Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая и медико-социальная характеристика детей раннего возраста с хронической диареей

На правах рукописи

ср. А

Жвання Фикриа Фридоновна

КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ДИАРЕЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ¡ИОН 2009

Нижний Новгород - 2009 год

003473292

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Елена Федоровна Лукушкина Доктор медицинских наук, профессор Валерий Юрьевич Альбицкий

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Шабунина Евгения Ивановна, ФГУ Нижегородский НИИ Детской гастроэнтерологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, г. Нижний Новгород Доктор медицинских наук, профессор Позднякова Марина Александровна, ГУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Ведущее учреждение: «Казанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «_» июня 2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 ГОУ ВПО НижГМА по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4.

Автореферат разослан «_» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают второе место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться. За период с 2000 по 2006 год прослеживается рост числа заболеваний в группе болезней пищеварения в 1,31 раз (Ермолаев Д. О., Ермолаева Г. П., 2002; Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2003; Баранов A.A., 2006).

Проблема хронических заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции, широко обсуждается в педиатрической практике. Это обусловлено значительной распространенностью в детском возрасте, тяжестью течения, склонностью к хронизации процесса, частыми обострениями вследствие недостаточной эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий и, в результате, возникновением серьезных осложнений и последствий, оказывающих влияние на рост и развитие ребенка. (Бельмер C.B., 2005; Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И. 2006; Boyle J.T. 2005; Metealf С., 2007).

Заболевания, протекающие с ХД, приводят к глубоким нарушениям обменных процессов, вызывая изменения со стороны не только пищеварительной, но и других систем.

Основной сложностью, стоящей на пути совершенствования диагностического процесса, являются трудности выявления сочетанной патологии органов желудочно-кишечного тракта и других систем, в частности мочевой системы на стадии функциональных нарушений (Кислюк A.B., 1995, Лучанинова В.Н., Семегин О.В., 2002). Работ, посвященных изучению патогенетической роли факторов, формирующих сочетанную патологию желудочно-кишечного тракта и почек, недостаточно. Решение этих вопросов позволило бы разработать методы ранней диагностики и обосновать подходы к профилактике развития сочетанной патологии органов пищеварения и мочевыделительной системы.

Медико-социальное значение патологии желудочно-кишечного тракта определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации (Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина JI.A., 2003).

В последние годы в странах с высоким уровнем развития медицины стал актуальным новый методологический подход к оценке результата медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических

исследованиях - оценка качества жизни, поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, т.е. биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его не только физическом, но и психологическом и социальном состоянии. Поэтому, изучение качества жизни помогает создать новый интегральный подход к комплексной оценке состояния здоровья больного по совокупности объективных медицинских данных и субъективной оценки самого пациента, а в случае с детьми раннего возраста -оценки со стороны родителей (Шевченко Ю.Л., 2005; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. 2006; Matza L. Et al., 2004; Waters E. 2000; Manificat S., Dazord A., Langue J. 2001).

Работы по изучению качества жизни детей раннего возраста в мире немногочисленны, в России же единичны. Исследование качества жизни детей раннего возраста с хронической диареей до настоящего времени не проводилось. Эта проблема в современных условиях является актуальной и требует дальнейшего рассмотрения.

Цель исследования:

Дать клиническую и медико-социальную характеристику детей раннего возраста с хронической диареей, в том числе при сочетании хронической диареи с поражением почек.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику детей с хронической диареей (возраст дебюта, особенности анамнеза и питания, физического и нервно-психического развития).

2. Изучить особенности суточной экскреции солей у детей с хронической диареей и возможности коррекции выявленных изменений.

3. Оценить качество жизни детей с хронической диареей с учетом особенностей течения заболевания.

Научная новизна исследования

Показано что, неблагоприятное течение беременности и нерациональное вскармливание детей грудного возраста способствуют развитию хронической диареи и повышению суточной экскреции камнеобразующих веществ почками.

Установлено, что дети с хроническим энтеритом, в сравнении с больными с целиакией, имели большую наследственную отягощенность по патологии желудочно-кишечного тракта, аллергическим заболеваниям и непереносимости

оровьего молока, раннюю манифестацию, менее выраженную задержку физического и нервно-психического развития.

Впервые у детей раннего возраста с делиакией и хроническим энтеритом роведено исследование суточной экскреции солей. Установлена взаимосвязь между особенностью питания в грудном возрасте и суточной экскрецией солей у пациентов с хронической диареей.

Проведена коррекция нарушенной суточной экскреции солей у детей с хронической диареей с применением препарата Канефрон. Дано патогенетическое обоснование и изучена терапевтическая эффективность его в комплексной терапии детей, больных целиакией и хроническим энтеритом.

Впервые показана защитная способность грудного молока для предотвращения гипероксал- и уратурии у детей с хронической диареей (относительный риск развития гипероксалурии при раннем отлучении от груди составил 1,4).

Впервые проведена оценка качества жизни с применением анкеты ОЦАЫЫ для детей раннего возраста с хронической диареей и доказана информативность ее использования как скринингового метода для оценки эффективности проводимой терапии с позицией влияния на показатели социальной активности больных.

Практическая значимость

Установлено, что нарушение течения беременности (гестоз, угроза прерывания, обострение хронической патологии, острые респираторные инфекции, анемия), нерациональное вскармливание (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных продуктов, раннее введение мяса) являются факторами риска формирования ХД, а также сопутствующей патологии со стороны почек.

Изучение суточной экскреции солей у детей с целиакией и хроническим энтеритом позволяет своевременно диагностировать изменения со стороны почек и назначить адекватную терапию.

Эффективное применение препарата Канефрон® в лечении и профилактике нарушений суточной экскреции солей позволяет использовать его в комплексной терапии больных с хронической диареей.

Определены показатели качества жизни детей раннего возраста с хронической диареей. Опросник по качеству жизни ОЦАЬШ может быть использован как скрининговый метод оценки эффективности проводимой терапии, что обеспечивает оптимизацию тактики, сроков лечения и диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Полученные результаты используются в работе кафедрах факультетской и поликлинической педиатрии, профилактической медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ «НОДКБ», МЛПУ «ДГБ» №1 г. Нижний Новгород.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на V конгрессе педиатров России (Москва, 2008г.); на конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007, 2008гг.); на Всероссийской четырнадцатой гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008г.); на Седьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); на III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе» (Казань, 2008г.).

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая диарея характеризуется ранним дебютом. Одним из значимых факторов ее формирования являются неблагоприятное течение беременности и питание, неадекватное физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта младенцев.

2. Хроническая диарея у детей раннего возраста приводит к глубоким нарушениям обменных процессов, вызывая изменения в виде кристаллурии.

3. Хроническая диарея характеризуется рецидивирующим течением, снижающим качество жизни больного, особенно в период обострения основного заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками. Библиографический список включает 218 источников литературы, из них 116 отечественных и 102 зарубежные публикации.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО НижГМА на базе ГУ «НОДКБ» (главный врач О.Ю. Кадников).

Всего обследовано 110 детей с ХД в возрасте от 4 до 36 месяцев (64 девочки и 46 мальчиков), которые в период с 2005 по 2008 год находились на лечении в отделении патологии раннего возраста.

