Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая эволюция перинатальной патологии мозга

На правах рукописи

Морозова Елена Александровна

Клиническая эволюция перинатальной патологии мозга

14.01.11. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 п !"!ЛП Ш1

I и. к.. - •

Казань-2012

005046374

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России. Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Карлов Владимир Алексеевич Официальные оппоненты:

- Белоусова Елена Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития России, руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии;

- Богданов Энвер Ибрагимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, зав. кафедрой неврологии и реабилитации;

- Есин Радий Германович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России, профессор кафедры неврологии и мануальной терапии.

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится «20» сентября в 13 часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_» _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Ларюкова Елена Константиновна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Подтверждение факта значительного роста заболеваемости детей в периоды раннего школьного возраста и пубертата потребовало нескольких десятилетий научных исследований в педиатрии и неврологии. В современном здравоохранении нет более актуальной проблемы, чем здоровье подрастающего поколения, формирующее здоровье нации. Статистические исследования показывают, что только 5% детей старшего подросткового возраста считаются абсолютно здоровыми, и приблизительно у 60% выявляются хронические заболевания (Мальцев С.В. и др., 2011; Чекалова С.А., 2011; Liauw L., 2009). При этом одну из лидирующих позиций в структуре хронической патологии подростков занимают заболевания нервной системы. Одной из основных причин высокой частоты неврологической патологии в период пубертата авторы считают болезни дизрегуляции, то есть преимущественно функциональную патологию органов и систем, обусловленных неврогенными расстройствами, и последствия органической патологии мозга, в частности, перинатальной (МихайловMJC, 1983;РатерА.Ю., 1995; БабкинПС., Degos V. et al., 2008).

Различные точки зрения на причины перинатальных повреждений нервной системы объединены признанием высокого удельного веса гипоксии в развитии патологии первых недель и месяцев жизни ребенка. Остаются частыми в практике неонатологов, педиатров и неврологов такие обобщенные диагнозы, как «перинатальная энцефалопатия», «незрелость мозговых структур», «судорожный синдром», что неминуемо приводит к неадекватной тактике врача в первые часы жизни ребенка (Белоусова Е.Д., 2004; Скоромец A.A., 2007; Каганова Т.А., 2007; Гузева В.И., 2009; Блинов Д.В., 2011; Murakami A.et al., 2008; Bueter W. et al., 2009). He существует единого стандарта ведения ребенка с перинатальной патологией мозга в зависимости от повреждения церебральных и/или спинальных структур и степени выраженности их клинических проявлений.*

Многие неврологические расстройства подростков формируются в процессе развития и рождения плода (Малиновская О.Н., 2004; Петрухин A.C., 2004; Салова М.Н., 2008; Набиева Т.Н., 2009; Карлов В.А., 2011; Thompson D.K. et al., 2007; Scher M. S. et al., 2010; Zelnik N. et al., 2010). Возможности антенатальной диагностики и коррекции

Автор выражает глубокую признательность профессорам К.Ю. Мухину и A.C. Петрухину за консультативную помощь при проведении научного исследования.

патологического развития плода привели к тому, что плод сегодня становится пациентом.

Негрубые симптомы перинатальных повреждений расцениваются как физиологические при отсутствии осмотра невролога в родильном доме, а недостоверная статистика, в свою очередь, приводит к снижению показателей перинатальных повреждений нервной системы. В то же время известно, что часть неврологических расстройств периода пубертата является следствием недостаточно компенсированной терапевтически симптоматики первых часов и недель жизни. Понятие «клиническая эволюция» перинатальных нарушений позволяет подчеркнуть обнаруженную взаимосвязь неврологической патологии младенчества и подросткового периода и актуальность обсуждаемой проблемы.

Цель исследования: разработать критерии комплексной диагностики и профилактики наиболее частых последствий перинатальной патологии мозга у детей: неонатальных судорог, эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Задачи исследования:

1. Разработать стандарты комплексной диагностики наиболее актуальных неврологических синдромов у детей, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всего периода детства.

2. Обосновать роль анте- и интранальных факторов риска в формировании неонатальных судорог, эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

3. Определить взаимосвязь неврологических симптомов раннего постнатального периода и младенчества с неврологической патологией детей школьного и подросткового возраста.

4. Выявить значение неонатальных судорог у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом в формировании эпилепсии и когнитивного дефицита.

5. Исследовать динамику клинических проявлений, нейровизуа-лизационной картины и результатов инструментальных методов исследования перинатально обусловленных эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

6. Разработать этапы диспансеризации детей школьного возраста и периода пубертата с симптомами перинатальной патологии мозга в раннем постнатальном и младенческом возрасте с целью профилактики отдаленных неврологических расстройств.

Научная новизна исследования. Разработан комплексный подход к оценке перинатальных факторов риска и неврологических симптомов младенческого возраста как предикторов формирования неврологических нарушений и школьной дезадаптации у детей и подростков.

Изучена эволюция ранних неврологических расстройств, проявлений церебральной дисциркуляции, рентгеновских симптомов и нейровизуализационных феноменов перинатальной патологии мозга.

Выявлены частота и варианты отдаленных последствий неона-тальных судорог при тяжелом повреждении мозга.

Определены особенности клиники и инструментального исследования эпилепсии, цефалгий и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы.

Показана роль видео-ЭЭГ-мониторинга в диагностике перинатально обусловленной патологии мозга.

Предложен стандарт исследования и ведения ребенка при отягощенном течении беременности и родов в раннем постнатальном периоде в зависимости от тяжести неврологической симптоматики.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены предикторы формирования эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей, которые дают возможность неонатологам, педиатрам, детским неврологам и психологам на ранних этапах определить пациентов групп риска с целью их дальнейшей междисциплинарной диспансеризации. Предложенные стандарты комплексной диагностики перинатальной патологии мозга способствуют проведению своевременной и рациональной терапии с целью профилактики отдаленных неврологических последствий. Полученные данные приводят к необходимости пересмотра ведения родов, поскольку широко применяемые форсирование родовой деятельности, интенсивная родостимуляция, обезболивание родового акта и режим «сон-бодрствование» показаны достоверными факторами риска развития ранних и отдаленных неврологических симптомов.

Выявленные нарушения мозгового кровотока у подавляющего большинства пациентов с перечисленными нозологиями приводят к необходимости включения методов его исследования и коррекции в стандарты, как в раннем постнатальном периоде, так и при неврологических нарушениях у школьников и подростков.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений, кабинета по диагностике и лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний, центра для детей с СДВГ ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №8» г. Казани; городской консультативной детской неврологической поликлиники ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №8» г. Казани; Центра восстановительного лечения для детей-инвалидов г. Казани; неврологического санатория для детей с заболеваниями нервной системы г. Казани; кабинета по диагностике эпилепсии и других пароксизмальных детской поликлиники №3 г. Набережные Челны; неврологического отделения дневного стационара детской поликлиники №3 г. Набережные Челны; используются в учебном процессе кафедры детской неврологии и кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Детская неврология на рубеже ХХ-ХХ1 веков» (Казань, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе (Казань, 2010, 2011); научно-практической конференции «Избранные вопросы современной эпилептологии» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Содружество врачей и пациентов с эпилепсией» (Казань, 2011); Республиканской междисциплинарной научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния неонатального периода. Дифференциальный диагноз. Подходы к терапии» (Казань, 2011); Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Лечение перинатальных повреждений ЦНС и энуреза у детей» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы в педиатрии» (Ижевск, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы неонатологии» (Казань, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Пограничные сомато-неврологические проблемы у детей и подростков» (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ, в том числе, 17 работ опубликованы в ведущих рецензируемых

научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ, 5 учебных пособий для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; литературного обзора; 5 глав собственных исследований; обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; 7 приложений; списка литературы из 481 источника, включающего 258 отечественных и 223 иностранных автора. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 33 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют определенные анте- и интранатальные факторы, сочетание которых приводит к патологии мозга разной степени тяжести, проявляющейся неврологическими симптомами сразу после рождения или спустя различное время. Интранатальное повреждение, в частности, ятрогенное, играет большую роль в формировании неврологических расстройств.

2. Неонатальные судороги у большого числа новорожденных являются следствием тяжелого повреждения головного мозга и предиктором эпилепсии и когнитивного дефицита. Известные особенности неонатальных судорог требуют проведения видео-ЭЭГ-монито-ринга для определения прогноза их течения и последующих неврологических нарушений.

3. Эпилепсия, цефалгия и синдром дефицита внимания с гиперакгивно стью как наиболее распространенные расстройства детского возраста имеют характерные клинические черты у пациентов с перинатальной патологией мозга и являются результатом эволюции артериальной и венозной церебральной дисфункции. Новый вектор терапии перечисленных нозологий - в наиболее ранней коррекции мозгового кровотока.

4. Инструментальные методы исследования подтверждают роль перинатально обусловленной церебральной ишемии у пациентов с эпилепсией, головной болью и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Содержание работы Общая характеристика клинического материала

Работа основана на клинико-инструментальном исследовании в процессе динамического наблюдения 403 пациентов основных групп и 101 пациента групп сравнения. Клинические наблюдения и диагностические исследования были проведены на базе «ГБУЗ 8-ая детская клиническая больница», в отделении патологии новорожденных 1 -ой детской больницы г. Казани, центре для детей с синдромом дефицита

внимания с гиперактивностью (СДВГ) и кабинете эпилептолога 8-ой детской клинической больницы в период с 1993 по 2011 годы. 403 пациента с перинатальной патологией мозга составили 3 основные группы исследования по нозологическому принципу: эпилепсия, головная боль и СДВГ (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов и инструментальные методы диагностики

групп исследования и сравнения

НеонатЕ судо шьные )ОГИ Эпилепсия Головная боль СДВГ

гр. ис-след-я (п=126) Ф-срав-я (п = 32) гр. ис-след-я (п = 66) гр. срав-• я (п = 28) гр. ис-след-я (п=103) гр. срав-я (п = 41) гр. ис-след-я (п=108)

Возраст, лет 1гр. 0,8±0,1 Игр. 3,6±0,2 ІП гр. 11,3±0,5 0,7±0,1 10,7±0,5 11,3±0,6 12,5±0,6 11,9±0,6 11,0±0,4

Пол I гр. м-23 (62,1%) Д- 14 (37,9%) Игр. м-36 (54,5%) д-30 (45,5%) Ш гр. м - 13 (56,5%) д-10 (43,5%) м - 19 (59,4%) Д- 13 (40,6%) м-44 (66,7%) Д-22 (33,3%) м- 17 (60,7%) Д- 11 (39,3%) м - 65 (63,1%) Д —43 (36,9%) м-25 (61,0%) д—16 (39,0%) м-92 (83,6%) Д— 18 (16,4%)

Инструментальные методы исследования

МРТ(239 иссл.) 50 (39,4%) 11 (34,4%) 40 (60,6%) 20 (71,4%) 72 (69,9%) 24 (58,5%) 21 (19,4%)

КТ (102 иссл.) 41 (32,5%) 9 (28,1%) 13 (19,7%) 6 (21,4%) 15 (14,5%) 10 (24,4%) 8 (7,4%)

ВЭМ (249 исс.) 83 (65,9%) 19 (59,4%) 66 (100,0%) 27 (96,04%1 0 (0,0%) 0 (0,0%) 54 (50,0%)

Обследования с использованием других методов проведены всем пациентам.

Примечание: I группа - п=37, II группа - п=66, III группа - п=23.

Алгоритм диагностики всех исследуемых пациентов основных групп и групп сравнения включал в себя изучение жалоб, детальный анализ перинатального и раннего постнатального периодов жизни, младенческого возраста. В зависимости от возраста пациента проводилась катамнестическая оценка неврологического и психического развития; клинико-неврологическое обследование, инструментальное исследование в соответствии с заболеванием для верификации диагноза. Все пациенты основных групп имели достоверно отягощенный перинатальный анамнез и различные варианты перинатальных нарушений в течение первого года жизни, служившие поводом к наблюдению и лечению у невролога амбулаторно или стационарно.

Динамика клинико-инструментальных и нейровизуализацион-ных симптомов оценивалась при повторных посещениях или госпитализациях групп исследования (рис. 1).

3 раза 4 раза 5 раз 6 раз и Кратность посещений больше

Рис. 1. Количество посещений пациентами групп исследования

Первую группу исследуемых составили две подгруппы:

1. 126 пациентов с неонатальными судорогами (НС), то есть, па-роксизмальными состояниями эпилептического характера, развившимися в течение первого месяца жизни (126 детей). Группа сравнения составила 32 младенца с перинатальной патологией, но без НС в анамнезе. Критериями включения в группу исследования были: неон-тальные судороги, отягощенный перинатальный анамнез, отсутствие наследственности по НС.

