Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническая характеристика и усовершенствование терапии стафилококковых диарей у новорожденных детей

гътстхгсгво здравспсрлнекгл росс;§рдера1з:и

САРАТОВСЮЯ ГОСУДАРСТВЕН:!! Г.ЗДЩИИСКНЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукопгс;:

Даргсгна Елена Рггсньекна У,"К 616.3-1-С00.314:Г;1й.с81.£5-С53.31-07-00

КЛИНИЧЕСКАЯ ХЛРАКТЕРПСШ'А И ЖЗРШЗЮТВСЗА!ШЕ ТЕРЛ1ПП1 одяшксккшк д:;лргЯ у нгвс^пдпшх лргггЛ

14.00.10 - •-ог.ггтпт

дяссертсшти па ос::г:п!".:е уч^г:степ.- п:1

СаратоЕ 1994

I

Работа выполнена на кафедре детских инфекций Воронежско государственного медицинского института им.Н.Н.Бурденко, нп детской клинической больницы 1Г- 7 г.Воронежа

Научный руководитель: доктор медицинских ноу;;

профессор М.Ю.Коршунов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Д.С.Эпберман;

доктор ыедицинскиз: наук, профессор 15 .И. Логвинова.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия пол ломного образования.

Запита диссертации состоится " /

"У Т991 г.

¡раванного Совета Д.004.37.

"'//" час.на заседании специализированного при Саратовском государственном .медицинском университете (г.1 {затов, Театральная площадь, д.5).

• С диссертацией можно ознакомиться в. библиотеке Саратове государственного медицинского университета. .

Автореферат расзослан ^»МшЦ 1993 г. . .

Учений секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.С.Р^норз

/■дальность црс5лс".'и. Ьс^.ючио-ккйпга-'в "" ~''Лозан;:л рон.чуз-олло из первых '.'.ост в кн^едсдонкой пателсгп .7 детей грудного праета, п том чгсло у нозоролсссгсюх. У '¿0-15,'- яозороздешшх до-а р.чсстроЛотво •{.уккщш х?лукочно~к:гзе,шого тртдта связано с влв-р.'.:! патогенного стп1ачококкг. (Н.И,Зрп:::и, 1101 ; Л.А.Гулы-ал с авт., 1985 ; Р.К.Борман, В.К.Иоган 1922).

Столь ипоошш удельный вес указанной патолеглн объясняется родп распространением возбуди тетя го ш;г"::'ги огоде, что иодйбе-э привод«? к раннему контакту о пг.м нсвсроздогпчх дотеМ, котср:га клались я пе'-у в':сог.о воспр:;г:чи2Ы*-л. С л!-р~:•■• -псоп гт'"нл оргазм. ро5еш<а засоляется разнообразной глкре'пс}-л, в гсч ллслл ".'г'логскгсм. В периоде козороэдеипаатд ,!,орлл' лея гтл.фо'горл

-л, сллзгзтнл с л.злел с:: рссклр'корпсго л .....ггдгоге т «•■>.-

Заселенно организма ребслла г лср.:лгс:-ллл : лг'^лорл яг.-ямтсл 'лслсппеск.лм процессом и з прл'мппо не тгтт '"тироле-датт-0 л -ологпческой реакцией. Однако в силу г.ндглзадтлмшд особенностей мпизма ребенка, опоНств и количества микроорганизма монет разбоя реакция,протокагл-тая с нарушением Функнпя того гид иного ор-;а глл системи.

Нередко отг.стлой реалцле'! на поотуил'-л-.-» лл-л;е.:'ка в якия-: ялляетзя возничлелслле дглрелкого ог:"-г "••"< (.'¡.•'.Пл-'сгд'.ндз, ■7 ; Д.В.Рланова, ГЛ1.(от"П.:. ' 3 ; С- ■ // ,К&2;

) Хк(М. . 1УУР. 3 одних случаях он протекает и в-.шр деггсл дго-киви ксзечнкка без яитоксккзтпш и поэтелу но требует спсцпдль-

0 лечения, в других сопровождается но только тл.т.ачнми воспали-

1 пш'я игг.епеггалми в кишечнике, но и нарушением функций ряда ор--лз ч ет:ет°ч.

Порагенп? гялудочно-кикечного тракта может произойти в резуль-заноса стафилококка из отдаленного очага инфекции (например,

при наличии стафилококковой пневмонии), с этом случае принято г ьорцть о вторичном поражении кпщечника (вторичный энтероколит^. Если. ие поражение кишечника развивается в результате поступлейи стафилококка с шздей,- то говорят о первичном стафилококковом эи тероколите. И первичине, и пторичнце энтероколиты шгут протек? как .в .легкой, так и в тяжелой силу-чего требуют •

цированиой терапии. Однако, до настоящего времени, на разработан! соответствующие- рекоьгейдацки, поэтому в. лечении- лак тяжелых, 5-; к легких форм.болезш> широко исрользуютця рМпбактериадтуе нр< рати.- .'•'•'.

.Если г.е принять дю внимание, .'что у части детой легкий два] ныл синдром явился адекватной реакцией- н.а- Поступление в ккшечн! стафилококка, то. возникают сомнения относительно целесообразно! антибактериальной'терапии всем поголовно детям. В о'-ТУ этого т родимо, во-Первих, раз'градиади»: Зиь.формц-Диарей, во-вторых, р, работать обоснованные рекомендации по терапии с учетом фарш н .жести заболевадпл.■ ■ • '. • _

." ' Иадь кооледовппкд: разработать рекомендации по. лэчешио до периода -ровороздениости, страдающих различными ОДкзди ставило ковых .диарей. .- . . .

Основные эадачй исследования. ..•',-• ' ,

1. Изучение кллнпческих соо^оШгоотей. т-рцвчпих с-.с! /,чока;: вше диарей у новоро^-дея!^. Летсй. • • ' ' ' '

2.; Изучение••клпшпгских особешюстой сторичних ста:)".;йю;'.ат. рих диарей у иовороздошшх дето:}. . . .

• .3. Оценка эЭД.ектквгли:- к.-тибактер-лш.кс;,".'тср-иш» «¿¿зшчп вт'орачиих стафдлококкових диарей .у н тесроглчшшх .ч.-тей."

