Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:РОЛЬ Clostridium difficile В ФОРМИРОВАНИИ АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

ЮНЕС Басел

РОЛЬ Clostridium difficile В ФОРМИРОВАНИИ АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 окт т

Москва-2013

005536430

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Коровина Нина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра педиатрии, профессор.

Григорьев Константин Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФУВ, профессор.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

в I ЪОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123955, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Мазанкова Людмила Николаевна

часов на заседании Совета Д 208.071.01

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Интерес к изучению проблемы диарей у детей обусловлен их широким распространением (1-1,2 млрд. случаев в год во всем мире по данным ВОЗ, 2010 г.), полиэтиологичностью, трудностью дифференциальной диагностики и склонностью к затяжному и хроническому течению. В последние годы зарубежными и отечественными авторами все большее значение придается так называемым антибиотик-ассоциированным диареям (ААД), составляющим 6-40% в структуре заболеваний кишечника (Любзин Ю.В., 2002 г., Захарова И.Н., Мазанкова JI.H., 2011 г., Учайкин В.Ф., 2006 г., Wisttrone J et al., 2001 г., Bartlett J.G., 2002 г.).

Диареи, возникающие на фоне антибактериальной терапии, могут иметь инфекционную и неинфекционную природу. Неинфекционный генез ААД связан с нарушением моторики, токсическим воздействием на кишечный эпителий, нарушением метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике и др. Инфекционная природа ААД этиологически может быть связана с различными патогенами - Clostridium perfringens, Salmonella species, Clostridium difficile (Hogenauer С et al., 2006), которые способны колонизировать кишечник на фоне угнетения нормальной микрофлоры. Большинство исследователей считают, что одним из наиболее значимых инфекционных агентов является Clostridium difficile (С. difficile), с которой ассоциировано до 10-25% всех ААД и до 90-100% случаев псевдомембранозного колита (Alam S., 2009 г., Thomas С, 2003 г., Owens R.C. et al., 2008 г. и др.). Однако для развития манифестных форм инфекций, вызванных С. difficile, необходима не только колонизация кишечника токсигенными штаммами возбудителя, но и наличие факторов риска: прием антибиотиков определенных групп, возраст детей, особенности основного и сопутствующих заболеваний, длительность пребывания в стационаре, состояние микрофлоры кишечника и др. (Hecker М.Т. et al., 2008 г., Петрук М.Н. и др., 2008 г., K.Bryant et al., 2009 г.). Сочетание факторов риска при инфекционной патологии у детей создает предпосылки для

з

активации С.£//$?с//е-инфекции, отличающейся полиморфизмом клинических проявлений со стороны ЖКТ, и своевременная диагностика которой имеет большое значение для проведения адекватной терапии (Bossuyx P. et al., 2009 г., Nquyen G.C. et al., 2008 г.).

В России лишь немногочисленные работы посвящены изучению С.<%/?с//е-инфекции у взрослых (Малов В.А., 2000 г.), в педиатрии многие аспекты данной проблемы до настоящего времени не решены (Жихарева Н.С., Хавкин А.И., 2008 г.), недостаточно изучены вопросы дифференциальной диагностики С. ¿/z//zc/7е-инфекции с ААД неинфекционного генеза и острыми кишечными инфекциями инвазивного типа. Не разработаны критерии ранней диагностики с учетом факторов риска развития С.£//#гс//е-инфекции, не установлена информативность маркеров воспаления в толстой кишке для определения характера и топики поражения ЖКТ, выбора тактики ведения больных с ААД.

Цель работы: установить роль и оптимизировать тактику клинико-лабораторной и дифференциальной диагностики Clostridium г##/сг7е-инфекции у детей с антибиотик-ассоциированными диареями.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости и выявить факторы риска развития Clostridium difficile-инфекции у детей с антибиотик-ассоциированной диареей.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности течения Clostridium £//$?с//е-инфекции у детей в возрастном аспекте.

3. Разработать критерии дифференциальной диагностики Clostridium difficile-инфекции с антибиотик-ассоциированными диареями другого генеза.

4. Оценить информативность определения кальпротектина в кале как биомаркера воспаления толстой кишки при антибиотик-ассоциированных диареях.

Научная новизна. Установлена роль Clostridium difficile в развитии диареи у детей с инфекционными заболеваниями,

получающих антибактериальные препараты, удельный вес Clostridium difficИе-иш\)екцин составляет 14,3%.

Впервые выявлены основные факторы риска развития Clostridium ¿//$?с//е-инфекции: цефалоспорины III поколения, реже аминопенициллины, комбинированная антибактериальная терапия (58,9%), применяемые преимущественно при лечении ОКИ у детей независимо от возраста в госпитальных условиях.

Впервые дано описание клинической картины Clostridium difficile-wi^QKuym у детей с ААД и определены 3 варианта ее течения: острый гастроэнтерит (15,1%), острый энтероколит (46,6%) и гемоколит (38,4%). Разработаны критерии дифференциальной диагностики Clostridium й%/?с//е-инфекции с ААД без Clostridium difficile.