2. 66 больных с диагнозом «эпилепсия», без неонатальных судорог в анамнезе, но с достоверно отягощенными периодами беременности, родов и ранними постнатальными нарушениями или их сочетанием (66 детей). Критериями включения в группу исследования

были: диагноз «эпилепсия», возраст старше 12 месяцев, отягощенный перинатальный анамнез. Группа сравнения состояла из 28 пациентов с эпилепсией, репрезентативных по возрасту и полу, без перинатальной патологии в анамнезе для определения разницы в факторах, приводящих к формированию эпилепсии, ее течении и исходах.

Вторую группу исследуемых составили 103 пациента с головной болью в возрасте от 7 до 17 лет 11 месяцев с перинатальной патологией мозга в анамнезе. Критериями включения в группу исследования были: головная боль в течение не менее 6 месяцев, повторяемость не реже 2 раз в неделю, отягощенный перинатальный анамнез, отсутствие наследственной предрасположенности к цефалгии, отсутствие соматической патологии, возраст старше 7 лет.

В группу сравнения вошли пациенты (41 ребенок) с цефалгией без перинатальной патологии в анамнезе для определения особенностей цефалгии, обусловленной перинатальной патологией мозга и перинатальных факторов, которые могут считаться предикторами данного вида цефалгии.

Третья основная группа пациентов состояла из 108 больных с синдромом нарушения внимания и гиперактивностью (СДВГ).

Методы исследования

Применялись анамнестический, клинико-неврологический, инструментальный (ЭЭГ, ВЭМ, УЗДГ, РЭГ, офтальмоскопия, краниография, рентгенография шейного отдела позвоночника) методы исследования, нейровизуализация (МРТ или КТ), психометрический метод (тест Векслера, матрица Равенна и другие), методы статистического анализа.

Анкетные данные неврологического статуса во всех группах исследования включали: состояние черепной иннервации, оценку чувствительности, исследование двигательных функций, выраженность и симметричность проприоцептивных рефлексов, нарушения мышечного тонуса, координаторные расстройства, гиперкинезы, норму и патологию в развитии высших корковых функций соответственно возрасту больного, вегетативную иннервацию. Спектр инструментальных методов исследования имел целью выявить этиологию заболевания в соответствии с неврологической нозологией. Тип эпилептических приступов определялся по Международной классификации эпилептических припадков (1981), диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии (1989).

Методы нейровизуализации были проведены 341 пациенту в группах исследования и сравнения (МРТ - 239 больным и РКТ - 102 исследуемым). МРТ проводилась в отделении лучевой диагностики ДРКБ. Использовался аппарат фирмы «Toshiba» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла с применением FLAIR-программы (подавление сигнала от свободной жидкости), стандартные режимы Т-1 и Т-2 взвешенных изображений в сагиттальных, фронтальных и аксиальных областях. Толщина выделяемого поля составляет 6 мм.

Проведение РКТ осуществлялось с использованием аппарата «Aquillion» (мультиспиральный), 16-срезового, производства «Toshiba». Применялась мультиспиральная программа в соответствии с весом пациента.

Доступность и техническая простота выполнения позволяют широко использовать нейросонографию (НСГ) для раннего выявления патологии различных отделов головного мозга новорожденного и младенца. В клинике детской неврологии исследования проводятся аппаратом «Эхотомоскоп Сономед-400», производства «Спектромед» с использлванием методов электронного линейного и конвексного сканирования. НСГ выявляла очаги ишемии и геморрагии, состояние желудочков мозга и динамику формирования перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Результаты НСГ оценивались у всех пациентов групп исследования и сравнения.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) считается скрининговым исследованием, выявляющим эпилептиформную активность у 10-15% пациентов. В то же время, паттерны ЭЭГ способны отразить степень зрелости коры головного мозга ребенка и варианты ее органического поражения. Поэтому ЭЭГ проводилась всем пациентам трех основных групп исследования и групп сравнения. Использовался компьютерный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр-2», который регистрирует одновременно 16 каналов ЭЭГ и 1 канал ЭКГ. Длительность записи ЭЭГ составляла не менее 20 минут, проведение проб с гипервентиляцией (не менее 5 минут) и фотостимуляцией у детей, которые способны выполнить пробы в зависимости от состояния во время исследования и возраста. ЭЭГ проводилась пациентам всех групп исследования и сравнения.

Значительно более информативным для пациентов с эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями, по данным Мировой Противоэпилептической Лиги, считается мониторинг ЭЭГ с видеоприставкой. Являясь «золотым стандартом» диагностирования вари-

антов эпилептиформной активности и выявляя ее у 88% пациентов, видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ) был обоснован в группе исследуемых с эпилепсией и неонатальными судорогами в анамнезе. Тщательному анализу при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга подвергаются ик-тальные паттерны и интериктальные изменения. С этой целью в клинике детской неврологии мы применяли электроэнцефалограф-анализатор «Энцефалан-131-03-Видео», производства «Медиком МТД» (Таганрог). ВЭМ был проведен 249 пациентам групп исследования.

Роль сосудистой, прежде всего, ишемической патологии в развитии перинатальных нарушений общепризнанна. Поэтому при отсутствии абсолютных показаний иг учитывая сложность проведения детям МРТ в ангиорежиме, основными методами оценки состоятельности кровотока являются ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга (УЗДГ) и дуплексное сканирование (по показаниям). Использовался компьютеризированный ультразвуковой допплеров-ский анализатор скорости кровотока «Ангиодин-УК». Данный прибор предназначен для ультразвукового доплеровского экстра- и ин-тракраниального исследования сосудов человека.

При наличии церебральной патологии (гидроцефалии, интра-краниальной гипертензии) и с целью исключения объемных процессов головного мозга широкое использование в течение последних десятилетий получил метод Эхоэнцефалографии (Эхо-ЭГ)- Учитывая необходимость данного исследования для пациентов с перинатальной патологией мозга, мы проводили Эхо-ЭГ всем пациентам основных групп и групп контроля с помощью «комплекса для эхоэнцефалогра-фических и доплерографических обследований Сономед-315».

Всех пациентов групп исследования и сравнения консультировал офтальмолог. Проводились оценка остроты зрения, состояние глазного дна и, по показаниям, периметрия.

Учитывая значимость повреждения шейного отдела позвоночника при перинатально обусловленных нарушениях кровообращения, дыхательных нарушениях, стволовых расстройств, спондилография была выполнена большинству пациентов основных и контрольных групп исследования. Краниография проводилась для определения наличия интракраниальной гипертензии, исключения костных дефектов, базилярной импрессии и платибазии (кранио-вертебральный переход). Кранио- и спондилография проводились всем пациентам групп исследования.

Одной из научных задач при анализе последствий перинатальных нарушений была оценка состояния высших корковых функций и развитие когнитивной дезинтеграции. Наиболее популярным тестом для всесторонней оценки интеллекта является тест Векслера (шкала Векслера, тест интеллекта Векслера). У исследуемых с 5 лет использовалась матрица Равенна.

Для верификации диагноза СДВГ и определения его степени тяжести всех пациентов консультировал психолог. Исследование внимания проводилось с помощью тестов Шульте (таблицы), Бурдо-на, Тулуз-Пьерона, Коннерса. Тесты (шкалы) широко применяются для оценки концентрации, устойчивости и переключаемости внимания обычно до начала лечения и после него с целью определения его эффективности.

Для выявления сопутствующих заболеваний пациентам групп исследования проводились консультации ортопеда, нейрохирурга, кардиолога, логопеда.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением пакета программ БТАИБИСА 6.0. Виду того, что проводилась оценка качественных признаков, представленных в виде таблиц сопряженности, для анализа применялись критерий хи-квадрат (х ), критерий Стьюдента для долей, точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между качественными признаками использовался коэффициент Крамера. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Известно, что даже негрубая, преходящая, неврологическая патология новорожденных, проявляется по мере взросления ребенка и повышения нагрузок на растущий, развивающийся организм разнообразной неврологической симптоматикой. Эпилепсия, головная боль и относительно «молодая» нозология СДВГ являются наиболее актуальными неврологическими проблемами у детей школьного возраста и периода пубертата. Изучение историй болезни данных категорий пациентов показало, что определяется четкая взаимосвязь имеющихся расстройств с патологией перинатального периода, а именно, с перинатальной патологией мозга. Научный интерес к больным с неона-тальными судорогами в анамнезе был продиктован выявленной связью НС с острой патологией мозга при осложненном течении беременности и/или родов и недостаточной изученностью их отдаленных последствий, судя по количеству и анализу современных отечествен-

ных и зарубежных публикаций. Термин «клиническая эволюция» представляется нам наиболее точным, подчеркивающим существование определенной взаимосвязи неврологических расстройств периода младенчества и пубертата, по сути, трансформацию одной симптоматики в другую, даже в случаях имеющегося временного разрыва. В то же время, при анализе результатов исследования, стало очевидным, что используемый нами термин недостаточно широк. По ряду полученных признаков мы можем наблюдать не только клиническую эволюцию, но и эволюцию паттернов ЭЭГ, УЗДГ, рентгеновских симптомов.

Неонатальные судороги у детей с перинатальной патологией мозга. Изучение 126 пациентов с НС потребовало их разделения на две подгруппы в зависимости от остроты процесса. Таким образом, оказалось возможным проследить динамику неврологических симптомов и результатов инструментальных методов исследования с первых дней жизни новорожденного с НС и до 1 года у 37 детей. 89 пациентов старшей возрастной группы с НС в анамнезе подверглись тщательному исследованию для получения выводов об отдаленных последствиях повреждающего действия НС и/или перинатальных повреждающих факторов на развивающийся мозг. Результаты проведенного нами исследования детей с НС до 1 года показали, что ни в одном случае не была указана возможная причина развившихся судорог в выписных эпикризах из родильного дома и ОПН, а диагностика НС не соответствует требованиям Международной Противоэпилеп-тической Лиги. Анализ особенностей течения беременности у матерей пациентов с НС показал, что достоверными факторами антенатального риска являются угроза прерывания беременности (32,4% женщин) и ее лечение, внутриутробное инфицирование плода (ВУИ) (21,6%) и их терапия на ранних сроках беременности (62,5%), хроническая фето-плацентарная недостаточность (ХФПН) (43,2%). Процент анемии беременных оказался высоким в группе исследования (40,5%), но не показал статистических отличий от пациентов группы сравнения. Таким образом, можно сделать вывод о том, что анемия беременных является достоверным фактором риска формирования перинатальной патологии вообще, но не исключительно НС. Интра-нальные факторы риска показали статистическую значимость в группе пациентов с НС (таблица 2). Выявлены достоверные различия с группой сравнения по таким признакам, как интенсивная родостиму-ляция, «выдавливание» плода при «застревании» головки и дистоции

плечиков, обезболивание родов, применение акушерских пособий и режима «сон-бодрствование», обвитие пуповиной шеи плода.

Таблица 2

Интранатальные предикторы НС у детей по группам

Группа

Признак первая сравнения Р

абс. % абс. %

Родостимуляция 23 62,2 8 25,0 0,028

Акушерское пособие 16 43,2 6 18,8 0,035

"Выдавливание" плода 15 40,5 5 15,6 0,026

Обезболивание при родах 14 37,8 4 12,5 0,020

сон/бодрствование 11 29,8 1 3,1 0,005

Обвитие пуповиной шеи плода 20 54,1 3 9,4 0,002

В исследуемой группе новорожденных и младенцев глубоконедоношенных и детей с экстремально низкой массой тела оказалось достоверно больше - 75,7% детей (Р=0,008). Наиболее показательным и значимым фактором перинатального повреждения мозга является симптоматика первых часов и дней жизни новорожденного. В I группе исследования 46,0% новорожденных нуждались в проведении реанимационных мероприятий, в частности, в ИВЛ, в связи с низкими баллами по шкале Апгар не только при рождении, но и 10 минут спустя.

Статистически значимыми симптомами перинатального повреждения в раннем постнатальном периоде являлись: кефалогематома (40,5%), дисциркуляторно-геморрагический синдром (ДГС) (42,9%), нарушения дыхания (35,1%), синдром общего угнетения (54,1%), синдром гипервозбудимости (45,9%). Церебральная ишемия II-III степени послужила поводом для перевода в отделение патологии новорожденных (ОПН). и дальнейших терапевтических мероприятий у 78,4% младенцев с НС. Достоверными предикторами негативного неврологического исхода в младенческом возрасте показали себя: ги-пербилирубинемия (40,5%), бульбарная симптоматика (24,3%), сры-гивания (37,8%).