' • 4. Оценка эффективности ,1;ез:ш'::;:-:е..ка1,/:Л!!Ю--! пгра^ :>.- ;:рнг вытесшиелыгой 1! фзршжтноК юрагги/ рс.слпЧш;х ■ ¡а;глгг.игл; диарей у новоро.-кдешшх детей. ■

Ь. Определение эффективности "безаитибактериалыюй" терапии х г}орм диарей у иоеорсждрнних детей.

Научнач новизна. Впервые установлена связь ме^цу интенсиЬиос-

иЗпог.чшрнгл организма детей стафилококками и клиническими про-(иями лкароаного синдрома ; показано, что у новорожденных детей ишовение легкой <|оркы диареп является следствием заселения кита стафилококком, причем не имеет решающего значения патоген-з микроорганизма. Главное условие для развитии' диареи - интон-?оть обсеменения и состояние'э-ташшх см организма ребенка, зано, что тяжелые формы диареИ развиваются в том случае, если л г-?с!то значительная обссмепснность и снижение защитных сил низма (гипотрофия, сепсис и др.). Доказано, что дети с легким:: а1,«и диарей не только не нуждаются в этиотрошю;'. терапии, но, отез, назначение антибиотиков приводит к уху^-нию состояния, связано с тем, что диареи развивпптся на фона диобоктериоза ки-ика, которые под влиянием антибактериальных препаратов усилься. Вклинение в состав, комплексной терапии биопрепаратов и ■;<??-•оп является весь-ла перспективным методом лечения детей с лег-

I формами стафилококковых диарей. Т о о р о у ¡уч с с к ая значим ос ть гчбо'.и состоит в раскрытии роли ин-гот и обременения стШач'-покксм в ряпратпи дпар'^'чого еин.:;::о- . ■ нспороглешшх доте;'!.

Практическая зиот::."оотг> • Ешвлгшше хлишповхио ссодет:сг;,;. ;нло::оккопнх дн.'н>г1 у иозорс.тошшх дотпл могут быть использо-) практическими врачами в качестве критериев для оценки интекси-:ти обосмо.чокяя организка детей стафилококками. Установленные в :те г.'',;,,.,:шт!! нарушения функции желудочно-кишечного тракта могут . "зованы для решения вопроса о включении антибактериальных ¡.чр-чтол в состав комплексной терапии. .При легких формах ста'рпло-:;еннх диарей у новорожденных детей назначение антибактериальных

препаратов не показано, а целесообразно использовать ферменты, б опрепараты и спазмолитики. При лечении детей со, среднетяжелыми ф мами стафилококковых диарей доказана возможность минимального ис пользования антибиотиков на фоне интенсивной дезинтоксикационно-гидратационной терапии. С целью- борьбы со стафилококковым носите ством более целесообразно использовать биопрепараты, нежели антк отики и антистафилококковый иммуноглобулин.

Реализация результатов работы. Установленные автором клинич ские особенности стафилококковых пораженияй желудочно-кишечного тракта, а также применяемые в процессе работы клинические и лабс торные методы, предназначенные для оценки особенностей диарейног синдрома у новорожденных детей, методы этиотропной, дезинтоксйКЕ ционно-регидратационной и заместительной терапии внедрены в праг ку лечебных учреждений г. Воронежа, Липецка, Белгорода, Старого кола, а также используются в учебном процессе на кафедрах детск1 инфекций Воронежского и Семипалатинского медицинских институтов. По материалам диссертации опубликовано инфюрмационно-методическс письмо "Стафилококковые диареи у новорожденных детей" (Воронеж, 1987, 9с.). Усовершенствована этиотропная и патогенетическая т£ пия больных стафилококковыми диареям;:, которая применяется'в де: ской клинической больнице Д 7 г.Богонеха с .¡.987 г.

Апробация работы. Материалы диссертации доложен" на облает; конференциях педиатров ВоронежепоК области н 1186, 1291 и

на заседании проблемной комиссии "Педиатриа" Зеронс¥о.<ого кедиа* ского института в 1987, 19Ш гг., на ссадлсоткок зас-.-чэикк кафед} детских инфекционных болезной, д-зюких беле: ной леюбь.о'о -¡тяул1 та, кафедры неонаталогии и ипфекпиошшх. болезней 3-->; • .ч^гг.ого ш цинского института в 1993 г.

Публикации. По теме диссертации сшуйте.-овано 5 габ'-т я о две рацпредложение: "Способ лечения енролостей У детчй" 13^'. ст 2.

г. Выдано Воронежским государственным п^чипинским институтом.

Основные положения, выпосигле на защиту.

1. Клинические проявления стафилококковых диарей у новорояден-х детей в большей степени зависят от интенсивности обоеменения, ''оли от свойств воябудитрлл.

2. f/ллая степень oioewncimocTß сопровождается возникновением гкой фор.'.'Ы диареи, протекающей по типу дне тельного колита или эн-роколита без выраженных признаков ппт'Ч'спгпв::;! и нарувенкя водко-?ктролнтного гслеостара и н» требует йит::ба:5Гор::а.чьноЙ терапии.

о. Легкие |}ор.".а стаН'-локсяковах диарей у новорожденных детей юоообразно корригировать irw ••'е::сл*лсг' лил биспрепаратоз, фер-ггоз и спаг>\:олитикен ; применение глтибнотпкеп улллает течение гологического арстрлса за счет ,7.-}:v:::T;v--':r :m ;: ' ■ <териоза тика.

<i. «еченяо детей со сродиз?л7<?.-ч7:: к. v.u..л:.:. : ;oprsaa'оraizro-;ковых диарей следует проводить о использован::?': ограниченного ¡ичества антибактериальных препаратов, но яри зтс:.. необходимо изодить интенсивную до зил токе икалпонно-рогпкратацйонну ю терапию.

Объем и структура диссертации. ¡ШтерналЫ диссертации излеяенн 157 страницах маыинош'зкегэ текста и ссзтслт ::з введения, пяти з, ^оклячения, выводов, р?кс"ен-:аг нй ,—л нргтглеокого одравсох-е. л и библиографического у. аеателл, бклг-ч-ч-гт> "1:9 оточотвзн-п 118 иностранных астсчлдксз. Работа хллвстрзрезаиа. 45 рнсу.чка-и ХЛ таблицами.

