Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая и иммунологическая диагностика и терапия цитотектом цитомегаловирусной инфекции у детей

МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

О 2 ИЮН 1997 На правах рукописи

" ШЛЫКОВА АНЖЕЛИКА БОРИСОВНА

УДК 616. 988: 618. 94: 615. 37

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ЦИТОТЕКТОМ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

(14.00.09 - педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1997

Работа выполнена з Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии и Диагностическом центре лабораторной диагностики• г. Екатеринбурга

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук, профессор, С. Н. Козлова

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, В. В. Фомин

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, 0. А. Синявская

кандидат медицинских наук, В. И. Брыксина

Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится "... ".......... 1997 года в____ часов

на заседании специализированного Совета К. 084.10.02. в Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии (ул. Ермакова, 5"А")

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор мед. наук, профессор

Е. Д. Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Публикации отечественных и зарубежных исследователей последних лет подтверждает возрастающую роль оппортунистических инфекций в формировании патологии человека, среди которых особое место занимает цитомегаловирусная инфекция (Козлова В. К/, Пухнер А. Ф. , 1995).

Несмотря на высокую частоту идентификации вируса, первично-хронический характер ее течения, только небольшой процент иммунокомпрометированных индивидуумов имеют манифестную CMV инфекцию (Yew MD et all. , 1983). К этой группе людей относятся беременные женщины, инфицирование среди которых составляет 90% (Чешик С. Г., Малышев R А. , 1995). Важной проблемой для акушеров-гинекологов и педиатров сегодня является высокий риск передачи вируса плоду при первичной и реактивированной инфекции (Rainor BD, 1993), так как инфицирование потомства связано с серьезными инвалидизирующими последствиями в виде формирования тяжелых повреждения центральной нервной системы (Dogro VS et all., 1994, Griffith BP, Booss J, 1994), умственной отсталости, эпилепсии и микроцефалии у 22-43% детей (Jordan МЗ., 1989, Юрке В. , 1991), а также с развитием иммунологической недостаточности в Т-эф-фекторном звене (Моргунов К В. и др., 1989, Маслюкова Т. М. и др., 1993).

Не смотря на внедрение современных технологий диагностики TORCH-ассоциироЕанных заболеваний, массового скрининга беременных женщин на маркеры этих инфекций (Yew MD et all., 1988, Козлова С. К. , бейкин Я. Б. и др. , 1995), в литературе отсутствуют комплексные исследования популяционного иммунитета в различных регионах России и оценки здоровья матери и

ребенка с цитомегаловирусноП инфекцией, не уточнены критерии тяжести и прогноза течения данной инфекции, характер поражения центральной нервной системы по данным современных нейро-функциональных методов исследования.

Остается актуальным поиск методологических подходов к оптимизации тактики лечения, о чем свидетельствуют попытки применения ганцикловира (Fukudo S et all., 1995), внутривенного ■ интерферона (Allister R, 1967) и противогерпетического иммуноглобулина (Кострова А. М. и др., 1993).

При всей теоретической обоснованности применения иммуноглобулинов, отсутствуют единые взгляды на целесообразность монотерапии данными препаратами, четкие показания к назначению, не до конца раскрыты механизмы иммунологической эффективности, стойкость и длительность модулирующих феноменов у больных.

Таким образом, сохраняющийся рост инфицирования населения цитомегаловируеом, высокая летальность и инвалидизация детей раннего возраста с генерализованными формами CMV-ин-фекции, разноречивые данные по характеру иммунного ответа и недостаточно разработанные схемы лечения, наряду с улучшением иммунологической и молекулярно-биологической диагностики в последнее время, делают актуальным и необходимым решение проблемы клинической и иммунологической диагностики для выработки правильных подходов к терапии этой инфекции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы явилась разработка комплексной оценки кли-нико-иммунологического состояния здоровья детей с перина-

тальным поражением центральной нервной системы при цитомегаловирусной инфекции и оценка эффективности ионотерапии гипериммунным глобулином - мегалотектом.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

1. Изучить популяционный скрининг частоты выявления иммуноглобулинов класса Б к СШ в крупном промышленном городе.

2. Оценить роль перинатальных факторов риска в развитии цитомегаловирусной инфекции у детей с перинатальным поражением ЦНС.

3. Разработать клинический алгоритм диагностики цитомегаловирусной инфекции в зависимости от тяжести заболевания.

4. Оценить информативность клинических, иммунологических и нейрофункциональных методов исследования у детей с перинатальным поражением ЦНС для обоснования тяжести цитомегаловирусной инфекции.

5. Раскрыть закономерности иммунной перестройки при цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни.

6. Определить содержание субпопуляций лимфоцитов в реакции иммунофенотипироания с моноклональными антителами у здоровых детей 4-12 месяцев, не имеющих маркеров цитомегаловирусной инфекции.

7. Оценить показания к применению и клинико-иммунологический эффект гипериммунного глобулина - мегалотек-та.

6'

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе доказано, что в ответ на внедрение цитомегало-вируса у детей с тяжелым повреждением центральной нервной системы идет формирование иммунодефицита по клеточному эвену с угнетением активности лимфоцитов, обладающих хелперными свойствами.

При назначении с лечебной целью цитотекта - гипериммунного глобулина III поколения, продемонстрирован стойкий иммунологический феномен активации рецепторной активности CD4+ лимфоцитов и улучшение кооперативных связей между иммуноком-петентными клетками, комплементом и иммуноглобулинами в течении трех месяцев, что обеспечило стабилизацию нейрови-русного поражения у детей первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Комплексный подход к разработке проблемы цитомегалови-русной инфекции уточнил частоту инфицирования цитомегалови-русом населения г. Екатеринбурга в возрастном аспекте.

Метод интегративной оценки состояния здоровья матери и ребенка позволил внедрить методологический блок иммунологической (определение иммуноглобулинов классов М и G в сыворотке крови) и молекулярно-биологической диагностики (определение ДНК вируса методом дот-гибридизации из мочи, ликво-ра, отделяемого глаз) внутриутробных инфекций, в том числе цитомегаловирусной инфекции на базе сформированного в Центре лабораторной диагностики консультативного приема "мать-дитя" для больных с TORCH-ассоциированной патологией, а также в

Центре клинической иммунологии и отделениях патологии новорожденных (5 ДБ, 10ДБ, 13ДБ).

