Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности состояния здоровья новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах

РАДНАЕВА ЭРЖЕНА ВИКТОРОВНА

Особенности состояния здоровья новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах

Специальность 14.01.08- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 /} ДПР 2011

Иркутск-2011

4844021

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» и Учреждении РАМН Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна

кандидат медицинских наук Павлова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Филлипов Евгений Семенович

доктор медицинских наук Баирова Татьяна Ананьевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия.

Защита состоится «29» апреля 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при Учреждении РАМН Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения РАМН Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН.

Автореферат размещен на официальном сайте Учреждения РАМН Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН http://www.nzmedek.ru

Автореферат разослан «£$£» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор '/ Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности значительна роль акушерской и экстрагенитальной патологии беременных [Шабалов Н.П., 2004]. Доказано, что если адаптационно-компенсаторные резервы плода перед родами сохранены, то исход родов для плода носит физиологический характер, но если имеет место отсутствие этих резервов, то потери в здоровье плода непредсказуемы [Redman C.W., Sacks G.P., Sargent I.L., 1999; Ахмина Н.И., 2005; Рогаткин С.О., 2005; Можейко Л.Ф., 2008].

Преэклампсия до настоящего времени остается чрезвычайно важной проблемой, так как нередко может привести к повышению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Robillard P.Y., 2002; Кулаков В.И., Лопатина В.И., Кохно Н.И., 2006; Радзинский В.Е., 2007; Мозговая Е.В., 2008; Beel M.J., 2010]. Частота преэклампсии колеблется от 7 до 16 % и не имеет тенденции к снижению [Сидорова И.С., 2003; Стрижаков А.Н., 2007]. Риск перинатальной смертности при данном осложнении беременности увеличивается в 5 раз и колеблется от 10,0 до 30,0 %о, перинатальная заболеваемость составляет 463,0-780,0 на 1000 [Шалина Р.И., Шаряпова О.Ш., Выхристюк Ю.В., 2007]. Перинатальная заболеваемость и смертность при преэклампсии обусловлены недоношенностью (30%), хронической гипоксией (40%), внутриутробной задержкой роста плода (30%) [Мурашко Л.Е., 2001; Кулаков В.И., 2001]. Преэклампсия составляет 15% в структуре причин преждевременных родов [F. Broughton Pirkin, 1997; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2006]. В настоящее время отмечается увеличение частоты преэклампсии за счет тяжелых форм [Васильева З.В., Шабалин В.Н., 2000; Серов В.Н., Маркин С.А., 2003; Шалина Р.И., Куртенок Н.В., Лебедев Е.Б. и соавт., 2009]. По данным И.С. Сидоровой (2003), преэклампсия усугубляет состояние беременных и их плодов в 64,4 % случаев.

Критической фазой постнатального развития является акт родов и период ранней адаптации новорожденного к условиям самостоятельного существования - от рождения до 7-го дня жизни [Дементьева Г.М, Вельтищев Ю.Е., 2003]. По данным ВОЗ (1996, 2004), у каждого пятого ребенка, родившегося от матери с преэклампсией, происходят в той или иной степени нарушения физического и психоэмоционального развития, значительно выше заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте.

По мнению ряда авторов [Болотова Ц.Ц., 2005; Шиганова О.В., Кус-таров В.Н., Конычева Е.А., 2006; Жовтун Л.М., 2006; Демин Г.С., 2007], частота осложнений беременности имеет зависимость от клима-то-географических условий проживания, времени года и этнической принадлежности женщин.

Задачи организации профилактики заболеваний и снижения смертности со всей очевидностью требуют изучения особенностей физического развития, обмена веществ, выявления факторов, предопределяющих выносливость и сопротивляемость организма новорожденного ребенка [Барашнев Ю.И., 1999; Володин Н.И., 2004].

Сравнительное исследование состояния здоровья новорожденных от матерей с преэклампсией в различных этнических группах позволит расширить понятие о предрасположенности к патологии.

Выявленные особенности состояния здоровья у новорожденных на фоне преэклампсии, сравнение основных показателей метаболизма в разных этнических группах позволит в дальнейшем оптимизировать систему прогнозирования, профилактики и лечения в периоде ранней адаптации.

Цель исследования:

Выявить особенности течения периода ранней неонатальной адаптации и состояния здоровья новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах.

Задачи исследования:

1. Выявить материнские факторы риска реализации дизадаптации у новорожденных разных этнических групп на фоне преэклампсии.

2. Оценить состояние здоровья и процессы ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах.

3. Провести сравнительный анализ неврологического состояния новорожденных разных этнических групп от матерей с преэклампсией.

4. Исследовать некоторые показатели углеводного, белкового, ли-пидного обменов у новорожденных в раннем неонатальной периоде в разных этнических группах.

5. Выявить наиболее значимые клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие о нарушении периода ранней неонатальной адаптации в разных этнических группах.

Научная новизна работы

Впервые проведена сравнительная оценка состояния здоровья и течения периода ранней неонатальной адаптации у новорожденных русской и бурятской популяции при осложненной преэклампсией беременности.

Выявлены материнские факторы риска, влияющие на тяжесть течения преэклампсии и дизадаптацию у новорожденных в зависимости от принадлежности к этнической группе.

Проведен сравнительный анализ структуры общей заболеваемости и неврологического состояния среди новорожденных русской и бурятской популяции на фоне преэклампсии у матерей: церебральная ишемия, транзиторное тахипноэ, коньюгационная желтуха достоверно чаще диагностируются у новорожденных бурят.