клтЕ?ш;ы И МЕТОДЫ '

Под наблюдением находилось 340 новорожденных доношенных детей, пнч 42 (12,3,о) госпитализированы на 7-10, 60 (17,6^) - на II-I5, {Wi,-\%) - на 16-20 и 145 (42,7%) - па 21-28 день жизни. В тече- ' первых 3-4 дней госпитализации у всех детей произведены посевы'

фекалий на кишечную группу возбудителей и на микрофлору по Вильша ской. Повторно состав кишечной микрофлоры изучался каждые 9-12 дн 'Кроме того, у всех детей проведен посев материала из зева, носогл тки, с поверхности пупочного кольца, с опрелостей, с конъюнктивы. Производился также посев крови на стерильность (455 порцию. У 27 кормящих женщин исследовано грудное молоко на стерильность, в то\ числе у .97 повторно. Определялось количество и свойства выделение го стафилококка. Помимо ежедневного учета состояния детей, чорез каждые 8-10 дней исследовался состав периферической крови и мочи, учитывалась полученная и выведенная жидкость и масса тела. Раоче! о динамике отдельных показателей при различных формах стафилококк вой диареи проведены на ЭВМ третьего поколения "ЕС-1'033", для чех были составлены программы на языке " Р0^ . Задача решалась

методом прямого.счета.

Патогенный стафилококк у 103 (¡30,2$) женщин выделен из.зева, у 76 (22,3$)•-одновременно из зева и носоглотки, у 171 из 275 кор мящих женщин возбудитель выделен из. грудного молока,- в том числе 78 (28,3$) в небольшом количестве (50-200 микробных тел/мл), у 93 (33,8$) - в значительном количестве (200-500 микробных тел/мл) и 74 (26,9%) - в большом количестве (более 500 микробных тал/мл).Лн лиз показал, что источником инфекции у 55% детей послужила сама мать.

Интенсивность микробного обсег/улс-нил детей оказалась различной, о чем судили на основании выделенил сгафило:;окка-кз фекалкй, из зева, носоглотки, с опрелостей и из К|-и»и. Умеренное обеем-люн. зарегистрировано у 28$, средней китенслшюотг - У к массив-

ное- у 34,7$ детей. Выявлена связь между итнмп покагат^-шни к тяжестью заболевания. Например, при умеренном о<5о олеиек;». в тяжело;! форме -заболевание протекало только у 0,3^, детей, при сродней - у 16,6$ и при массивном оборглзкеши« - У 'К}-,.. Характер чорлгк-лквшы?

зывач существенное влияние-на течение диарей. Тан, если ребенок эдился на грудном вскармливании, то тял-елая диарея выявлялась у 1%, если же вскармливание било искусственное, в тяжелой форме рея протекала у 67,7,% детей. На тяжесть диареи определенное влл-е оказывало количество стафилококка в грудном молоке. При нуле-обсвмененноети (104 чел) диарея протекала в тяжелой форма ,у 2fo, при умеренной обсемененности - у Л1% и при массивной - у Ъ% детей.

.'Легкая !«зрма диареи начиналась постепенно, и нередко невогг..эх-бпло определить, когда зто произошло. У многих детей сразу после г.ски из роддома отмоч^л^сь бесполо'зтло, усилавакяееоя во время чтения или дефекации наличие слизи и зелени в стуле, упорние оп-сстк на ягодицах. Скгатсчи болозня у слил елись в течение 7-10 й, нарастала бледность лолл, стул езллолллел ла..;э, в нем уволпчи-ооь содержание слизи, в некоторых порпиях отмечалась кровь в ви-прояилок. У 27,5% детей на 17-20-й день мизни развились запори. Начальный период срсднетя-т.елой диареи протекая более определенна У-5-й день после випгеял из роддома у детей появлялось ары-аиио, нередко фонтаном, увеличивалось число дефекаций, в стуле влялиоь слизь, зелень, в некоторых порциях врозь в виде-прожилок, клалась темпоратура тела до пуб;сйрдлъ:л!'- лл'р. 3 ¡сние нас коих дней, несмотря на проводимое лечение .на дому, усиливались лтемы дизтального колита и интоксикации.

При тяяелой первичной диарее (57 чел) у 32 детей источником екцки дослулило инфицированное грудное молоко, у 15 - молочные си. Заболевание начиналось остро, появлялась рвота или обильное гчшание, повысилась температура тела, нередко до высоких зкаче-.', вначале развивался знтеритный, через 3-4 дня колитный синдром, ло дефекаций достигало 7-15 раз в сутки. Дети отказывались от ли, становились вялыми, на "^одл-лх развивались обширные опрелост

У детей с тяжелыми вторичными диареями (57 чел) отмечен крайне неблагоприятный анамнез: 17 матерей страдали эндометритом, 12 - пиелонефритом, 9 сепсисом и 18 гнойным маститом. Высказано предположение, что дети инфицировались либо внутриутробно, либо в момент родов. Постоянный прием с грудным молоком патогенного стафилококка вызвал у них септический процесс и поражение кишечника. В силу этого 49 из 57 чел. госпитализированы в тяжелом состоянии непосредственно из роддома.

Лочениа детей с легкой диареей. На основании комплекса показателей (изменение массы тела, температуры, аппетита, исчезновения болевого синдрома, слизи и зелени, лейкоцитов и эритроцитов в фекалиях, метеоризма, сокращения числа дефекаций, выделения стафилококка, улучшения состава микрофлоры толстого кишечника и др.) оценивалась эффективность антибиотиков, биопрепаратов, ферментов, спазмолитиков, антистафилококкового бактериофага и гамма-глобулина. Антибиотики назначены с первого дня госпитализации на 6-7 дней 65 детям Контрольную группу составили 50 детей, не получавших антибиотики. После лечения антибиотиками у 30'/. детей отмечена субфебрильная температура, у 24,6$ - болевой синдром, у 26,7$ - примесь елг.ви и зелени в стуле, в конрограмме - эритроциты и лейкоциты до 7-15 в поле зрения, у 44,6$ - патогенный стафилококк в фекалиях. Лишь у 30,7% улучшился состав микрофлоры кишечника, в то времч как в контрольной - у 60,9%. По учтенным показателям основная группа оказалас: в менее выгодном положении но сравнении с контрольной. Назначение антибиотиков у 18 (29,2$) детей привело к уху .чтению оиотояшл. Однако отрицательный эффект антибночикотерапии мог проявиться только в острой стадии болезни, в более позднем периоде возможна ин.чд ситуация, поэтому 39 детям повторно назначены антибиотики с учетом чувствительности стафилококка. После проведенного курса у 23 (5ü,í$ детей повторно вы пелен патогенный ■ •тагплскокк из .'-'¡калий, в коитро-

