Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности ранней неонатальной адаптации новорожденных массой 2500-2900 граммов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО 311АМЕНИ МВДИЦЯНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ6 од

На правах рукописи

ШИРЯЕВА. Еяен^ Константиновна

УДК 616053.31-003.96-056.5

ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ НЕ0НАТАЛЫ10Й АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ МАССОЙ, 2500 • 2900 П>АММОВ

14.00Л9-Педиатрия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сокскание ученой степени, кандидата медини нски\ наук "'

Еха-геринбург 1993,

Работа выполнена в Екатеринбургской ордена Трудового Красного Знамени научно-исследопатепьском институте охраны материнства и младенчества МЗ РФ.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник A.M. Литвинова

доктор медицинских наук, профессор В.И. Токарь

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор P.A. Малышева, доктор медицинских наук, профессор A.M. Чередниченко

Ведущая организация: Московский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится " " ......... 1993 года

в ..... часов на заседании специализированного Совета

Д.084.10 при Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (.620028. г. Екатеринбург, улица Репина, дом 3).

Автореферат разослан " " ............ 1993 года

Ученый секретарь С идеализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Е.Д, Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема выхаживания новорожден-адк в раннем неоиатальном периоде является до сих пор одной из «иболее актуальных в современной неонатологин, что обусловле-ю высоким урознем заболеваемости и смертности детей в этот пе-)ИОД жизни.

Новорожденные массой тела при рождении 2500-2900 г, в чис-ю которых входят как маловесные доношенные дети. так и недоно-lenHbie новорожденные, относятся к группе высокого риска наруше-1ИЯ ранней неонатальной адаптации.

Длительное время масса тела прп рождении являлась основным •рптерием степени зрелости новорожденного. Начиная с 1948 года, |едоношенным считался ребенок, родившийся массой тела менее '500 г, длиной - ниже 45 см (Rautenbach, /977). Однако попытка тнести всех детей массой тела до 2500 г к недоношенным окаэа— !ась несостоятельной.

По данным различных авторов от 6 до 50 х новорожденных мас-ой тела при рождении более 2500 г являются недоношенными, так ак они родились в сроке гестации менее 38 недель (К.Ф. Юкакова. 978; P.A. Малышева, /906; Y. Victor е.а.. 1991) и от 6 до 30 я етей массой тела ниже 2500 г составляют доношенные новорож-енные с синдромом задержки развития плода (СЗРП), поскольку их естационный возраст (ГВ) - выше 37 недель (Г.М. Дементьева, 984: В. Rex-Kiss е.а., 1984; I. Raman. 1987).

В настоящее время основным критерием доношенности являет-я срок гестации. По рекомендациям ВОЗ (.1961) новорожденные на снлвании ГВ делятся: на недоношенных (до 37 недель гестации), сношенных (.38-42 недели) и переношенных (свыше 42 недель). В аждой из этих групп в зависимости от массы тела выделяются де-ii: соответствующие сроку гестации, "малые" для ГВ, "большие" для В (В.А. Таболин с соавт., 1981; В.В. Гаврюшов с соавт., 1985).

Однако, несмотря на вышесказанное, до сих пор в практически" неонатологин "крупновесные" недоношенные новорожденные мас-эй тела при рождении выше 2500 г част<? относятся к маловесные эношенным детям, что затрудняет их выхаживание, создает струк-/ру заболеваемости несвойственную доношенным детям. Это в эна-

i

чительной степени связано с отсутствием четких критериев определения ГВ, так как все известные методы позволяют определить его с точностью до двух нецель (J. Spinnato е.а. , 1984; N. Binder е.a., 1989). Кроме того, эта проблема имеет свою социальную и юридическую сторону.

Уровень перинатальной смертности среди новорожденных массой . 2500-2900 г составляет от 40 до 120 о/оо (R. Jones, 1984-, N. Mamelle, 1989). Ранняя неонатальная смертность среди крупновесных недоношенных детей в 1,9 раза выше, чем среди недоношенных новорожденных соответствующих ГВ (И.Б. Дзикович, 1987) и в 2,8 раза больше, чем среди доношенных детей той же массы СМ. Keirge, 1984). Смертность среди доношенных новорожденных с СЗРП в 3-8 раз превышает таковую у детей С нормальными физическими показателями (Г.М. Дементьева. 1984).

Процесс ранней неонатальной адаптации у недоношенных и до-шенных детей массой тела 2500-2900 г. несмотря на сходные антропометрические показатели при рождении, протекает различно и часто с осложнениями, что определяется в большей степени не масса-ростовыми показателями, а гестациокной зрелостью систем и структур организма и требует точного определения ГВ, оценки соответствия антропометрических данных - сроку гестации, дифференциро-- ванного подхода в тактике их выхаживания и лечения. Эти дети представляет наибольшие трудности в определении доношенности.

Течение периода ранней. неонатальной адаптации во многом определяется особенностями гормонального статуса и метаболического гомеостаза, которые зависят от гестационной зрелости организма ребенка O.P. Баграмян, 1978-, И.С. Цыбульская. 1982; Ю.А. Князев, 1987 ; В.К. Зубович,1989; С. Browne, 1989). Особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации у новорожденных с СЗРП изучены достаточно полно, хотя сведения носят противоречивый характер (И.П. Ларичева, 1984; B.C. Данильчик, 1987; 1. Cha Iiis е.а., 1989 ; 3. Girard, 1990 и др.). Состояние гормональной системы и метаболического гомеостаза у крупновес-• ных недоношенных детей относится к числу неизученных вопросов.

2

/

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде у крупновесных недоношенных новорожденных в сравнении с доношенными детьми с СЗРП массой тела 2500-2900 г и обосновать оптимальные режимы их выхаживания.

