Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая оценка состояния здоровья детей, рожденных в семьях с урогенитальными инфекциями, и сравнительная эффективность противовирусной и иммунореабилитационной терапии

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ДПР 2002

Савельева Едена Викторовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ В СЕМЬЯХ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕЩИЯМИ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВИРУСНОЙ и ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург-2002

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии, кафедра профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФГЖ и ПП УГМА

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Козлова С.Н.

доктор медицинских наук, Литовская A.B.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Черданцева Г.А. академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Юшков В.В.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-

исследовательский институт детских инфекций

Защита диссертации состоится «__» _.2002 года в

_часов на заседании диссертационного Совета Д.084.10.01 в

Уральской государственной медицинской академии (620219, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская

srs &

Р 3 /6 . 2-/Э JZ Я

Актуальность проблемы

Здоровье и благополучие детей - главная забота семьи, государства н общества в целом [Вельтшцев Ю.Е., 1993]. Низкие показатели рождаемости, относительно высокая младенческая и детская смертность, рост распространенности хронических болезней у детей и детской инвалидности в России в значительной степени определяют величину репродуктивных потерь, негативно влияющих на развитие общества [Вельтшцев Ю.А., 2000, Корсунский A.A., 2001J. Одной из главных причин перинатальной и младенческой смертности, причиной формирования пороков развития являются внутриутробные инфекции [Воропаева Е.В. и др., 1999, Нисевич Н.И., 2001]. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции может достигать 65,6% [Царегородцев А.Д., Рюмина И.И.. 2001]. Причиной внутриутробных инфекций являются широко распространенные заболевания, вызываемые большой группой герпесвирусной инфекции, включая цитомегалию, а также хламидиоз, микоплазмоз, причем нередко в виде смешанного инфицирования [Кудашов Н.И. и др., 1998, Нисевич Л.Л.и др., 1999, Ожегов A.M. и др., 2001, MurphJ.Il. et ai., 1998].

П т ТГ> л 1ГПЛТЛТО тгттгьткгттппптпг/г ОП1 « »ЛТГТГГ TV «TfilirTTTirTT ТТТРГЛ» fnro ттгчччтг

limwuivoA ^uvtuiu luivjiiiuiipuummA uv^viviCivudia iiwiiiMtiii лл,ллluiuvJ

русом [Матвеев В.А. и др., 1991, Козлова С.Н. и др., 1998], рост инфицированное™ населения хламидиозом и урсаплазмозом увеличивает риск заболевания потомства [Евсюкова И.И., 1997, Прилепская В.Н. и др., 1998].

В настоящее время изучаются механизмы иммуносупрессии и лерсистеншш цитомегаловируса в организме [Jahn G. et al., 1987, Beck S. et al., 1988, SchustD.J. étal., 1998, TortorellaD. et al., 2000].

Работы последних лет раскрыли особенности иммунитета у детей с ци-томегаловирусной инфекцией, цитомегаловирусно-бактериальными ассоциациями при неiipoинфекциях, предложены технологии лечения и профилактики гипериммунным иммуноглобулином направленного действия [Шлыкова А.Б., 1997, М1гхайлова И.В., 2000, Nigro G.L. et al., 1999], препаратами реком-бинантного ос-ингсрферона [Малиновская В.В., 1998, 1999, Русанова H.H. и др., 2001], противовирусными препаратами: ацикловир [Попова Е.Д., 1999] и ганцикловир [Whitley R.J. etal., 1997].

Разработка и внедрение профилактических направлений невозможно без понимают причинно-следственных повреждающих факторов в развитии органопатологии у детей. Углубление представлении о роли внутриутробных инфекций в формировании патологии нервной системы, органов дыхания, печени, иммунной системы позволяет выработать комплекс стратегических мер, направленных на улучшение качества здоровья детей. Осознание данной проблемы важно для понимания и внедрения превентивных технологий в педиатрии.

Не смотря на интенсивные исследования, до настоящего времени не раскрыты клинические, иммунологические и молекулярно-генетические критерии диагностики репликативной и латентной форм цитомегаловирусной

инфекции у детей. В научной литературе отсутствуют данные о дифференцированном подходе к иммунорсабилитационной терапии с применением противовирусной и иммунотерапии цитомегаловирусной инфекции, внедрение которых позволит снизить риск хронизации и шшалидизации у детей.

Цель работы

Определить значимость щггомегаловирусно-хламидийно-уреаплаз-менных ассоциаций в семье в формировании полиорганной патологии, нарушений иммунитета и разработать современные технологии иммунореабили-тации с оценкой противовирусной и иммунотерапии у детей раннего возраста.

Основные задачи:

1. Оценить клинико-тшунологичсские критерии здоровья детей, рожденных от матерей с микстовой цитомегаловирусно-хламндийно-урсаплазменной ассоциациями.

2. Уточнить клшшческие, иммунологические и молскулярно-генетическис критерии и особенности диагностики репликативной и латентной форм цитомегаловирусной инфекции у детей.

3. Сопостав!пъ характер полиорганной патологии при мокоцктомега-ловнрусной, хламидийной, уреаплазменной и мгшетовой инфекциях у детей.

4. Изучить риск формирования патологии органов дыхания у детей с моноцитомегаловирусной инфекцией, цитомегаловирусно-хламидшшо-уреаплазменной ассоциациями и выделить прогностические иммунологические критерии риска развития бронхообструктивного синдрома.

5. Оценить эффективность противовирусных технологий терапии цитомегаловирусной инфекции фамвиром, ацикловиром у детей раннего возраста.

6. Предложить оптимальные схемы иммунорсабилитационной терашш и сравшгть эффективность примснешш пшериммунного иммуноглобулина направленного действия (цитотскт), индукторов интерферона (неовир, цик-лоферон) и а-рскомбииантного интерферона (виферон) у детей.

Научная новизна

На основе многолетних наблюдений за здоровьем детей, рожденными в семьях с урогенитальными инфекциями, впервые представлены данные сравнительного изучения риска фордпгрования полиорганной патологии при моноцитомегаловирусной, щпямегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной, хламидийной и уреаплазменной инфекциях.

Доказана роль полиангигенного (СМУ, СИгасйотайз, и.иге1уисит) воздействия в развитии осложненного течения беременности с угрозой невынашивания (42,5%) и фетоплаценгарной недостаточностью.

Установлена значимость цитомегаловирусной инфекции в формировании анемии беременных в сроке гестации более 20 недель у 44,6% женщин и детей. Внутриутробная микстовая инфекция увеличивает риск развития ане-

мии II и III степени с дебютом в раннем неонатальном периоде у 29% и 7% детей.

В клинике врожденной шггомсгалов1фусно-хламидийно-уреаплазмен-ной инфекщш перинатальное поражение ЦНС с гипсртензионным синдромом встречается у 83%, синдромом двигательных нарушений - 46%, развитие судорожного синдрома - 27,7%, патология печени у 76% детей.

Ассоциация атипичных возбудителей с цитомегаловирусом в раннем неонатальном периоде в 10 раз увеличивает тяжесть состояния новорожденных с госпитализацией в ОРИТ по сравнению с моноцигомегаловирусной и уреаплазменной инфекциями.

В иммунном ответе при полиантигенном воздействии верифицированы изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета со снижением CD3-, CD4-, С019-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией с недостаточной продукцией IgA, развшием селективной недостаточности IgA у 59% детей.

Впервые предложены клинические, молекулярно-генегические и иммунологические критерии диагностики репликативной и латентной форм цитомегаловнрусной инфекции у детей раннего возраста.

Pr^mTTvnTHRH^« itinmiq т-ггрхсргяттгготл-иггигн* пппаппв^ггд г;

раннем неонатальном периоде увеличением частоты кровоизлияния в мозг у 44%, судорожного синдрома у 62,5%, выявленном псевдокист при нейросоно-графическом исследовагаш у 40,6%, поражением печени с щгтолитическим сшщромом у 50%, тимомегалией у 31% и риском формирования синдрома соединительнотканной дисгсшии с выявлением аномальных хорд в левом желудочке сердца у 22% детей.

Выявлены особенности формирования иммунного ответа при репликативной форме цитомегаловнрусной инфекции диагностируемой по максимальной индикации ДНК-ЦМВ в моче и обнаружением в крови ДНК-ЦМВ, IgM кЦМВ. Установлена кооперация CD3 и С019-лимфоцитов, CD4 и CD19 иммунокомпстентных клеток, прослежена взаимосвязь ДНК вируса с продукцией антител IgG к ЦМВ и показана значимость ДНК-ЦМВ в возникновении селективного иммунодефицита: IgA не определялось у 17%, IgA<0,2r/.T у 67,9% детей.

При латентной форме цитомегаловнрусной инфекщш формируется иная модель иммунного ответа с отсутствием кооперации CD4 и CD 19, CD3 и CD 19 иммунокомпетентных клеток на фоне низкого уровня индикации ДНК-ЦМВ.

Выявлена прогностическая значимость определения уровня CD23-лимфоцитов, повышение содержания которых в периферической крови детей увеличивает риск формированием бронхообструктивного синдрома, ассоциированного с TORCH-инфекциями у детей. CD23-антиген, экспрессируемый на B-лимфоцитах, является низкоаффинньш рецептором для IgE=FccRII и играет роль в развитии гиперчувствительности немедленного типа.

Доказана эффективность противовирусной терапии врожденной моно-н микстовой щгтомегалов!фусной инфекции препаратом фамвир с подавлением репликации вируса у 78,6% детей.

Разработаны новые технологии и оценена эффективность терапии противовирусными и иммунотропными препаратами моноцитомегаловирусной и микстовой инфекций у детей. Получены новые данные о клинической и иммунологической эффективности современных иммунотропных препаратов разных групп: гипериммунного иммуноглобулина направленного действия (мегалотект), индукторов интерферона (неовир и циклоферон) и а-рскомби-нантного интерферона (виферон).

Полученные данные положены в основу дифференцированного подхода к коррекции иммунологической недостаточности у детей с цитомегаловн-русной врожденной моно- и микстовой инфекцией.

