Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая характеристика и показатели липидного состава крови в процессе адаптации новорожденных близнецов с различными сроками гестации и при синдроме дыхательных расстройств

П о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии '

На правах рукописи

.ФЕДЕРЯКИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА

УДК 616.24-008.4-053.31-056.75 -07:616.153.915-074

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ В ПРОЦЕССЕ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ БЛИЗНЕЦОВ С РАЗЛИЧНЫМИ СРОКАМИ ГЕСТАЦИИ И ПРИ СИНДРОМЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-МОСКВА 1995

гаиита вшшлнкна ь 1ьерикои ордена дружоы народов государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Виноградов доктор медицинских наук, профессор А. В. Каргаполов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,., профессор Г. А. Самсыгина доктор медицинских наук, профессор Э.А.Юрьева

Ведущая организация - Научно-исследовательский

институт РАМН

Защита состоится .. .............1995

в "УА" часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома РФ по адресу: 127412, г. Москва, ул. Талдомская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 'V?.?" .. 1995г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета,

кандидат медицинских наук 3. К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема патологии органов дыхания у новорожденных детей и. о первую очередь, проблема синдрома дыхательных расстройств .(СДР) продолжает оставаться в центре внимания перинатологов, что обусловлено его высоким удельным весом в структуре неонатальной заболеваемости и смертности (Н. И. Пузырева исоавт., 1987; Г.М.Дементьева, 1993; M. J.Whitle, 1984 и др. ).

Дети, перенесшие респираторные нарушения в период новорожден-ности подвержены целому ряду серьезных осложнений, а также предрасположены к частьи,i пневмониям, бронхитам в первые три года жизни (А.Валюнис, О.Лукина, 1990; A.Greenough, N.Roberton,1985).

В многочисленных исследованиях (К.А.Сотникова, 1980; В.К. Ярославский, 1987; Р. Д. Сеитова, 1989; Ю. Виктор В. X., 1989, 1991 и др. ) освещены различные стороны патогенеза, клинической картины, классификации ендрома дыхательных расстройств.

Развитие и течение СДР у недоношенных детей определяют различные факторы , но ведущим считается недостаток сурфактанта, главным структурным компонентом которого является фосфатидилхолин (Л.Б.Маркин, 1989; J.C.Shelenberg, G.C.Liggins, 1987 и др.).

Биохимические критерии созревания сурфактанта изучались путем определения липидных фракций в амниотической жидкости ( Р. М. Ларюшкина, Р. А. Пуховская, 1980; М. С. Рейниш, В.Д.Донцова. 1980; Р. Д.Сеитова, 1989; Gluck, 1971,1973; J. С. Shclonbcrr. G.C.Liggins, 1987 и др. ), в аспиратах глотки и желудка (Ю.У.Вель-тищев и соавт. ,1980; В.А.Купцов, 1984; F. Zanini, V.Barboroni, 1979, Fabsh, 1984 и др. ) в сыворотке крови (Ю.А.Юрков исоавт., 1980; З.Н.Жарикова, С. А.Мокия, А. В. Тимченко, 1985, 1986; Л. М. Шипилова, 1986).

В то же время остается недостаточно изученной роль минорных фракций фосфолипидов, особенно фосфатидилинозитов, в .генезе раз-

- г -

вития СДР, которые по мнению Jacocus R.B., Philip M.F. (1985) являются потенциально регулирующим фактором для построения сурфак-танта в развивающимся легком. Определение содержания фосфатидили-нозитов в крови позволит более детально оценить основные биохимические процессы в организме больного новорожденного и наметить рациональную тактику лечения.

Определенный интерес могут представлять исследования позате-лей липидного спектра крови у близнецов, поскольку роды при многоплодии часто заканчиваются преждевременно. А у близнецов, по данным некоторых авторов, наблюдается высокая частота болезни гиалиновых мембран (L.Fraser, R.Picard , E.Picard, 1991, V.Ghai, D. Vilyasatfer, 1988).

