Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Микронутриентный статус у детей с длительной диареей

На правах рукописи

Афраймович Мария Григорьевна

МИКРОНУТРИЕНТНЫЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С ДЛИТЕЛЬНОЙ ДИАРЕЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031ТБИ га

Нижний Новгород - 2007 год

003176879

Работа выполнена в ГОУ ВПО НижГМА Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Елена Федоровна Лукушкина Доктор медицинских наук, профессор Лариса Александровна Щеплягина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Георгиевич Кузмичев, ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»

Доктор медицинских наук Людмила Васильевна Бейер, ФГУ «Нижегородский НИИДГ Росмедгехнологии»

Ведущее учреждение:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится« ¿10 » декабря 2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 061.02 ГОУ ВПО НижГМА Росздрава по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО НижГМА Росздрава по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д 4

Автореферат разослан « № » ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.А. Терентьева

Общая характеристика работы

Актуальность

Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста и занимают по частоте второе место после заболеваний органов дыхания (Баранов А А, Щербаков П Л, 2002; Минздрав РФ, 2002).

Хронические заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся диареей, остаются одним из наиболее сложных и трудных разделов современной гастроэнтерологии (Изачик Ю.А , 1991, Мухина Ю.Г, 1993, 2002, Ревнова М 0, 2005; Парфенов А И, 2007; Успенская И Д, 2007; Cook Н В et al 2000; Fawzi W W et al 2000). До настоящего времени не разработано четких критериев дифференциальной диагностики хронического энтерита и целиакии у детей раннего возраста Вместе с тем, важность решения этой проблемы определяется клинически значимым удельным весом (27%) хронического энтерита в структуре всех заболеваний органов пищеварения у детей (Корниенко Е А, Шабалов Н П, 2000, Пайков В JL, 1998) и ростом распространенности целиакии у детей в Российской Федерации -1.1000 (БельмерС.В с соавт., 2004).

Этиологический диагноз длительной диареи и принципы терапии детей с этой патологией до настоящего времени представляют большие трудности.

В настоящее время отсутствуют стандарты ранней диагностики диареи Не сложилась практика направления ребенка с длительной диареей на обследование в специализированный детский стационар.

Все это приводит к позднему началу патогенетической терапии, снижает эффективность лечения, формирует высокий риск развития дефицитных состояний и нарушения возрастного развития детей с этой патологией.

В современных условиях большинство детей всех возрастных групп имеют дефицит нескольких микронутриентов (витаминов и минералов) вследствие нерационального вскармливания и питания (Спиричев В.Б, 2002, Щеплягина JI.A, 2000-2005; S Vevey, et all, 2003, R S Gibson, 2004).

Учитывая эссеяциальность макро- и микронутриентов для увеличения линейных размеров тела, психомоторного развития, становления когнитивной сферы, формирования резистентности ребенка, представляется важным изучение ме-

ханизмов развития, клинического значения дефицитных состояний у младенцев с длительной диареей (ДЦ) и обоснование патогенетической терапии этой патологии

Вышеизложенное определило цель исследования: обосновать программу профилактики длительной диареи у детей раннего возраста на основании изучения механизмов формирования и особенностей ее клинического течения.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику детей с длительной диареей (возраст дебюта, причины формирования и прогредиентного течения, особенности линейного роста, нервно-психического развития, резистентность).

2 Оценить микронутриентный статус у обследованных детей с длительной диареей (витамины А, Д; минералы - цинк, медь, железо, кальций, фосфор)

3 Проанализировать взаимосвязь основных показателей возрастного развития (длина, масса тела, психомоторное развитие) и резистентности (уровень общей и инфекционной заболеваемости) с обеспеченностью эссенциальными микронутриентами детей с длительной диареей.

4. Обосновать программу профилактики длительной диареи у детей раннего возраста

Научная новизна

Впервые изучены факторы риска формирования ДЦ у детей раннего возраста Установлено, что в развитии ДЦ ведущая роль принадлежит алиментарному фактору (88%), острым кишечным инфекциям (14%); применение антибактериальной терапии без сопровождения биопрепаратами (10%) У каждого третьего ребенка установлено сочетание вышеописанных факторов

Доказано, что дети с ДЦ имеют значимое отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентности, высокий уровень хронической патологии. Так, у 60% младенцев диагностирована гипотрофия (1 степени - у 52%, 2 степени - у 45%; 3 степени - у 3%) У 85% обследованных определена задержка НПР разной степени выраженности- на 1 эпикризный срок отставало 60%

детей (П группа НПР), на 2 срока - 20% (Ш группа НПР) и на 3 срока - 5% обсле-

4

дованных (IV группа НПР) К группе ЧБД относилось 43% младенцев Выявлена высокая заболеваемость у детей с ДД - 740 на 100 детей с ДД.

Установлено, что у 90% пациентов с ДД имеет место дефицит нескольких микронутриентов. Чаще всего диагностировали дефицит цинка (у 90,4%). Второе ранговое место в структуре дефицитных состояний занимает дефицит железа (63,1%), третье - дефицит кальция (41,5%). Чаще отмечалось сочетание дефицита цинка и железа (57,1%), цинка и меди (33,9%), цинка и кальция (27,8%)

Впервые выявлена взаимосвязь дефицита микронутриентов и отклонений основных показателей здоровья у детей раннего возраста с ДД

Определена взаимосвязь задержки роста и обеспеченности цинком (11=0,28, р=0,0006), кальцием (Ы=0,25, р=0,01), витамином А (11=0,19, р=0,04). Установлена зависимость нарушений биологического созревания ребенка от обеспеченности цинком (11=0,40, р=0,0004), железом (11=0,22, р=0,044), витамином А (11=0,27, р=0,006), р-каротиноидами (11=0,27, р=0,006), витамином Д (11=0,25, р=0,01)

Выявлена взаимосвязь НПР с обеспеченностью цинком (11=0,45, р=0,00006), медью 01=0,24; р=0,042), кальцием (11=0,27, р=0,007), витамином А (11=0,38; р=0,04), Р-каротиноидами (11=0,42; р=0,025), витамином Д (11=0,42, р=0,021)

Доказана зависимость снижения резистентности от обеспеченности цинком (11=0,24, р=0,038), медью (11=0,22, р=0,045), витамином А (11=0,32, р=0,0009), р-каротиноидами (11=0,28, р=0,004), витамином Д (11=0,28; р=0,003).