Доказана эффективность превентивных технологий лечения женщин с урогенитальными хламидийной и уреаплазменной инфекций на этапе планирования и течения беременности ровамшцшом, результатом которых явилось снижсгае риска рождения детей с асфиксии с оценкой по шкале Лпгар 1-3 балла с 10,5% до нулевых параметров и формирования патологии органов дыхания с 59,7% до 26,3%.

Практическая значимость

Комплексный подход к изучению показателей здоровья у детей в семьях с этимологически расшифрованными урогенитальными инфекциями позволил доказать значимость моно- и микст инфекций в риске развития орга-нопатолопш у детей раннего возраста и уточнить характер п выраженность этих нарушений.

Предложен комплекс кшшических, иммунологических и молекулярно-генетических методов диагностики цитомегаловирусной инфекции у детей, позволяющий дифференцировать реплнкативную и латентную формы.

Определение уровня СБ23 маркеров лимфоцитов в крови является прогностическим критерием риска развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

Назначение в терапии цитомегаловирусной моно- и микстовой инфекции противовирусного препарата фамвир позволило добиться подавления репликации вируса у 78,6% детей со стабилизацией нейровирусного процесса по купированию судорожного синдрома у 34%, сокращению размеров печени у 80% и нормализацией уровня трансаминаз у 60%.

Препаратами второго выбора терапии щгтомегаловирусной моно- и микстовой инфекции является ацикловир и валгрекс, в результате применения которых достигнута клиническая ремиссия с урежением частоты эпилеп-тиформных пароксизмов у 77% детей, уменьшением гепатомегалин у 62,5%, однако у 50% детей после курса лечения индикация ДНК-ЦМВ сохранялась без динамики.

Применение индукторов интерферона (неовир и щпслоферон) в комплексе иммунореабшштационной терапии обеспечивает стабилизацию судорожного синдрома у 83% детей, нормализацию уровня трансаминаз у 64% и сокращение размеров печени у 75%. Иммунологическим феноменом лечения препаратом циклоферон является восстановление уровня Т-лпмфоцитов и енгокение частоты ОРЗ у 76,5% детей.

Назначение иммунотерапии а-рекомбннантным интерфероном (вифе-рон) позволило достигнуть положительных результатов у 50% больных по снижению частоты эпилептиформных пароксизмов, норматнзации уровня аланиновой и аспарагиновой амтшотрансфераз у 78% и нормализация структуры печени по данным УЗИ у 36%. Сохранение репликации ЦМВ в крови и моче без динамики отмечено у 38,5%, у 50% наблюдали появление частых респираторных инфекций, что требует дополнения комплекса иммунорсаби-литационной терапии.

Иммунотерапия мегалотектом приводила к стойкому урежению эпилептиформных пароксизмов у 72% детей с перинатальным поражением ЦНС,

тт»готгт 1ттттт»тл пл01пгт*ттл»>лгггг<т тгтт«1ллтатттгтг тг

^ 1и\»1ШШУ1>'1Ш иилниишисхиы и« I I ИХ 11*. I «■>»> / О•

Превентивная терапия рогамнциком урогениталькой хламидийной к уреаплазменной инфекций у жениига, планирующих беременность, позволила снизить частоту рождения детей в асфиксии, риск формирования патологии органов дыхания с 59,1% до 26,3%.

Внедрение результатов исследования

Дифференцированный подход к назначеншо противовирусной терапии фамвиром и иммунореабилиташюнной терапии гипериммунным иммуноглобулином (мегалотект) внедрены в работу Академического центра «Семья и здоровое поколение», УГМА.

Мониторное наблюдение за детьми с внутриутробной моно- и миксто-вой инфекциями является основанием для диспансерного наблюдения с организацией дневного стационара в системе «мать-дитя».

Применяемые методы иммунотерапии и диагностики внутриутробных ТОЯСН-инфекций внедрены в постдипломную подготовку врачей Свердловской, Пермской областей и используются в лекционном курсе «Перинатальные инфекции», «Клиническая иммунология», «Инфекционные болезни», «СПИД и СПИД-векторные болезни» и практических занятиях на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.

Результаты исследований включены в руководство для врачей и студентов «Детские инфекционные болезнш> в главу «Цитомегаловирусная инфекция» (Екатеринбург, 2000) и внедрены на уровне МЗ Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (1999, 2000, 2001), об-

щсствс детских пульмонологов (2001), I Конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001). По теме диссертации в печати опубликовано 19 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление урогешггальных инфекций в семьях увеличивает риск рождения потомства с полнорганной патологией и формированием иммунологической недостаточности в CD3, С04-хелпсрном и гуморальном звеньях иммунитета с развитием С019-лимфопении и селективным иммунодефицитом IgA.

2. Для врожденной репликативной формы цитомегаловирусной инфекции с выраженной индикацией ДНК-ЦМВ в биологических средах организма характерно появление кооперации С04-хелперных популяций с CD 19-клетками, CD3 и С019-лнмфоцитами, которые отражают стимуляцию ДНК-ЦМВ гуморального В-кл сточного ответа с дифференцировкой лимфоцитов в

питтгготтлтгплm7юитт.т т* ттплтп'гтигли I гтП v тггг\»»пгогтЛртгтгот' Целили Ii ivij^tvti i^vj 14 u,tii\j:uvvuJiUuxipaT vt ,

3. Ранняя диагностика цитомегаловирусной моно- и микстовой инфекции у детей раннего возраста является важным этапом в решении профилактического подхода по внедрению элементов вторичной профилактики, нацеленной на снижение риска хронизации, инвалидности детей с перинатальной патологией центральной нервной системы, подавлешю репликативной активности вирусов и эффективной иммунореабилитации и требует дифференцированного подхода к назначению н выбору противовирусных и им-мунотропных препаратов.

4. Превентивные технологии терапии ровамицином урогенигальной хламидийной и урсаплазменной инфекций у женщин, планирующих беременность снижает частоту рождения детей в асфиксии риск формирования патологии органов Дыхания с 59,7% до 26,3%, что доказывает социальную значимость и эффективность первичной профилактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 16 рисунками, пятью выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных [100] и иностранных [92] авторов.

Материалы и методы исследования

В работе представлены материалы по изучению результатов клинического и лабораторного обследования 142 детей, рожденных от матерей с уро-генитальными инфекциями. Наблюдение за детьми проводитесь на базе Академического Медицинского центра «Семья и здоровое поколение» Уральской государственной медицинской академии (директор - д.м.н., проф. С.Н. Коз-

лова) (1999-2001гг.) и отделения клинической иммунологии МУ «Детская инфекционная больница», г. Екатеринбург (1998-2000гг.).

По этиологическому фактору выделены следующие группы пациентов: первую группу составили дети с цитомегалов1фусно-хламидийно-уреаплаз-менной ассоциацией (п=54); вторую группу - дети, рожденные от женщин с цигомегаловирусной инфекцией (п=47), третья группа - дети с хламидийной инфекцией (п=30), четвертая группа представлена детьми, рожденными от матерей с уреаплазменной инфекцией (n=l 1). В возрастной структуре больных доминировали дети до 1 года - 56% (80чел.), дети раннего возраста от 1 до 3 лет - 26% (37 чел.), старше 3 лет - 18% (25чел.).

В соответствии с целями и задачами, поставленными в работе, всем детям проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование. Длительность наблюдения н обследования пациентов в катамнезе составила: 115 (80,9%) ребенка осмотрены однократно, щ mix в течение одного года наблюдалось 68% (78чел.), от I доЗ лет - 27% (3 Нел.) и более 3 лет - 5% (бчел.).

Антитела классов IgM, IgG к цитомегаловирус выявляли иммунофер-менткым анализом с помощью тест-систем фирмы «Hoffman La Roche» (Швейцария) на аппарате «Cobas Core П».

Индикацию ДНК-герпесвирусов выполняли молекулярно-генети-ческим методом диагностики с определением ДНК цитомегаловируса в моче методом цепной полимеразной реакции наборами для ПЦР (Москва). ДНК цитомегаловируса в крови определяли ПЦР с помощью диагностических тест-систем «Литех» (Москва) на ДНК-амплификаторе «Терцик» МС-2 (Москва) в лаборатории молекулярной генетики Уральской государственной медицинской академии. Обнаружение хламидий проводили в соскобах с конъюнктивы, уретры, вагины и в моче методом цепной полимеразной реакции (наборы для ПЦР, Москва).

Иммунологические исследования выполняли на базе Городского центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (гл. врач., д.м.н. Я.Б. Бейкин).

При оценке иммунологических показателей учитывали как относительные, так и абсолютные значения. Абсолютные значения (Т-лимфоциты, B-лимфоциты, их субпопуляции, НСТ-спонтанный) высчитывали через лейкоцитарную формулу общего анализа крови, взятой в день исследования им-мунограммы. Результаты приведены в Международной системе единиц СИ.

Идентификацию Т-лимфоцитов, теофиллинрезистентных лимфоцитов (Тфр) проводили в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), B-лимфоцитов с эритроцитами мыши (М-РОК). Количество теофиллинчувствительных лимфоцитов (Тфч) вычисляли посредством вычитания числа Тфр-клеток из общего содержания E-РОК [Петров Р.В., Хаитов P.M., 1989].

Оценка поверхностных структур лимфоцитов методом иммунофеноти-пирования с применением моноклональных антител к фенотипическим мар-

ксрам лимфоцитов - CD-антигенам проведена у 30 детей. В работе использованы диагностические наборы фирмы «Becton Dickinson». Окрашенные флуорохромом клетки анализировали на проточном цитометре Facs CAN по величине светорассеяния. CD3-антиген является пан-Т-клсточным маркером, антиген CD 19 обнаруживается практически на всех B-клетках, антиген CD4 экспрессирован преимущественно на Т-лимфоцитах с хелперно-индукторной, a CD8 с супрсссорно-цитотоксической функцией, С016/56-антиген - маркер натуральных киллеров, CD23 - шпкоаффинный рецептор для IgE-FceRlI, экс-прессируемый на зрелых В-клстках.

Иммунофенотшпфование CD23 - низкоаффинного рецептора для IgE-FceRIl вьтолнено у 15 детей в Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Минздрава России» (директор, д.м.н., проф. Г. А. Черданцева).