Заслуживает внимания также дальнейшее изучение клинических особенностей, степени тяжести и частоты синдрома дыхательных расстройств у новорожденных из двоен в зависимости от типа зигот-ности. Особенно важной остается проблема поиска оптимальных вариантов терапии СДР сурфактант-стабилизирующими препаратами.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Представить характеристику особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации детей из двойни и определить значение отдельных показателей фосфолипидного состава крови при синдроме дыхательных расстройств у близнецов и одиноч-норожденных детей для выработки дополнительных критериев состояния респираторной системы и направленной коррекции с учетом выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Представить особенности течения раннего неонатального периода и дать клиническую характеристику новорожденных от многоп-

лодной беременности с различными сроками гестации.

2. Определить частоту развития и особенности клинической картины синдрома дыхательных расстройств у близнецов в сравнении с одиночнорожденными детьми.

3.Провести сравнительное изучение изменений показателей липи-дов крови в зависимости от гестационного возраста и степени выраженности респираторных расстройств у близнецов и одиночнорожден-ных детей.

4.Установить значение минорной фракции фосфолипидов крови (фосфатидилинозитов) в качестве критерия зрелости новорожденных, степени тяжести синдрома дыхательных расстройств и ее изменения при направленной коррекции мембраностабилизаторами.

Исследования проведены на кафедре детских болезней (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.Ф.Виноградов) и межкафедральной биохимической лаборатории Тверской государственной медицинской Академии. Клинические наблюдения проведены в родильном доме N 1 г.Твери (глав, врач к.м. н. Г. А. Колгушкин).

Автор выражает глубокую благодарность за методическую помощь в подготовке настоящей работы руководителю отдела физиологии и патологии новорожденных Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома РФ д.м.н. Галине Михайловне Дементьевой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлена высокая частота развития нарушений ранней неона-тальной адаптации у близнецов. Так желтушный синдром встречался в 62,8% случаев, нарушение мозгового кровообращения 2 и 3 степени тяжести - у 45,7% близнецов, отечный синдром - у 17,0% Выявлена зависимость нарушения течения ранней адаптации новорожденных близнецов от типа зиготности.

Проведенные исследования позволили определить высокую часто-

I

ту встречаемости и выявить особенности течения синдрома дыхательных расстройств у малоизученного контингента новорожденных - детей из двоен. Частота синдрома дыхательных расстройств у новорожденных из двойни составила 18,1% ; среди недоношенных близнецов -30,4% Установлена зависимость развития СДР от типа зиготности. В группе монозиготных близнецов СДР встречался в 26,5% случаев, в группе дизиготных - у 13,3% При высокой частоте встречаемости синдром дыхательных расстройств у детей из двойни характеризовался менее длительной дыхательной недостаточностью и редкими осложнениями.

На основании результатов исследования выявлена прямая взаимосвязь между тяжестью течения и неблагоприятным исходом СДР и уровнем фосфатидилинозитов в крови . что позволило предложить показатель фосфатидилинозитов как новый критерий для оценки тяжести и прогноза синдрома дыхательных расстройств.

Впервые выявлены особенности изменения показатели липидов крови у новорожденных детей из двойни при синдроме дыхательных расстройств, которые характеризовались снижением в меньшей степени уровня фосфатидилхолинов и повышения фосфатидилинозитов, чем в группе одиночнорожденных.

С учетом установленных изменений липидных показателей в крови недоношенных детей при нарушении респираторной адаптации обоснована эффективность направленной коррекции этих нарушений препаратом "эссенциале".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установлено, что монозиготные близнецы являются группой повышенного риска развития синдрома дыхательных расстройств, осложненного течения периода ранней неонатапьной адаптации и неблагоприятного прогноза для жизни.

Показана значимость определения уровня фосфатидилинозитов в крови в оценке тяжести и прогноза синдрома дыхательных расстройств у близнецов и одиночнорожденных детей.

Установлена эффективность препарата "эссенциале" и предложена доступная методика использования его в комплексной терапии и профилактике респираторных расстройств.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Фрагменты работы представлены на 1 Всероссийском объединенном съезде акушеров-гинекологов и педиатров, Челябинск (1992).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральной научной конференции Тверской Государственной Медицинской Академии (1994); на совместном заседании отдела физиологии и патологии новорожденных, отдела патологии обмена веществ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома РФ (1995). Опубликовано 5 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены в практику работы родильного дома N1 г.Твери, специализированного по приему преждевременных родов и родильного дома N2. г. Твери. Материалы диссертации включены в программу обучения студентов по курсу неонатологии на педиатрическом, лечебном, стоматологическом факультетах и факультете постдипломной подготовки Тверской государственной медицинской Академии; в Комплексную региональную Программу "Охрана здоровья женщин и детей , снижение младенческой смертности в Тверской области" ; в Региональную Программу "Разработка эффективных мероприятий по снижению перинатальной смертности".