На основании совокупности анамнестических, клинических, а также лабораторно-инструментальных данных все дети с ХД были разделены на две группы.

1 группу составили 44 (40%) ребенка с наследственной патологией -целиакией. Остальные составляли 2 группу - 66 (60%) больных с приобретенной патологией кишечника - хроническим энтеритом.

При постановке диагнозов пользовались Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ - 10), а также действующими рабочими классификациями (Н.П. Шабалов, 2000, 2005; хронического энтерита В.Л. Пайкова, 1998); пациентов с целиакией вели согласно «Протоколу диагностики и лечения целиакии» (2004).

В соответствии с целями и задачами исследования для оценки качества жизни обследовано 118 детей, в том числе 44 здоровых ребенка. Все дети были разделены на две возрастные группы: от 3 месяцев до 1 года и от 1 года до 3 лет. Формирование возрастных групп детей проведено в соответствии с возрастным распределением в опроснике С>иАЬГЫ и международными требованиями к методологии исследования качества жизни. Младшая возрастная категория в группе «ХД]» включала 21 ребенка: 16 с хроническим энтеритом и 5 с целиакией. Средний возраст их составил - 7,1±0,58 мес. Все дети имели фазу обострения основного заболевания. В старшей возрастной категории в группу «ХД2» вошли 53 больных: 21 с целиакией, 32 с хроническим энтеритом. Средний возраст их составил — 25,04±1,02 мес. Более половины детей - 32 (60,4%) имели фазу обострения и 21 ребенок - неполную клинико-лабораторную ремиссию. Для оценки влияния лечения на КЖ детей в динамике было обследовано 20 больных от 1 года до 3 лет в фазе полной ремиссии основного заболевания.

Показатели качества жизни детей с целиакией и хроническим энтеритом, как по оценке врачей, так и родителей, исходно не различались, поэтому эти пациенты анализировались в составе объединенной группы - больные с хронической диареей.

Группу сравнения составили здоровые дети с группой здоровья I или II, которые в течение последнего месяца не имели респираторных проявлений, а

также по возрастному, половому составу были сопоставимы с изучаемыми группами. В исследование не включались родители детей, имеющие признаки выраженных отклонений в умственном развитии, плохо понимающие русский язык.

Обследование детей включало в себя оценку анамнеза жизни: генеалогического, биологического, социального, которое проводилось на основании анкетирования матерей согласно разработанному опроснику.

Для изучения состояния питания ребенка раннего возраста использовали анкету, разработанную сотрудниками Института питания РАМН совместно с американской благотворительной организацией «Кейр», апробированную ранее в диссертационных работах O.A. Васильевой (2002), Е.П. Лазаревой (2006), М.Г. Афраймович (2007).

Для оценки физического развития применяли межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет, рекомендованные в методических указаниях №225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», МЗ РФ, Институт питания РАМН. Москва, 1999.

Оценка нервно-психического развития выполнялась согласно рекомендациям K.JI. Пантюхиной и соавт. «Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста» (1996).

Инструментом оценки КЖ детей раннего возраста послужил общий опросник QUALIN (Qualité de vie du Nourisson, S. Manificat, A. Dazord, France, 1997). Русская версия анкеты разработана и адаптирована в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного центра здоровья детей РАМН (И.В. Винярская, 2008). Опросник состоит из блоков для детей от 3 месяцев до 1 года (33 вопроса) и от 1 года до 3 лет (34 вопроса), каждый блок разделен на формы для заполнения родителями и наблюдающими ребенка педиатрами. Инструмент описывает следующие аспекты: «поведение и общение» (ПиО), «способность оставаться одному» (СОО), «семейное окружение» (СО), «нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (НПРиФЗ), а также суммарную шкалу (общий балл). Подсчет производится по 5-балльной системе, чем выше балл, тем лучше КЖ.

Перед началом исследования все респонденты подписывали информированное согласие.

В соответствии с поставленными задачами было детально изучено состояние суточной экскреции солей в моче у пациентов. Для его характеристики было проведено ряд исследований: определение оксалатов (метод окислительно-восстановительного титрования), мочевой кислоты и

фосфора (спектрофотометрический метод), кальция (унифицированный колориметрический метод), креатинина (метод цветной реакции Яффе) в суточной моче. Для абсолютного содержания камнеобразующих веществ рассчитаны коэффициенты: оксалат/креатинин, урат/креатинин, кальций/креатинин.

Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 14. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применялись апостериорные тесты множественного сравнения (тест Tukey HSD и многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест)), с помощью которых выявлялись группы, значимо отличающиеся друг от друга. Для установления связи между параметрами КЖ и другими показателями применялся корреляционный анализ. Достоверность различий р<0,05 расценивалась как значимая (Реброва О.Ю., 2002; Фадеев В.В., 2002; Герасимов А.Н., 2007).

Коэффициент Коэна d был использован в качестве критерия величины эффекта, которая при значениях от 0,2 до 0,5 считалась небольшой, в интервале между 0,51 -0,8 - умеренной и выше 0,8 - большой.

Согласие между оценкой качества жизни матери ребенка и лечащим врачом оценивалось при помощи коэффициента согласия Каппа (Банержи А., 2007).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди наблюдаемых больных с хронической диареей дети первого года жизни составили 33% всех обследованных, 45% — дети второго года жизни; 22% - третьего. В обеих группах детей наблюдалось практически одинаковое соотношение мальчиков и девочек.

Дети с целиакией имели более выраженные отклонения в состоянии здоровья, чем пациенты с ХРЭ. Больные с хроническим энтеритом статистически значимо чаще имели нормальные показатели массы и роста, чем при целиакии (46% и 21%; р=0,005). И наоборот, частота выявления гипостатуры среди пациентов с целиакией была статистически значимо выше, чем при приобретенной форме СМА (11% и 0%; р=0,005) (рис. 1).

□ Целиакия ■ Хронический энтерит

Нормотрофия Дефицит массы Дефицит массы Дефицит массы Гипостатура 1 ст 2 ст 3 ст

Рис. 1 Частота нормо- и дистрофий в исследуемых группах Примечание: **- р<0,005

Изучение НПР показало, что на 1 эпикризный (П группа) срок отставало 17 (38%) детей с целиакией, что статистически значимо ниже показателей пациентов с хроническим энтеритом - 77% (р=0,0001); на 2 срока (III группа) отставали 30% с целиакией и 6% детей с хроническим энтеритом соответственно (р=0,005) и на 3 срока - 7% обследованных больных с наследственной СМА (IV группа) (рис. 2).

90%

|& Целиакия

I Хронический энтерит

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 2 Нервно-психическое развитие детей в исследуемых группах Примечание: **- р<0,001

Особенности анамнеза. Генеалогический анамнез был отягощенным у 98% пациентов. Установлено, что при хроническом энтерите у ближайших родственников наблюдалась более высокая частота заболеваний органов пищеварения (39% и 23%, р<0,05), непереносимости коровьего молока (40% и 27%, р<0,05) и аллергической патологии (20% и 8%, р<0,05), чем при целиакии. Кроме того, у 25% больных имела место сочетанная отягощенность. Это, несомненно, подтверждает роль наследственных факторов в формировании патологии желудочно-кишечного тракта.

