Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-физиологическая и нейропсихологическая характеристика болезни Паркинсона

На правах рукописи

00460

191

БУТОВА Валерия Михайловна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - нервные болезни

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

11 3 МАЙ

2010

Рязань, 2010

004601191

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор Стариков Анатолий Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Танеев Камиль Газизович, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична, ГУЗ Нижегородская детская областная клиническая больница (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «18» мая 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.В. Фомин

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Последнее десятилетие XX века было провозглашено ВОЗ Десятилетием мозга. Приоритет научных исследований в области заболеваний головного мозга в экономически развитых странах и интерес к этой теме вызван чрезвычайной актуальностью проблемы. Особое внимание исследователей привлекают нейродегенеративные заболевания, в частности болезнь Паркинсона (БП), описанная в 1817 г. английским врачом J. Parkinson (Parkinson J., 1817).

БП - наиболее распространенное нейродегенеративное заболевание, возникновение которого ведет не только к выраженным неврологическим нарушениям, но и существенному снижению социальной адаптации и качества жизни больных (Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С., 2002; Гусев Е.И. и др., 2008). Распространённость БП составляет 2-4% среди лиц старше 65 лет (Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т., 2002; Гехт А.Б. и др., 2004; Rinne J.O., 2002; Schapira A.H.V., 2003; De Lau L.M., Breteler M.M., 2006). Значимость этой проблемы постоянно возрастает, что связано с неуклонным старением населения.

БП инвалидизирует пациентов, приводит к нетрудоспособности, увеличению объёма ухода и повышению расходов, особенно на поздних стадиях заболевания (Гехт А.Б., 2004; Chrischilles Е.А., 1998). В последние годы продолжаются нейрохимические и молекулярно-генетические исследования, которые направлены на разработку вопросов этиологии, патогенеза и патофизиологии БП (Крыжановский Г.Н. и др., 2002).

В патогенезе БП большое значение имеет дегенерация большей части до-фаминергических нигростриарных нейронов под воздействием нейротоксиче-ских факторов различной природы на указанные клетки. В результате изменяется ауторегуляция дофаминсинтезирующей функции нигростриарных нейронов с нарушением тормозного дофаминергического контроля холинергических нейронов стриатума (Чехонин В.П. и др., 2000; Селихова MB. и др., 2002; Tanji Н. et al., 1999), возникает дисбаланс а- и у-систем (Голубев В.Л. и др., 2000; Стариков А.С., 2008). Но единого мнения на этот счет так и не существует.

По-прежнему, недостаточно разработаны все основные аспекты БП от критериев диагностики до способов лечения.

БП существенно снижает качество жизни (КЖ) больных, которое как критерий оценки состояния больного и определения эффективности лечения получил в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины.

Сложность лечения БП определяет актуальность поиска новых подходов к решению этой проблемы. В настоящее время терапия БП является патогенетической. «Золотым стандартом» в лечении БП являются препараты леводопы, которые обычно применяются в сочетании с ингибитором периферической до-фа-декарбоксилазы (леводопа/бензеразид - мадопар, леводопа/карбидопа - на-ком, дуэллин, синдопа и др.). Использование их привело к существенному изменению заболевания, улучшению КЖ, увеличению выживаемости пациентов (Вендрова М.И., Садеков P.A., Голубев В.Л, 2000).

Параметры КЖ являются важными критериями для разработки программ лечения и реабилитации больных БП, для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий (Крыжановский Г.Н и др., 2002; Нодель М.Р., Яхно H.H., 2008; Siegert R.J., Abernethy D.A., 2005).

Цель исследования

Оценка уровня качества жизни больных и электрофизиологических изменений состояния статических гамма-мотонейронов, фазических и тонических альфа-мотонейронов при дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формах БП.

Задачи исследования

1. Изучить дрожательно-ригидную форму болезни Паркинсона с учетом нейропсихологического статуса. Показать роль гамма- и альфа-мотонейронов, а также фазических двигательных единиц в происхождении тремора.

2. Изучить акинетико-ригидную форму болезни Паркинсона с учетом нейропсихологического статуса. Показать роль гамма- и альфа-мотонейронов, а также тонических двигательных единиц в происхождении мышечной ригидности.

3. Оценить влияние мадопара на течение болезни Паркинсона, нейропси-хологические и нейрофизиологические показатели.

4. Сравнить нейропсихофизиологический статус пациентов с болезнью Паркинсона с нейропсихологическим статусом лиц с другими неврологическими заболеваниями (рассеянным склерозом и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом).

Научная новизна работы

Впервые сформулировано представление о функциональном состоянии двигательных единиц у пациентов с болезнью Паркинсона с использованием методики игольчатой электромиографии. Определена ведущая роль фазических и тонических альфа- и статических гамма-мотонейронов в происхождении тремора и пластической ригидности.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволили более доказательно диагностировать дро-жательно-ригидную и акинетико-ригидную формы болезни Паркинсона. Оценен психофизиологический статус и качество жизни пациентов болезнью Паркинсона. Полученные результаты позволили установить связь между нейро- и психофизиологическим статусом пациентов, качеством их жизни и клиническими проявлениями болезни Паркинсона. Проводилось сравнение показателей качества жизни при болезни Паркинсона и таких актуальных неврологических страданиях, как рассеянный склероз и остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Показана целесообразность предпочтения мадопару при терапии ле-водопа-содержащими препаратами.

