Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая характеристика и иммуно-структурные показатели форменных элементов крови при иммуно-модулирующей терапии у больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА)

к;

о'7; 5 :)

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕ! ШИ ЫВДЩШСШЯ ИНСТИТУТКа травах рукоппса

питана наталья яковлевна кяишесш 1ара кхеристика и имот0-с5трук1ужв

показатели «яменных аашатов крови при ишш-

мсщшрущей п5рапии у больных шешшм реш-тоиднь^л аргритсм (ира)

14.00.09 - Пвдаатряяг

автореферат

даоеэртацни на соискание учэяой сгепэш кандпдаза медкцшазгах шук

Т^алиед - 1992

Работа юкнакнэна ка кефадра госяагашгой падаетран Т&цзссгеого госуд&рствеияого ыадцвдшского института в в оэдаяэ utiTouopixxiorm ШШ психиатрия esj, Ы.М. Acs тмин Ш £ (Я Роспуйшш Груздя

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛИ :

засл. деятель наухи РГ,

ДОКТОР 1№ДВДИНСНйХ HSJK,

цррфзосор ИЛ. КВАЧАДЗЕ

доктор ыбдацанских наук, профессор Set.А. 2УРА£АШВ''Щ1

ШЦИАЛШЕ ОППОНЕНТЫ : доктор медицин-чах наук,

профессор Л.А. КЕШДЗЕ

лауреат 1исударстьенной дрвьаш, заслуженный даятадь науки, доктор медицинских наук, профессор Г.С. ДАНШШ

ВВДУЦАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Тбилисский государственный

институт усовершенствования врачей

Защита гяссортация состоятся ¡г! 1992 1*ода

в "13 _ часов ей васедатш сяэцжалЕзароынШк го совета

К 078.01.02 в Тйшшсскоы государственном мадацанском внституге (36007'/ г. Тбзззгл, проспект Бага Пдавела, 33).

С длссартацрай кшщо ознакомиться г Слбякогоко Тсадгос-ыадш» статута.

Авгореферм- диссертации разоолаь

и^"/ (

У

J[99" г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЩШьдаОВАННОГО C0BSIA, доктор кэдЕвдн'^ах наук.,

г чфссор /J, f.

н.г. хеешщдзв

з

M ОБЩАЯ XAPAKISFKCTKKA РАБОТЫ

>лссертгций Актуальность иробяэма. Заболевание - ювехгальный ревматоидный артрит (ЕРА) представляет с^бой социальную пробгэму, вслед! "вив тякалых нарушена:} функция опорно-йвягат тьного аппарата, прзодяцих к ранней инвалидизащш детей о последу :ей' утратой их трудоспособности. На сегодня все боявзеэ значение приобретает проблема профшктики а леченая ь~энилыюго ревматоидного арттата (ЮРА), что ооусловлено тайней недостаточностью знаний касательно зтнопатогенеза этого тяжелого заболевания (Л.Т. Пяй, 1981, Л .А. Исаева,, 1983; Н,К. Еров, 19Г"; A.A. Яковлева, 1987; В.М. Иванова/1989; K.M. Квачадзе и Сиавт., 1991; Fit ПС ОН t i Cr-Ii lot;» I9öSf ЛШоП Я J. nidi.* 1986).

В настоаде' время большое внимание исследователей привлекаю? иммунологические еспэкты иэмнизиа развития IFA (Т.Н. Копьева, 1980; О.Г. Левина, ТЯЗЗ; ГД. Дорофеева, 198"; Л .А. Исаева, 1983; Qqu^I £■ г{ , 1981; ZvQ'i^U^ W, 1983;

Pili у R-£- üIqS., I98S). В этом шине целый ряд работ -беди-тельно показывает участие отдельных видов форменных элементов крови в иммунных мехянихи?х организма и роль их в поддержании гомеоотаза при развивающейся патологии и т.д. (В.А. Насонова н соавт., 1983; Б.И. Малиновская, 1988; P.M. Балабанова и соазт., 1990; Oo'ion'i V. ei at, 1983;. Отсвда, исследования, обязанные с дальнейшим уточнением аммуно-морфолотаческнх параметров форменных элементов хроза больных ЕРд до и после лечен: i в процессе имыуно-коррегирутоеЬ терапии представляют вг/и.ма ак-туальну. задачу. Кровь является наглядным данаыачаскай показателей сдвигов, имеющих изсто - организме.

Цель и задачи иссяс^ов? ~ня. Оса.аной целы» вастоа^гго

вссяодованвя является изучение ишунси.-гпческах в структурных сдвигов в форменных элементах крови больных ввеннльнш ревматоидным артритом ..да разработки эффективных «огодов леченая.