Показано, что каждый третий ребенок рожден за пределами оптимального репродуктивного периода со значительным преобладанием старшего возраста. Имела место достаточно большая частота отклонений в течение беременности и родов. Необходимо отметить, что при хроническом энтерите наблюдалась более высокая, чем при целиакии, частота угрозы прерывания (32% и 18%; р<0,05) и анемии у беременных (36% и 15% соответственно; р<0,01), это свидетельствует о том, что развитию хронического энтерита способствует кислородное голодание клеток кишечника в антенатальном периоде.

Особенности питания. Установлено, что 6% детей с рождения были лишены естественного вскармливания, являющегося важнейшим моментом формирования местной защиты; 63% пациентов были отлучены от груди в первые 6 месяцев жизни, во втором полугодии - 16%, и лишь 15% более 1 года получали грудное молоко. Средняя продолжительность грудного вскармливания составила 6,2±0,65 мес. В качестве докорма адаптированные смеси использовались более чем у половины детей (66,4%), неадаптированные - 23,6%; 10% применяли и те, и другие.

Следует отметить, что к 6 месяцам получали ппотенсодержащие каши: овсяную - 46,5% детей, манную - 21,4% обследованных. Отмечались ранние сроки введения мяса у 35% детей, и рыбы - у 30% пациентов.

Признаки нарушения переваривания по копроскопии выявлены у 96% пациентов. При микроскопии кала у больных с целиакией, значимо чаще выявлялась стеаторея 2 типа (жирные кислоты, мыла), чем при хроническом энтерите (73% и 27%, р=0,001).

Суточная экскреция солей. Установлено, что у детей с отягощенным анамнезом по патологии мочевыделительной системы и болезням обмена веществ возрастал риск развития гиперуратурии в 1,2 раза (р<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь между заболеваниями обмена веществ у родственников и развитием однотипной патологии у ребенка (11=0,42; р=0,0032).

Показана связь особенностей питания и показателей суточной экскреции солей. Установлено, что статистически значимо отличались средние показатели уратов (2,25±0,19 ммоль/сут и 1,61±0,25 ммоль/сут; р<0,05) и значение коэффициента оксалат/креатинин (116±10 и 77±9; р<0,01) у детей, отлученных от груди до 6 месяцев и позднее этого срока (рис. 3,4).

■ Ураты

□ Оксалат/креатинин

140 100* 60 20

до 6 мое. после 6 мес. сроки отлучения от груди Рис. 3 Средние значения уратов

до 6 мес. после 6 мес. сроки отлучения от груди

Рис. 4 Средние значения оксалат/креатинин

Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем оксалурии и возрастом отлучения ребенка от груди (11=-0,504; р=0,003). Необходимо отметить, что у детей, рано отлученных от груди, увеличивался риск развития оксалурии в 1,4 раза (р<0,003).

У детей, получивших мясо раннее 6 месячного возраста, статистически значимо были выше показатели суточной экскреции уратов (2,91±0,49 ммоль/сут и 1,78±0,16 ммоль/сут; р<0,01) и урат/креатинин (1,20±0,12 и 0,83±0,09; р<0,05) и кальций/креатинин индексов (1,22±0,33 и 0,72±0,09; р<0,05), что можно объяснить повышенной нагрузкой на почки продукта с высоким содержанием пуринов (свыше 50 мг/100г) и морфо-функциональной незрелостью мочевыделительной системы у детей первого года жизни.

У детей, получивших кефир до восьми месяцев, был значимо выше уровень оксалатов в моче (3,28±0,29 мг/кг/сут и 2,45±0,22 мг/кг/сут; р<0,01).

Таким образом, показано, что причинно значимыми для формирования гипероксалурии и гиперуратурии при хронической диарее у детей являются как эндо-, так и экзогенные факторы.

Гиперокссшурия выявлена у 98% обследованных детей, средний его уровень составил - 2,73±0,16 мг/кг/сут (от нормы р=0,0001). Обнаружено, что у 43% больных соотношение оксалат/креатинин оказалось выше нормы (средний уровень составил 158,8±9,4; р<0,001). В основном дети имели значение коэффициента в интервале от 101 до 200 (35% пациентов).

Гиперуратурию диагностировали у 60% детей, нормальные значения определялись у 31% обследованных, а у 9 % - ниже нормы. Средний уровень

12

уратов в моче составил - 1,97±0,13 ммоль/сут (р=0,0001). Установлено, что у 63,5% детей коэффициент ур/кр был выше нормы и его средний уровень составил 0,92±0,07 (норма до 0,41; р=0,0001). У каждого третьего ребенка он был повышен практически в 2 раза, у каждого четвертого - более чем в 3 раза, и только каждый шестой имел показатель в пределах нормальных значений.

Отмечено, что сочетанный характер нарушений в виде гипероксалурии и гиперуратурии имели 57% детей. По данным литературы известно, что повышенная экскреция двух и более камнеобразующих элементов увеличивает вероятность перенасыщения мочи и повышает риск камнеобразования (Левкопский Н.С. 1991; ВаИше Б ее а!., 2000). Таким образом, более чем половина обследованных нами детей имела высокий риск камнеобразования в старшем возрасте.

Гиперкальциурия выявлена лишь у 7 % пациентов, у 51% её содержание было в пределах нормы, а у 42% детей наблюдалась гипокальциурия. На наш взгляд, это связано с наличием у детей рахита, который диашостирован в 87% случаев, и нарушенным всасыванием кальция в кишечнике.

Гиперфосфатурия определена у 9% обследованных, у 44% -гипофосфатурия, и практически у всех сочеталась с гипокальциурией.

Определенный интерес представляло исследование взаимосвязи нарушенной суточной экскреции мочи со стеатореей, которая регистрировалась у данного контингента больных в 31% случаев.

Статистически значимо были выше уровни оксалатов (3,39±0,31 мг/кг/сут и 2,44±0Д7 мг/кг/сут; р=0,005) и коэффициента оксалат/креатинин (137,5±10,5 и 97,6±8,1; р=0,022) у детей со стеатореей. И наоборот, содержание кальция в крови у больных со стеатореей было статистически значимо ниже, чем у пациентов без нарушения всасывания жиров в кишечнике (2,40±0,03 ммоль/л и 2,60±0,05 ммоль/л; р=0,002). Выявлена прямая корреляционная связь между стеатореей и коэффициентом оксалат/креатинин (11=0,50; р=0,03), уровнем оксалатов в моче (11=0,33; р=0,001), кальцием в сыворотке крови (11=0,35; р=0,003).

Лечение пациентов включало лечебное питание, в зависимости от заболевания, ферменты, биопрепараты, витамины А, Е, Вб. Базисная схема дополнена нами препаратом Канефрон®. Канефрон® оказывает комплексное действие: диуретическое, антиоксидантное, противовоспалительное, спазмолитическое и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффект антибиотиков.

Для оценки эффективности предложенной терапии проведено сравнение двух групп детей. Дети на базисной терапии составили группу сравнения из 26

человек. Больные основной группы (26 человек), помимо базисного лечения, получали Канефрон® в дозе по 15 капель 3 раза в день в течение 1 месяца, с повторным курсом лечения через 6 месяцев и 12 месяцев.