!o;i - у 19 (731), P 0.05. Клинические показатели также свк-гельстпуют не в пользу антибиотиков. Так, у 17 (43,детей в зцессе антибиотикотерапни появилась молочница, у II (28,2®) -прлости на ягодиц?х и в паховых складках, у 5 (12,8$) снизился ютит, у 2 (5,1%) появилась аллергическая сыпь на коже. Поэтому шо считать, что включение аткбиотиков в комплексную терапию де-1 с легкими формами стафилококковой диареи не имело положительных ¡ледствий, а у части детой приводило к ухудл-сик» состояния.

Исходя из ''того, 39 де^лм с 1-5-го дня госпитализации назначо-опспрэпараты на 11-13 дней. Контрольную группу составит.; 32 ре-ша. К концу лечения исч т:: у иоел до то Л исчезли боли в лив о те к

•сорйзм, прекратилось выделение ели?!! с >!••?;•,?»•>":....., ".счезли эрит-

(итн и лейкоцита в копрогр?г:'.:о, по из иэменгк-г-еъ чполо дефекаций арактер темпера турне Л кривой. Лсзтсгу эфю?.т ст применения биопаратов оценивался как весьма скромный, но надо учитывать, что действие могло проявиться позднее, поэтому на протяжении 20-25

проводилось наблюдение па детьми. Í3 результате установлено,

в основной группе споре.....irawn темпами восстплавлиэалась масса

а детей, реже регистрировалось усиление дплр^'.тго синдрома, бо-стабильной била темпе] чтурч, реже выделяла.'; патигош'ый стаф:'ло-я из 'Гзкалий. К концу ■ .: ' i в сановно': rjy':.i'i rao г:;жро-

рм нормализовался у 21 (61,5%) детей, В контрольной - у 14 ,7;»), Р 0,05. Поэтому можно говорить о положительном влиянии препаратов на состояние детей, больны*: легкой стафилококковой реей.

Поскольку результаты лечения антибиотиками и биопрепаратами не ш нас удовлетворить, то у 37 детей использовались ферменты.Кон-' гьнуп группу составили 40 детей. Ферменты назначались с первого, курсом на 10-12 дней. После скончания лечения почти у всех де-откечепо уг w «я«»» маа^ч vаппетита, исчезнове- •

ние слизи ид фекалий) ослабление болевого синдрома и метеоризма. В то же время не отмечено положительного влияния ферментов на чао тоту дефекаций и состав микрофлоры кишечника. Учитывая это, мы пр следили за течением болезни в последующие 2-3 декады. Отмечено,чт у детей, получавших ферменты, более значительно увеличивалась мае са тела, реже обострялся диарейный и болевой синдромы, быстрее не ступало освобождение от возбудителя. Это позволило положительно оценить эффективность ферментной терапии детей с легкой формой от фнлококковой диареи.

Ни один из проверенных ранее препаратов не оказывал заметно! влияния на болевой синдром на ранних этапах инфекционного процесс Это обстоятельство послужило основанием для включения но-шцы в сс тав терапии 42 детей, контрольнун группу составили. 40 детей. В в! ду выраженного болевого синдрома у 15 детей но-шца назначалась в инъекциях в первые дни болезни, затем - энтерально. К окончанию 1 са лечения у всех детей исчезли болевой синдром и беспокойотво., 2 большинства - метеоризм, улучшился аппетит и увеличилась масса р ла. Наблюдение за детьми основной и контрольной групп на протдкез 18-27 дней после отмены но-шш показало, что достигнутый результг достаточно стабилен. Кроме того,в основной группе ракьи.о. наступил; бактериологическая санация.

Таким образом, использование в составе ттлеконой т<

рапии детей с легкой стафилококковой диареей оказалосб оправдашд

Ни один из перечисленных препаратов ко да« отонкого терзай тического эффекта, хотя и приводи к улучшению щдого рл.цо показ; телей, поэтому возникла идея иснользованил этих иропаратоа однов] ценно в расчете на юс действие па различны'.- •лзонь.ч иатечогкч>;ойо: Процесса. С первого дня госпитализации 42 гегим нзмтини были ф* менты, биопрепараты и но-шпа курсом па 10-12 дней. Тезульоат оие! вался непосредственно псо.'е • ; .-.»••аняя ьурса и затем чегпз 1Ь-'г->

Установлено, что комплекс, состояний из Ферментов, биспрэпа-i и но-шлы сказывает белее высокий 0-ЭД.ект, ног-рли качотл! из них 1ыю взятый. Е.70СТ0 с тем у II из 42 лвчкввихоя сохранялся суб-¡лптет, что явилось псводсч для поиска иных подходов к лечение.

отношении прим°пепие антаста!словоккозого гамма-глобулнна' ялплчоюя вполне обсскосаню::1, потому 44 дотям сн был включен 'плекснуи терапия а иаэкачплоя в ::пъе:;п"лх 3-кратно со 2-3-го :оспптйли?ацкя, Напссрелетрепнн:! р^улл гат сп^нглялся через 2 iraie грел :лг,;лл'лл а зат:м на пго:л'''-лпл' 15-25 дней. Хон-

e«r::vrrí ''%••.■ Л'-гп-Л. <Лс;л "тллл<лл:о клинических,бак-::ov;;-'?-y;"v г '..... ■........ ■; :-r.v . ni л .'¡елтр?-

зала, л:о ашла.л • ел" . л - .....: лте™ \"'"'Л--

зошип его л ¡торопил детей о леглл'л! nj:v::v.c¡¡Q.:.;oi-ii":i диарея-п;тагм нецелесообразным.