По материалам работы получены удостоверения на рационализаторские предложения N 1758/71 "Способ диагностики степени тяжести

синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей" и N 1759/72 "Способ профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств с помощью внутриорганного электрофореза с препаратом "эс-сенциале".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на^Дстраницах машинописного текста и состоит из введения обзора литературы, собственных,данных (четыре главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицгши$)исунками, 3 выписками из историй болезни. Библиография представлена 209 источниками, в том числе, отечественных,авторов 7 118, иностранных -91.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЙ.

Под наблюдением находилось 178 новорожденных детей, в том числе 94 ребенка, родившихся от многоплодной беременности, среди которых'монозиготных было 34, дизиготных - 60 детей. Гестационный возраст детей колебался от 27 до 41 недели. В гуппе детей-близнецов доношенных было 38 со средней массой тела 2770t63r., недоношенных - 56 (средяя масса тела 1828+76г.), в том числе 17 близнецов имели проявления синдрома дыхательных расстройств.

Группу сравнения составили 30 недоношенных одиночнорожденнх детей с синдромом дыхательных расстройств ( гестационный возраст (ГВ) 31,3±0,3 недели), 14 "условно здоровых" недоношенных (ГВ 35,0+0,5 недель), 25 доношенных (ГВ 39,8*0.1 недель) и 15 недоношенных новорожденных без нарушения респираторной адаптации, с локализованными формами гнойно-септической инфекции и аналогичным гестационным возрастом (ГВ 32,0+0,6) с детьми из группы с СДР .

Специальные исследования проводили в раннем неонатальном периоде на высоте клинической картинь^синдрома дыхательных расс-

тройств, у детей из группы сравнения с учетом среднего постна-тального возраста; у новорожденных, получавших "эссенциале" - до и после лечения.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Соответственно поставленным задачам были использованы следующие методы.

1. Анализ состояния здоровья матери до беременности, акушерского и гинекологического анамненза, течения беременности и родов.

2. Клиническое наблюдение за детьми с использованием вспомогательных методов, в том числе рентгенологического, эхографичес-кого ( нейросонография, УЗИ органов брюшной полости), определение группы крови и Й1-фактора, клинического анализа крови и мочи, определения уровня билирубина, холестерина. . Тяжесть СДР определялась на основании шкалы Сильвермана-Андерсена ( исследования проводились через 15 минут после рождения "ребенка и в течение первых 6 часов жизни) и с использованием клинических критериев рабочей классификации ведущих причин синдрома.дыхательных расстройств ( К. А. Сотникова, 1980).

3. Определение типа зиготности новорожденных близнецов с использованием оценки строения плаценты, хориона, амниотических оболочек; совпадения или различия близнецов по полу, по группе крови и И1- фактору.

4. Исследование липидного спектра крови проводилось с помощью метода проточной тонкослойной хроматографии на силикагеле с выделением фракции общих липидов ( суммарных фосфолипидов. холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов и эфиров холестерина) и фракций фосфолипидов (фосфатидилхолинов, сфингомиелинов, фосфатидилинозитов, лизофосфатидилхолинов и лизофосфатидилинози-

тов) в модификация Е.А.Покровского и А.В.Каргалолова (1972), В.М.Мацуль(1988).

Материалом для анализа служила периферическая цельная кровь, которая немедленно после взятия фиксировалась в системе растворителей хлороформ-метанол.

Количественное определение отдельных липидных фракций осуществлялось путем прямой денситометрии на денситометре АТХ-2; оценивалось процентное соотношение каждой фракции от общего количества липидов.

5. Математическая обработка результатов проводилась на ЭВМ с вычислением средней арифметической величины "М", средней ошибки средней арифметической "м", коэффициента коррелляции "г", критерия Стыодента . У.' а также использовался метод определения частоты встречаемости признаков в разных группах (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение анамнеза матерей группы детей-близнецов позволило установить, что у них, чаще, чем у беременных одним плодом встречались токсикозы второй половины беременности (Р<0,05), аномалии родовой деятельности (Р<0,01), заболевания острыми респиратор-но-вирусными инфекциями (Р<0,05). Проведенные иссследования показали, что 60,4% родов при многоплодии закончились преждевременно. Частым осложнением при многоплодной беременности являлось неправильное положение и предлежание плодов; тазовые предлежания плодов отмечались в основной группе в 47,9% случаев, поперечное положение наблюдалось в 6, ЗЗЕ В группе сравнения укзанных осложнений не наблюдалось.