Уровень иммуноглобулинов изучали методом ради&тьной иммуно-диффузии в агаровом геле, предложенный G.Manchini et al. (1965), концентрацию иммуноглобулинов класса Е определяли методом иммунофлюорес-цекцки с помощью технологического оборудования и диагностических кабс-

ппв <bun\ii-f //TnYunrvMavi ik'vnol f -----—.J—

Содержание циркулирующих иммунных комплексов изучали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по V.Haskova в мо-дификащш Ю.А.Гриневич (1981). Результаты оценивали в единицах экстин-ции. Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови проводили методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана [Л.С.Резникова, 1967]. Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Изучение окислительно-восстановительных процессов нейтрофилов выполняли с помощью реакции восстановления гагтросинсго тетразолия [А.Н.Маянский,1981]. Для оценки поглотительной и переваривающей функции ссгментоядсрных нейтрофилов использовали метод изучения фагоцитоза по Бсрману В.М. - Славской Е.М. в модификации Олейниковой Е.А. [Олейникова Е.А., Эбсрт Л.Я., 1981] с оценкой активности фагоцитоза (АФ), фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), завершенности (ЗФ) и эффективности (ЭФ) фагоцитоза.

Функциональные методы исследования представлены: нейросоногра-фическое исследование головного мозга, ультразвуковое исследование внутренних органов с помощью аппарата «Echographe ЕСН 200В», ф1фма «Sagem». Электрофизиологическис исследования составили: М-ЭХО (аппарат ЭХО-ЭС 12, Россия) и магнитно-резонансная томография (маггаггно-резонансный томограф «Philips Gyroscan Т5») в двух проекциях в режиме T1W1. Биохимические исследования проводили на аппарате «DR. Lange LP-700» (Австрия).

Обработка полученных данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (ш), квадратичного отклонения (G). Показатель достоверности различий (р)

Определяли по таблицам Стьюдснта-Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05.

Вычисление коэффициента корреляции проводили по формуле Н.Бейли, 1963, уровень значимости оценивали по таблице для значений коэффициента корреляции.

Все статистические параметры вычислены с использованием персонального компьютера IBM - 486, пакета прикладных программ «Microsoft office».

Сопоставление показателей иммунитета проводили с иммунологическими показателями, представленными в методических рекомендациях «Клиническая оценка показателей периферической крови и иммунного статуса», Екатеринбург, 1993.

Сравнение показателей фагоцитоза, определенных по методу Бермаиа В.М. - Сяавсхсй Е.М., проводили со средними значениями показателей детей

vrtxjttv\тгиттлт* ттут*ТТТТХ.Т ГТЛл-> ттг>т>о Г* Ц '! QO"il ПАотгттотгт ттtfi nnjл/Ьотглтипттлт>i.

u«i.</t»W(l A pj 1UU>* А У /»i Jj JJ/VjJ »LLI IUI Ш Illlliuj iiwvjl Wlu 1 iiuilpwu

ния лимфоцитов методом моиоклональных антител сопоставлены с контрольной группой здоровых детей без маркеров ЦМВ-инфекции [Шлыкова А.Б., 1997].

Результаты исследования и их обсуждения

Нами проведена клиническая и иммунологическая оценка состояния здоровья у 142 детей, рожденных от матерей с урогенитальными инфекциями. По этиологическому фактору были выделены следующие группы пациентов: первую группу составили дети с цитомегаловирусно-хламидхшно-урсаплазменной ассоциацией (п=54), вторую - дети, рожденные от женщин с цитомегаловирусной инфекцией (п=47), третью - пациенты с хламидшпюй инфекцией (и=30), четвертая группа представлена детьми, рожденными от матерей с уреаплазменной инфекцией (n=l 1).

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза показал, что женщины с цитомегаловирусной инфекцией (21,2%) чаще страдам кольпитом по сравнению с группой женщин с урогенитальным хламидиозом (7%). Хронический аднексит в анамнезе регистрироватся в группах с мнкстовой (24%) и цитоме-гатовирусной (15%>) инфекциях чаще, чем у женщин с хламидшпюй инфекцией (3%).

Беременность у женщин с урогенитальными инфекциями имела осложненное течение. При анализе течения беременности у женщин с моноци-томегатовирусной инфекцией в сроке гесгашга до 20 недель выявлена более высокая частота развития токсикоза (30%), угрозы прерывания (23%), обострения герпетической инфекции (8,5%) по сравнению с женщинами, страдающими урогенитальным хламидиозом. Анемия во второй половине беременности у женщин с цитомегаловирусной инфекцией развивалась чаще (44,5%),

/

чем у женщин с микстовой (20%) и хламидийной (23%) инфекциями. Отли-чтельной особенностью течения беременности в сроке гестации после 20 недель у женщин с цнтомегалов1фусно-хламидийно-уреаплазмснной ассоциациями являлось выявление эрозии шейки матки (9%) и фетоплацентарной недостаточности (37%) при сопоставлении с группой женщин с хламидийной инфекцией (табл.1, рис.1).

преждевременных млки

Рис. 1. Особенности течения беременности у женщин с ТОЯСН-ассоциированной патологией в сроке гестации до 20 нед.

В структуре шшюрганной патологии у детей ведущее место занимает поражение нервной системы. Выявлена общая закономерность во всех группах сравнения - формирование гипертензионного синдрома (70-90%). Отличительной особенностью моноцитомегаловирусной инфекции является увеличение частоты судорожного синдрома (46,8%), монохламидийной - снижение риска развшгия гидроцефального синдрома (30%), урсаплазменной -нормальное психоречевое и статико-локомоторное развитие (рис. 2).

Рис. 2. Синдромы поражения нервной системы у детей с ТОЯСН-ассоциированной патологией

Особенности течения беременности у женщин с ТОНСН-ассоциировашшй патологией в сроке после 20 недель (%)

Цитомега-ловирусная инфекция (п=47) Миксто-вая инфекция (п=54) PI Хламидии-ная инфекция (п=30) Р2 Уреаплаз-менная инфекция (П=11) РЗ Р4 Р5 Р6

гестоз 59,4 59,0 >0,05 . 60,0 >0,0.5 63,6 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

угроза преждевременных родов 29,0' 38,8 >0,05 20,0 >0,05 45,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

анемия 44,6 20,0 <0,01 23,0 <0,05 45,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ОРВИ 8.5 9,0 >0,05 17,0 >0,05 18,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Herpes labialis 6,0 7,4 >0,05 0 >0,05 0 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

кольпит 25,5 38,8 >0,05 20,0 >0,05 36,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

эрозия шейки матки 2,0 9,0 >0,05 0 >0,05. 18,0 >0,05 <0,02 >0,05 >0,05

пиелонефрит 8,5 7,4 >0,05 10,0 >0,05 9,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

фетоплацентарная недостаточность 21,2 37,0 >0,05 10,0 >0,05 27,0 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Р] ,2.3 - достоверность различий показателей в сравнении с женщинами с цитомегаловирусной инфекцией;

Р4,5 - достоверность различий показателей сравнения женщин с микстовой инфекцией, хламидийной и уреаплазменной

инфекциями;

Рб - достоверность различий показателей сравнения женщин хламидийной и уреаплазменной инфекциями

, Второе место по частоте возникновения занимает патология печени. Установлено, что у детей с хламвдийной инфекцией патология печени (40%) наблюдалась реже при сопоставлении с цитомегаловирусной (76,6%), р<0,001, микстовой (76%), р<0,001 и уреаплазменной (72,7%), р<0,05 инфекциями. При изучении структуры поражения печени гепатомегалия у детей с моно цитомегаловирусной, микстовой и уреаплазменной инфекциями выявлена без статистически значимых различий (59,5-64,8%). У детей с хлами-дийной инфекцией гепатомегалия отмечена в 2 раза реже, чем в группах сравнения. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало изменение структуры печени с повышением эхогенности достоверно чаще у детей с цитомегаловирусной (55%) и микстовой (35%) инфекциями. Синдром цитолиза наблюдался с одинаковой частотой (20-27,6%) в изучаемых группах, кроме детей, рожденных от матерей с уреаплазменной инфекцией, у которых уровень трансаминаз не отклонялся от нормативных.

В периоде новорожденное™ у детей, рожденных от матерей с микстовой инфекцией отмечено более тяжелое состояние. В асфиксии с оценкой по шкале Апгар 1-3 балла родилось 10,5% детей. Получены достоверные результаты при сопоставлении с группой детей, рожденных от матерей с мо-ноцитомегаловирусной и уреаплазменной инфекциями, у которых данное состояние не отмечалось (р<0,02). Дети с щггомегаловирусно-хламидийно-урсаплазменной ассоциацией в раннем неонатальном периоде нуждались в респираторной поддержке с переводом на искусственную вентиляцию легких в 12,9% случаев с длительностью вентиляции (21,4±7,28 дней), в то время как дети от матерей с моноцитомегаловирусной инфекцией в 6 раз реже нуждались в респираторной поддержке и переводе на ИВЛ - 2% (р<0,05).

Патология органов дыхания формировалась у детей с цитомегаловирусной, микстовой, хламндийной и уреаплазменной инфекциями. В группе детей с моноцитомегаловирусной инфекцией (57,4%) патология легких отмечена чаще, чем у детей, рожденных от матерей с уреаплазменной инфекцией (27%) (р<0,05). В структуре патологии легких выявлено, что возникновение острого простого бронхита наблюдалось у 18,5% детей с цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциацией и у 2% детей с цитомегаловирусной инфекцией (р<0,01). Бронхиальная астма констатирована только у детей с цитомегаловирусной инфекцией (6%).

У детей с цитомегаловирусной (44,6%) и микстовой (52%) инфекциями достоверно чаще регистрировали развитие анемии, чем у детей с хламндийной инфекцией (р<0,02). В возрасте до 1 месяца для детей с хламидийной и уреаплазменной инфекциями возникновение анемии не характерно.

По данным ультразвукового исследования почек гидрокалексы у детей с моноцитомегаловирусной инфекцией (12,7%) отмечены чаще, чем у детей, рожденных от матерей с урогенитальным уреаплазмозом (0%), р<0,01.

Отличительной особенностью детей с хламидийной инфекцией является возникновение конъюнктивита (50%) и лимфаденопатии (43,3%) по

сравнению с детьми, рожденными от матерей с цитомегаловирусной и уреа-плазменной инфекциями, аденоидов (20%) и лимфаденопатни (43%) при сопоставлении с микстовой инфекцией.