Дебют судорог у 73,0% пациентов I группы исследования отмечен в первые двое суток жизни, у 27,0% - в течение первой недели жизни, но более чем через 3 суток. В течение первого месяца жизни рутинная ЭЭГ была проведена 51,4% пациентов с судорогами, ВЭМ

не проводился. MPT головного мозга для верификации пороков развития и очаговой церебральной симптоматики не выполнялась детям с НС ни в остром периоде судорог, ни в ОПН.

К 12 месяцам, когда принято оценивать неврологический исход, двигательные нарушения сформировались у 64,8% пациентов с НС: спастический тетрапарез - 24,3%, гемипарез - 13,5%, спастический дипарез - 18,9%, верхний вялый парапарез - 8,1%. Двигательные расстройства у части пациентов сочетались с дубль- или гемиатетозом -13,5%. У 37,8% детей до 1 года наблюдалась кривошея. У пациентов со спастическим дипарезом были более сохранными когнитивные функции и у 75,0% из них не сформировалось эпилепсии к возрасту 1 года. У 24,3% пациентов выявлена гидроцефалия, у 5,4% - микроцефалия. К 1 году эпилептические приступы повторились у 43,2 % детей I группы. Психическое и речевое развитие оказалось задержанным к 1 году у 45,9% пациентов в I группе исследования и у 12,5% в группе сравнения (Р=0,006). В возрастной группе исследуемых старше 5 лет и до 17 лет 11 месяцев обнаружено, что на учете у эпилептолога с диагнозом «эпилепсия» состоят 51,7% пациентов. Число больных с эпилепсией в группе исследования возросло за счет детей с дебютом в данном возрастном периоде. Основные формы эпилепсии при эволюции НС представлены в таблице 3.

Таблица 3

Основные формы эпилепсии у больных с НС в анамнезе (п=46)

Форма эпилепсии Количество

абс. %

Синдром Веста 9 19,6

Эпилептическая энцефалопатия 3 6,5

Злокачественная миоклоническая эпилепсия 3 6,5

Мультифокальная эпилепсия 14 30,4

Симптоматическая фокальная височная эпилепсия 7 15,2

Симптоматическая фокальная лобная эпилепсия, псевдогенерализованная 6 13,0

Эпилепсия не уточненной этиологии 4 8,7

У большинства исследуемых (67,4%) эпилептические приступы дебютировали в первые 3 года жизни. Существенным нам представляется тот факт, что у 10,9% больных определяется четкая взаимосвязь времени начала приступов и проведения вакцинации. Дебют

эпилепсии с фебрильных приступов в группе исследования отмечен у 13,0% больных по сравнению с 2,5% в общей популяции.

К возрасту 5 лет неврологическая симптоматика была стойкой и практически не менялась к 18 годам. У 70,8% пациентов сформировались двигательные нарушения. В сочетании с двигательным дефицитом одним из вариантов исхода НС оказалась гидроцефалия (28,1% пациентов). Когнитивные расстройства наиболее четко проявляли себя по мере роста ребенка, и, будучи очевидными в возрасте 1 года, становились более значимыми к 3 годам и старше у 61,9% пациентов группы исследования. Большая степень когнитивной дезадаптации верифицирована у пациентов с двигательными нарушениями, особенно в группе детей со спастическим тетрапарезом. Достоверные коморбидные расстройства НС: головная боль (37,1%) и цервикалгия (22,2%). Симптомы гиперактивности и дефицита внимания возможно оценивать только у детей с сохранным интеллектом. Они были диагностированы у 40,9% пациентов (рис. 2).

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что эпилепсия с НС в анамнезе дебютирует с фокальных приступов и эволюционирует в мультифокальную (30,4%), фокальную височную (15,2%) и лобную эпилепсию (13%). Одним из частых дебютов эпилепсии при НС являются фебрильные приступы (13%).

ВЭМ показал значительно большую информативность в группе исследования по сравнению с рутинной ЭЭГ. Скрининговая ЭЭГ выявила эпилептиформную активность у 23,8% детей с НС в анамнезе.

ВЭМ зарегистрировал эпилептиформную активность у 85,7% пациентов, перенесших НС. Паттерны эпилептиформной активности эволюционировали в зависимости от возраста и изменения клинических проявлений эпилепсии. Так, паттерн «вспышка-угнетение» был характерен для младенческого возраста (13,3% больных) и трансформировался в гипсаритмию и модифицированную гипсаритмию, а затем - в мультифокальную эпилептиформную активность. Нормальная ЭЭГ была получена у 15,1% исследуемых, причем, у 52,6% из них ЭЭГ была патологической в младенческом возрасте и нормализовалась в течение 5 лет в связи с отсутствием рецидивов приступов. В 7,2% случаев зарегистрированы паттерны, по морфологии представляющие ДЭПД. Выявленная в группе исследования эпилептиформная активность у старшей группы детей была представлена комплексами «острая-медленная волна» и «пик-медленная волна», у 44,6% - региональная и у 33,7% - мультирегиональная. «Супрессивно-взрывные»

В роддоме В 12 месяцев

Кефалогематома 40,5% Грубая задержка двигательного развития 64,9%

Дисциркулярно-геммора-гический синдром 42,9% Негрубая задержка двигательного развития 21,6%

Нарушения дыхания 35,1% Спастический тетрапарез 24,3%

Син-м общего угнетения 54,1% | Спастический дипарез 18,9%

Син-м гипревозбудимости 45,9% | м Гемипарез 13,5%

Церебр. ишемия II-III ст. 78,4% | Атетоз 13,5%

Бульбар. симптоматика 24,3% Верхний вялый парапарез | 8,1%

Гипербилирубинемия 40,5% Кривошея 37,8%

Кривошея 32,4% Пирамид, недостаточность 27,0%

Срыгивания 37,8% Дифф.-мышеч. гипотония 29,7%

В отдаленном периоде

Спастический тетрапарез

25,8%

Спастический дипарез 19,1%

Гемипарез 16,9%

Гиперкинетич. синдром 10,1%

Моторная неловкость 77,5%

Мозжечк. симптоматика 25,8%

Пирамид, недостаточность | 21,3%

Головные боли 37,1%

Боли в шее 31,5%

СДВГ 10,1%

Наруш. психич. развития 87,6%

Наруш. речевого развития | 38,2%

Кривошея 41,6%

ДМГ 51,7%

ПЦН 36,0%

Рис. 2. Эволюция неврологических симптомов в течение периода детства у пациентов с НС.

паттерны и гипсаритмия в данной возрастной группе не встречались. Таким образом, «супрессивно-взрывной» паттерн - возрастзависи-мый предиктор неблагоприятного исхода НС (рис. 3).

Рис. 3. Супрессивно-взрывные паттерны ЭЭГ у пациента Р., 40 дней, с тяжелой перинатальной патологией мозга без клинического коррелята судорог.

Нейросонография, несмотря на убедительный факт существенной патологии мозга в группе исследования, была проведена до 1 года только 59,5% пациентов с НС. Исследование НСГ в динамике отражало этапы формирования ПВЛ (53,2%) и вентрикулодилатации (27,7%). Наряду с кровоизлияниями (18,3%), очагами ишемии в паренхиме и перивентрикулярной зоне, кистами мозга (54,7%) в неона-тальном периоде, у 50,8% была описана стриарная ангиопатия. Полученные данные подтверждают достоверное преобладание значительной ишемии у пациентов с НС (таблица 4).

Большая степень венозной дисциркуляции в группе исследования может быть расценена как вероятное следствие ликвородинами-ческих нарушений, возникающих, чаще всего, на фоне значительной церебральной ишемии.

Таблица 4

Церебрально-васкулярные нарушения, выявленные методом УЗДГ

Характеристики УЗДГ Группа Р

исследования (п =126) сравнения (п = 32)

абс. % абс. %

Снижение ЛСК 74 58,7 15 46,9 0,231

Асимметрия кровотока по позвоночным артериям (выше предельно допустимой физиологической) 86 68,3 10 31,3 0,001

Умеренное и выраженное нарушение венозного оттока из полости черепа 55 43,6 11 34,4 0,347

Рентгеновские методы исследования ЦНС не входят в стандарты обследования детей с эпилепсией и НС, в частности. Изучение литературы показало, что единых стандартов, применимых к данной категории пациентов, не существует вообще. Клинические симптомы ин-тракраниальной гипертензии были подтверждены результатами краниографии, обнаружившей косвенные признаки интракраниальной гипертензии у 53,9% пациентов старшей возрастной группы. Симптомы нестабильности шейного отдела позвоночника были диагностированы у 61,9% больных с НС. У 52,2% пациентов старшей возрастной группы на фоне нестабильности отмечены явления дегенеративно-дистрофического процесса.

Анализ результатов МРТ и КТ, проведенной 72,2% пациентов группы исследования, показал, что более выраженные повреждения мозга соответствуют большим неврологическим нарушениям. Существенным минусом можно считать отсутствие высокоразрешающей МРТ в педиатрии (таблица 5). Возрастную эволюцию нейровизуали-зационных признаков можно охарактеризовать следующим образом: если в младенчестве преобладают явления ишемии, вентрикулодила-тация, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и мелкие кисты в разных отделах головного мозга, то постепенно зоны ПВЛ формируются окончательно, становясь достаточно обширными, а атрофия коры мозга нарастает.

Анализ клинических и инструментальных данных о течении и исходах НС позволил придти к основному выводу о том, что имеется

Таблица 5

Нейровизуализационные симптомы у пациентов с НС

Нейровизуализационные изменения Группа Р

исследования (п = 89) сравнения (п = 26)

абс. % абс. %

Признаки гипоксически-ишеми-ческого поражения мозга и их последствия 48 53,9 3 11,5 0,001

Паренхиматозные и внутриже-лудочковые кровоизлияния 19 21,3 1 3,8 0,040

гол 30 33,7 3 11,5 0,028

Кистозно-атрофические изменения мозга 42 47,2 4 15,7 0,005

Пороки развития мозга (гипоплазия мозолистого тела, прозрачной перегородки, порэнцефалия") 5 5,6 1 3,8 0,526

Гидроцефалия 34 38,2 4 15,7 0,034

сочетание определенных факторов анте- и интранатального риска, особенности развития и эволюция эпилептических приступов у пациентов с НС в анамнезе. Патологические паттерны ЭЭГ, нейровизуа-лизационная картина мозга и церебральная дисциркуляция также подвергаются возрастной эволюции. Термин «hereditary impairment of brain maturation», предложенный G. Dooze (2008), отражает существование у ряда пациентов генетически детерминированной каналопа-тии. Провоцирующие факторы, к которым достоверно относится перинатальная гипоксия-ишемия, являются пусковым механизмом эпи-лептогенеза в пострадавшем мозге. Необходима комплексная диагностика острого периода НС: тщательное изучение перинатального анамнеза, наследственности, оценка неврологического статуса врачом-неврологом, анализ данных ЭЭГ-мониторинга, УЗДГ, НСГ, МРТ. При идиопатических НС принимается решение о назначении АЭП по клинико-электрографической картине приступов и их частоте, и проводится коррекция метаболических нарушений. Диспансерное наблюдение предполагает осмотр невролога до 1 года для оценки двигательного и психического развития. При симптоматических НС у младенцев с признаками цервикального повреждения необходимо

проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника. При подборе АЭП у детей до 12 мес. ВЭМ должен проводиться 1 раз в 3 мес. для контроля санации ЭЭГ даже нри отсутствии клинического коррелята приступов. В комплексную терапию имеет смысл включить ва-зоактивные препараты и антиоксиданты. Пациент с НС в анамнезе должен находиться на диспансерном учете невролога и эпилептолога.

Эпилепсии у детей с отягощенным перинатальным анамнезом. Перинатальная патология мозга способна проявить себя эпилептическими приступами спустя несколько лет после рождения (Зенков Л.Р., 2003; Петрухин A.C., 2004; Мухин К.Ю., 2009; Гроппа C.A., 2010; Fejerman N. et al., 2007). Результаты исследования показали, что спустя 3-5 лет перинатальному анамнезу придается существенно меньшее значение, чем при НС, когда очевидна временная взаимосвязь приступов и перинатального повреждения. Достоверно большее число детей с эпилепсией рождено от I (46,9%) и более III беременностей (31,8%) и от первых родов (69,6%). В группе исследования оказалось больше родов экстренным кесаревым сечением (69,2). Антенатальными предикторами эпилепсии оказались: угроза прерывания беременности (63,6%) и ее сохранение (73,8%), риск ВУИ (18,2%), анемия (34,8%), токсикоз (33,3%). Полученные данные свидетельствуют о высоких цифрах неблагоприятного течения родов (таблица 6).