Для достижения цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ.

1. Провести климико-статистический анализ особенностей акушерского анамнеза и течения раннего неонатального периода у исследуемых детей.

2. Изучить концентрацию гипофизарных и периферических гормонов в сыворотке крови в динамике первой недели жизни.

3. Определить содержание основных фракций липидов сыворотки крови детей в той же динамике.

4. На основании полученных данных обосновать оптимальные режимы выхаживания и методы коррекции нарушений периода ранней неонатальной адаптации новорожденных массой 2500—2900 г.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящей работе впервые показано, что у крупновесных недоношенных детей и доношенных новорожденных с СЗРП I степени, сходных по антропометрическим показателям при рождении, ранний неонатальный период характеризуется особенностями гормональной регуляции и липидного обмена в процессе адаптации к внеутробной жизни.

В настоящей работе впервые:

- изучен комплекс гормональных и липидных показателей сыворотки крови крупновесных недоношенных новорожденных массой тела 2500-2900 г в периоде ранней неонатальной адаптации;

- дополнены сведения о гормональном статусе и липидном спектре сыворотки крови доношенных новороженных с СЗРП I степени в раннем неонатальном периоде;

- установлена зависимость между особенностями клинического течения раннего неонатального периода, состоянием эндокринной системы и процессами липидного обмена у крупновесных недоношенных новорожденных и доношенных детей с СЗРП I степени;

- обоснована дифференцированная патогенетическая те;апия-

Э

осложнений раннего неонатального периода у этих категорий поворошенных в зависимости от особенностей гормонального и шшид-ного статуса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведешше исследования позволили: — выделить новорожденных массой тела 2500- 2900 г в особую группу высокого риска развития осложнений течения раннего неонатального периода;

- рекомендовать обязательное определение ГВ и соответствие физических показателей при рождении - сроку геетации всем новорожденным массой тела при рождении 2500-2900 г;

- предложить патогенетически обоснованную, дифференцированную тактику выхаживания и лечения крупновесных недоношенных детей и доношенных новорожденных с СЗРП I степени, указанной весовой категории;

- рекомендовать в качестве возрастной нормы для новорожденных г. Екатеринбурга - показатели гормонального и лилидного спектра сыворотки крови здоровых доношенных новорожденных контрольной группы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены; на республиканской научно-практической конференции "Современные принципы ведения преждевременных родов и выхаживания недоношенных" г. Свердловск, 1991; обществе педиатров (секции неонатологов), г. Екатеринбург, 1991. Апробация работы проведена но заседании ученого совета ЕНИИ ОММ (1992), заседании кафедры педиатрии ФУВ УГМИ (1993).

ПУБЛИКАЦИИ. По результатам работы опубликовано 5 печатных работ, 1 информационный листок, 1 информационное письмо.

ВНВДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований используются в практике работы клиники выхаживания недоношенных новорожденных ЕПИИ ОММ. Материалы диссертации использованы для разработки методических рекомендаций по выхаживанию недоношенных детей (.1991), а также отражены в лекциях для неонатологов на республиканском семинаре "Организация и принципы выхаживания недоношенных детей "(1990-1992). лекциях для врачей-ординаторов.

4

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДНССЕРТАЩЯ1И. Диссертация изложена на /35 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 266 источников, в том числе 147 отечественных и 119 иностранных авторов.

ПОЛОЖЕН 1Я. ВЫНОСИМЫЕ НА 'ЗАЩИТУ:

/.Становление гормонального статуса и липидного спектра сыворотки крови у доношенных новорожденных с СЗРП и крупно-весных недоношенных детей. массой тела 2500-2900 г при рождении . зависит от их гестацнонного возраста.

2. В выборе тактики выхаживания детей массой 2500-2900 г определяющим являются особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации. зависящие от срока гестации ребенка.

СЕГЬЕМ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАННЯ. Дгся решения поставленных в работе задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 114 детей в динамике наблюдения на первой неделе жизни: 62 доношенных детей с СЗРП 1 степени С 1-я основная группа) и 52 крупновесиых недоношенных новорожденных (2-я основная группа). Контрольную группу составили 54 здоровых доношенных ребенка.

Набор основных групп осуществлялся среди новорожденных массой тела при рождении 2500-2900 г, ГВ от 34 до 40 недель, вопрос о доношеиности которых при рождении представлялся спорным из-за значительного диапазона ГВ по данным акушерского анамнеза: •"^соответствия антропометрических показателей при рождении сроку гестации; пограничного срока гестации (.37-33 недель). Из исследования исключались новорожденные с гипоксией тяжелой степени, родовой травмой, генерализованной инфекцией, гемолитической болезнью новорожденных.

Определение ГВ проводилась по данным акушерского анамнеза. постнатальнтЧ оценки ребенка по системе Дубовича, особенностей клинического течения раннего неонатального периода. Степень физического развития определялась в соответствии с оценочными пер-

5

центильными таблицами Г .Ы. Деиеньтевой.

Основные характеристики обследовашшх детей при рождении представлены в-таблице 1.

Таблица 1.

Основные характеристики обследованных детей при ровдении

(М + т)

Г ■ ■ ...... 1 / группа | 1 2 группа | 1 3 группа |

|ГВ С в неделях) | по акуш. анамнезу 37.6+0,2 34,5+0,6 | 40.5+0.2 |

| по системе Дубовича Зв.7+0,1 | 35,4+0,1 | |

|Масса тела (г) 2640+2).0| 2561+26,0\ 3540±41,0\

|Длина тела (см) 47,8+0,2 45,8+0,7 52,5+0,4 |

|Масса/длина <г/см) 1 55. 1+0,3 | 55,5+0.4 | 67,4+0,7 |

1 |Окружность головы (см) 32,6+0,5 32,7+0.15| 35,5+0,1 |

(Окружность груди (см) 32,4+0,2 | 30.4+0,8 | 35,4+0,1 )

|Оценка по шкале Апгар: 1' | 5' I 7,2+0,1 | 7,8+0,1 | 6.7+0.1 7,4+0.2 | 8,0±0.0 | 8,0+0,0 | 1

Исследование концентрации гормонов и основных фракций /шли-дов сывортки крови проводилось на 1, 3 и 7 сутки жизни Забор крови осуществлялся в одно и то же утреннее время перед кормлением и до проведения инфузионной терапии.