Практическая значимость

Установлено, что нарушение течения беременности (гестоз, угроза прерывания, обострение хронической патологии, острые респираторные инфекции, анемия), нерациональное вскармливание (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных продуктов, глютенсодер-жащих каш у детей с целиахий) являются факторами риска формирования и пер-систирования ДД у младенцев

Пониженные и низкие показатели физического и нервно-психического развития, резистентности, высокая частота хронических болезней, дефицит цинка, витаминов А, Д, других эссенциальных микронутриентов являются результатом раннего начала и неадекватной терапии Д Д у детей раннего возраста

Доказано, что эффективность профилактики ДД и ее последствий у детей предусматривает несколько этапов: до рождения, антенатальный и постнатальный, который включает раннее выявление, этиологическую диагностику и адекватную терапию диареи у младенцев.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Полученные результаты используются в работе кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО НижГМА Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ «НОДКБ».

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на X и XI Нижегородской сессии молодых ученых (Нижегородская область, 2005г, 2006г), на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (200бг), на Ш Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе» (Казань, 2006г), на Украинской научно-практической конференции «Современная педиатрия Проблемы и перспективы». (Харьков, 2007г.); на XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007г), на Международной Студенческой Научной конференции «Ключ к будущему» (Лейден, Нидерланды, 2007г); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007г.)

Основные положения диссертации изложены в 22 печатных работах, из них 6 статей (в тч - 2 - в рецензируемых журналах) и 16 тезисов (12 - международных, 2 - региональных, 2 - местных).

Основные положения, выносимые на защиту

1 Длительная диарея характеризуется ранним дебютом. Одним из значимых факторов ее формирования является питание, неадекватное физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта младенцев.

2 Длительная диарея у детей раннего возраста сопровождается отставанием физического и нервно-психического развития, снижением резистентности и высоким уровнем заболеваемости

3. Отклонения возрастного развития и повышенная заболеваемость детей с длительной диареей в значительной степени обусловлены дефицитными состояниями.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 21 рисунком. Библиографический список включает 207 источников литературы, из них 134 отечественных и 73 зарубежных публикаций.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО НижГМА Росздрава на базе ГУ «НОДКБ» (главный врач О Ю. Кадников). Всего обследовано 100 детей, поступивших в отделение патологии детей раннего возраста с ДД в возрасте от 2 до 36 месяцев (53 девочки и 47 мальчиков), проживающих в Нижнем Новгороде и Нижегородской области (19% и 81% соответственно) (табл 1).

Длительную диарею диагностировали, если она продолжалась более 2 недель.

Таблица 1

Число обследованных детей в зависимости от пола и возраста (*)

Возраст и пол детей Всего

1-6 мес. 6-12 мес. 1-2 г. 2-3 г

м ж м ж м ж м ж м ж

абс 6 5 18 10 16 26 7 12 47 53

абс 11 28 42 19 100

* - в таблице приведены абсолютные значения, которые соответствуют %, т.к. общее число обследованных - 100 человек

При поступлении в стационар у детей изучали анамнез жизни, заболевания, физическое и нервно-психическое развитие, определяли уровень резистентности и

заболеваемости; проводили лабораторно-инструментальные исследования (табл 2).

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Число Количество

Методы исследования обследованных проведенных

пациентов исследований

инструментальные методы

Эзофагогастродуоденоскопия 98 177

Морфологическое исследования биоптатов

слизистой оболочки тонкой кишки 98 177

Ультразвуковое исследование органов брюш-

ной полости 100 176

лабораторные методы

Биохимические методы исследования (все - в

сыворотке крови)

- цинк 73 113

- медь 59 91

- железо 57 77

- кальций 94 137

- фосфор 74 108

- витамин А 28 38

- Р-каротиноиды 28 38

- витамин Д 29 39

Оценка генеалогического, биологического и социального анамнеза проводилась на основании анкетирования матерей согласно разработанному опроснику.

Для изучения особенностей вскармливания ребенка использовали анкету, разработанную в Институте питания РАМН совместно с благотворительной американской организацией «Кейр», апробированную ранее в диссертационных работах О.А. Васильевой (2002г.) и Е.П. Лазаревой (2006г.).

Для оценки физического развития применяли межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет, рекомендованные в методических указаниях №225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», МЗ РФ, Институт питания РАМН Москва, 1999г.

Оценка нервно-психического развития выполнялась согласно рекомендациям К.Л Пантюхиной и соавт «Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста» (1996г)

Анализ резистентности проводили по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года или по индексу острых заболеваний Ребенок считался частоболеющим, если он перенес в течение 1 года жизни - 4, 2-го и 3-го -6 и более острых заболеваний или имел индекс частоты острых заболеваний 0,33 и выше.

Заболевания классифицировались на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995г)

Детям при поступлении проводили клиническое исследование крови, мочи, кала (клиническая лаборатория ГУ «НОДКБ»), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппарат «ALOKA SSD-1400»), эзофагогастродуодено-скопию (аппарат «Olympus CV-160») с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки (патологоанатомическое отделение ГУ «НОДКБ»).