Впервые показана диагностическая значимость определения характера воспаления в толстой кишке по уровню кальпротектина в кале при Clostridium сй$?с//е-инфекции, выявлена зависимость уровня кальпротектина от топики и тяжести поражения кишечника при ААД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С.£/$?с//е-инфекция является одной из наиболее важных причин развития ААД у детей разных возрастных групп, факторами риска которой является комбинированная антибактериальная терапия, прием цефалоспоринов III поколения, реже аминопенициллинов в госпитальных условиях.

2. С.а^с/'/е-инфекция у детей независимо от возраста протекает в среднетяжелой и тяжелой форме с преимущественным поражением толстой кишки в виде энтероколита и гемоколита, развитием выраженного абдоминального болевого синдрома на фоне гипертермии.

3. Информативным методом определения топики поражения и тяжести течения С.difficile-инфекции является исследование уровня кальпротектина в кале. Метод может использоваться для определения остроты, формы и исхода заболевания у детей.

Практическая значимость

Проведенные исследования по выявлению факторов риска развития С.<#$?с//е-инфекции позволяют обосновать необходимость внедрения комплексного обследования детей с ААД и определения токсинов А и В С.difficile в кале методом ИХА (иммунохроматографический метод) с помощью системы Xpect® С. difficile Toxin А/В. Изученные особенности клинико-лабораторных проявлений С.£//$?с//е-инфекции способствуют расширению алгоритма дифференциальной диагностики диарей, показаний к обследованию и профилактике С.£////?с//е-инфекции у детей, получавших антибиотики в стационаре и в амбулаторных условиях.

Использование метода определения кальпротектина в кале для оценки топики и характера воспаления в кишечнике является информативным и может использоваться в диагностике разных вариантов развития Сс^сг/е-инфекции.

Внедрение результатов научных исследований. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы инфекционных отделений ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, а также основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО.

Апробация диссертации. Диссертация выполнена на кафедре детских инфекционных болезней РМАПО. Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр детских инфекционных болезней и педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО и кафедры инфекционных болезней у детей № 1 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 15 ноября 2012г.

Личный вклад автора. Автором лично проведен отбор 511 больных и проведен статистический анализ полученных результатов. Сформулированы основные положения и выводы работы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами. Библиография включает 107 источников литературы, из них 12 отечественных и 95 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского (главный врач — Корсунский A.A.) в течение 2010 -2011 гг. Под наблюдением находилось 511 детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет с антибиотик-ассоциированной диареей. Антибиотик-ассоциированная диарея определялась как 3 и более эпизода неоформленного стула в течение 2-х или более дней, возникших на фоне применения антибактериальных средств, если не выявлена другая причина (ВОЗ, 2002 г.). В возрастной структуре обследованных больных с ААД дети до года составили 7,04% (36 детей). В возрастных группах 1-3 лет и 4-7 лет существенных различий в количестве заболевших выявлено не было (187 и 195 больных соответственно, что составило 36,59% и 38,16 %). В возрастной группе старше 7 лет диагноз ААД установлен у 93 детей, что составило 18,20%. В целом, преобладали дети в возрасте от 1 года до 7 лет (74,75%). Среди обследованных детей 280 (54,8%) составили мальчики, 231 (45,2%) - девочки, тендерных различий не установлено. В исследование включались дети только с подтвержденной антибиотик-ассоциированной диареей, находившиеся на лечении в инфекционных, хирургических, нефрологическом отделениях (табл. 2). В инфекционных отделениях было обследовано 426 больных с ААД, в хирургических отделениях - 49, в нефрологическом — 36 пациентов.

Терапию антибиотиками и антимикробными средствами амбулаторно до поступления в стационар получали 63 ребенка, что составило 12,32% от общего числа обследованных детей с ААД. Терапия антибиотиками и антимикробными средствами в условиях стационара проводилась 448 детям, что составило 87,67% от общего числа обследованных. В качестве антибактериальной терапии наибольшее количество пациентов (208 детей) получали комбинированную терапию (2 препарата и более - 40,7%), цефалоспорины II-III поколения принимали 100 детей (19,7%), цефалоспорины I поколения - 89 пациентов (17,4%). Макролиды назначались в 10,4% случаев (53 пациента), аминопенициллины в 5% (25 детей). Другие антибактериальные средства принимали 6,8% пациентов (линкозамиды, фторхинолоны, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды).

Этиологическая структура острых кишечных инфекций по поводу которых дети с C.difficile- инфекцией получали антибактериальную терапию расшифрована в 24,6% случаев (рис. 1). Наиболее часто отмечалась ротавирусная инфекция, аденовирусная инфекция, ОКИ смешанной этиологии.

При характеристике топики поражения ЖКТ при ААД было выделено 3 основных формы: гастроэнтерит, энтероколит и гемоколит. Более чем у половины детей (55,58%) ААД протекала с явлениями гастроэнтерита (284 больных). У 163 больных (31,90%) отмечался энтероколит, у 64 (12,52%) - гемоколит.