Внедрение в практику

Положения о роли фазических и тонических альфа- и гамма-мотонейронов в происхождении основных симптомов болезни Паркинсона, а также функциональном состоянии двигательных единиц при данной нозологии внедрены в учебный процесс на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, а также в диагностическую и лечебную работу неврологических отделений ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».

Положения, выносимые на защиту

1. Определена роль статических у- и фазических а-мотонейронов в формировании залповых разрядов на ЭМГ и в патогенезе тремора. Фазическая двигательная единица при дрожательно-ригидной форме болезни Паркинсона имеет меньшую длительность, чем нормальная у практически здоровых лиц. Фазическая двигательная единица также короче, чем тоническая двигательная единица при акинетико-ригидной форме болезни Паркинсона.

2. Высказано суждение о роли статических у-мотонейронов и тонических а-мотонейронов в формировании мышечной ригидности. Тоническая двигательная единица при болезни Паркинсона имеет меньшую длительность, чем нормальная у практически здоровых лиц, и большую длительность, чем фазическая двигательная единица при болезни Паркинсона.

3. Форма болезни Паркинсона не оказывает существенного влияния на психофизиологический статус больных. Имеются лишь тенденции к повышению показателей тревоги и депрессии у больных акинетико-ригидной формой заболевания по сравнению с пациентами, страдающими дрожательно-ригидной формой данной болезни. Все пациенты одинаково воспринимают свое заболевание как психотравмирующий фактор, снижающий уровень качества жизни и ограничивающий их роль в обществе.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: итоговых научных конференциях РязГМУ (Рязань, 2005-2007); Научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008); заседаниях общества неврологов г. Рязани (2009); I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе: в центральной печати - 10 (в журналах - 2, в материалах съездов и конференций - 8), в местной - 4.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 283 источников, в том числе 133 отечественных и 150 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 30 рисунками, 28 таблицами и 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в соответствии с принципами GCP, основанными на Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 года. Критериями включения в наше исследование были: клинические симптомы БП, соответствующие критериям диагностики AJ. Hughes et al. (1992), информированное добровольное согласие больного на участие в обследовании. Критериями исключения из исследования были: декомпенсация БП, онкологические заболевания, состояние после оперативных вмешательств, терминальная стадия БП и любого сопутствующего заболевания.

В исследовании приняли участие 49 больных (27 мужчин и 22 женщина) в возрасте от 45 до 80 лет (средний возраст составил 58,9± 1,95 года). Кроме того, имелась группа сравнения (33 человека), в которую входили пациенты с рассеянным склерозом (17 женщин, средний возраст - 34,7±3,03 года), остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом S1 (16 человек - 7 мужчин и 9 женщин, средний возраст - 45,4±3,0 года) и контрольная группа, состоящая из 20 практически здоровых лиц (4 мужчин и 16 женщин, средний возраст - 20,5±0,3 года).

Пациенты проходили обследование и лечение в клинике нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» на базе 1-го и 2-го неврологических отделений ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница». Проводилось обследование пациентов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Амбулаторные пациенты с БП направлялись на консультацию на кафедру

нервных болезней и нейрохирургии из поликлиник г. Рязани и Рязанской области.

Диагноз «Болезнь Паркинсона» устанавливался по критериям A.J. Hughes et al. (1992), в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным болезнью Паркинсона», утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 717 от 21.11.2007 г. и «Протоколом ведения больных. Болезнь Паркинсона», утвержденным заместителем Министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым 14.01.2005 г.

Диагноз «Рассеянный склероз» (PC) устанавливался по критериям W.I. McDonald et al. (2001). Тяжесть неврологических проявлений оценивалась по Расширенной шкале инвалидизации (EDSS) и составляла в среднем 4,03±0,304 балла. По шкале оценки фукнциональных систем по J.F. Kurtzke (1983) пирамидные функции оценивались в 3 балла.

Диагноз «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом S1» (ОХ ПОП) устанавливался на основании клиники заболевания и подтверждался данными МРТ поясничного отдела позвоночника. Тяжесть неврологических проявлений заболевания оценивалась с помощью Шкалы 5-бальной оценки вертеброневрологической симптоматики (Белова А.Н., Щепе-това О.Н., 2002) и соответствовала в среднем 7,73±0,52 баллам. Выраженность болевого синдрома по Четырехсоставной Визуально-Аналоговой Шкале Боли (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002) в момент обследования соответствовала у этих больных 3-4 баллам (легкий болевой синдром).

Проведенное клиническое исследование дополнялось комплексным нейрофизиологическим и психометрическим обследованием больных БП и пациентов группы сравнения, в которую входили лица с рассеянным склерозом, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и контрольной группы, включающей практически здоровых лиц. Контрольная группа и группа сравнения использовалась для определения специфичности использованных методик.

Основываясь на электромиографических (ЭМГ) данных практически здоровых лиц необходимо было оценить степень отклонения от нормативных по-

казателей величин тех результатов, которые получены у лиц группы сравнения и у больных БП.

Процедура обследования проводилась стереотипно с 9 до 12 часов дня. Для нейрофизиологического и психометрического параметрирования использовались следующие тесты: 1) «Унифицированная шкала оценки болезни Пар-кинсона» для оценки неврологического статуса; 2) поверхностная ЭМГ - для изучения биоэлектрической активности мышц; 3) игольчатая ЭМГ - для более детального электрофизиологического исследования ДЕ (оценивали от 20 до 60 ДЕ); 4) Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии, опросник «Тип отношения к болезни», тест SF-36 и «Mini-Mental State Examination» (MMSE) для оценки психометрических параметров.