Всех пациентов с ДЦ на основании совокупности анамнестических, клинических, а также лабораторно-инструментальных признаков разделили на 2 группы-

1 группу составили 20 детей с наследственной патологией - целиакией. Диагноз устанавливался на основании алгоритма, предложенного М.О. Ревновой (2005г.). Остальные 80 человек составляли 2 группу с приобретенной патологией - хроническим энтеритом. Ввиду неоднородности данной группы, внутри нее были выделены 2 подгруппы на основании степени выраженности синдрома малабсорбции.

2 1 - с выраженным синдромом малабсорбции (выраженный СМА) - 35 человек (куда вошли дети с СМА тяжелой и средней степени тяжести) и 2 2 - с синдромом малабсорбции легкой степени тяжести (легкий СМА) - 45 человек.

В соответствии с задачами исследования было детально изучено состояние микронутриентного статуса. Для оценки уровня микронутриента в сыворотке использовали понятия дефицит (или содержание ниже нормы), пограничное содержание, норма и выше нормы. Дефицит определяли при уровне МН ниже нижней границы нормы, характерной для здоровых детей Пограничное содержание диагностировали, когда содержание МН находилось в диапазоне нормальных значений, однако превышало нижнюю границу нормы не более чем на 25%, при уровне верхней границы нормы от нижней границы 200-280% для разных МН. Норму ус-

танавливали, когда уровень МН был больше 25% от нижней границы нормы и не превышал верхнюю границу Содержание выше нормы диагностировали при превышении верхней границы нормы

Концентрацию цинка и меди в сыворотке крови определяли методом атом-но-абсорбционной спектрофотометрии на спектрофотометре С - 115М (биохимическая лаборатория ФГУ «Нижегородский НИИДГ Росмедтехнологии»). Результат выражали в мкмоль/л. За норму принимали уровень цинка в сыворотке крови от 12,8 до 27,8 мкмоль/л, меди - от 14,3 до 29,8 мкмоль/л (Л А Щеплягина, 2001г.; Е.И. Шабунина, 2004г.).

Уровень железа, кальция, фосфора в сыворотке крови определяли в биохимической лаборатории ГУ «НОДКБ» колориметрическим методом на анализаторе ФП 901М «Лабсистемс». Результат выражали в ммоль/л За норму принимали уровень железа в сыворотке крови от 12,5 до 30,0 мкмоль/л, кальция - от 2,25 до 2.75 ммоль/л, фосфора - от 1,29 до 1,62 ммоль/л (А Г Румянцев, 2004г, Л А. Щеплягина, 2004г ).

Количественное определение уровня 25-гидроксивитамина Д в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа на анализаторе «АИФР-01 УНИПЛАН-М» в лаборатории мембранологии ГУ «НЦЗД РАМН» Результат выражали в нмоль/мл За норму принимали уровень витамина Д в сыворотке крови от 40 до 147 нмоль/л (Л.И Беневоленская, 2000г)

Уровень витамина А, Р-каротиноидов в сыворотке крови определяли флюо-рометрическим методом по Вееэеу на спектрофлюориметре «Панорама-02» в лаборатории мембранологии ГУ «НЦЗД РАМН» Результат выражали в мкмоль/л За норму принимали уровень витамина А в сыворотке крови от 1,05 до 2,09 мкмоль/л, Р-каротиноидов - от 70 до 230 мкг/дл (РГ Черняускене, 1999, А.А. Кишкун, 2007г )

С целью проведения содержательного анализа отклонений здоровья в дизайн исследования были включены 2 группы. Первую группу (контрольную) составили 30 детей (КГ), чьи матери прошли образовательную программу на базе женских консультаций и городских детских поликлиник Дети проходили диспансерные осмотры согласно плану наблюдения и диспансеризации здорового ребенка. Вскармливание данной группы младенцев осуществлялось согласно МУ №225

и современным рекомендациям ВОЗ. По результатам динамического наблюдения, опроса матерей, а также данным медицинской документации (учетная форма 112/у) у пациентов КГ эпизодов диареи не зафиксировано. Показатели детей этой группы были приняты в качестве эталонных для расчета относительного риска формирования отклонений здоровья.

Вторая группа - группа сравнения - 30 пациентов, у которых имел место эпизод диареи, продолжавшийся 1-3 дня, зафиксированный при обращении к педиатру. Диарейный синдром купировался на фоне диетотерапии, а также медикаментозной терапии (использовались биопрепараты). Далее в ходе динамического наблюдения за детьми рецидивов диареи не было установлено.

Обработка полученных данных проводилась на IBM PC-совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium-IV в статистическом пакете прикладных программ «STATISTICA 6 0», «BIOSTAT» с использованием параметрических и непараметрических методов Расчеты осуществлялись в соответствии с общепринятыми принципами статистики (Гланц С , 1998; Реброва О Ю , 2002; Фадеев В.В. 2002) Различия оценивали как значимое при р<0,05

Относительный риск рассчитывали в соответствии с рекомендациями, представленными в руководствах по доказательной медицине (Реброва О Ю., 2002) с помощью пакета программ Epirnfo (CDC, США); применяли показатель х2 с поправкой Йетса для небольших выборок. При нулевом значении признака использовали тест Шеллинга-Вольфейля (Майлета Ю.С , Тарасов В.В., 1982).

Результаты исследования и их обсуждение Клиническая характеристика детей

По данным анамнеза установили, что у подавляющего большинства (88%) пациентов заболевание манифестировало на первом году жизни (у 59% - в первом, у 29% - во втором полугодии), на втором году - лишь у 10%, на третьем - у 2% детей. Средний возраст дебюта составил 6,17±0,55 месяцев

Установили, что ведущая роль в формировании длительной диареи принадлежит алиментарному фактору (88%). Также значение имели острые кишечные инфекции - у 14%, назначение антибактериальной терапии без сопровождения

биопрепаратами - у 10% детей У каждого третьего ребенка выявили сочетание вышеописанных факторов.