Ш Сальмонеллез

□ Ротавирусная инфекция

И Аденовирусный энтерит

Рис. 1. Частота встречаемости сочетанной С.с##?с/7е-инфекции с ОКИ различной этиологии.

Тяжесть ААД оценивалась по выраженности и длительности инфекционного токсикоза, эксикоза, рвоты, диарейного синдрома и т. п. Среди обследованных детей 460 (90,02%) имели среднетяжелую форму ААД и 51 (9,98%) - тяжелую форму. Случаев легкой формы среди обследованных детей с ААД выявлено не было.

Отягощенный преморбидный фон отмечался у 127 детей (24,85%). Дисбактериоз в анамнезе был отмечен у 56 детей, что составило 10,96%. У 14 детей отягощенным фоном явилось поражение ЦНС (2,74%), часто болеющие респираторными вирусными инфекциями составили 16,44% (84 ребенка). У 15 (2,93%>) детей регистрировались хронические заболевания ЖКТ, у 22 детей (4,31%) пиелонефрит, у 25 детей (4,89%) хронический тонзиллит, у 11 детей (2,15%) - малые аномалии развития сердца.

Лечение больных С.<#$?с//е-инфекцией проводилось метронидазолом (перорально), ванкомицином (перорально) либо сочетанием этих препаратов при тяжелом течении заболевания. Терапия метронидазолом проводилась у 46 больных, что составило 63,01%. Терапия ванкомицином проводилась у 25 больных, что составило 34,25%), комбинированное лечение было проведено у 2 детей (2,74%). Курс антибактериальной терапии составил 10-14 дней. В качестве базисной терапии больным назначались ферментные препараты (Креон, Мезим), пробиотики (Бифиформ Малыш, Энтерол, Аципол), энтеросорбенты (Смекта).

Этиологическая расшифровка ОКИ у всех больных проводилась на основании учета эпидемиологических данных, анамнеза заболевания и комплекса бактериологических, серологических и вирусологических данных (табл.1), проведенных в бактериологической лаборатории ДГКБ №9 им. Т.Н. Сперанского, зав. отделением Галеева Е.В.

Для проведения бактериологического исследования на шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз и условно-патогенную флору использовался непосредственный посев фекалий на среду

Эндо и посев через среду накопления (селективный бульон, инкубация 24 часа). Результаты бактериологического исследования отражали информативность суммы этих двух методов. Выделение и дифференцировка энтеробактерий проводились по стандартной схеме (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений») с идентификацией микроорганизмов рода Shigella и Salmonella в реакциях агглютинации с родовыми и групповыми агглютинирующими сыворотками производства РАО «Биопрепарат» (Санкт-Петербург).

Лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, копрология, бактериологический посев кала, РПГА. Проводились серологические методы диагностики: РПГА для определения титра антител к микроорганизмам родов Shigella, Salmonella, Yersinia и вида Y. Enterocolitica с использованием диагностикумов производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского (Москва) и НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Пастера (Санкт-Петербург).

Этиологически значимые вирусы идентифицировались методом ИФА для выявления рота-, адено- и норовирусного антигенов в кале с использованием тест-системы R-BIOPHARM AG, Германия, RIDA QUICK Норовирус, Германия.

Лабораторные исследования включали в себя выявление токсинов А и В С.difficile и проводились методом ИХА (иммунохроматографический метод) с помощью системы Xpect® С.difficile Toxin А/В, которая представляет собой простой в использовании экспресс-тест и обеспечивает точные результаты в течение 20 минут. Оценка результатов: одна полоска -отрицательный результат, две полоски - положительный результат. Исследуемые образцы: замороженные или свежесобранные в транспортной среде Кэри Блера, в сердечно-мозговом бульоне, токсичные культуры С.difficile. Специфичность теста 96,2%. Чувствительность - 95,8%.

Определение кальпротектина проводилось при помощи прибора для экспресс-определения кальпротектина в образцах кала Quantum Blue (Buhlmann, Швейцария). Прибор представляет собой рефлектометр для количественного экспресс-определения кальпротектина в образцах кала. Экспресс-тест позволяет дифференцировать воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздраженного кишечника. Прибор предназначен для проведения колориметрических тестов методом рефлектометрии при экспресс-диагностике. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Объем проведенных лабораторных обследований.

Тип исследования Количество больных Количество исследований

Бактериологические посевы кала 511 582

Определение антигена ротавируса,аденовируса, норавируса (ИФА) в кале 511 628

РПГА 69 69

Общий анализ крови 511 921

Биохимическое исследование крови 511 574

Общий анализ мочи 511 697

ИХА на токсины А и В С .difficile 511 511

Рефлектометрия уровня кальпротектина 192 216

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета 81аЙ8Йса 6.0. Для проверки статистических гипотез использовался непараметрический метод, Ц-критерий Манна-Уитни. Для анализа соответствия распределений количественных признаков нормальному распределению применялся критерий Шапиро-Уилка. При проверке статистических гипотез использовался непараметрический метод Краскела-Уоллиса АНОВА. Средние значения показателей приводились для наглядности. Сравнение двух групп по качественному и ранговому признаку проводилось путем проверки статистических гипотез при помощи точного критерия Фишера. Сравнение трех групп и более по качественному и ранговому

il

признаку проводилось путем проверки статистических гипотез при помощи критерия %2 Пирсона при условии его устойчивости.

