Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническая и функциональная межполушарная асимметрии у пациентов с болезнью Паркинсона.

005004844

На правах рукописи

Быканова Мария Андреевна

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Москва-2011

005004844

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пизова Наталия Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Федорова Наталия Владимировна Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится <.<Л$> декабря 2011 г. в 12.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН.

Автореферат разослан «/¿7 » ноября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее

распространенных нейродегенеративных заболеваний, частота встречаемости которого, по данным разных авторов, колеблется от 65,6 до 187 случаев на 100000 населения. БП представляет собой хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание, приводящее к постепенной инвалидизации больных (B.S. McEwen., A.M. Magarinos, 1997; BJI. Голубев, Я.И. Левин, A.M. Вейн, 1999; О.С. Левин, 2003). В последние годы немало внимания уделяется моторной асимметрии при БП и односторонности дебюта заболевания. Асимметрия симптоматики при БП так заметна, что является клиническим признаком дифференциальной диагностики болезни от других нейродегенеративных синдромов паркинсонизма. Несмотря на общее признание асимметрии в клинике БП, данных, объясняющих эту особенность, мало (Н.Б. Жданова, 2005). В то же время проблема функциональной межполушарной асимметрии - одна из наиболее актуальных и сложных в современной науке о мозге (Е.Д. Хомская и др., 1997). По-прежнему важным остается вопрос о биологическом значении феномена межполушарной асимметрии в функционировании мозга человека и обеспечении целостной нервно-психической деятельности в норме и при патологии (Т.А.Доброхотова, H.H. Брагина, 1994; Т.А. Доброхотова, H.H. Брагина, 2004).

Результаты предыдущих исследований по вопросу взаимосвязи функциональной межполушарной (моторной) и клинической асимметрий у пациентов с БП достаточно противоречивы. Также крайне мало данных о влиянии клинической и межполушарной асимметрий на темп прогрессирования БП. Во всех исследованиях ранее не была установлена частота встречаемости различных индивидуальных профилей функциональной асимметрии у пациентов с БП и их взаимосвязь с дебютом и темпом прогрессирования заболевания. Тем не менее современные знания по

данной проблеме позволяют говорить о важной роли межполушарной асимметрии в патогенезе, симптомообразовании и течении БП (P.A. Садеков, М.И. Вендрова, 2004).

Цель исследования Установить индивидуальный профиль функциональной межполушарной

асимметрии (ИПФА) у пациентов с БП, определить его взаимосвязь с

клинической асимметрией и влияние на нейропсихологические,

нейрофизиологические особенности больных и темп прогрессирования

заболевания.

Задачи исследования

1. Установить индивидуальный профиль функциональной межполушарной

асимметрии и тип жизненного опыта у пациентов с БП.

2. Определить связь ИПФА с асимметрией клинических проявлений при БП.

3. Сопоставить ИПФА с темпом прогрессирования заболевания.

4. Выявить нейропсихологические особенности у пациентов с БП с различным ИПФА и разным жизненным опытом.

5. Определить динамику индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии.

6. Оценить взаимосвязь ИПФА с показателями качества жизни у пациентов с БП.

7. Установить взаимосвязь данных электроэнцефалографического исследования у больных БП с ИПФА и стороной дебюта заболевания.

Научная новизна

Впервые установлено, что в половине случаев (47,2%) для пациентов с БП характерны преимущественно правый индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии, у трети больных наблюдается правый профиль асимметрии, значительно реже встречаются смешанный и левые профили асимметрии.

Впервые показано, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии предопределяет клиническую латерализацию моторных проявлений при БП.

Впервые установлено, что сочетание определенного индивидуального функционального профиля межполушарной асимметрии с клинической асимметрией заболевания обуславливает темп про грассирования БП.

Выявлено, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии, сторона дебюта заболевания и тип жизненного опыта не влияют на тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с БП.

Установлено, что ИПФА изменяется в динамике в случаях преимущественного поражения доминантного полушария с высокой латсрализацией межполушарной асимметрии.

Показано, что показатели качества жизни у пациентов с БП зависят от варианта комбинации индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии и клинической латерализации заболевания.

Установлена взаимосвязь сочетания стороны дебюта заболевания и определенного ИПФА с локализацией генератора патологической активности по данным компьютерного электроэнцефалографического исследования у пациентов с БП.

Практическая значимость

Предложено учитывал, тип сочетания определенного индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии с клинической латерализацией моторных проявлений и нейрофизиологические особенности у больных БП при прогнозировании темпа прогрессирования заболевания.

Рекомендовано учитывать выявленную взаимосвязь индивидуального профиля межполушарной асимметрии с клинической латерализацией БП и ее влияние на развитие патологического процесса при выборе противопаркинсонических препаратов, своевременности и последовательности их назначения.

Показана необходимость включения в программу социальной реабилитации и оказания специализированной психологической помощи всем пациентам с БП в связи с высокой частотой развития тревожно-депрессивных расстройств.

Рекомендовано при оценке преимущественной локализации патологического процесса учитывать электроэнцефалографические особенности пациентов с БП в зависимости от определенной комбинации стороны дебюта заболевания с индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии.

Положения, выносимые на защиту

1. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии влияет на клиническую асимметрию дебюта БП: правосторонний дебют и преобладание симптоматики справа чаще встречается у пациентов с правым и преимущественно правым индивидуальными профилями межполушарной асимметрии, а левосторонняя латералпзация симптоматики - у пациентов со смешанным и левым индивидуальными профилями межполушарной асимметрии.

2. Более быстрый темп прогрессирования БП следует ожидать при преимущественном вовлечении в патологический процесс доминантного полушария, т.е. у пациентов с правым ИПФА и правосторонним дебютом заболевания, а также у пациентов с левыми профилями межполушарной асимметрии и левосторонним дебютом заболевания.

3. При оценке в динамике ИПФА изменяется за счет моторной функции у больных с преобладанием симптоматики БП на стороне с ведущими рукой и/или ногой.

4. Показатели качества жизни ниже у пациентов с БП при преимущественном поражении доминантного полушария, т.е. у больных с правым профилем функциональной межполушарной асимметрии и правосторонним дебютом заболевания.

5. Генератор патологической активности регистрируется преимущественно на уровне таламострионигральных структур, и сторона его локализации зависит от типа сочетания ИПФА и стороны дебюта БП.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кабинета помощи больным болезнью Паркинсона Ярославской областной консультативной поликлиники ГБУЗ ЯО ОКБ, в учебный

процесс на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ПБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвигая России для студентов, клинических ординаторов и врачей - слушателей тематического цикла усовершенствования «Актуальные вопросы неврологии».