Подавляющее большинство пациентов (80%) поступало в состоянии средней степени тяжести, а каждый пятый ребенок (18%) - в тяжелом.

Характерной особенностью обследованных детей был длительный промежуток между дебютом и первым обращением в стационар (7,22±0,69 месяцев) -лишь каждый девятый пациент был госпитализирован в течение первого месяца с момента манифестации диареи, каждый четвертый - в срок от 1 до 3 месяцев, каждый пятый - от 3 до 6 месяцев, каждый третий - от 6 до 12 месяцев и каждый девятый пациент - через 1 год и более.

Столь длительный период от дебюта заболевания до первого обращения в стационар был обусловлен рядом факторов, основной из которых - недооценка эпизода диареи, сопровождавшаяся длительной неадекватнаой терапией на догоспитальном этапе (она имела сугубо медикаментозную направленность, в то время как, попытка коррекции диеты была сделана лишь в 5%).

По результатам комплексной оценки состояния здоровья были определены значительные отклонения ведущих показателей

- отставание в нервно-психическом развитии выявлено у 85% детей - на 1 эпи-кризный срок отставало 60% детей (II группа НПР), на 2 срока - 20% (III группа НПР), на 3 срока - 5% обследованных (TV группа НПР);

- гипотрофия диагностирована у 60% пациентов- 1 степени - у 31%, 2 степени -у 27%, 3 степени - у 2% обследованных,

- снижение резистентности - к группе ЧБД относились 43% пациентов,

- высокий уровень заболеваемости - 740 на 100 детей В структуре заболеваемости первое место занимали, составляя 30,7%, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (рахит, гипотрофия, лакгазная недостаточность) (TV класс). На втором месте (24,4%) - болезни органов пищеварения (XI класс), на третьем (9,6%) - болезни кожи и подкожной клетчатки (XII класс), на четвертом (8,9%) - болезни нервной системы (VI класс), на пятом (8,4%) - некоторые инфекции и паразитарные заболевания (I класс), прочие составили 18%. Выявили высокий удельный вес АЗЗ, которые составляют 1/3 часть (34,3%) всей патологии - 254 на 100 детей. В структуре АЗЗ первое место занима-

ет рахит - 88 на 100 обследованных, на втором - пищевая аллергия - 71, третье место приходится на гипотрофию - 60, четвертое - на анемию - 35 Причем у большинства детей диагностировали 2 и более АЗЗ.

Установили, что дети с целиакией и выраженным СМА имели более выраженные отклонения в состоянии здоровья, чем пациенты с легким СМА У них чаще диагностирована гипотрофия (95%; 51,25%; р=0,0006 и 100%; 51,25%, р=0,0001 соответственно), отставание в НПР (95%, 68,9%, р=0,012 и 94%, 68,9%, р=0,003 соответственно), сниженная резистентность (65%; 26,7%; р=0,002 и 51,4%, 26,7%; р=0,014 соответственно), выше уровень заболеваемости (в 1,24 и 1,32 раз соответственно)

Антенатальные факторы риска. На основании анкетирования матерей, а также изучения медицинской документации (ф 112/у, выписки при направлении) была выявлена отягощенность биологического, генеалогического и социального анамнеза по ряду факторов Так, каждый третий ребенок был рожден за пределами оптимального репродуктивного возрастного периода, со значительным преобладанием старшего возраста От повторной беременности, которая наступала в промежуток менее 5-ти лет от предыдущей рождено детей 36% У 4-х из 5-ти матерей выявили патологическое течение беременности Режим питания беременной женщины соблюдали лишь четверть матерей; только каждая третья женщина получала витаминно-минеральные комплексы во время беременности. Генеалогический анамнез определили как отягощенный в 66%. У 34% ближайших родственников имела место патология желудочно-кишечного тракта, у 35% - непереносимость молока, у 17% - аллергические заболевания Таким образом, имело место сочетание факторов риска развития отклонений в состоянии здоровья. Вскармливание. Определено, что у большинства детей вскармливание не соответствовало морфофункциональным возможностям организма Выявлены значительные отклонения от современных рекомендаций Установлено, что каждый десятый ребенок с рождения находился на искусственном вскармливании, к 1 месяцу от груди отлучен каждый четвертый ребенок, в 6 месяцам - 4 из 5 детей. К 1 году грудное молоко не получают 9 из 10 пациентов Средняя продолжительность грудного вскармливания составила 4,75±0,76 мес. (рис 1)

Рисунок 1. Доля детей, отлученных от груди в течение первого года жизни

Полностью соответствовало современным рекомендациям вскармливание лишь 5% детей. Среди остальных пациентов 47,4% длительно находились на смешанном вскармливании. В этой группе в качестве докорма адаптированные смеси использовались половине детей, неадаптированные - каждому четвертому ребенку; каждому пятому использовали и те, и другие (рис. 2).

52,6% детей были переведены на искусственное вскармливание в течение 1-3 дней. В качестве заменителей грудного молока адаптированные смеси использовались лишь каждому пятому, неадаптированные - каждому третьему ребенку; половине детей применяли и те, и другие смеси (рис. 3).

3 адаптированные

□ неадаптированные

□ те и другие

Е адаптированные □ неадаптированные И те и другие

Рисунок 2. Заменители грудного молока, Рисунок 3. Заменители грудного моло-используемые в качестве докорма при ка при искусственном вскармливании переходе на смешанное вскармливание

Среди неадаптированных молочных продуктов, как при искусственном, так и при смешанном вскармливании, лидирующую позицию занимало цельное коровье молоко (46,7% и 61,5%, соответственно).