Выявлены некоторые различия течения беременности и родов в зависимости от типа зиготности близнецов. Так, при беременности монозиготными двойнями от 1,5 - 2,5 раз чаще наблюдалось сочета-

t

ние 2-3 неблагоприятных факторов течения беременности. Угроза прерывания второй половины беременности встречалась у 33,3% женщин, родивших монозиготных близнецов, а в группе женщин с дизи-готными двойнями данной патологии не было. Преждевременные роды отмечались несколько чаще при монозигоных двойнях, чем при дизи-готных и составли 77,8% и 50.0%соотвественно.

Вышеназванные факторы играли определенную роль в возникновении особенностей пренатального развития близнецов, и дисадаптаци-онных синдромов раннего неонатального периода.

Монозиготные близнецы значительно чаще рождались в асфиксии и имели ниже оценки по шкале Apgar, чем дети из дизиготных двоен (Р<0,05). Достоверной разницы в состоянии при рождении между первым и вторым плодом из двойни, по нашим данным, не отмечалось. По-видимому, это могло быть связано с развитием компенсаторных механизмов в сосудах плаценты у второго плода, обусловленных непродолжительным интервалом между рождением близнецов. Согласно данным литературы, опасность гибели для плода, рождающегося вторым в 1,5-2 раза выше, по сравнению с первым. Интранатальная гибель в 4 раза выше у двоен, чем у одиночных плодов ( Frazer D..Picard R. .Picard E.,1991). По нашим данным два плода в монозиготных двойнях умерли интранатально.

Группы близнецов отличались по средней массе тела: масса дизиготных детей была выше . чем у монозиготных ( 2464=Ч01г. и 20334151 г., Р<0,001). Диссоциированное развитие плодов в дизиготных двойнях мы наблюдали в 1,5 раза чаще в отличии от монози-Г07НЫХ двоен(Р>0,05). Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) встречалась с одинаково невысокой частотой в обеих группах близнецов ( 23,3% - у дизиготных, 20,5% - у монозиготных). Следует отметить, что дети из дизиготных двоен имели только гипотрофичсс-кии вариант ЗВУР. в то время как у большинства монозиготных близ-

нецов ЗВУР была представлена более тяжелыми формами - гипопласти-ческой и диспластической.

Анализ особенностей пренатального развития и состояния при рождении близнецов выявил зависимость от типа зиготности, которая проявлялась склонностью детей из монозиготных двоен к рождению в асфиксии и с более тяжелыми вариантами ЗВУР.

Сохраняется связь течения раннего неонатального периода с типом зиготности.У новорожденных монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными чаще встречалось нарушение гемоликвородинаш-ки второй и третьей степени тяжести,, отечный, геморрагический (Р>0,05) и синдром дыхательных расстройств (р<0,05).

При сравнительном изучении особенностей течения раннего неонатального периода между первым и вторым ребенком из двойни не выявлено различий, кроме более частого проявления геморрагического синдрома у вторых плодов в монозиготных двойнях, что подтверждает данные . приведенные Ю.А. Князевым с соавт.(1990).

Частота синдрома дыхательных расстройств у близнецов составила 18,1% по отношению ко всей группе и 30,4% - среди недоношенных детей из двоен. (СДР у недоношенных новорожденных по данным роддома N 1 г.Твери за 1994 год встречался в 13,2% случаев). Частота СДР у монозиготных близнецов была выше по сравнению с дизиготными и составила 26,5% против 13,3% (Р>0,05).

При внутрипарном сравнении частоты развития СДР оказалось, что конкордантность монозиготных близнецов по данному приизнаку достоверно выше по сравнению с дизиготными ( 80% и 33,3% соответственно, Р<0,05), В четырех монозиготных двойнях СДР развился одновременно у 1-го и 2-го плода, в то время как 8 дизиготных близнецов родились от шести случаев многоплодной беременности.