У детей, рожденных от матерей с урогенитальным уреаплазмозом выявлено отсутствие субфебрильной лихорадки, недостаточной прибавки массы на первом году жизни, тимомегалии.

Ом фал ит в периоде новорожденносги и аномальная хорда в полости левого желудочка достоверно чаще наблюдались у детей с моноцитомегало-вирусной (8,5-19%) и микстовой (13-14,8%) инфекциями по сравнению с группой детей, рожденных от матерей с уреаплазмозом.

С позиций клинической иммунологии остаются нераскрытыми вопросы особенностей формирования иммунного ответа при латентной и реплика-тивной формах моноцитомегаловирусной и в ассоциации с атипичными возбудителями.

Проведено изучение клинико-иммунолопгческих вариантов у детей с цитомегаловирусной инфекцией и цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменкой ассоциацией в зависимости от степени активности репликации ЦМВ. Степень выделения ДНК-ЦМЕ в моче методом ПЦР позволил выделить репликативную форму с максимальной активностью репликацшг и латентную формы цитомегаловирусной инфекции. Для детей с внутриутробной генерализованной решшкативной формой цитомегаловирусной инфекщга характерно более тяжелое состояние в периоде новорожденности с переводом на искусственную вентиляцию легких (15,6%), увеличение частоты развития внутричерепных кровоизлияний (44%), судорожного синдрома (62,5%), псевдокист (40,6%), выявляемых при нейросонографическом исследовании, синдрома цитолиза (50%), тимомегалии (31%), аномальных хорд левого желудочка (22%) при сравнении с группой детей с латентной формой внутриутробной цитомегаловирусной инфекщга (рис. 3).

Рис. 3. Клинические симптомы репликативной и латентной форм цитомегаловирусной шгфекции

Получена иммуносупрессия СБЗ, СБ4, СО 19-лимфоцитов при репли-катнвной и латентной формах. Установлены разные модели иммунного ответа при реиликативной и латентной формах щггомегаловирусной инфекции. Внутриутробная генерализованная рспликативная форма цигомсгаловирус-ной инфекции характеризуется наличием кооперация между СБЗ- и С019-лимфощгтами (г=0,64, р<0,02), СБ 19- и С04-лимфоцитами (г=0,75, р<0,01).

При решшкативной форме щггомегаловирусной инфекции выявлено нарушение продукции иммуноглобулинов со снижением и ^А. Роль ДНК-вируса в формировании нарушений гуморального звена иммунитета подтверждает отрицательная взаимосвязь активной репликации цитомегало-вируса, выявляемой методом ПЦР в моче, и уровнем ^А (г=-0,45, р<0,02), при этом характер специфического гуморального ответа по к цитомега-лов1фусу находится в прямой зависимости со степенью аитигенурии ЦМВ (1=0,43, р<0,05).

Уровень моноцитов находится в тесной взаимосвязи с циркулирующими иммунными комплексами (г=0,86, р<0,001), что подтверждает косвенно роль моноцигарко-макрофагального звена в элиминации иммунных комплексов. Выявлена взаимосвязь между антигене*<исй и ^А (г=0,78, р<0,05).

При латентной форме диагностируется иная модель иммунного ответа характеризующаяся отсутствием кооперативных взаимосвязей между СИЗ- и СБ 19-лимфоцитами, СБ 19- и С04-лимфоцитами, 1шдикацией ДНК-ЦМВ методом ПЦР в моче и продукцией ^А. Существует прямая взаимосвязь между уровнем эозинофилов и циркулирующих иммунных комплексов (г=0,54, р<0,05), возрастание которых повышает риск иммунокомплексных нарушений. Отсутствие кооперативных взаимодействий косвенно указывает на уклонение цитомегаловируса от факторов иммунной защиты.

Представленные данные согласуются с теоретическими положениями о существовашш механизмов, обеспечивающих длительную латенцию вируса в клетках организма [ТоПогеПа Б., 2000].

Изучение особенностей клеточных и гуморальных факторов иммунитета у детей первого года жизни с цитомегаловирусно-хламидшно-уреаплазменной ассоциацией выявляет изменения преимущественно в клеточном звене иммунитета в виде Т-лимфопснии и Тфр-лимфопении (табл. 2).

Сопоставление средних показателей содержания иммуноглобулинов в крови обнаруживает недостаточность продукции ^А у детей, рожденных от матерей с микстовой, моноцитомегаловирусной и уреаплазменной инфекциями. Частота селективной недостаточности 1цА<0,2г/л отмечена у детей с моноцитомегаловирусной (54%) и микстовой (59%) инфекциями. В группе детей с хламидийной инфекцией констатирована активация комплемента, у детей, рожденных от матерей с уреаплазмениой инфекцией - повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов.

Гемограмма н иммунологические показатели у детей с TORCH-ассоциирозанной патологией у детей до!года (М±ш)

Здоровые Цитоме- • Хлами- Миксто- Уреаплаз-

Показатели дети галови-русная инфекция (п=17) PI дииная инфекция (п-10) Р2 вая инфекция (п=30) РЗ мекная Инфекция (п=8) Р4

М ± m М±ш М±га М ± m М±ш

Лейкоциты 107л 9,0±0,29 9,6±0,74 >0,05 9,73±1,48 >0,05 9,03±0,53 >0,05 8,55 ± 1,21 >0,05

Эозинофилы 107л 0,32±0,02 0,38±0,09 >0,05 0,13±0,05 <0,001 0,33±0,06 >0,05 0,25 ± 0,06 >0,05

Нейтрофилы 107л 2,15±0,14 2,2б±0,17 >0,05 3,13±0,6 >0,05 2,37±0,27 >0,05 2,32 ±0,38 >0,05

Лимфоциты ю7л 6, И ±0,2 6,25±0,74 >0,05 6,01±1,27 >0,05 5,9 ±0,38 >0,05 5,75 ±1,33 >0,05

Моноциты ю7л 0,46±0,05 0,6 ±0,06 >0,05 0,43±0,1 >0,05 0,5 ±0,04 >0,05 0,39 ± 0,09 >0,05

Т-лимфоциты 10% 3,27±0,47 2,55±0,34 >0,05 2,81±0,68 >0.05 2,28±0,21 <0,05 2,6 ± 0,7 ■ >0,05

В-лимфоциты 107л 0,74±0,09 0,77±0,2 >0,05 0,85±0,31 >0.05 0,98±0,09 <0,05 0,52 ± 0,22 >0,05

Тфр-лимфоциты 107л 2,53±0,31 2,23±0,5 >0,05 1,61±0,39 >0.05 1,54±0,18 <0,01 1,87 ±0,61 >0,05

Тфч-лимфоциты 10у/л 0,84±0,28 1,1 ±0,2 >0,05 1,2 ±0,3 >0,05 0,91 ±0,12 >0,05 0,8 ±0,24 >0,05

ЦШС ед.оп.пл. 42,2±7,9 29,4±12,8 >0,05 29,0±6,58 >0.05 26,1±3,18 >0,05 23,85±5,03 <0,05

СН50 • ед. 54,2±1,9 57,0±1,88 >0,05 50,1±0,74 <0.05 56,2±1,34 >0,05 52,67±2,25 >0,05

НСТспон %. 14,0±3,84 22,6±5,11 >0,05 14,66±4,7 >0,05 15,5±1,88 >0,05 10,67±3,64 >0,05

IRG г/л 3,11 ±0,72 4,62±0,53 >0,05 6,83±0,74 <0,001 4,85±0,46 <0,05 6,05 ± 1,57 >0,05

IgM г/л 0,87±0,24 0,68±0,13 >0,05 0,91 ±0,18 >0,05 0,6 ±0,07 >0,05 0,94 ±0,18 >0,05

IßA г/л 0,52±0,08 0,25±0,07 <0,05 0,36±0,05 >0,05 0,18±0,02 <0,001 0,31 ±0,05 <0,05

IgE МЕ/мл 27,0± 9,4 39,1±30,2 >0,05 23,9± 15,4 >0,05 36,6±76,5 >0,05 9,88 ± 8,93 >0,05

PI, Р2,РЗ, Р4 - достоверность различий показателей в сравнении со здоровыми детьми

Таблица 3

Показатели фагоцитоза у детей с ТСЖСН-ассоциированной патологией

Показатели Здоровые дети Цитоме- галовирус- ная инфекция (п=21) Р1 Хлами-дийная инфекция (п=15) Р2 Микстовая инфекция (п=27) РЗ Уреа- плазмен-ная инфекция (п=3) Р4

М±т М ± т М±т М±га М±ш

Активность Фагоцитоза % 47,0±2,27 86,47±2,94 <0,001 86,86±2,45 <0,001 81,2±1,78 <0,001 84,66±3,53 <0,001

Фагоцитарное Число 6,77±0,99 7,69±1,14 >0,05 7,68±0,4 >0,05 8,04±0,7 >0,05 4,6±1,78 >0,05

Фагоцитарный Индекс 11,5±2,3 6,56±1,03 <0,05 6,67±0,4 <0,05 . б,95±0,79 >0,05 4,04±1,02 <0,01

Завершенность Фагоцитоза 0,52±0,02 0,31±0,01 <0,001 0,29±0,01 <0,001 0,29±0,01 <0,001 0,3±0,03 <0,001

Эффективность фагоцитоза 169,3±19,0 192,8±28,0 >0,05 1б8,1±-12,4 >0,05 182,5±26,3 >0,05 118,0±68,19 >0,05

Р1, Р2, РЗ, Р4 - достоверность различий показателей в сравнении со здоровыми детьми

Иммуноглобулины связывают поверхностные вирусные структуры и могут блокировать взаимодействие с клеточными рецепторами, поэтому нарушение антителообразования может способствовать развитию хронического течения инфекции.

Оценка иммунного профиля у детей старше года показала, что у детей с монощшшегаловирусной инфекцией на фоне В-лимфоцитоза наблюдается снижение продукции IgA. В группах детей, рожденных от матерей с миксто-вой и хламидийной инфекциями отмечено повышение уровня IgM с одновременной активацией комплемента, что косвенно может свидетельствовать о активности инфекционного процесса. Снижение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов выявлено во всех исследуемых группах. Изменения в клеточном звене иммунитета зарегистрированы только у детей с хламидийной инфекцией в виде Т-лимфопении.