На основании клинических, иммунологических, функциональных методов исследования разработан диагностический алгоритм цитомегаловирусной инфекции и предложены клинико-иммунологические "критерии тяжести, что позволило выявить группу риска по иммунопатологическому процессу и включить в терапию иммуноглобулин, обладающий противовирусным и иммуномо-дулирующим эффектом.

Применяемые методы лечения внедрены в практику работы реанимационного отделения 4 ГДИБ, Центра клинической иммунологии и 5ДБ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании городского общества иммунологов (1996), итоговой ■ сессии СНО Уральской Государственной медицинской академии

(1996), научно-практической конференции педиатрической секции "НОНУС" - "Проблемы охраны здоровья матери и ребенка"

(1997). По теме диссертации опубликовано 10 работ.

ВНЕДРЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и выводы диссертационной работы использованы при организации специализированного приема "мать-дитя" консультативно-диагностического кабинета Городского Центра лабораторной диагностики, внедрены в практику работы детских стационаров города, имеющих отделения патологии новорожден-

ных и детей раннего возраста (4 ГДИЕ, 5 ГДБ, 13 ГДБ).

Метод комплексной оценки состояния здоровья матери и ребенка и дифференциально-диагностический алгоритм цитомега-ловирусной инфекции внедрен на консультативном приеме в Диагностическом Центре (лабораторной диагностики ЕИЧ , инфекционной патологии и болезней матери и ребенка) и Центре Клинической Иммунологии на базе 4 ГДИБ.

Применяемые методы диагностики, оценки тяжести и лечения цитомегаловирусной шфекции внедрены в практику работы вышеперечисленных детских стационаров й доложены для врачей-педиатров города на факультете усовершенствования врачей УрГМА. Исследования по нормативным параметрам включены в учебное пособие "Гемограмма и иммунологические показатели у здоровых и больных детей" (1996).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Формирование иммунодефицита по клеточному эвену у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС обусловлено• наличием цитомегаловирусной инфекции.

2. Клиника-иммунологическая ремиссия у детей с тяжелой формой цитомегаловирусной инфекцией может быть достигнута назначением цитотекта.

ОБ"ЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит таблицы, графики, клинические примеры.

Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ отечественных (41) и зарубежных (52) авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения частоты инфицирования населения г. Екатеринбурга цитомегаловирусом было обследовано 4853 человека различных Еозрастов и обоих полов с определением ^ СШ в реакции ИФА. Все исследования выполнялись в Диагностическом Центре лабораторной диагностики БИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка (главный врач - к.м. н. Бейкин Я. Б.).

Комплексные клинико-иммунологические исследования проведены 49 детям с перинатальным поражением ЦНС в возрасте от 4 до 12 месяцев. Бее дети находились на диспансерном наблюдении в консультативно-диагностическом кабинете ДЦЛД.

В соответствии с идентификацией серологических и моле-кулярно-биологических маркеров цитомегаловирусной инфекции были выделены две группы. В первую группу (27 человек) включены дети с серологическими (1§М) и молекулярно-биоло-гическими (верификация ДНК СМ1/ в реакции дот-гибридизации) маркерами. Контрольную группу (22 человека) составили дети с отсутствием вышеперечисленных маркеров СМУ.

- Для исключения микстовых инфекций все дети были обследованы на маркеры герпетической (I, II тип), токсоплазмен-ной, хламидийной инфекции, а также гепатита В и краснухи и не имели серологических и молекулярко-биологических маркеров данных инфекций.

9 детей (33~) имели средний титр СМУ 1:1000, поражение двух и более органов и систем, задержку нервно-психи- -ческого развития, иммунодефицит в виде Тфр-лимфопении (0.85+/-0.14 *10Е9/л) и были отнесены к группе с тяжелой (генерализованной) формой инфекции.

22 ребенка (67%) были отнесены к группе со средне-тяжелой формой СМУ-инфекции.

Изучение содержания лимфоцитов и их субпопуляций в реакции иммунофенотипирования с моноклональными антите'лами проводилось у 25 детей, в том числе у 8 здоровых детей в возрасте от 4 до 12 месяцев и 17 инфицированных СМУ детей.

Иммунологические исследования выполнены на базе Диагностического центра (лабораторной диагностики БИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка) и включали тесты первого и второго уровня в соответствии с Методически- ' ми рекомендациями института иммунологии МЗ СССР " Оценка им-муного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р. Е Петрова (Шсква, 1992г.).

Показатели клеточного иммунитета характеризовались абсолютным количеством общего содержания лимфоцитов, Т -лимфоцитов (Е - РОЛ),теофиллинчувствительных ( Тфч Е - РОЛ) и теофиллинрезистентных ( Тфр Е - РОЛ) лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана. Дополнительно вычислялось соотношение Тфр Е - РОЛ/Тфч Е - РОЛ.

Для характеристики гуморального звена использовано определение В лимфоцитов ( М - РОЛ) методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Иммуноглобулины А, М, Б, в сыворотке крови определялись методом радиальной иммунодиф-фузии в агаре по Мзпсть Уровень иммуноглобулинов класса Е

определяли методом иммунофлуоресценции с помощи, технологического оборудования и диагностических наборов ^¡рмы " Тех-носума", Куба.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов оценивали методом преципитации в растворе полиэтиленгликох.: ( ЮГ -6000) по Hasl<bva V. в модификации Гриневич Ю. л. , 1981г., уровень комплемента в сьшоротке крови определили методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана ( Резникова Л. С. 1967г.)

Фагоцитарная система характеризовалась абсолютным количеством лейкоцитов, функциональной активностью нейтрофилов при помощи нитросинего тетразолия ( Маянский А.};. , 1981г.).

Параллельно определению показателей клетс.-жого звена иммунитета ( Е- РОЛ, М - РОЛ, Тфр - РОЛ, Тфч - I • >л) общепринятым методом розеткообразования, у 25 детей била проведена более детальная оценка поверхностных структур лимфоцитов с помощью иммунофлуоресцентных исследований с применением мо-ноклональных антител к фенотипическим маркерам ¿имфоцитов -CD - антигенам, которые маркируют лимфоциты с определенными биологическими свойствами и функциональной активностью.