Более высокая частота развития СДР у детей из монозиготных двоен, по-видимому, обусловлена целой группой факторов: более

неблагоприятными условиями внутриутробного развития, рождением с меньшим гестационным возрастом и в состоянии асфиксии, а также большим вкладом генетических факторов, что позволяет считать их группой высокого риска по развитию респираторных нарушений.

Изучение клинической картины синдрома дыхательных расстройств у близнецов в сравнении с одиночнорожденными детьми позволило выявить ряд особенностей.

Было установлено, что у большинства недоношенных близнецов чаще наблюдалось нетяжелое течение СДР, чем в группе сравнения , однако, в группе монозиготных близнецов, по сравнению с дизигот-ными, наблюдалась тенденция к более частому тяжелому течению, которое закончилось неблагоприятным исходом (р»0,3 против р«0,125, где р - здесь и далее, частота встречаемости признака).

Симптомы дыхательной недостаточности 1 и 2 степни тяжести у детей, рожденных от многоплодной беременности, купировались быстрее, чем у одиночнорожденных (Р<0,05).

При синдроме дыхательных расстройств у детей-близнецов мы наблюдали тенденцию к более редким осложнениям в виде спонтанного пневмоторакса, неонатальной пневмонии и сепсиса (р=0,1 против р-0,25 у одиночнорожденных детей). Так, в группе близнецов осложнений со стороны бронхолегочной системы не отмечалось, только у одного новорожденного развился неонатальный сепсис, в то время как, у 4-х детей, рожденных от одноплодной беременности, СДР осложнился пневмонией, у 1-го - пневмотораксом и в одном случае -сепсисом.

Таким образом, выявлено ,что при достаточно высокой частоте встречаемости респираторных расстройств у близнецов "(30,4Я). синдром характеризуется более легким течением, менее длительной - . дыхагельвой-недостаточностью и редкими осложнениями. Клинические проявления синдрома респирираторных нарушений и неблагоприятный

прогноз определяются не только гестационным возрастом, но и как мы выяснили в случае многоплодной беременности - типом зиготности близнецов.

Известно, что период ранней адаптации детей к внеутробной жизни характеризуется значительными метаболическими сдвигами. В результате прведенных специальных исследований крови у "условно здоровых" недоношенных и новорожденных от срчных родов, мы выявили общие закономерности зависимости показателей липидного обмена от гестационного возраста.

У доношенных новорожденных (ГВ 39,8+0,1 нед.) по сравнению с недоношенными (ГВ 35,0±0,5 нед.), отмечалось достоверное увеличение фракции суммарных фосфолипидов в цельной крови (29.08%+.1,2 и 25,29/>1,4, Р<0,05) и фракции фосфатидилхолинов (49.57%* 1,3 и 42,42Х±1,2 ,Р<0,001). С учетом данных литературы, можно рассматривать эти повышения с активным синтезом фосфатидилхолина в печени плода к окончанию срока доношенной беременности ( А.Д.Волкова, 1980; Л. М. Шипилова, 1986; В. С.Данильчик, 1987).

В наших исследованиях новыми являются результаты по изучению минорной фракции фосфолипидов крови - фосфатидилинозитов. Проведенные исследования показали, что уровень фосфатидилинозитов в крови зависит от гестационного возраста и является самым низким у доношенных детей, а у недоношенных его содержание увеличивается. Так, показатель фосфатидилинозитов в крови у доношенных новорожденных составил 6,78^+0,4, у недоношенных ( ГВ 35,0+0,5 нед.) -9,7435+0,82 (Р<0,01). Низкие значения фосфатидилинозитов в крови у "условно здоровых" доношенных новорожденных, по-видимому, могут служить маркером зрелости и нормальной адаптации к внеутробной жизни.

Одной из основных задач исследования явилось изучение липид-ных показателей при синдроме дыхательных расстройств. Полученные

данные у "условно здоровых" недоношенных детей и недоношенных без СДР, но с гнойно-септической патологией, аналогичного гестацион-ного возраста недоношенным с СДР, явились отправными при оценке этих показателей в условиях синдрома дыхательных расстройств.