При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Из 511 обследованных больных с ААД у 73 был поставлен диагноз С.Л$?с//е-инфекции, что составило 14,29%. По мнению различных исследователей С.difficile является причиной 15-25% случаев ААД (Alam S., Muchataq M., 2009 г., Owens R.C. et al., 2008 г., Wistorm J. et al., 2001 г.).

Из 63 пациентов, принимавших антибиотики на дому и поступивших в больницу с симптомами ААД, токсины А и В С.difficile выявлены у 26 детей, что составило 41,26%. В условиях стационара ААД развилась у 448 детей, у 47 из них определялись токсины С.difficile А и В, что составило 10,47% (р 0,0000012). У большинства детей диарея, развившаяся на фоне антибактериальной терапии, не ассоциирована с С.difficile (рис. 2).

91,55%

ААД на догоспитальном ААД на госпитальном этапе этапе

il Cl. difficife-положительные äi Cl. difficile-отрицательные

Рис. 2. Частота развития С.<Л//?с//е-инфекции на разных этапах лечения антибиотиками.

Проведено исследование по выявлению факторов риска развития ААД и С.¿/////с//е-инфекции у детей, учитывались такие показатели как пребывание в разных отделениях стационара, возраст, группы применяемых антибиотиков.

12

При анализе частоты встречаемости С.я^сЯе-инфекции в разных отделениях стационара (табл. 2) установлено, что ее удельный вес в хирургических отделениях достоверно ниже, чем в отделениях респираторных инфекций (8,22% и 54,79% соответственно), что связано с широким распространением тактики применения антибиотиков при респираторной патологии у детей в стационаре и представляет риск для развития ААД.

Таблица 2.

Удельный вес С.с//$?с//е-инфекции в разных отделениях стационара.

С1он1г'аИит ао^г'кИит р*

Отделения Всего сИ£рсИе- сИ/АсИе-

положительны е отрицательны е

п % п % п %

Отделение 363 71 40 54,79 323 73,77 0,018

респираторных инфекций (ОРВИ)

Кишечных инфекций 63 12,3 26 35,62 37 8,45 0,0001

Хирургические 49 9,6 6 8,22 43 9,84 0,48

Нефрологические 36 7,1 1 1,37 35 7,99 0,068

Всего 511 100 73 100 438 100

*- по данным двустороннего критерия Фишера

В отделении кишечных инфекций при обследовании поступивших в стационар детей с ААД установлено, что частота С.сИ^раУе-инфекции оказалась достоверно выше (р=0,00012), чем частота С.с//$?сг7е-отрицательных результатов обследования (35,62% и 8,45% соответственно), что связано, вероятно, с глубиной развития дисбиотических нарушений на фоне воспалительного процесса в кишечнике и применения антибиотиков. Таким образом, при оценке пребывания ребенка с ААД в различных отделениях стационара как фактора риска развития С.сНДЪаУе-инфекции было установлено, что в отделениях респираторных и кишечных инфекций регистрируется наибольшая частота встречаемости С.г//$?с//е-инфекции. Пребывание в хирургическом и нефрологическом отделении не является фактором риска данного осложнения ААД, а нахождение в инфекционных отделениях,

13

наоборот, повышает риск развития С.с#$?с//е-инфекции на фоне ААД.

При изучении влияния антибиотиков разных групп на развитие С. difficile-иифекцаи (табл. 3) к безопасным антибиотикам отнесены препараты, частота применения которых в группе С.й?#/?с//е-отрицательных достоверно превышает частоту в группе С.£#$?сг/е-положительных. Такими антибиотиками оказались макролиды (2,8% против 11,6% соответственно) (р=0,047) и группа цефалоспоринов I поколения (2,75% против 19,9% соответственно) (р=0,001). Среди детей с СйТ^с/Лг-инфекцией преобладали дети, получавшие коминированную антибаткериальную терапию (58,9%) и цефалоспорины III поколения (19,2%).

Фактором риска развития С.£//#?с//е-инфекции является проведение комбинированной терапии антибиотиками: частота применения этого варианта терапии в группе C.difficile-положительных достоверно превышает частоту в группе C.difficile-отрицательных (58,90% против 37,70% соответственно, р=0,011). Это может быть объяснено тем фактом, что прием нескольких антибиотиков одновременно усиливает их отрицательное действие на микроэкологические взаимосвязи в ЖКТ, расширяет спектр токсических эффектов и, как следствие, создает дополнительные условия для роста и колонизации С.difficile, образования токсинов и развития заболевания. При более детальном анализе применения антибиотиков по отдельности, а не при моно- или комбинированной терапии, было показано, что наиболее часто C.difficile-инфекцая возникает на фоне ААД при приеме цефалоспоринов III поколения, частота применения которых в группе С. difficile-положительных значительно и достоверно превышает частоту применения в группе C.difficile-отрицатепьиых (р=0,04627).