Таблица 6 Интранатаньные факторы риска в группе больных эпилепсией (п=66)

Кол-во %

Слабость родовой деятельности и интенсивная родостимуляция 28 42,2

Выдавливание плода 18 27,2

Стремительные роды 16 24,2

Дистоция плечиков при тугом обвитии пуповиной И 16,7

Применение акушерских пособий 5 7,8

Итогом неблагополучия беременности и родов стали высокие показатели тяжелой и среднетяжелой гипоксии у 60,6% новорожденных, которая привела к разнообразным неврологическим расстройствам, послужившим причиной перевода в ОПН 54,5% младенцев.

Церебральная ишемия 11-111 степени была диагностирована в 47,2% случаев, у 29,4% пациентов она сочеталась с ВЖК и паренхи-

матозным кровоизлияниями. Анализ динамики двигательных нарушений от времени рождения до начала исследования показал, что выраженность симптоматики несколько убывала в течение первого года жизни на фоне лечения. Если к 1 году грубые расстройства движения были диагностированы у 68,2% детей, к началу исследования при неврологическом осмотре они составили 56,1%. В то же время, симптомы гидроцефалии несколько увеличились: от 13,6% в возрасте 1 года до 18,2% спустя несколько лет. Во всех случаях гидроцефалия была компенсированной. Когнитивные нарушения к 1 году проявлялись у 16,7% детей, их прогрессия наблюдалась со времени дебюта приступов. Задержка в развитии ВКФ выявлена у 48,5% пациентов группы исследования. Коморбидными расстройствами у пациентов с перинатально обусловленной эпилепсией были головная боль у 42 4% больных, СДВГ - у 27,2%, боли в шее - у 15,2% детей. Причем,'це-фалгия и боли в шее показали свою достоверность среди больных группы исследования. СДВГ не показал статистических различий с группой сравнения. Дебют эпилептических приступов у пациентов с перинатальной патологией в анамнезе имеет два пика - до 1 года и в 3-6 лет. По мере взросления ребенка вероятность дебюта приступов снижается. После 13 лет приступы у больных группы исследования не дебютировали. Анализ течения эпилепсии показал, что наиболее раннее начало типично для эпилептических спазмов, которые эволюционировали в лобную и мультифокальную эпилепсию. Наиболее часто у пациентов группы исследования в дебюте отмечались фокальные вторично-генерализованные приступы (62,1%). У большинства пациентов приступы были длительными - более 3-5 минут (56,1%). Один тип приступов наблюдался у 43,9% пациентов, сочетание двух типов приступов - у 47,0%, более двух типов приступов - у 9,1%. Обнаружена взаимосвязь эпилептических приступов со сном, выявленная у 83,7% исследуемых. В дальнейшем, у подростков отмечена провокация приступов депривацией сна. Преобладающими в группе исследования были криптогенные формы эпилепсии (рис. 4).

Полученные данные показали, что наиболее частыми формами эпилепсии были височная (37,1% больных), лобная (27,9%), затылочная (14,8%), мультифокальная (9,1%).

Всем пациентам группы исследования, кроме рутинной ЭЭГ, проводился продолженный ЭЭГ-мониторинг во сне с депривацией и/или ночной видео-ЭЭГ-мониторинг. Только у 28,8% пациентов группы исследования паттерны ЭЭГ соответствовали возрастной нор-

□ Фокальная (27 чел.) 0 Кригтгогенная (35 чел.) ■ Неуточненная (4 чел.)

Рис. 4. Частота различных форм эпилепсии у пациентов группы исследования, %.

ме. Наиболее часто органические 'изменения биоэлектрической активности мозга сочетались с эпилептиформной активностью. Характер основных паттернов ЭЭГ представлен в таблице 7.

Таблица 7

Данные ЭЭГ-мониторинга сна в группе исследования

Группа

ЭЭГ-паттерны исслед-я сравнения Р

абс. % абс. %

Фоновая эпилептиформная активность при проведении ЭЭГ-сна 42 63,6 13 46,6 0,125

Соответствие основной активности возрастной норме 19 28,8 6 21,3 0,460

Участки диффузного или регионального замедления фоновой ритмики 47 71,2 10 35,7 0,002

Низкоамплитудные паттерны 4 6,1 1 3,6 0,784

Угнетение корковой ритмики 7 10,6 2 7Д 0,612

К моменту начала исследования у 19,7% ЭЭГ не обнаруживала эпилептических паттернов при проведении ЭЭГ-сна на фоне успешной антиэпилептической терапии. Двум больным с характерными изменениями ЭЭГ и МРТ предположительно был диагностирован синдром ФЭДСИМ-ДЭПД (фокальная эпилепсия детского возраста со структурным повреждением мозга и доброкачественными эпилепти-формными паттернами на ЭЭГ), описанный в 2011 году (Мухин К.Ю., 2011).

Описанная форма эпилепсии является следствием перинатальной патологии мозга, имеет типичные доброкачественные эпилепти-

формные паттерны детства (ДЭПД) на ЭЭГ и структурный дефект при нейровизуализации. Эпилептические приступы при данной форме продолжаются до периода пубертата и, в большинстве случаев, самостоятельно купируются. Неврологический дефицит и когнитивные нарушения сохраняются. ЭЭГ пациента Г., 7 лет, представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Пациент Г., 7 лет. Синдром ФЭДСИМ-ДЭПД

Актуальность исследования церебрального кровотока у детей с эпилепсией и отягощенным перинатальным анамнезом была обусловлена как лидирующими позициями гипоксически-ишемического повреждения среди факторов риска возникновения приступов, так и частотой головных болей у детей с эпилепсией в периоде пубертата (Карлов В.А., 2010). Выраженная церебрально-васкулярная дисцир-куляция была обнаружена у 48,5% пациентов, умеренная - у 31,8%. Преобладание нарушений мозгового кровотока в бассейне позвоночных артерий отмечено у 52,8%, у 13,6% детей асимметрия кровотока по позвоночным артериям достигала 35-50% и требовала проведения дуплексного сканирования. Степень ВББ дисциркуляции увеличивалась к 14-17 годам. Венозный отток был значительно нарушен у 63,6% детей. Более значимая венозная дисциркуляция также была отмечена у подростков, что позволяет сделать вывод о нарастании ар-

териально-венозной дистонии по мере взросления ребенка с недостаточно компенсированными сосудистыми нарушениями в критическом возрастном периоде. УЗДГ-признаки церебрально-васкулярной дисциркуляции показали свою достоверность в группе исследования.

Краниография обнаружила косвенные признаки гипертензии у 42,4% детей с эпилепсией. Причем, степень гипертензии была большей у больных с частыми приступами. Рентгеновские симптомы цер-викальной нестабильности были обнаружены у 42,4% исследуемых. У 35,5% из них были выявлены признаки дегенеративно-дистрофического процесса с преобладанием у пациентов старшей возрастной группы.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что перинатальная гипоксия-ишемия, выявленная у 74,2% пациентов группы исследования, явилась следствием сочетанного повреждающего воздействия факторов анте- и интранатального повреждения. Сложности родоразрешения приводили к родовой травме головного и шейного отдела спинного мозга, сопровождаясь симптомами цереб-рально-васкулярной дисциркуляции на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Таким образом, формируется механизм эпилепто-генеза в головном мозге плода, родившегося с перинатальной патологией и имевшего генетическую предрасположенность к эпилепсии. Эпилепсия у детей с перинатальным повреждением нервной системы имеет особенности течения и терапии, а также большую фармакоре-зистентность. Результаты проведенного исследования показывают, что наиболее частыми коморбидными расстройствами у данной категории больных являются головные боли и СДВГ. Учитывая достоверный факт церебрально-васкулярной дисциркуляции в генезе эпилепсии обсуждаемой категории больных, необходимо исследование вариантов нарушений мозгового кровотока у новорожденных в первые часы жизни с целью использования терапевтического окна. Адекватная вазоактивная терапия и нейропротекция - основные пути профилактики ближайших и отдаленных неврологических последствий. В стандарты обследования пациентов с эпилепсией, имеющих перинатальную патологию мозга в анамнезе, должны быть включены УЗДГ сосудов головного мозга, динамический контроль состояния глазного дна и, по показаниям, краниография и рентгенография шейного отдела позвоночника. ЭЭГ-мониторинг необходим при подборе АЭП, 1 раз в год при контроле приступов и перед отменой АЭП. МРТ позволит определить степень и зону повреждения мозга.

Головная боль у детей с перинатальной патологией мозга

Отсутствие единодушия в понимании патогенеза головной боли у детей отражают публикации последних лет (Измайлова И.Г., Бело-пасов В.В., 2001; Карпович, Е. И., 2008; Рачин А.П., 2010; Kernick D. Et al., 2009; Nelson K.B. et al., 2010). Они обнаруживают «недостаточную удовлетворенность» авторов существующей классификацией головной боли в разделе детских цефалгий. Arruda М. (2011) отмечает, что необходима более точная диагностика и попытка разобраться в детской цефалгии, которая чаще всего не укладывается в рамки известной головной боли. J. Cuvellier (2009) считает, что дальнейшие исследования в этом направлении должны включать полную историю развития ребенка, начиная с рождения, «и тогда часть первичной головной боли перейдет в категорию вторичной». Среди публикаций последних лет мы не обнаружили исследований, посвященных взаимосвязи перинатального повреждения ЦНС и головной боли у детей. Анализ данных перинатального анамнеза показал, что более половины детей с цефалгией (57,3%) рождены от первой беременности и 83,5% - от первых родов. К признакам антенатального неблагополучия пациентов группы исследования можно отнести угрозу прерывания беременности, выявленную у 30,1% матерей, медикаментозные препараты в связи с этим получили 14,6% женщин. Неожиданно высоким оказался процент анемии средней и тяжелой степени у 39,8% беременных, таким образом, около 40% пациентов группы исследования рождены на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Обезболивание, которое достоверно приводит к нарушениям в течении родового акта, применялось у 20,4% женщин. В группе исследования оказался высокий процент переношенной беременности -23,3%, и низкий - недоношенной (6,8%) (рисунок 6).

Интенсивная родостимуляция проводилась в 52,4% случаев, оказавшись статистически достоверным фактором риска. Дистоция плечиков привела к сложностям родоразрешения и активному врачебному вмешательству в виде «выдавливания», применения акушерских пособий, реже - эпизиотомии у 31,1% исследуемых. Тугое обвитое пуповиной было причиной гипоксии у 25,2% новорожденных обсуждаемой группы. Перечисленные интранатальные факторы риска в случае сочетания их с антенатальными, в частности, с анемией, являются пусковым механизмом перинатальной гипоксии. На наш взгляд, существенную роль играет и интранатальное нарушение церебрального кровотока, которое в ряде случаев может стать причиной разви-

В срок Дольше срока

Срок родов

Рис. 6.Сроки родов у матерей группы исследования, %

тия ишемически-гипоксического повреждения мозга, а не наоборот. Низкие оценки по шкале Апгар (2-6 баллов), свидетельствующие о тяжелом состоянии новорожденного, зафиксированы у небольшого числа пациентов (10,7%) и нормализовались к 5 минуте практически у всех младенцев (у 2,9% сохранялись низкие баллы). ДГС был отчетливым у 24,3% пациентов. В ОПН в 53,8% выявлена церебральная ишемия 1-11 степени. Среди симптомов перинатального неблагополучия в течение первых месяцев жизни статистическую достоверность показали гипербилирубинемия у 45,6% пациентов и симптом частых срыгиваний - у 31,1% младенцев. Неврологический осмотр выявляет негрубые симптомы, которые сохраняются до 3-х лет (рисунок 7).

Задержка развитая речи Верхний вялый монопарез

Спастический тетрапарез

Симптоматика верх, смешан, парапареза

Рис. 7. Неврологические нарушения в возрасте до 3-х лет, % (п = 103)

Оценка головной боли у детей представляет определенные сложности в связи с необходимостью вербальной верификации. Анализ дневников боли и опросных листов показал, что характер перинатально обусловленной цефалгии имеет принципиальные особенности.