Апробация диссертации. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвигая России (Ярославль, 2010), международных научно-практических конгрессах Congress of the European Federation of Neurological Societies (г. Женева, 2010, г. Будапешт, 2011), I и II Национальных конгрессах по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием) (г. Москва, 2008, г. Москва, 2011).

Апробация работы состоялась 30.06.2011 г. на совместном заседании кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией и кафедры психиатрии и медицинской психологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвигая России и сотрудников 1, 2 и 3 неврологических отделений МУЗ КБ № 8.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, 9 клинических примеров, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, 5 приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 207 источников: 116 отечественных и 91 зарубежных авторов.

Исследование прошло экспертную оценку и одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвигая России (выписка из протокола № 5 заседания этического комитета Ярославской государственной медицинской академии от 26 октября 2009 года).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами в исследование было включено 70

человек с БП, среди них 28 (40%) мужчин и 42 (60%) женщины, средний возраст пациентов составил 63,1±8,1 года (М±ст) с длительностью заболевания 48 (36; 72) месяцев, Me (25%; 75%). Контрольная группа включала 15 человек, среди них 10 женщин (66,7%) и 5 мужчин (33,3%), средний возраст составил 59,8±7,6.

Критерии включения больных в исследование: наличие БП, стадии заболевания с 1,5 по 3 по Хен и Яру, MMSE от 27 До 30 баллов, тест рисования часов более 8 баллов, подписанная форма информированного согласия участия в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования: 1) наличие по МРТ головного мозга данных за ОНМК, опухоль, вторичный паркинсонизм, паркинсонизм-плюс и другие нейродегенеративные заболевания; 2) атеросклеротическое поражение сосудов головы и шеи по УЗТКДГ, стеноз более 30%; 3) Умеренные и выраженные когнитивные расстройства: менее 27 баллов по шкале MMSE, тест рисования часов менее 9 баллов; 4) наличие выраженной патологии со стороны органов слуха и зрения; 5) острые травматические поражения нервной системы, черепно-мозговые, цервикальные травмы и демиелинизирующие заболевания; 6) заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз и другие); 7) психические заболевания, включая тяжелые и/или суицидальные мысли в анамнезе; наркомания, алкоголизм; 8) серьезная сопутствующая соматическая патология: а) заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность); б) острые воспалительные заболевания внутренних органов (гепатит, острый холецистит, острый и хронический пиелонефрит); в) сахарный диабет и другие острые или хронические заболевания, которые потенциально могут оказывать влияние на пациента в

период исследования; 9) любое состояние, которое может помешать проведению магнитно-резонансной томографии, включая избыточную массу тела, технически препятствующую проведению исследования; 10) семейный анамнез по экстрапирамидной патологии, т.е. наличие у родственников болезни Паркинсона, синдрома паркинсонизма-плюс и других заболеваний экстрапирамвдной системы, в том числе эссенциального тремора.

Терапию препаратами леводопы на момент обследования получали 53 (75,7%) пациента, 17 (24,3%) больных принимали различные нелеводопасодержащие группы препаратов и их комбинации под контролем врача кабинета помощи больным болезнью Паркинсона.

Диагностика БП проводилась на основе клинико-диагностических критериев Банка Мозга Общества БП Великобритании (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank, 1992). Клинико-неврологическое обследование проводилось с помощью шкалы Hoehn & Yahr (M.M.Hoehn, M.D.Yahr, 1967) в модификации О. Lindvall et al. (1987), шкалы повседневной активности Schwab & England ADL (Schwab R.S., England A.C., 1969), шкалы UPDRS (Fahn S., Elton R.L. et al., 1987).

Для оценки темпа прогрессирования БП, который носит нелинейный характер, были использованы критерии Н.В. Федоровой (1996); с целью более точного его определения сбор данных анамнеза заболевания, шкалы Хен и Яру, UPDRS в период «выключения» применялись первично и через два года после первичного обследования. Таким образом, быстрый темп прогрессирования (смена стадий в течение 2 и менее лет, по UPDRS более 30 баллов за 2 года) имел место у 25 человек с БП (35,7%), умеренный (смена стадий в течение 3-5 лет, по UPDRS от 29-12 баллов за 2 года) - у 37 (52,9%) пациентов, медленный (смена стадий в течение более 5 лет, по UPDRS до 12 баллов за 2 года) - у 8 (11,4%) больных.

Нейропсихологическое исследование проводилось с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) (Folstein М. и соавт., 1975), теста «рисования часов», шкалы Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976)

для оценки ситуативной и личностной тревожности, шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton М., 1967).

С целью выявления вегетативных нарушений использовалась Шкала вегетативных расстройств (Левин О. С., 2003).

Для оценки социальной адаптации у 70 обследованных больных применялись европейский Опросник Качества Жизни (EuroQol) (1990), шкала Schwab и England (Schwab R.S., England A.C. et al., 1967), опросник Состояния Качества Жизни больных болезнью Паркинсона (PDQ - 39) (1995).

ИПФА определялся у всех больных, для чего был создан оригинальный протокол обследования из 48 заданий. В протоколе использованы методики и формулы из работ H.H. Брагиной, Т.А. Доброхотовой, 1988; Т.А. Доброхотовой, H.H. Брагиной, 1994; В.П. Леутина, 1988; Е.И. Вербицкой, 2006. По результатам выполненных заданий вычислялись коэффициенты правой руки (Кпр), правой ноги (Кпн), правого глаза (Кпг), правого уха (Кпу) по формуле:

Кп=((Еп-Ел)/(Еп+Ел+Ео))х 100%, где Еп - сумма заданий, выполняемых правыми рукой, ногой, глазом, ухом соответственно; Ел - сумма заданий, выполняемых левыми рукой, ногой, глазом, ухом соответственно; Ео - сумма заданий, выполняемых обеими руками, ногами, обоими глазами, ушами соответственно.

У правшей эти коэффициенты положительные, у левшей -отрицательные. По значению этих коэффициентов выявлялись асимметрия рук, ног, глаз и ушей, а в последствии определялся профиль каждого исследуемого. ИПФА оценивался в динамике у 70 больных БП в период «включения», значения коэффициентов высчитывались при первичном осмотре пациентов с БП и повторном через 2 года.

Тип жизненного опыта выявляли с помощью анкеты, включающей данные об образовании, профессии, месте работы, занятиях спортом, рисованием, музыкой, литературой и другими видами деятельности, связанными с творчеством или нет. Если с детства человек развивался гармонично, занимался пением, танцами, спортом, рисованием и другими

видами деятельности, требующими опору на образ и воображение, то такой жизненный опыт называют правополушарным. При одностороннем развитии индивида или недостаточном развитии функций обоих полушарий и в детстве, и в дальнейшей жизни, то такой опыт называют левополушарным (Н.В. Пережигнна, 2006; Е.Д. Хомская, 2006).