Отмечены необоснованно ранние сроки введения неадаптированных молочных продуктов - цельное коровье молоко, козье молоко, кефир - которые в сред-

14

нем вводились в 4,9±0,46, 6,15±1,2 и 7,16±0,44 мес. соответственно. Определили ранние сроки введения глютенсодержащих каш - 4,43±0,24 мес. Характеристика микронутриентного статуса у детей с длительной диареей У всех детей с ДД были выявлены нарушения микронутриентного статуса, которые носили сочетанный дефицтный характер. Так, дефицит МЭ диагностирован у всех обследованных, причем у большинства - полидефицит (дефицит нескольких МЭ); лишь у 10% - определен дефицит одного МЭ (рис. 4). Дефицит витаминов определен у 35,7%, причем у всех - в сочетании с дефицитом МЭ.

пТмэН ш2 мэ язмэ

0 4 МЭ Я 5 МЭ

Рисунок 4. Доля детей с моно- и сочетанным дефицитом микроэлементов

Особенностью пациентов с ДД являлось наличие большой доли пограничных значений, что не позволило определять их нутриентный статус как нормальный.

Дефицит цинка диагностировали у 90,4%; причем у 40% - ниже критического уровня. Его содержание было ниже у детей с целиакией, чем с приобретенным СМА (8,93±0,44 мкмоль/л; 10,29±0,25 мкмоль/л; р=0,014); а у пациентов с легким СМА выше, чем с выраженным СМ4 (10,77±0,37 мкмоль/л; 9,74±0,03 мкмоль/л; р=0,012). Установили отрицательную корреляционную связь между содержанием цинка в сыворотке крови и сроком с момента манифестации до обращения в стационар (г= - 0,27; р=0,026).

Дефицит железа выявлен у 63,1% обследованных; у каждого 4-го - пограничные значения. Дефицит железа чаще встречался у детей с выраженным СМА, чем с легким СМА (75%; 50%; р=0,04), в то время как нормальные показатели у последних определялись в 2 раза чаще.

Дефицит меди диагностирован у 37,3% пациентов с ДД, у половины обследованных определены пограничные значения. Установили, что в 1,5 раза чахце встречается дефицит и ниже уровень меди у детей с целиакией, чем с приобретенным СМА (13,08±1,76 мкмоль/л; 15,83±0,49 мкмоль/л; р=0,044).

Дефицит кальция установлен у 41,5% детей с ДЦ. У пациентов с выраженным СМА он встречался чаще, чем с легким СМА (50%, 30%; р=0,04) У 83,6% из них (2/5 — 3/5 в разных группах) показатели находились уровне пограничных значений. Уровень кальция был ниже у детей с выраженным СМА, чем с легким СМА (2,30±0,04 ммоль/л, 2,41±0,03 ммоль/л, р=0,028).

Дефицит фосфора определен у 29,7% пациентов У каждого 10-го ребенка диагностированы пограничные значения 85% обследованных имели нарушенное соотношение кальция и фосфора.

У 17,2% младенцев выявлен дефицит витамина Д, у каждого 7-го - пограничные значения Содержание витамина Д было значимо ниже у детей с целиаки-ей, в сравнении с приобретенным СМА (59,72±19,59 нмоль/л; 124,04±15,66 нмоль/л; р=0,041).

Дефицит Р-каротииоидов выявлен у 7,1% младенцев. У подавляющего большинства (89,3%) содержание определялось как пограничное.

Дефицит витамина А диагностирован у 17,9% детей, у 64,2% пациентов регистрировались пограничные значения. Как в отношении витамина А, так и в случае (3-каротиноидов между группами статистически значимых различий по частоте встречаемости дефицита, пограничных значений и нормальных показателей не выявили Во всех группах наблюдалась одинаковая тенденция — значимое преобладание пограничных значений с единичными случаями дефицита

Микронутриентный статус и показатели здоровья

Проследили связь между показателями здоровья ребенка и обеспеченностью микронутриентами (рис 5).

* - р < 0,05

Рисунок 5 Взаимосвязь нарушений состояния здоровья и уровня микронутриен-тов в сыворотке крови

Обоснование программы профилактики длительной диареи у детей раннего возраста

Был рассчитан относительный риск развития отклонений основных показателей здоровья у детей с ДД по сравнению с пациентами КГ Установлено, что формирование отклонений в нервно-психическом развитии, снижение резистентности, задержка роста и формирование гипотрофии закономерны (табл. 3)

Таблица 3

Относительный риск формирования отклонений ведущих показателей состояния

здоровья у детей с длительной диареей по сравнению с контрольной группой

Ведущие показатели Относительный Доверительный X* Р

состояния здоровья риск интервал

отставание в НПР 2,77 1,87-4,11 49,93 0,000001

снижение резистентности 1,53 1,28 - 1,83 10,95 0,00093

задержка роста 1,54 1,25-1,90 12,29 0,00045

гипотрофия 1,66 1,36-2,04 17,53 0,00003

Отсутствие своевременной диагностики эпизода диареи и его коррекции на раннем этапе приводит к задержке роста (НК=1,39 (1,14 - 1,69); ^=6,07, р=0,014) и формированию гипотрофии (М1=1,48 (1,2 - 1,83), %2=10,05; р=0,0015)

Учитывая актуальность проблемы длительной диареи в педиатрии, а также закономерное формирование отклонений основных показателей здоровья у данной группы пациентов, разработка подходов к его профилактики на амбулаторном этапе является актуальной.

Основные направления программы профилактических мероприятий заключаются в устранении факторов риска формирования данной патологии, выявление группы риска, диагностика и коррекция ранних проявлений заболевания с целью предупреждения развития его тяжелых последствий (рис 6)

Рисунок 6. Схема профилактики длительной диареи

Выводы

1. Длительная диарея у подавляющего большинства пациентов (88%) манифестирует на первом году (в первом полугодии - у 59%, во втором - у 29%), значимо реже (10%) - на втором, в единичных случаях (2%) - на третьем году жизни Средний возраст дебюта составляет 6,17±0,55 месяцев.