У недоношенных с СДР изучались показатели липидного спектра крови в зависимости от наличия и тяжести заболевания. У недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств по сравнению с "условно здоровыми" и недоношенными детьми без синдрома, но с другой патологией ( преимущественно инфекционно воспалительные заболевания) наряду со снижением относительного содержания фосфа-тидилхолинов (40,0755+0.89 против 42,42Ш.2 и 45,4456+0,93 . Р>0,05 и Р<0,001) отмечено достоверное увеличение содержания фос-фатидилинозитов (18,1855+0,9 против 9,743S+0,82 и 11.3555+0.89 , Р<0,001 и Р<0,001). Не смотря на то, что у детей с синдромом дыхательных расстройств отмечалось снижение показателя фосфатидил-холинов по сравнению с детьми без СДР, но корреляционной зависимости данного показателя от степени тяжести заболевания нам выявить не удалось. В то же время, была установлена умеренная прямая корреляционная связь между содержанием фосфатидилинозитов в крови и степенью тяжести респираторных нарушений ( г=0,31, Р<0,05).

Большинство авторов полагают, что снижение содержания фосфа-тидилхолинов в крови у незрелых детей с СДР определяется как замедлением его синтеза при малом гестационном возрасте, так и разрушением под влиянием внутриутробной гипоксии ( Л.М.Шипилова. 1986; В.С.Данильчик. 1987; В.А.Таболин. В.А.Володин. 1990).

С учетом данных литературы и экспериментальных исследований можно полагать, что существует подвижная связь между содержанием фосфатидилинозита и фосфатидилглицерола в крови плода, когда к концу доношенной беременности содержание фосфатидилинозита в плазме крови заметно снижается, что, по-видимому, свидетельствует

об активном синтезе фосфатидилглицерола, во многом определяющего легочную зрелость. Регуляция этой связи, возможно, осуществляется на уровне общего предшественника этих фосфолипидов ( Jacoures. R.В., Philip М.F.,1985). В нашем случае высокий уровень фосфати-дилинозитов в крови подтверждает незрелость системы сурфактанта у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

Наши исследования показали, что среди недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств, у которых отмечались высокие цифры показателя фосфатидилинозитов, наблюдалось более тяжелое течение и высокая летальность, что определяет значение данного липидного показателя в плане прогноза неблагоприятного исхода.

' При изучении липидных показателей в крови у детей, рожденных от шогоплодной беременности была выявлена та же зависимость увеличения фосфатидилхолинов от гестационного возраста, что и у оди-ночнорожденных детей. Наиболее высокие зачения данного липидного показателя отмечались у доношенных близнецов и составили у дизи-готных 45,72+0.89. у монозиготных -44,77SS+1,1. У недоношенных новорожденных из двойни средний уровень фосфатидилхолинов достигал в дизиготных двойнях 43,51%-Ц). 71 , в монозиготных только 39,69Ж±1,4, что было достоверно ниже по сравнению с доношенными близнецами ( Р<0,05 и Р<0,001). Среди недоношенных близнецов значение показателя фосфатидилхолинов было достоверно ниже у монозиготных. по сравнению с дизиготными (Р<0,001).

Проведенные исследования в группе доношенных близнецов показали, что у них тлеется меньшее содержание общих фосфолипидов ( р<0,001) и фосфатидилхолинов (р<0,01) по сравнению с одиночнорож-денными доношенными детьми..

Полученные результаты, по-видимому, являются отражением мор-фофункциональной незрелости близнецов, в связи с более частыми осложнениями течения внутриутробного периода развития.

Рис.1 Уровень содержания фосфатидилхолинов и фосфатидилино-

зитов в периферической крови у доношенных близнецов в зависимости от типа зиготности и одиночнорожденных детей. (X) М-ЬС А - фосфатидилхолины В - фосфатидилинозити

ЕЗ1 Недоношенные близнецы

1л Недоношенные одиночно-рошденные

Рис. 2 Уровень фосфатидилхолинов и фосфатидилинозитбв у недоношенных близнецов и одиночнорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств. (X) Л?± ^ А - фосфатидилхолины В - фосфатидилинозити

Изучение содержания фосфатидилинозитов в крови выявило, что у доношенных близнецов, в большей степени у монозиготных, отмечалось существенное увеличение показателя фосфатидилинозитов по сравнению с одиночнорожденными доношенными детьми, (у дизиготных -9,1196+0,64, у монозиготных - 12,33%±0,97, против 6, 783^+0,4, Р<0,001 и Р<0,01, Рис.1). Увеличение относительного содержания фосфатидилинозитов в крови сочетается с морфофункциональной незрелостью. что, по-видимому, является ее отражением.