У 45 детей в комплексной терапии использовался ан~лста:лд;л<сл-¡i бактериофаг, назначаемый ректально с 3-4-го дня гоопиталаза-(угсо.м на 7-В дней. Результат оценивался через двое суток поо-(ончания терапии и затем на протяжении 15-25 дней. Г.зследовакм "¡.тл, что назначение этого препарата не о7рз?клсоь на клинича-пг-^вленяях инфекционного процесса. B.vccio о г*ч отмечено его г.уюлаз действие, проявившееся в сокращении сроков Сакториол'огл-м оакации.

Таг,/..ч образом, использование антибиотиков в лечении ноЕорсх-«х ;зтсй о легкими стафилококковыми диареями не оправдало себя, зло зффзктлвпеэ как с'клинической, так и о микробиологической raí применение комплекса, состоящего из биопрепаратов, фзрмен-! спазмолитиков.

Лечение детей со срепнотякедой диареей. Оцешшачась эффект; ность инфузионной терапии, антибиотиков, биопрепаратов, фермент спазмолитиков, антистафилококкового гал:ма-глобулина и бактериоф1 Инфузионная терапия но общепринятым правилам проведена у 66 дет| контрольную группу составили 47 детей, которым проводилась орал регидратация. Исследования показали, что у детей, получавших ст. но-капельные инфузии дифференцированных растворов на протяжении рвых 2-3 дней госпитализации быстрее исчезали симптома зксикоза интоксикации, быстрее нормализовалась температура и в дальне;'ше; значительно реже возникали рецидивы лихорадки,- более энергично ; личивалась масоа тела и раньше заканчивался дкареШшй синдром.

Таким образом, однозначно выявилось преимущество иифузьошд терапии, над оральной регвдратацией.

Антибиотики назначены-в первые 2 дня госпитализации 72 дот; из них - 57 с учетом чувствительности к возбудителю. Препараты I дилирь в инъекциях на протяжении 6-8 дней. Контрольную группу gc тавили 48 детей, не получавших антибиотики. Анализ показал, что значение антибиотиков смягчает течение инфекционного процесса!j ныне исчезают симптомы интокоикации, быстрее .снижается темпврату тела, раньше исчезает диарейнын синдром. Однако состав иидро^до; кишечника нормализовался на I5-IV-U день гоапитадизации только у 22,2% больных основной группы, в контрольной - у G'J.L-í детей. В же время в контрольной группе у 6 детей па 3-5-¡í день госндталкз шш отмечено обострение инфекционного процесса, в основной этого не отмечено. Таким образом, несмотря на то, чю под ядшд.К!/.: ант биотиков задерживается бактериологическая сан чип* и о олел длит ел сохраняется болевой синдром, включение пх в coovao коМпиекеноЯ i радии представляется необходимым.

В лечении 37 детей ислользог.чны Ф'.пл/^ит';, которые назначат и. • с первого дня госпитализации на 12-13 дней. Контролем служила гр, па из 35 детей. 11 ^-.к-оДечго '■"■"■ 'лачмв/.ой отладь,;'«оимятомсв, за i

еом микрофлоры ккюечника и составом периферической крови показа-что )эр'.:янты окатыпа-.'т благоприятное действие на детей: раиыве зтзнавлпвэется аппетит, быстрее нарастает масса тела, ран^мэ ио-1ВТ днароГ'лшй синдром, но рчд других показателе;; (лихорадка, ик-зикация, состав микрофлоры ккиечника, бактериологическая санацнл) влиянием ферментов существенно не »/»шпзтея. Наличие выраженных спастических явлений кишечника послужило ззпнвем для вклпчрпкя в ког/плекснуя терап'Г'О 152 дот«?:! но-;::пы,ко-•л л"рэые 2-3 дня гоопитаяазаалй назначалась п инъекциях, затем зралы:о С-8 диен. Контролем служила группа из £0 дотай, не полу-л:х спазмолитик. Пря анализе частот;«' 017вльку* сг.*Л?ог.;оэ Селезня г-!-?!:о, что спазмолитик не оказал заветного влрлняя на д:шам:п<у %::сик*?пия и лихорадки. Однако печ"» ; гг; —!-чтг/ Спсро ссла С с «а.-. яла :;т!л_ (Зо-теноЛ синдром, дети стсновил^сь спс::!о,\.н 1у л:::: улучгсл-•лпвтйт, быстрее нарастала масса т^ла, раиьез исчезал диареЯный (гзм, но состав ¿•пярч'лора и бпктер.".слог::чсскгл саклш'л под м по-глш не претерпевали измс.ч<\чил.

У Г') дотеЛ со 2-1!-го лил госпитализации назначены'биопрепараты, ептн и но-шпа курясм на 11-14 дней, контролем служили детл, по" ч'.о один из глэаят'ял яр .-тритз. Нкл^чснно /лилого ко.Уялекеа став терапии нр'.'ззто к л";:р::.г.аи:':: -;::зр.е>'м;:гз си:; лл>а у;-..- чер"^

1 у 23 из 30 дзтпЙ, а к 5 т'чн лзченил у гисх датой число ч'.й сократилось до 2-3 раз в сутки, из фекалий исчезла пр!з/есь ц, полиозтьн копировался болевой синдром, увеличилась масса тестей.

На основании проведенных исследований рекомендуется включение ^тав терапии детей, страдающих среднетяяелой стафилококковой

биопрепаратов, ферментов и спазмолитиков. АнтистаФнлокскковыЙ гамма-глобулин' использован в лечении 30 ';, препарат назначал:'.т со Г-.ч-го ггия и г-здился трехкратно и с

интервалом 3-4 дня. Контролем служили 30 детей. При включении в теропни гамма-глобулина в среднем на 3 дня сократилась продолжите льность лихорадочного периода, в два раза сократилось количество осложнений, но ряд вшшейэих показателей инфекционного процесса (интоксикация, характер диарейного синдрома, динамика бактериолог ческой папации, нормализации состава микрофлоры кишечника и др.) не изменились и тем не менее включение гамма-глобулина в состав комплексной терапии среднетяжелых форм стафилококковой диареи прс ставляетоя целееообразным.