Выявлено, что у детей основной группы наблюдалось значимое снижение оксалатов в моче (р<0,05) после первого курса лечения, и приближение к нормальным показателям к концу второго курса (р=0,002). Противоположная картина выявлена в группе сравнения, где показатели оксалатов в динамике статистически значимо выросли и более чем в 2,5 раза превышали норму (р<0,05) (рис. 5).

-Канефрон'

-Базисная терапия

2.79*

*

2,09 "о* 1,68

через 6 месяцев

через 12 месяцев

начало терапии

Рис. 5 Динамика оксалатов в сравниваемых группах

через 12 месяцев

Рис. 6 Динамика уратов в сравниваемых группах

После первого курса применения Канефрона имело место некоторое повышение уратов в моче (с 1,84±0,16 ммоль/сут до 2,05±0,20 ммоль/сут). После повторного курса лечения содержание уратов значимо снижалось, приближаясь к нормальным величинам (до 1,61±0,15 ммоль/сут; р<0,05). В группе сравнения положительных результатов в динамике не получено, напротив, наблюдалась тенденция к повышению экскреции уратов (с 1,70±0,27 до 2,13±0,31 ммоль/сут) (рис. 6).

Благодаря включению в комплексную терапию препарата Канефрон® удалось уменьшить показатель соотношения камнеобразующих веществ к креатинину. Наблюдалось снижение значения оксалат/креатинин индекса (с 115,5±11,5 до 89,7±12,1) в основной группе. К концу второго курса терапии статистически значимо увеличилось количество детей с нормальными показателями коэффициента (с 47% до 81%, р=0,01). И лишь 19% детей имели коэффициент в интервале от 101 до 150.

Противоположная картина выявлена в группе сравнения, где средние показатели оксалат/креатинин значимо выросли (от 84±Ю,1 до 129,7±17,2; р<0,05) и практически в 1,5 раза превышали нормативные показатели (р<0,001).

Исследование коэффициента урат/креатинин в основной группе показало отсутствие динамики на фоне однократного курса лечения, и статистически

значимое снижение его (от 0,81±0,15 до 0,65±0,09; р<0,05) после повторного курса терапии, чего нельзя сказать о группе сравнения, где показатели коэффициента в динамике ухудшались, превышая норму, более чем в 2 раза (от 0,83±0,11 до 0,98±0,18).

В результате проведенного исследования доказана эффективность проводимой терапии с использованием препарата Канефрон®, усиливающаяся после повторного курса лечения, и возможность его применения для профилактики сочетанной патологии органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы у детей с хронической диареей.

Качество жизни детей с хронической диареей. Качество жизни детей раннего возраста с ХД оценено в различные фазы заболевания и проведено сравнение с параметрами здоровых детей.

Как в младшей, так и в старшей возрастных группах сравнение средних показателей качества жизни по шкалам опросника (рис. 7,8) показало, что дети с ХД имеют статистически значимые отличия (р<0,0001).

-Основная группа (ХД1) -Группа сравнения

-Основная группа (ХД2) -Группа сравнения

*

НПРиФЗ

Рис. 7 Качество жизни здоровых детей и пациентов младшей возрастной группы с ХД

Рис. 8 Качество жизни здоровых детей и пациентов старшей возрастной группы с ХД

Сравнение средних показателей по шкалам опросника родительской и врачебной форм (табл. 1) выявило статистически значимые различия как в младшей, так и в старшей возрастных группах между шкалами «Семейное окружение» и по общему баллу, а у детей от 1 года до 3 лет - и по шкале «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье».

Таблица 1

Параметры качества жизни детей с хронической диареей

Дети до 1 года Дети от 1 года до 3 лет

Шкала Родители Педиатры Родители Педиатры

(М±ш) (М±т) (М±ш) (М±ш)

ПиО 4,07±0,17* 3,51±0,12 3,84±0,08 3,65±0,1

СО 4,14±0,12* 3,73±0,11 4,23±0,07* 3,72±0,08

СОО 3,07±0,11 3,02±0,12 3,66±0,08 3,62±0,07

НПРиФЗ 3,37±0,10 3,15±0,09 3,68±0,07* 3,26±0,07

Общий балл 3,69±0,11* 3,33±0,08 3,8±0,06* 3,51±0,07

Примечание: *Independent Samples Test - различия в ответах родителей и педиатров р<0,01

Согласованность оценок качества жизни матери ребенка и педиатра определялась при помощи коэффициента Каппа. Так, в младшей возрастной группе более чем у половины родителей отмечалась плохая согласованность с врачом (к Каппа <0,20), у трети - удовлетворительная (к Каппа 0,21-0,40) и лишь у единиц - средняя (к Каппа 0,41-0,60) и хорошая (к Каппа 0,60-0,80). А в старшей возрастной группе плохая и удовлетворительная согласованность прослеживалась у 38% родителей, у каждого четвертого - средняя и хорошая - у 9%.

Проведенный анализ свидетельствует о неодинаковом представлении здоровья ребенка родителями и врачами. Так, мнение родителей, вероятно, информативнее в оценке качества жизни ребёнка, поскольку они видят его ежедневно, и малейшие изменения в поведении и клинической симптоматике не могут остаться для них незамеченными. Вместе с тем, некоторые аспекты неблагополучия ребёнка могут трактоваться ими неправильно, тогда как врач более объективно оценивает его физическое и нервно-психическое здоровье, основывая свое суждение на медицинских знаниях. Данная особенность наиболее четко выявлена при сравнении параметров качества жизни с учетом величины эффекта (d-коэффициент Коэна). По оценке врачей различия между группами детей с хронической диареей (обострение или неполная клинико-лабораторная ремиссия) были наиболее выраженными при оценке качества жизни по шкале Пи О и общему баллу, умеренными - по шкале НПРиФЗ (табл. 2). По остальным шкалам различия не наблюдались. Результаты опроса родителей показали, что суммарная оценка ими качества жизни детей оказалась сопоставимой с врачебной. Вместе с тем, родительская оценка качества жизни по шкале СОО была выше, а по шкале НПРиФЗ - ниже, чем оценка врачей.

16

Таблица 2

Качество жизни детей с хронической диареей в разные периоды основного заболевания (оценка врачей и родителей)__

Шкала Оценка врачей, баллы d Оценка родителей, баллы d

Обострение Неполная ремиссия Обострение Неполная ремиссия

ПиО 3,6±0,9 3,8±0,5 0,40 3,7±0,6 3,8±0,3 0,15

СО 3,7±0,7 3,8±0,6 0,08 4,2±0,5 4,3±0,5 0,14

СОО 3,6±0,6 3,6±0,4 0,09 3,6±0,7 3,8±0,3 0,69

НПРиФЗ 3,1±0,5 3,5±0,5* 0,79 3,6±0,6 3,8±0,5 0,28

Общий балл 3,4±0,6 3,7±0,4 0,52 3,7±0,4 3,9±0,4 0,51

Примечание: * Independent Samples Test, р=0,006 - по сравнению с показателем в подгруппе с обострением заболевания

Следующим этапом было исследование КЖ детей с хронической диареей в период полной ремиссии заболевания. По оценке родителей в группе детей, достигших полной ремиссии, наблюдалось статистически значимое повышение в шкалах «Поведение и общение» (с 3,74±0,10 до 4,13±0,08; р=0,005), «Способность оставаться одному» (с 3,57±0,12 до 3,89±0,07; р=0,036), «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (с 3,63±0,10 до 3,90±0,06; р=0,024). Выше была и суммарная оценка качества жизни (с 3,73±0,07 до 4,01 ±0,05; р=0,005). Не изменилась только оценка качества жизни по шкале «Семейное окружение», что свидетельствует о стабильности семейного состава и благоприятной внутрисемейной обстановке (рис. 9).