Выявленные особенности метаболизма в различных этнических группах позволяют рассматривать их в качестве критериев срыва адаптационных возможностей в раннем неонатальном периоде. У новорожденных бурят - гипергликемия на 3-й сутки жизни, дислипидемия, ги-пербилирубннемия, у новорожденных русской популяции - уровень мочевины крови.

Установлены наиболее информативные показатели, имеющие влияние на состояние новорожденных в период ранней адаптации, а также подтверждающие наличие различий между этническими группами: концентрация глюкозы крови и уровень мочевины.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возраст, паритет, наличие патологии мочевыделительной системы у матери, срок гестации при родоразрешении являются материнскими факторами, влияющими на состояние новорожденных в период ранней неонатальной адаптации.

2. Течение периода ранней неонатальной адаптации и структура заболеваемости среди новорожденных от матерей с осложненной преэк-лампсией беременностью имеют зависимость от этнической принадлежности и определяются тяжестью течения преэклампсии и сроком гестации при родоразрешении.

3. В структуре патологии раннего периода адаптации у новорожденных русской и бурятской популяции на фоне преэклампсии преобладает перинатальное поражение центральной нервной системы. Выраженность неврологических нарушений имеет зависимость от этнической принадлежности.

4. Наиболее значимыми лабораторными показателями, свидетельствующими о дизадаптации в раннем неонатальном периоде, являются лабильный углеводный обмен с тенденцией к гипергликемии, дислипидемия, гипербилирубинемия у новорожденных бурятской популяции.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Выявлены особенности состояния здоровья, течения периода ранней адаптации новорожденных русской и бурятской популяции от матерей с преэклампсией.

Проведена оценка клинических и обменных адаптивных возможностей у новорожденных в зависимости от тяжести течения преэклам-псии у матерей и их этнической принадлежности.

Полученные в результате исследования особенности течения периода ранней неонатальной адаптации, состояния здоровья и особенности метаболизма у новорожденных на фоне преэклампсии позволяют выбрать оптимальную тактику ведения детей в зависимости от этнической принадлежности.

Апробация работы

Результаты исследования были представлены на Республиканской итоговой педиатрической конференции (г. Улан-Удэ, 2008, 2009), региональном форуме «Мать и дитя» (г. Саратов, 2008), международной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и беременность» (г. Улан-Удэ, 2008), международной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерстве и неонатоло-гии» (г. Улан-Батор, 2009), на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008).

Результаты проведенных исследований, выделенные факторы риска со стороны матери и критерии дизадаптации у новорожденных разных этнических групп используются в профилактической, клинико-диагностической работе в отделении новорожденных ГУЗ «Республиканский перинатальный центр», МУЗ «Городской родильный дом №2» г. Улан-Удэ.

Публикации

По изучаемой теме опубликовано 14 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, - 3. Издано одно методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 отечественный и 32 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения цели исследования и решения поставленных задач проведено ретроспективное и проспективное изучение результатов клинического, лабораторного и функционального обследования 181 новорожденного от матерей русской и бурятской популяции.

1 группа - новорожденные от матерей с преэклампсией легкой степени п-69.

Подгруппы: А - буряты п- 30, Б - русские п-39.

2 группа - новорожденные от матерей с преэклампсией тяжелой степени п-62.

Подгруппы: А - буряты п- 32, Б - русские п-30.

3 группа - новорожденные от матерей с неосложненным течением беременности п- 50.

Подгруппы: А - буряты п- 25, Б - русские п-25.

С целью изучения материнских факторов риска развития дизадап-тации новорожденных от матерей с преэклампсией разных этнических групп было проведено исследование особенностей анамнеза, течения беременности, родов у женщин. Для выделения факторов риска диза-даптации новорожденных в рамках общеклинического исследования изучались данные о состоянии здоровья матери, акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения настоящей беременности и родов.

Для выявления факторов риска, влияющих на тяжесть течения пре-эклампсии у женщин русской и бурятской популяции, проведено ретроспективное и проспективное обследование 181 женщины.

1" группа - беременные с преэклампсией легкой степени. Подгруппы А~ - бурятки п- 30, Б~ - русские п-39.

2" группа - беременные с преэклампсией тяжелой степени. Подгруппы А" - бурятки п-32, Б" - русские п-30.

3" группа - беременные с неосложненным течением беременности. Подгруппы А~ - бурятки п- 25, Б" - русские п-25.

В ходе исследовательской работы соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki) от 1964 г. с последним пересмотром в 2000 г.

Биологическая зрелость новорожденных оценивалась по шкале Боллард. Оценку физического развития детей и классификацию задержки внутриутробного развития проводили на основании методиче-

ских рекомендаций и предложений Н.П. Шабалова (1997), Г.М. Дементьевой, А.Е. Козловой, Л.Г. Ниссан (2000).

Оценка характера течения адаптации новорожденных в раннем не-онатальном периоде (физиологическая адаптация, пограничные состояния, развитие патологических симптомокомплексов) производилась в соответствии с рекомендациями, предложенными И.С. Цыбуль-ской (1986) и Н.П. Шабаловым (2004). Для оценки патологии нервной системы применялась классификация перинатальных поражений нервной системы у детей раннего возраста, предложенная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2007).

Состояние новорожденных детей оценивалось при рождении по общепринятой шкале Апгар на I и 5-й минуте жизни.

Всем новорожденным проводились лабораторные исследования: клинический анализ крови в динамике на 1 и 3-й сутки жизни с подсчетом тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитарной формулы, содержания гемоглобина, определения гематокритного числа, биохимический анализ пуповинной крови, биохимический анализ венозной крови. Ас-партатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу, холестерин, липо-протеиды низкой и высокой плотности, триглецириды, мочевину, креа-тинин, общий белок, глюкозу крови исследовали на биохимическом полианализаторе ФП-901 с использованием наборов реактивов «DIALAB» (Австрия). Электролиты крови определялись аппаратом «Биофан-311» колориметрическим, нефелометрическим методами. Газовый состав крови определялся на анализаторе «ABL».

Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковом портативном аппарате фирмы GE Logic book с использованием конвексно-го мультичастотного датчика с частотой от 2 до 7 МГц. Обследование детей проводилось в возрасте 1-3 дней. Ультразвуковое исследование головного мозга проводилось по модифицированной методике (Вато-лин К.В., 2000) чрезродничковой УС в режиме реального времени через большой родничок в трех стандартных проекциях (коронарной, саггитальной и парасаггитальной).

Исследование кровотока в магистральных артериях головы и венозной системе у детей проводилось методом чрезродничковой двухмерной цветной допплерографии с использованием мультичастотных датчиков с частотой от 2-3,5 и 5 Мгц. Допплерографическое исследование детям проводилось в возрасте 1 и 3 дней жизни. Церебральный кровоток изучали в основном в передней мозговой артерии (ПМА) и средней мозговой артерии (СМА). При анализе допплерограмм использовали нормативные показатели церебральной гемодинамики у детей (Зубарева Е.А., Дворяковский И.В., Сугак А.Б., 2004).

Всем новорожденным с признаками нарушения сердечной адаптации было проведено ЭКГ-исследование на 2-е сутки жизни на электрокардиографе «Cardiofax» ECG-9620 с использованием стандартных и грудных отведений.

Все результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных математических методов (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Гланц С., 1999). Изучение материалов исследования проводилось с использованием программы статистического пакета: Statistics 6,0.

Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин, среднего квадратичного отклонения. Серии сравнивали между собой по дисперсиям с помощью критерия Стьюдента, включая проверку гипотез о равенстве средних и дисперсии групп. Определялись коэффициенты соответствия и коэффициент корреляции. Для определения достоверности различий независимых выборок при нормальном законе распределения использовали Т-критерии Стьюдента. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального или данные были представлены в баллах, применялся критерий Mann - Whitney. При определении нормальности распределения нами использовалась программа проверки данных на соответствие нормальному, предложенная С.М. Лавачом (2000). Проведен специальный углубленный анализ с применением многомерной математической статистики, выбор наиболее значимых и- информативных показателей.

Результаты и обсуждение собственных исследований.

На основании результатов ретроспективного и проспективного исследования выделены следующие факторы риска, влияющие на течение преэклампсии у женщин русской и бурятской популяции:

1. Возраст матерей - в возрастной группе до 19 лет преэклампсия тяжелой степени тяжести чаще отмечается у женщин русской популяции (р<0,05). Преэклампсия тяжелой степени в группе женщин в возрасте более 30 лет отмечена чаще у буряток (р<0,05).

2. Паритет родов - большинство женщин в обеих этнических группах, течение беременности которых осложнилось преэклампсией, были первородящими. Это прослеживается достоверно в группе женщин русской популяции при преэклампсии тяжелой степени (р<0,05).

3. Соматическая патология у матерей - доминирующей патологией при данном осложнении у женщин русской популяции является патология мочевыделительной системы, особенно при преэклампсии тяжелой степени (р<0,05), инфекционная заболеваемость (р<0,05). У буря-

ток экстрагенитальная патология была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы.

С целью изучения влияния материнских факторов на развитие диза-даптации у новорожденных проведен анализ исходов родов у 116 женщин с преэклампсией и их новорожденных. В зависимости от состояния детей в раннем неонатальном периоде были сформированы группы новорожденных: дета с заболеваниями в периоде адаптации и условно здоровые дети.

В результате сравнения групп новорожденных условно здоровых и больных в обеих этнических группах выявлено, что достоверным фактором риска, оказывающим влияние на течение периода ранней адаптации у детей, являлся срок гестации в родах (р<0,05). В группе новорожденных русской популяции раннее начало реализации клиники преэклампсии у матерей достоверно влияло на течение их адаптации (р<0,05). По другим материнским факторам риска достоверных значений в обеих этнических группах новорожденных не выявлено.

Проведено исследование состояния здоровья и течения периода ранней адаптации у 181 новорожденного.

При анализе состояния здоровья и течения периода ранней неона-тальной адаптации у новорожденных от матерей с осложненной преэклампсией беременностью в группах русских и бурят выявлены некоторые особенности.

При нарастании тяжести преэклампсии отмечается увеличение количества преждевременных родоразрешений и соответственно растет число недоношенных детей во всех группах.

При сравнении оценки по шкале Апгар на 1-й минуте при преэклампсии легкой и тяжёлой степени у бурят достоверно ниже баллы в группе с преэклампсией тяжелой степени (р<0,05); на 5-й минуте достоверно ниже также в группе с тяжелой преэклампсией (р<0,05). У русских новорожденных также выявлена достоверная разница в зависимости от тяжести преэклампсии у матерей. На 1 и 5-й минуте оценка по шкале Апгар ниже в группе новорожденных с преэклампсией тяжелой степени (р<0,05). Таким образом, оценка состояния новорожденных после рождения по шкале Апгар зависит от тяжести течения преэклампсии у матерей во всех исследуемых группах.

Обьем оказания реанимационных мероприятии в родильном зале имеет зависимость от тяжести течения преэклампсии у матерей. Так, при отсутствии самостоятельного дыхания, интубация трахеи с целью проведения искусственной вентиляции легких проводилась у 28% (9) бурят и 20% (6) русских новорожденных от матерей с тяжелой преэк-

лампсией, причем количество таких детей бурятской популяции достоверно выше (р <0,05).