Их дебют отмечается раньше, чем при первичных головных болях, в 7-9 лет с нарастанием интенсивности и частоты цефалгии к 12-14 годам, когда головные боли становятся хроническими. На фоне хронической двусторонней давящей головной боли с периодичностью 3-4 раза в месяц отмечаются приступы цефалгии, у 51,5% пациентов по типу гемикраниалгии, сопровождающиеся тошнотой (65,0%), головокружением (34,0%), цервикалгией (37,9%). 69,9% пациентов отмечают начало приступов цефалгии во второй половине дня после уроков, особенно после физкультуры (кувырки через голову). Причем, нам представляется важным, что пациенты и их родители отмечали связь возникновения болевых ощущений не со временем суток, а с последними уроками в школе. ТИА диагностированы у 18,6% с цефалгией. Треть исследуемых (33,0%) описывали симптомы вегетативных нарушений при головной боли: покалывание в области сердца, увеличение или замедление частоты сердцебиений, изменение окраски кожных покровов.

Среди коморбидных с цефалгией жалоб наиболее часто выявлены: боли в шее (79,6%), головокружения (34,0%), снижение зрения (42,7%), нарушение аккомодации (41,7%), дефицит внимания и гиперактивность (25,2%), артериальная гипертония (14,6%). Неврологическая симптоматика пациентов с головной болью, имевших осложненный перинатальный фон, была представлена несколькими синдромами и их сочетанием: синдром цервикальной заинтересованности 44,4%), ДМГ (63,1%), нарушение осанки и сколиоз грудо-пояснич-ного отдела позвоночника (56,3%), пирамидная недостаточность (71,8%), моторная неловкость (54,4%) (рис. 8).

Неврологический статус детей с цефалгией к периоду пубертата не показал динамики ДМГ и пирамидной недостаточности, но вывил высокую частоту синдрома ПЦН, нарастание нарушения осанки и появление боли при пальпации остистых отростков шейных позвонков. Локальный гипертонус в трапецевидной мышце был выявлен у 19 детей старшей возрастной группы (18,4%).

Методы нейровизуализации (МРТ и КТ) в 37,9% случаев обнаружили постишемические кисты небольшого диаметра - от 3 до 8 мм. При сопоставлении данных МРТ и НСГ было подтверждено отчетливое преобладание кист в младенческом возрасте, зафиксированных у 64,1% пациентов. Асимметрия и увеличение боковых желудочков

а)

б)

3-4 года

5-6 лет

7-В лет

9-10 10-12 14-16 18 лет лет лет лет

3-4 гада

5-6 лет

7-8 лет

9-10 лет

10-12 14-16 18 лет лет лет

в)

1 иперактивность

Дефицит вниманш

г)

Дислексия

"Ч

Дизграфия

3-4

года

5-6 лет

7-8 лет

9-10 лет

10-12 14-16 18 лет лет лет_

без лечения

3-4 года

5-6 лет

7-8 лет

9-10 10-12 14-16 18 лет лет лет лет

- С лечением

Рис. 8. Динамика появления и развития коморбидных симптомов головной боли: а - моторная неловкость, б - боли в шее, в - СДВГ, г - нарушения речевого развития.

мозга, расширение субарахноидальных пространств выявлены у 31,0% больных с перинатально обусловленной цефалгией. В ряде случаев была обнаружена существенная диссоциация выраженности неврологических и нейровизуализационных симптомов (рисунок 9).

ЭЭГ не обнаружила специфических особенностей и оказалась нормальной у 65,0% больных. В 6,8% случаев диагностированы комплексы ДЭПД у детей с симптомами СДВГ. У 21,4% пациентов описаны неспецифические изменения, заключающиеся, в основном, в дезорганизации и нарушениях созревания корковой ритмики.

Динамическое исследование сосудов головного мозга методом УЗДГ показало формирование существенной асимметрии кровотока (более 30%) в ВББ с преобладанием в экстракраниальном отделе и свидетельствует о хронической вертебрально-базилярной недостаточности у 36,9% школьников с цефалгией. К 12-14 годам нарастали явления венозной дисциркуляции у 69,9% пациентов: выраженной -у 40,8% детей и умеренной - у 29,1%. Венозная ангиодистония явилась достоверным патогенетическим признаком перинатально обусловленной цефалгии.

Рис. фия коры гией

Краниография выявила косвенные признаки интракраниальной гипертензии у 39,8% пациентов группы исследования. Спондилогра-фия шейного отдела позвоночника обнаружила симптомы цервикаль-ного повреждения в 56,1% случаев. Результаты анализа возрастной динамики рентгеновских изменений показали, что у 41,5% больных старшей возрастной группы на фоне тех или иных рентгеновских признаков нестабильности начали формироваться ранние дегенеративно-дистрофические изменения.

Таким образом, у детей с перинатальной патологией в анамнезе, головная боль является следствием церебральной ишемии, в результате которой формируется церебральная артериальная и венозная ан-гиодистония, а также вентрикулодилатация с комплексом клинических и нейровизуализационных особенностей. Ведущая роль в патогенезе сосудистой цефалгии принадлежит интранатальной патологии, и прежде всего, натальной цервикальной травме. Среди пациентов со вторичной головной болью это - особенная категория больных. В определенном смысле, можно говорить о возрастзависимой цефалгии, которая, дебютируя в дошкольном возрасте, становится более частой и интенсивной в периоде раннего пубертата, имеет схожие клинические особенности, провоцирующие факторы и коморбидные расстройства, а также, гемодинамические, МРТ и рентгеновские призна-

9. Асимметричная вентрикулодилатация и частичная атро-у пациента С., 8 лет, с перинатально обусловленной цефал-

ки. Обсуждаемый вид цефалгии отличается благоприятным течением при адекватной и своевременной терапии. Комплексное лечение пациента с перинатально обусловленной цефалгией должно включать как вазоактивные препараты, так и препараты, улучшающие венозную циркуляцию, физиотерапию, ноотропы, антиоксиданты, при длительном течении, антидепрессанты. Мультидисциплинарный поход к ребенку с данным видом цефалгии предусматривает диспансерное наблюдение ортопеда, окулиста и психолога.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Анализ публикаций последних лет отражает продолжающиеся дискуссии в отношении неоднородного симптомокомплекса СДВГ. Представление об СДВГ как о наиболее частой причине школьной дезадаптации ни у кого из авторов не вызывает сомнений (Брязгунов И.Л., Касати-кова Е.В.,2001; Заваденко Н.Н., 2005; Чутко Л.С., 2007; Гасанов Р.Ф., Макаров И.В.,2008; Зыков В.П., 2011; Регпапёег-МауогаЬэ О.М. й а1., 2009; Копеек ГА. е1 а1., 2010). Наиболее точной и обобщающей в отношении природы СДВГ можно назвать позицию Вапецее I. й а1. (2007) о том, что это - заболевание, имеющее мультифакторное происхождение, в основе которого лежит генетическая предрасположенность, а провоцирующими факторами являются многие, которые еще предстоит изучить, в частности, перинатальные. Разделение пациентов на две возрастные группы: дошкольный возраст и период пубертата позволило оценить эволюцию клинической картины и результатов инструментального исследования при СДВГ. Проведенное исследование показало, что дети с СДВГ наиболее часто рождаются от I и более III беременностей и от I родов. Среди существенных факторов антенатального риска были выделены: угроза прерывания беременности (64,5%) и ее медикаментозная терапия у 80,3% женщин, в частности, гормональная (40,8%); значительный токсикоз в первом триместре беременности (48,2%); стресс у 24,5% беременных; анемия (40,8%). Недоношенность у обсуждаемой категории пациентов не показала себя фактором риска СДВГ. Вероятно, объяснение данного факта состоит в том, что большинство детей, рожденных недоношенными, имеют двигательный и когнитивный дефицит, которые являлись критерием исключения из группы исследования. Кроме того, не подтвердили своей значимости такие дискутируемые факторы риска, как ВУИ, нефропатия, артериальная гипертония, профессиональные вредности, курение, алкоголизм, возраст матери во время беременности. В большинстве случаев (86,7%) было выявлено сочетание не-

скольких интранатальных факторов риска. Слабость родовой деятельности потребовала интенсивной родостимуляции у 60,9% рожениц. Обезболивание в родах проводилось у 30,6% женщин. Механическое «выдавливание» плода в связи с дистоцией головки и плечиков выявлено в 42,2% случаев. 14,5% новорожденных рождены круп-новесными. Тугое обвитие пуповиной осложняло течение родов у 33,6% исследуемых. Сочетание двух и более факторов риска привело к тяжелой гипоксии у 6,4% новорожденных, средней - у 15,4%, легкой - у 42,7%. Процент детей, рожденных с тяжелой гипоксией, был ожидаемо невысоким, поскольку она приводит к значительным неврологическим нарушениям, часто очаговым. У 60,0% новорожденных ранний постнатальный период проявлял себя сочетанием нескольких симптомов, которые могут быть расценены как предикторы СДВГ (ДГС, кефалогематома, срыгивания, кривошея, частый плач). Статистически достоверными симптомами младенческого возраста были гидроцефалия (50,9%) и гипербилирубинемия у 29,1% исследуемых. Наиболее частым диагнозом у младенцев с описанной симптоматикой был: «Перинатальная патология ЦНС. Церебральная ишемия 1-Н степени» (57.3%). Неврологические расстройства первых.лет жизни мы рассматривали как эволюцию ранних постнатальных нарушений. Клинические симптомы гидроцефалии сохранялись до 3 лет у того же процента пациентов - 50,9%. Кривошея привлекала внимание врачей и родителей у 25,5%. ДМГ была отчетливой у 26,4% детей. Пирамидная недостаточность была выявлена в 54,5% случаев. У 28,2% пациентов диагностирована задержка речевого развития.

85,6% родителей группы исследования отметили, что выраженная гиперактивность ребенка, сложности с привлечением внимания появились в возрасте 3-4 лет, и уже позже, в 6-7 лет, привели к сложностям в обучении и общения со сверстниками.

При формировании группы исследования с СДВГ мы отметили отчетливую тенденцию к гипердиагностике этого заболевания -только трети пациентов (39,7%), обратившихся в центр для детей с СДВГ, диагноз был подтвержден. В 55,5% форма СДВГ была комбинированной, и у 87,3% - осложненной. При анализе коморбидных состояний и симптомов было выявлено, что общеизвестные, к которым относятся тики (23,6%), энурез (14,5%) и оппозиционно-вызывающее поведение (15,5%) встречались реже в группе исследования, чем головные боли (53,6%), негрубая мозжечковая симтоматика (63,0%), моторная неловкость (65,5%), боли в шее (29,1%). Кроме того, среди

неврологических симптомов обращали на себя внимание: высокая частота ДМГ (76,3%), пирамидной недостаточности (56,4%), ПЦН (58,2%). Нарушения речи сохраняются у части пациентов с СДВГ и в школьном возрасте, эволюционируя из задержки экспрессивной речи. В целом, речевые расстройства у школьников с СДВГ можно характеризовать как дислалию и дизартрию (11,8% детей).

Детализация МРТ-симптомов СДВГ возможна только при проведении высокоразрешающей или функциональной МРТ. У 7,3% пациентов были обнаружены признаки ПВЛ, у 41,4% - вентрикулодила-тация, у 68,0% детей - явления негрубой диффузной атрофии коры. Ишемические очаги небольших размеров описаны в 37,9% случаях. Эволюция нейровизуализационных признаков обнаруживает уменьшение симптомов ПВЛ, кист и ишемии. Полученные данные позволяют подтвердить наличие у пациентов группы исследования нейровизуализационных признаков перинатальной патологии мозга и рекомендовать проведение МРТ для дифференциальной диагностики вариантов СДВГ, в частности, верификации «перинатально обусловленного» СДВГ.

Результаты исследований последних лет позволяют выделить в разнородной группе больных СДВГ детей с «СДВГ-плюс». В связи с этим становится оправданным включение ЭЭГ-мониторинга в перечень необходимых обследований у данной категории пациентов. Анализ полученных нами данных ЭЭГ-мониторинга у 49,1% пациентов группы исследования показал, что у детей с СДВГ и симптомами перинатального неблагополучия в анамнезе имеется сочетание признаков незрелости мозга (43,2%), негрубых органических изменений (13,6%) и пограничной эпилептиформной активности, представленной комплексами ДЭПД в функционально значимых областях мозга у 14,8% пациентов (рисунок 10). Высокий индекс ДЭПД-паттернов является поводом к расширению показаний назначения АЭП, которые на фоне санации ЭЭГ уменьшают выраженность клинических проявлений СДВГ и ограничение назначения широко применяемых препаратов ноотропного ряда.