Ультразвуковая транскраниальная допплерография выполнена 70 пациентам с БП аппаратом «Boplex - 2005».

Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) 32 пациентам с БП проводилось на компьютерном электроэнцефалографе Neurotravel 24D. При оценке фоновой ритмической активности для интерпретации использовалась система «ЭЭГ - тезаурус» (Л.Р.Зенков, 2004). Дополнительно был применен метод трехмерной локализации (Brain Loe, версия 6.0.) для поиска эквивалентных источников патологической активности (целесообразность поиска источника определялась обнаружением явной патологической активности в «нативной» ЭЭГ в монополярных отведениях). Анализировались источники с коэффициентом достоверности не менее 95 %.

Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась 70 больным с БП на томографе «Hitachi-5000», а также на томографе «Picker outlook» с целью изучения структурных изменений.

Результаты обследования больных вносились в базу данных Microsoft Excel 2000. Для статистической обработки информации был использован пакет прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США). Применялись t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна - Уитни (Mann - Whitney U-test), точный критерий Фишера, метод регрессионного анализа данных. Статически значимыми различия считались при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех обследованных пациентов дебют заболевания был односторонним и проявлялся неловкостью или дрожанием в руке или ноге. У 35 человек (50%) было отмечено первоначальное вовлечение правых конечностей, у 35 (50%) - левых, и в течение болезни симптоматика была более выраженной на

стороне дебюта. Достоверных различий между возрастом начала, длительностью заболевания, распределением темпа прогрессирования, форм, стадий БП, выраженностью паркинсонических симптомов (по баллам Ш части шкалы UPDRS), средними значениями показателей качества жизни у больных с правосторонним и левосторонним дебютом не отмечалось (р>0,05). Полученные результаты согласуются с данными предыдущих исследований (Н.Ю. Лычева, 2002; JI.B. Докадина, 2004; M.J. Barrett et al„ 2010).

При анализе средних значений коэффициентов были получены достоверные результаты, что независимо от ИПФА во всех группах превалировал по величине Кпр, далее в порядке уменьшения значения располагались Кпн, следующим был Кпу, и минимальным по величине оказался Кпг (р<0,05). Из полученных данных следует, что у пациентов с БП по мере накопления левосторонних асимметрий происходит снижение как моторной (Кпр, Кпн), так и сенсорной (Кпг, Кпу) функций, но в различной степени. Накопление левосторонних асимметрий по мере снижения доминантности левого полушария обеспечивалось главным образом за счет уменьшения величин Кпу и Кпг, причем Кпг - в большей степени. Полученные результаты согласуются с рядом исследований, в которых была подтверждена ведущая роль левого полушария в организации двигательного акта (D. Dubois et al., 1995; P.A. Садеков, М.И. Вендрова, 2004). Более того, отмечено, что чаще всего у здоровых людей встречается левшество слуха и зрения, реже ноги, и, наконец, реже всего наблюдается леворукость (Е.О. Федоровская 2001; Н.В. Дружинин, 2007). По данным исследования, в котором определялись коэффициенты у больных ревматическими заболеваниями с цереброваскулярной патологией различной степени выраженности, наиболее часто встречался преимущественно правый ИПФА с ведущим левым ухом или ведущим левым глазом, следующим был смешанный ИПФА с сочетанием левого глаза и уха, реже наблюдалось их сочетание с левой ногой, а профиля асимметрии с левой рукой не выявлено (Е.И. Вербицкая, 2006).

Из 70 обследованных пациентов с БП у 24 (34,3%) человек был определен правый ИПФА, у 33 (47,1%) пациентов - преимущественно правый ИПФА, у 11 (15,7%) больных - смешанный ИПФА, у 1 (1,4 %) пациента был определен преимущественно левый и еще у 1 (1,4%) больного - левый ИПФА. В контрольной группе правый ИПФА определен у 4 (26,7%) человек, преимущественно правый - у 9 (60%) и смешанный - у 2 (13,3%) обследованных. Таким образом, достоверных различий по встречаемости правых и смешанного ИПФА не наблюдалось (р>0,05), но ни у одного человека в группе контроля не выявлено преимущественно левого и левого ИПФА. По данным литературы, у здоровых испытуемых также преобладали правый (38%) и преимущественно правый (43%) профили асимметрии, но с меньшей частотой встречался смешанный ИПФА (13%) по сравнению с обследованными нами больными БП, и не было выявлено ни одного левого ИПФА (Е.А. Сергиенко, A.B. Дозорцева, 2004). Полученные результаты согласуются с исследованиями, указывающими на большую частоту встречаемости левшества среди пациентов с психическими и неврологическими заболеваниями по сравнению со здоровыми лицами (Т.И. Тетеркина, 1985; B.C. Ефремов, 1986; H.H. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1988; Е.И. Вербицкая, 2006), и не противоречат данным Е.О. Федоровской (2001), где отмечено, что полное левшество встречается очень редко, однако и абсолютные правши встречаются лишь в 40% выборки.

Достоверной разницы в возрасте начала, длительности БП, распределении стадий, форм, темпа прогрессирования заболевания у пациентов в зависимости от ИПФА не было выявлено (р>0,05).

При сопоставлении клинической и функциональной межполушарной асимметрий установлено, что у больных с правым ИПФА правосторонний дебют встречался достоверно чаще по сравнению с левосторонним (р<0,05), у пациентов со смешанным ИПФА достоверно чаще встречался левосторонний дебют (р<0,05). В группе больных с преимущественно правым ИПФА количество пациентов с правосторонним и левосторонним дебютами БП было сопоставимо (р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Встречаемость право- и левостороннего дебюта заболевания при определенном ИПФА у пациентов с БП представлена в таблице

ИПФА Правосторонний дебют Сп-35) Левосторонний дебют (п = 35)

Правый (n=24), п (%) 16*(66,7%) 8* (33,3%)

Преимущественно правый (n=33), п (%) 16 (48,5%) 17(51,5%)

Смешанный (п=11), п (%) 3* (27,3%) 8* (72,7%)

Преимущественно левый (г.=1), п (%) 0 (0%) 1 (100%)

Левый (ti=l),n(%) 0 (0%) 1 (100%)

* р<0,05

Для пациентов с преимущественно левым и левым ИПФА была характерна левосторонняя клиническая асимметрия. Полученные результаты согласуются с данными ряда предыдущих исследований. В одном из них выявлена тенденция начала клинических проявлений БП с доминирующей стороны как у правшей, так и среди левшей (S. Yust-Katz et al., 2008; MJ. Barrett et al., 2010). В другом установлено, что доминирование руки связано с асимметрией клиники заболевания таким образом, что левши, как правило, имеют более тяжелые проявления на левой стороне тела (R.J. Uitti et al., 2005). Итак, моторные симптомы заболевания достоверно чаще начинались и преобладали на контрлатеральной доминантному полушарию стороне.