В родильном зале наличие признаков кардиореспираторных нарушений и неврологической симптоматики в виде угнетения центральной нервной системы явилось основанием для оценки состояния новорожденных как средней степени тяжести у 60%(18) детей бурят и 33,3% (13) новорожденных русских при преэклампсии легкой степени у матерей (р<0,05).

Таблица 1

Заболевания новорожденных в группах сравнения

Нозологические формы 1 группа 2 группа 3 группа

А (буряты) п-30 Б (русские) п-39 А (буряты) п-32 Б (русские) п-30 А (буряты) . п-25 Б (русские) п-25

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

СДР 1 типа - - 9 28,1 7 23,3 - - - -

СДР 2 типа - - 4*** 12,5 1 3,3 - - - -

ЗВУР 1-2ст. 2 6,6 6** 15,4 9 28,1 9 30 2 8 6 24

Коньюгац. желтуха 3 10 2 5,1 28,1 1 3,3 2 8 1 4

Геморраг. болезнь - - 1 2,5 4 12,5 2 6,6 - - 1 4

Кардиопа-тия 3 10 5 12,8 5 15,6 7 23,3 - - - -

ВПР 1 3,3 - - 2 6,2

ГБН 1 3,3 - - I 4

Родовой травматизм 7* 23,3 1 2,5 1 3,1 2 6,6 1 4 1 4

* (р<0,05) -родовой травматизм; ** (р<0,05)-ЗВУР; ***(р<0,05) - СДР 2 типа; **** (р<0,05) - коньюгационная желтуха.

Анализ заболеваемости выявил, что в группе детей от матерей с преэклампсией тяжелой степени (2 группа) популяции бурят 28,1% (9) и русских 23,3% (7) реализовали клинику респираторного дистресс-синдрома новорожденных (болезнь гиалиновых мембран). Проведение искусственной вентиляции легких потребовалось у новорожденных от

матерей с преэклампсией тяжелой степени 28,1 % (9) и 16,6% (5) соответственно (р <0,05).

У детей-бурят от женщин с преэклампсией тяжелой степени достоверно чаще (р<0,05), чем у русских, диагностированы респираторные расстройства с реализацией клиники дыхательной недостаточности за счет транзиторного тахипноэ новорожденных.

Синдром задержки внутриутробного развития плода отмечен во всех исследованных группах. У новорожденных русских при осложненной преэклампсией легкой степени беременности (1 группа ) ЗВУР 1-2 степени была выявлена достоверно чаще (р<0,05).

При преэклампсии тяжелой степени ( 2 группа) у новорожденных бурят изначально цифры общего билирубина были достоверно (р<0,05) выше, чем у русских детей. В дальнейшем у 28,1% (9) новорожденных бурят и 3% (1) русских детей развилась клиника коньга-ционной желтухи (р<0,05). Родовой травматизм достоверно чаще выявлен у детей бурят (р<0,05).

Исследование неврологического статуса детей выявило, что перинатальное поражение центральной нервной системы является основной нозологической формой в структуре заболеваемости во всех группах.

70% -, 60

60% -

50% -В-гут---

,1 1^11 , ^

группа! (А) группа!(Б) группа2(А) группа2(Б) группаЗ(А) группаЗ(Б)

■ Церебральная ишемия 1 О Церебральная ишемия 2

О Церебральная ишемия 3 О И шемическо-геморрагическое поражение ЦНС

Рис. 1. Неврологический статус у новорожденных в группах сравнения * р<0,05 - достоверность различий показателя в1 группе.

При преэклампсии легкой степени (группа1) отмечено, что достоверно чаще новорожденные буряты в 60% (18) реализовали клинику церебральной ишемии 1 степени (р<0,05). При этом тяжелые поражения ЦНС, сочетанные ишемически-геморрагические поражения также чаще диагностированы у бурят. В группе русских новорожденных чаще выявились ликвородинамические нарушения с реализацией ги-пертензионно-гидроцефального синдрома.

Клинические проявления нарушения процессов адаптации нервной системы сопоставимы с данными нейросонографического и допплеро-графического исследования. С нарастанием тяжести течения преэклампсии у матерей, у новорожденных во всех группах клинического сравнения отмечалось увеличение частоты и тяжести выявленных нейросо-нографических изменений. При беременности, осложненной преэклам-псией, у новорожденных ИР в бассейне ПМА на 1 сутки жизни повышен, мозговой кровоток изменен по типу гипоперфузии. В динамике на 3 сутки жизни гипоперфузия сохраняется у всех и даже имеет тенденцию к нарастанию (от 0,71±0,03 до 0,73±0,06) в группе детей бурят от матерей с преэклампсией легкой степени. Только в группе новорожденных русских от матерей с преэклампсией тяжелой степени мозговой кровоток был лабильный и в динамике имел тенденцию к нарастанию по типу гиперперфузии (снижение ИР от 0,74±0,06 до 0,67±0,01).

Таблица 2

Допплерографические показатели в бассейне ПМА в динамике

Индекс резистентности в ПМА в динамике Группа! Группа 2 Группа 3

А(п-30) буряты Б (п-39) русские А(п-32) буряты Б(п-30) русские А(п-25) буряты Б(п-25) русские

ИР в ПМА 1 сутки о,71±о,о: 0,69±0,04 0,73±0,04* 0,74±0,0б* 0,64±0,02 з,бб±о,о:

ИР в ПМА на 3 сутки 0,73±0,0< 0,69±0,05 0,73±0,02* 0,67±0,01. 0,63±0,01 ),64±0,0;

*р<0,05 ~ достоверность различий с новорожденными от матерей неосложненной беременностью.

Анализ клинических проявлений неврологических нарушений раннего неонатального периода у детей с внутриутробной гипоксией пло-

да показал, что во всех группах в основном они проявляются в виде синдрома угнетения или возбуждения ЦНС.