Для достижения указанной цела поставлены сяедувдае »адачи: I) определить структурные в иммунологические параметры форменных елементов крови больных ИРА до и после лечения; 2) иммуно-щорфо-логическим путем определить воздяйствиз имиуншодулягоров ва форменные элемента крова; 3) оценить эффективность имутноаоду-яарущвй терапа; 4) разработать оптявдльнув схему комплексного леченая дйтей, больных ЮРА, ара различных клинических вариантах . заболевания.

Научная новизна. В работе впервые:

- определены ишуно-цорфологаческне noi .эателв у детой РА до я после лечения,

- установлено положительное влияние Т-авгашна на восстановительные процессы в клетках крови, выявлено значительное усиление защитных функций нейтрофалов и лимфоцитов при лечении ыо-дулятором;

- показано положительное влияние иммуномодулятора на ядра форменных элементов крови.

Практическая значимость. С помощью имяуно-ст^ухтурных данных со стороны форменных элементов крсши у детей, больных РА, возможна оценка тяжести течения заболевания до посла лечения. Иммуно-ыорфологическаы путем обосновано включение шмукомодулв-рувдая терапии в лечение болышл. ЮРА. Нвшотрь на проведенное лечена^, целесообразно установить диспансерное шбладагше г ио-п~1ьзовать в ста;..в ремншш повторный куро, связанный о паьз^-ноаодулир>лцей терапией. •

Основные положения диссертации, выноса.иые иа защиту.

I. Определена гонкая связь йэздт клиническим статусом

dот "ого я шмуно-структуртйга показателями форм'ннцх элокэп-тоз крона при ИРА.

2. Комбинированное лочонио (базисная торапкл+икмуиомоду-лятор) значительно укучшае? состояло больше; ИРА, положительно влияя на клинический статус и приблкшзя кмму; ллогачоскио, .о такие структурные параметры со стороны формаашос элементов крови к аормз.

3. Прз?<онэ:-!Ео иьодунсмо^ларувщей горогти приводит к восстановлении дасбичнса мезду клеточяш и гуморальным зпа: эм нм-мунитзта, иовшегхю защитных проявлений фораошшх элементов кре ■ ЕЯ» ЧТО В КОНОЧНОМ ЕТОГЗ Ведет К росту функциональной ШСТПНОСТЛ

клеток. . '

4. Нарушение энергетической возмо:шостп эритроцита мотат играть роль в.разЕЛтаи аутоиммунной гемолитической анемия.

Внедрение в практик?» Результаты исследования вподрены в юшшчоскую практику 2-S до'гске" юотнячаской больницы г. Тб-.игиси, используются в учабаом процессо на пафодра госпитальной падиат-psn Тбалгосмединегатута ара проведения практических занятая я . чтошш лзкцкй по теме 'ТОвзнильный ревматоидный артрит".

Публикации. По юте риалам диссертации опубликованы 4 научные работы.

Апробация ддссортапии состоялась'на совместном .одаим сотрудников "афадр-^ го сантальной педиатрии Тбилгосмадяястигута я отдола патоморфологля НИИ ясихиатряи вы. М.Н. Асатяг-а МЗ я СО Fr 2 апреля 199-d года.

С".ношцэ положгчзя работа и выводы доложены на. общестэ патзнатомов (Тбилиси, 1991), ХШ1 научной сессия Тбаягоскод-'института (Тбилиси, 1991", ХУ1 Респуб '.ганской научной н$о-рвнц..л молодых кед :<ов Грузия (Бакурианя, IS87), научной коя-

фервнцЕД молодых педиков-Грузии (Телt и, 1992).

Объем и структура работы. Диссертаци изложена на 198 страницах машине .д с*;, состоит из Введения, обзора литературы, материал? и методов исследования, собственных клинически.* и лабораторных наблждохшй, обсуждения материала, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего X9I источник, из них 125 - иностранных авторов; прело-яшшя. Работа а-шотрирована 34 графиками, 24 таблицами, 19 ынкрофотограгюии.

МШИМ И ШОДЫ. ИССЛЕДОВАНИЯ Исоледова: зя проваденл на базе 2-й детской клинической больницы г. Тбилиси и представлены ХОО случаями детей, больных различными формами ввонилъного ревматоидного артрита (ЮРА): проимуществ&нио с. этапная форма - 63 и суставно-висцэральная форма заболевания - 37, Суставная форма представлена моноартри-тачесшш - 10, олягоартритическям - 22 и ползартратичеекпм - 31 вариантами, "усташо-висцеральнзя форма (с.ограни- энными ваоце-рзтами) - 20 случаев, субсепсис &шкон-Висолера - 4 югчая и болеэнъ Стаяла - 13 случаев. Зозраст детей от 3 до 15 лет, До-бочок - 51, каг-чеков - 49. Диагноз ' ?А ставился на основании клинических признаков заболевания по классифакацца А.^. Долго-' подовой, A.A. Яковлевой, I.A. Исаевой (1981) и диагностическим критериям Ашрпканской ров-чатодогач-ской accoi?iaiíau (АРА)-1983.