Все результаты, полученные в ходе исследования, фиксировались в таблицах Excel и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения. Было доказано нормальное распределение исследуемых величин, таким образом, правомерно применение стандартных процедур параметрической статистики. Для количественных признаков рассчитывались средняя арифметическая величина (М), среднее квадратическое отклонение (о), ошибка репрезентативности (ш) и коэффициент вариации (Cv). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента.

20 пациентов с БП получали леводопа-содержащие препараты: 10 человек - леводопа/карбидопа (наком, дуэллин, синдопа) и 10 человек - леводо-па/бензеразид - мадопар (компании «Hoffman La Roche», Швейцария). Среди пациентов, принимающих леводопа/бензеразид, 6 пациентов были с акинетико-ригидной формой БП и 4 пациента - с дрожательно-ригидной формой заболевания. Среди больных, принимающих леводопа/карбидопа, было по 5 пациентов с дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формами болезни. Длительность приема препаратов составляла 1-14 лет. Дозы и кратность приема препаратов подбирались индивидуально в зависимости от лечебного эффекта и побочных действий (300 - 1000 мг леводопы в сутки). Большинство пациентов находилось на поздних стадиях заболевания (3-4 стадии БП).

Мадопар - комбинированный препарат леводопы с периферическим ингибитором декарбоксилазы - бензеразидом. Содержит 50 (100 или 200) мг леводопы и 12,5 (25 или 50) мг бензеразида. Существует несколько форм мадопа-ра, отличающихся от стандартной формы различной фармакокинетикой. В частности, в лечебной практике используют мадопар гидродинамически сбалансированная система (ГСС) и мадопар диспергируемый или быстрого действия. В настоящее время встречаются данные о том, что на фоне приема препарата происходит уменьшение не только моторных, но и немоторных проявлений заболевания. На фоне приема мадопара сглаживается межполушарная асимметрия, не меняются вегетативные показатели и не усугубляется симптоматика имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, несколько снижается уровень депрессии (Вендрова М.И. и др., 2000; Артемьев Д.В., 2.008). Исходя из сказанного, представлялось актуальным сравнить воздействие мадопара и других препаратов леводопы на моторные и немоторные проявления БП.

Форма БП определялась в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания одной из компонент классической триады симптомов: дрожания, ригидности и гипокинезии. У 33 больных была определена дрожа-тельно-ригидная (Д-Р) форма заболевания (20 мужчин и 13 женщин, средний возраст 58,2±2,4 года), у 16 пациентов - акинетико-ригидная (А-Р) форма болезни (7 мужчин и 9 женщин, средний возраст 60,0±3,9 года) (рис. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ид-рм Шд-рж Оа-рм оа-рж

Рис. 1. Формы болезни Паркинсона и их половой состав.

В структуре распределения пациентов по стороне тела, с которой начиналась БП, отмечались преимущественно правосторонние формы.

Длительность заболевания на момент обследования составляла 5,2±0,6 лет и колебалась от 0,5 до 20 лет. Распределение больных по стадиям заболевания при БП проводили по классификации Hoehn и Yahr в модификации О. Lindvall et al. (1989), Tetrud, Langstone (1989) (Шток B.H. и др., 2002; Hoehn MM., Yahr M.D., 1967) (рис. 2).

6

13

□ 1 я стадия □ 1,5 стадия ® 2я стадия ¡В Зя стадия □ 4я стадия

Рис. 2. Распределение больных по стадиям болезни Паркинсона.

Пациенты с Д-Р формой заболевания находились, в основном, на начальных стадиях заболевания (1-2 стадия - 22 человека, 3-4 стадия - 8 человек), у пациентов с А-Р формой заболевания чаще отмечались поздние стадии болезни (1-2 стадия - 6 человек, 3-4 стадия - 9 человек).

Выраженность неврологических проявлений оценивалась с помощью «Унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона». Суммарный балл по шкале УШОБП составил 41,93±2,37. Причем в группе с Д-Р формой заболевания средний балл был 36,73±2,24, а в группе пациентов с А-Р формой -52,33±5,11 баллов, что согласовывалось с различной тяжестью заболевания обследованных лиц.

В целом, по данным шкалы тяжесть отдельных неврологических симптомов была от легкой до умеренной.

Для оценки степени функциональных изменений нами были исследованы методами поверхностной и игольчатой ЭМГ такие группы мышц, как Flexor digitorum superficialis; Extensor digitorum; Biceps brachii; Tibialis anterior; Gas-

trocnemius.

Нами проанализированы результаты поверхностной ЭМГ, записанной в покое и при функциональных пробах (дыхательная и отдаленная синергии, сокращение агониста и антагониста, проба на растяжение для ш. Biceps brachii).

У 10 практически здоровых лиц исследовались мышцы конечностей в качестве исходного фона для сравнения с результатами последующих исследований.

У 10 больных с начальными стадиями БП (моносиндром, гемипаркинсо-низм) исследовались мышцы «здоровых» конечностей с целью выявления электромиографических феноменов, предшествующих развитию скованности, ригидности и тремора.

Амплитуда ЭМГ различных групп мышц у практически здоровых лиц имела тенденцию к повышению в разгибателях (от 10,9±0,78 до 11,5±0,55 мкВ в сгибателях и от 13,1±2,98 до 13,51,17 мкВ в разгибателях). Отмечалось достоверное повышение амплитуды ЭМГ при большинстве функциональных проб.