В группе детей от женщин с преэклампсией легкой степени (1 группа) у бурят 23,3%-синдром возбуждения, у 30%-угнетение ЦНС. У русских детей синдром возбуждения выявлен у 7,7%, синдром угнетения ЦНС - у 15, 4%. Ликвородинамические нарушения в виде гипер-тензионно-гидроцефального синдрома отмечены у 6,6% бурят и 2,5% русских новорожденных. Судорожный синдром отмечен у 1 ребенка от женщины бурятки.

При преэклампсии тяжелой степени (2 группа) поражение ЦНС было связано с наиболее глубокими гемодинамическими и метаболическими нарушениями и проявлялись уже в виде комы, судорожного синдрома, чаще были выявлены гипертензионно-гидроцефальные нарушения. В группе новорожденных бурят судорожный синдром отмечен у 6,3% (2) детей, кома - 2,5% (1), ликвородинамические нарушения в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома - 6,3% (2). У новорожденных русских также отмечены тяжелые клинические проявления перинатального поражения ЦНС: кома - 3,3% (1), судорожный синдром - 3,3% (1) и гипертензионно-гидроцефальный синдром -16,6% (5).

Классификация типов адаптации новорожденных определяется не только наличием или отсутствием патологических симптомокомплек-сов у ребенка и потребностью в лекарственной коррекции, но и особенностью течения беременности у женщин. Таким образом, осложнение течения беременности преэклампсией в исследованных группах приводит к реализации гиперадаптации и адаптации, вызванной патологией. Гиперадаптация при преэклампсии легкой степени была отмечена чаще в группе детей бурят - 33,3% (10) (р<0,05). Осложненное заболеванием течение адаптации у бурят было диагностировано в 16,7% (5), а в группе русских - в 7,7% (3). При тяжелом течении преэклампсии увеличивается количество новорожденных с осложненным течением адаптации (по третьему варианту) в обеих этнических группах. В группе бурят таких детей было 75% (24), а в группе русских детей-70% (21).

Исследование уровня глюкозы крови у новорожденных от матерей с преэклампсией и с неосложненным течением беременности выявило некоторые особенности.

Пупов, кровь на 1-е сут. на 3-е сут.

□ буряты Ярусскне

Рис. 2. Уровень глюкозы крови у новорожденных от матерей с неос-ложненным течением беременности в динамике

* р<0,05 - в пуповинной крови уровень глюкозы достоверно ниже у бурят при неосложненно.м течении беременности;

**р<0,05 - на 3-й сутки жизни уровень глюкозы крови достоверно выше у бурят при неосложненном течении беременности.

В группе новорожденных бурят при неосложненном течении беременности (3 группа) отмечено, что уровень глюкозы в пуповинной крови был достоверно ниже, чем у русских детей (Б) (р<0,05). В динамике на 1 и 3-й сутки жизни у всех новорожденных отмечена тенденция к увеличению уровня глюкозы крови. При этом у бурят (А) эта тенденция была более выражена, особенно на 3-й сутки жизни (р<0,05).

пупов, кровь на1-всут. наЗ-всут.

□буряты Врусские

Рис. 3. Уровень глюкозы крови у новорожденных от матерей с преэклампсией легкой степени *р<0,05 - уровень глюкозы пуповинной крови достоверно выше в группе русских новорожденных при преэклампсии легкой степени.

**р<0,05 - уровень глюкозы на 3-й сутки достоверно выше в группе новорожденных бурят при преэклампсии легкой степени.

В группах новорожденных от матерей с преэклампсией легкой степени (1 группа) у бурят (А) при определении уровня глюкозы из пуповинной крови отмечается склонность к реализации гипогликемии. Глюкоза пуповинной крови достоверно ниже у детей бурят (р<0,05), чем у русских (Б) новорожденных. В динамике у русских детей (Б) глюкоза крови остается практически на одном уровне на 1 и 3-й сутки жизни, у бурят (А) отмечается тенденция к увеличению уровня этого показателя. На 3-й сутки жизни уровень глюкозы крови у новорожденных бурятов (А) достоверно увеличен (р<0,05).

§ 5

Пупов, на 1-е сут. на 3-е сут. кровь

□ буряты И русские

. Рис. 4. Уровень глюкозы крови у новорожденных от матерей

с преэклампсией тяжелой степени *р<0,05-уровень глюкозы крови достоверно выше на 1-е сутки у бурят 1 при тяжелой степени преэклампсии;

**р<0,05-уровень глюкозы крови достоверно выше на 3-й сутки у бурят при тяжелой степени преэклампсии.

Уровень глюкозы в пуповинной крови у новорожденных во 2 группе при преэклампсии тяжелой степени у матерей имел тенденцию к снижению. В динамике на 1 и 3-й сутки жизни отмечено увеличение уровня глюкозы крови в обеих группах. Но у новорожденных бурят (А) на 3-й сутки жизни имеется тенденция к развитию уже гипергликемии (р<0,05).

У русских новорожденных уровень гликемии при рождении был достоверно выше, чем у бурят. Однако у детей бурятской популяции 1 углеводный обмен более лабильный, с тенденцией к повышению пока-

зателей в динамике, что указывает на напряженность адаптивных процессов.

13,58

'„пу -„У

Проведен анализ липидного спектра у новорожденных от матерей с неосложненным течением беременности и преэклампсней легкой и тяжелой степеней в разных этнических группах.

При неосложненном течении беременности ( 3 группа) у новорожденных русских (Б) достоверно выше были показатели триглицеридов, ЛПВН и ЛПНП (р<0,05).