Контрольную группу, составила 35 трактатаска здорова: детой, Всем детям проводила кошпексное клиник" ->юзборзторкоа об-следоганио.' ■

В Еымунол'Т'ичэсаов обследование входило: изучена® о-рзльього и клеточного ^веиьев шшушгаега. О этой цель» определялась еяедуюзшо па растры: шшун-глобулгны 1сСЦ I^á,

Т-г-мфоциты, ах популяции (Т-хеляорн, Т-супрэсс^рн) я В-лж:фо-циты. Определена процентного количества Т-лпмфоцкт:в в крова осуществлялось с помощью соответствущях моноклональннх аата-тел (фирма " ОгЬВ" - США). Количественную оценку Т-лимфовртов а аммунорегуляторнызс субпопудяцнй производили : моклоналыиада антителами 0КТЗ+, ОШ+ к 0КТ8+ фарш "Орто-Мьга"

ьЬ ой , 19735 РС-, в.1 йИ, , 19814. 0КТЗ+ - рта ио-

ноклональныз антитела проти: человеческих т-ламфоцитов (ойадас); 0КГ4+ - против хелперных Т-клеток а 0КТ8+ - против суиргссор-шйс (цаготоксаческих) Т-клеток. Для определения иг.иуноглобули-нов сыворотки крова- (1§Со 1^.1) пользовались методом радиальной ишунодиффузии (ч/И йпс.'- 1965).

~У всех больных после установления диагноза ИРА бралась кровь из пальца, делалась мазки. Кров исследовалась во всех случаях 2 рьза: до канала лечения, и после лечекгя. На. и фиксировалась в нейтральном фиксатора л окраазвались по методу Андрее. Весь материал просматривался в световом микроскопе, типа фотомикросксп-Д £зркн "Оптов" ($Т). Для изучения материала в лшинесцентнм ллкроекопе использовался микроскоп типа "Ортошган" фирмы Яейтг (ФРГ). В эритроцитах определялись: форма,, величина, число резрушенвых клеток, количество клеток с протуберанцами на поверхност.-, величина адгезии, количество больших и ыалъп г^нтроцитоз, нормоцитов, число "клеток-теней" и акантоцитов, форма и величина ыишэней; в нейтрофадах: количество разрушенных клеток, ветчина и распределение специфических гранул, соотношение эу- и гатерохроиз?ана, дас окацая ядра, иегаентвнй индекс, набухли о кл&.ки, число клеток с изазнен-ной фирмой; со стороны тромбоцитов: пличостео грану^о/ -ров, форг:а, величина к-етки, характер клеток; в лимфоцитах: мала«

л болышо клетка, хяазыатоэ» форма кдетки, распределение хроматина, ядрышковкй вддоко» коитутшсаь spa si ядра а цамшшзш, пзряыуклеэраый „реоя, коявчэжл оосраэдвншк и нэповрехдошшх лимфоцитов.

Число розеток определялось по пропаси, оитоаной В Л. Шабалшшн соавт. (1991) касательно морфологического показателя оффиностя В-лимфодатов (ШШ). Определялось количество фиксированных на мембране лимфоцитов, число эритроцитов. Лимфоциты (Зияй разбиты на 4 группы: О-я группа - свободные лимфоциты, 1-я группа - лш-.,Т)Оциг+три эритроцита, Д~я гругжа - лимфоцит* +более трех эрг-'роцитов, Ш я группа - лимфоцит образует полную розетку из эритроцитов.

Изучение структурных особенностей Ф<--рмошых элементов крова доноров по», „¡то, что количество визуально неизменных эритроцитов (цормоцатов) составляет - 93,5+0,4 г. Дааьютр идеен бота 8 шс (ыакроцитн) на контрольной материала составляет I,6ü¿0,5, \ .ело клеток-тепай" - 0,6510,03. Число акантоцитов I,01¿0,03; тасло маааневядша форм - 2,45^0,09. О^пзо лсяо патологпчаска язмзноашос эритроцитов составляет на донорском ¡¿атериало - 2,', 1+0,08.

Со стороны койтрофздов число виеезцроаашш: клеток со-стаиаяо? в сродном - 4,12¿p,05, чеоло дшшша форм - 5,01ч£),18. Клаэвэтоз в лакфоцатах - I0,0t0,4. В кагдом кенкрэтном случае податампазлось ко 100 «лоток на каздш показатель.