Таблица 3.

Частота развития C.difficile-ияфекцаи в зависимости от группы антибиотиков, вызвавших ААД._

Группа антибиотика Всего С. difficile положительные С. difficile отрицательные Р*

п п % п %

Цефалоспорины I поколения 89 2 2,75 87 19,9 0,001

Цефалоспорины II 17 3 4,4 14 3,2 0,585

поколения

Цефалоспорины III поколения 100 14 19,2 86 19,6 0,556

Цефалоспорины IV поколения 1 1 1,5 0 0 0,545

Линкозамиды 1 1 1,5 0 0 0,545

Антимикробные препараты 8 1 12,5 7 1,6 0,705

Фторхинолоны 1 1 1,5 0 0 0,545

Аминопенициллины 25 4 5,7 21 4,8 0,599

Аминогликозиды 8 1 1,5 7 1,6 0,705

Макролиды 53 2 2,8 51 11,6 0,047

Комбинированная антибактериальная терапия 208 43 58,9 165 37,7 0,011

Всего 511 73 100 438 100

по данным двустороннего критерия Фишера

■ С. dificile-отрицательные ш С. difictle-положительные

*-р=0,046, по данным двустороннего критерия Фишера **- р=0,028, по данным двустороннего критерия Фишера

Рис. 3. Частота развития С.£Й$?с//е-инфекции на фоне приема антибиотиков различных групп

Также частота применения аминопенициллинов в группе С.(ИДьсИе-положите:!ьных значительно и достоверно превышает частоту применения в группе С. сИ//1сИе-отр и цате: I ьн ых (р=0,02791).

При анализе частоты возникновения С. сИ]]1с//е-и нфскции при приеме антибиотика в амбулаторных условиях или в условиях стационара (табл. 4) выявлено, что прием таких препаратов как

15

макролиды, аминогликозиды, линкозамины, карбапенемы и антимикробных средств разных групп сопровождается развитием ААД и С.£#//?с//е-инфекции. На фоне приема антибиотиков группы цефалоспоринов III поколения в условиях стационара возрастает риск развития С.сИ$1сИе-инфекции до 72,88%, частота возникновения заболевания при назначении антибиотиков этой группы в условиях стационара значительно превышает таковую в амбулаторных условиях (72,88% против 27,12% соответственно). Напротив, антибиотики группы аминопенициллинов гораздо чаще вызывают С.с#//?с//е-инфекцию при приеме в амбулаторных условиях, чем в условиях стационара (85,71% по сравнению с 14,29% соответственно). Таким образом, к факторам риска относится применение цефалоспоринов III поколения в условиях стационара и аминопенициллинов в амбулаторных условиях.

Таблица 4.

Частота выявления С. ¿/^/ЪУе-и нфекции среди больных с ААД, получавших антибактериальные средства в амбулаторных и госпитальных условиях.

Антибиотик В В Р

Всего амбулаторных стационаре

условиях

п % п %

Цефалоспорины 59 16 27,12 43 72,88 0,029

Макролиды 13 7 53,85 6 46,15 0.12

Аминогликозиды 7 1 14,29 6 85,71 0.20

Аминопенициллины 14 12 85,71 2 14,29 0.00003

Линкозамиды 3 1 33,33 2 66,67 0,71

Фторхинолоны 7 0 0,00 7 100,00 0,038

Карбапенемы 2 0 0,00 2 100,00 0,41

Антимикробные пр. 7 1 14,29 6 85,71 0,09

р- по данным двустороннего критерия Фишера

Проведен анализ частоты встречаемости С.й^сг/е-инфекции у детей с разными нозологическими формами заболеваний (таблица 5).

Из таблицы 5 видно, что у детей с ОРВИ и ангиной, получавших антибиотики, С.сИ/Аы:/е-инфекция отмечалась лишь у 6,9% (р 0,0016). Напротив, у детей, поступивших в стационар с диагнозом «ОКИ невыясненной этиологии» и в анамнезе у которых есть указание на прием антибиотиков, Ся^сг/е-инфекция развилась в 41,9% случаев. Частота выявления С.сИ/Асйе-инфекции у детей, получавших антибактериальные препараты при таких заболеваниях как отит, бронхит, пневмония, хирургические заболевания достоверно не отличается от средней частоты развития этого заболевания (14,29%). Частота развития С.¿////¿ег/е-инфекции у пациентов с диагнозом «пиелонефрит» очень низка (2,56%), что позволяет условно отнести антибактериальную терапию пиелонефрита к фактору низкого риска развития С.сИ/АсИе-инфекции.

Таблица 5.

Частота развития С.£#$?сг/е-инфекции в зависимости от нозологической формы при направлении в стационар.