Определение содержания гормонов: кортизола, кортикотропина САКТГ), тиреотропина (ТТГ), тироксина общего (Т 4 общ.), тироксина свободного <Т 4 св.), трийодтиронина (Т 3), тироксинсвязы-

е

ваюцего глобулина (ТСГ). иммунореактивного инсулнна (ИРИ), С-пептида, глюкагона, соматотропина (СТГ), соматостатина (ССТ) осуществлялось радиоиммунологическим методом с помощью даигнос-тических наборов отечественного и импортного производства.

Измерение уровней основных фракций липидов сыворотки крови: свободных жирных кислот (СЖК), диглицеридов (ДГ). триглице-ридов (ТГ). фосфолипидов (ФП). общего холестерина (ОХ), свободного холестерина (СХ), эфиров холестерина (ЭХ) — осуществлялось методом микротонкослойной хроматографии (Грибанов Г.А. с соавт., 1975). На основашш полученных данных проводился подсчет суммы фракций липидов сыворотки крови (СФ) и коэффициента. СЖК/ТГ.

Математ1гческая обработка данных продводилась методами общестатистического и корреляционного анализа с помощью пакета программ "Statgraf", на персональном компьютере "IBM-PC".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты анализа акушерского анамнеза свидетельствуют о неблагоприятном течение внутриутробного периода. По наши данным более. чем у 90 * женщин обеих групп имело место патологическое течение беременности. Так. нефропатия отмечалась у 24 % женщин /-й группы и 12.4 х - второй; угроза прерывания беременности - в 27,4 % случаев в первой группе и в 35,5 » - во второй; острая респираторная инфекция (ОРИ) - в 33,8 и 52,0 % случаев соответственно.

Проведенный корреляционный анализ выявил в первой группе зависимость между нефропатией и массой ребенка (г=-0,2; Р<0,01~), что согласуется с результатами работ ряда авторов (Г.М. Демен- • тьева, 1984; Л.Н. Ломать, 1991 и др.) о ведущей роли нефропатии среди других факторов, способствующих развитию СЗРП. В группе недоношенных детей масса тела находилась во взаимосвязи с угрозой прерывания беременности и ОРИ (г=0,27; Р<0,004 и г=0,2; Р<0,00/). Очевидно, осложненное течение беременности, вызывающее нарушения внутриутробного развития плода как в сторону его задержки, так и акселерации, обусловливает трудности пре- и

постнатального определения истинного ГВ у исследуемых детей.

В 64 х случаев в первой группе и в 79 х -г во второй отмечались нарушения течения интранатального периода (кесарево сече-чение в 9,7 % и 5,8 х - в 1-Я и 2-й группах соответственно; ягодичное предлежание: 11,3 и 5,8 х; быстрые роды: 19,3 и 32,7 %; длительный безводный период: 12,9 и 11,5 х; эндометрит в родах: 12,9 и 11.5 х).

Патологическое течение беременности и родов обусловили нару-ения ранней неонатальной адаптации, однако клинические проявления у новорожденных основных групп имели свои особенности, характеризующие различную степень зрелости детей. Нами было выяв-* лено, что у 5В х доношенных новорожденных с СЗРП I степени изменения со стороны ЦКС, связанные с перенесенной гипоксией, выражались в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, что является характерный для данных детей (Г.М. Дементьева. 1984; М. Нас1<1ег5-А^га, 1988).

В группе недоношенных детей, наоборот, в 69,4 х отмечалось снижение двигательной и рефлекторной активности, до синдрома апатии у 13.5 х новорожденных. Неврологическая симптоматика в 44,2 х была обусловлена отечным синдромом. В 13,5 х случаев имел место ОДР - на фоне отечного синдрома, пневмопатин. Локальные проявления инфекции (катаральный коньюнктивит. омфалит) у крупновесных недоношенных новорожденных отмечались в 28,8 х случаев (в первой группе - в 9,7 х). Максимальный уровень билирубина в сыворотке крови недоношенных детей приходился на 6-7 сутки жизни, в группе доношенных детей с СЗРП - на 3-4 сутки.

&1явленные нами особенности клинической адаптации в раннем неонатальном периоде у новорожденных второй группы свидетельствуют о физиологической незрелости организма, характерной для недоношенных детей. Следовательно, несмотря на сходные антропометрические показатели при рождении и трудности в определении истинного срока гестации, особенности клинической адаптации помогают в определении степени зрелости исследуемых детей.

Различия в течении раннего неонтатального период нашли свое

8

отражение в наших исследованиях в особенностях становления функции эндокринной системы.

Переход плода к внеутробной жизни сопровождается напряжением всех функций и систем организма в ответ на стрессовое воздействие родов. Ключевым гормоном, регулирующим этот процесс, является кортиэол. Наши исследования не выявили статистически значимых различий в содержании этого гормона в сыворотке крови обследованных новорожденных (таблица 2). В настоящее время доказано, что концентрация кортизола в крови недоношенных детей в первые сутки жизни достоверно выше, чем у доношенных новорожденных (В.К. Зубович, 1989-, Л.Ф. Макарова с соавт. 1989\ Н.Я. Ходорчук, 1990: К. Капагек е.а., 1988 и др.).