В работе были использованы диагностический наборы "IMK PLUS" фирмы " Becton Dickinson". Так, CD2 анти.-ен является пан - Т клеточным маркером, антиген CD19 обнаруживается практически на Есех В клетках, антиген CD4 эь/'прессирован преимущественно на Т лимфоцитах с хелперно - индукторной, а CD8 - с'супрессорно - цитотоксической функцией.

Окрашенные флуорохромом клетки анализировав на проточном цитометре Facs CAN по величине светорассеяния.

Для выявления ДНК цитомегаловируса был использован ме-

тод точечной гибридизации (дот - гибридизации) с биотиниро-ванным ДНК - зондом, который основывается на геномной специфике инфекционных агентов. Диагностические наборы для определения Cytomegalovirus hominis выпускаются Международным институтом биологической медицины, г. Москва.

Параметры общего анализа крови регистрировались с помощью анализатора крови "Cobas Minos stex" фирмы "Roche", Франция.

Идентификация иммуноглобуллинов класса Б к цитомегало-вирусу человека проводилось иммуноферментным методом с помощью тест - системы "ЦМВ-скрин", НИИ вирусных препаратов РАМН, г. Москва.

Иммуноглобулины класса M определялись в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа на тест-системах "СШ IgM ElA Cebas Core".

Биохимические исследования проводились на анализаторе фирмы "Abbott" с помощью реактивов этой же фирмы.

Функциональные методы исследования включали нейросоног-рафическое исследование головного мозга и ультразвуковое исследование внутренних органов с помощью оборудования фирмы "General Electric . CGR", датчик на 5 MHz.

Магнитно-резонансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе "Philips Gyroscan Т5" в двух проекциях в режиме T1V.

Электрокардиографические исследования проводились с помощью электрокардиографа ЭК1Т-03М2 с комбинированным питанием для с"емки в 6 стандартных и 6 грудных отведениях.

Статистическая обработка данных выполнена на персональной ЗЕМ с помощью пакета прикладных программ "Excel".

При статистической обработке материала использованы методы вариационной статистики: расчет средних величин, средне-квадратичных отклонений, коэффициентов корреляции, их достоверности, регрессивного анализа, построение корреляционной матрицы, десятичные логарифмы среднегеометрических титров антител" Показатель достоверности (Р) определяли по таблицам Ст"юдента, различия считали достоверными при р< 0. G5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Учитывая высокую частоту инфицирования населения (60-80%), в том числе беременных женщин и детей раннего возраста цитомегаловирусом (Yow Ю et all.) и отсутствие аналогичных данных по Уральскому региону, мы провели серологическое обследование 4863 человек с определением IgG к герпесу I и II типа, краснухе, цитомегаловирусу и токсоплазмозу.

Так, по нашим данным, среди новорожденных и детей, первых шести месяцев жизни наибольший удельный вес детей с титрами IgG к CMV 1:300 и выше. После года процент высокопозитивных детей падает и вновь возрастает после 14 лет. В среднем высокие титры встречаются в 1-3% случаев вне зависимости от возраста.

Если рассматривать данные по частоте инфицирования беременных женщин г.Екатеринбурга, необходимо отметить, что серонегативными к CMV являются 52% женщин, 35% женщин имеют титры IgG 1:100 - 1:300, у 11% регистрируются титры до 1: 500 и у 2% - 1:500 и выше.

У детей первого года жизни отмечается следующая тенден-

ция: 52% имеют титры IgG к CMY (из них у 4% эти титры вьяпе диагностических), к 3 месяцам удельный вес падает до 34% (IgG выше 1:300 регистрируется у 3% детей), у детей с трех до шести месяцев наблюдается такая же тенденция (20%), а к году число серопозитивных детей вновь повышается до 43%, при этом Еысокие- титры антител - 1:500 и выше стабильно отмечаются у 1-2% пациентов.

Таким образом, была отмечена высокая частота идентификации IgG CMV среди населения в целом, а также у беременных женщин и детей раннего возраста.

Для изучения клинических и иммунологических особенностей цитомегаловирусной инфекции мы исследовали факторы перинатального риска у 49 детей с поражением центральной нервной системы.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза женщин показал, что мертворождение и вторичное бесплодие наблюдается в группе женщин с маркерами цитомегаловирусной инфекции в три раза чаще, тогда как невынашивание настоящей беременности достоверно не отличаются в обеих группах.

В неонатальном периоде 68% детей первой группы (р<0.05) были переведены из родильного дома в отделения патологии новорожденных. Средняя масса тела при рождении составляет 3001 +/- 150 г, что достоверно не отличается от контрольной группы. В структуре патологии новорожденных при переводе в детские стационары в два раза чаще (у 30%) фиксируется ги-пербшшрубинемия (средний уровень билирубина на 7-10 сутки жизни в группе детей с цитомегаловирусной инфекцией составляет 1S2.4 +/- 11.6 ыкмоль/л). Только у этих детей регистрируется внутриутробный сепсис (4%) и внутриутробный энцефалит

• (11%, р<0.05).

Общая клиническая характеристика больных составлена на основе наблюдения за 49 детьми в возрасте от 4 до 12 месяцев.

но нашим данным при цитоМт г1 алоз ирус ной инфекции в структуре обследованных больные с поражением центральной нервной системы составили 27 (100%) человек, больные с гепатитом и поражением центральной нервной системы - 12 (37%), анемия и поражение центральной нервной системы зарегистрированы у 14 (52%), поражение центральной нервной системы, гепатит и анемия - у 9 (33%) человек. Поражение центральной нервной системы, гепатобилиарной, кроветворной системы и урогенитального тракта - у 2 (8%) детей. Гипотрофия I и II степени наблюдается у 41% детей. .Поражение глаз с развитием хориоретинита у 50% детей.

При анализе синдромов поражения центральной нервной системы у детей с цитомегаловирусной инфекцией чаще регистрируются спастический гемипарез (33%, р<0.05) и поражение черепно-мозговых нервов (37%, Р<0.05), что может являтся следствием перенесенного внутриутробно энцефалита.