При анализе группы больных с правым ИПФА определено, что при правостороннем дебюте БП преобладал быстрый темп прогрессирования заболевания у 9 (56,3%) пациентов в отличие от больных с правым ИПФА и левосторонним дебютом, среди которых превалировали средний и медленный темпы, а быстрый темп не выявлен ни у одного человека (табл. 2). Ранее установлено, что у правшей при большем вовлечении в патологический процесс левого полушария (дебют правосторонними двигательными расстройствами) чаще происходит генерализация БП и тяжелее двигательные расстройства (Ц.А. Шамликашвили, 1989; В Л. Голубев, Я.И. Левин, A.M. Вейн, 1999).

Таблица 2

Распределение темпа нрогрессироваиин, возраста начала и длительности заболевания у пациентов с правым ИПФА в зависимости от дебюта БП (п=24)

Признак Дебют заболевания

Правосторонний, п=16 (66,7%) Левосторонний, п=8 (33,3%)

Темп прогрсссирования БП Медленный, п(%) Средний, п(%) Быстрый, п(%) 2(12,5%) 5 (31,2%) 9 (56,3%) 2 (25%) 6 (75%) 0 (0 %)

Возраст начала заболевания М±с, лет 56,9±8,2 55,0±8,6

Длительность заболевания Ме (25%;75%), мес 54*(30;84) 54*(48;102)

* р < 0,05

Достоверных различий между встречаемостью стадий, форм в зависимости от стороны дебюта БП не наблюдалось (р>0,05). Возраст начала заболевания был сопоставим, а длительность заболевания при левостороннем дебюте была достоверно выше, чем при правостороннем (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о более медленном темпе прогрессировала БП у пациентов с правым ИПФА и левосторонним дебютом. В исследовании P.A. Садекова, М.И. Вендрова (2004) правшей с БП с помощью метода моторного потенциала было установлено, что у больных с преимущественно левосторонним двигательным дефектом при исследовании всех компонентов моторного потенциала сохранялась преимущественная направленность межполушарной асимметрии, как у здоровых испытуемых, независимо от работающей руки. Таким образом, при правом ИПФА с преимущественным поражением доминантного полушария заболевание прогрессирует быстрее, чем в случае поражения субдоминантного полушария.

В результате исследования пациентов с преимущественно правым ИПФА (п=33) выявлено, что при правостороннем дебюте (п=16) быстрый темп прогрессировала наблюдался в 37,5% (п=6) случаев, и не встречался медленный темп в отличие от пациентов с левосторонним началом (п=17), среди которых в 11,7% (п=2) случаев определен медленный темп, а в 23,6% (п=4) случаев - быстрый темп прогрессировали заболевания. Полученные

результаты свидетельствуют о преобладании более быстрого течения заболевания при преимущественном поражении левого полушария у пациентов с преимущественно правым ИПФА.

В группе больных со смешанным ИПФА достоверной разницы в возрасте начала заболевания в зависимости от стороны дебюта не получено (р>0,05), а длительность заболевания была достоверно выше при правостороннем дебюте по сравнению с левосторонним (р<0,05). Более того, у 5 (62,5%) пациентов с левосторонней латерализацией симптоматики отмечен быстрый темп прогрессирования БП и не выявлен ни у одного больного с правосторонним дебютом заболевания (0%) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение темпа прогрессирования, возраста начала и длительности заболевания у пациентов со смешанным ИПФА в зависимости от дебюта БП (п=11)

Признак Дебют заболевания, п (%)

Правосторонний, п=3 (27,8%) Левосторонний, п=8 (72,7%)

Тейп прогрессирования БП, п (%) Медленный Средний Быстрый 1 (33,3%) 2 (66,7%) 0 (0%) 1 (12,5%) 2 (25%) 5(62,5%)

Возраст начала заболевания М±а, лет 65,3±3,0 57,7±8,8

Длительность заболевания Me (25%;75%), мес 60*(36;72) 48*(24;60)

* р < 0,05

Таким образом, было установлено более медленное прогрессирование у пациентов со смешанным ИПФА при правостороннем дебюте по сравнению с левосторонним. У больных БП с преимущественно левым (п=1) и левым (п -1) ИПФА наблюдались средний и быстрый темпы прогрессирования, соответственно.

При оценке ИПФА в динамике у 70 пациентов с БП достоверных различий между величинами Кпр, Кпн, Кпг и Кпу, полученными при первичном и повторном осмотре, не найдено (р > 0,05). Тем не менее имело место появление и нарастание сглаженности ИПФА за счет уменьшения величин Кпн и Кпр. В основном это касалось пациентов с правым и преимущественно правым ИПФА в сочетании с правосторонним дебютом заболевания, т.е. в случаях

преимущественного поражения доминантного полушария с высокой латерализацией межполушарной асимметрии и, соответственно, преобладанием симптоматики БП на стороне с ведущими рукой и ногой. Напротив, повышение значений Кпр и Кпн отмечено у пациента с левым ИПФА и левосторонним дебютом БП. Полученные результаты согласуются с данными о том, что моторная асимметрия является неустойчивой и может изменяться в период адаптации (В.П. Леутин, Е.И. Николаева, 1988; М.Ю. Каменсков, 2003). В то же время сенсорная асимметрия является более четкой и постоянной характеристикой деятельности центральных систем, которая сохраняется и закрепляется в течение всей жизни (H.H. Братина, Т.А. Доброхотова, 1981; М.Ю. Каменсков, 2003).

У 70 пациентов с БП не получено достоверной корреляционной связи между ИПФА и стадией БП (р>0,05). Несмотря на то, что по данным многих работ латерализация стороны имеет, скорее всего, генетическую основу, исследования в этой области не дали определенного результата, что предполагает влияние других факторов на выбор доминирующей стороны (P.E. Cowell, L.S. Alien, 1992; A.N. Gilbert, C.J. Wysocki, 1992; N.R. Drisen, N. Raz, 1995; K. Amunts, G. Schaug, 1997). Отсутствие четкой взаимосвязи между выраженностью БП по Хен и Яру и ИПФА, вероятно, связано с наличием длительной (10-15 лет) премоторной стадии заболевания, при которой в мультифокальный нейродегенератавный процесс вовлечены нигростриарные структуры, и уже имеет место быть изменение функциональной межполушарной асимметрии (Н.Б. Жданова, 2005).