При сравнительном анализе показателей липидов у недоношенных близнецов и одиночнорожденных с СДР одинакового гестационного возраста обнаружены существенные закономерности в изменении содержания некоторых фосфолипидных фракций (Рис.2). Недоношенные близнецы с СДР по сравнению с одиночнорожденными при одинаковом уровне общих фосфолипидов (21.7456+1,62 и 21,6956+2,28, где Р>0,05) имели достоверно большее содержание фосфатидилхолинов (43,06^+1,09 против 39,9635+1,09, где Р<0,05), и меньшее относительное содержание фосфатидилинозитов ""(Ю, Ш+0,46 против 16,43&+0,93, где Р<0,001). Выявленные данные могут свидетельствовать о менее выраженных нарушениях метаболизма фосфолипидов у близнецов при СДР.

Особенности клинического течения синдрома дыхательных расс-торйств и проведенные биохимические исследования позволяют утверждать, что у детей-близнецов происходит более раннее созревание легких, чем у одиночнорожденных при одинаковом гестационном возрасте. В литературе имеются данные, которые подтверждают ускоренное созревание фетапьных легких у плодов из двоен, исследования проведены путем определения индекса лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости (1епесо К.I.с е! а1, 1984), определения уровня фосфатидилглицерола (0о1Ые Н. С., 1983), и ультразвуковым методом (М.А.Фукс, 1988).

Полученные данные об изменении показателей липидного спектра крови при синдроме дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных послужили основанием для выбора в качестве коррегирую-щего средства препарата "эссенциале", одного из широкоиспользуе-мых препаратов с высоким содержанием фосфолипидов. Этот препарат мы вводили 8 детям с*начальными проявлениями СДР и при оценке по шкале Сильвермана при рождении 2-3 балла.

В отличии от общепринятых методик мы сочетали введение препарата с физиотерапевтическими методами лечения - электрофорезом, который обеспечивал создание магнитного поля на область грудной клетки. Эссенциале вводился внутривенно в дозе 1 мл/гк/час в 5 т. 1035 раствора глюкозы. Через 50 минут от начала введения препарата проводился электрофорез на грудную клетку в течении "10 минут с енлой тока от 0,5 до 1 мА. Электроды накладывались на правую половину грудной клетки, прокладки смачивались дистиллированной водой. Кровь исследоалась до и через 3 часа после введения препарата. В результате проведенного наблюдения не было отмечено нарастания дыхательной недостаточности, СДР купировался на 2-4 сутки; у детей с начальной оценкой по шкале Сильвермана 2-3 балла, СДР в дальнейшем не развивался. Было получено биохимическое подтверждение коррекции выявленных нарушений. Чрез 3 часа после введения препарата относительное содержание фосфатидилхолинов не изменялось ( 39,0455+1,2 и 38,31/5+1,23. Р>0,05). а содержание фосфа-тидилинозитов достоверно снижалось ( 11.98%+0,85 и 8.47+0,78. Р<0,01) по сравнению с исходными данными.

Эффект примененного нами вышеописанного метода вызван мембран- и сурфактантстабилизирующим действием, вводимого извне эссенциале и, содержащего крайне необходимую фракцию фосфолипидов -фосфатидилхолин. Можно предположить и положительное влияние маг-нитотерапии, улучшающей микроциркуляцию и стабилизацию мембран за

счет включения в ее состав фосфолипидных компонентов. Отсутствие колебания содержания фосфатидилхолинов в крови было, вероятно, обусловлено поступлением его в ткань легкого, что связано с увеличением проницаемости клеточных и тканевых мембран, улучшению кровообращения и повышению адсорбционной активности ткани легкого (В. В. Оржешковский, 1984).

Стабилизация клинического состояния новорожденных, сопровождающаяся быстрым снижением относительного содержания показателя фосфатидилинозитов может быть использовано в качестве дополнительного объективного контроля проводимой терапий.

Следовательно, проведенные исследования показали, что применение^ препарата "оссенциале" в сочетании с электрофорезом на грудную клетку в комплексной терапии и профилактике синдрома дыхательных расстройств оправдано.

ВЫВОДЫ.