Амплитуда ЭМГ различных групп мышц «здоровой» стороны повышалась в сгибателях (от 16,3±1,87 до 19,6±2,71 в сгибателях и от 16,31,22 до 17,3±1,87 в разгибателях). Имелась тенденция к повышению амплитуды ЭМГ при функциональных пробах. В обеих группах определялась сохранность коор-динаторных взаимоотношений.

При сравнении амплитудных характеристик различных групп мышц ЭМГ практически здоровых лиц и «здоровой» стороны пациентов с БП имелась тенденция к повышению показателей «здоровой» стороны, что косвенно свидетельствует о состоянии «предболезни» в конечностях, контралатеральных пораженным.

У всех пациентов с акинетико-ригидной формой БП, которая стоит ближе к тоническим дискинезиям, выявлено усиление активности покоя, что соответствовало ШБ типу поверхностной ЭМГ по Ю.С. Юсевич (1958) и было типиич-ным для мышечной ригидности (рис. 3).

)0 16 00 1700 «00 1900 2000 2Ю0 2 2 0 0 2 3 00 2 4 0 0 2 500 2 6 0 0 2ТО0 2800 2Э00 3000

100 HC 100 MKS

........................,'г<и. ..¡.i~ f*-„ip ;4............

Рис. 3. III В тип поверхностной ЭМГ. Усиление активности покоя. При анализе амплитудных характеристик ЭМГ при акинетико-ригидной форме БП получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Амплитуда поверхностной ЭМГ при акинетико-ригидной форме

болезни Паркинсона (мкВ) (п=20)

n. Проба МышцаЧ Покой Дыхательная синегрия Отдаленная синергия Сокращение агониста Сокращение антагониста

Flexor digitorum superfic. 51,5** ±12,68 77,6 ±22,17 84,4 ±24,96 376,2** ±107,89 252,0 ±98,42

Extensor digitorum 70,3*** ±2,20 69,1 ±19,96 106,5 ±26,80 480,4*** ±78,65 170,7 ±51,56

Biceps brachii 29,0** ±5,58 34,8 ±5,46 39,1 ±7,86 302,9** ±80,60 85,2 ±41,03 (!)

Tibialis anterior 97,6* ±43,45 104,3 ±44,56 108,0 ±46,19 529,0* ±172,52 330,8* ±86,17

Gastrocnemius 26,3**w ±8,14 32,0 ±11,74 32,2 ±12,75 152,5<**) ±43,11 64,9* ±14,47

Примечание: !.(!)- проба на растяжение для m. Biceps brachii.

2) Достоверность различий между показателями покоя и различных проб *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

Как видно из таблицы 1, увеличение амплитуды ЭМГ в покое и при си-нергических пробах по сравнению с нормой говорит о мощности непроизвольного возбуждения тонических а-мотонейронов, усиливающегося в ответ на ин-теро- и проприоцептивную импульсацию.

Повышение амплитуды ЭМГ при пробе на растяжение m. Biceps brachii указывает на высокую возбудимость мышечных веретен. Выявляются грубые нарушения координаторных взаимоотношений, характерные для БП.

Электромиограммы IIIA типа наблюдались у 100% пациентов с Д-Р формой заболевания, которая тяготеет к фазическим дискинезиям (рис. 4). Чаще ритмические разряды наблюдались в мышцах верхних конечностей и преимущественно в разгибателях и отражали ритм дрожательного гиперкинеза. Типичным был альтернирующий характер тремора.

1300 И00 1500 « 00 1700 ЪОО В 30 2000 2t)0 2200 2300 2400 2500 2600 2 700 2800 2000 30 I | . i i | Г | 100 мс 1D0 МКВ

.........■■..fyf/w»—.—l^y--.—.........

Рис. 4. IIIА тип поверхностной ЭМГ. Ритмические разряды при треморе.

В покое определялось 4,6±0,18 - 4,8±0,33 залпов в секунду в мышцах рук и 5,8±0,68 - 5,9±0,80 разрядов в мышцах ног. Различий в количестве залпов в зависимости от группы мышц сгибателей или разгибателей получено не было.

При синергических пробах и при регистрации ЭМГ рефлекса на пассивное растяжение количество ЭМГ, в которых регистрировалась залповая активность, возрастало по сравнению с состоянием покоя до 50%. При произвольном сокращении и во время пробы на реципрокность иннервации залповая активность мышц чаще уменьшалась.

Количество осцилляций в залпе (5±0,14 - 7±0,28) не зависело ни от группы

мышц, ни от проводимой пробы и было пропорционально количеству непроизвольно возбужденных фазических моторных единиц.

Амплитуда залпа в покое в сгибателях (от 48,67±6,02 до 103,38±31,19 мкВ мкВ в группах mm. Flexor digitorum superficialis и Tibialis anterior) и в большей степени разгибателях (от 109,69±43,46 до 113,00±63,78 мкВ в группах тт. Extensor digitorum и Gastrocnemius) достоверно (р<0,01) превышала показатели нормы и контроля и увеличивалась при синергиях, что подтверждает мощность непроизвольного возбуждения преимущественно фазических а-мотонейронов, усиливающегося в ответ на интеро- и проприоцептивную импульсацию.

Растяжение мышц существенно уменьшало амплитуду ЭМГ по сравнению с покоем (90,63±40,49 мкВ соответственно с 211,60±81,30 мкВ).

Высокие амплитуды ЭМГ залпа при произвольном сокращении говорили об отсутствии пирамидного пареза. Выявлялись грубые нарушения реципрокной иннервации.