Отсутствие ожидаемой гиперкортизолемии у крупновесных недоношенных детей, вероятно, свидетельствует об относительной недостаточности глюкокортикоидной функции надпочечников и является особенностью гормональной адаптации этой категорш! недоношенных детей. Этот факт не может не сказываться отрицательным образом на адаптационно-приспособительных реакциях при переходе к автономному существованию. Действительно, наличие отечного синдрома, СДР. сш1жение общей рефлекторной активности - подтверждают это предположение.

Концентрация АКТГ в крови детей обследованных групп в первые сутки жизни существенно не отличалась. Однако к 3 суткам в сыворотке крови новорожденных основных групп происходило значительное (Р<0,05) повышение уровня гормона, который у недоношенных детей достоверно превышал таковой в контрольной группе (Р<0,05). На 7 сутки эти изменения сохранялись. Подобные изменения функции аденогипофиза у новорожденных обеих основных групп, очевидно, свидетельствуют о пролонгировании процессов адаптации к внеутробной жизни.

Отсутствие достоверного повышения содержания кортизола в ответ на нарастание кортикотропной функции гипофиза - подтверж-джает мнение А.К. Устиновича с соавт. (.1981). N1*031; е.а. (/.977) о слабом действии АКТГ на кору надпочечников в зтот период .«139

Таблица 2

Гормональные показатели сыворотки крови новорожденных в раннем неоиатальном периоде (М + т)

1- | Гормон ----—, Сутки Недоношенные дети Дети с СЗРП Контрольная группа Р

ЖИЗНИ П =19 п=20 I) =14

| 1 2 3 4 5 е

|Кортизол 1 500.00+ 80.68 530,96+100,00 573.00+100.30

|нмоль/л 3 693.69+140.00 604.37+125.20 334,10+ 55,00

Г 430.50+ 61,70 334.25+ 41.56 349.40+ 60.00

|А К Т Г 1 4.00+1.30 3.16+0.40* 4.80+1.10

|пмоль/л 3 10.90+2.20 7,77+1,78 3.50+0.70 Р(3-5)< 0.05

7 10.20+3.70 6.07+2.06 3.30+0.40

|Т Т Г 1 8.20+1.40 19.50+2.90' 13.30+2,70•• Р(3--*Х 0,05

|мЩ/л 3 в.20+1.80 7.40+1,10 6,30+1.00

7 5.93+2.68 8,80+1,20 3.50+0.70 РС4-5Х 0,05

|Т 4 общ. 1 185.19+ 2.68 205,85+22.56 277.90+22,80

|нмоль/л 3 150.47+20.87 161.24+16.60 274,30+ 0.70 Р(3-5).и-5Х 0,05

7 163.44+21.42 157.63+10.50 249,00+18.60 РСЗ-5);(4-5)< 0.05

|Т 4 св. .1 10.00+2.60 12.70+3.00 22,10+2,80 РСЗ-5Х 0.05

3 11.95+2.70 15.00+2.40 18.50+1,30 РСЗ-5Х 0,05

7 8.48+1.98 16,22+2,50 16,70+1,20 РСЗ-5Х 0.05

|Т 3 1 1.32+0.23 2,33+0,30 3,61+0.32• РСЗ-5); (4-5Х 0,05

|нмоль/л 3 1.35+0.13 1,73+0,21 2.53+0,14 Р(3-5)< 0,05

7 1.55+0.16 ..... Г 2,00+0.23 3,32+0,61 Р(3-5Х 0,05

Таблица 2 С продолжение )

1 2 —.......... 3 г..... 4 — -------- ----- 5 ...... ........... 7 6

Т с г 1 28,62+3.83 30,00+1,81 35.71+5,12

- 3 34.42+2,81 29.74+2,13 28.30+1.11

7 37,21±3,42 . 27.61+1.41 30,40+2.62

ига 1 58,70+7,71" 55.54+7.14 63.64+8,13

пмоль'/л 3 52.60+6.60 52.73+7.83 57.90+8.13

7 32.18+5,42 64.80+10.41 54,82+6.23 РСЗ-4)< 0,05

С-пептид 1 0,60+0.09 0.47+0,07 0,23-10,03♦ • Р(3-5);(4-5)< 0,05

нмоль/л 3 0,46+0,11 0,46+0,09 0,31+0,05

7 0,36+0.07 0,83+0,16 0.63±0,15 Р(.3-4~)< 0,05

Глюкагон 1 316.50+77.50 294,50+97.30

нг/л 3 385,60+96,90 234.40+65.40 -

7 232.00+66.10 246,90+62,30

ССТ 1 15,70+3,30** 20,40+3,40

нг/л 3 21,90+3,50 16,60+2,40 -

7 27.20+1,60 17 ,70±1.90 Р(3-0< 0,05

С Т Г 1 60,40+11,80- 58,32+8.40 89,00+18,50

мВД/л 3 28,10+ 5.76 57,00+11,20 84,90+14,80 Р(3-4);<3-5)< 0,05

7 50,51+10,60 51,50+ 5.60 86,70+13,50

Примечание: * - Р<0,05: различия статистически достоверны по сравнению с 3 сутками: ** - по сравнению с 7 сутками; *** - по сравнению с 3 и 7 сутками.

С.1, удаление уровней глюкагона и ССТ в сыворотке крови контрольной группы не проводилось.

ни и характеризует дисфункцию гипофиэарно-надпочечниковой системы как у крупновесных недоношенных новорожденных, так и у доношенных детей-с СЗРП I степени.