ПиО СО СОО НПРиФЗ Общий балл

шкалы родительской формы опросника QUALIN (1-3 лет)

Рис. 9 Качество жизни детей с хронической диареей в результате лечения (оценка родителей). Примечание: * р<0,05, **р<0,01

Врачебная оценка качества жизни детей с хронической диареей в конце исследования была сопоставима с родительской, хотя следует отметить, что даже в период полной ремиссии хронического заболевания врачи оценивали качество жизни ребёнка ниже, чем родители (рис. 10).

ПиО

В обострение Ш полная ремиссия

Г1

3,61

СО

3,1

ваза

СОО НПРиФЗ Общий балл

шкалы врачебной формы опросника QUALIN (1-3 лет)

Рис. 10 Качество жизни детей с хронической диареей в результате лечения (оценка врачей). Примечание: * р<005, **р<0,001

Вместе с тем, оценка родителями качества жизни детей с хронической диареей, достигших полной ремиссии основного заболевания, по-прежнему была ниже той, что была получена при опросе родителей здоровых детей по всем шкалам (р<0,001).

Следующим этапом исследования было изучение возможного влияния состояния здоровья детей на качество их жизни. Метод однофакторного дисперсионного анализа (One-Way ANOVA) показал статистически значимые отличия у детей от 3 месяцев до 1 года с дефицитом массы тела 1, 2 степени и нормальным физическим развитием по шкалам «Поведение и общение», «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье», «Семейное окружение» и общему баллу (тест LSD - р<0,05; для проверки гипотезы об однородности дисперсий использовался тест Ливиня, равный 3,02, р<0,02) (табл. 3).

Таблица 3

КЖ детей от 3 мее. до 1 года в зависимости от показателей физического

Шкала нормальное ФР п=8 отклонения в физическом развитии

Дефицит массы тела 1 степени п=5 Дефицит массы тела 2 степени п= 8

М±ш М±т М±т

ПиО 4,14±0,09 3,37±0,35* 3,41±0,22*

СО 4,18±0,17 3,35±0,17** 3,78±0,21

СОО 3,17±0,19 2,84±0,28 2,97±0,47

НПРиФЗ 3,42±0,11 3,29±0,20* 2,82±0,12***

ОБ 3,75±0,09 3,26±0,22** 3,20±0,12***

Примечание: *One-Way ANOVA, тест LSD: между гипотрофией 1,2 ст. и нормальным ФР р <0,03; **между гипотрофией 1 ст. и с нормальным ФР р< 0,01; ***между гипотрофией 2 ст. и с нормальным ФР р <0,003

В старшей возрастной группе установлены статистически значимые различия средних значений по всем шкалам опросника между пациентами с нормальным физическим развитием и дефицитом массы тела 3 степени, чего не выявлено у больных с дефицитом массы 1 и 2 степени. Дети с гипотрофией 3 степени имели статистические значимое снижение по всем шкалам опросника в сравнении с больными с гипотрофией 1 степени. Между детьми с гипотрофией 2 и 3 степени статистические значимые отличия наблюдались лишь по общему баллу (One-Way ANOVA, тест LSD р=0,024) (Табл. 4).

Таблица 4

КЖ детей от 1 года до 3 лет в зависимости от показателей физического

развития (врачебная форма)

Шкала нормальное ФР п= 21 отклонения в физическом развитии

Дефицит массы тела 1 степени п= 18 Дефицит массы тела 2 степени п= 5 Дефицит массы тела 3 степени п= 9

М±т М±т М±ш М±ш

ПиО 3,88±0,14 3,69±0,11* 3,68±0,46 3,00±0,32**

СО 3,82±0,13 3,82±0,11* 3,77±0,44 3,28±0,18***

СОО 3,72±0,11 3,66±0,10* 3,76±0,26 3,22±0,16***

НПРиФЗ 3,45±0,12 з,зо±о,ю* 3,24±0,20 2,76±0,17***

ОБ 3,70±0,10 3,56±0,07* 3,54±0,30**** 2,98±0,21**

Примечание: *One-Way ANOVA, тест LSD: между гипотрофией 1 и 3 ст. р <0,03; ** между гипотрофией 3 и с нормальным ФР р< 0,005; ***между гипотрофией 3 ст. и с нормальным ФР р <0,03; **** между гипотрофией 2 и 3 ст. р <0,03.

Результаты исследования показали, что у детей раннего возраста отставание в физическом развитии способствует снижению всех составляющих качества жизни. Между тем, особенность заключается в том, что в младшей возрастной группе влияние дефицита массы тела на параметры КЖ более выражено, чем у больных старшей возрастной группы.

При анализе взаимосвязи между параметрами КЖ и уровнем НПР пациентов выявлено, что дети с 3 группой НПР как в младшей, так и в старшей возрастных группах имели статистически значимое снижение показателей шкал, в сравнении с детьми с нормальным уровнем нервно-психического развития (тест Tukey и LSD р<0,05) (табл. 5,6).

Таблица 5

Показатели КЖ детей от 3 мес. до 1 года в зависимости от группы НПР

(врачебная форма)

Шкала 1 группа N=11 2 группа п=4 3 группа п=6

М±ш М±ш М±т

ПиО 4,13±0,08 3,17±0,28** 3,19±0,25**

СО 4,11±0,16 3,62±0,22 3,45±0,22*

СОО 3,27±0,12 2,80±0,29 2,70±0,21*

НПРиФЗ 3,45±0,09 2,86±0,22* 2,81±0,09**

ОБ 3,76±0,05 3,07±0,16** 3,03±0,11**

Примечание: *One-Way ANOVA: тест Tukey р i.2<0,05, тест LSD р и<0,05;

**One-Way ANOVA, тест Tukey р i.2<0,001 и р i_3<0,001

Необходимо отметить, что если у грудных детей со 2 группой НПР средние значения по шкалам ПиО, НПРиФЗ, общего балла статистически значимо отличались по сравнению с 1 группой, то у больных в старшей возрастной группе таких изменений не выявлено.

Таблица 6

Показатели КЖ детей от 1 года до 3 лет (врачебная форма) в зависимости от

группы НПР

Шкала 1 группа п=29 2 группа п=17 3 группа п=7

М±ш М±т М±т

ПиО 3,86±0,12 3,48±0,16 3,16±0,44*

СО 3,90±0,11 3,56±0,14 3,39±0,21*

СОО 3,76±0,09 3,48±0,09 3,40±0,26

НПРиФЗ 3,34±0,09 3,34±0,12** 2,78±0,21*

ОБ 3,67±0,08 3,44±0,12 3,09±0,28***

Примечание:*One-Way ANOVA, тест LSD: между 1 и 3 группой НПР р <0,05; **между 2 и 3 группой НПР р< 0,05; ***между 1 и 3 группой НПР р= 0,008

20

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить, что значимыми факторами, влияющими на КЖ детей раннего возраста, являются как уровень физического, так и нервно-психического развития. У детей с низким уровнем физического развития качество жизни оказалось ниже по всем аспектам (р<0,05). Отставание в нервно-психическом развитии также способствовало ухудшению качества жизни по всем составляющим (р<0,05), кроме шкалы «Способность оставаться одному» в старшей возрастной группе. Возрастные особенности заключались в том, что больные от 1 года до 3 лет более адаптированы к воздействию неблагоприятных факторов, что нельзя сказать о детях грудного возраста.