У 33% детей сохраняются синдромы поражения печени в виде гипербилирубинемии и цитолиза, хотя уровень билирубина в этой группе составил 20.2 +/- 5.3 мкмоль/л (прямой - билирубин - 10. 9 +/- 5. 8 мкмоль/л, непрямой - билирубин - 8. 3 +/-1.3 мкмоль/л). Синдром цитолиза зарегистрирован у 5 (42%) больных. Средний уровень аспартатаминотрансферазы в этой группе составил 35. 4 +/- 3. 8 Ж/л, аланинаминотрансферазы -29.1 +/- 3.3 МЕ/л. Коэффициент Де Ритиса в этой группе составил 1.27 +/- 0.1.

При изучении гемограммы у детей установлено, что в группе igG-CMV позитивных детей отмечается снижение эритроцитов у 797. и гемоглобина у 76% (р< 0. 05), лейкопения у 74% (р< 0,05), эозинопения у 88%, нейтропения у 45% (р< 0.05), лимфопения у 55% и моноцитопения у 77% по сравнению со здоровыми детьми. Средний уровень гемоглобина составил 94 +/-0. 01 г/л.

Анализ функциональных методов исследования выявил 80% (р<0. 05) детей с цитомегаловирусной инфекцией, имеющих признаки патологии почек при ультразвуковом исследовании в виде пиелоэктазии, тазовой дистопии, гипоплазии и синдрома верхних чашечек у различных пациентов.

При функциональном исследовании сердечной деятельности у 86%- детей первой группы выявлены изменения по данным электрокардиографического исследования.

Заслуживают внимания изменения в головном мозге у инфицированных детей по данным магнитно-резонансной томографии и нейросонографии. Так, на нейросонограмме у 16% (р<0.05) зарегистрирована атрофия коры и у 26% (р<0.05) - ЭХО "+" очаги. 100% обследованных детей на ШР. имеют отклонения от возрастной нормы в виде перивентрикулярной энцефаломиеломаля-ции, демиелинизации и гидроцефалии. Дополнением к данным методам исследования может явиться электроэнцефалографическое .обследование, при котором у 70% (р<0. 05) регистрируются патологические изменения, регистрирующие снижение функциональной активности головного мозга, задержку формирования корковой ритмики и высокую судорожную готовность.

Таким образом, цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни характерна полиорганность поражения, с прей-

ч^ Ч .. ч ч ч,. ч ч Чч ч

^.Ч V ччч чч ^ »-М*. чч

\.ч * чч % Ч. 1 Ч ч - -ч '

'I I

¿ас::

I

"14 " • .:••! 1 ¡11 > I к |

ЬП 'I I II ■< 11

1'.1 Ч 1 ' . 'I 1! .1 I '1' 1 | I

111' ' пп 1 »1 пи ■ и11 1 ■ ,

□ анемия

В поражение сердца В поражение глаз В поражение почек в поражение печени В поражение ЦНС

Рисунок а Поражение срганс-в и систем при цитомегаловирусной ИНФеКЦИИ

мущэственкым вовлечением в патологический процесс центральной нервной с ист емы, гепзтсбилиарной системы, почек, глаз^ развитием-гипотрофии и анемии у этих больных (рисунок 1).

Изучение клинической картины тяжелой форш цитомегаловирусной инф^киии показало, что достоверно выше в этой группе число лете::. геренеста: внутриутробно сепсис и энцефалит. При рождении;! 90-; (р<С. 05) новорожденных имели задержку внутриутрс?ного развития плода по гипотрофическому варианту.

При ::■:•■:■ л^свгн;:;; клинически:: критериев тяжести цитоме-галовкруекой инфекции нзкн было показано, что тяжесть состояния детей при дакнс-П нозтлг-гичеексй ферме обусловлена гене-

и

Таблица 1

Клинические синдромы поражения ЦНС у детей в зависимости от формы тяжести цитомегаловирусной инфекции в %.

Г"..........- -....... 1 1 1 Формы тяжести |

I Клинические 1

| синдромы тяжелая I средне

1 Iтяжелая 1 Р 1

1 |Задержка психического развития 67 1 <0.05 |

|Гипертензионный синдром 67 | 78 >0.05 |

|Гидроцефальный синдром 33 | 50 >0.05 |

I Судорожный синдром 55 1 16 <0.05 |

IСиндром пирамидной недостаточности 55 | 39 > 0.05 |

I Синдром экстрапирамидной I

I недостаточности 11 1 6 > 0.05 |

I Синдром двигательных нарушений 56 ! 39 >0.05 |

|Гемипарез спастический 11 1 >0.05 |

|Парапарез спастический 11 1 6 >0.05 |

¡Тетрапарез спастический - 1 6 >0.05 |

¡Мышечная гипотония - | 22 <0.05 |

|Микроцефалия 22 | > 0.05 |

|Синдром гипервозбудимости 22 1 11 >0.05 |

|Нарушение спинального кровообраще- 1

ния в шейном отделе позвоночника 11 1 11 >0.05 |

¡Еульбарный синдром 11 | >0.05 |

¡Поражение черепно-мозговых нервов: 55 | 27 > 0.05 |

|в том числе: II пара 22 | >0.05 |

| III пара 11 | >0.05 |

| YI пара - 1 11 >0.05 |

| YII пара - 1 6 >0.05 |

| Ylllnapa > 22 1 11 | >0.05 | |

Примечание: р - сопоставление синдромов при цитомегалии с контрольной группой

рализацией с вовлечением в патологический процесс преимущественно центральной нервной системы, гепатобилиарной системы и кроветворной системы, а также наличием эмбриофето-патий у данных детей.

При тяжелой форме цитомегаловирусной инфекции все дети имели различные' синдромы поражения центральной нервной системы (таблица 1), поражение гепатобилиарной ситемы (р< 0.05), гипотрофию (р< 0.G5). У 90% детей отмечены аномалии развития внутренних органов (р< 0.05), у 80% детей выявлена анемия (р> 0. 05).