Гипофизарно-тиреоидной системе (ГТС) в настоящее время отводится основная роль в физическом и психическом развитии ребенка в периоде новорожденное™ и в последующие годы жизни. По данным Н.В. Кобозевой с соавт. (/936) ГТС. по сравнению с другими эндокринными системами, является наиболее чувствительной ко Беем неблагоприятным факторам, что находит подтверждение в наших исследованиях.

Концентрация ТТГ в сыворотке крови новорожденных /-й основной группы в первые сутки жизни была максимальной, недостоверно выше, чем в контрольной, что является физиологически обусловленным адаптационным подъемом, вызванным переходом к внеутроб-ной жизни (И.П. Ларичева, 1984; Ю.А. Князев с соавт., 1990; Г.А. Маковецкая, Л.И. Захарова, 1990 и др.) и свидетельствует о. достаточной секреторной активности и резервных возможностях гипофиза у доношенных детей с СЗРП I степени. К концу первой недели жизни уровень гормона в крови этих новорожденных существенно снижался (Р<0,05), однако на 7 сутки сохранялся достоверно выше, чем в контрольной группе (Р<0,05). Запаздывание нормализации уровня ТТГ в крови детей с СЗРП также характеризует напряженность и пролонгирование ранней неонатальной адаптации.

В сыворотке крови крупновесных недоношенных детей адаптационный подъем концентрации ТТГ в первые сутки жизни отсутствовал, и его содержание было значительно ниже, чем у доношенных детей р СЗРП (Р<0,05). В последующие дни уровень гормона существенно не изменялся'. Отсутствие физиологического подъема концентрации ТТГ в крови недоношенных новорожденных доказано рядом исследователей (В.И. Калиничева с соавт.,1985; В.К. Зубович, 1989 и др.) и является еще одним механизмом, нарушающим процесс ранней неонатальной адаптации у крупновесных недоношенных детей.

Динамика изменения уровня общего тироксина в сыворотке детей основных групп была однотипной: в первые сутки жизни содер-

12

жание Т 4 общ. било недостоверно ниже, чей -итрольной. на 3 и 7 дни жизни этот показатель в /-й и 2- й группах с? повился значительно меньше, чем в контроле (Р<0,05; Р<0,05). I:. а этом у 12 х детей первой и 23 * - второй группы уровень гормина отмечался ниже 100 нмоль/л, что характеризует состояние транэитор-ного гипотиреоза и является доказанным для доношенных детей с СЗРП и недоношенных детей (A.M. Литвинова, с соавт., 1984; O.A. Князев с соавт., 1989-, I. Arad, 1984 и др.).

Кроме того, в сыворотке крови крупновесных недоношенных де-ей наблкадалось, достоверное уменьшение в динамике наблюдения уровней свободного тироксина, трийодтиронина (Р<0,05; Р<О,05). Концентрация этих гормонов в сыворотке крови доношенных детей с СЗРП 1 степени была недостоверно ниже, чем в контрольной группе, уровень Т 3 в 1-й день был существенно ниже (Р<0,05). Статистически достоверных различий в содержании тироксинсвязываю-щего глобулина между группами новорожденных получено не было.

Следовательно, если для доношенных детей с СЗРП I степени характерно состояние дисфункции ГТС, то для крупновесных недоношенных новорожденных - ее гипофункции, сопровождающееся тотальным снижением секреторной активности щитовидной железы, что значительно затрудняет процесс ранней неонатальной адаптации.

Различия становления функциональной активности эндокринной системы были выяьлены также при исследовании инкреторной функции поджелудочной железы. Так, если в первые трое суток в сыворотке крови крупновесных недоношенных детей уровень инсулина, основного анаболического гормона, не отличался от такового в других группах, то к концу первой недели жизни происходило существенное снижение его концентрации. На 7 день жизни этот показатель был достоверно ниже, чем у детей с СЗРП (Р<0,05).

Наиболее точным критерием эндокринной функции ннсулярного аппарата является С-пептид, так как секретируясь с инсулином в эквимолярных количествах, в отличие от последнего, не участвует в метаболических процессах (F. Prins o.a., 1983). Проведенные нами исследования показали, что в сыворотке крови новорож-

денных основных групп уровень С-пептида в первые сутки жизни был значительно выше, чем в контрольной группе (Р<0,05; Р<0,05). В последукадие дни у доношенных детей с СЗРП происходило достоверное повышение этого показателя (Р<0,05). как и в контрольной группе. В крови недоношенных детей, наоборот, уровень С-пептида снижался и на 7 день был существенно ниже, чем в 1-й основной группе (Р<0,05).

Наши данные согласуются с розультатами работ ¿.С. Аметова с соавт. ( 1087), \У.В1е1ес1<а е.а.(/9вЗ) о повышенной секреторной активности инсулярного аппарата у доношенных новорожденных с СЗРП I степени, которая, вероятно, направлена на обеспечение анаболических процессов в организме ребенка с задержкой физического развития, страдамдего внутриутробно от дефицита пластического материала, и свидетельствует о достаточных резервных возможностях бета-клеток подаелудочной железы.

У крупновесных недоношенных новорожденных, наоборот, к концу раннего неонатального периода отмечается относительная гипофункция инсулярного аппарата, что является характерным для недоношенных детей (Л.И. Захарова, /930; Р. ЬаЬгипе, 1989) и затрудняет процессы метаболической адаптации.

Существеннных различий в динамике содержания глюкагона в сыворотке крови детей основных групп нами не получено.

Отличительные особенности эндокринной системы .крупновесных недоношенных новорожденных были обнаружены в концентрации сома-тостатина, ингибируюцего продукцию основных гормонов организма. В первые сутки жизни уровень ССТ в крови детей основных групп не различался. Однако в последующие дни в группе недоношенных детей происходило постепенное нарастание этого показателя при тенденции к снижению - в группе сравнения. На 7 день содержание гормона в сывороке крови крупновесных недоношенных детей было достоверно выше, чем у доношенных новорожденных с СЗРП (Р<0,05).