Получэнные цифрова» данннг балл обработаны.Еа персональном каши торо t^ptai «Ътрьоп« (Днх-язщ) о пеп&яьзовант с-е-дий"'' ¡¡ой программы а подвергнуты ¿ариацпоцке! ore чютаке ас Отаденту.

Во всех с. учэях поело устаяоалэши даагаоза шиз щ>oso-

дарюсь комплексное лечение базисными препаратам-.. Основу терапии составляли средства патогенотзческого воадейств-Я, направленные на подавление воспалительного процесса а аллергичесх^их реакций в целом. Наряду с этим использованы препарата и методы г/летного воздействия на суставный процесс для госстановлашзя функции опорЕО-двягательного аппарата, применялись меры, направленные на ликвидации очагоз хронической инфекции. Рэдущее место в патогенетической ye¡ .пии занимают производные сгдики-ловой кислоты» пирозолона, индола, мшояиновыо препарат , кор-тикостероады, на бо^ез поздних этапах при снижения общий активности заболевания больным рекомендовали санаторно-курортное лечение для восстановления утра-'зннса функции суставов.

Бастую роль в лечении КРА отводили методам воздействия на суставы. К ним относятся внутрисуставное введение кортико-стероадов, цагостатиков и других препаратов. Параллел :о использовались физиотерапевтические методы лечения (ультрафиолетовое - блучение, индуктотераоия, электрофорез с лекарственными веществами, УВЧ, парафинотерапия, грязелечение),Часть болг ных.кроме базисной тэрашш получала ¡шотомодашруюиий препарат Т-активин (27 больных) в доз© 50-100 мкг в/к в течение 10 гчой, затем делался перерыв в течение 7-т0 дней и зате повторно вводили Т-акгивин в течение 10 ¿.лей, и через 2-3 недели г вводилось клиняко-иммупологическоэ обследование больных ЮРА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССВДОВАНйЯ К ИХ ОБфЩДЕНИЕ

Клинические найвдения бши подарэпланы гематологическими, биохимическими, лммунологическига исследования!.®, что значительно лучше вызалзло динаья. .у течения заболевания Так, иммунологические изменения носили наличие Р<Э (ревматоидного

10 ' -

фактора). Со стороны клеточного иммунитета до лечения имело иэсто снижение общего количества (0КТЗ+)-лимфоцитов крови, повышение хелперной функции (0КТ4+) и понааение суцрессорной функция (.'ЖТ8+) т-клеток. Лечение приводило к нормализации названных показателей, особенно на материале, полученном от больных; леченных в комплексе, т.е. коэда базисная терапия совмещала и имауномодулирувдиэ-средства.

Со стороны гуморального иммунитета изучение количества В--дамфоцатов, г'.муноглобу ликов СЦ А, М в крови показало; что если до начала лаче: ля выявлялись определенные сдвиги, выраяаади- . еся в повышении дела В-лим.„лдатов, а такяе иммуноглобулинов, то ■ лечение» приводило к приближении показателей к контрольным данннм в крош, особенно это касалось группы болы'чх, где был использован ишуномодулй др. Применение иммуномодулирущей терапии преимущественно положительно сказывалось при лечения бальных с суставао-висцеральной формой заболевания (с ограниченными вас-церитами). Определенные сдвиги были выявлены и при изучении им- . ыуноглобулинов,, особенно 0- и М до и посла лечения (таС. . 1-3).

Данные клинического анализа была сопоставлены с результатами, получении. . при изучении форшенпых элементов крови с помощью различных лабораторных матодов исследования д" и после проведенного лечения, в частности, нага были исследованы форменные элементы белой и красной хсрови (эритроциты, неитрофилы, лимфоциты, тромбоциты) с помощью различных морфологических по- . казателей. Полученные цифровые данные обработаны методом вара-агнонной сттгисти.л на персональном компьютере с исцользовс-ш-е . специальной программы.

Таким стразом, применение комплексной терапии значительно сильнее прибл!. ало структурные показатели со'сюрси белых

Таблиц;. I

Показатели"!"- к В-састемы иммунитета в зависимости от формы ЮРА

Исследованные те'-ты Доноры п=35 Преимудзствекно i суставная форма и'усташо-вкс-цэральнпя •