Варианты функционирования нейтрофильного звена фагоцитоза у детей представлены следующим образом. Угнетение обменно-метаболической функции нейтрофнльных фагоцитов (НСТ-тест) сохраняется у детей с моно-цнтомегаловирусной инфекцией в возрастной группе старше года, что свидетельствует об угнетении фагоцитарных реакций (табл. 3).

Активация поглотительной функции нейтрофилов сопровождалась одновременным снижением завершенности у детей с цитомегаловнрусной, мик-стовой, хламидийной и уреаплазменной инфекциями. Показатель фагоцитарного индекса снижен у детей с цитомегаловнрусной, хламидийной и уреаплазменной инфекциями.

Для детальной оценки поверхностных структур лимфоцитов изучены фенотипические маркеры - CD-антигены, которые маркируют лимфоциты с определенными биологическими свойствами и функциональной активностью. Иммунофенотипирование лимфоцитов при моноцитомегаловирусной, мик-стовой и хламидийной инфекциях показало однотипные изменения в виде сшоксния содержания CD3-, CD4-, С019-лимфоцнтов (табл. 4).

Для углубления представлений о генезс поражения органов дыхания, диагностированном у 53,3% детей при хламидийной, 57,4% - цитомегаловнрусной инфекциях комплекс CD маркеров лимфоцитов дополнен CD23. СП23-антиген, экспрессируемый на В-лимфоцитах, является низкоаффинным рецептором для IgE-FcsRII и играет роль в решгазащш гиперчувствительности немедленного типа [Смирнов B.C., Фрсйдлин И.С., 2000]. Предшествующие исследования показали развитие гипериммуноглобулинемни IgE при TORCH-инфекциях [Козлова С.Н. и др., 1995]. В группах детей с цитомегаловнрусной и хламидийной инфекциями выявлено повышение уровня CD23-лимфошггов.

Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов у детей с TORCH-ассоциированной патологией (М±ш)

Показатели (109/л) Здоровые дети Цитомегало- вирусная инфекция (П=11): PI Микстовая инфекция (п=15) Р2 Хламидийная инфекция (п=4) РЗ

М±ш M ±ш M ±ш М±ш

СОЗ-лимфоциты 5,02 ± 0,40 2,70 ±0,21 <0,001 3,20 ± 0,32 <0,001 2,45 ± 0,96 <0,02

СП4-лимфоцитм 3,60 ±0,29 1,00 ±0,23 <0,001 0,93 ±0,17 <0,001 0,76 ± 0,23 <0,001

С08-лнмфоциты 1,32 ±0,16 1,62 ±0,18 >0,05 1,70 ±0,24 >0,05 1,56 ±0,55 >0,05

СШ9-лимфоциты 2,26 ±0,21 1,09 ±0,11 <0,001 1,13 ±0,11 <0,001 1,16 ±0,49 >0,001

С016/56-лимфоциты • 0,57 ±0,08 0,56 ±0,11 >0,05 0,60 ±0,12 >0,05 0,78 ± 0,3 >0,05

С023-лимфоциты 0,20 ± 0,02 0,66 ± 0,08 <0,001 0,26 ±0,10 . >0,05 0,64 ± 0,2 <0,05

Р1,Р2,РЗ - достоверность различий показателей в сравнени со здоровыми детьми

Оценка фенотипического маркера В-лимфоцитов СБ23-антигена у детей с развитием бронхообструктивного синдрома (острый обструктивный бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма), позволила констатировать повышение в крови содержаши СБ23 в два раза по сравнению-с контингентом больных без обструктивного синдрома, р<0,01. Полученные данные позволяют прогнозировать увеличение риска формирования бронхообструктивного синдрома при повышении содержания в крови С023-лимфоцитов (табл. 5)

При оценке парных корреляций в группе детей с шггомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциацией выявлены прямые межклеточные кооперации между СБЗ- и СО 19-лимфоцитами (г=0,59бб, р<0,02), СБ4- и С019-лимфоцитами (г=0,8103, р<0,001); между моноцитами и (г=0,4844, р<0,02), моноцитами и СБ23-лимфоцитами (г=0,8684, р<0,01), С023-лимфоцптами и ^Е (г=0,9571, р<0,01), обратная взаимосвязь индикации ДНК-ЦМВ методом ПЦР в крови и 1«Е (г=-0,9487, р<0,02).

Таблица 5

Показатели иммунофенотшшровакля лимфоцитов у детей с обструктивным синдромом (М±ш)

Показатели (109/ л) С обструктив1п>1м синдромом (п=9) Без обструктивного синдрома (п=5) Р

СОЗ-лимфоциты 3,00 ±0,34 .4,04 + 0,61 >0,05

СВ4-лимфоциты 1,63 ±0,21 1,55 ±0,35 >0,05

СБ8-лимфоциты 1,14+0,15 1,45+0,08 >0,05

СВ19-лифоциты 0,89 + 0,13 0,76 ± 0,08 >0,05

СБ 16/56-лимфоциты 0,62 ±0,12 0,83 ±0,11 >0,05

СБ23-лимфоциты 0,63 ±0,09 0,32 ±0,08 <0,01

Р-достоверность различий показателей групп сравнения

Однотипные иммунологические сдвиги получены при моноцитомега-ловирсной инфекции, которые проявлялись прямой взаимосвязью между СЭ19-лимфоцитами и (г=0,5205, р<0,05), между индикацией ДНК-ЦМВ методом ПЦР в моче и моноцитами (г=-0,7382, р<0,001), определением ДНК-ЦМВ методом ПЦР в моче и ^А (р=-0,4297, р<0,02), между моноцитами и ЦИК (г=0,7194, р<0,001), моноцитами и С023-маркерами В-лимфоцитов (г=0,9591, р<0,001), СБ23 и 1§Е (г=0,8558, р<0,05). Представленные данные подтверждают триггерную роль ЦМВ и хламидий в запуске иммунопатологической реакции реагинового типа с превалированием иммунного ответа с участием ТЪ2-лимфоцитов. В клинической картине бронхиальная астма установлена у 6% детей, ассоциированная с инфекционным вирусным патогеном.

Исследования хламидийной 1шфекдни [Аверьянова С.С., 1997] показали повышение уровня ЦИК и ^Е у детей с хламндиозом на фоне иммуносу-прессии СБЗ, СБ4, СЭ19-лимфощпов. При хламидийной инфекцией выявлена кооперация между СБЗ- и СБ 19-лнмфоцитами (г=0,9738, р<0,01), эозино-филами и продукцией 1§Е (г=0,6857, р<0,01), в клинике респираторного хла-мидиоза обструктивный синдром отмечен у 13,3% детей.

Прогрсдиентность тече1шя нейроинфекционного процесса, стойкая ра-пликация цитомегаловируса, выявленная иммуносупрессия в клеточном звене иммунитета с запуском иммунопатологического процесса реапшового типа явилось основанием к поиску эффективных технологий иммунотерапии и иммунореабилитации. При моноцитомегаловирусной инфекции и цигомега-ловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциации у детей раннего возраста проведено сравнительное изучение противовирусных и иммунотропных препаратов.

Оценка эффективности выполнена с назначением следующих препаратов: рскомбинантный а-ннгерферон (виферон) - 23 человека, индукторы интерферона (нсовир, циклоферон) - 42 пациента, противовирусные препараты (фамвир, валтрекс, ацикловир) — 32, гипериммунный иммуноглобулин цито-тект - 18 детей.

В периферической крови и иммунном профиле у больных с цитомега-ловирусной инфекцией и щггомсгалов1фусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциацией на фоне терагаш вифероном выявлено снижение содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов по сравнению с исходивши показателями (р<0,05), у 7,6% детей диагност ирован транзиторный агранулоцитоз в течение 6 месяцев, влияния на продукцию иммуноглобулинов и фагоцитарное не звено не отмечено. Назначение виферона позволило достигнуть положительных результатов у 50% больных по снижению частоты эпилептиформных пароксизмов, нормализации уровня аланиновой и аспарапшовой аминотрансфераз у 78% и нормализации структуры печени по данным УЗИ у 36%. Сохранение репликации ЦМВ в крови и моче без динамики отмечено у 38,5% детей.

После курса терапии неовиром в гемограмме выявлено снижение уровня эозинофилов по сравнению с исходными данными, в иммунном профиле влияния на клеточное звено иммунитета не отмечено. Применение неовира сопровождалось подавлением продукции у 54% детей, ^М - у 46%, ^А - у 29%. На фоне терапии циклофероном констатировано повышение содержания популяции Т-лимфоцитов, снижение продукции у 50% детей, - У 42%, ^А - у 33%. Сравнительная оценка влияния индукторов эндогешюго интерферона на фагоцитарное звено у детей с микстобой и цп-томегаловирусной инфекциями показала снижение показателя эффективности фагоцитоза после терагаш неовиром у 54% человек, циклофероном - у 16% (р<0,01), фагоцитарный индекс был выше у детей, получавших неовир (р<0,02). Применение индукторов интерферона обеспечивает стабилизацию

судорожного синдрома у 83% детей, нормализацию уровня трансаминаз у 64% и сокращение размеров печени у 75%, снижение частоты ОРЗ у 76,5% пациентов. В отличие от литературных данных [Тимченко И.И. и др., 2000] нами установлены одновременно с позитивным иммуномодулирующпм эффектом на Т-звено циклоферона отсутствие влияния на клеточное звено у неовира и высокий процент иммуносупрессии на гуморальное звено, что требует дифференцированного подхода в клинической пракпже.

На фоне применения цитотекта отмечено снижение репликации вируса у 41,6%, урежение частоты эпилептиформных пароксизмов у 72% и риска развития острых респираторных заболеваний у 83% детей, однако у 58,4%. сохранялась репликация вируса по индикации ДНК-ЦМВ.

При назначении ацикловира и валгрекса в терапии моноцитомегалови-русной и микстовой инфекций достигнута клиническая ремиссия с урежени-ем частоты эпилептиформных пароксизмов у 77% детей и уменьшением гепа-томегалии у 62,5%.