В осуществлении приспособительных реакций организма ребенка к условиям внеутробпого существования большое значение имеет со-матотропин, обладающий широким спектром биологического действия'

в защите от гипоксическнх -влияний и метаболическ: процессах (Ph.Feiig е.а., 1985). Соматотропная функция гипофиза , крупно-весных недоноше!шых детей в наших исследованиях xapaici-риэова-лась выраженным своеобразием функционирования.

В первые сутки жизни уровень СТГ в сыворотке крови детей основных групп не различался и был недостоверно ниже, чем в контрольной. Однако к 3 суткам жизни этот показатель в группе недоношенных новорожденных существенно снижался (Р<0,05) и становился значительно ниже, чем в других группах (Р<0,05; Р<0,05). 1< 7 дню лизни концентрация гормона в крови детей этой группы вновь нарастала до исходного уровня и значительно не отличалась от таковой в группе сравнения.

Выявленная нами транэиторная недостаточность соматотропной функции гипофиза у крупновесных недоношенных детей является еще одним неблагоприятным фактором, способствующим осложненному течению раннего неонйтального периода. При этом нельзя исключить, что снижение концентрации большинства гормонов в сыворотке крови крупновесных недоношенных детей в наших исследованиях обусловлены ингибируюцик эффектом возрастающего содержания сомато-статина. Это подтверждается наличием обратных корреляционных связей уровня соматостатина с содержанием СТГ и ТТГ (г=-0,76; Р<0,04 и r-~0,86; Р<0,05 соответственно).

Таким образом, изменения в гормональном статусе доношенных новорожденных с СЗРП I степени свидетельствуют о компенсаторном напряжении и пролонгировании процессов ранней неонатальной адаптации. а у крупновесных недоношенных детей - о транзиторной недостаточности эндокринной системы, что совместно с другими отягощающими факторами является причиной нарушения метаболического гомеостаза.

В первую очередь метаболические нарушения проявляются в изменении обмена липидов, являющихся главным источником энергетического обеспечения организма в раннем неонаталыюм периоде (В.В. Вельтищев с соавт., 1983; V.H. Heller е.а., 1979).

Наибольшие изменения основных фракций липидов сыворотки 15

крови нами были выявлены у доношенных новорожденных с СЗРП I степени, что подтверждается и другими авторами (ВС. Данильчик, 1987; U.C. Смиян с соавт., 1989). Так, в первые сутки в крови этих детей отмечалась выраженная гиперлипидемия: СФ липидов достоверно превышала уровень недоношенных детей и новорожденных контрольной группы (Р<0,05; Р<0,05) (таблица 3). Гиперлипидемия была обусловлена достоверным преобладанием, по сравнению с контролем, концентраций СЖК, ТГ. ФЛ, ОХ и его фракции (Р< 0,05 соответственно). Однако к концу первой недели жизни происходило снижение этих показателей до уровня детей контрольной группы, что свидетельствует о функциональной зрелости компенсаторных механизмов и ферментативных процессов, регулирующих липидный обмен. Однако напряженность обменных процессов в этот период жизни у новорожденных с задержкой внутриутробного развития не позволяет исключить ослабление компенсаторных механизмов в последующем .

В группе крупновесных недоношенных детей в первый день жизни также отмечалась относительная гиперлипидемия: СФ липидов сыворотки крови была существенно выше контрольной (Р<0,05), но достоверно меньше, чем в группе сравнения (Р<0,05). При этом содержание СЖК, ТГ, ФЛ, ОХ и его фракций в сыворотке крови недоношенных было значительно меньше, чем у доношенных детей с СЗРП (Р<0,05, соответственно) и недостоверно выше контрольного уровня. Однако в последующие дни снижения СФ липидов крови не наблюдалось, а имела место тенденция к нарастанию этого показателя за счет достоверно высоких уровней ФЛ, ОХ (Р<0,05) на 3 сутки жизни по сравнению с контрольной группой, концентрации СЖК, ТГ. На 7 сутки гиперлипидемия в кропи недоношенных детей оставалась существенно выше, чем в контрольной группе (Р<0,05). Эти данные свидетельствуют о незрелости ферментативных систем, обеспечивающих метаболизм липидов, что характерно для недоношенных детей (D.Hirstein е.а., 1985; M. Hanosh. 1987).

Проведенные исследования выявили наибольшие различия между группами обследованных новорожденных в уровне СЖК, обеспечива-

Таблица 3

Уровень основных фракций липидов сыворотки^.кдови^новорожденных в ранней неонатальнои периоде

Фракции липидов Сутки жизни Недоношенные дети Дети с СЗРП п=22 Контрольная группа п=15 Р

1 2 3 4 5 6

С Ф ммоль/л 1 3 7 15,22±0.63" 17.11±0,92 17.62+1.13 19.21±0.62* • 16.32±1.20 15.21 + 1 .52 12.91+0,52 14.82+1.00 13.83*1,52 Р(3-4):(4-5)< 0,05 РСЗ-5Х 0.05

С Ж К ммоль/л 1 3 7 3.15+0.36 4.09±0.35 3.67x0.40 5.22+0.25** 3,76±0,25 3.47+0.55 2,62+0.18' 5.42+0,76 2.66+0,59 Р(3-4);(4-5)< 0,05

Т Г ммоль/л 1 3 7 1.09±0.10 1 ,35+0.15 1.24+0.17 1.74±0,20 1.29+0.18 1.46+0.28 1,07±0.14 0.72+0,17 0,83*0,12 Р(3-4);(4-5)< 0,05