Амплитуда ЭМГ во время паузы (13,54±2,76 - 25,83±4,28 мкВ в сгибателях и 22,00±3,16 - 28,56±7,36 мкВ в разгибателях) приближается к нормальным показателям и показателям «здоровой» стороны в мышцах сгибателях и разгибателях.

Это говорит о том, что в момент паузы фазические а-мотонейроны находятся в состоянии, близком к физиологическому покою здоровой мышцы.

При игольчатой ЭМГ было выделено 740 потенциалов двигательных единиц (ПДЕ): 500 ПДЕ при дрожательно-ришдной форме БП и 240 ПДЕ при акинегико-ришдной форме (рис. 5 - 6).

20 сЮОисВ

1

Рис. 5. ПДЕ при дрожательно-ригидной форме болезни Паркинсона.

'А

14

^чЛл

1 ы

Рис. б. ПДЕ при акинетико-ригидной форме болезни Паркинсона.

С целью калибровки прибора мы исследовали также параметры ИЭМГ 10 практически здоровых лиц (4 мужчин и 6 женщин, 20,5±0,3 лет). Из пяти групп мышц было выделено 200 ДЕ. Отклонения длительности и амплитуды ПДЕ при этом составляли от -0,30±0,19 до -0,85±0,62 и от -48,0±26,80 до +31,0±24,35 соответственно и не превышали допустимых ±12% и ±26% соответственно. В связи с этим, показатели ИЭМГ при БП оценивались относительно норм, указанных в литературе.

Так как при поверхностной ЭМГ были выявлены различия амплитудных характеристик мышц сгибателей и разгибателей, было решено провести сравнение функционального состояния двигательных единиц в различных группах мышц и при разных формах заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Отклонения показателей игольчатой электромиограммы от должных величин __при болезни Паркинсона__

Мышца Показатели ИЭМГ\ Flexor dig. superfic. (P±mp) Extensor dig. (P±mp) Biceps brachii (P±mp) Tibialis anterior (P±mp) Gastrocnemius (P±mp)

Дрожательно-ригидная форма болезни Паркинсона (500 ДЕ)

Отклонение длительности ПДЕ -4,46 ±0,10* -4,04 ±0,11* -4,12 ±0,13* -5,41 ±0,11* -3,18 ±0,10

Отклонение амплитуды ПДЕ +578,3 ±1,06** +365,7 ±1,09** +473,9 ±1,25** +370,0 ±1,16** +508,6 ±1,04**

Акинетико-ригидная форма болезни Паркинсона (240 ДЕ)

Отклонение длительности ПДЕ -2,64 ±0,16* -2,54 ±0,18* -3,22 ±0,18* -3,57 ±0,17* -3,38 ±0,19

Отклонение амплитуды ПДЕ +473,9 ±1,38** +460,1 ±1,36** +331,5 ±1,37** +459,3 ±1,42** +256,3 ±1,39**

Примечание: *р<0,05; **р<0,001

Анализируя данные таблицы 2, заметили, что у больных Д-Р формой БП в группе мышц сгибателей отклонения от должной длительности ПДЕ достоверно

больше (продолжительность ПДЕ меньше), чем в разгибателях, как и в здоровом организме. Отклонения амплитуды ПДЕ в группе сгибателей также несколько выше, чем в группе разгибателей (вероятно связано с нестандартным усилием для идентификации двигательных единиц).

У больных А-Р формой БП в группе мышц сгибателей отклонения от должной длительности ПДЕ достоверно больше (продолжительность ПДЕ меньше), чем в разгибателях, как и в здоровом организме. Отклонения амплитуды ПДЕ в группе сгибателей также несколько выше, чем в группе разгибателей (вероятно связано с нестандартным усилием для идентификации двигательных единиц).

При попытке усреднить величины нормы, имеющиеся для каждой мышцы, нами были получены следующие абсолютные результаты (табл. 3).

Таблица 3

Абсолютные показатели игольчатой электромиограммы _ при болезни Паркинсона_

Ч Мышца Показатели ИЭМГЧ Flexor dig. superfic. (M±mM) Extensor dig. (M±mM) Biceps brachii (M±mM) Tibialis anterior (M±mM) Gastrocnemius (M±mM)

Дрожательно-ригидная форма болезни Паркинсона (500 ДЕ)

N длительности 11,4 ±0,13 10,9 ±0,45 11,6 ±0,61 12,7 ±0,12 10,6 ±0,11

N амплитуды 475,0±176,78

Длительность 6,6* ±0,55 6,8* ±0,98 7,3* ±0,53 7,3* ±0,76 7,4* ±0,65

Амплитуда 964,5 ±126,16 699,3 ±170,25 805,5 ±253,44 785,0 ±271,33 962,7 ±337,15

Акинетико-ригидная форма болезни Паркинсона (240 ДЕ)

N длительности 11,9 I 11,4 I 11,9 ±0,45 1 ±0,61 1 ±0,82 12,8 ±0,65 10,9 ±0,35

N амплитуды 475,0± 176,78

Длительность 9,2* ±0,71 8,7* ±0,93 7,5* ±0,63 8,7* ±0,84 9,4* ±0,48

Амплитуда 819,0 ±212,35 781,3 ±254,17 707,6 ±334,65 965,4 ±402,61 720,3 ±282,34

Примечание: 1. N - средняя норма показателя; 2. Длительность ПДЕ измеряется в мс, амплитуда ПДЕ - в мкВ; 3. *р<0,05.