Другим фактором, влияющим на КЖ пациентов, являлось функциональное состояние кишечника. Выявлена положительная средняя корреляция между значением детрита и показателями КЖ детей от 3 мес. до 3 лет по шкале «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (11=0,406; р=0,026). Более высокие значения коэффициента ранговой корреляции по Спирмену были получены при оценке взаимосвязи с уровнем цинка в крови (11=0,447; р=0,01).

Наличие сочетанной патологии при хронической диарее снижало уровень качества жизни преимущественно за счет нарушения эмоционального функционирования детей, что в дальнейшем может способствовать накоплению социальной дезадаптации пациентов. Установлена отрицательная средняя корреляционная связь между степенью уратурии и показателями качества жизни детей от 1 года до 3 лет по шкале «Поведение и общение» (Я—О,473; р=0,0026). Более низкие значения коэффициента ранговой корреляции по Спирмену были получены при оценке взаимосвязи уровня уратурии и общего балла (Ы=-0,272; р=0,041).

Таким образом, проведенное исследование позволило определить: особенности клинического течения, характер генеалогической отягощенности и вскармливания пациентов, наличие сопутствующей патологии со стороны мочевыделительной системы, качество жизни больных в разные периоды заболевания и выявить факторы, влияющие на КЖ детей раннего возраста с хронической диареей.

Выводы

1. Большое значение в развитии и течении хронической диареи у детей имеет генеалогическая отягощенность по патологии желудочно-кишечного тракта и болезням обмена, неблагоприятное течение беременности, нерациональное вскармливание ребенка.

2. Установлено, что дети с целиакией имели более выраженные отклонения в состоянии здоровья, чем пациенты с хроническим энтеритом.

3. Заболевания, протекающие с хронической диареей, сопровождаются вовлечением в патологический процесс мочевыделительной системы: гипероксалурией (98%), гиперуратурией (60%). Сочетанный характер нарушений (гипероксал- и уратурия) встречался у 54% пациентов.

4. На повышенную экскрецию камнеобразующих веществ с мочой оказывает влияние отягощенность по обменной патологии у родственников (11=0,42; р=0,0032), нерациональное питание (раннее отлучение от груди ребенка и нарушения сроков введения мясных и кисломолочных продуктов).

5. Качество жизни детей в возрасте от 3 мес. до 3 лет с хронической диареей независимо от фазы основного заболевания ниже по всем аспектам, в сравнении со здоровыми детьми. Наибольшее снижение КЖ отмечается в фазе обострения основного заболевания, при нарушении физического и нервно-психического развития.

6. Как в фазе обострения, так и в фазе полной ремиссии хронической диареи оценка качества жизни детей педиатрами была ниже, чем оценка родителей.

Практические рекомендации

При обследовании детей с ХД необходимо особое внимание уделять наличию в анамнезе неблагоприятных факторов: генеалогическая отягощенность по патологии желудочно-кишечного тракта и болезням обмена у родственников, нарушения течения беременности, а также характер питания ребенка.

С целью улучшения диагностики патологии почек рекомендуется включить в общий план обследования больных с хронической диареей определение экскреции солей в суточной моче (оксалатов, уратов, кальция, фосфора).

Рекомендуется использовать в комплексной терапии детей с хронической диареей препараты с литолитическим и нефропротективным действием с целью коррекции нарушенных обменных процессов со стороны мочевыделительной системы.

Рекомендуется назначение препарата Канефрон® внутрь в возрастной дозе 3 раза в день, длительность лечения 1 месяц, с обязательным повторным курсом терапии не позднее чем через 6 месяцев. Использовать показатель качества жизни:

■ в работе педиатрических отделений для комплексной оценки состояния здоровья пациента и оценки эффективности терапии;

■ в амбулаторно-поликлиническом звене - для разработки индивидуальных программ реабилитации, а также диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями.

Список сокращений

ГОУ ВПО НижГМА - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

ГУ «НОДКБ» - Государственное учреждение «Нижегородская областная детская клиническая больница»

ГУ «НЦЗД РАМН» - Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук» КЖ - качество жизни

МЛПУ «ДГБ» - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Детская городская больница» НПР - нервно-психическое развитие

НПРиФЗ - шкала «нервно-психическое развитие и психическое здоровье

ПиО - шкала «поведение и общение»

СМА - синдром мальабсорбции

СО - шкала «семейное окружение»

СОО - шкала «способность оставаться одному»

Ст. - степени

ФЗ - физическое здоровье ХД - хроническая диарея ХРЭ - хронический энтерит

ЦПК и ППС - центр повышения квалификации и переподготовки специалистов

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Факторы риска дефицита цинка у детей с синдромом малабсорбции / Т.С. Лазарева, М.Г. Афраймович, М.Г. Лукушкина, Ф.Ф. Жвания // Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии: сборник материалов II Всероссийского форума (Санкт-Петербург, 25-26 сентября 2007). - Санкт-Петербург, 2007г. - С. 27-28.

2. Случай приобретенного синдрома короткой кишки у ребенка раннего возраста / Ф.Ф. Жвания, Т.С. Лазарева, Т.Ю. Костарева // Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии: сборник материалов II Всероссийского форума (Санкт-Петербург, 25-26 сентября 2007). - Санкт-Петербург, 2007г. - С. 19-20.

3. Функциональные изменения билиарного тракта и мочевыделительной системы у детей с синдромом мальабсорбции / Ф.Ф. Жвания, Т.С. Лазарева, Е.Ф. Лукушкина // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: сборник материалов XV конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 18-20 марта, 2008 г.) / под общей ред. акад. РАМН В.А. Таболина. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. - С. 303-304.

4. Целиакия - «Великий Мим» / Т.С. Лазарева, Ф.Ф. Жвания, Л.А. Щеплягина // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: сборник материалов XV конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 18-20 марта, 2008 г.) / под общей ред. акад. РАМН В.А. Таболина. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2008. -С. 291-292.

5. Лазарева, Т.С. Факторы риска и особенности питания у детей раннего возраста с хронической диареей / Лазарева Т.С., Жвания Ф.Ф. // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7, №6. - С. 114-119.

6. Лазарева, Т.С. Особенности течения синдрома короткой кишки у детей / Лазарева Т.С., Жвания Ф.Ф., Щеплягина Л.А. // Сборник материалов к V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 18-19 ноября 2008 г). -Казань, 2008.-С. 66-67.

7. Лукушкина, Е.Ф. Эффективность применения Кипферона для профилактики острых респираторных инфекций у детей раннего возраста в соматическом стационаре / Лукушкина Е.Ф., Жвания Ф.Ф., Лазарева Т.С., Афраймович М.Г. // Качество жизни. Медицина. - 2008. - №4. - С. 51-54.