В неврологическом статусе только при генерализации процесса, отмечаются задержка психического развития (р<0.05), в три раза чаще отмечается судорожный синдром (55%, р<0.05), тогда как при средне-тяжелой форме достоверно выше число детей, имеющих мышечную гипотонию. Эти данные подтверждаются функциональными методами исследования. Так,атрофия коры по данным нейросонографического исследования зарегистрирована только у детей с тяжелой формой инфекции (43%, р<0.05).

Учитывая отсутствие патогноманичных симптомов цитомегаловирусной инфекции, мы попытались уточнить особенности им-мунопатогенеза данной инфекции.

Иммунный ответ для выявления антител к цитомегаловирусу оценивался с помощью иммуноферментного метода в обеих изучаемых группах. Распределение титров IgG CMV в группе инфицированных детей представлено на рисунке 2.

Средний уровень специфических антител класса IgG в этой группе составил 1:200. 3 человека имели положительный IgM CMV, у 6 человек вирусная ДНК идентифицирвоана в реакции дот-гибридизации.

Рисунок 2 Титры СМУ у детей с цитомегаловирусной

инфекцией

Анализируя данные иммунного профиля детей с цитомегаловирусной инфекцией и контрольной группы (таблица 2) было отмечено снижение количества лейкоцитов в периферической крови, Тфч-РОЛ лимфоцитов у детей с цитомегалоЕирусной инфекцией (р< 0.05). В первой группе детей наблюдалось увеличение показателя завершенности фагоцитоза (р< 0.05). При исследовании гуморальных факторов защиты было показано увеличение содержания иммуноглобулинов класса 6 (р< 0.001) и А (р< 0.001), уровня циркулирующих иммунных комплексов (р< 0.05).

Сравнивая результаты иммунологического обследования детей двух групп с перинатальным поражением центральной нервной системы (с наличием серологических и молекулярно-биологических маркеров цитомегаловирусной инфенкции - первая

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с цитомегаловирусной инфекцией и контрольной группы (М+/-ш)

1 1 Группы детей 1

! | Показатели 1 цитомегалови- контрольная

| иммунитета, русная инфек- группа, п=22 Р 1

| единицы 1 ция, п=27

1 » |Лейкоциты,*10 /л 6.87+/- 0. 50 8. 46+/- 0.06 < 0.05 |

|Лимфоциты,*10'/л 4. 66+/- 0.40 5.22+/- 0. 06 > 0.05 |

1Е-РОЛ, *109/л 1.38+/- 0.10 1. 76+/- 0. 03 > 0.05 1

[ Ы- РОЛ, *10в/л 0. 49+/- 0. 08 0. 48+/- 0. 06 > 0.05 |

|Тфр-РОЛ, *109/л 1.03+/- 0.10 0. 88+/- 0.12 > 0.05 |

|Тфч-?ОЛ, •аю'/л 0. 41+/- 0.07 0.72+/- 0.10 < 0.05 |

(нет, % 15. 86+/- 2. 62 16. 75+/- 2.10 > 0.05 |

¡Активность фагоцитоза 83. 58+/- 4. 52 88. 00+/- 4. 68 > 0.05 |

¡Фагоцитарное число 8. 52+/- 0. 63 9. 64+/- 1.56 > 0.05 |

¡Фагоцитарный индекс 7.33+/- 0. 80 8. 80+/- 1. 65 > 0.05 1

¡Завершенность фагоцитоза 0.37+/- 0. 03 0. 29+/- 0. 01 < 0.05 |

|Эффективность фагоцитоза 307. 33+/- 60.30 234. 29+/- 53. 70 > 0.05 |

|в, г/л 5. 79+/- 0. 41 3. 60+/- 0. 32 < 0. 0011

I 18 М, г/л 0. 91+/- 0.11 0. 79+/- 0. 06 > 0.05 |

1а, г/л 0. 24+/- 0.02 0.17+/- 0.01 < 0. 0011

|12 Е, г/л 1. 32+/- 0.46 2. 00+/- 0. 57 > 0.05 |

| ЦИК, е. о. п. 41.43+/- 5. 78 22.31+/- 2. 64 < 0. 0021

|СН 50, ед. | 54. 68+/- 1 1. 55 56. 46+/'- 2. 27 > 1 0.05 | |

Примечание: р - сопоставление показателей иммунного статуса при цитомегалии с контрольной группой

группа и без тзкоеых - вторая группа) и здоровых детей аналогичного возраста - третья группа, было показано снижение абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов и повышенное содержание и циркулирующих иммунных комплексов в первой группе, тогда как во второй группе эти показатели достоверно не отличались от показателей здоровых детей.

В группе женшин, являющихся матерями больных детей, получено увеличение Тфч-РОЛ (0.46 +/- 0. 05*10Е9/л, р<0.05) и ^А (2.17 +/- 0.2 г/л, р<0. 05).

При изучении корреляционных связей между иммунологическими параметрами женщин и их детей не получено прямых достоверных зависимостей, что возможно отражает собственный характер иммунологической защиты детей против вирусных антигенов и является положительным с точки зрения наличия собственны:-:, а не наведенных от матери иммунологических факторов.

Для более детальной оценки поверхностных структур лимфоцитов нами были изучены фенотипические маркеры - СБ-антигены у больных с генерализованными формами цитомегалии, детей, инфицированных этим вирусом и здоровых детей без серологических маркеров цитомегаловирусной инфекции.

В таблице 3 представлены показатели клеточного звена иммунного статуса детей трех групп. Отмечена тенденция к снижению Т (СО 2) и В (СО 19) лимфоцитов при увеличении общего количества лимфоцитов у детей с цитомегаловирусной инфекцией.