Повторное выделение патогенного отафилокоика (59 чел.) явме оспгщаикгм хая поиска новых методов терапии, в связи с чем 30 бо; «им бил и'.шкачоп шш.отафцдококковий бактериофаг с II—13 по IV—"К :;>:нь госпитализации. Препарат вводился роктально чорон гластдчсо! i:a;Qiep. Контрольную группу составили 29 детей. Анализ получении; данных показал, что у 3 детей под влиянием бактериофага усилился дпарейный синдром, наступило ухудшение ооотояшш. Легкая дкарол держалась 3-4 дня п не потребовала назначения антибиотиков н ннфз зио'пной терапии. Нооле окончания курса лечения выделение возбудителя в ооновной группе прекратилось у 63,3$ детей, в контрольной у 51,1$, улучшение состава микрофлоры кииечшша настудило соотво' ственно у 73,3 и 55,1% детей, Р ^ 0,05. Следовательно, назначен: бактериофага с целью ускорения бактериологической санации при cpi нетяжелой стафиолококковой диарее можно считать опрапданшм. Нео< ходимо при этом иметь в виду достаточно высокую (8-I0;7) вароятно< обострения диарейного синщсма.

Лечение детей с теполоЕ парпичной дкар?ей. irjoa дзтям с первичной тяжелой диареей (57 чел.) проводилась интенсивная пнфузко) ная терапия, эффективность которой оценивалась по клиническим и лабораторным показателям (содержание электролитов и белка в кров:

эвень 'гс-матокрита ц др.). В процессе наблюдений установлено,что- .

Фоне инфузионной терапии раньше всего исчезали симптомы зксико-, симптомы интоксикации у части детей'сохранялись еше 2-4 дня.. тановлена прямая связь между продолжительностью инфузионной тера-и и вероятностью обострения инфекционного процесса (табл.Л.

Таблица I

Вероятность обострения инфекционного процесса после отмены инфузионной терапии

Отмена инфузионной Вероятность терапии после: обострения, %

первых суток вторых суток третьих суток четвертых суток пятых суток шестых суток седьмых суток

Из табл.1 следует, что при тяжелых перч:г-:н;л диареях инфузи-. п-ая терапия должна проводить''-! но менее '—7 диел, дпгя :» в этом '••-■чае вероятность обострения забол-здандя г~ "'с."л. ':етсл. Подтему -:л:ле пиЗузиониой терапии 32 детям назначена оральная регидратация течение 2-3 дней. Дети получали "Срачит" или "Регпдрон" в объеме ■Ю мл каждые 15 кинут в течение 4 часов. Это позволило избежать .д-идивов болезни и добиться более существенной прибавки массы.те-а лете;';.

Антибактериальная терапия строилась с учетом фанта массивного' нфнцирспнния и прорыва возбудителя в сосудистое русло. Но и в тем случае мы стремились разработать схему с минимальной антибак1-

91 ± 3,3 ее + 5,з 65 ± 6,0

53.7 1 7И8

41.8 ± 6,59 26,5 1 5-83 14,7 ± 4,77

териальной нагрузкой. Первой группе детей (19 чел.) назначен оди антибиотик внутривенно, второй внутримышечно и фуразолидон, втор (20 чел.) - один антибиотик внутримышечно, другой - энтералыю и третьей! (1В чел.) - один антибиотик внутримышечно и дополчительн фурааолидон. Продолжительность курса терапии во всех группах сос тавляла 6-8 дней. Результаты исследований (табл.2) свидетельству: о том, что терапия, включающая два антибиотика и фуразолидон, не имеет преимущества пере'д лечением с использованием одного антибн тика и фуразолвдона.

Таблица 2

Сравнение эффективности различных схем антибактериальной терапии

Показатели Схема лечения

первая,19 чел. вторая,20 чел. тротья,18'

Увеличение Маеси тела 14 (73,7*) 15 (75$) 12 (6в,-7^:

Снижение температуры

до нормы 15 (78,9$) 12 (60« 13 (72,3?*)

Ухудшение аппетита 18 (94,7$) 17 (85$) 16

Исчезновение болевого

синдрома 13 (68,4$) 12 (бол II (61,1Я

Исчезновение примесей

слизи и золоии из кала 15 (78,9$) 16 (80%) II (61,1?)

Сокращение числа дефекаций

до 2-3 раз в сутки 16 104.ЗД 15 СШ 14 (77,8^)

Исчезновение метеоризма 10 (52,6?) 13 (65,5?.) 14 (77,8>)

Прекращение выделения

стафилококка:

из крови 12 (63,10) II ( 5558) 12 (66,7£)

из кала II (57,Ъ%) 13 (65%) 10 (55,5;Л

Следовательно, даже при тяжелой диарее, вызванной нассивним лрсваннем стафилококком и прорывом его в кровь, имеется возить избежать массивной антибиотикотерапии. Не меньший эффект быть получен н]'и назначении одного антибиотика внутримышечно азолидона на 6-Ь дней.

Ловторное выделение патогенного стафилококка посла окончания антибиот1ШОтерапии из фэкапий или из крови, а у части детей ел.) из крови и Фекалий явилось причине!1, назначения нового ку-птибиотикоп; С учетом апткбиотикограммн в комплексную терапии тей (1-я группа) включены парентерально антибиотики, 13 детей ял и антибиотики эптерэлшо (2-я группа) п контролем служи.. I а детей (14 чел.). которым назначены биопрепараты, ферменты и олитики. Итог терапии оценивался через 2-3 дал пепле ее окон. Установлено, что у Ь па 14 дотел, псятчч.ч. 'т антибиотики тарально, прекратилось выделение стафилококка из '{ехали Л, во й группе - у 6 из 13 п в контрольной - у 10 из 14. При пссс-ва на стерильность патогенный стафилококк в первой группе выде-3 из 9 обследованных детей, во второй - у 4 из 10 и в третьей из II. Очевидно, что включение антибиотиков п докнлекспую тепе ускорило бактериологическую санацию. детей, получавших рно антибиотики, позднее исчезала примась слизи зелени из

белее продолжительно держатся мэтеориа.м и бели в кишечал-алленнее увеличивалась масса тела.

Ьаким образом, повторное назначение антибиотиков с целью уско-бактериологической санации, даже с учетом чувствительности, ает по эффективности комплексу, состоящему из биопрепаратов, лтов и спазмолитиков.