1 Особенности течения.раннего неонатального периода у новорожденных из двойни определяются типом зиготности. Монозиготные близнецы, по сравнению с дизиготными, характеризуются более высокой частотой развития в раннем неонатальном периоде синдрома дыхательных расстройств и большей склонностью к отечному, желтушному, геморрагическому синдромам, нарушению гемоликвородинамики 2 и 3 степени, гипопластическому и диспластическому вариантов задержки внутриутробного развития.

2. Частота синдрома дыхательных расстройств у новорожденных из двойни составляет 18,136, среди недоношенных близнецов - 30,4% У монозиготных близнецов дыхательные расстройства в стречаются в два раза чаще, летальность в данной группе детей в 2,5 раза выше.

чем у дизиготных.

3. Клиническая картина синдрома дыхательных расстройств у новорожденных от многоплодной беременности по сравнению с одиноч-норожденными детьми характеризуется более легким течением, менее длительной дыхательной недостаточностью и редкими осложнениями со стороны бронхолегочной системы.

4. У "условно здоровых" одиночных недоношенных и новорожде-.ных из двойни по мере увеличения гестационного возраста наблюдается нарастание содержания в крови общих фосфолипидов , фракции фосфатидилхолинов и снижение фосфатидилинозитов.

5. У недоношенных детей при синдроме дыхательных расстройств наряду со снижением показателя.фосфатидилхолинов в крови отмечается нарастание фракции фосфатидилинозитов. Данная закономерность у новорожденных из двойни проявляется в меньшей степени, чем у одиночнорожденных, что косвенно свидетельствует о менее выраженных метаболических изменениях при нарушении респираторной адаптации близнецов.

Нарастание степени тяжести синдрома дыхательных расстройств и неблагоприятный прогноз сопровождается значительным увеличением содержания в крови фосфатидилинозитов,. уровень которых, может служить дополнительным критерием оценки тяжести и прогноза СДР.

6. Включение в комплексную терапию синдрома дыхательных расстройств препарата "эссенциале", вводимого внутривенно в сочетании с электрофорезом, приводит к улучшению клинического состояния новорожденных и значительному снижению уровня фосфатидилинозитов в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные данные о частоте, особенностях течения синдрома дыхательных расстройств и других дисадалтационных синдромов у новорожденных от шогоплодной беременности служат основанием для выделения монозиготных близнецов в группу повышенного риска СДР и неблагоприятного прогноза.

При сценке новорожденных и прогноза течения раннего неона-тального периода у детей из двоен рекомендуется учитывать тип зи-готности.

2. Уровень содержания фосфатидилинозитов в крови может служить дополнительным объективным критерием степени тяжести синдрома дыхательных расстройств и прогноза заболевания.

3. В целях профилактики развития тяжелого течения синдрома дыхательных расстройств рекомендуется включать в комплекс мероприятий внутриорганный электрофорез с эссенциале, который способствует восстановлению нарушенного метаболизма липидов. Препарат вводится в дозе 1 мл/кг веса в течении 1 часа с последующим проведением электрофореза на грудную клетку 10 минут при силе тока 0.5 - 1 мА.

СПИСОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. '

1. Влияние некоторых биологических и социально-средовых факторов на формирование здоровья детей. "Формирование оптимального уровня здоровья детей"// Сборник научных трудов.- Москва, 1990. -

С. 53-59. ( соавт. Григорьев А. Д.,Мазепов А.К.,Кушнир С.М.).

2. Клинико-биохимические параллели в состоянии здоровья новорожденных в зависимости от биологических и генетических факторов// Сборник научных трудов. - Тверь. 1991,- С. 94-99. (соавт. Щепачева И. В.).

3. Фосфолипидный состав крови у новорожденных детей// Тезисы 1 объединенного съезда акушеров-гинекологов и педиатров.- Челябинск, 1992.- С. 268.

4. Клинико-диагностическое значение изменения показателей фосфолипидов у новорожденных детей// Тезисы докладов научной конференции по современным вопросам диагностики и лечения.- Тверь, 1994.- С. 82.

5. Особенности изменений показателей фосфолипидного спектра крови при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных// Тезисы докладов 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины . - Суздаль, 1*995. - С. 255. ( соавт. Грязнова Г. К.).

Рационализаторские предложения.

1. Способ диагностики степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Тверская медицинская Академия, N 1758/71!

2. Способ профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств с помощью внутриорганного электрофореза с препаратом "эс-сенциале". Тверская медицинская Академия, N 1759/72 .