У больных Д-Р формой БП в группе мышц сгибателей длительность ПДЕ достоверно меньше, чем в разгибателях. Это подтверждает данные, полученные при работе с относительными числами. Абсолютные показатели амплитуды ПДЕ в группе сгибателей также несколько выше, чем в группе разгибателей.

У больных А-Р формой БП в группе мышц сгибателей длительность ПДЕ также достоверно меньше, чем в разгибателях, как и в здоровом организме. Амплитуды ПДЕ в группе сгибателей также превышают показатели ПДЕ разгибателей (вероятно связано с нестандартным усилием для идентификации ДЕ).

Проведенная нами оценка электрофизиологических нарушений у больных Д-Р и А-Р формами БП, показала, большую достоверность относительных цифр.

У больных Д-Р формой изменения функции нервно-мышечного аппарата, вероятнее всего, связаны с участием в патогенезе тремора преимущественно более мощных и менее выносливых фазических а-мотонейронов, их перевозбуждение вызывает переутомление и нарушает функцию мышечных волокон, мышцы атрофируются.

При А-Р форме заболевания изменения функции нервно-мышечного аппарата, вероятнее всего, связаны с участием в патогенезе ригидности преимущественно менее мощных и более выносливых тонических а-мотонейронов, также вызывая переутомление мышечных волокон, нарушая их функцию и вызывая атрофию мышц.

Исходя из достоверной разницы тяжести функциональных нарушений ДЕ, нам представлялось целесообразным оценить состояние качества жизни и когнитивных способностей у обследованных больных.

В целом, средний балл ММ8Е-теста достоверно не различался у пациентов с Д-Р и с А-Р формой БП. Легкие когнитивные нарушения позволяли пациентам реально оценивать тяжесть своего заболевания, формируя при этом патологические типы отношения к болезни (рис. 7).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

П—

- ■ ■ ■

1_______

— 1 Л -гтхттнП^ . . ._

.оЫ . .. . ■ -Д

фо ¡ч:<

I гарм

эрг ] аноз трев

ипох 1 невр I мел апат сенс ] эгоц' пар I дисф'смешйиф

Рис. 7. Компоненты типов отношения к болезни при болезни Паркинсона (гарм - гармонический; эрг - эргопатический; аноз - анозогнозический; трев -тревожный; ипох - ипохондрический; невр - неврастенический; мел - меланхолический; апат - апатический; сенс - сенситивный; эгоц - эгоцентрический; пар - паранойяльный; дисф - дисфорический; смеш - смешанный; диф - диффузный).

У большинства больных отмечались смешанные и диффузные ТОБ. Основными их компонентами были сенситивный и тревожный у лиц с Д-Р формой БП и сенситивный, тревожный, ипохондрический и неврастенический у лиц с А-Р формой процесса.

Патологические типы реагирования на болезнь усугубляют социальную дезадаптацию пациентов, влияя на уровень тревоги и депрессии (рис. 8). Качество жизни больных БП значительно снижено по всем параметрам. Наиболее низкие уровни были отмечены по следующим шкалам: ЫР - 17,50% у пациентов с Д-Р формой БП и 15,00% при А-Р форме БП, ЕЕ - 20,40% у лиц с А-Р формой заболевания, РР - 26,00% и УТ - 28,00% у больных А-Р формой БП.

100т

■ АР форма □ ДР форма

Рис. 8. Качество жизни, показатели тревоги и депрессии при болезни Паркинсона (ВР - физическая боль; вН - общее здоровье; МН - психическое здоровье; РБ - физическое функционирование; ЯЕ - ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; ИР - ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием; БР - социальное функционирование; УТ-витальность; Т - тревога; Д - депрессия).

Отмечалась тенденция к повышению показателей тревоги и депрессии у больных акинетико-ригидной формой БП по сравнению с пациентами, страдающими дрожательно-ригидной формой БП.

Оценка электрофизиологических и психометрических нарушений при БП, принимающих различные леводопа-содержащие препараты, показала, что выраженность нарушений функции нервно-мышечного аппарата не зависит от проводимой терапии. Лица, получающие мадопар, в меньшей степени воспринимают свое заболевание как психотравмирующий фактор, снижающий уровень качества жизни (рис. 9).

21

60

50

# 3

2

4

1

еф & 4 <$ £ у

■ Леводопа/бензеразид (Мадопар) □ Леводопа/карбидопа

Рис. 9. Показатели качества жизни у пациентов, получающих различные препараты леводопы (ВР - физическая боль; вН - общее здоровье; МН - психическое здоровье; РР - физическое функционирование; ЮЗ - ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; ЯР - ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием; ББ - социальное функционирование; УТ -витальность).

Проведенная оценка электрофизиологических нарушений у пациентов с РС (рис. 10) показала, что если средняя амплитуда ПДЕ покоящейся мышцы при БП показывает мощность непроизвольного возбуждения а-мотонейронов, то при РС увеличение средней амплитуды и уменьшение средней длительности ПДЕ может соответствовать, во-первых, повышению возбуждения а-мотонейронов, что связано со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны посредством комбинированного поражения пирамидных и экстрапирамидных путей; во-вторых, может быть связано с изменением структуры сегментарного аппарата спинного мозга и скелетных мышц, что связано с длительностью заболевания.

Рис 10. ПДЕ при рассеянном склерозе.

Текущие процессы демиелинизации могут приводить к структурно-функциональным изменениям мышечных волокон, что формирует биомеханический компонент спастичности.

Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с БП страдает сильнее, чем у больных рассеянным склерозом (рис. 11).

70 60 50 40 30 20 10 О

~з_________ _____

............ 1---- "П----------------г 1 г , я [*

-----& :¥1 Г.....\ ;—| ; ■ ~8

□ БП

И РС

д

РР КР НЕ ЗР ВР УТ МН

Рис. 11. Качество жизни, показатели тревоги и депрессии при болезни Пар-кинсона и при рассеянном склерозе (ВР - физическая боль; вН - общее здоровье; МН - психическое здоровье; РР - физическое функционирование; К£ - ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; ИР - ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием; - социальное функционирование; УТ - витальность; Т - тревога; Д - депрессия).

Показатели нейропсихологического статуса у пациентов с БП и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника представлены на рисунке 12.

70 60 50 40 30 20 10 о

П [

р •

1 X т 1 Л ;

□ БП

□ охпоп

Т Д СК РР К.Р КЕ вР ВР VI ЙЛН

Рис. 12. Качество жизни, показатели тревоги и депрессии при болезни Пар-кинсона и при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (ВР - физическая боль; ОН - общее здоровье; МН - психическое здоровье; РБ - физическое функционирование; КЕ - ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; ЯР - ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием; - социальное функционирование; УТ - витальность; Т - тревога; Д - депрессия).

Таким образом, лица, страдающие ОХ поясничного отдела позвоночника, воспринимают свое заболевание как психотравмирующий фактор, снижающий уровень качества жизни и ограничивающий их роль в обществе, в большей степени, чем пациенты с БП.

Итак, полученные нами результаты показывают, что БП - прогрессирующее заболевание, возникающее во втором периоде зрелого возраста, инвалиди-зирующее пациентов и снижающее их социальную адаптацию.

В патогенезе тремора, отмечаемого при БП, важное место имеет непроизвольное патологическое возбуждение, преимущественно, статических у-мотонейронов и более мощных и менее выносливых фазических а-мотонейронов, вызывающих возникновение залпового разряда в структуре электромиограммы. В патогенезе синдрома пластической ригидности при БП важное значение имеет гиперактивность, преимущественно, статических у-мотонейронов и менее мощных и более выносливых тонических а-мотонейронов. Выявлено, что перевозбуждение фазических и тонических а-мотонейронов вызывает переутомление и атрофию мышечных волокон, участвующих в дрожательном гиперкинезе и мышечной ригидности.

Установлено, что при назначении леводопа-терапии пациентам с БП следует отдавать предпочтение мадопару, не только устраняющему двигательные расстройства, но и повышающему уровень КЖ и социальной адаптации.

Выявлено также, что нарушение функционального состояния двигательных единиц при РС может быть связано не только со снижением тормозных нисходящих влияний на спинальные мотонейроны, но и с изменением структуры сегментарного аппарата спинного мозга и самих скелетных мышц. Качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с болезнью Паркинсона страдает сильнее, чем у больных рассеянным склерозом.

Лица же, страдающие остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, воспринимают свое заболевание как психотравмирующий фактор, снижающий уровень качества жизни и ограничивающий их роль в обществе, в большей степени, чем лица с болезнью Паркинсона.

24

ВЫВОДЫ

1. При оценке нейропсихологического статуса пациентов с дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формами болезни Паркинсона установлено, что они воспринимают свое заболевание как значимый психотравмирующий фактор, снижающий уровень качества жизни и ограничивающий их роль в обществе. Сохранность когнитивных функций позволяет пациентам реально оценивать тяжесть имеющегося страдания, приводит к формированию смешанных и диффузных дезадаптивых типов отношения к болезни с преобладанием тревожного и сенситивного компонентов при дрожательно-ригидной форме, а также ипохондрического и неврастенического при акинетико-ригидной форме заболевания, повышению уровней тревоги и депрессии.

2. В патогенезе тремора, отмечаемого при болезни Паркинсона, важное значение имеет непроизвольное патологическое возбуждение, преимущественно, статических у- и фазических а-мотонейронов, вызывающих возникновение залпового разряда в структуре электромиограммы с частотой от 4,610,18 до 5,9±0,80 в секунду, длительностью от 51,00±8,16 до 104,69±12,01 мс и мощностью от 48,67±6,02 до 113,00±63,78 мкВ. При дрожательно-ригидной форме заболевания преобладает непроизвольное патологическое возбуждение менее выносливых и более мощных фазических а-мотонейронов. Отклонение длительности потенциалов двигательных единиц колебалось от -3,18±0,10 до -5,41±0,11, а их амплитуды - от +365,8±1,09 до +578,3±1,06. Перевозбуждение фазических а-мотонейронов вызывает переутомление и атрофию мышечных волокон, участвующих в дрожательном гиперкинезе.

3. В патогенезе синдрома пластической ригидности при болезни Паркинсона важное значение имеет гиперактивность, преимущественно, статических у- и тонических а-мотонейронов, вызывающих усиление активности покоя в пределах от 26,3±8,14 и до 97,55±43,45 мкВ. При акинетико-ригидной форме заболевания преобладает непроизвольное патологическое возбуждение более медленных и менее мощных тонических а-мотонейронов. Отклонение длитель-

ности потенциалов двигательных единиц колебалось от -2,54±0,18 до -3,57±0,17, отклонение их амплитуд - от +256,4±1,39 до +473,9±1,38. Перевозбуждение тонических а-мотонейронов вызывает переутомление и атрофию мышечных волокон, участвующих в мышечной ригидности.