Инфицированные (р> 0.05) и больные цитомегалией дети (р< 0.05) имеют снижение хелперов-индукторов (СБ 4- лимфоцитов) и увеличение супрессоров-цитотоксических (СБ 8) лимфоцитов и

Таблица '3

Показатели периферической крови и клеточного звена иммунитета у детей с цитомегаловирусной инфекцией и контрольной группы

1 1 1 1 Группы детей 1

| Показатели | иммунитета 1 |цитомегалови-|русная инфек-|ция, п=6 1 1 | инфицирован-| ные дети, I п=7 1 1 ¡контрольная | ¡группа, п=8 | 1 1

| Лейкоциты * 9 1 10 /Л|10,74 + 0,93 1 i 1 | 12,27 + 1,75|10,78 + 0,75|

|Гранулоциты * 1 109/л| 2,17 + 0,33 1 | 3,55 + 0,99 1 | 2,52 1 + 0,19|

| Лимфоциты * 1 105/л| 8,53 + 0,80 1 | 8,21 + 1,29 1 1 7,86 1 + 0,58|

| Моноциты * 1 10э/л| 0,46 + 0,11 1 | 0,51 + 0,12 1 1 0,27 + 0,09 |

¡Тлимф (СО 2) ч /л 1 160,50 + 3,63 1 163,01 + 2,61 1 1 164,0 + 2,08 |

¡Тлимф (СБ 2) * 1 10 Э/л| 5,14 + 0,56 1 | 5,05 + 0,71 1 | 5,02 1 + 0,40|

|Влимф (СБ19) 7. 1 124,50 + 2,44 1 128,57 + 1,95 1 128,75 1 + 1,67|

|Влимф (С019) * 1 Ю9/л| 2,12 + 0,32 1 | 2,45 + 0,48 1 | 2,26 1 + 0,21|

|Т-хелп(СО 4) % 1 132,67 + 3,01 1 137,71 + 4,05 1 ¡46,13 1 + о <У? 1 к, , ок* |

|Т-хелп(С0 4) * 9 ' 10 /л| 2,75 + 0,34 ^ I 3,10 + 0,53 1 | 3,60 + 0,29|

|Т-супр(СО 8) /а 1 123,83 +1,99 1 119,02 + 2,12 1 ¡16,63 1 + 1,03|

|Т-супр(СО 8) -а 1 109/л| 2,04 + 0,25 • | 1,56 + 0,31 1 1 1132 1 + 0,16|

|Соот. СС4./СП8 1 | 1,43 + 0,18 ] I 2,13 + 0,31 1 1 о ос 1 Л, км + 0,241

1 икс са 16/56) % 1 ¡12,33 +1,58 1 | 9,43 + 0,88 1 1 7,01 + 0,871

|МК( СО 16/56) 1 * 9 1 10 /л| 1,05 + 0,13 1 | 0,80 + 0,18 I 1 1 0,57 | + 0,081 1

натуральных киллеров (СВ16/56). Зти закономерности отражают особенности противоцитомегаловирусного иимунитета, основная роль в котором отводится СО 4 и СО 8 лимфоцитам и степень выраженности этого ответа в зависимости от формы инфекции.

У здоровых детей отмечено снижение количества положительных корреляционных связей (между СБ 19 и СО 8 лимфоцитами - г=0. 631, р< 0.05; между СБ 19 и СБ 16/56 лимфоцитами -г=0.724, р< 0.05;), что возможно связано с отсутствием в необходимости кооперационных связей между иммунокомпетентными клетками в отсутствие антигена.

Представленные данные по изучению клеточного звена иммунитета методом иммунофенотипированга с помощью монокло-нальных антител позволяют подтвердить нарушения в системе клеточно-опосредованного иммунного ответа при цитомегалови-русной инфекции, а.именно снижение СП4+ цитотоксических лимфоцитов, рестриктированных по НЬА класс II и увеличение Ж клеток, обладающих неспецифической цитотоксичкостью, что вероятно лежит в основе невозможности перехода инфекции в латентную форму у обследованных детей.

В нашей работе доказано, что одним из косвенных механизмов, благоприпятствуюцих развитию тяжелых повреждений центральной нервной системы при цитомегаловирусной инфекции является дефицит СБ4+ лимфоцитов. Так, в контрольной группе детей с перинатальным поражением ЦНС без маркеров СМУ инфекции не выявлено корреляционной связи между наличием неврологических симптомов и С04+ дефицитом (г=0.213, р>0.05), тогда как в группе серопозитивнкх детей этот коэффициент равен 0.726 (р< 0. 05).

Другим иммунологическим 'феноменом при цитомегаловирус-

•ной инфекции является повышенное содержание СГ'8< лимфоцитов и МК клеток вне зависимости от степени поражения центральной нервной системы, что, возможно, является одной 113 компенсаторных возможностей макроорганизма в ответ на инфицирование, так как показывает на клинической модели описанные ранее свойства СБЗ цитотоксических лимфоцитов, рестрнктированных по Н1_А класс I лизировать инфицированные клетки, которые экспрессируют вирусный антиген. Такой же цитотокеической активностью на экспериментальной модели обладают и натуральные киллеры. Нами также доказано, что при развернутой клинической картине тяжелого повреждения ЦКС уровень утих субпопуляций достоверно выше (г=0.785, р< 0.05).

При оценке парных корреляций выявлены прямые тесные межклеточные кооперации между Т- и В-лимфоцитами (г=0.681, р<0. 05), В-лимфоцитами и Т-хелперами (г=0. 772, р<0. 05); в гуморальном звене между иммуноглобулинами различных классов, при этом высокий уровень специфических иммуноглобулинов класса Б имеет место у 1ёМ-позитивных детей в 30?, случаев и находится в прямой зависимости от еысокого содержания хелпе-ров-индукторов (СЮ4+) и супрессоров-цитотоксических (008+) лимфоцитов.

Таким образом, установлено, что в результате антигенной нагрузки у больных цитомегалией происходит включение в иммунологический процесс как клеточных, так и гуморальных факторов защиты. По-видимому, основная роль при этом принадлежит 008+ цитотоксическим лимфоцитам и антиген-специфическим СБ4+ лимфоцитам.

Содержание комплемента у детей с перинатальным поражением ЦНС одинаково при наличии серологических маркеров цито-

мегаловируской инфекции к Ces таковых. При зтом у инфицированных детей не было отмечено вовлечение в интегративкый процесс противовирусной защиты системы комплемента, являющегося основным амплификатором иммунологических реакций и непосредственно участвующим в процессе лизиса антигенов. Так как известно, что для элиминации вируса необходимо образование терминального комплекса С4-С9 после активации системы комплемента, происходящей при фиксации комплемента на иммун-■ ном комплексе. Этот феномен был подтвержден отсутствием его взаимосвязи с иммунокомпетентными клетками (г=0.243, р>0.05) и циркулирующими иммунными комплексами (г=0.186, р>0.05).