аченио детей с тяжелой вторичной диареей. Инфузпснная терапия лилась воем детям по общепринятым правилам. Решался вопрос об ? пнфуэиенгл.'х аред, поскольку в литер^тге по этому вопросу

нет конкретных указаний. Недостаточный объем инфуэии может приве ти к задержке санащш детей, избыточны!1! - к возникновению осложн ний (отек головного мозга, угроза сердечной недостаточности и др Мы испытали эффективность трех схем инфузнойной терапии. У 18 де (1-я группа) обьем суточных инфузий определен 70-80 мл/кг/сут.,т примерно один ОЦК, во второй группе (17 чел.) - 50-55 мл/кг/с.ут. т.е. около 75$ ОЦК и в третьей (14 чел.) - 40-45 мл/кг/сут., т.е около 45-50$ ОЦК. Продолжительность инфузионной терапии определи лась динамикой болезни. Установлено, что у детей первой группы у: к концу третьих суток лечения нормализовалась температура тела,И( чезли или существенно уменьшились симптомы интоксикации, наметил: тенденция к стабилизации массы тела, исчезли рвота и срыгивашш,1 второй группе указанный результат был достигнут на 2-3 дня поздш в третьей - лишь на 7-8-й день лечения.

Таким образом, наиболее эффективной.оказалась терапия, объег. инфузии при которой был не менее 70-80 мл/кг/сут..; т.е..равнялся одному ОЦК/кг. [меньшие объемы инфузий не обеспечивают кеобходимук •дезинтоксикации.

Несмотря на высокую степень обсеменеиности патогенным стафил кокком и выраженную клиническую симптоматику, ми считали, что и в этих условиях существует возможность если не полной "безантибак териальной" терапии, то значительного ое сс^рч^епия. 1чи проводили антибактериальную терапии с учетом объема дезинтоксикацношшх рас воров, полагая при этом, что быстрая ликвидация симптомов гнтокси кадии может явиться важным фактором в'повышении эффективности леч; ния. Поэтому детям, получаышм деэиптоксикадионную терапии в обш 70-80 мл/кг/сут., назначался только, один антибиотик внутр^.шечно детям, получавшим инфуэии в объеме 50-55 мл/кг/сут., назначено двг антибиотика парентерально (один из них внутривенно), и детям, пол} чЪвшим инфузии в объеме 40-45 мл/кг/сут., назначено два антибиотш

[ураэолидон. Слабость одного вида термин компенсировалась за эт усиления другого. Установлено, что в первой группе значительно шие нормализовалась температура тела и в дальнейшем ее повышение гистрировалозь в 2-'3 раза реже, чем у других детей. В первой группа второй день лечения исчезли рвота и срыгивания, на несколько эй раньие восстанавливалась масса тела и уменьшались другие податели инфекционного процесса (интоксикация, диарея и пр.). Заж-I показателем эффективности терапии является количество ооложнв-{ (отиты, пиелонефриты, пневмонии и др.). Установлено, что осло-:ния в первой группе встречались значительно реже, чем во второй "ретьей (табл.3).

Таблица 3

Количпстео осложнении л зависимости от содержания проводимой терапии

руппа К-во детей Количество осложнений по декада-'.! ¡'.того

I 2 3

риал 18 з (16,7;%) 2 (11,1?.) I (5,53) 5 (33.:я!)

рая 17 4 (23,5>1 5 (29,4%) 2 (11,(^1 II (6.1,7^)

гья 14 3 (21.45!) 4 ( 2 г (С4,оЛ)

Следовательно, при лечении -у тс Л с тпхзл.г.'й атог*"« антибпотики частично могут быть замдненк ингенаг.люй икфу.лхн-терапией. Быстро и полно снимал интоксикацию, удается добнл'ься [охого эффекта при ограниченном использовании антибиотиков.

В лечении 32 детей с тяжелой вторичной диареей использовался стафилококковый гамма-глобулин. Контрольную группу составили . етей. Сопоставление клинических и лабораторных данных показало, включение гамма-глобулина не ¡'..мело положительных.последствий пациентов.

Поскольку у 42 из 59 детей, обследованных на 12-15-й день 1 питализации, были выявлены признаки дисбактериоза кишечника, то лечении 25 из них использованы биопрепараты, контролем служила группа ь количестве 17 человек. После окончания терапии выделеш патогенного стафилококка из фекалий в основной группе прекратили у 14 (56&) детей, в контрольной - у 12 (63,1$). Обострение диар* кого синдрома в основной группе отмечено у 24^> детей, в контрол! ной - у 42,1$. После Лечения ни у одного ребенка не зарегкстрир< ван нормальный состав микрофлоры кишечника, но полное отсутствш бифидофлоры в фекалиях в основной группе было у 12% детой, в ко] рольной - у 36,6$.

Таким образом, при назначении биопрепаратов в периоде реко: валесцендии быстрее нормализуется соотав микрофлоры кишечника,61 строе восстанавливается масса тела детей и реле возникают рецид; диарейного синдрома.

Отсюда вытекает, что назначение биопрепаратов в периоде ре! валесцендии тяжелой вторичной диареи приводит к улучшению соота! микрофлоры кишечника и к более благоприятному течению болезни .Эт позволяет полностью отказаться от антибиотиков для "долечивания1 данной категории пациентов.

Проведенные исследования показали, что тягость и течение са филококковых диарей у новорожденных дитой определяется в первую очередь массивностью микробного обсеменения, их кг ходке.: состояв ем и в меньшей степени свойствами возбудатоля. Нередко источнике инфекции является грудное молоко матери. ./ части цете« дакз небо сое количество патогенного стафилококка в геол.-» а вызывает тяжелы диарейшй синдром, поскольку проЕзхоглт постояннее реш>;какров&н В лечении детей с легкими диареями цл-.оссибразно проводите Сиз а тибиотиков. Вместо них с успохом ютот быть использован комплекс Ьиопрепараты + ферменты + спазмолитики. Зтот же комплекс примени

я лечения детей со среднетяжелыми л тяжелыми стафилококковыми ареями. Применяемый в сочетании с интенсивной дезинтоксикацконной -рентеральной и энтеральной терапией, он позволяет уменьшить ко-чество антибактериальных препаратов, а в периоде реконволеспен-и полностью отказаться от них.