4. При изучении влияния леводопа-содержащего противопаркинсониче-ското препарата мадопара на клинико-физиологические и нейропсихологиче-ские показатели при болезни Паркинсона показано, что выраженность нарушений функций нервно-мышечного аппарата обследованных больных существенно не зависит от получаемой терапии. Однако лица, принимающие мадопар, в меньшей степени воспринимают свое заболевание как психотравмирующий фактор, это свидетельствует о более благоприятном использовании именно мадопара, по сравнению с назначением иных препаратов леводопы.

5. При оценке клинико-физиологического статуса больных рассеянным склерозом установлена связь нарушений функционального состояния двигательных единиц не только со снижением тормозных нисходящих влияний на спинальные мотонейроны, но и с изменением структуры сегментарного аппарата спинного мозга и самих скелетных мышц. В то же время, у пациентов с болезнью Паркинсона качество жизни, связанное со здоровьем, страдает сильнее, чем у больных рассеянным склерозом, но в меньшей степени, чем у лиц с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов с болезнью Паркинсона в качестве диагностического метода для выявления формы заболевания и уточнения патогенетических факторов желательно применение методики поверхностной ЭМГ, дополненной методикой игольчатой ЭМГ.

2. Пациентам с болезнью Паркинсона при назначении леводопа-терапии следует отдавать предпочтение препарату леводопа/бензеразид (мадопар), не только устраняющему двигательные расстройства, но и повышающему уровень качества жизни и социальной адаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейропсихологический статус и качество жизни у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника // Материалы IX Всерос. съезда неврологов (Ярославль, 29 мая - 12 июня 2006 г.). - Ярославль, 2006. - С. 265. -(Совм. с: Л.В. Лорина).

2. Динамическая оценка психометрического статуса неврологических больных в процессе лечения // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова. - Рязань: Ряз-ГМУ, 2008. - Вып. 4. - С. 268-272. - (Соавт.: Л.В. Лорина, H.A. Кокорева, Л.М. Михеева).

3. Игольчатая электромиография при акинетико-ригидной форме болезни Паркинсона и рассеянном склерозе // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей (по материалам I Нац. конгр. (Москва, 22-23 сент. 2008 г.) / под ред. С.Н. Иллариошкина, H.H. Яхно. - М., 2008. - С. 263. -(Соавт.: Л.В.Лорина).

4. Клинико-электромиографическая оценка состояния больных остеохондрозом нижнего отдела позвоночника // VII Поленовские чтения: тез. конф. / под ред. проф. В.П. Берснева; Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий. - СПб.: Человек и здоровье, 2008. - С. 89-91. - (Соавт.: Л.В. Лорина, Л.Н. Шумакова).

5. Параметры потенциалов двигательных единиц при дрожательно-ригидной форме болезни Паркинсона // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань: РИО РязГМУ, 2008. - С. 54-55.

6. Сравнительная оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у больных рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей (по материалам I Нац. конгр. (Москва, 22-23 сент. 2008 г.) / под ред. С.Н. Иллариошкина, H.H. Яхно. - М.,

2008. - С. 273-274. - (Совм. с: Л.В. Лорина).

7. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата при акинети-ко-ригидной форме болезни Паркинсона // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей (по материалам I Нац. конгр. (Москва, 22-23 сент. 2008 г.) / под ред. С.Н. Иллариошкина, H.H. Яхно. - М„ 2008. - С. 264. -(Соавт.: Л.В. Лорина)

8. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата при болезни Паркинсона // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва; Рязань, 3-4 апреля 2008 г.). - Рязань: Узорочье, 2008. - С. 43-46. - (Соавт.: A.C. Стариков).

9. Электромиографические данные при акинетико-ригидной форме болезни Паркинсона // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова. - Рязань: РязГМУ, 2008. - Вып. 4. - С. 272-275. - (Соавт.: A.C. Стариков).

10. Влияние мадопара на нейропсихофизиологические особенности пациентов с болезнью Паркинсона // Врач. - 2009. - №4. - С. 29-31. - (Соавт.: A.C. Стариков).

11. Нейропсихологический статус и показатели качества жизни у больных рассеянным склерозом на фоне нейропротективной терапии // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России: материалы Всерос. конф. (Петрозаводск, 2-5 июня 2009 г.) / под ред. акад. Т.Б. Дмитриевой, проф. Е.В. Макушкина. - СПб., 2009. - С. 49-50. - (Совм. с: Л.В. Лорина).

12. Нейропсихофизиологические особенности пациентов с различными формами болезни Паркинсона // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова - 2009. - №1. - С. 110-114. - (Соавт.: A.C. Стариков).

13. Сравнительная характеристика нейропсихологического статуса пациентов с болезнью Паркинсона и остеохондрозом нижнего отдела позвоночника

// Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России: материалы Всерос. конф. (Петрозаводск, 2-5 июня 2009 г.) / под ред. акад. Т.Б. Дмитриевой, проф. Е.В. Макушкина. - СПб., 2009.- С. 34.

14. Сравнительная характеристика нейропсихологического статуса пациентов с болезнью Паркинсона и остеохондрозом нижнего отдела позвоночника // Материалы ежегодной науч. конф. Рязан. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 33-35. -(Соавт.: Л.В. Лорина)

Отпечатано в ООП Рюаньстата _зак. Ц? тир. )СС

390013, г.Рязань, ул. Тнпанова, д.4