8. Лазарева, Т.С. Желудочно-кишечный тракт, микрофлора, иммунитет / Лазарева Т.С., Жвания Ф.Ф. // Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т. 6, №1. - С. 4650.

9. Жвания, Ф.Ф. Показатели качества жизни детей раннего возраста с хронической диареей / Жвания Ф.Ф., Лазарева Т.С., Лукушкина Е.Ф., Винярская И.В. // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т., №2. - С. 16-19.

10. Лазарева, Т.С. Синдром короткой кишки у детей / Лазарева Т.С., Жвания Ф.Ф., Щеплягина Л.А. // Вопросы детской диетологии. - 2009. - Т.7, №1. - С. 53-56.

11. Кипферон® в лечении хронической диареи у детей / Лазарева Т.С., Лукушкина Е.Ф., Жвания Ф.Ф., Афраймович М.Г., Шевченко A.A., Азовцева И.А., Айнетдинова Э.Э. // Человек и лекарство. «Русский медицинский журнал». -2009.-Т. 17,№4.-с. 312-315.

Подписано к печати 15.05.09 Формат 60x84'/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 84.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Актуальность

Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают второе место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться. За период с 2000 по 2006 год прослеживается рост числа заболеваний в группе болезней пищеварения в 1,31 раз (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003; Щербаков П.Л., 2003; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2004; Баранов А.А., 2006).

Проблема хронических заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции, широко обсуждается в педиатрической практике. Это обусловлено значительной распространенностью в детском возрасте, тяжестью течения, склонностью к хронизации процесса, с частыми обострениями вследствие недостаточной эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, и, в результате, возникновением серьезных осложнений и последствий, оказывающих влияние на рост и развитие ребенка [5, 10, 13, 15, 40, 45, 67, 77, 85, 125, 170, 176].

Заболевания, протекающие с ХД, приводят к глубоким нарушениям обменных процессов, вызывая изменения со стороны не только пищеварительной, но и других систем [13, 68, 80, 103, 107,126].

Основной сложностью, стоящей на пути совершенствования диагностического процесса, являются трудности выявления сочетанной патологии органов пищеварительной и других органов, в частности мочевыделительной системы на стадии функциональных нарушений [36, 53, 107, 131]. Работ посвященных изучению патогенетической роли факторов, формирующих сочетанную патологию желудочно-кишечного тракта и почек, недостаточно. Решение этих вопросов позволило бы разработать методы ранней диагностики и обосновать подходы к профилактике развития сочетанной патологии органов пищеварения и мочевыделительной системы.

Медико-социальное значение патологии желудочно-кишечного тракта определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [92, 103].

В последние годы в странах с высоким уровнем развития медицины, стал актуальным новый методологический подход к оценке результата медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических исследованиях - оценка качества жизни, поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, т.е. биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его не только физическом, но и психологическом и социальном состоянии. Поэтому, изучение качества жизни помогает создать новый интегральный подход к комплексной оценке состояния здоровья больного по совокупности объективных медицинских данных и субъективной оценки самого пациента, а в случае с детьми раннего возраста оценки со стороны родителей [8, 9, 47, 187, 189, 215].

Работы по изучению качества жизни детей раннего возраста в мире немногочисленны, в России же единичны [2, 19]. Исследование качества жизни детей с хронической диареей не проводилось. Эта проблема в современных условиях является актуальной и требует дальнейшего рассмотрения.

Таким образом, необходимость решения этих вопросов определило актуальность и явилось предметом настоящего исследования.

Цель исследования:

Дать клиническую и медико-социальную характеристику детей раннего возраста с хронической диареей, в том числе при сочетании хронической диареи с поражением почек.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику детей с хронической диареей (возраст дебюта, особенности анамнеза и питания, физического и нервно-психического развития).

2. Изучить особенности суточной экскреции солей у детей с хронической диареей и возможности коррекции выявленных изменений.

3. Оценить качество жизни детей с хронической диареей с учетом особенностей течения заболевания.

Научная новизна:

Показано что, неблагоприятное течение беременности и нерациональное вскармливание детей грудного возраста способствуют развитию хронической диареи и повышению суточной экскреции камнеобразующих веществ почками.

Установлено, что дети с хроническим энтеритом, в сравнении с больными с целиакией, имели большую наследственную отягощенность по патологии желудочно-кишечного тракта, аллергическим заболеваниям и непереносимости коровьего молока, раннюю манифестацию, менее выраженную задержку физического и нервно-психического развития.

Впервые у детей раннего возраста с целиакией и хроническим энтеритом проведено исследование суточной экскреции солей. Установлена взаимосвязь между особенностью питания в грудном возрасте и суточной экскрецией солей у пациентов с хронической диареей.

Проведена коррекция нарушенной суточной экскреции солей у детей с хронической диареей с применением препарата Канефрон. Дано патогенетическое обоснование и изучена терапевтическая эффективность его в комплексной терапии детей, больных целиакией и хроническим энтеритом.

Впервые показана защитная способность грудного молока для предотвращения гипероксал- и уратурии у детей с хронической диареей относительный риск развития гипероксалурии при раннем отлучении от груди составил 1,4).

Впервые проведена оценка качества жизни с применением анкеты QUALIN для детей раннего возраста с хронической диареей и доказана информативность ее использования как скринингового метода для оценки эффективности проводимой терапии с позицией влияния на показатели социальной активности больных.

Практическая значимость

Установлено, что нарушение течения беременности (гестоз, угроза прерывания, обострение хронической патологии, острые респираторные инфекции, анемия), нерациональное вскармливание (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных продуктов, раннее введение мяса) являются факторами риска формирования ХД, а также сопутствующей патологии со стороны почек.

Изучение суточной экскреции солей у детей с целиакией и хроническим энтеритом позволяет своевременно диагностировать изменения со стороны почек и назначить адекватную терапию.

Эффективное применение препарата Канефрон® в лечении и профилактике нарушений суточной экскреции солей позволяет использовать его в комплексной терапии больных с хронической диареей.

Определены показатели качества жизни детей раннего возраста с хронической диареей. Опросник по качеству жизни QUALIN может быть использован как скрининговый метод оценки эффективности проводимой терапии, что обеспечивает оптимизацию тактики, сроков лечения и диспансерного наблюдения.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Полученные результаты используются в работе кафедрах факультетской и поликлинической педиатрии, профилактической медицины

ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ «НОДКБ», МЛГГУ «ДГБ» №1 г. Нижний Новгород.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на V конгрессе педиатров России (Москва, 2008г.); на конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007, 2008 гг.); на Всероссийской четырнадцатой гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008 г.); на Седьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); на III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе» (Казань, 2008г.).

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, из них 5 статей (в т.ч. — 5 — в рецензируемых журналах).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая диарея характеризуется ранним дебютом. Одним из значимых факторов ее формирования являются неблагоприятное течение беременности и питание, неадекватное физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта младенцев.

2. Хроническая диарея у детей раннего возраста приводит к глубоким нарушениям обменных процессов, вызывая изменения в виде кристаллурии.

3. Хроническая диарея характеризуется рецидивирующим течением, снижающим качество жизни больного, особенно в период обострения основного заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунком. Библиографический список включает 218 источников литературы, из них 116 отечественных и 102 зарубежных публикаций.