олиго-мо-ноартриг э=32 аолиарт- рит ; п=31 форма п=37

0КТЗ*$ (ТОйц} 65,9+0,25 60+0,4 ?< 0,001 57-0,4 Р<'0,001 57,05+0,3 Р< 0,001

сед . 36,5+р,2 30,3+0,3 Р< 0,001 28+0,2 Р <0,001 40,3j¡J,2 Р< 0,001

0КТ8+р (Тс) 25,5+0,2 20,8+0,25 р< oTooi 18,2+0,3 Р< 0,001 17,2+0,2 Р< 0,001

Коэффицаен! Тх/Тс 1,4+рД 1,45+1,2 PC 0,001 1,53+Р,6 Р< 0,001 2,36. 0,1 Pc 0,001

Вл^ 12,4+0,3 15,5+0,3 Р< 0,001 17,2+РД Р< 0,001 19,3+0,2 Р< 0,001

1212+2Ъ,5 1399+3,5 Р< 0,001 I69I±I8 Р< 0,001 1830±21 Р< 0,001

246+J5 288+13 Р< v,05 285,5£Г4 Р<0,01 301£7,0 P-íO.JI

IcjSl ыг% 130±2,5 158+1,4 Р< 0,001 174,3+1,6 Р <0,001 Р< 1,001

Р - достоверное: ь различий в сравнении .о донорага

Ja&raga 2

Динамика показателей Х- и В-свстемы иммунитета при преимуществен э су старой форив'ИРÂ до и после лечения

(базисная терапия)

Исследованные Доноры гь35 ОлЕГо-моноартрит п=32 Полиартрит

тосты до лечения после лечения до леченщ после лечения

окгзУ, '•W.J 65,9+0,25 60+0,4 Р< 0,001 64+0,2 ?< 0,001 57±0,4 PC 0,001 32,16+0,2 Р< 0,001

от*%. (Тх) 36,5+0,2 30,3+0,3 Р< 0,001 34,3+0,3 Р< 0,001 28+0,2 Р< 0,001 34,3±Р,4 Р< 0,001

0KT8+# (Тс) 25,5+0,3 20,8+0,25 Р< 0,001 23,6+0,1 Р< 0,001 18,2+0,2 Р< 0,001 22,16+р г Р< 0,001

Коэффициент Тх/Гс I,4iP,I 1,5+1,2 Р< 0,001 1,4+0,3 Р< 0,001 1,5+0,2 Р< 0,001 1,5+0,3 Р< 0,001

12,4+0,3 15,5+0,3 Р< 0,001 12,8+0,1 PC 0,001 17,2 +0,1 ,'Р<0,001 12+0,2 ?< 0,001.

I^-iOÍÍ I2I2±28,5 1339;$, . Р<'0,001 1220+20 Р< Г 001 IS9I+IS Р< 0,001 1328+18 Р< 0,001

мт* 246+15 288,£¿13 Р^ 0,05 25Э£ГО Р< 0,001 ¿85,5+14 Р<0,01 238+13 Р< 0,001

Ijfi 130*2,5 15^+1,3 РСО.О! 133,5+1,0 Р<0.о01 17.,3±ï,6 Р< 0,001 127+1,0 PC 0,001.

Р - доотоигчность раздача^ до в ljqsü лечения

Г блица 3

Динаыака показателей Т- а В-састоаш иммунитета при суставко-васцеральной форме ЮРА до а после ль .влзя (базисная терапия+иммуномодулятор)

Исслэдован-г"?е тесты "О лечения 1Ь37 базисная терапия п=10 ба зсная терапия +имауномодулятор п=2-

0КТЗ+2 (тобаи> 57,05+0,3 Р< 0,001 60,5+Р,2 ?< 0,001 • 64^,2 0,001

0КТ4+# (Тх) 40,3±р,2 Р< 0,00. - 38,5+Р,1 ?< .0,001 37,2+0,4 Р<0,С I

(Тс) 17,2+0,2 Р< 0,001 20,4+РД Р< 0,001 £ ^, 3±0*2 Р< 0,001

Коэффициент Тх/Тс 2,35+Р-1 Р< 0,001 1.9+Р.1 Р<. 0,001 1,6+Р,2 ?< 0,001

Вл£ 19,3±р,2 0,001 • 13,4±0.,7 Р< 0,001 12,1-43,1 К 0,001

1830+21 Р< 0,001 1239,8+20 Р< 0,001 1205+14 "<0,001

1с|А ыг% 301+7,0 ?< 0,01 236*3,5 ?< 0,001 218+8,6 Р< 0,001

I1Ю& 179+1,7 Р< 0,001 Х39,1±2,8 ?< 0,001 123;Т,8 Р< 0,001

3? - достоверность разггт'чй до а аое - лачензя

В красных форменных элементов крови к контрольным данным, чем использование о, , -'-{ лишь базисной терапия без иммуномодулятора.

Как отмечает Шаоалин tí.H. и соат"". (1288, 1991), в иммунном ответе принимают активное участие де только форменные элементы белой, но п красяой крови, лосяедние являются переносчиком антк зна и представляет; собой одну из главных ыишенИ атаки аммуннс"1 системы. Сказ^нно подтверждается результатами, полученными при изучении эритроцитов больных ЮРА. Лечение, особенно после применения базисной тврашш+нммуномодулятор снига-е число "частиц неизвестной природы", а также выростов, про-тубэранцев, .* т поверхности красных форменных элементов, сникает скл дчатость эритроцитов, число деформированных клеток, клетки .становятся округлыми, -гтрсида, наблкдается отсутствие перастости их края и т.д.