СЖК/ТГ 1 3 7 2,89 3,03 2.96 3,00 2.91 2.38 2,56 7.53 3.16

Д г ммоль/л 1 3 7 0.42±0,04 0,42±0.04 0.43+0,04 0.58+0,55 0.43+0.08 0,47+0.06 0,36±0,03 0.53±0.09 0,30+0,05

Ф л ммоль/л 1 3 7 2,12+0.18 2.06+0.26 1.76+0,23 1,97+0.11 2.08*0,46 2.12+0,47 1.30+0,09 1.01+0,20 1.76+0.19 Р(3-?):(4-5}< 0.05 Р(3-5)< 0.05

0 X ммоль/л 1 3 7 8,50+0,41 9,70±0.43 9.83+0.71 9.51+0,42 в.72*0.80 8.30+0.62 7,53+0,43 7,00+0.84 8.33+1,00 Р(4-5)< 0,05 PÍ3-5)< 0.05

С X ммоль/л 1 3 7 5 .11*0.42 5,73+0 ,24 5.60±0.44 5.73*0.22 4,91*0.54 5.10+0.44 4.82+0.22 4,32+0,63 4.41+0.53 Р(4-5)< 0,05

Э X ммоль/л 1 3 7 3,32+0,26 4 ,05+0',31 4,04+0,41 3,79±0,27 3.69-0,52 3.93tO.98 2,57+0,29 2,65+0,80 3.84+0,57 Р(4-5)< 0,05

Примечание-. ОФ (сумма фракций.) включает 6 компонентов (за исключением СЖК/ТГ и ОХ).* - Р<0,05 различия статистически достоверны по сравнению с 3 сутками, ** - по сравнению с 7 сутками.

кщих 50-90 х необходимой организму энергии (V.U. Haller е.а., 1979). Нами не был обнаружен физиологически обусловленный подъем концентрации СЖК в сыворотке крови новорожденных основных групп на 3-5 сутки жизни, свидетельствующий о смене липолити-ческих процессов на липосинтетические и о достаточном энергетическом потенциале организма ребенка (Ю.А.Князев с соавт., 1978; ВВ. Вельтищев с соавт., 1983; К. Mefes е.а., 1989). Следовательно, у детей основных групп в раннем неонатальном периоде имеет место относительная энергетическая недостаточность.

В сыворотке крови новорожденных 1-ii основной группы максимальная концентрация СЖК отмечалась в первые сутки жизни, с последующим достоверным снижением к концу недели. Поскольку при падержке внутриутробного развития в системе мать-плацента-плод преобладают катаболические процессы (B.C. Данильчик, 1987), то можно предположить, что смена липолитической фазы на липосинте-тическую, происходит раньше, сразу после рождения. В наших исследованиях это подтверждается тенденцией к снижению коэффициента СЖК/ТГ, описанной выше гиперфункцией ннсулярного аппарата, наличием корреляционных связей уровней СЖК с концентрацией анаболического гормона инсулина Cr=0,66; Р<0,04), ТГ - с уровнем С-пептида (г--0.73; Р<0,04). Эти данные свидетельствуют об "опережающем" типе компенсаторно-приспособительных реакций доношенных новорожденных с СЗРП I степени (И.С. Цибульская, 1984).

У крупновесных недоношенных детей, наоборот, на первой неделе жизни преобладают липолитические процессы. Это проявляется в наших исследованиях в тенденции к повышению уровня СЖК и коэффициента СЖК/ТГ в динамике наблюдения, недостаточной функциональной активности инсулярного аппарата, наличии прямых корреляционных связей уровня СЖК с гормонами лшюлитического действия: кортиэолом (г=0,92; Р<0,02), АКТГ Cr=0.8; Р<0,05), СТГ Cr=0,97; Р<0,008) и обратной - с концентрацией С-пептида Cr=-0,96; Р<0,05). Очевидно, смена липолитической фазы метаболизма на анаболическую у крупновесных недоношенных новорожденных к концу раннего неонатального периода еще не заканчивается,

что наряду с недостаточностью фуикционировл»эндокринной системы, можно охарактеризовать как "запаздыпагаций" тип > мпенса-торно-приспособительных реакций организма ребенка .1.С. Цибульская, 1984).

Особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных с СЗРП I степени и крупновесных недоношенных детей, одинаковых по антропометрическим показателям при рождении, необходимо учитывать в тактике выхаживания и лечения этого контингента новорожденных .

Общими, существенными моментами ухода за новорожденными обеих групп являются: охранительный режим (инкубаторный метод выхаживания), принцип опережающего восполнения энергозатрат (раннее вскармливание, энтеральное или парентеральное назначение глюкозы). Использование в базисной терапии препаратов липолитическо-го действия (гепарина, эуфиллина).

Учитывая неспсцифичность клинических признаков транзиторно-го гипотиреоза и отсутствие у обследованных детей стабилизации гормональных показателей щитовидной железы в раннем неонатальном периоде, корригирующая терапия этого состояния тнреоидныни препаратами показана, начиная со второй-третьей недели жизни при сохраняющихся клинических симптомах и снижении уровня Т 4 общ. в крови ниже 100 нмоль/л.

Для крупновесных недоношенных детей с целью профилактики отечного синдрома целесообразным является использование 25 я раствора сернокислой магнезии. При развитии или прогрессировав-нии отечного синдрома - применение мочегошшх препаратов (ла-зикс), допмина, свежезамороженной плазмы, глюкокортикоидов (предниэолон. дексазон).

Кроме того, крупновесным недоношенным новорожденным показано назначение микродоз 0.4 х раствора зтимизола как дыхательного ана-лептика, стимулятора активности гипофизарно-надпочечниковой системы, препарата ноотропного действия. Использование в базисной терапии препаратов кальция, способствует уменьшению ингибирующе-

го действия соматостатина.