2 В этиологии длительной диареи ведущая роль принадлежит алиментарному фактору (88%) Из общего числа детей с длительной диареей большую часть (80%) составляют пациенты с хроническим энтеритом (84% - среднетяжелые, 15%- тяжелые формы), 20% - с поздно диагностированной целиакией

3. Длительная диарея в раннем возрасте характеризуется отставанием в нервно-психическом (85%), физическом развитии, преимущественно по типу гипотрофии (60%), высокой заболеваемостью (740 на 100 обследованных детей), наличием алиментарно-зависимой патологии у каждого третьего ребенка (рахит, пищевая аллергия, гипотрофия, анемия) и принадлежностью 43% детей к группе часто болеющих ОРЗ

4 У всех детей с длительной диареей развивается дефицит микронутриентов, который чаще имеет сочетанный характер Дефицит микронутриентов вносит вклад в отставание физического, нервно-психического развития и снижение уровня резистентности у младенцев

5 Эффективная профилактика ДЦ и ее осложнений у детей должна начинаться на этапе планирования беременности и продолжаться непрерывно - в антенатальном, постнатальном и младенческом возрасте и предусматривать раннее выявление, установление факторов формирования и адекватную терапию диареи

Практические рекомендации

С целью профилактики формирования диареи необходимо проведение мониторинга питания детей раннего возраста (пропаганда и поддержка грудного вскармливания, контроль сроков введения продуктов прикорма, исключение риска назначения неадаптированных молочных продуктов)

При отсутствии эффективности проводимых мероприятий при диареи, продолжительностью более 2 недель, необходимо проведение углубленного комплексного обследования ребенка в условиях специализированного стационара с целью уточнения причин длительной диареи.

При обследовании детей с ДЦ необходимо уделять внимание характеру питания ребенка, наличию в анамнезе инфекционного фактора, исключить наследственные заболевания, сопровождающиеся ДЦ (в т ч -целиакию)

Список сокращений

АЗЗ - алиментрано - зависимые заболевания

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегороская государственная медицинская академия Росздрава»

ГУ «Нижегородский НИИДГ Росмедтехнологии» - Государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии».

ГУ «НОДКБ» - Государственное учреждение «Нижегородская областная детская клиническая больница»

ГУ «НЦЗД РАМН» - Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук» ДЦ - длительная диарея ЖДА - железодефицитная анемия КГ - контрольная группа МН - микронутриенты МЭ - микроэлементы НПР - нервно-психическое развитие ОРЗ - острое респираторное заболевание СМА - синдром малабсорбции ЧБД - частоболеющие дети

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

I Случай энтеропатического акродерматита в педиатрической практике // Ремедиум Приволжье - Нижний Новгород - 2004 - №4 - С 42 (Афраймович М Г , Лазарева Т С , Костарева Т Ю)

2. Применение поливитаминного препарата «Мульти табс Бэби» у детей раннего возраста из группы риска // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям, сборник материалов X Съезда педиатров России - Москва, 8-10 февраля 2005г - М, 2005 - С. 295 (Лазарева Т.С, Афраймович М Г, Костарева ТЮ)

3 Оценка эффективности пребиотика «Хилак форте» в комплексной терапии у детей раннего возраста с различной патологией // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей сборник материалов XII конгресса детских гастроэнтерологов России - Москва, 14 - 16 марта 2005г / под общей ред акад РАМН В А Табо-лина - М ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005 - С 331-333 (Лазарева Т С , Афраймович М Г, Костарева Т Ю , Беленцова Л А )

4 Энтеропатический акродерматит - трудности диагностики // Молодые ученые в медицине тезисы докладов XI Всеросийской научно-практической конференции - Казань КГМУ, 2005 - С 131-132 (Афраймович, М Г)

5 Особенности вскармливания и обеспеченность цинком детей раннего возраста с различной патологией // Бюллетень Северного государственного медицинского университета - Архангельск, 2005 - №1 - выпуск XIV - С. 266-268 (Афраймович М Г, Лазарева Т С , Костарева Т Ю )

6 Использование лечебных смесей компании «Nestle» у детей раннего возраста с различной патологией // Бюллетень Северного государственного медицинского университета - Архангельск, 2005 - №1 - выпуск XIV - С 278-279 (Лазарева Т С , Афраймович М Г, Костарева Т Ю , Куликова ТО)

7 Обеспеченность цинком детей раннего возраста с различной патологией // X Нижегородская сессия молодых ученых Естественнонаучные дисциплины, тезисы докладов - Н. Новгород, 2005 - С 237-238 (Афраймович М.Г.).

8 Острые диареи у детей // Ремедиум Приволжье - Н Новгород. - 2005 - №4 - С 32-33 (Лазарева Т С, Лукушкина Е Ф, Афраймович М Г)

9 Проблема дисбиоза при различных заболеваниях у детей раннего возраста и применение «Бифиформа» для его коррекции // Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков, сборник научных работ - Уфа, 2005. - С 30-33 (Афраймович М Г, Лазарева Т С, Лукушкина Е Ф, Костарева Т Ю)

10 Применение биологически активного комплекса «Бифиформ Малыш» у детей раннего возраста // Казанский медицинский журнал - 2005 - Т.86, приложение. -С 39-40 (Лазарева Т.С, Афраймович М Г, Костарева Т Ю)