При определении типа жизненного опыта среди 70 больных с БП у 41 (58,6%) пациента наблюдался правополушарный тип жизненного опыта, у 29 (41,4%) - левополушарный. Не получено достоверных различий по преобладанию типа жизненного опыта при различных ИПФА в зависимости от клинической асимметрии БП (р>0,05). Достоверных корреляций типа жизненного опыта с темпом прогрессировали БП, уровнем реактивной и

личностной тревожности, выраженностью депрессии, клинических проявлений по UPDRS-III, показателями шкал PDQ-39, EuroQol, ШПА не выявлено (рХ),05).

При оценке реактивной тревожности у 18 (26%) пациентов определен низкий уровень тревожности, у 45 (64%) больных наблюдалась умеренная тревожность и у 7 (10%) - высокая реактивная тревожность. Средний балл уровня тревожности соответствовал данным предыдущих исследований 33,6±11,3 (Н.Ю. Лычева, 2002). Достоверной разницы между общими показателями реактивной тревожности при различных ИПФА не было выявлено (р>0,05). В группе пациентов с правым ИПФА уровень реактивной тревожности был достоверно выше при левостороннем дебюте по сравнению с правосторонним (р<0,05). Известно, что состояние отрицательного эмоционального напряжения проявляется активацией теменно-височной области правого полушария (H.H. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1981; П.В. Симонов, 1998). В этой же области выше количество нейроцитов, чем в контрлатеральной часта головного мозга (АД. Розен, 1995).

При определении личностной тревожности у 1 (1%) пациента выявлена низкая степень, у 17 (25%) больных - умеренная степень и у 52 (74%) - высокая личностная тревожность. Поскольку уровень личностной тревожности коррелировал с выраженностью двигательных расстройств по UPDRS-III (г=0,3; р<0,05), то преобладание в нашем исследовании пациентов с более поздней стадией БП объясняет более высокий процент выраженной степени тревожности по сравнению с предыдущей работой (Н.Ю. Лычева, 2002). Не получено достоверной разницы уровня личностной тревожности при различных ИПФА в зависимости от стороны дебюта заболевания (р<0,05).

При исследовании депрессивных расстройств у 28 (40%) больных определена легкая степень депрессии, у 15 (21%) - средняя степень тяжести и у 3 (4%) - тяжелая степень. Подобные результаты при анализе эмоционально-эффективных расстройств у больных БП были получены в предыдущих работах (A.B. Мирецкая, Н.В. Федорова, В.В. Макаров, 2008; Н.В. Титова, 2010). Достоверно значимых различий уровня депрессии в зависимости от стороны дебюта БП у пациентов с различными ИПФА не найдено (р<0,05).

Средняя оценка вегетативных расстройств у 70 пациентов с БП составила 7,4±3,1 баллов. Вегетативные расстройства чаще всего были представлены дисфункцией желудочно-кишечного тракта (68%) и мочеполовой системы (39%), дисфункция сердечно-сосудистой системы отмечена у 6 % больных на 3 стадии заболевания. Не выявлено достоверных различий в уровне вегетативных расстройств у пациентов в зависимости от стороны дебюта БП при различных ИПФА (р>0,05).

В результате исследования влияния клинической асимметрии заболевания в сочетании с различными ИПФА на качество жизни пациентов с БП установлено, что общие индексы статуса здоровья по шкале РО(} 39 были достоверно выше у больных с правым и преимущественно правым ИПФА при правостороннем дебюте по сравнению с левосторонним (р<0,05) (табл. 4). Таким образом, при преимущественном вовлечении в процесс доминантного полушария наблюдались более худшие показатели качества жизни.

Таблица 4

Оценка по шкалам Р»0 39, Киго(}о1-П в зависимости от ИПФА и стороны дебюта БП

ИПФА Правосторонний дебют, п=35 Левосторонний дебют, п=35

РСК239, Ме (25;75%) Еиго<2оЫ1, М±а РЕХ339, Ме (25;75%) Еиго<5о1-И, М±а

Правый, п=24 24*(14,4;50) 43,5 ±9,8* 19,5* (12,5;44) 54,4 ±14,5*

Преимущественно правый, п=33 44* (26;47,5) 53,6±12,7 31*(18;36) 48±Ц,1

Смешанный, п=11 30,1(8,3,61,5) 61,6±12,5* 33,3(24,4;36,6) 45,6±9,0*

* р<0,05

Показатели качества жизни по шкале Еиго(}о1-П были достоверно выше у больных с правым ИПФА при левостороннем дебюте по сравнению с правосторонним (р<0,05) и у пациентов со смешанным ИПФА при правостороннем дебюте по сравнению с левосторонним (р<0,05), т.е. при преимущественном поражении субдоминантного полушария. Вероятно, это связано с тем, что больным с БП труднее адаптироваться к симптомам заболевания при их преобладании на стороне ведущих конечностей.

У всех 32 пациентов, обследованных ЭЭГ методом, выявлены изменения биоэлектрической активности (БЭА). При этом у 27 (84,3%) больных БП

достоверно чаще по сравнению с группой контроля наблюдалась медленно-волновая активность в виде генерализованных билатерально синхронных вспышек (р<0,0001). Полученные нами результаты о повышении мощности в диапазоне медленно-волновой части спектра и в диапазоне замедленного альфа ритма совпадают с результатами исследования по изучению функционального состояния мозга у пациентов с ранними стадиями БП (Т.М. Буянакс, Б.Н. Варданян, Ю.Б. Гиппенрейтер, 1980; Н.В. Титова, 2010). Необходимо отметить, что у 21 (77,8%) пациента наблюдалась четкая сторонняя латерализация патологической медленно-волновой активности с отсутствием реакции активации, чего не было отмечено ни у одного человека в контрольной группе. Данная группа пациентов исследована с помощью метода трехмерной локализации, при этом были взяты значимые повторяющиеся фрагменты ЭЭГ, не изменяющиеся при функциональных пробах. У всех больных (п=21) генератор патологической активности регистрировался преимущественно в таламострионигральных структурах (табл. 5).

Таблица 5

Локализация генератора патологической активности у больных БП на уровне таламострионигральных структур в определенном полушарии в зависимости от стороны

дебюта БП и ИПФА (п=21)

ИПФА Правосторонний дебют, п=11 Левосторонний дебют, п=10

Правый, п=5 (23,8%) латерализация в левом полушарии, п=2 Эффект трассирования, п=3

Преимущественно правый, п=12 (57,1%) латерашзация в левом полушарии, п=8 латерализация в правом полушарии, п =4

Смешанный, п=3 (14,3%) латерализация в левом полушарии, п=1 латерализация в правом полушарии, п=2

Левый, п=1 (4,8%) п=0 латерализация в правом полушарии, п=1

При анализе таблицы видно, что генератор патологической активности у всех пациентов с правосторонним дебютом БП регистрировался преимущественно в левом полушарии, а у больных с левосторонним дебютом - в правом полушарии. При этом его отчетливая латерализация наблюдалась у 18 (85,7%) больных.