Таким образом, отсутствие взаимосвязей комплемента с иммунокомпетентными клетками и циркулирующими иммунными комплексами является неблагоприятным прогностическим критерием в плане увеличения риска персистенции вируса в организме.

Для лечения больных с тяжелыми формами CMV инфекции был использован цитотект, назначение которого обосновано с точки зрения установленного у детей с тяжелой формой инфекции дефицита CD4+ лимфоцитов, принимающих активное участие в распознавании вируса, так как наличие специфических антител к Т-клеточным рецепторам прерывает при этом ассоциацию вирусного антигена с клеточной поверхностью. Все дети в динамике лечения обследовались трехкратно: до лечения, через 1 и 3 месяца после терапии. (рисунок 3).

Клиническая эффективность применения мегалотекта отмечена у 40% больных в виде прекращения и стойкого урежения судорог, а также восстановления статико-локомоторных функций. Через месяц после лечения у одного ребенка купирован буль-барный синдром. Трое детей прибыли в массе тела и достигли

Рисунок 3 Терапия мегалотектом и показатели клеточного звена иммунитета в реакции розеткообразования

показателей физического развития детей контрольной группы.

В таблице 4 представлены показатели иммунного статуса детей, получавших терапию мегалотектом до лечения, через один и три месяца после проведенной терапии.

После проведенного лечения получены следующие результаты: количество Т лимфоцитов, их субпопуляций и В-лимфоцитов у детей увеличивается (р<0.05), повышается уровень комплемента.

При изучении кооперативных взаимосвязей сохраняются межклеточные взаимодействия между Т- и В-лимфоцитами (г=0.641, р<0.05) и появляются новые связи между Т-хелперами и Т-супрессорами (г=0. 713, р<0.05), В-лимфоцитами и Т-суп-

Таблица

Динамика показателей иммунного статуса детей на фоне иммуноглобулинотерапии мегалотектом(М+/-т)

Показатели иммунитета

Время обследования

т

до лечения

через месяц после лечения

через три месяца после лечения

Лейкоциты,*10 /л

п

Лимфоциты,*10 /л Е-РОЛ, *109/л М-РОЛ, *Ю9/л Тфр-РОЛ, *109/л Тфч-РОЛ, *109/л Тфр/Тфч

нет, г.

ЦИК, е. о. П. ОН 50, ед. Б, г/л м, г/л а, г/л 1ег Е, МЕ/л Активность фагоцитоза Фагоцитарное число

Фагоцитарный индекс

Завершенность фагоцитоза Эффективность фагоцитоза

7. 34+/-

4. 27+/-1.64+/-0. 35+/-0.97+/-

0.71./-

1. 79+/-19. 57+/-31.71+/-51. 87+/-

5. 81+/-0.69+/-0. 26+/-

2. 90+/-

0. 45 0.36 О. 26 0.08 0.15 0.15 0.34 3.72 9.45 4.16 0. 91 0.15 0.03 2.04

12.26+/-4.15+/-2. 98+/-1. 01+/-1.63+/-1. 39+/-1. 32+/-13. 57+/-17. 01+/-57. 00+/-6.13+/-0. 96+/-0. 26+/-9. 02+/-

1.21 0. 49 0. 45 0.08 0. 21 0. 28 0.22 1.89 2.42 2. 83 0. 87 0.15 0.03 5. 29

77.75+/- 8.20 7.26+/- 0.72 5.63+/- 0.8 0.42+/- 0.05 179.5+/- 31.0

89.00+/- 3.20

11.64+/- 3.81

10.55+/- 3.82

0.38+/- 0.06

399.0+/- 28.9

12.80+/-9. 82+/-4. 06+/-

1. 23+/-

2. 78+/-1. 71+/-1. 83+/-

14. 20+/-18. 70+/-54. 62+/-4. 42+/-1. 02+/-0.18+/-0.10+/-

0. 85 0. 80 0.63 0. 25 0. 29 0.17 0.34 2. 20 2. £0 1.83 0. 94 0.22 0. 02 О. 002

84.00+/- 2.15

7.10+/- 0.95

6.00+/- 0.90

0.48+/- 0.10

215.3+/- 39.5

• рессорами (r=0.711, р<0.05), Т-хелперами и Т-супрессорами (г=0.713, р<0. 05). Кооперации между иммуноглобулинами сохраняются.

В иммунный отЕет включается комплемент, наблюдается его прямая сильная связь с Т-лимфоцитами (г=0.804, р<0.05) и В-лимфоцитами Хг=0. 721, р<0. 05), а также между СН50 -и IgA (г=0.684, р<0.05) и СН50 и IgE (г=0. 632, р<0.05).

Динамика снижения уровня специфических иммуноглобулинов выглядит следующим образом: при двукратном исследовании после терапии IgM позитивных детей выявлено не было. Средний уровень IgG через месяц после лечения составил 1:100. через три месяца только у одного ребенка зарегистрирован титр IgG 1:100, у остальных детей антитела данного класса не выявлялись.

Через три месяца после лечения у детей не отмечается идентификация вируса из мочи методом дот-гибридизации.

Таким образом, доказано, что под влиянием цитотекта возможно происходит активация системы комплемента, появляются новые кооперативные связи между иммунокомпетентными клеткам!, что способствует развитию клинического эффекта у 40% детей.

При изучении клинических и иммунологических аспектов цитомегаловирусной инфекции нами был предложен диагностический алгоритм:

1. Период новорожденное™ - внутриутробный энцефалит у 11% детей (р<0.05).

2. Ранний восстановительный период поражения ИКС -

- клинически выявляется спастический гемипзрез (33%, р<0.05) и поражение черепно-мозговых нервов (37%, р<0. 05);

- в гемограмме - лейкопения (6.8+/-0.8 *10Е9/л), нейтропения (1.3 +/- 0.3*10Е9/л), лейкоцитурия (41%, р<0. 05);

- функциональное исследование головного мозга: НОГ-атрофия коры головного мозга (16%, р<0.05), субарахноидальное кровоизлияние (14%, р<0.05), очаги повышенной зхогенной плотности (26%, р<0. 05);

МРТ-энцефаломиеломаляции, демиелинизации и наружной и внут-реннй открытой гидроцефалии (100%, р<0.05);

- иммунологическое обследование - параметры иммунного статуса - СБ4+ лимфопения (2. 8+/-0.3 *10Е9/л), С08+ лимфоцитоз (2.1+/-0.3 *10Е9/л), ЫК -лимфоцитоз (1.1+/-0.1 *10Е9/л), увеличение содержания (5.8 +/- 0.4 г/л) и циркулирующих иммунных комплексов (41.4 +/- 5.8 ед. опт. плотн.).