Таблица 3

Содержание липидов в крови у новорожденных от матерей с неосложненным течением беременности

Липидный спектр Буряты (А) п- 25 Русские(Б) п- 25

Триппщериды ммоль/л 1,14±0,31 1,78±0,38*

Холестерин ммоль/л 1,94±0,52 2,48±0,53

ЛПВП ммоль/л 0,69±0,15 0,81±0,14*

ЛПНП ммоль/л 0,99±0,27 1,37±0,36*

* (р<0,05)-показатели достоверно выше в группе русских новорожденных.

При преэклампсни легкой степени (2 группа) отмечается рост уровня всех показателей липидного обмена у новорожденных в обеих этнических группах. Достоверно выше показатели триглицеридов, холестерина, ЛПНП у новорожденных русских (Б) в сравнении с детьми-бурятами (А) (р<0,05).

Таблица 4

Содержание липидов в крови у новорожденных от матерей с преэклампсней легкой степени

Липидный спектр Буряты (А) п- 30 Русские (Б) п- 39

Триглицериды ммоль/л 1,34±0,50 2,19±0,71*

Холестерин ммоль/л 2,30±0,59 2,72±0,75*

ЛПВП ммоль/л 0,95±0,28 0,85±0,17

ЛПНП ммоль/л 1,00±0,34 1,39±0,42*

* (р<0,05)-показатели достоверно выше в группе русских новорожденных.

При тяжелом течении преэклампсии (2 группа) показатели липид-ного обмена у новорожденных уже не имели большой тенденции к повышению, но при этом сохранялся достоверно высокий уровень триг-лицеридов у новорожденных русской (Б) популяции (р<0,05).

Таблица 5

Содержание лшшдов в крови у новорожденных от матерей с преэкламнсией тяжелой степени

Липидный спектр Буряты (А) п-32 Русские (Б) п- 30

Триглицериды ммоль/л 0,99±0,28 1,37±0,47*

Холестерин ммоль/л 2,55±0,90 2,79±0,83

ЛПВП ммоль/л 0,87±0,26 0,81 ±0,21

ЛПНП ммоль/л 1,39±0,32 1,26±0,42

* (р<0,05)-показатель достоверно выше в группе русских новорожденных.

Таким образом, липидный обмен у детей, родившихся у матерей с преэклампсией, характеризуется нестабильностью в раннем неонаталь-ном периоде. Изменения большинства показателей можно охарактеризовать в общем виде как колебательный процесс. При этом отмечается, что показатели у русских детей достоверно выше, чем у детей-бурят, особенно это явно прослеживается при преэклампсии легкой степени.

Таблица 6

Динамика изменения показателей лнпидного обмена в группах новорожденных популяции бурят в зависимости от тяжести преэклампсии у матерей

Липидный спектр 1 группа 2 группа 3 группа

Триглицериды ммоль/л 1,34±0,50* 0,99±0,28 1,14±0,3 6*

Холестерин ммоль/л 2,30±0,59 2,55±0,90 1,94±0,63

ЛПВП ммоль/л 0,95±0,28 ** 0,87±0,26 0,69±0,25**

ЛПНП ммоль/л 1,01±0,41*** 1,39±0,52 *** 0,99±0,38

*(р<0,05)- достоверность различий уровня триглицеридов при неос-ложненном течении беременности и преэклампсии легкой степени у бурят.

** (р<0,05)-достоверностъ различий уровня ЛПВП при неосложненном течении беременности и преэклампсии легкой степени у бурят.

*** (р<0,05)-достоверность различий уровня ЛПНП при преэклампсии тяжелой и легкой степени у бурят.

При преэклампсии отмечено увеличение всех исследованных показателей в группе новорожденных от матерей бурятской популяции. Особенно при преэклампсии легкой степени произошли следующие изменения: достоверно отмечен рост показателей уровня триглицери-дов (1,14±0,36 ммоль/л; 1,34±0,5ммоль/л; р<0,05); ЛПВП (0,б9±0,25 ммоль/л; 0,95±0,28ммоль/л; р<0,05). При диагностировании у матери преэклампсии тяжелой степени все показатели, кроме уровня тригли-церидов, выше, чем при неосложненной преэклампсией беременности. Достоверно увеличен показатель уровня ЛПНП у новорожденных от матерей с преэклампсией тяжелой степени в сравнении у новорожденными от матерей с преэклампсией легкой степени (1,0]±0,41 ммоль/л; 1,39±0,52 ммоль/л; р<0,05).

Таблица 7

Динамика изменения показателей липидного обмена в группе новорожденных русской популяции в зависимости от тяжести преэклампсии у матерей

Липклный спектр 1 группа 2 группа 3 группа

Триглицериды ммоль/л 2,19±0,51* 1,37±0,37* 1,78±0,68

Холестерин ммоль/л 2,72±0,68 2,79±0,33 2,48±0,53

ЛПВП ммоль/л 0,85±0,17 0,81 ±0,21 0,81±0,14

ЛПНП ммоль/л 1,39±0,32 1,26±0,42 1,37±0,46

*(р<0,05)-достоверность различий уровня триглицеридов при неос-ложненном течении беременности и преэклампсии легкой степени у русских новорожденных.

У новорожденных русской популяции при преэклампсии легкой степени у матерей достоверно выше уровень триглицеридов в сравнении с контрольной группой новорожденных (1,78±0,68ммоль/л; 2,19±0,51 ммоль/л; р<0,05), все остальные показатели достоверно не отличались. При преэклампсии тяжелой степени показатели липидного спектра уже не имели тенденции к росту, оставались на прежнем уровне (холестерин) или снижались, но достоверных различий не было выявлено.