Диагноз при поступлении Всего С.сИ(АсИе (+) р*

п % N %

ОРВИ, ангины 216 15 6,94 201 93,06 0,0016

ОКИ неясной этиологии 63 26 41,27 37 58,73 0,00012

Хирургические заболевания 49 7 14,29 42 85,71 0,59

Отиты 43 8 18,6 35 81,4 0,41

Бронхиты 47 9 19,15 38 80,85 0,31

Пневмония 57 7 12,28 50 87,72 0,47

Пиелонефрит 36 1 2,78 35 97,22 0,068

Р*- по данным двустороннего критерия Фишера

Изучены возрастные особенности развития C.difflcile-инфекции (рис. 4). Не выявлено достоверных отличий по частоте встречаемости С. Лс г/е- инфекции в разных возрастных группах детей, из чего можно сделать вывод о том, что возраст ребенка не является фактором риска развития С.й%/?с//е-инфекции.

100% • 80% 60% -40% -20% 0% -

До года 1 - года 4-7 лет 7 -15 лет

Рис. 4. Удельный вес С.difficile-инфекции у детей разных возрастных групп

Обращает на себя внимание тот факт, что в возрастной группе до 1 года С. dijjlcile- инфекция была выявлена у 19,44% пациентов (р=0,378) по данным двустороннего критерия Фишера). Вопреки распространенному мнению о том, что дети до года не восприимчивы к токсинам А и В С. difficile и могут являться только бактерионосителями, нами на основании анамнеза (развитие ААД на фоне антибактериальной терапии) и клинических проявлений болезни был установлен диагноз «С.й^сг7е-инфекция» и проведена эффективная противоклостридиозная терапия.

При анализе клинических особенностей С.<7/^с//е-инфекции установлены достоверные отличия частоты встречаемости основных симптомов заболевания в сравнении с группой детей с ААД без С. difficile. Установлено значительное превышение частоты развития тяжелой формы заболевания при С. difficile-инфекции (20,55% и с 8,20% соответственно) (р=0,037), преобладание энтероколита и гемоколита (табл. 6).

Боли в животе возникали достоверно чаще при C.difficile-инфекции (95,89%), чем при ААД без C.difficile (24,59%), р=0,00001. При этом при C.difficile-инфекции они достоверно чаще локализовались вокруг пупка (64,38%), и в подвздошной области (31,51%), р=0,0002. Выявлены достоверные отличия в кратности стула у детей с С.а^сг/е-инфекцией и пациентов с ААД: частота стула более 10 раз в сутки составила 20,5% у C.difficile-положительных больных, что достоверно превышает таковую у детей с ААД без C.difficile (3,28%), р=0,00002. Достоверно часто

80,56 84,49 НИ

88,21

(ЯШ Ж ïi.73 -15.05

s Доля С. difficile (+) среди детей с ААД*

отмечались патологические примеси в стуле при С.сИ/АсИе-инфекции, в т.ч. примесь крови (р=0,00002).

При изучении частоты возникновения рвоты, ее продолжительности и кратности установлено, что рвота отмечалась лишь у 15,07% детей с С.с//$?сг7е-инфекцией, что в 4 раза реже (р=0,0015), чем при ААД.

При оценке клинического течения заболевания в возрастном аспекте было показано, что тяжелая форма С. ¿//^сг'/е-инфекции характерна для детей до года (71,43%, р=0,00407; р=0,00256; р=0,0064). В остальных возрастных группах частота встречаемости тяжелой формы достоверно не отличалась (14,24% в группе детей от 1 года до 3 лет, 11,11% среди пациентов 4-7 лет и 15,79% в возрастной группе от 8 до 15 лет). Однако отмечается тенденция к снижению частоты развития тяжелой формы с возрастом. Что же касается детей до года, то было показано, что именно в этой возрастной группе дети болеют С.г/г^/сг/е-инфекцией чаще и переносят ее в более тяжелой форме, чем дети старше года.

Таблица 6.

Сравнение частоты возникновения основных симптомов ААД в зависимости от ассоциации с С.сИ/ДсИе.

Симптомы СМтсйе(+) (п=73) С.ЛГрсИеП (.п=438) Р*

заболевания п % N %

Характеристика начала заболевания:

Острое 70 95,89 409 93,44 0,40

Подострое начало 3 4,11 29 6,56 0,40

Форма заболевания:

Среднетяжелая 58 79,45 402 91,80 0,037

Тяжелая форма 15 20,55 36 8,20 0,037

Слабость 20 27,40 65 14,75 0,058

Снижение аппетита 34 46,58 151 34,43 0,11

Экзантема 6 8,22 79 18,03 0,075

Повышение

температуры: Норма 1 1,37 173 39,5 0,00001

Субфебрильная (до 38'С) 7 9,59 65 14,75 0,25

Фебрильная (до 39'С) 37 50,68 57 13,11 0,00001

Пиретическая (39°С и выше) 28 38,36 43 9,84 0,00011

Топика поражения:

Гастроэнтерит 11 15,07 273 62,30 0,00001

Энтероколит 34 46,58 129 29,51 0,032

Гемоколит 28 38,36 36 8,20 0,00003

по данным двустороннего критерия Фишера

Установлено снижение частоты встречаемости гемоколита с возрастом и увеличение частоты энтероколита, отмечалась одинаковая частота развития гастроэнтерита во всех возрастных группах с преобладанием среднетяжелых форм у детей старшего возраста (рис.5).