Вышеизложенные положения явились основанием для подавления репликации подключением современных противовггрусных препаратов в терапию щггомегаловипусной инфекции у детей.

Проведено сопоставление эффективности лечебных технологий фам-виром и ацикловиром, валтрексом у детей при врожденной ЦМВ-инфекции.

После курса терапии фамвиром репликация и выявление ДНК-цитомегаловируса в средах организма (моча и кровь) уменьшилось и не определялось у 78,6% детей, что достоверно отличалось от результатов терапии индукторами интерферона (39%), вифероном (23%), цитотектом (41,6%), валтрексом и ацикловиром (37,5%). В клинической картине эффективность терапии фамвиром подтверждает стабилизация нейровирусного процесса, которое проявлялось урежением и прекращением эпилептиформных пароксизмов у 34% детей (рис.4), уменьшение гепатомегалпи у 80% и купирование синдрома цитолиза у 60% пациентов.

фамвир

виферон

¡□ДНК-ЦМВ

ацикловир, вшпрекс

цитотект

/// Ч!

индукторы интерферона

Рис. 4. Сравнительная эффективность противовирусных и иммуно-тройных препаратов по критерию индикации ДНК-ЦМВ

Полученные данные о высокой частоте полиорганной патологии, поражении органов дыхания, иммунологических нарушений, нацеливают на поиск оптимальных путей первичной профилактики хламидийной инфекции, поэтому нами проведен анализ влияния превентивных технологий с использованием этиотропной терапии на качественные показатели здоровья детей.

Превентивная1 терапия ровамицином у женщин на этапе шинирования и в период беременности позволило улучшить качественные показатели здоровья детей. В группе детей, рожденных от матерей, получавших превентивную терапию ровамицином доказано снижение частоты рождения детей с оценкой по шкале Апгар 1-3 балла в 10 раз, риск развития патологии легких сокращался с 59,7% до 26,3%, уменьшалась лимфаденопатия с 28% до 10%, частота конъюнктивитов с 40% до 10%, при этом поражение почек с развитием пиелоэктазни наблюдалось у 12% детей без превентивных перинатальных технологий и отсутствовало у детей, рожденных от женщин, получавших антибактериальную терапию. Эффективность превентивных технологий подтверждает снижение частоты внутриутробного инфицирования хламидиями и урепдазмамк с 73% до 21%.

Полученные нами научно-практические результаты позволили показать перспективы и возможность первичной профилактики внутриутробной хламидийной инфекции, что подтверждает необходимость качественной и обследования женщин на урогешггальные инфекции, результатом которых является улучшение качественных показателей детей и не требует применения дорогостоящих технологий лечения.

При внутриутробной цитомегаловирусной инфекции предложен комплекс вторичной профилактики, нацеленный на раннюю диагностику репли-кативных форм с внедрением современных технологий противовирусных и иммунотропных препаратов, что позволило добиться клинико-лабораторной ремиссии и выявить оптимальные варианты вторичной профилактики и им-мунорсабилитацш!, а также предложить комплекс мер по диспансеризации детей данной группы.

Для повышения эффективности работы с семьями требуются новые формы по созданию структур, нацеленных на первичную и вторичную профилактику, что улучшит качественные показатели физического и психического здоровья детей.

Выводы

1. Урогенитальные инфекции в семье с цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциациями, хламидийной и моноцитомсга-ловирусной инфекцией формируют полиорганную патологию с поражением нервной системы, печени, органов дыхания, иммунологическую недостаточность, ухудшая качественные показатели здоровья детей.

2. Общими клиническими проявлениями поражения нервной системы у детей с микстовой и ЦМВ-инфекцией является формирование гипертензи-онного (83-89%) и гидроцефального (55-66%) синдромов, выявлена отличи-

тельная особенность моноцигомегаловирусной инфекции в виде увеличения судорожного синдрома у детей (46,8%), риск развития кровоизлияний при монохламидийной инфекции отмечается в три раза реже по сравнению с полиантигенной этиологией.

3. Иммунологической особенностью цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциации является формирование иммунологической недостаточности в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета со снижением CD3, CD4, CD 19-лимфоцитов, дисиммуноглобулннемией с селективной недостаточностью IgA.

4. Репликативная форма цитомегаловирусной инфекции проявляется высокой частотой развития кровоизлияний в мозг, судорожного синдрома, регистрацией пссвдокист, поражением печени с щгтолнтическим синдромом, максимальной индикацией ДНК-ЦМВ в моче методом ПЦР (Mill, +-Н-+), определением IgM к ЦМВ.

5. Прогностическим фактором формирования бронхообструктивного синдрома у детей с маркерами TORCH является увеличение частоты индикации низкоаффинного рецептора IgE-FcsRII (CD23) на В-лимфоцитах.

f\ ОггЛтги*1 1^ЬгЬпуттп>ттллтт1 mм п^лпооЛмтгтлттпшглт! ТОП1ТТТШ ТПГТЛ»Ю.

V . UV1UV11 ib>aiuj HV/JJW'UWil.Uillll^lUiUiVIl i V^/UXllUl. ¿JrCUX/lVlW

галовирусной и микстовой инфекций позволила добиться оптимальных результатов при назначешга противовирусного препарата фамвир с уменьшением репликативной активности вируса у 78,6%.

7. Применение превентивных технологий диагностики и лечения ро-вамицином атипичных возбудителей у женщин с урогсшгтальной хламидий-ной и уреаплазменной инфекциями позволило снизить внутриутробную ин-фекщпо с 73% до 21% и добиться уменьшения риска формирования тяжелых форм гипоксии у новорожденных и патологии органов дыхания у детей раннего возраста.

Практические рекомендации

1. В работе по планированию рождения здорового ребенка должны внедряться высокие технологии по углубленному обследованию на урогени-тальные инфекции с применением ДНК-методов диагностики.

2. Полученные данные о полиорганной патологии с поражением нервной системы, печени, почек, сердца с выявлением дополнительных хорд, развитием селективной недостаточности IgA являются основанием к углубленному обследованию детей в раннем возрасте и внедрением в амбулаторно-поликлиническое звено современных методов диагностики, диспансеризащш и реабилитационной терапии, нацеленной на вторичную профилактику хро-низащш процесса.

3. Предложены критерии по оптимальному выбору иммунотропных препаратов в иммунореабилитационной терапии детей с цитомегаловирусной инфекцией; репликативные формы ЦМВ-инфекции нуждаются в противовирусной терапии фамвиром, который уменьшает степень репликации ДНК-ЦМВ у 76,8% детей.

4. Доказанная роль цитомегаловпруса и хламндий как причинных факторов возникновения патологии органов дыхания (бронхитов, обструктивных бронхитов, бронхиальной астмы) и возможность по уровню CD23-лимфошпог. прогнозировать развитие бронхообструктивного синдрома, позволяет у детей «группы риска» рекомендовать внедрение противовирусной и иммунотропной терапии, что является важным в оздоровлении детей и профилактике прогрессирования реагинового типа реакции.

5. Использование профилактического превентивного лечения ровами-цином бсрсмешгых курсом 10-14 дней в дозе 3 ME х 3 раза в день улучшает качество здоровья детей, в 10 раз снижается риск рождения детей с оценкой по шкале Апгар 1-3 балла, развития патологии органов дыхания с 59,7% до 26,3%, офтальмохламидиоза, патологии почек, внутриутробного инфицирования хламидиями и уреаплазмачи с 73% до 21%.

6. В работе с молодыми семьями приоритеты должны быть смещены на информированность и профилактику заболеваний, передающихся половым путем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аверьянова С.С., Шлыкова А.Б., Бредихина Е.В., Семейный хламидноз -педиатрические аспекты диагностики и иммунотерапии. // Материалы 51 научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 1996. - С. 6-7.

2. Бредихина Е.В., Шлыкова А.Б. и др. Клинико-диагностические аспекты течения мснингоэнцефалитов и менингитов с маркерами цитомегатови-русной инфекции и врожденного токсоплазмоза у детей. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 51 научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 1996.-С. 32-34.

3. Шляпников И.Б., Бредихина Е.В., Михайлова И.В.Сравнительные аспекты изучения нейроинфекций с клиническими и серологическими маркерами цитомегаловирусной и герпетической инфекции у детей. // // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 51 научной конференщш молодых ученых и студентов. -Екатеринбург, 1996. - С. 245-246.

4. Козлова С.Н., Спирина Г.А., Бредихина Е.В., и др. Перинатальные инфекции: проблема диагностики, лечения и профилактика формирования острой и хронической бронхолегочной патологшг у детей. // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период. Материалы научной сессии 28-29 октября 1998г. - Екатеринбург, 1998. - С. 23.

5. Бредихина Е.В., Ахметова Л.И. Сравнительные аспекты формирования патолопш органов дыхания у детей раннего возраста, рожденных от ма-

терей с уреаплазменной, хламидийной и цитомегаловирусной урогени-тальиыми инфекциями. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 53 научной конференции молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 1998. - С.110.

6. Козлова С.Н., Бредихина Е.В., Аверьянова С.С. и др. Сравнительные аспекты эффективности терапии макролидами беременных женщин с хламидийной и уреаплазменной инфекциями и иммунорсабилитационная терапия щггокинами у детей. // Тезисы докладов V Российского научного конгресса «Человек и лекарство», Москва. - 1998. - С. 98.

7. Козлова С.Н., Михайлова И.В., Бредихина Е.В. и др. Опыт применения роцефина в комбинации с пентаглобином при цитомегаловирусно-бактериальных ассоциациях. // Тезисы докладов V Российского научного конгресса «Человек и лекарство», Москва. - 1998. - С. 284.

8. Козлова С.Н., Герасимов A.A., Бредихина Е.В., и др. Интсгративный подход к здоровью семьи как стратегическая задача формирования здорового поколения. // Проблемы здоровья семьи - 2000. Материалы III Международной научной конференции. — Пермь (Россия)-Хургада (Египет), 1999. -С. 120-122

9. Савельева Е.В. Оценка эффективности применения цитокинов и противовирусных препаратов в лечении цитомегаловирусной инфекции у детей. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Научное общество молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2000. - С. 307-308.