II Оценка эффективности пробиотика «Бифиформ» в комплексной терапии у детей раннего возраста с различной патологией // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей сборник материалов XIII конгресса детских гастроэнтерологов России - Москва, 12 - 14 марта 2006г / под общей ред. акад. РАМН В.А. Табо-лина. - М ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. - С 79-81 (Лазарева Т С. Афраймович М Г, Беленцова Л А)

12 Особенности питания и микронутриентного статуса у детей с синдромом малаб-сорбции // XI Нижегородская сессия молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины тезисы докладов -Н Новгород, 2006 -С. 182-183 (Афраймович М Г )

13 Взаимоотношение и взаимосвязь кишечника и цинка // Ремедиум Приволжье -2006 - Гастроэнтерология, спец. выпуск для врачей. - Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых1 материалы Всероссийской научно-практической конференции - Н Новгород, 25 - 26 апреля 2006г - Н Новгород, 2006 - С 130-131 (Лазарева Т С., Афраймович М Г, Лукушкина Е Ф, Беленцова Л. А)

14 Дифференциальная диагностика хронических диарей // Ремедиум Приволжье -2006 - Гастроэнтерология, спец выпуск для врачей. - Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых материалы Всероссийской научно-практической конференции - Н Новгород, 25 - 26 апреля 2006г - Н Новгород, 2006 - С 135-138 (Лазарева Т С , Лукушкина Е Ф , Афраймович М Г )

15 Актуальные проблемы целиакии у детей // Актуальные вопросы педиатрии, пери-натологии и репродуктологии. сборник научных работ / под ред. А В Прахова, СБ Артафексова -Н Новгород,2006 - С 217-220. (ЛазареваТС, Афраймович МГ)

16 Псевдомембранозный энтероколит //Ремедиум Приволжье -2006 - спец выпуск для врачей - Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней материалы Всероссийской научно-практической конференции - Н Новгород - 2006 - С 90 (Лазарева Т С, Афраймович М Г)

17 Биологическая роль цинка при хронической патологии кишечника // Российский педиатрический журнал. - 2007 - №1 - С 39-42 (Лазарева Т С., Афраймович МГ)

18 Факторы риска развития дефицита цинка у детей с синдромом малабсорбции // Современная педиатрия Проблемы и перспективы, сборник материалов конференции. - Харьков, 2007. - С 110 (Лазарева Т.С., Афраймович М.Г, Лукушкина ЕФ.).

19 Особенности питания и микронутриентного статуса у детей с заболеваниями тонкой кишки // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей, сборник материалов XIV конгресса детских гастроэнтерологов России - Москва, 13 - 15 марта 2007г. / под общей ред. акад РАМН В А Таболина - М ИД МЕДПРАК-ТИКА-М, 2007 - С 282-283 (Афраймович М Г, Лазарева Т С , Гусева Е Ю)

20 Zinc status m children with chronic diarrhea // Key to the future the 5-th Leiden International Medical Students Conference abstract book - Leiden, The Netherlands, 2007 - p. 200 (Afraymovich M G )

21.Zinc deficiency ш children with chronic diarrhea// The 14-th International Student Congress of Medical Sciences: book of abstracts - Gronmgen, The Netherlands, 2007. - p 242 (Afraymovich M G, Lukushkina E F)

22 Факторы риска дефицита цинка у детей с синдромом малабсорбции // Здоровое питание с рождения медицина, образование, пищевые технологии- сборник материалов II Всероссийского форума - Санкт-Петербург, 2007 - С. 27-28 (Лазарева Т С, Афраймович М Г, Лукушкина Е Ф., Жвания ФФ).

Подписано к печати 15 11 07 Формат 60x847.6 Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 205

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста и занимают по частоте второе место после заболеваний органов дыхания [4].

Хронические заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся диареей, остаются одним из наиболее сложных и трудных разделов современной гастроэнтерологии [16, 25, 55, 65, 73, 85, 105, 124, 136, 137, 203, 204]. До настоящего времени не разработано четких критериев дифференциальной диагностики хронического энтерита и целиакии у детей раннего возраста. Вместе с тем, важность решения этой проблемы определяется клинически значимым удельным весом (27%) хронического энтерита в структуре всех заболеваний органов пищеварения у детей [111, 117, 118] и ростом распространенности целиакии у детей в Российской Федерации - 1:1000 [69].

Этиологический диагноз длительной диареи.и принципы терапии детей с этой патологией до настоящего времени представляют большие трудности.

В настоящее время отсутствуют стандарты ранней диагностики диареи. Не сложилась практика направления ребенка с длительной диареей на обследование в специализированный детский стационар.

Все это приводит к позднему началу патогенетической терапии, снижает эффективность лечения, формирует высокий риск развития дефицитных состояний и нарушения возрастного развития детей с этой патологией.

В современных условиях большинство детей всех возрастных групп имеют дефицит нескольких микронутриентов (витаминов и минералов) вследствие нерационального вскармливания и питания [9, 13, 59, 91, 94, 125, 127, 128, 130, 134, 163, 173, 188].

Учитывая эссенциальность макро- и микронутриентов для увеличения линейных размеров тела, психомоторного развития, становления когнитивной сферы, формирования резистентности ребенка, представляется важным изучение механизмов развития, клинического значения дефицитных состояний у младенцев с длительной диареей (ДД) и обоснование патогенетической терапии этой патологии.

Вышеизложенное определило цель исследования: обосновать программу профилактики длительной диареи у детей раннего возраста на основании изучения механизмов формирования и особенностей ее клинического течения.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику детей с длительной диареей (возраст дебюта, причины формирования и прогредиентного течения, особенности линейного роста, нервно-психического развития, резистентность).

2. Оценить микронутриентный статус у обследованных детей с длительной диареей (витамины А, Д; минералы - цинк, медь, железо, кальций, фосфор).