70,00% 60,00% 50,00%

40,00% .................- ЗФ,48%1 — 111 Гастроэнтерит

28,57% _ 27,78% 30,00% ■ Гемоколит

20,00% " : I а Энтероколит

10,00%

0,00%

S 7,14%

61,11%

14,29%

До года

1-3 года 4 - 7 лет Старше 7 лет

Рис. 5. Частота развития гастроэнтерита, энтероколита и гемоколита в разных возрастных группах больных с C.dijficile-инфекцией.

Таким образом, С. б/////с//е-инфекция у детей, принимавших антибиотики, характеризуется острым началом, преобладанием тяжелых форм, наличием энтероколита, гемоколита с гипертермией, что отличает ее от ААД не ассоциированной с С. difficile и позволяет заподозрить это заболевание, провести целенаправленное обследование и терапию.

Проведено сравнительное исследование особенностей лабораторных показателей в 2 группах детей с ААД в зависимости от ассоциации с С. difficile. Установлено, что в общем анализе крови содержание гемоглобина, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество тромбоцитов у исследуемых пациентов в группе с С. dijficile-wi\)QK\[ией не отличались от группы детей с ААД. Однако, частота изменений таких показателей, как количество лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов,

сегментоядерных нейтрофилов и показатель СОЭ заметно отличались от таковых показателей у детей с ААД без C.difficile-инфекции и характеризовались выраженными воспалительными изменениями в виде гиперлейкоцитоза до 15-18 Г/л, увеличения палочкоядерных форм (до 20-30%) и увеличения СОЭ (30-40 мм/ч).

При оценке изменений в общем анализе мочи, биохимическом анализе крови, коагулограмме не выявлено существенных отличий между группами С.б////;сг7е-положитсльных и C.difficile-отрицательных пациентов с ААД.

Была исследована зависимость уровня кальпротектина от наличия С. difficile-инфекции при ААД, тяжести C.difficile-инфекции, от топики поражения, возраста больных детей. При этом использовались два типа анализа. В первом случае количественно сравнивался уровень кальпротектина в исследуемых группах. Во втором случае присваивалось ранговое значение уровню кальпротектина, превышающему норму (более 50 мкг/г) для изучения зависимости частоты повышения его уровня от исследуемого фактора. Из 192 взятых на анализ проб на содержание кальпротектина в 146 его уровень оказался повышенным (более 50 мкг/г).

Сравнительный анализ количественного уровня кальпротектина в двух группах детей с использованием критерия Манна-Уитни показал, что при отсутствии достоверных различий между группами в частоте повышения кальпротектина, количественные показатели кальпротектина в группах имеют существенные достоверные различия (рис. 6). Уровень кальпротектина при ААД, ассоциированной с C.difficile-инфекцией, превышает таковой при ААД без С.difficile (в 2-3 раза). Повышение уровня кальпротектина не является диагностически значимым, большее значение имеют его количественные характеристики в кале.

250

.♦ 223,29 м

200

150 100 50

92,85 мкг/г

С. сШсПе-отрицательные С. сШю1е-положительш

Рис. 6. Средний уровень кальпротектина в группах детей с С.еИ//1С1:/е-инфекцией и пациентов с ААД.

При анализе зависимости уровня кальпротектина от топики поражения при ААД было установлено, что средний уровень кальпротектина при гастроэнтерите составляет 87,70 мкт/г (стандартное отклонение 80,07 мкг/г), при энтероколите - 183,20 мкг/г (стандартное отклонение 93,69 мкг/г), при гемоколите -260,34 мкг/г (стандартное отклонение 62,51 мкг/г) (р=0,0002). Выявлено достоверное (р=0,0002) увеличение кальпротектина у детей с ААД с нарастанием в ряду гастроэнтерит —► энтероколит —> гемоколит, а также достоверное увеличение уровня кальпротектина в том же ряду в группе детей с С.сИ/АсПе-инфекцией (р=0,0002). В группе детей с ААД, не ассоциированной с С.я^сг'/е-инфекцией, такой зависимости выявлено не было, что позволяет думать об отсутствии воспалительных изменений в толстой кишке и оценивать диарею как проявление функциональных расстройств ЖКТ (возможно СРК). Полученные результаты указывают на целесообразность использования метода определения с учетом двух-четырехкратного повышения уровня кальпротектина в качестве маркера воспаления толстой кишки, в том числе при С.сИ$1сйе-инфекции, что позволит дифференцированно подходить к топической диагностике и определению вариантов течения С. с!///г с Яе-инфекции.

ВЫВОДЫ.

1. С.й7//?с//е-инфекции составляет 14,29% независимо от возраста. В 19,4% случаев заболевание развивается на фоне антибактериальной В этиологической структуре ААД у детей удельный вес терапии у детей до 1 года.