При анализе липидного обмена на фоне преэклампсии между этническими группами у русских детей показатели выше, чем у бурят. Однако при сравнении показателей липидного обмена в группе бурят отмечен их достоверный рост при присоединении преэклампсии, для русских детей это не характерно. Таким образом, у детей бурятской популяции на фоне преэклампсии отмечается дислиппдемпя.

Проведенный анализ КОС крови показал, что у новорожденных бурят от матерей с презклампсией показатель рН был ниже, чем в группе русских детей (р<0,05). Показатель рН в группе новорожденных бурятской популяции составил 7,27(±0,12), что свидетельствует о наличии декомпенсированного ацидоза. У новорожденных русской популяции с презклампсией показатель рН составляет 7,35±(0,10) - субком-пенсированный ацидоз.

Оценка различия между исследуемыми группами на основе информативных признаков проведена при помощи дискриминантного анализа. В результате применения этого анализа выведены дискриминант-ные уравнения. Полученные дискриминантные функции статистически значимы по I-критерию Стьюдента и критерию Манна-Уитни (при р<0,05).

Уравнения дискриминантной функции для исследованных групп новорожденных русской и бурятской популяции имеют следующий вид:

Р1 = - 9, 21+9, 69хХ1 - 2, 24хХ2 + 2, 97хХЗ+ 3, 84><Х4 + 4, 63*Х5-2, 76хХ6 - 5, 79хХ 7+ 5, 75хХ8 + 4, ЗбхХ 9-2, 84Хх 10 - 4, 80хХ11 -3,73хХ12 + 5,40хХ13.

Р2 = - 6,71-12,95хХ1 + 3,18хХ2-1,69хХЗ - 2,07*Х4- 4,0хХ5+ 2,37хХ6+4,45хХ7-3,82хХ8-1,03хХ9+ 1,63*Х10 +2,67хХ11+2,26хХ12-5,78хХ13.

(XI - сахар крови на 3-й сутки, Х2 - сахар крови 1-е сутки, ХЗ -лейкоциты, Х4 - пал. ядерные, Х5 - церебральная ишемия, Х6 - мочевина, Х7 - аборт, выкид, Х8 - паритет, Х9 - срок гестации, XI0- сахар пуп., XII - сост. на 2-е сутки, Х12-ЛПНП, XI3 -холестерин).

КЗ = - 1,67+1.07хХ1+1,16хХ2 + 0,73ХХЗ+ 0,58хХ4 + 1,04 х Х5 + 0,38 х Х6 + 0,37 х X 7

Р4 = - 2,48 - 0,55хХ1 - 0,40хХ2- 0,68хХЗ - 1,02хХ4- 0,68хХ5- 0,62 х Х6— 1,06*Х7

(XI - метод р/разр., Х2 - образован, матери, ХЗ - глюкоза 1-е сут., Х4 — окр. головы, Х5 - мочевина, Х6 - глюкоза 3-е сут., Х7 - порядок родов).

Р1 - новорожденные от матерей с презклампсией легкой степени бурятской популяции.

Р2 - новорожденные от матерей с презклампсией легкой степени русской популяции.

РЗ - новорожденные от матерей с презклампсией тяжелой степени бурятской популяции.

Р4 - новорожденные от матерей с презклампсией тяжелой степени русской популяции.

При проведении дискриминантного анализа различия между группами детей от матерей с преэклампсией разных этнических групп были подтверждены. При этом наиболее показательным информативным признаком в группах детей русских и бурят от матерей с преэклампсией легкой степени являлся показатель уровня глюкозы крови новорожденных на 3-й сутки жизни (р = 0,000005, Р = 27,47347). Наименее показательным информативным признаком в этих группах являлся уровень холестерина крови (р = 0,015540 и Р= 6,37468).

В группах разных популяций от матерей с преэклампсией тяжелой степени наиболее информативным признаком являлся метод родораз-решения (р = 0,000428, Р = 14,51518). Следующими по показательности признаками были уровень мочевины крови (р = 0,001522 и Р=11,43453) и содержание глюкозы в крови на 1-е сутки (р=0,002046 и Р=10,74613). В наших исследованиях выявлено относительно высокое содержание мочевины у русских детей.

Выводы

1. Ведущими факторами риска у беременных, влияющими на тяжесть течения преэклампсии, являются возраст менее 19 лет, первая беременность, заболевания мочевыделительной системы у пациенток русской популяции, возраст старше 30 лет у пациенток бурятской популяции.

2. Основным фактором риска, оказывающим влияние на состояние здоровья новорожденных, независимо от этнической принадлежности является срок гестации (р<0,05). В группе новорожденных русской популяции раннее начало реализации клиники преэклампсии у матерей достоверно влияет на состояние новорожденных (р<0,05).

3. В раннем неонатальном периоде у новорожденных бурят достоверно чаще диагностирована церебральная ишемия 1 степени (р<0,05), транзиторное тахипноэ новорожденных (р<0,05), коньюгационная желтуха (р<0,05). Задержка внутриутробного развития по пшотрофиче-скому типу чаще выявлена у новорожденных русской популяции (Р<0,05).

4. У детей, рожденных от матерей с преэклампсией легкой степени, перинатальное поражение центральной нервной системы достоверно чаще выявлено в популяции бурят (р<0,05). При преэклампсии тяжелой степени перинатальные поражения центральной нервной системы встречались с одинаковой частотой в обеих этнических группах.

5. У новорожденных русской популяции в раннем неонатальном периоде отмечены стабильное содержание глюкозы крови, показателей липидного обмена, более высокие показатели мочевины. У новорожденных популяции бурят в раннем неонатальном периоде установлено

лабильность показателей глюкозы с развитием гипергликемии на 3-й сутки жизни, дислипидемия, гипербилирубинемия.