Исследование мозгового кровотока выявило значимую вертеб-рально-базилярную дисциркуляцию у 38,0% детей группы исследования, экстравазальную компрессию стенки позвоночной артерии у 31,5% пациентов, усиливающуюся при поворотах головы. Умеренная венозная дистония у детей младшего школьного возраста становится выраженной в периоде пубертата параллельно с учащением и нарас-

Рис. 10. Комплексы ДЭПД на ЭЭГ пациента К., 7 лет с СДВГ и отягощенным перинатальным анамнезом.

танием интенсивности цефалгии. Нарушения венозного оттока обнаружены у 85,2% пациентов с перинатально обусловленным СДВГ.

Нестабильность в шейном отделе позвоночника верифицирована У 55,5% исследуемых. Обнаруженные признаки дистрофического процесса у 36,6% пациентов старшей возрастной группы отражают эволюцию рентгеновских изменений, а именно, формирование ранних дегенеративно-дистрофических нарушений на фоне натально обусловленной нестабильности шейного отдела позвоночника.

Таким образом, среди гетерогенной группы детей с СДВГ отдельного подхода требуют пациенты с перинатальной патологией в анамнезе, имеющие определенные анте- и интранатальные предикторы развития СДВГ, особенности течения основного заболевания и коморбидных симптомов. Профилактика школьной дезадаптации должна проводиться, начиная с антенатального периода, а терапия, направленная на нормализацию церебрального кровотока и нейро-протекция - в первые часы жизни. Ребенок с нарушением внимания и активности требует междисциплинарного подхода - консультации невролога и психолога для постановки диагноза СДВГ и решения вопроса о его этиологии. При идиопатическом варианте СДВГ необходимо проведение ЭЭГ-мониторинга с целью исключения эпилепти-формной активности в лобных зонах мозга и диспансерного наблюдения психолога. При обнаружении значимой эпилептиформной ак-

тивности необходимо решение вопроса о назначении адекватных АЭП. Диагноз перинатально обусловленного СДВГ требует наблюдения невролога и психолога. Стандарт диагностики данного варианта СДВГ включает, кроме ЭЭГ-мониторинга, УЗДГ сосудов головного мозга, и по показаниям, рентгенографии шейного отдела позвоночника. Эпилептиформная активность на ВЭМ предполагает решения вопроса о назначении АЭП. Обнаружение церебральной дисцир-куляции - вазоактивной терапии и физиотерапии. Ноотропы и мягкие транквилизаторы широко применяются при СДВГ, но их назначение возможно исключительно при отсутствии эпилептиформной активности на ВЭМ.

Результаты статистического анализа межгрупповых корреляций. Пациенты с НС представляли I статистическую группу, с эпилепсией - II, с цефалгией - III, с СДВГ - IV. При отсутствии значимых отличий по частоте встречаемости определенного признака в группах исследования в большинстве случаев можно сделать вывод о том, что сам признак оказывается при этом высоко значимым для всех групп. Так, не было выявлено отличий по частоте встречаемости градиентов беременностей у пациентов групп исследования. В то же время, такие признаки, как III беременность и более, и I роды оказались существенными для всех групп исследования. Статистический анализ показывает, что угроза прерывания беременности явилась более значимым признаком для пациентов с эпилепсией и СДВГ. Несколько чаще, чем у матерей других групп токсикоз был зафиксирован в IV группе - в 48,2% случаев. Частота встречаемости анемии была примерно одинакова и достоверна во всех группах сравнения -от 34,8% до 48,6%. Риск ВУИ встретился среди матерей I и II групп с примерно одинаковой частотой - 13,5% и 13,6%, при почти полном отсутствии этого фактора риска у пациентов двух других групп. ХПН была обнаружена практически у половины матерей I группы - в 43,2% случаев, что в 3-4 раза превышает показатели трех других групп (р<0,001 при сравнении с данными И-^ групп). Хроническая внутриутробная гипоксия плода была зафиксирована у большинства пациентов I группы - в 59,5% случаев (Рщ =0,001, Рцц =0,043, РМу <0,001). С наименьшей частотой она встречалась у детей IV группы -в 16,4% случаев. Обвитие пуповиной вокруг шеи плода обнаружило различия между группами и отчетливое преобладание у детей с НС, а дистоция плечиков - у пациентов I и IV групп.

Выявлено значимое отличие показателей течения родов у мате-

рей групп сравнения (х2=68,25, р<0,001; КК=0,222, р<0,001). Чаще всего родостимуляция применялась у матерей III и IV групп - в 52,4% и 60,9% случаев (р<0,05 при сравнении с показателями двух других групп). «Выдавливание» плода также чаще использовалось при родах у матерей III и IV групп - в 52,4% и 42,7% случаев (р<0,05 при сравнении с показателями двух других групп). Обезболивание при родах несколько реже проводилось матерям III группы - в 20,4% случаев (Рыи = 0,037, Рп_ш = 0,005) (таблица 8).

Таблица 8

Сравнение групп по характеру течения физиологических родов

Характер течения родов Группы

I I [I IV

абс. % абс. % абс. % абс. %

Родостимуляция 23 25,8 28 42,4 54 52,4 67 60,9

Акушерское пособие 16 18,0 5 7,6 3 2,9 5 4 5

"Выдавливание" плода 14 15,7 18 27,3 54 52,4 47 42,7

Обезболивание в родах 48 38,1 27 40,9 21 20,4 33 30,0

Маловесные дети показали отчетливое преобладание среди пациентов I группы исследования, а крупновесные - в III и IV. Недоношенность явилась достоверным фактором риска для исследуемых I группы. Можно констатировать, что тяжелая гипоксия чаще встречалась у детей I и II групп - в 45,9% и 33,3% случаев (р<0,001 при сравнении с показателями двух других групп. Убедительные и логичные различия были получены между группами в отношении двигательных и когнитивных нарушений - они были ожидаемо большими в I и II группах. Обращает на себя внимание факт наибольшей встречаемости ДМГ, синдрома ПЦН и кривошеи у пациентов III и IV групп. Головная боль не показала статистических различий между группами, встречаясь с высокой, частотой у пациентов всех групп исследования! а боль в шее достоверно преобладали у пациентов с цефалгией. Симптомы СДВГ встречались ожидаемо реже в I группе исследования.

Статистические данные сравнения показателей инструментальных методов исследования выявили высокую частоту обнаружения кист и ишемических очагов во всех группах исследования и отчетливо большее количество ПВЛ у больных I и II групп. Также при значительных абсолютных показателях встречаемости нарушений мозгового кровотока у пациентов всех групп, большим оно было в I и II группе, а выраженная венозная дисфункция - в IV. Рентгеновские при-

знаки нестабильности шейных позвонков встречались одинаково часто у пациентов всех групп. Статистические различия получены в отношении I группы исследуемых- 61,9% случаев (Pi.ii = 0,011, Рыи = 0,010).

Результаты проведенного исследования позволяют нам подтвердить основной тезис П.С. Бабкина (2004) о том, что «нарушения у плода в родах, именуемые гипоксическими, в большинстве своем первично обусловлены не дефицитом поступления кислорода к плоду, а церебральными дисциркуляторными расстройствами». Если коррекция антенатальных патологических факторов представляет значительные сложности, то степень и частота интранальных повреждений может быть снижена за счет уменьшения акушерской активности, приводящей к ятрогенным интранатальным повреждениям. Комплексная диагностика и адекватная терапия перинатальной патологии мозга позволят уменьшить количество и тяжесть отдаленных неврологических последствий в течение периода детства (рис.11).

Выводы

1. Предложены стандарты диагностики и лечения неонатальных судорог, эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с отягощенным перинатальным анамнезом. Стандарты обследования ребенка с неврологическими нарушениями должны включать тщательное изучение перинатального периода. При выявлении перинатальных или постнатальных предикторов повреждения мозга в стандарты диагностики должны быть включены: исследование мозгового кровотока, биоэлектрической активности мозга и нейровизуализация церебро-спинальных структур.

2. Достоверными антенатальными повреждающими факторами являются: угроза прерывания беременности, анемия беременных, хроническая внутриутробная гипоксия плода (р<0,05). Статистически значимыми интранатальными предикторами повреждения центральной нервной системы показали себя ятрогенные факторы: форсирование родовой деятельности и интенсивная родостимуляция, обезболивание родов, механическое «выдавливание» плода при дистоции головки и/или плечиков плода, а также недоношенность, стремительные роды, слабость родовой деятельности, обвитие пуповиной вокруг шеи плода (р<0,05).

3. Дисциркуляторно-гемморагический синдром, синдром дыхательных расстройств, гипербилирубинемия, диффузная мышечная гипотония, кривошея и гидроцефалия в неонатальном периоде яви-

Рис. 11. Беременность, роды, плод и факторы риска

лись факторами риска развития эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. 4. Кпинико-инструментальное исследование показало ведущую роль нарушений церебрального кровотока и механизмов его ауторе-гуляции в происхождении неонатальных судорог при повреждении мозга. Получены достоверные признаки нарушения церебральной гемодинамики: снижение линейной скорости кровотока (58,7%), асимметрия кровотока в бассейне позвоночных артерий (68,3%), венозная ангиодистония (43,6%). Исходами неонатальных судорог являются эпилепсия (43,2%) и когнитивный дефицит (45,9%).

5. Эпилепсия, головная боль и синдром дефицита внимания с гиперактивностью имеют достоверные особенности клинического течения и определенные коморбидные расстройства при их перинатальной обусловленности. Методы инструментального исследования и нейровизуализации отражают динамику преимущественно ишеми-ческого перинатального повреждения мозга, которая, в зависимости от степени тяжести, способствует развитию вентрикуломегалии, субкортикальной и перивентрикулярной лейкомаляции. Церебральная ангиодистония на ранних этапах патологического процесса трансформируется в преимущественно венозную дистонию (63,9%; 69,9%; 85,2% по группам соответственно).

6. Разработанные этапы диспансеризации детей школьного возраста и подростков с отягощенным перинатальным анамнезом включают мультидисциплинарную диагностику с участием невролога, ортопеда, офтальмолога; исследование мозгового кровотока, биоэлектрической активности мозга, рентгенографии шейного отдела позвоночника и нейровизуализации в периоды активного роста ребенка: 7, 10 и 14 лет.

Практические рекомендации

1. При обследовании новорожденного ребенка необходимо тщательно оценивать количество и тяжесть анте- и интранатальных предикторов развития возможных неврологических нарушений. Новорожденных детей с отягощенным акушерским анамнезом в родильном зале должен осматривать квалифицированный невролог.

2. Важным аспектом профилактики ранних и отдаленных неврологических расстройств у детей является пересмотр акушерской тактики и, прежде всего, снижение ее необоснованной активности: форсирования родов, преждевременной родостимуляции, широкого применения обезболивающих препаратов, введение роженицы в медика-

ментозный сон приводят к нарушению физиологии последовательности родового акта и интранатальному, по сути, ятрогенному повреждению мозга.

3. Новорожденному, имеющему несколько перинатальных факторов риска и/или неврологическую симптоматику, рекомендуется проведение комплексного обследования в первые часы жизни (в период существования терапевтического окна). Удовлетворительная оценка по шкале Апгар в момент рождения не является гарантией благоприятного неврологического исхода, а преходящая, даже негрубая неврологическая симптоматика не может считаться функцио- " нальной, не требующей внимания. Методы объективизации церебральных нарушений у младенцев, позволяют осуществлять контроль эффективности проводимой терапии.

4. Видео-ЭЭГ-мониторинг рекомендовано включить в стандарты исследования новорожденных группы высокого риска для дифференциального диагноза типа НС при их наличии и при отсутствии клинического коррелята судорог с целью исключения типичных для не-онатального возраста «скрытых» судорог. Паттерны ЭЭГ позволяют прогнозировать неврологический исход.

5. Для раннего выявления патогенетической связи между перинатально обусловленными церебрально-васкулярными нарушениями, явившимися следствием гипоксии или травматического повреждения головного и/или шейного отдела спинного мозга, и неврологическими расстройствами в последующие периоды детства целесообразно ' применять алгоритм ультразвуковой, нейрофизиологической, рентгенологической и нейровизуализационной диагностики.