2. К эпидемиологическим особенностям С.с//$?с/7е-инфекции у детей относятся отсутствие сезонности, более частое развитие заболевания в амбулаторных условиях (41,26%), преимущественно при назначении антибактериальных препаратов при лечении ОКИ (41,93%). К факторам риска развития С.а7//?с//е-инфекции относятся применение комбинированной антибактериальной терапии (58,9%), цефалоспоринов III поколения (19,2%), реже аминопеницилинов (5,7%) у детей разных возрастных групп.

3. При С. difficile-инфекции, возникающей у детей на фоне приема антибактериальных препаратов, преобладают тяжелые (20,55%) и среднетяжелые (79,45%) формы болезни, характеризующиеся симптомами интоксикации, фебрильной лихорадкой, явлениями гастроэнтерита (15,07%), энтероколита (46,58%), гемоколита (38,36%), абдоминальным синдромом (95,89%), патогномоничными для бактериальных кишечных инфекций другой этиологии, что требует включения C.difficile-инфекции в алгоритм дифференциальной диагностики ОКИ инвазивного типа.

4. Антибиотикоассоциированные диареи без C.difficile протекают преимущественно в среднетяжелой форме (91,8%) с преобладанием симптомов гастроэнтерита (62,3%), энтероколита (29,5%) на фоне нормальной (39,5%) или субфебрильной (14,75%) температуры тела, что позволяет дифференцировать их с C.difficile-инфекцией.

5. Уровень кальпротектина в кале при ААД, ассоциированной с C.difficile, в 2-4 раза превышает его показатели при ААД без C.difficile, что подтверждает роль этого анаэробного микроорганизма в развитии воспалительного процесса в толстой кишке, необходимость лабораторного обследования для выбора тактики терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью дифференциальной диагностики острых энтероколитов и гемоколитов, развивающихся на фоне антибактериальной терапии, следует включать в алгоритм обследования детей с инвазивным типом ОКИ методы ИФА или ИХА с определением токсинов А и В C.difficile в динамике.

2. Для объективной оценки наличия воспалительного процесса и топики поражения ЖКТ с определением вариантов течения С.difficile- инфекции рекомендуется исследование уровня фекального кальпротектина.

3. Для профилактики ААД и С.£//$?сг7е-инфекции следует ограничить широкое назначение цефалоспоринов III поколения и аминопенициллинов при ОКИ и ОРВИ, предпочтительнее назначать макролиды с антибиотикорезистентными пробиотиками, содержащими LGG и Saccharomyces boulardii.

4. При развитии диареи на фоне использования антибактериальных препаратов необходимо включение в стандарт терапии пробиотиков, метронидазола (15 мг/кг/сут), ванкомицина (40 мг/кг/сут) сроком на 14 дней с контрольным исследованием кала на токсины А и В С.difficile и исследование кала на микробиоценоз с последующей пробиотической коррекцией выявленных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мазанкова JI.H. Эпидемиологические аспекты C.difficile-инфекции у детей / Л.Н. Мазанкова, Ильина Н.О. Юнее Б., Гамева Е.В., Кондратенко H.H.. // Инфектология. - Том 2. -№3.- 2010. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», С.-Пб. С. 117-118

2. Мазанкова Л.Н. Совершенствование дифференциальной диагностики ОКИ различной этиологии / Л.Н. Мазанкова, Юнее Б.,

24

Курохтина И.С., Храмова Е.Н. // Материалы IX конгресса детских инфекционистов. - 2010 г. - С. 57.

3. Юнее Б. Clostridium difficile-инфекция у детей: факторы риска инфекционного и неинфекционного генеза / Б.Юнес, Мазанкова Л.Н

Курохтина И.С., Самарина О.Ю. // Сб. аннотированных докладов IV Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», М.-

2011.- С. 119-121

4. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: проблема и решение / И.Н. Захарова, Л.Н. Мазанкова, Б. Юнее // Учебное пособие для врачей.- М., 2011.- РМАПО.-47 с.

5. Мазанкова Л.Н. Эпидемиология и клинические варианты Clostridium ¿//$?с/7е-инфекции у детей / Л.Н. Мазанкова, Юнее Б., Горбунов С.Г., Курохтина И.С. // Детские инфекции.-

2012,-№3.- С.39-42.

6. Мазанкова Л.Н. Фекальный кальпротектин как маркер воспаления толстой кишки при разных вариантах течения Clostridium с//$?с//е-инфекции у детей / Л.Н. Мазанкова, Горбунов С.Г., Юнее Б.// Детские инфекции-. 2013.- Том 12. №2.-С12-16.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААД - антибиотик-ассоциированная диарея

ДГКБ - детская городская клиническая больница

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА — иммуно-ферментный анализ

ИХА — иммуно-хроматографический анализ

ОКИ - острая кишечная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

25

Заказ № 67-а/10/2013 Подписано в печать 15.10.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай:zak@cfr.ru