Клинический пример. Больная П., 56 лет. Диагноз: БП, 1,5 стадия, смешанная форма, быстрый темп прогрессировать; преимущественно правый ИПФА, правосторонний дебют.

■¡ШИВ

-1

Рис.1. ЭЭГ. Нерегулярные билатерально-синхронные вспышки волн разного периода альфа и тета диапазонов с амплитудным преобладанием слева в лобных, передне-височных, центральных и теменных отведениях.

Рис.2. ЭЭГ. В программе трехмерной локализации (Brain Loe) с изображением на аксиальных схематических срезах головного мозга.

Генератор патологической активности преимущественно слева с вовлечением таламуса, шппокампа, хвостатого ядра, черной субстанции и бледных шаров.

При уточнении локализации генератора патологической активности у 3 (14,3%) пациентов с правым ИПФА и левосторонним дебютом БП наблюдался эффект трассирования, т.е. при пошаговой дипольной локализации генератор патологической активности регистрировался то справа, то слева на уровне экстрапирамидных структур. Преимущественная локализация генератора патологической активности в данных случаях определялась по преобладанию мощности патологического «облака» с учетом коэффициента достоверности не ниже 95%. При этом генератор патологической активности у этих пациентов тоже выявлялся преимущественно на стороне, противоположной пораженной конечности, т.е. в правом полушарии. Локализация его не зависела от стадии и формы БП и совпадала с преимущественной выраженностью патологического процесса в том или ином полушарии. Поскольку наблюдался характерный паттерн патологической медленно-волновой активности на одном и том же

уровне, который имел стойкий характер и не исчезал, а в некоторых случаях усиливался при функциональных пробах, то по данным Л .Р. Зенкова (2004), можем ассоциировать наблюдаемое патологическое «облако» с наиболее выраженными органическими микроструктурными изменениями головного мозга при БП. В литературе описано достаточно частое совпадение локализации патологических изменений в мозге с результатами метода трехмерной локализации источников «спонтанной» ЭЭГ (M.J. Barrett et al., 2010). Источник патологической активности зависел не только от стороны дебюта, но и от ИПФА, вероятно, это связано с более быстрым прогрессированием процесса при преимущественном вовлечении доминантного полушария в результате (дополнительной нагрузки» на функционально более акгавное полушарие, что подтверждается данными исследований по асимметрии распределения биохимических маркеров в полушариях и результатами ПЭТ и ЯМР-спектроскопии при БП (J. Cemacek, 1999; В.Н. Шток, И.А. Иванова-Смоленская, О.С. Левин, 2002; В.Н. Шток, О.С. Левин, Н.В. Федорова, 2002; R. Jayasundar, 2002; В.А. Рогожин, 3.3. Рожкова, Н.В. Карабань, 2005; В.Ф. Фокин и др., 2009).

Выводы

1. Установлено, что в половине случаев у пациентов с БП встречается правый индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии (47,2%), у трети пациентов - преимущественно правый профиль асимметрии (34,3%) и значительно реже - смешанный (15,7%) и левые профили асимметрии (по 1,4%).

2. Правосторонний дебют БП характерен для лиц с правым индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии, а левосторонний - для лиц со смешанным и левыми профилями.

3. Быстрый темп прогрессирования БП чаще наблюдается при сочетании правого профиля функциональной межполушарной асимметрии и правостороннего дебюта заболевания. БП у пациентов с правым профилем

асимметрии и левосторонним дебютом, а также у пациентов со смешанным профилем асимметрии и правосторонним дебютом склонна к медленному прогрессировали«).

4. Выявлено, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии в динамике изменяется за счет моторной функции (Кпн и Кпр) в случаях поражения доминантного полушария с высокой латерализацией межполушарной асимметрии и, соответственно, преобладанием симптоматики БП на стороне с ведущими рукой и ногой.

5. Показатели качества жизни ниже у пациентов с БП при преимущественном поражении доминантного полушария. Худшие показатели качества жизни наблюдаются у больных с правым и преимущественно правым индивидуальными профилями функциональной межполушарной асимметрии и правосторонней клинической латерализацией.

6. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии, клиническая латерализация заболевания и тип жизненного опыта не влияют на уровень тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств, которые наблюдаются более чем в две трети случаев у больных БП.

7. Генератор патологической активности регистрируется преимущественно в таламострионигральных структурах с преобладанием на контрлатеральной пораженной конечности стороне и имеет более четкую латерализацию при первоначальном вовлечении в патологический процесс доминантного полушария.

Практические рекомендации 1. Предложено при прогнозировании темпа прогрессирования БП учитывать индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии, сторону дебюта заболевания, локализацию генератора патологической активности, и предполагать уровень социальной, в том числе, профессиональной активности пациентов на ближайшие годы, что позволит

более адекватно решать вопросы трудоспособности и дальнейшей социальной реабилитации больных.

2. Рекомендовано более раннее назначение леводопасодержащих препаратов больным и более частое их наблюдение в специализированном кабинете помощи (1 раз в 3 месяца) при сочетании правого, преимущественно правого индивидуальных профилей функциональной межполушарной асимметрии и правостороннего дебюта БП в связи с худшими показателями качества жизни и прогностически более быстрым темпом прогрессирования заболевания. Пациентам с правым ИПФА и левосторонним дебютом, а также пациентам со смешанным, левым ИПФА и правосторонним дебютом целесообразно, учитывая склонность заболевания к медленному прогрессированию, назначение на ранних стадиях БП дофаминэргических и других нелеводопасодержахцих препаратов, что способствует предупреждению развитая серьезных осложнений терапии, продлению социальной адаптации и улучшению качества жизни пациентов.

3. Следует проводить электроэнцефалографическое исследование с определением генератора патологической биоэлектрической активности головного мозга, что позволяет судить о наличии и преимущественной локализации функциональных и структурных изменений у пациентов с БП уже на ранних стадиях заболевания.

4. Учитывая высокую распространенность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с БП необходимо прицельно выявлять данную симптоматику и в структуре медикаментозной терапии заболевания применять препараты для лечения депрессии и тревоги, а также включить в программу социальной реабилитации специализированную психологическую помощь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.В. Пизова, М.А. Быканова / Функциональные асимметрии у пациентов с болезнью Паркинсона // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9. -С. 473-476.