10. Козлова С.Н., Плеханов О.Б., Савельева Е.В. и др. Роль хламидийной, у реаплазменной и цитомегаловирусной инфекций в формировании патологии органов дыхания и иммунологической недостаточности у детей раннего возраста. // Внедрение лабораторно-диагностических технологий в практику здравоохранения. - Екатеринбург, 2000. - С. 292-301.

11. Козлова С.Н., Михайлова И.В., Савельева Е.В. и др. Современные технологии иммуноглобулинотсрапии и применение цитокинов при цитомегаловирусной инфекции у детей. // Рациональное использование лекарств. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции. -Пермь, 2000.-С. 30-31.

12. Козлова С.Н., Савельева Е.В.. Топорищев Ю.А. и др. Опыт организации иммунологической консультативной службы в академическом медицинском центре. // Клишгко-иммунологичсские подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях. - Екатеринбург, 2001.-С. 55-58.

13. Козлова С.Н., Михайлова И.В., Савельева Е.В. Роль иммунологической службы семьи в диагностике, прогнозе состояния здоровья и реабилитации детей с оппортунистическими инфекциями. // Материалы IX съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С. 281-282.

14. Савельева Е.В., Топорищев Ю.А. Формирование полиорганной патологии иммунной недостаточности в потомстве матерей с маркерами TORCH. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Научное общество молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2001. - С. 196-198.

15. Куцая Е.Г., Савельева Е.В. Этиопатогенетический подход к изучению топологии TORCH-инфекции у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы и эффективность иммунотерапии препаратами интерферонового ряда. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Научное общество молодых ученых и студентов. - Екатеринбург, 2001. - С.122-125.

16. Козлова С.Н., Савельева Е.В., Кушнерук Е.С. Клпнико-иммунологические особенности TORCH-ассоцщфованного поражения почек у детей. // Актуальные проблемы нефролопш: инфекции мочевой системы у детей. Материалы Российской научно-практической конференции. -Оренбург, 2001. - С. 273-274.

17. Козлова С.Н., Савельева Е.В. и др. Иммунологические аспекты изучения иммунологии беременности у женщин .с маркерами TORCH и современные аспекты технолопш иммунотерапии у потомства. // Материалы 1 конференщш иммунологов Урала 4-6 декабря 2001г. Иммунология Урала. - Екатеоинбург, 2001. - № 1. - С. 119.

18. Козлова С.Н., Савельева Е.В. Эффективность иммунотерапии интерферо-нами и противовирусными препаратами щггомегаловирусной инфекции у детей. // Медицинская иммунология. Пятая научная конференщш с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001». -Санкт-Петербург, 2001. - С. 223. '

19. Козлова С.Н., Савельера Е.В., Топорищев Ю.А. Сравнительные аспекты изучения патологии печени и иммунитета у детей с TORCH-инфекциями. // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее. Материалы конгресса. -Москва, 2002. - С. 134.

Актуальность исследований

Низкие показатели рождаемости, относительно высокая младенческая и детская смертность, рост распространенности хронических болезней у детей и детской инвалидности в России в значительной степени определяют величину репродуктивных потерь, негативно влияющих на развитие общества [Вельтищев Ю.А., 2000, Корсунский А.А., 2001]. Одной из главных причин перинатальной и младенческой смертности, причиной формирования пороков развития являются внутриутробные инфекции [Воропаева Е.В. и др., 1999, Нисевич Н.И., 2001]. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции может достигать 65,6% [Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001]. Среди множества возбудителей, способных инфицировать плод внутриутробно, наиболее часто встречаются цитомегаловирусная, хламидийная и микоплазменная инфекции, причем нередко в виде смешанного инфицирования [Кудашов Н.И. и др., 1998, Нисевич Л.Л.и др., 1999, Ожегов A.M. и др., 2001, Murph J.R. et al., 1998].

Высокая частота инфицирования беременных женщин цитомегаловирусом [Матвеев В.А. и др., 1991, Козлова С.Н. и др., 1998], рост инфицированности населения хламидиозом и уреаплазмозом увеличивает риск заболевания потомства [Евсюкова И.И., 1997, Прилепская В.Н. и др., 1998].

В настоящее время изучаются механизмы иммуносупрессии и персистенции цитомегаловируса в организме [Jahn Ci. et al., 1987, Beck S. et al., 1988, Schust D.J. et al., 1998, Tortorella D. et al., 2000].

Работы последних лет раскрыли особенности иммунитета у детей с цитомегаловирусной инфекцией, цитомегаловирусно-бактериальными ассоциациями при нейроинфекциях, предложены технологии лечения и профилактики гипериммунным иммуноглобулином направленного действия [Шлыкова А.Б., 1997, Михайлова И.В., 2000, Nigro G.L. et al. 1999], препаратами рекомбинантного а-интерферона [Малиновская В.В., 1998, 1999,

Русанова H.H. и др., 2001], противовирусными препаратами: ацикловир [Попова Е.Д., 1999] и ганцикловир [Whitley R.J. et al„ 1997].

Не смотря на интенсивные исследования, до настоящего времени не раскрыты вопросы клинических, иммунологических и молекулярно-генетических критериев диагностики репликативной и латентной форм цитомегаловирусной инфекции у детей. В научной литературе отсутствуют дифференцированные технологии иммунореабилитационной терапии с применением противовирусной и иммунотерапии цитомегаловирусной инфекции, внедрение которых позволит снизить риск хронизации и инвалидизации у детей.

Цель работы

Определить значимость цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменных ассоциаций в семье в формировании полиорганной патологии, нарушений иммунитета и разработать современные технологии иммунореабилитации с оценкой эффективности противовирусной и иммунотерапии у детей раннего возраста.

Основные задачи:

1. Оценить клинико-иммунологические критерии здоровья детей, рожденных от матерей с микстовой цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциациями.

2. Уточнить клинические, иммунологические и молекулярно-генетические критерии и особенности диагностики репликативной и латентной форм цитомегаловирусной инфекции у детей.

3. Сопоставить характер полиорганной патологии при моноцитомегаловирусной, хламидийной. уреаплазменной и микстовой инфекциях у детей.

4. Изучить риск формирования патологии органов дыхания у детей с моноцитомег аловирусной инфекцией, цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциациями и выделить прогностические иммунологические критерии риска развития бронхообструктивного синдрома.

5. Оценить эффективность противовирусных технологий терапии цитомегаловирусной инфекции фамвиром, ацикловиром у детей раннего возраста.

6. Предложить оптимальные схемы иммунореабилитационной терапии и сравнить эффективность применения гипериммунного иммуноглобулина направленного действия (цитотект), индукторов интерферона (неовир, циклоферон) и а-рекомбинантного интерферона (виферон) у детей.

Научная новизна

На основе многолетних наблюдений за здоровьем детей, рожденными в семьях с урогенитальными инфекциями, впервые представлены данные сравнительного изучения риска формирования полиорганной патологии при моноцитомегаловирусной, цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной, хламидийной и уреаплазменной инфекциях.

Доказана роль полиантигенного (CMV, С. trachomatis, I l.urealyticum) воздействия в развитии осложненного течения беременности с угрозой невынашивания (42,5%) и фетоплаценгарной недостаточностью.

Установлена значимость цитомегаловирусной инфекции в формировании анемии беременных в сроке гестации более 20 недель у 44,6% женщин и детей. Внутриутробная микстовая инфекция увеличивает риск развития анемии II и III степени с дебютом в раннем неонатальном периоде у 29% и 7% детей.

В клинике врожденной цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной инфекции перинатальное поражение ЦНС с гипертензионным синдромом встречается у 83%, синдромом двигательных нарушений 46%, развитие судорожного синдрома - 27.7%, патология печени у 76% детей.

Ассоциация атипичных возбудителей с цитомегаловирусом в раннем неонатальном периоде в 10 раз увеличивает тяжесть состояния новорожденных с госпитализацией в ОРИТ по сравнению с моноцитомегаловирусной и уреаплазменной инфекциями.

В иммунном ответе при полиантигенном воздействии верифицированы изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета со снижением СОЗ-, С04-, СЭ19-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией с недостаточной продукцией 1§А, развитием селективной недостаточности ^А у 59% детей.

Впервые предложены клинические, молекулярно-генетические и иммунологические критерии диагностики репликативной и латентной форм цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста.

Репликативная форма цитомегаловирусной инфекции проявляется в раннем неонатальном периоде увеличением частоты кровоизлияния в мозг у 44%, судорожного синдрома у 62,5%, выявлением псевдокист при нейросонографическом исследовании у 40,6%, поражением печени с цитолитическим синдромом у 50%, тимомегалией у 31% и риском формирования синдрома соединительнотканной дисплазии с выявлением аномальных хорд в левом желудочке сердца у 22% детей.

Выявлены особенности формирования иммунного ответа при репликативной форме цитомегаловирусной инфекции, диагностируемой по максимальной индикации ДНК-ЦМВ в моче и обнаружением в крови ДНК-ЦМВ, 1§М к ЦМВ. Установлена кооперация СОЗ и С019-лимфоци юв. С 04 и СО 19 иммунокомпетентных клеток, прослежена взаимосвязь ДНК вируса с продукцией антител 1§С к ЦМВ и показана значимость ДНК-ЦМВ в возникновении селективного иммунодефицита с отсутствием определения ^А у 17% и ^А<0,2г/л у 67,9% детей.

Установлена иммуносупрессия с одновременным снижением выявления клеток с фенотипом СОЗ , СОЗ С04 , С03 С 08 , СО 19 , СО 16/56 у 56% детей при репликативной форме и отсутствием вышеизложенных нарушений иммунитета при латентной форме цитомегаловируснои инфекции, где формируется иная модель иммунного ответа с отсутствием кооперации CD4 и CD19, CD3 и CD19 иммунекомпетентных клеток.

Выявлена прогностическая значимость определения уровня CD23-лимфоцитов, повышение содержания которых в периферической крови детей увеличивает риск формированием бронхообструктивного синдрома, ассоциированного с TORCH-инфекциями у детей. СЭ23-антиген, экспрессируемый на В-лимфоцитах, является низкоаффинным рецептором для IgE-FceRII и играет роль в развитии гиперчувствительности немедленного типа.