6. В раннем неонатальном периоде у всех новорожденных при исследовании показателей КОС крови выявлен смешанный респиратоно-метаболический ацидоз. У детей бурят респираторно-метаболический ацидоз носил декомпенсированный характер (р<0,05)

7. Дискриминантный анализ подтвердил наличие различий между группами и выделил наиболее информативные лабораторные показатели. Наиболее показательным информативным признаком в группах при преэклампсии легкой степени является уровень сахара крови новорожденных на 3-й сутки жизни ( р = 0,000005, Р = 27,47347); при преэклампсии тяжелой степени - уровень мочевины крови ( р = 0,001522 и Р=11,43453) и содержание глюкозы в крови на 1-е сутки жизни (р=0,002046 и Р=10,74613).

Практические рекомендации

1. Всех новорожденных от матерей с преэклампсией следует рассматривать как детей с высоким риском по развитию дизадаптации и заболеваний периода ранней адаптации. В процессе ведения этих детей в родильном доме необходимо формировать группы риска с учетом тяжести течения преэклампсии у матери, этнической принадлежности.

2. Необходимо учитывать, что для новорожденных бурят высока вероятность реализации синдрома дыхательных расстройств (ТТН), коньюгационной желтухи, церебральной ишемии 1 степени, родового травматизма. Для новорожденных русской популяции следует учитывать вероятность выявления задержки внутриутробного развития.

3. Новорожденных от матерей с осложненной преэклампсией беременностью следует рассматривать как детей с высоким риском развития обменных нарушений. Необходимо учитывать, что для детей русской популяции характерны нарушения белкового обмена. Для детей бурятской популяции возможны нарушения в углеводном, пигментном обмене, дислипидемия.

4. Все дети от матерей с преэклампсией входят в группу новорожденных высокого риска и подлежат диспансерному наблюдению на педиатрическом участке с учетом вариантов течения раннего адаптационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Раднаева Э.В. Особенности липидного обмена у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / Э.В. Рад-

наева, И.Б. Фаткуллина, JI.JI. Алексеева // Якутский медицинский журнал. 2010. № 1.

2. Фаткуллина И.Б. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии при беременности / И.Б. Фаткуллина, Н.В. Протопопова, JI.JI. Алексеева, Э.В. Раднаева // Сибирский медицинский журнал. 2010. № 5.

3. Раднаева Э.В. Показатели обмена глюкозы у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией / Э.В. Раднаева, И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова // Якутский медицинский журнал. 2010. №4.

4. Раднаева Э.В. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / Э.В. Раднаева, И.Б. Фаткуллина // Материалы IV съезда акушер-гинекологов России. М., 2008.

5. Раднаева Э.В. Анализ применения препарата «Куросурф» у недоношенных детей от матерей с гестозом / Э.В. Раднаева, О.Э. Митки-нов // Материалы всерос. конф., посвящ. 30-летию Городской клинической больницы скорой помощи им. В.В. Ангапова. Бюллетень ВСНЦ. Улан-Удэ, 2008.

6. Раднаева Э.В. Особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / Э.В. Раднаева, И.Б. Фаткуллина // Мать и дитя: материалы III регион, форума. Саратов, 2009.

7. Раднаева Э.В. Сравнительное изучение течения гестоза средней и тяжелой степени у женщин бурятской национальности / Э.В. Раднаева, A.B. Борголов, Б.Б. Тудупова // Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию. Улан-Удэ, 2007.

8. Раднаева Э.В. Генетическая предрасположенность как один из этиологических факторов реализации пшоксического поражения ЦНС у новорожденных / Э.В. Раднаева, A.B. Борголов // Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию. Улан-Удэ, 2007.

9. Борголов A.B. Проблема родоразрешения беременных с преэклампсией / A.B. Борголов, Б.Б. Тудупова, Э.В. Раднаева. A.B. Федоров // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. Иркутск, 2008.

10. Борголов A.B. Трудности дифференциальной диагностики HELLP-синдрома / A.B. Борголов, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров, Э.В. Раднаева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. №5.

11. Раднаева Э.В. Анализ течения беременности и родов, перинатальных исходов при синдроме мекониальной аспирации / Э.В. Рад-

наева, JI.M. Жовтун, Л.Л. Алексеева, O.A. Халудорова, Э.Б. Бандеева // Бюллетень ВСНЦСОРАМЦ. 2009. № 2.

12. Тудупова Б.Б. Современные подходы к организации помощи беременным с преэклампсией / Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров, A.B. Борго-лов, Э.В. Раднаева // Актуальные проблемы регионального здравоохранения. Улан-Удэ, 2008.

13. Фаткуллина И.Б. Течение преэклампсии у коренных жительниц Республика Бурятия / И.Б. Фаткуллина, A.B. Борголов, Б.Б. Тудупова, Э.В. Раднаева // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике. Улан-Батор, 2009.

14. Раднаева Э.В. Период адаптации новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / Э.В. Раднаева, И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Иркутск, 2008. Вып. 1.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ACT - аспартатаминотрансфераза

AJIT - алашшаминотрансфераза

ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИР - индекс резистентности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МФН - морфофункциональная незрелость

НСГ- нейросонография

ПМА - передняя мозговая артерия

СДР - синдром дыхательных расстройств

СУ - синдром угнетения •

ТГ - триглицериды

ТТН - транзиторное тахипноэ новорожденных ФР - факторы риска

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ХС- холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЧДД - частота дыхательных движений

Подписано в печать 25.03.11. Формат 60 х 84 1/16. Усл.печ. л. 1,51. Тираж 100 экз. Заказ 1143.

Издательство Бурятского госуниверситета 670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24 а riobsu@gmail.com