Иммуномодуля эры влияют (повышают) энергетическую способность эритроцитов. Недостаточно ть Г-6-ФД приводит к гемолизу -OIOTF4, пояг'заию "теней" и т.д., что, в свозз очередь, кроме антитоксического действия ведет к снижению адсорбированной способности эритроцитов.

Во1_ зстание количества "клоток-тен-'Ч" среди эритроцитов на клиническом материале, особенно до начала лечения, указывает на усиление гемолиза этих клеток, приводит к снижению каличе-ства гемоглобина и разв-тии вследствие этого гемолитической анемии. Нарушается энергетический обмен эритроцитов. Как было отиочэно виде, гемолитическая анемия среди больных tíPA на наше« материале представлена около 10% случаев, что, безусловно, утяхалдр» картину ..сновн-го заболевания, т.е. ЮРА.

Таким образом, в эритроцитах различно представлена ве-хече_з энергии до и после лечена , что имеет валшое значение

при адсорбции антигена на поверхности эритроцита. Сорбционная способность эрнтроцьи'а, т.е. свойства захватывать белки, шоу сы и другие элементы из внеклеточной среды особенно после лечения больных значительно усиливается, что подтверждав: я такке и данными литературы Нйтюс'Ъ ¿4 , 1932).

Весьма еэяшш. фактором, принимавшим участие в деформа-бильносги эритроцитов, является состояние их ■ ,.кбран. Мохно предположить, что именно на нашем материале""гтлоствость" мембран до начала лечения нарушается» это, в свою очередь» приводит к нарушению реологических свойств кювп больных различными формами ШРА а, в частности, к нарушению иикроциркуля-.да, в свои очередь, это указывает на сдвиги в системе ге-ос-таза (А.И. Федня и соавт., IS89).

Лечение приводит к упорядочиванию величины эраг тцзтов, снижению деформабяльвоотя, а значит улучшении гемодаркуляции, особенно этот факт выявляется на материале, когда базисная терапия была применена в комплексе. Однако абс. .любого' соответствия с контролем не было. Эритроциты ь^сле леченая продолжала оставатыт лишь частично измененными. Лечен: з приводило к снижении числа эритроцитов с протуберанцами, изменению величины поверхности со стороны эритроцитов. Все визесг данное говорит о повышении завщтшос проявлений "ких фор_енит1Х элементов крови прн ЕРА.

На наше" материале распределение тромбоцитов, а т^'—о сам характер кровяназс.пластинок различны до и после проведенного яечег-'я. Характерно распределение тромбоцитов на цр-яа-¿ятах цельной крови, особенно после прс .еденного леченая. Появление "\н. "биологической сетгч" может быть-расценено гик

усиление адсорбирующей с зсобностп- тромбоцитов, ' 'К тогт-э-

нне запрзт. зх свойств клетки, адсорбирующей на своей поверхности различаю антигпщ и это особенно четко проявляется при применении оыллексаой тарами. Определенные изменения были выявлены некая при изучении белых; форме—ча элеь'онтов кроля. Появление разрушенных нвйтрофилов, особокно на материале до начала леченая, коя- рассматриваться как повреждение плазыолеыш в связи с действие- специфически" а иг хена, Сказанное вахсдит подтверждение в работе Каришевой В.Я. (1981), показаний, что ара взавмодейс.лш антиген-антитело цегду собой и специфическими р цепторамн клетки мог»г возникать локальные, кокформацаонные изменения со -торош плазмоявмш, ярЕводящзз к ее разрыву. Од-новремошо, взаимодействие биологического агента на поверхности клетки си специфическими рецпторакг приводит к сдвигам Функциональной активности клеток, нарушению синтеза, изкэнеюш . шунного ответа кптки, изменению фагоцитоза, усилению выделения содержимого цитоплазыатическкх т)а„ул, ингибирущих синтез антител и тормозя; 12 диф^ереьцировю' В-яим$оцитов. Определенные измевениы были выявлена наш и со стороны ядерно-плазменного отношения (ШО). Неоднородное набухание сегментов ядра нейтрал' 1, особенно до начала лечения, -"называет на присутствие спег.::фаческого антигена. Высокая ".егментшзсть ядер, особенно то начала лечения, указывает на явление гликолиза, которое усилено и соответственно с этим снияено явление окислительного £оапеллирования клетка. Лечение приводит к упорядочиванию ЯГО, «.о. ¿свленяв лдатных проявлений клетки, в щстности, усилена» „1 гоцитоза а т.д. Определенные азые^ения б")Ш выявлены наш са сторона лейцитов. Цй лечения больных ЕРА бшш изменены форш ллафэкигоь, ах адгезивные "войства, величина, соотношенэ