Доказана эффективность противовирусной терапии врожденной моно- и микстовой цитомегаловирусной инфекции препаратом фамвир с подавлением репликации вируса у 78,6% детей.

Разработаны новые технологии и оценена эффективность терапии противовирусными и иммунотропными препаратами моноцитомегаловирусной и микстовой инфекций у детей. Получены новые данные о клинической и иммунологической эффективности современных иммунотропных препаратов разных групп: гипериммунного иммуноглобулина направленнного действия (цитотект), индукторов интерферона (неовир и циклоферон) и а-рекомбинантного интерферона (виферон).

Полученные данные положены в основу дифференцированною подхода к коррекции иммунологической недостаточности v детей с цитомегаловирусной врожденной моно- и микстовой инфекцией.

Доказана эффективность превентивных технологий лечения женщин с урогенитальными хламидийной и уреаплазменной инфекций на >тапе планирования и течения беременности ровамицином, результатом которых явилось снижение риска рождения детей в асфиксии с оценкой по шкале Ангар 1-3 балла с 10,5% до нулевых параметров и формирования патологии органов дыхания с 59,7% до 26,3%.

Практическая значимость

Комплексный подход к изучению показателей здоровья у детей в семьях с этиологически расшифрованными урогенитальными инфекциями позволил доказать значимость моно- и микстовой инфекций в риске развития органопатологии у детей раннего возраста и уточнить характер и выраженность этих нарушений.

Предложен комплекс клинических, иммунологических и молекулярно-генетических методов диагностики цитомегаловирусной инфекции у детей, позволяющий дифференцировать репликативную и латентную формы.

Определение уровня CD23 маркеров лимфоцитов в крови является прогностическим критерием риска развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

Назначение в терапии цитомегаловирусной моно- и микстовой инфекции противовирусного препарата фамвир позволило добиться подавления репликации вируса у 78,6% детей со стабилизацией нейровирусного процесса по купированию судорожного синдрома у 34%, сокращению размеров печени у 80% и нормализацией уровня грансаминаз у 60%.

Препаратами второго выбора герапии цитомегаловирусной моно- и микстовой инфекции является ацикловир и валтрекс, в результате применения которых достигнута клиническая ремиссия с урежением час юты )пилептиформных пароксизмов у 67% лелей, уменьшением iепагомегалии у 62,5%, однако у 50% детей после курса лечения индикация ДНК-ЦМВ сохранялась без динамики.

Применение инду кторов интерферона (неовир и циклоферон) в комплексе иммунореабилитационной герапии обеспечивает стабилизацию судорожного синдрома у 83% детей, нормализацию уровня трансаминаз у 64% и сокращение размеров печени у 75%. Иммунологическим феноменом лечения препаратом циклоферон является восстановление уровня Т-лимфоцитов и снижение частоты ОРЗ у 76,5% детей.

Назначение иммунотерапии а-рекомбинантным интерфероном (виферон) позволило достигнуть положительных результатов у 50% больных по снижению частоты эпилептиформных пароксизмов, нормализации уровня аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз у 78% и структуры печени по данным УЗИ у 36%. Сохранение репликации ЦМВ в крови и моче отмечено у 38,5%, у 50% наблюдали появление частых респираторных инфекций, что требует дополнения комплекса иммунореабилитационной терапии.

Иммунотерапия цитотектом приводила к стойкому урежению эпилептиформных пароксизмов у 72% детей с перинатальным поражением ЦНС, уменьшению риска возникновения острых респираторных инфекций у 83%.

Превентивная терапия ровамицином урогенитальной хламидийной и уреаплазменной инфекций у женщин, планирующих беременность, позволила снизить частоту рождения детей в асфиксии, риск формирования патологии органов дыхания с 59,7% до 26,3%.

Внедрение результатов исследования

Дифференцированный подход к назначению противовирусной терапии фамвиром и иммунореабилитационной терапии I ипериммунным иммуноглобулином (цитотект) внедрены в работу Академического медицинского центра «Семья и здоровое поколение», У1МА.

Мониторное наблюдение за детьми с внутриутробной моно- и микстовой инфекциями является основанием для диспансерного наблюдения с организацией дневною стационара в системе «мать-дитя».

Применяемые методы иммунотерапии и диагностики внутриутробных ТСЖСН-инфекций внедрены в постдипломную подготовку врачей Свердловской, Пермской областей и используются в лекционном курсе «Перинатальные инфекции», «Клиническая иммунология», «Инфекционные болезни», «СПИД и СПИД-векторные болезни» и практических занятиях на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.

Результаты исследований включены в руководство для врачей и студентов «Детские инфекционные болезни» в главу «Цитомегаловирусная инфекция» (Екатеринбург, 2000) и внедрены на уровне МЗ Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НОМУС УГМА (1999,2000,2001), обществе детских пульмонологов (2001), I Конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001). По теме диссертации в печати опубликовано 18 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление урогенитальных инфекций и семьях увеличивает риск рождения потомства с полиорганной патологией и формированием иммунологической недостаточности в CD3, С04-хелперном и гуморальном шеньях иммунитета с развитием CD19-лимфопении и селективным иммунодефицитом IgA.

2. Для врожденной репликативной формы цитомегаловирусной инфекции характерно развитие комбинированной иммунологической недостаточности со снижением индикации клеток с фенотипом ("1)3 , CD3 (1)4 . (1)3 (4)8 , CD19 , CD16/56 и селективной недостаточностью lgA<0,2 т'л у 67,9% детей.

3. Ранняя диагностика цитомегаловирусной моно- и микстовой инфекции у детей раннего возраста является важным этапом в решении профилактического подхода по внедрению элементов вторичной профилактики, нацеленной на снижение риска хронизации, инвалидности детей с перинатальной патологией центральной нервной системы. подавление репликативной активности вирусов и эффективной иммунореабилитации и требует дифференцированного подхода к назначению и выбору противовирусных и иммунотропных препаратов. 4. Превентивные технологии терапии ровамицином урогенитальной хламидийной и уреаплазменной инфекций у женщин, планирующих беременность снижает частоту рождения детей в асфиксии риск формирования патологии органов дыхания с 59,7% до 26,3%, что доказывает социальную значимость и эффективность первичной профилактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 16 рисунками, пятью выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных [100] и иностранных [92] авторов.

ВЫВОДЫ

1. Урогенитальные инфекции в семье с цитомегаловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциациями, хламидийной и моноцитомегаловирусной инфекцией формируют полиорганную патологию с поражением нервной системы, печени, органов дыхания, иммунологическую недостаточность, ухудшая качественные показатели здоровья детей.

2. Общими клиническими проявлениями поражения нервной системы у детей с микстовой и ЦМВ-инфекцией является формирование гипертензионного (83-89%) и гидроцефального (55-66%) синдромов. Выявлена отличительная особенность моноцитомегаловирусной инфекции в виде увеличения частоты судорожного синдрома у детей (46,8%) и риска развития кровоизлияний при полиантигенной этиологии в три раза реже по сравнению с монохламидийной инфекцией.

3. Иммунологической особенностью пит омет аловирусно-хламидийно-уреаплазменной ассоциации является формирование иммунологической недостаточности в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета со снижением ('1)3. ("1)4, (Л)19-лимфоцитов. дисиммуhoiлобулинемией с селективной недостаточностью IgA.

4. Ренликативная форма ци томет аловирусной инфекции проявляется высокой частотой развития кровоизлияний в моз1. судорожного синдрома. регистрацией псевдокист, поражением печени с цитолитическим синдромом, максимальной индикацией ДИК-ЦМВ в моче методом 11ЦР ( ^ + f, + + ^ М. определением IgM к 11МВ

5. Прогностическим фактором формирования бронхообстру ктивного синдрома у детей с маркерами TORCH является увеличение частоты индикации низкоаффинного рецептора IgBi-FccRII (CD23) на В-лимфоцит ix.

6. Оценка эффективности иммунореабилитационной терапии цитомегаловирусной и микстовой инфекций позволила добиться оптимальных результатов при назначении противовирусного препарата фамвир с уменьшением репликативной активности вируса у 78,6%.

7. Применение превентивных технологий диагностики и лечения ровамицином атипичных возбудителей у женщин с урогенитальной хламидийной и уреаплазменной инфекциями позволило снизить внутриутробную инфекцию с 73% до 21% и добиться уменьшения риска формирования тяжелых форм гипоксии у новорожденных и патологии органов дыхания у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В работе по планированию рождения здорового ребенка должны внедряться современные технологии углубленноого обследования семейных пар на урогенитальные инфекции с применением методов ДНК-диагностики.

2. Полученные данные о полиорганной патологии с поражением нервной системы, печени, почек, сердца с выявлением дополнительных хорд, развитием селективной недостаточности ^А являются основанием к углубленному обследованию детей в раннем возрасте и внедрением в амбулаторно-поликлиническое звено информатияных методов диаг ностики, диспансеризации и реабилитационной терапии, нацеленной на вторичную профилактику хронизации процесса.

3. Предложены критерии по оптимальному выбору иммуногропных препаратов в иммунореабилитационной герапии детей с цитомегаловирусной инфекцией: репликативные формы ЦМВ-инфекции нуждаются в подключении противовирусной герапии фамвиром. применение которого уменьшает степень репликации ДНК-ЦМВ у 76,Х% детей.

4. Доказанная роль цитомегаловируса и хламидий в возникновении патологии органов дыхания с развитием обстру ктивных бронхитов, бронхиальной астмы и возможность прогнозирования по уровню С'1)23-лимфоцитов развитие бронхообсгруктивного синдрома, позволяет рекомендовать внедрение иммунотропной герапии у детей «группы риска», что является важным в профилактике прог рессирования реагинового типа реакции.

5. Внедрение профилактического превентивною лечения ровамицином беременных курсом 10-14 дней в дозе 3 МН х 3 раза в день улучшает качество здоровья детей, снижая риск рождения потомства с оценкой гго шкале Апгпр 1-3 балла, патологии органов дыхания с 59,7% до 26,3%, офтальмохламидиоза, патологии почек, внутриутробного инфицирования хламидиями с 73% до 21%.

В работе с молодыми семьями приоритеты должны быть смещены на информированность населения и профилактику заболеваний, передающихся половым путем.