Предложенный патогенетически обоснованный, дифференцированный подход к тактике выхаживания и лечения обследованных новорожденных позволил снизить уровень ранней неонатальной смертности среди крупновесных недоношенных новорожденных за период с 1987 по 1992 год со 102,8 о/оо до 15,4 о/оо (из отчета НИИ ОМЧ).

Таким образом, в проведенных нами исследованиях впервые дано характеристика особенностей' гормональной и метаболической адаптации крупновсскых недоношенных детей, выявлена зависимость от клинического течения раннего неонатального периода; существенно расширены и углублены сведения о состоянии этих систем у доношенных новорожденных с СЗРП I степени, патогенетически обос-н >вана тактика выхаживания и корригирующая -терапия осложнений ранней неонатальной адаптации.

вывода

1. Комплексное клиннко-лабораторное изучение гормональных и ли-пидных показателей сыворотки крови крупновесных недоношенных и доношенных детей с СЗРП I степени одинаковой массой 2500-2900 г выявило определенные особенности ранней неонатальной адаптации, зависящие от сроков гестацин.

2. Клиническое течение раннего неонатального периода у доношенных новорожденных с СЗРП 1•степени характеризуется преимущественно п виде синдрома повышенной нервнорефлекторной возбудимости.

Клиническая адаптация крупновесных недоношенных детей отличается более тяжелым течением, проявляющимся синдромом дыхательных расстройств, сн]{жением двигательной и рефлекторной активности -на фоне отечного синдрома, высоким уровнем инфицирования.

3. Гормональная система доношенных детей с СЗРП I степени характеризуется функциональной зрелостью н компенсаторной напряженностью функции аденогипофиза, инсулярного аппарата и сниженной секреторной активностью щитовидной железы.

Эндокринная система крупновесных недоношенных детей отличается состоянием транэиторной полигландулярной недостаточности.

2о

4. Особенности шшидного спектра сыворотки крови домешенных детей с СЗРП I степени характеризуют компенсаторную пап яженность механизмов регуляции липидного обмена; состояние энjprewiec-кой недостаточности; анаболическую направленность липидного обмена .

Липидный спектр сыворотки крови крупновесных недоношенных детей свидетельствует о незрелости механизмов регуляции липидного обмена; состоянии энергетической недостаточности; преобладании лшюлитических процессов.

5. Особенности клинической, гормональной и метаболической адаптации обусловливают диффренцированную, патогенетически обосно-ваннную тактику выхаживания и лечения недоношенных и доношенных детей массой тела при рождении 2500-2900 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденные массой тела при рождении 2500—2900 г, в -число которых входят крупновесные недоношенные и доношенные дети с СЗРП I степени, должны выделяться в группу высокого риска по развитию у них осложнений ранней неонатальной адаптации.

2. При рождении детей массой тела 2500-2900 г необходимо проводить комплексную оценку гестационного возраста: по .данным акушерского анамнеза, системе Дубовича или Ballard, на основании особенностей течения раннего неонатального периода; а также соответствие антропометрических параметров — сроку гестации по оценочным таблицам физического развития Г.М. Дементьевой.

3. Тактика выхаживания новорожденных этой весовой категории долита строиться с учетом срока гестации, особенностей клинической, гормональной и метаболической адаптации.

4. Общими принципами выхаживания детей являются: тактика охранительного режима (инкубаторный метод выхаживания), режим опережающего восполнения энергозатрат (раннее вскармливание, парентеральное или энтеральное назначение растворов глюкозы), использование препаратов липолитического действия (гепарина, эуфиллина), препаратов кальция.

•5. Крупновесиын недоношенным новорожденным показано профилактическое назначение противоотечной терапии (раствор 25 % сернокислой магензии), при развитии или прогрессировании отечного синдрома - усиление терапии (лазикс, допмин, свежезамороженная плазма, преднизолон). Для профилактики и лечения СДР, стимуля-tniH активности гипофизарно-надпочечниковой системы - применение микродоз-0,4 ж раствора этимизола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Критерии степени зрелости новорожденных в пограничных сроках гестации / Информационный листок. - Свердловск, 1990. -2с.

2. Содержание липидов сыворотки крови новорожденных маесой тела 2500-2900 г при рождении // Вопр. охр. мат. - 1992. -N 4-5. - С. 35. (в соавт. с A.M. Литвиновой. В.И. Токарем).

3. Гормональные показатели у новорожденных массой тела при рождении 2500-2900 г / В сб.: Перинатальная охрана плода и новорожденного при невынашнвании беременности. - М.. 1992. - С. 5861 (в соавт. с A.M. Литвиновой, В.И. Токарем).

4. Особенности метаболической адаптации недоношенных новорожденных пограничного срока гестации. - М., 1992. -9 с. - Деп. в ГЦНМБ 22.02.92, N Д-22218 (в соавт. с A.M. Литвиновой, В.И. Токарем, Г.А. Чарушниковой).

5. Содержать инсулина ц С-пептида в сыворотке крови недоношенных детей массой тела при рождении 2500-2900 г / В сб. трудов УГМИ : Биохимия - медицине. Патохимия экстремальных состояний, метода коррекции нарушений метаболизма. - Екатеринбург , 1991. - С. 99-102. (.в соавт. с A.M. Литвиноввой* В. И. Токарем) .

6. Особенности гормональной адаптации недоношенных новорожденных пограничных сроков гестации. М., 1992. -7 с. - Деп. в njjMB 07.08.92, N Д-22701 .

7. Особенности ранней неонатальной адаптации и выхаживания новорожденных массой тела при рождении 2500-2900 г / Информационное письмо. - Екатеринбург, 1993. -6с.

22