6. Рекомендован дифференцированный подход к феноменологии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. У детей с перинатальной патологией мозга в анамнезе, характерными неврологическим статусом, коморбидными расстройствами и доплерографиче- " скими симптомами -более обоснованным представляется сочетание ангиотропных препаратов, физиотерапии и нейропротекции по сравнению с общеизвестными психотропными препаратами. Эпилепти-формная активность исключает возможность применения ноотропов.

7. Основой успешной реабилитации детей с перинатальной патологией мозга должен быть принцип этапности лечения и диспансеризации, начиная с периода новорожденное™, а также преемствен- -ность данной категории больных при переводе их в подростковую и взрослую сеть. Необходимо сотрудничество акушеров, неонатологов,

педиатров и неврологов для определения стандартов комплексного лечения и профилактики повреждения развивающегося мозга.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Морозова Е.А. Неврологическая судьба детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника / Е.А. Морозова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 1996. -С.80-81.

2. Морозова Е.А. Диагностика поздних неврологических изменений у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника / Е.А. Морозова // Актуальные вопросы диагностики и лечения родовых повреждений: тез. докл. науч.-практ. конф. -Казань, 1999.—С.62.

3. Морозова Е.А. Неврологические проблемы подростков как следствие цервикальной натальной травмы / Е.А. Морозова, A.B. Цы-плакова, М.А. Уткузова, М.С. Нагаев // Проблемы реабилитации в детской неврологии: материалы междунар. симп.—Казань, 2000. -С.36—38.

4. Морозова Е.А. Цервикальная натальная травма -неврологическая симптоматика и мануальная терапия / Е.А. Морозова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева—2001.—№ 1-2.— С.35.40.

5. Морозова Е.А. Динамика неврологических нарушений при мануальном воздействии у детей раннего возраста с цервикальной натальной травмой / Е.А. Морозова // Сб. научн. трудов, посвящ. 30-летию кафедры детской неврологии КГМА.—М., 2002.—С.68-70.

6. Морозова Е.А. Неврологические осложнения периода пубертата вследствие перенесенной родовой травмы шейного отдела позвоночника / Е.А. Морозова // Сб. научн. трудов, посвящ. 30-летию кафедры детской неврологии КГМА.—М., 2002.—С.59-61.

7. Морозова Е.А. Неврологические нарушения у новорожденных с гипербилирубинемией / Е.А. Морозова, A.B. Кошеутова // Сб. научных трудов, посвящ. 30-летию кафедры детской неврологии КГМА.—Казань, 2002.—С. 17-20.

8. Морозова Е.А. Возрастная динамика синдрома дефицита внимания у детей / Е.А. Морозова // Детская неврология: материалы науч.-практ. конф.—Казань, 2003.—С.28-30.

9. Морозова Е.А. Диагностика нарушений движений и координации у детей первого года жизни: учебное пособие для врачей / Е.А. Морозова, М.А. Уткузова. - Казань, 2003. - 43 с.

10. Морозова Е.А. Опыт применения Мюнхенской программы реабилитации развития Т. Хельбрюгге в детской клинической больнице №8 / Е.А. Морозова, В.Ф. Прусаков, Ф.Л. Ратнер, Ф.М. Зайкова, М.А. Уткузова // Современные подходы к изучению, обучению и воспитанию детей с проблемами в развитии: материалы Всерос. конф.— Саранск, 2003 г.С-115-119.

11. Морозова Е.А. Сосудистая патология подростков — медицинская и социальная проблема /Е.А. Морозова, М.А. Уткузова // Материалы Поволжской конференции, ноябрь 2004 Г.-С.46-49.

12. Морозова Е.А. Церебрально-васкулярная патология периода пубертата / Е.А. Морозова, М.А. Уткузова, A.B. Цыплакова //Актуальные проблемы педиатрии: материалы конгресса педиатров России: сб. статей.—М., 2004.-С.34-36.

13. Морозова Е.А. Неврологические проблемы подростков / Е.А. Морозова, A.B. Цыплакова, М.А. Уткузова, М.С. Нагаев // Перинатальная неврология: сб. науч. статей.—Казань, 2004,—С.68—73.

14. Морозова Е.А. Современные методы коррекции инвалиди-зирующих последствий перинатальной патологии ЦНС / Е.А. Морозова, М.А. Уткузова // Перинатальная неврология: сб. науч. статей.— Казань, 2004.—С.263—266.

15. Морозова Е.А. Современные представления об эпилепсии у детей: диагностика и лечение /Е.А. Морозова, М.А. Уткузова // учеб. пособие для врачей. Казань, 2005.-52 с.

16. Морозова Е.А. Применение новых антиконвульснтов в лечении пароксизмальных состояний у детей / Е.А. Морозова // Паро-ксизмальные состояния у детей: Всерос. науч.-практ. конф., октябрь 2005 г.—Пермь, 2005 .-С.65-67.

17. Морозова Е.А. Эпилепсия у подростков — современные проблемы / Е.А. Морозова // Научно-практ. конференция молодых ученых: тез. докл.—Казань, 2006.—С.58—59.

18. Морозова Е.А. Особенности депривационного синдрома в России / Е.А. Морозова, Ф.Л. Ратнер // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья: материалы III междунар. конгресса.—М.; Казань, 2006.—С.400-403 .

19. Морозова Е.А. Неврологические проблемы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности / Е.А. Морозова, А.Р.

Мубаракшина // Казанский медицинский журнал.-2006.-Том 87.-Приложение.-С. 175-176.

20. Морозова Е.А. Новые подходы к лечению цервикальной натальной травмы / Е.А. Морозова, В.Ф. Прусаков, М.А.Уткузова // Сборник VI Международного Украинско-Баварского симпозиума.— 2007. С. 23-25.

21. Морозова Е.А. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Е.А. Морозова, В.И. Морозов, Д.А. Карпианов, H.H. Пантелеева // Педиатрия.—2007.—Т. 86, № 6.—С.35-40.

22. Морозова Е.А. Неврологические проблемы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью // Е.А. Морозова, А.Р. Мубаракшина// тез. докл. на III педиатрической конф. Поволж. федерального округа.—Казань, 2007.-С.28-30.

23. Морозова Е.А. Медико-педагогические проблемы детей с СДВГ / Е.А. Морозова, Ф.Л. Ратнер, Д.В. Морозов // Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте: материалы 1 Межрегион, науч.-практ. конф., матр 2008 г.—Новосибирск,—2008. -С.156-158.

24. Морозова Е.А.Эволюция синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / Е.А. Морозова, A.C. Рязанова, Д,В. Морозов // Тезисы к конференции молодых ученых. КГМА.—Казань, 2008.-С.48-59.

25. Морозова Е.А. Неврологические причины пограничных расстройств у подростков / Е.А. Морозова Д.В. Морозов, М.А. Утку-зова // Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте: материалы 1 Межрегион. науч.-практ. конф.—Новосибирск, 2008.—С.46-50.

26. Морозова Е.А. Перинатальная патология центральной нервной системы в генезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и его лечение / Е.А. Морозова, Д.В. Морозов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2008.~ Том108.-№2.-С.70-72.

27. Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания с гинерак-тивностью: эволюция, клиника, лечение / Е.А. Морозова, М.В. Белоусова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсако-ва.-2009.-№2.-С.-31-34.

28. Морозова Е.А. Перинатальная патология мозга и ее последствия / Е.А. Морозова //Практическая медицина.-2010.-№2.-С.46-50.

29. Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания и эпилепсия у подростков: историогенез, причины, клиника, эволюция / Е.А. Морозова, A.C. Петрухин, P.P. Калимуллина, A.A. Мадяки-на, Д.В. Морозов // Психическое здоровье.—2010.—№4. - С. 63-69.

30. Морозова Е.А. Современные подходы к пониманию и лечению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / Е.А. Морозова, A.A. Мадякина, Р.Г. Гамирова // Клиническая фармакология и терапия.—2010.—№ 6.-С.139-142.

31. Морозова Е.А. Эволюция эпилепсии в практическом здравоохранении / Е.А. Морозова, Е.О. Карпова, Д.В. Морозов // Клиническая эпилептология.—2010.—№ 1.-С.53-55.

32. Морозова Е.А. Медико-психолого-педагогическая помощь детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью / Е.А. Морозова, Ф.Л. Ратнер, С. Мадякина // Труды международной конференции.—Брест, 2010.—С.78—80.

33. Морозова Е.А. Медицинская реабилитация детей-инвалидов с психоневрологическими заболеваниями /Е.А. Морозова, Ф.М. Зайкова, P.M. Шаймарданова, Е.О. Карпова // Труды международной конференции.—Брест, 2010.-С.81 -83.

34. Морозова Е.А. Клиническая эволюция перинатальной патологии головного мозга: синдром дефицита внимания с гиперактивностью и эпилепсия у детей / Е.А. Морозова, Ф.М. Зайкова, Е.О. Карпова, A.A. Мадякина, P.P. Калимуллина // Каз.мед.журнал.—2010.—№ 4.-С.449-455

35. Морозова Е.А. Неврологические аспекты подростковой заболеваемости / Е.А. Морозова, Ф.М. Зайкова, Е.О. Карпова, A.A. Мадякина, P.P. Калимуллина // Общественное здоровье и здравоохранение.—2010.—№ 2.-С.62-68.

36. Морозова Е.А. Неонатальные судороги: диагностика и особенности терапии / Е.А. Морозова, P.P. Калимуллина, Р.Г. Гамирова, Н.Р. Фатыхова, Д.В. Морозов // Клиническая фармакология и терапия.—2010.—№ 6. С. 136-139.

37. Морозова Е.А. Перинатальная патология мозга и ее неврологические последствия / Е.А. Морозова // Лечащий врач.— 2011.—№ 5.—С.58-61.

38. Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью с позиций перинатальной патологии мозга / Е.А. Морозова, A.A. Мадякина // Неврологический вестник. Журнал им.

B.М. Бехтерева—2011.—Т.ХЫП, вып. 2.—С.81-85.

39. Морозова Е.А. Отдаленные последствия перинатальной патологии мозга / Е.А. Морозова // Детская больница.-2011.-№3,-

C.43-49.

40. Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: оптимизация диагностики, лечения и профилактики / Е.А. Морозова, A.A. Мадякина // Международный сборник научных статей.—Прага, 2011.—С.21-24.

41. Морозова Е.А. Синдром .дефицита внимания с гиперактивностью: причины и последствия / Е.А. Морозова // Практическая медицина.—2011.—№ 1.—С.125-127.

42. Морозова Е.А.Современный подход к пониманию и лечению неонатальных судорог / Е.А. Морозова // Практическая медицина.—2011.—№ 5 (53).—С.93-96.

43. Морозова Е.А. Эволюция представлений врача о неонатальных судрогах в Республике Татарстан /Е.А. Морозова, Е.О. Карпова, Д.В. Морозов // Неврология, психиатрия, психосоматика.—2012.—№ 1.—С.15-20.

44. Морозова Е.А. Пароксизмальные расстройства у детей, рожденных юными и возрастными первородящими / Е.А. Морозова, H.H. Малышева, Е.В. Саломыкова, В.Ф. Прусаков //Практическая медицина.-2012.-№2(57).-С.163-166.

45. Морозова Е.А. Современные проблемы перинатальной неврологии / Е.А. Морозова, В.Ф. Прусаков, М.В. Белоусова, М.А. Уткузова, Ф.М. Зайкова, В.И. Марулина, Р.Г. Гамирова, Д.В. Морозов // Практическая медицина.-2012.-№2(57).-С.57-60.

