПМК - протезирование митрального клапана

ПТК - протезирование трёхстворчатого клапана

ТП - трансплантация почки

ТК - трёхстворчатый клапан

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

Формат 60x90/16. Заказ 1734. Тираж 100 экз. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96