3. Проанализировать взаимосвязь основных показателей возрастного развития (длина, масса тела, психомоторное развитие) и резистентности (уровень общей и инфекционной заболеваемости) с обеспеченностью эссенциальными микронутриентами детей с длительной диареей.

4. Обосновать программу профилактики длительной диареи у детей раннего возраста.

Научная новизна

Впервые изучены факторы риска формирования ДД у детей раннего возраста. Установлено, что в развитии ДД ведущая роль принадлежит алиментарному фактору (88%); острым кишечным инфекциям (14%); применение антибактериальной терапии без сопровождения биопрепаратами

10%). У каждого третьего ребенка установлено сочетание вышеописанных факторов.

Доказано, что дети с ДД имеют значимое отставание физического и нервно-психического развития (НПР), снижение резистентности, высокий уровень хронической патологии. Так, у 60% младенцев диагностирована гипотрофия (1 степени - у 52%; 2 степени - у 45%; 3 степени — у 3%). У 85% обследованных определена задержка НПР разной степени выраженности: на 1 эпикризный срок отставало 60% детей (II группа НПР), на 2 срока — 20% (III группа НПР) и на 3 срока - 5% обследованных (IV группа НПР). К группе часто болеющих детей (ЧБД) относилось 43% младенцев. Выявлена высокая заболеваемость у детей с ДД - 740 на 100 детей с ДД.

Установлено, что у 90% пациентов с ДД имеет место дефицит нескольких микронутриентов. Чаще всего диагностировали дефицит цинка (у 90,4%). Второе ранговое место в структуре дефицитных состояний занимает дефицит железа (63,1%), третье - дефицит кальция (41,5%). Чаще отмечалось сочетание дефицита цинка и железа (57,1%), цинка и меди (33,9%), цинка и кальция (27,8%).

Впервые выявлена взаимосвязь дефицита микронутриентов и отклонений основных показателей здоровья у детей раннего возраста с ДД.

Определена взаимосвязь задержки роста и обеспеченности цинком (R=0,28; р=0,0006), кальцием (R=0,25; р=0,01), витамином A (R=0,19; р=0,04). Установлена зависимость нарушений биологического созревания ребенка от обеспеченности цинком (R=0,40; р=0,0004), железом (R=0,22; р=0,044), витамином A (R=0,27; р=0,006), (3-каротиноидами (R=0,27; р=0,006), витамином Д (R=0,25; р=0,01).

Выявлена взаимосвязь НПР с обеспеченностью цинком (R=0,45; р=0,00006), медью (R=0,24; р=0,042), кальцием (R=0,27; р=0,007), витамином А

R=0,38; p=0,04), (З-каротиноидами (R=0,42; p=0,025), витамином Д (R=0,42; p=0,021).

Доказана зависимость снижения резистентности от обеспеченности цинком (R=0,24; р=0,038), медью (R=0,22; р=0,045), витамином A (R=0,32; р=0,0009), p-каротиноидами (R=0,28; р=0,004), витамином Д (R=0,28; р=0,003).

Практическая значимость

Установлено, что нарушение течения беременности (гестоз, угроза прерывания, обострение хронической патологии, острые респираторные инфекции, анемия), нерациональное вскармливание (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных продуктов, глютенсодержащих каш у детей с целиакий) являются факторами риска формирования и персистирования ДД у младенцев.

Пониженные и низкие показатели физического и нервно-психического развития, резистентности, высокая частота хронических болезней, дефицит цинка, витаминов А, Д, других эссенциальных микронутриентов являются результатом раннего начала и неадекватной терапии ДД у детей раннего возраста.

Доказано, что эффективность профилактики ДД и ее последствий у детей предусматривает несколько этапов: до рождения, антенатальный и постнатальный, который включает раннее выявление, этиологическую диагностику и адекватную терапию диареи у младенцев.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Полученные результаты используются в работе кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО НижГМА. Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ «НОДКБ».

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на X и XI Нижегородской сессии молодых ученых (Нижегородская область, 2005г.; 2006г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (2006г.); на III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе» (Казань, 2006г.); на Украинской научно-практической конференции «Современная педиатрия. Проблемы и перспективы». (Харьков, 2007г.); на XIV конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007г.); на Международной Студенческой Научной конференции «Ключ к будущему» (Лейден, Нидерланды, 2007г.); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Нижний Новгород, 2007г.).

Основные положения диссертации изложены в 22 печатных работах, из них 6 статей (в т.ч. - 2 - в рецензируемых журналах) и 16 тезисов (12 -международных, 2 - региональных, 2 - местных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительная диарея характеризуется ранним дебютом. Одним из значимых факторов ее формирования является питание, неадекватное физиологическим возможностям желудочно-кишечного тракта младенцев.

2. Длительная диарея у детей раннего возраста сопровождается отставанием физического и нервно-психического развития, снижением резистентности и высоким уровнем заболеваемости.

3. Отклонения возрастного развития и повышенная заболеваемость детей с длительной диареей в значительной степени обусловлены дефицитными состояниями.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 21 рисунком. Библиографический список включает 207 источников литературы, из них 134 отечественных и 73 зарубежных публикаций.

Практические рекомендации

С целью профилактики формирования диареи необходимо проведение мониторинга питания детей раннего возраста (пропаганда и поддержка грудного вскармливания, контроль сроков введения продуктов прикорма, исключение риска назначения неадаптированных молочных продуктов).

При отсутствии эффективности проводимых мероприятий при диареи, продолжительностью более 2 недель, необходимо проведение углубленного комплексного обследования ребенка в условиях специализированного стационара с целью уточнения причин длительной диареи.

При обследовании детей с ДД необходимо уделять внимание характеру питания ребенка, наличию в анамнезе инфекционного фактора; исключить наследственные заболевания, сопровождающиеся ДД (в т.ч. - целиакию).