Результаты исследования показали, что у детей раннего возраста отставание в физическом развитии способствовало снижению всех составляющих качества жизни. В младшей возрастной категории влияние дефицита массы тела на параметры КЖ более выражено, чем у больных старшей возрастной группы.

При анализе взаимосвязи между параметрами КЖ и уровнем Hi IP пациентов выявлено, что дети с 3 группой Hi IP как в младшей, так и в старшей возрастных категориях, статистически значимо отличались от детей с нормальным уровнем нервно-психического развития по всем шкалам опросника (тест Tukey и LSD р<0,05) (табл. 5.9.2 и 5.9.3).

Практические рекомендации

При обследовании детей с ХД необходимо особое внимание уделять наличию в анамнезе неблагоприятных факторов: генеалогическая отягощенность по патологии желудочно-кишечного тракта и болезням обмена у родственников, нарушения течения беременности, а также характер питания ребенка.

С целью улучшения диагностики патологии почек рекомендуется включить в общий план обследования больных с хронической диареей определение экскреции солей в суточной моче (оксалатов, уратов, кальция, фосфора).

Рекомендуется использовать в комплексной терапии детей с хронической диареей препараты с литолитическим и нефропротективным действием с целью коррекции нарушенных обменных процессов со стороны мочевыделительной системы.

Рекомендуется назначение препарата Канефрон® внутрь в возрастной дозе 3 раза в день, длительность лечения 1 месяц, с обязательным повторным курсом терапии не позднее чем через 6 месяцев. Использовать показатель качества жизни: в работе педиатрических отделений для комплексной оценки состояния здоровья пациента и оценки эффективности терапии; в амбулаторно-поликлиническом звене - для разработки индивидуальных программ реабилитации, а также диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями.

39. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002). — М., 2003.

40. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) / под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской. -М., 1999.-272 с.

41. Здоровье детей: актуальные аспекты безопасности: Методическое пособие для студентов педагогических вузов, изучающих спецкурс «Медико-биологические, социально-экологические аспекты здоровья детей и подростков» / М.Г. Романцов, Л.А. Михайлов, В.П. Соломин. СПб., 1999. - 48 с.

42. Игнатова М.С. Лечение мочекаменной болезни у детей // Практическая нефрология. - 1998. - №2. - С. 44-48.

43. Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии. Руководство для врачей / Под ред. И. Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. - с. 337-371.

44. Иезуитова Н.Н., Тимофеева Н.М. Развитие современных представлений о процессах ассимиляции пищи // Физиол. Журнал им. И.М. Сеченова. — 1996. - Т. 3, №32. - С. 5-18.

45. Изачик, Ю.А. Синдром мальабсорбции у детей. - Москва: РИФ «Корона-принт», 1991. - 304 с.

46. Камаев И.А., Позднякова М.А. Детская инвалидность: проблемы и пути решения. — Н. Новгород: из-во НГМА, 1999. — 156 с.

47. Кельмансон И.А. Принципы доказательной педиатрии — СПб.: «Издательство Фолиант», 2004. — 240 с.

48. Козлова Х.Ю. Психосоматические особенности и качество жизни пациентов с рецидивирующей формой неспецифического язвенного колита при дифференцированной форм котерапии заболевания: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб, 2003. — 28 с.

49. Комарова Е.В. Хронический запор у детей: медицинские и социальные аспекты : Автореф. дис. . докт. мед. наук / Е.В. Комарова. — Москва,

30. Джеймс А. Шейман Патфизиология почек. — Санкт- Петербург: «Невский декектив», 1999. —205 с.

31. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни -комплексная медицинская проблема / Consilium-medicum: приложение -// Урология. - 2003. - С. 18-22.

32. Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей: справочное пособие для педиатров / Л.Г. Голубева, К.Л. Печора, В.Г. Саитова [и др.]; под ред. Проф. В.А. Доскина и проф. М.Н.Рахмановой. — М., 1993 - 105 с.

33. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения: монография / В.А. Максимов, К. К. Далидович, А.Л. Чернышев [и др.]. -Пенза: Информационно-издательский центр ПГУ, 2005. — 228 с.

34. Дисметаболическая нефропатия у детей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. - 80 с.

35. Дифференциальная диагностика хронического диарейного синдрома. Клинический случай целиакии (глютеновая энтеропатия) / М.Ф.Осипенко, Е.Е.Моисеенко // Гастроэнтерология. — 2008. - №1. — С. 52-57.

36. Дифференциальный диагноз / Эндрю Т. Рэфтэри, Э. Лим; пер. с англ. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 512 с.

37. Длин В.В., Османов И.М., Новиков П.В., Юрьева Э.А. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. — М.: оверлей, 2005. - 232 с.

38. Длин В.В., Шатохина О.В., Османов И.М. и др. Эффективность Канефрона Н у детей с дисметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2008. - Т. 5. - №4. - С. 66-69.

18. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и стратегия профилактики болезней. - М.: Медицина, 1994.

19. Винярская, И.В. Качество жизни детей как критерий оценки состояния здоровья и эффективности медицинских технологий: Автореф. дис. . докт. мед. наук / И. В. Винярская. — Москва, 2008. — 44 с.

20. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Богдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. - Киев: Книга плюс, 2002. — 340 с.

21. Возрастные особенности иммунитета у детей: лекция для врачей / Щеплягина JI.A., Чернов В.М., Круглова И.В., Делягин В.М. - М.: «Анита Пресс», 2008. — 36 с.

22. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. - М.: Наука, 1986.-303 с.

23. Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Целиакия у детей //. Детская гастроэнтерология. - 2006. — Т. 3, №4. — С. 42-47

24. Гастроэнтерология детей раннего возраста / под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 360 с.

25. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2007. — 480 с.

26. Гистология, цитология и эмбриологии. Под ред. О.В. Волковой и Ю.К. Елецкого. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.

27. Григорьев П.Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М.: «Медицина», 1996. — 409 с.

28. Гундаров И.А. «Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления». — М.: Эдиториал УРСС, 2001. - 150 с.

29. Гундаров И.А. «Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России». — М.: Центр творчества "Беловодье", 2001. - 213 с.

9. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В. и др. Методология изучения качества жизни в педиатрии. — М.: Союз педиатров России. — 2008. -16 с.

10. Баранов, А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии / А.А. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 1.-С. 12-18.

11. Баранов, А.А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина. -М., 2000.-605 с.

12. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению // Фарматека. - 2003. - №10. — С. 65-71.

13. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Поражение органов пищеварения при целиакии. Материалы научно-практической конференции «Врачи мира — пациентам». — Санкт-Петербург, 2003. — С. 27-28.

14. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Почки и кишечник — морфофункциональное и клиническое сопоставление // Практическая нефрология. — 1998. - №2. -с. 44-48.

15. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Хроническая диарея у детей: дифференциальная диагностика и общие принципы лечения // Фарматека. - 2005. - №14. - С. 63-70.

16. Васильева, О.А. Характеристика питания детей раннего возраста в крупном промышленном центре и пути его совершенствования: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Васильева. — Н. Новгород, 2002. -27 с.

17. Вельтищев Ю.Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка. - М.: Медицина, 1994. - 120 с.