- 17 -

количества Т- к В-дамфоцатов, Изменялось „оотношонио субпооу-лзщаи Т-дямфоцагоэ: Т-хелиеров, Т-оупрассороа (OKT4+/03iT3+). Лтфцдти бальннх ЮРА бш® преимущественно' шярокошюзизюпш до начала лечения я обнаруживала большое число ядрнажопш. организаторов. Лечение приводило к возрастанию количества узко-шгзкэненх клеток, изменена» (снизэнию) чпеда одрышковш: структур, их уменьшению но величине (обзему). Г. гзртрофия яд-рвиея связана с повышением синтеза РНК и падай нзм перэдачч информации из ядра з цитоплазму.

Бияа найдена прямая связь кезду увеличат; гм содорнаняя РНК у больных ИРА и активностью патологического процесса. При т<иадюс формах ЮРА нам? выявлялась гигантские яд* лаковые структура, что соответствует даннкл JUi Си ^'tle&l982).

Kalt было отмечено выпзо, снижение активности ревматоидного предосса характеризуется возрастание« числа узкоалазиакннх гтафодаюв, уменьшением величина ядер, енвяеняеа ядрншковоотв, возрастанием содр'чяанал клеток с базядршковы?® ^.-труктураии, хроматин ара этеа становился неравномерно ра^цредб^внаку, возрастала величава эгфекзтлва л «шагалось каллчэство эрохро-.катина. Даяние Еобкова В.А. (1977) аодтверздавт сказанное. Что касаазея Вгвшгфоцатов, то количество их увзяачавзогс, , от-ггечэшшэ знж» нгдшоатшш связана со степенью агт: шести а формой болзэна, они находятся з прямой пропорции с из1. ;-нэнпем структуры Т- и H-vmiJocpToa, а что, з езоо очоредь, говори? об изменения ах odasb-. при аутошгаунннх процессах а отражает степень учаглвл ааауЕэкоанатааткых учатон в заболевании КГ... Сказанное находит о^рагэнио в работе Лозе ой В.П. а слав?. (1981). Нгэводэанка наш структурно-датозишггескя« иабйщ^нял, связанный о изучением различна* форы BFA до н поел«» яачвшая.

подтверац, юг пол оленя а, что в основе ЕРА лежат аутоиммунные иоханкзмн (U.K. Студентки и соавт., 1987; Ч- J BtívWi liai, 198':.

По дэвнда Робннсоа М.В. и соавт (1983), существует определенная взаимосвязь мекду распределением соотношения эу- и гатерохр^матика и гэллчиной ядрышка. Сказанное указывав"1 на сдвиги в с^юне гуклеар^вчх кгслот. На нашем матер але это выражается в виде изменений со стороны морфологических и обменных показа злей шмунокомяетентвых клеток (лимфоцитов) при различных формах ЮРА до а после проведенного леченая. Взаимодействие лим*">цитоэ сопровождается метаболическими сдвигами. В этом плане важное значение приобретает не только взаимодействие Т- и --клеток, но и их "убпопуляцап. Нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов приводят к появлению дисбаланса с :оследувдам рассотсованием функции. Как отвечает Труфакан • В .А. (198«;, рассогласование фушогл í афоцптов моет? привести к развитию аутоиУ7нного промесса.

Снижение активности процесса (материал взят посла лечения) приводило к изменению соотнскенЕя Т- и В-лимфоцатов, кз-шнеьлзо г- структурного характера, измон^чиа характера субпопу-дяцпп Г язшфоцптов, в частности, хеджеров, и супрессоров.

Отсвда мояно заключить, что на пике, аутоиммунного процесса, т.е. материала, взятом до лечения, наблюдается активация аппа^та иммуногенеза а изменение соотношений субпопуляции лам-фоцааов - клет к с различной степенью даффэренцированаоста г разлт тикм уровнем продиферэтивной активности, "^то отражается в ушньЕэнда otero тжчвс-ш Т-лшфоцитов, увеличении количества ï-xejfflepaœ. фора ламфоцатог а уменьшнкн количества Т-су-«ресг ^ркых клеток. Сказанное нах^- г отражение в работах Лозо-

-19

вой В.П. я соавт. (1981), ЕалаяА. (1987).