выводи.

1. Клинические проявления стафилококковых диарей у новорожден-¡х детей определяются в nepsvia очередь массивностью инфицирования, ¡ходным состоянием детей и характером вскармливания и в меньшей :епени свойствами возбудителя (патогенный или неиатогешшл стафи-жокк).

2. Стафилококковые диареи у новорожденны-с детей, иоэавяск.%.0 . г остроты и тяжести начального периода, имелт зыртденную склеп-эсть к затяжному волнообразному точению с упорным. выделением доз-/дителя из фскапйЗ, либо из зпва и носоглотки.

3. Вторичные стафилококковые диареи развиваются у больных сеп-;;сбм 1!, как правило, протокомт тяжело, о глубокими нарушения;« ,'нкцкп ж.елудочно-кпленного тракта и водно-сапевого баланса.

4. Источником НН'|<-К1ЛЛ': л;-л перинных стл; илококкозых диареях 1ЛЮГ51Х деюд ядляется ин Ьшллллавлле гр'лллле молодо, при зтем

лЗолевалие протекает тем тяжелее, чем выло степень его обселенеп-лс т и с та гилодекком.

5. Стафилококковые диареи у большинства новорожденных детей взвиваются па фоне дясбактериоза кишечника, который нередко носи г чрактер декомденсирсванного, в дина/лике болезни явления дисбакте-.'пза ук»н№лятся, но лишь у небольшой части детей происходит нор-

состава кккрсФлорн.

6. .Ьазпсиая терапил должна включать:

при -еглдх л.л;мал дл'.лл • 'ание биопрепаратов,фер-

ментов, спазмолитиков и лишь в отдельных случаях антистафилококковый бактериофаг ; назначение антибиотиков не показано ;

при среднетяжелых формах струйно-капелыше инфузии низкомоле-куллрных растворов в объеме 40-45 мл/кг/сут. в течение 2-3 дней, антибиотики и спазмолитики на 6-7 дней с последующим переходом на биопрепараты и ферменты ;

при тяжелых формах - струйно-капелыше инфузии низкомолекуля рных растворов по 70-75 мл/кг/сут.в течение 6-7 дней ; парентераль ное назначение одного антибиотика и спазмолитиков с последующим переходом на биопрепараты и ферменты.

7. Базисная терапия детей, у которых на фоне компенсированно го диареГшого синдрома продолжается выделение стафилококка из фекалий, должна включать биопрепараты, ферменты и спазмолитики. Антибиотики для борьбы с'бактерионосительством использовать нецелесообразно ввиду их низкой эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . I. Рекомендуется определять интенсивность микробного обсеменения детей, для чего помимо посева фекалий проводить посев крови на стерильность, материала из зева, носоглотки, конъюнктнеы и пупочной ранки.

2. В состав базисной терапии включать:

при легких формах стафилококковых диарей бксирепараи', Ферме нтн и спазмолитики на 10-12 дне;'!, антибиотики не показаны ;

при среднетяжелых формах - струйне-капелыше инфузии низком»; лекулярных растворов по 40-45 мл/кг/сут. на 2-3 дня. :.,«•. »1 уьпо антибиотик, фуразолидон и спазмолитик на 6-7 дне,! с кеоле.'Л'«»"-включением биопрепаратов и ферментов ;

при тяжелых формах - стру&ю- гапелыш»* га-;» -на v•лía:yля

рных растворов но 7СК75 мл/кг/су г., паррнче'ральп«- а—иопатик, эн-

2о • •

?2лыю 1'Уразолндон па 6-7 дней о последующим переходом на ораль*-' j д с ькитоко к?, ыU'-ю на L-v дне4., ¿гопрскаргцы и Jcj.veiiTH^• '•

•U-. Для борьбы, с бактерионосительство:.: слефе-т использовать • •лцчлпрап;, лг-гпты, спазмолитики, назначение"антибиотиков яп-етсч .нецелесообразным,

.4. При ьасешшсм сисс.'сигнли грудного молока патогенном ста-яскскксм клц в случао писской чувствительности организма "ребенка ::т;.;лле:;склу показан период на "спрпгппяйч адзлтйрЬватр.'ча

■• ' Cffi?J0K ШЙШШМН'Ж ИОЛР-Я ДВСВЩИ!' • • ■ ■ • ШЧНЖ РАНО! • .

!. С;;- д--лр--,л " ^r---:------*. ^."!!""р,,аЦГ:с;!-

.зтоднт'спс? плс—1 'г."т с;;" ^г/"1" -••чтсрноэ) ,-Во-

— 1' с. ' ■ .

2. Антибиотики в лечении нспоро-лешпи лсп.:', больных ста(л-•койг.епй"!!' зптера"оллта'.:н (сост.». с• Т.1;5.Копунов', ü.B.Tpyroriojil. лгплсь депонирована-во Б1ИЗГ..Ц Г-3 СССР J2Ö75-S6.

Клиническая характеристика стз?т!ло.чсиг.с2их энтероколитов у де^еГг (сс-'-гзт'п о И.В.Трг^гг-' !, {КМ.Радчсяко)- // вопросы «Гяриоцтря гатолсгил >лл:еррлм-л гах п детей ' плегс гезраста. - Боронсл,- 0,г4г;4>.

4. Основные щзпнцлгиг .л ллир! ti.-; оро-кпных д.". ', бол'.;-'';*, -'дглококнсзп'ч! энтероколите."« <согместно-с м.ф.Ко^л/нсвсм, д..'. vUea, О.!-..РадчзккоК — Вороне -Ц:В7. - С.56-58.

.Отгк-кабухапце головного мозга'на искр/Тин и в -клинике ггусотпо ß ''.¡.'бДСораудавкм, ГЛЬРомапцовым,-Н.Ф.Блюдеповым). ру-••гзг. Tiloin-ronana во ШИН'.'.П, 1!Ш. LOS. * 4, публ.1040.

С;:>зоб леченая опрелостей у.детей (совместно с Черппцнпш м.). Iппиредлол'оние, ä 1Ü4Ö. Выдано Вороиокркта.» медицински?! пн-л: гут ом 2 марта TS92 г. • "