2. Н.В. Пизова, М.А. Быканова, Е.В. Курапин, А.Ю. Ковальчук / Паркинсонизм в Ярославской области: клинико-эпидемиологические аспекты и опыт работы специализированного кабинета // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2011. - № 2 (5). - С. 18-23.

3. Н.В. Пизова, М.А. Быканова / Особенности и динамика латеральной организации мозга у больных болезнью Паркинсона // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011. - № 4. - С. 53-57.

4. М.А. Быканова, Н.В. Пизова, Е.В. Курапин, И.П. Кузнецова Клинические асимметрии при болезни Паркинсона / Болезнь Паркинсона и расстройства движений // Мат. I Нац. конгресса. - М., 2008. - С. 265.

5. М.А. Быканова, Н.В. Пизова, И.П. Кузнецова Функциональная межполушарная асимметрия у пациентов с болезнью Паркинсона / Болезнь Паркинсона и расстройства движений // Мат. II Нац. конгресса. - М., 2011. -С. 314.

6. N.U. Kovalchuk, N.V. Pizova, М.А. Bykanova, I.P. Kuznetsova An epidemiology of the movement disorders in Yaroslavl district by materials of our register. European Journal of Neurology. - 2010. - Vol. 17, supp. 3. - P. 389.

Быканова Мария Андреевна

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.11.2011. Формат бумаги 60x84 1/16. Печ. л.1. Тираж 100 экз. Заказ 1128.

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

Болезнь Паркинсона (БП) является . одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний; частота встречаемости которого, по данным разных авторов, колеблется от 65,6 до 187 (в среднем 100) случаев на 100000 населения; Заболеваемость БП нарастает с, увеличением возраста и достигает наибольшей величины в 70-79 лет [27]. ,

БП представляет собой: хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание, приводящее к постепенной инвалидизации больных [27, 55, 56, 179]. В последние годы немало внимания уделяется моторной асимметрии при БП и односторонности дебюта заболевания; Асимметрия симптоматики при БП так заметна; что является клиническим признаком дифференциальной; диагностики болезни от других нейродегенеративных синдромов паркинсонизма. Несмотря на общее признание асимметрии в клинике болезни Паркинсона (БП), данных, объясняющих эту особенность, мало [46]. В тоже время проблема функциональной межполушарной асимметрии — одна из наиболее актуальных и сложных в? современной науке о мозге [67]. По-прежнему важным остается вопрос о- биологическом значении феномена межполушарной асимметрии; в функционировании мозга человека и обеспечении целостной нервно-психической деятельности в норме и при патологии [23, 37, 38, 97].

Известно, , что соотношение правого и смешанного профилей асимметрии различно у здоровых [97] и больных шизофрений [19], пограничными- нервно-психическими заболеваниями [49]; эпилепсией, системными ревматическими [73] и эндокринными заболеваниями [94].

Самое главное состоит, пожалуй, в обнаружении левого профиля асимметрии только у больных (0,7 %) [91].

Выявлены различия нервных и психических расстройств при поражении правого и левого полушария [7, 35]. Но имеются достаточно противоречивые результаты многих исследований о взаимосвязи доминирования руки и асимметрии дебюта БП. Также крайне мало данных о влиянии клинической и межполушарной асимметрии на темп прогрессирования БП. Во всех исследованиях ранее не была установлена частота встречаемости различных индивидуальных профилей функциональной асимметрии (ИПФА) у пациентов с БП и их взаимосвязь с дебютом и темпом прогрессирования. Тем не менее, современные знания по данной проблеме позволяют говорить о важной роли межполушарной асимметрии в патогенезе, симптомообразовании и течении БП [79].

Роль правого и левого полушарий, межполушарной асимметрии при болезни Паркинсона, ее влияние на течение патологического процесса не достаточно изучены, в связи с чем, и была предпринята данная работа.

Цель научного исследования

Установить индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии у пациентов с болезнью Паркинсона, определить его взаимосвязь с клинической асимметрией и влияние на нейропсихологические, нейрофизиологические особенности больных и темп прогрессирования заболевания.

Задачи научного исследования

1. Установить индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии и тип жизненного опыта у пациентов с болезнью Паркинсона.

2. Определить связь индивидуального профиля межполушарной функциональной асимметрии с асимметрией клинических проявлений при болезни Паркинсона.

3. Сопоставить индивидуальный профиль функциональной асимметрии с темпом прогрессирования заболевания.

4. Выявить нейропсихологические особенности у пациентов с болезнью Паркинсона с различным индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии и разным жизненным опытом.

5. Определить динамику индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии.

6. Оценить взаимосвязь индивидуального профиля межполушарной асимметрии с показателями качества жизни у пациентов с болезнью Паркинсона.

7. Установить взаимосвязь данных электроэнцефалографического исследования у больных болезнью Паркинсона с индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии и стороной дебюта заболевания.

Методы исследования

1. Методы клинической оценки

1. Г Клинический соматоневрологический осмотр.

1.2 Неврологическое обследование с использованием, модифицированной?; Оценочной Шкалы Хен и Яру (Hoehn and Yahr Rating Scale) и Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)).

1.3 Определение: выраженности вегетативных расстройств с применением шкалы вегетативных расстройств (Левин O.G., 2003).

2. Методы оценки функциональной межполушарной асимметрии

2.1 Определение индивидуального профиля функциональной;межполушарной; асимметрии с применением протокола обследования из 48 заданий (H.H. Брагиной, Т.А. Доброхотовой, 1988; Т.А. Доброхотовой, H.H. Брагиной, 1994); Оценка типа жизненного опыта проводилась: психологом на основании анкеты, содержащей данные об образовании,, профессии, месте, работы, занятиях спортом, рисованием, музыкой; литературой.

2.2 Выявление стиля: обучения и мышления в зависимости от преобладания того или иного- полушария мозга с использованием теста обучения и мышления:

3. Методы нейропсихологического исследования

3.1 Оценка уровня когнитивных нарушений с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination (MMSE)) и теста «рисования часов».

3.2 Оценка реактивной и ситуационной тревожности проводилась с помощью шкалы Спилберга-Ханина.

3.3 Диагностика наличия и выраженности депрессивных расстройств выполнялась с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton Rating S cale for Depression (HDRS)).

3.4 Оценка социальной адаптации проводилась с помощью шкалы оценки повседневной активности Schwab and England (1967), опросника Состояния Качества Жизни больных болезнью Паркинсона (Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire - 39 (PDQ - 39)), европейского Опросника Качества Жизни (EuroQuality of life (EuroQol)).