Сдвига з обмана красных и 'злых форменных элементов крови вполне отражают степень участия аилунокомпетонтных клаток в реакциях организма. Изменения, внявляе-ые со стороны фс. лэн-ннх элементов крова до и после проведенного леченая, наглядно указывают на роль аутоиммунных реакций в заболевании и раскрывает новые возможности в прогнозировании этих процессов с целью их дальнейшего купирования, . "

Таким образец, наблюдения, проведенные о гомощья клинических, иммунологических и структурно-морфолог»ческих методов, могут служить не только диагностическим критерием в определена;. степени активности процесса и. эффективности лекарственна терапия, но а в прогнозе исхода заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Найдена прямая связь мэзду ."ктавностыо клаваческ"го процесса и и/луно-струятурнши аоказате.^яки форменно элементов красной а белой зрова больных ЕРА.

2. Доказано, что комбинированное лечение (базисная тера-яия+иммуномодулятор, значительно улучшает состомиэ больных 'ЮРА, Еояояятельно влияя на клинический статус, прнблгкшя иммунологические параметры форменных элементов нровя к норме.

3. Применение шмуноаодударувдеЗ терагша проводится яс-клт^еяьнс гера рэвастентннх к обнчнш прсивовоспа.та'гедъзг-с.редсгваи случаях .а приводит к ^осстановленпа имеэдегося мс-бг лансз я з$з клеточным'а итральаш зве. ш закуна' -та.

4. йспальзозаниэ аглмуномоду^шрувщеЗ тора- а приводит г повышенно завдшос проявлений -^ркзнзш: зл:мзптоз трс-щ, "то сЕэдетблзствует о возрастанш их функциональной аативностя.

5» Н рушения энергетических возаогш остей эритроцитов шра-юг определенную роль в 4 дэштаи аутоиммунной гемолитической ане-

кка.

6, Исследования предполагаемых пс -дзателей функционального состояния эритроцатарной систо1..; могут слуяить тестами для ои^едалшгч степени -.орокения системы эритрона при ЮРА, очанка активности патологичеоко^о пропэсса, аффективно ста 'поводимой ТиХ-апии д критериев выздоровления, а таваэ для в ^ юления сна-кии и преда. лшчесхсго состояния при проведении диспансеризации бо~кшх ЮРА.

практические тшевдации

I. Клиническая и иммуно-структурная характеристика форменных элементов крови больных ЮгА слуаат показателем тяжести тача1шя г прогноза заболевания.

2 .П- 1учои; ¡а результаты исследования дают основание высказать рекомендацию в пользу широкого применения шмуномоду-ларуи^й ть^лиии в комплексном лечоп.д больных ЮРА, особенно при суставно-васцералькых формах заболевания.

3. У больных о особенно выражении; . икмуно-морфофушецио-«•1льшгл: иг'-'.сиепнями форменных элакентов ирова при ЮРА, несмотря га уже проведенное лечение, целесообразно установить даспан-озр&ов ыайтвдегше и "сподьзовать в стадии 'ремиссии повторный чурс, связанный с икыуно^одулшрувдэй терошей.

списсг работ, ошгшжованшх по теме диссеьтщш

I. Определение фенотипа гоптоглобьаа при различных кли-вичэежкх 'ормах рэвматоид: артрита у детей/материалы У2

- 21 -

съезда детских врачей Трузт. - Тбшшсн, 11 7. - Т. П. - С. 320-321 (в соавторства о T.¿. Гозалпзвила, а!.Б, Перадзе).

2. Кгзнако-а!а1унологлч0овая хорактаряданка вольных ЮРА (явеннльннй рвБматовдныа артрит) до а нос. > лвч®ню?//8, "Ос • кэртволоо еамедацнно моаыбе". - Тбшшсн, J992. - <3, 39-40.

3. Сгруктурао-сзтохимяческая и яшунояопгеэсяая харэяте-

. рпстнна эритроцитов больных JOPA до и после дачания/Д. "Сообщение" АН РГ. - Тбаляоя,' 1992. - Я I. - С. 87-88.*

4. Показатели Т- а В-яЕыфнштоэ и Т-еубяопуляязн ара юзэ-нальнсм рев&атоздвоа ортратеМ'-атэриолы научной чснфэренцнз ыо-доднзс цедаков. - Телави, 1992. - 7-10 мая. - С. 95-95.

œômyibnli Ь*>Ьз"врпда bàdoQC>Q06n пвЬ$п{)3$п

jo^aj'i ftà-Sùçnù o^sjejôoti ¿brjQO

o:r306oC0r!o rto39<i3rjf»çoco orto^riôol) jo^oco^o роОо(>ооп,'-4 ço OnbOçoù ¿пбвп^бп oooSoffsoâod боЛздбзйроЗо пдубпвпccqù(№<0 aQfôJnnb gnfffio

033Û (1000 ( ffctW 0&i80 )

7 952 (7.

Печ. лиоюв 1,0 БЕС1ШтН0

Заказ ii\75 Tapas 100

Тбилисская ттоограф!. i iï 4

3B00G0 г. Тбилиси, пр. Basa Пиаволо 29,