Такие дети нуждаются в комплексном иммунологическом и серологическом обследовании с определением титра специфических иммуноглобулинов классов Б и М , ДНК вируса методом дот-гибридизации. позитивные дети, дети с сероконверсией антител и/или с идентификацией вируса методом ДНК-зондов при наличии соответствующей клинической картины должны рассматриваться как больные цитомегаловирусной инфекцией.

В работе было показано, что манифестным следует считать титр СШ 1: 300.

Для тяжелой форш инфекции характерно наличие у детей титра специфических антител класса Б равного - 1:1000 при поражении двух или более систем и наличии 0Б4+ дефицита.

Результаты проведенных нами исследований способствовали решению задачи диагностики и иммунотерапии у детей первого года жизни с цитомегаловирусной инфекцией на фоне тяжелого повреждения центральной нервной системы.

выводы

1. Частота инфицирования беременных женщин и новорожденных детей вирусом цитомегалии идентична и составляет 48 и 51%-соответственно.

2. Комплексный подход к оценке здоровья матери и ребенка с мониторированием серологических маркеров цитомегалови-русной инфекции во время беременности, позволил обосновать преемственность в наблюдении за беременной женщиной, новорожденным ребенком и ребенком первого года жизни с целью своевременной диагностики и оптимизации лечения.

3. Дети, имеющие синдромы перинатального поражения ЦНС с задержкой психического развития, ' атрофией корковых структур и эхо "+" очагами в головном мозге, гипербилирубинемию, перинатальные факторы риска, а также индикацию серологических (1еМ) и молекулярно-биологических (определение ДНК вируса методом дот-гибридизации) маркеров должны рассматриваться как больные цитомегаловирусной инфекцией.

4. Для цитомегаловирусной1 инфекции характерно обнаружение очагов демиелинизации и перивентрикулярной энцефаломие-ломаляции, что в комплексе с идентификацией серологических и молекулярно-биологических маркеров повышает информативность нейрофункциональных (магнитно-резонансная томография и ней-росонография) методов исследования для верификации диагноза и обоснования тяжести процесса.

5. Иммунологическими закономерностями при цитомегаловирусной инфекции у детей являются снижение хелперов-индукто-

<

ров (С04+), повышение супрессоров-цитотоксических лимфоцитов (С08+) и натуральных киллеров на фоне отсутствия кооператив-

ных связей между комплементом и параметрами иммунного статуса при наличии титра специфических к СМУ 1:300

6. Стойкие неврологические симптомы тяжелого перинатального повреждения ЦНС и нарушения иммунного гомеостаза в отЕет на внедрение цитомегаловируса нивелируется мегалотек-том с развитием клинико-иммунологической ремиссии в течении 3 месяцев.

7. При применении мегалотекта достигнут клинический эф. фект у 40Т. больных тяжелой формой цитомегаловирусной инфек-

цпи, иммуномодулируюпще свойства препарата заключаются в нормализации параметров иммунного гомеостаза и улучшении кооперативных связей между имыунокомпетентными клетками, комплементом и иммуноглобулинами на протяжении трех месяцев после терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шлыкова А. Б. , Блехман И. Ю. и др. К вопросу здоровья детей перинатального периода. В сб.: Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения заболеваний. Свердловск.1991. - С. 10-11.

2. Козлова С. Е, Шлыкова А. Б. , Аверьянова С. С. Иммунотерапия патологии, ассоциированной с TORCH-синдромом у матери и ребенка. Тезисы докладов III российского национального конгресса "Человек и лекарство". // Моек-ва. 1996. -С. 138.

3. Козлова С. а , Бейкин Я. Б., Шлыкова А. Б. и др. Иммунодиагностика TORCH-ассоциированных поражений печени у матери и ребенка. //Материалы 2 Конгресса педиатров России. 1996.- С. 104.

4. Бредихина Е. В. , Шлыкова А. Б. и др. Клинико-диагностические аспекты течения менингоэнцефалитов и менингитов с маркерами цитомегаловирусной инфекции и врожденного токсоплазмоза у детей. // Материалы 51 научной конференции студентов и молодых ученых. Екатеринбург. 1996. -С. 32-34.

5. Аверьянова С. С. , Шлыкова А. Б. и др. Семейный хламидиоз -педиатрические аспекты диагностики и иммунотерапии. //Материалы 51 научной конференции студентов и молодых ученых. Екатеринбург. 1936. -С.6-7.

6. Шлыкова А. Б. Популяционный скрининг частоты инфицирования беременных женпщн TORCH инфекциями и формирование иммунологической недостаточности у женшдн групп риска. .// Материалы 51 научной конференции студентов и молодых ученых.

Екатеринбург. -1996. -С. 243-245.

7. Козлова С. Е , Шлыкова А. Б. и др. Клинико-иммунологические особенности течения хламидийно-герпетических ассоциаций у женишн и детей. // Тезисы докладов 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996.-С. 171.

8. Фомин В. В. , Бейкин Я Б. , Колпащикова Г. И. , Шлыкова А. Б. и др. Гемограмма и иммунологические показатели у здоровых и больных детей. Учебное пособие. //Екатеринбург. 1996. -45с.

9. Шлыкова А. Б. , Мельников В. Г., Козлова С. Н. Клинико-имму-нологическая_ характеристика врожденной цитомегаловирусной инфекции. // Сборник трудов 1-ой Национальной конференции Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Москва. 1997.-С. 351.

10. Козлова С. Н. , Бейкин Я. Б. , Шлыкова А. Б. и др. ТОИСН-ассо-циированная иммунопатология у матери и ребенка. // Сборник трудов 1-ой Национальной конференции Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов. Москва. 1997. -С. 380.