4. Инструментальные методы

4.1 Ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов головы и шеи.

4.2 Нейрофизиологическое исследование с проведением компьютеризированного ЭЭГ-исследования с визуальным, спектральным анализом. С целью уточнения локализации генератора подкорковых источников' патологической активности в структурах головного мозга был применен метод трехмерной локализации (Brain Loc) с изображением на аксиальных схематических срезах головного мозга.

4.3 Магнитно-резонансная томография головного мозга.

Научная новизна

Г. Впервые установлено, что в половине случаев (47,2%) для пациентов с болезнью Паркинсона характерны преимущественно правый индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии, у трети больных наблюдается правый профиль асимметрии, значительно реже встречаются смешанный и левые профили асимметрии.

2. Впервые показано, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии предопределяет клиническую латерализацию моторных проявлений при болезни Паркинсона.

3. Впервые установлено, что сочетание определенного индивидуального функционального профиля межполушарной асимметрии с клинической асимметрией заболевания обуславливает темп прогрессирования болезни Паркинсона.

4. Выявлено, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии, сторона дебюта заболевания и тип жизненного опыта не влияют на тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с болезнью Паркинсона.

5. Установлено, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии изменяется в динамике в случаях преимущественного поражения доминантного полушария с высокой латерализацией межполушарной асимметрии.

6. Показано, что показатели качества жизни у пациентов с болезнью Паркинсона зависят от варианта комбинации индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии и клинической латерализации болезни Паркинсона.

7. Установлена взаимосвязь сочетания стороны дебюта заболевания и определенного индивидуального ' профиля функциональной межполушарной асимметрии с локализацией генератора патологической активности по данным компьютерного электроэнцефалографического исследования у пациентов с болезнью Паркинсона.

Практическая значимость

1. Предложено учитывать тип сочетания определенного индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии с клинической латерализацией моторных проявлений и нейрофизиологические особенности у больных болезнью Паркинсона при прогнозировании темпа прогрессирования заболевания.

2. Рекомендовано учитывать выявленную взаимосвязь индивидуального профиля межполушарной асимметрии с клинической латерализацией болезни Паркинсона и ее влияние на развитие патологического процесса при выборе противопаркинсонических препаратов, своевременности и последовательности их назначения.

3. Показана необходимость включения в программу социальной реабилитации и оказания специализированной психологической помощи всем пациентам с болезнью Паркинсона в связи с высокой частотой развития тревожно-депрессивных расстройств.

4. Рекомендовано при оценке преимущественной локализации патологического процесса учитывать электроэнцефалографические особенности пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от определенной комбинации стороны дебюта заболевания с индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии.

Апробация работы

Основные результаты работы- доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (Ярославль, 2010), международных научно-практических конгрессах Congress of the European Federation of Neurological Societies (г. Женева, 2010, г. Будапешт, 2011) , I и II Национальных конгрессах по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием) (г. Москва, 2008, г. Москва, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе-3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ («Анналы, клинической и экспериментальной неврологии», «Фундаментальные исследования», «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика»).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии влияет на клиническую асимметрию дебюта болезни Паркинсона: правосторонний дебют и преобладание симптоматики справа чаще встречается у пациентов с правым и преимущественно правым индивидуальными профилями межполушарной асимметрии, а левосторонняя латерализация симптоматики - у пациентов со смешанным и левым индивидуальными профилями межполушарной асимметрии.

2. Более быстрый темп прогрессирования болезни Паркинсона следует ожидать при преимущественном вовлечении в патологический процесс доминантного полушария, т.е. у пациентов с правым индивидуальным профилем функциональной асимметрии и правосторонним дебютом заболевания, а также у пациентов с левыми профилями межполушарной асимметрии и левосторонним дебютом заболевания.

3. При оценке в динамике индивидуальный профиль межполушарной асимметрии изменяется за счет моторной- функции у больных с преобладанием симптоматики болезни Паркинсона на стороне с ведущими рукой и/или ногой.

4. Показатели качества жизни ниже у пациентов с болезнью Паркинсона при преимущественном поражении • доминантного полушария, т.е. у больных с правым профилем функциональной межполушарной асимметрии и правосторонним дебютом заболевания.

5. Генератор патологической активности регистрируется преимущественно на уровне таламострионигральных структур, и сторона его локализации зависит от типа сочетания индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии и стороны дебюта болезни Паркинсона.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кабинета помощи больным болезнью Паркинсона Ярославской областной консультативной поликлиники ГУЗ ЯО ОКБ, в учебный процесс на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России для студентов, клинических ординаторов и врачей - слушателей тематического цикла усовершенствования «Актуальные вопросы неврологии».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, 9 клинических примеров, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, 5 приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 207 источников: 116 отечественных и 91 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что в половине случаев у пациентов с болезнью Паркинсона встречается правый индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии (47,2%), у трети пациентов -преимущественно правый профиль асимметрии (34,3%) и значительно реже - смешанный (15,7%) и левые профили асимметрии (по 1,4%).

2. Правосторонний дебют болезни Паркинсона характерен для лиц с правым индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии, а левосторонний - для лиц со смешанным и левыми профилями.

3. Быстрый темп прогрессирования болезни Паркинсона чаще наблюдается при сочетании правого профиля функциональной межполушарной асимметрии и правостороннего дебюта заболевания. Болезнь Паркинсона у пациентов с правым профилем асимметрии и левосторонним дебютом, а также у пациентов со смешанным профилем асимметрии и правосторонним дебютом склонна к медленному прогрессированию.

4. Выявлено, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии в динамике изменяется за счет моторной функции (Кпн и Кпр) в случаях поражения доминантного полушария с высокой латерализацией межполушарной асимметрии и, соответственно, преобладанием симптоматики болезни Паркинсона на стороне с ведущими рукой и ногой.

5. Показатели качества жизни ниже у пациентов с болезнью Паркинсона при преимущественном поражении доминантного полушария. Худшие показатели качества жизни наблюдаются у больных с правым и преимущественно правым индивидуальными профилями функциональной межполушарной асимметрии и правосторонней клинической латерализацией.

6. Индивидуальный профиль функциональной асимметрии, клиническая латерализация заболевания и тип жизненного опыта не влияют на уровень тревожно-депрессивных и вегетативных расстройств, которые наблюдаются в более чем в две трети случаев у больных болезнью Паркинсона.

7. Генератор патологической активности регистрируется преимущественно в таламострионигральных структурах с преобладанием на контрлатеральной пораженной конечности стороне и имеет более четкую латерализацию при первоначальном вовлечении в патологический процесс доминантного полушария.