Список сокращений

АЭП - антиэпилептические препараты ВББ - вертебрально-базилярный бассейн ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВУИ - внутриутробные инфекции ВЧГ - внутричерепная гипертензия ВЭМ - видео-ЭЭГ-мониторинг

ДГС - дисциркуляторно-геморрагический синдром

ДМГ - диффузная мышечная гипотония

ДЭПД - доброкачественный эпилептиформный паттерн детства

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

JICK - линейная скорость кровотока

МРТ - магнито-резонансная томография

НС - неонатальные судороги

НСГ - нейросонография

ОПН - отделение патологии новорожденных

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПЦН - периферическая цервикальная недостаточность

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РЭГ - реоэнцефалография

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью СДР - синдром дыхательных расстройств УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ФЭДСИМ-ДЭПД - фокальная эпилепсия детского возраста со структурным дефектом и доброкачественными эпилептиформными пагге-нами

ХФПН - хроническая фетоплацентральная недостаточность ЦНС - центральная нервная система Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография ЭЭГ - электроэнцефалография

Отпечатано ООО «Тайп» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а, тел.: 236-42-59 ОГРН1021602842447 Усл. п.л. 3,0 Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16 Бумага - офсетная. Печать — ризография

Актуальность проблемы. Понадобилось несколько десятилетий научных исследований в педиатрии и неврологии, чтобы подтвердился факт значительного роста заболеваемости детей в периоды раннего школьного возраста и пубертата. Известно, что не может быть более актуальной проблемы в современном здравоохранении, чем здоровье подрастающего поколения, формирующее здоровье нации. Поэтому одним из приоритетных направлений государственной политики в организации здравоохранения становится сохранение здоровья детей и обеспечения их нормального развития. В настоящее время только 5% детей старшего подросткового возраста можно считать абсолютно здоровыми, у 60% выявляются хронические заболевания (Мальцев C.B., Богданова A.B., Зотов H.A., 2010; Файзуллина P.A., Киясова Л.М., 2010; Кондратьев С.А., Волгина С .Я., 2011; Копейко Г.И., 2011; Чека-лова С.А., 2011). К факторам, снижающим общую резистентность растущего организма и способствующим росту нейросоматических нарушений, относятся интенсификация учебного процесса, сокращение продолжительности сна и времени пребывания на свежем воздухе, гиподинамия, внедрение инновационных форм обучения (Слободянская Е.Р., 2008; Батышева Т.Т., 2011; Куренкова А.Л., 2011; Севрный A.A., 2011).

Одну из лидирующих позиций в структуре хронической патологии подростков занимают заболевания нервной системы. В поиске основных причин высокой частоты неврологической патологии в периоде пубертата авторы рассматривают многие, среди которых болезни дизрегуляции, то есть, преимущественно функциональная патология органов и систем, обусловленных неврогенными расстройствами, и последствия органической патологии мозга, в частности, перинатальной (Чекалова С.А., 2011).

Статистические данные, отражающие частоту перинатальной патологии мозга, трудно считать достоверными - в разных регионах страны разная статистика, которая зависит от состояния службы перинатальной помощи детям. Это, прежде всего, квалификационный уровень неонатологов и детских неврологов и оснащение перинатальных центров современным диагностическим оборудованием. Несмотря на несовершенство статистики, очевидным можно считать тот факт, что патологические состояния перинатального периода с поражением нервной системы в последнее время вышли на первое место в структуре младенческой смертности. Менее грубая, совместимая с жизнью, перинатально обусловленная патология нервной системы играет в дальнейшем ведущую роль в формировании разнообразных нарушений нервно-психического развития ребенка, к которым относятся моторный дефицит, расстройства речи и высших корковых функций, головные боли, эпилепсия, проблемы школьной дезадаптации (Морозов В.И., 2005; Кораблев

A.B., Грандилевская O.JL, Кораблева H.H., 2007; Морозова Е.А., Зайкова Ф.М., Карпова Е.О., 2010).

Изучая причины перинатальных повреждений нервной системы, авторы оценивают их приоритетность по-разному. Одни считают ведущей роль антенатальных факторов, включая многие варианты патологического течения беременности, другие уверены в значимости, прежде всего, интранатальных повреждений. Разные точки зрения объединены признанием высокого удельного веса гипоксии в развитии патологии первых недель и месяцев жизни ребенка.

Несмотря на растущее количество исследований в перинатальной патологии, а еще точнее, в перинатальной неврологии, существует множество не решенных проблем, начиная со сложностей в постановке топического диагноза на ранних этапах жизни ребенка и проведении необходимых методов диагностического исследования. Остаются частыми в практике неонатологов, педиатров и неврологов такие обобщенные диагнозы как «перинатальная энцефалопатия», «незрелость мозговых структур», «судорожный синдром», что неминуемо приводит к неадекватной тактике врача в первые часы жизни ребенка (Евтушенко С.К., 1991; Юхнова О.М., Пономарева Г.А., Костыгин

B.Ф., Кочерга В.В., 1991; Гузева В.И., 2007). Не существует единого подхода к тактике ведения ребенка с перинатальной патологией мозга в зависимости от повреждения церебральных и/или спинальных структур и степени выраженности их клинических проявлений.

Каждый возрастной период жизни человека имеет свои особенности, требует изучения и специальных знаний. Важной задачей является не только сохранение общих принципов классической неврологии, но и топической и синдромологической диагностики в детской неврологии, особенно в тех ее разделах, которые относятся к периодам новорожденности и раннего детского возраста. Многие заболевания нервной системы подростков формируются в процессе развития и рождения плода (Гузева В.И., 2009; Долгова И.Н., Стародубцев А.И., 2010; Блинов Д.В., 2011) Возможности антенатальной диагностики и коррекции патологического развития плода привело к тому, что плод сегодня становится пациентом.

Негрубые симптомы перинатальных повреждений часто остаются недооцененными, особенно при отсутствии осмотра невролога в родильном доме, а недостоверная статистика приводит к снижению показателей перинатальных повреждений нервной системы. В то же время, известно, что часть неврологических симптомов периода пубертата - следствие недостаточно компенсированной терапевтически симптоматики первых часов и недель жизни. Понятие «клинической эволюции» перинатальных нарушений позволяет определить взаимосвязь неврологической патологии младенчества и подросткового периода и актуальность обсуждаемой проблемы.

Цель работы: разработать критерии комплексной диагностики и профилактики наиболее частых последствий перинатальной патологии мозга у детей: неонатальных судорог, эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Задачи исследования:

1. Разработать стандарты комплексной диагностики наиболее актуальных неврологических синдромов у детей, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всего периода детства.

2. Обосновать роль анте- и интранальных факторов риска в формировании неонатальных судорог, эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

3. Определить взаимосвязь неврологических симптомов раннего постнатального периода и младенчества с неврологической патологией детей школьного и подросткового возраста.

4. Выявить значение неонатальных судорог у пациентов с отягощенным перинатальным анамнезом в формировании эпилепсии и когнитивного дефицита.

5. Исследовать динамику клинических проявлений, нейровизуали-зационной картины и результатов инструментальных методов исследования перинатально обусловленных эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

6. Разработать этапы диспансеризации детей школьного возраста и периода пубертата с симптомами перинатальной патологии мозга в раннем постнатальном и младенческом возрасте с целью профилактики отдаленных неврологических расстройств.

Научная новизна. Разработан комплексный подход к оценке перинатальных факторов риска и неврологических симптомов младенческого возраста как предикторов формирования неврологических нарушений и школьной дезадаптации у детей и подростков.

Изучена эволюция ранних неврологических расстройств, явлений церебральной дисциркуляции, рентгеновских симптомов и нейровизуализаци-онных феноменов перинатальной патологии мозга.

Выявлены частота и варианты отдаленных последствий неонатальных судорог при тяжелом повреждении мозга.

Определены особенности клиники и инструментального исследования эпилепсии, цефалгий и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с перинатальной патологией центральной нервной системы.

Показана роль видео-ЭЭГ-мониторинга в диагностике перинатально обусловленной патологии мозга.

Предложен стандарт исследования и ведения ребенка при отягощенном течении беременности и родов в раннем постнатальном периоде в зависимости от тяжести неврологической симптоматики.

Практическая ценность. Неврологические нарушения у детей школьного возраста и подростков часты и недостаточно изучены. Результаты проведенного исследования выявили предикторы формирования эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Адекватная терапия даже негрубого повреждения мозга в первые часы и сутки жизни снизит частоту и тяжесть отдаленных неврологических расстройств. Клиническая и диагностическая оценка неонатальных судорог в Республике Татарстан не соответствует мировым стандартам, что повышает показатели неврологической инвалидности.

Описаны особенности клинической картины и инструментальных методов диагностики эпилепсии, цефалгии и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с отягощенным акушерским анамнезом. Выявленные нарушения мозгового кровотока у подавляющего большинства пациентов с перечисленными нозологиями приводят к необходимости включения методов его исследования и коррекции как в раннем постнатальном периоде, так и при неврологических нарушениях у школьников и подростков.

Предложенные стандарты комплексной диагностики перинатальной патологии мозга способствуют проведению своевременной и рациональной терапии с целью профилактики отдаленных неврологических последствий. Полученные данные приводят к необходимости пересмотра ведения родов, поскольку широко применяемые форсирование родовой деятельности, интенсивная родостимуляция, обезболивание родового акта и режим «сон-бодрствование» показаны достоверными факторами риска развития ранних и отдаленных неврологических симптомов.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений, кабинета по диагностике и лечению эпилепсии и пароксизмальных состояний, центра для детей с СДВГ ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №8» г. Казани; городской консультативной детской неврологической поликлиники ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №8» г. Казани; Центра восстановительного лечения для детей-инвалидов г. Казани; Неврологического санатория для детей с заболеваниями нервной системы г. Казани; кабинета по диагностике эпилепсии и других пароксизмальных детской поликлиники №3 г. Набережные Челны; неврологического отделения дневного стационара детской поликлиники №3 г. Набережные Челны; используются в учебном процессе кафедры детской неврологии и кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции «Перинатальная неврология» (Казань, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Детская неврология на рубеже ХХ-ХХ1 веков» (Казань, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Поволжском Федеральном округе (Казань, 2010, 2011); научно-практической конференции «Избранные вопросы современной эпилептологии» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Содружество врачей и пациентов с эпилепсией» (Казань, 2011); Республиканской междисциплинарной научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния неонатального периода. Дифференциальный диагноз. Подходы к терапии» (Казань, 2011); Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Лечение перинатальных повреждений ЦНС и энуреза у детей» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы в педиатрии» (Ижевск, 2011); Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы неонатологии» (Казань, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Пограничные сомато-неврологические проблемы у детей и подростков» (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 5 учебных пособий, 17 работ опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют определенные анте- и интранатальные факторы, сочетание которых приводит к патологии мозга разной степени тяжести, проявляющейся неврологическими симптомами сразу после рождения или спустя различное время. Интранатальное повреждение, в частности, ятрогенное, играет большую роль в формировании неврологических расстройств.

2. Неонатальные судороги у большого числа новорожденных являются следствием тяжелого повреждения головного мозга и предиктором эпилепсии и когнитивного дефицита. Известные особенности неонатальных судорог требуют проведения видео-ЭЭГ-мониторинга для определения прогноза их течения и последующих неврологических нарушений.

3. Эпилепсия, цефалшя и синдром дефицита внимания с гиперакшвностью как наиболее распространенные расстройства детского возраста имеют характерные клинические черты у пациентов с перинатальной патологией мозга и являются результатом эволюции артериальной и венозной церебральной дисфункции. Новый вектор терапии перечисленных нозолошй - в наиболее ранней коррекции мозгового кровотока.

4. Инструментальные методы исследования подтверждают роль перинатально обусловленной церебральной ишемии у пациентов с эпилепсией, головной болью и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

13

255 ВЫВОДЫ

1. Предложены стандарты диагностики и лечения неонатальных судорог, эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с отягощенным перинатальным анамнезом. Стандарты обследования ребенка с неврологическими нарушениями должны включать тщательное изучение перинатального периода. При выявлении перинатальных или постнатальных предикторов повреждения мозга в стандарты диагностики должны быть включены: исследование мозгового кровотока, биоэлектрической активности мозга и нейровизуализация церебро-спинальных структур.

2. Достоверными антенатальными повреждающими факторами являются: угроза прерывания беременности, анемия беременных, хроническая внутриутробная гипоксия плода (р<0,05). Статистически значимыми интрана-тальными предикторами повреждения центральной нервной системы показали себя ятрогенные факторы: форсирование родовой деятельности и интенсивная родостимуляция, обезболивание родов, механическое «выдавливание» плода при дистоции головки и/или плечиков плода, а также недоношенность, стремительные роды, слабость родовой деятельности, обвитие пуповиной вокруг шеи плода (р<0,05).

3. Дисциркуляторно-гемморагический синдром, синдром дыхательных расстройств, гипербилирубинемия, диффузная мышечная гипотония, кривошея и гидроцефалия в неонатальном периоде яви лись факторами риска развития эпилепсии, головной боли и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

4. Клинико-инструментальное исследование показало ведущую роль нарушений церебрального кровотока и механизмов его ауторе-гуляции в происхождении неонатальных судорог при повреждении мозга. Получены достоверные признаки нарушения церебральной гемодинамики: снижение линейной скорости кровотока (58,7%), асимметрия кровотока в бассейне позвоночных артерий (68,3%), венозная ангиодистония (43,6%). Исходами неонатальных судорог являются эпилепсия (43,2%) и когнитивный дефицит (45,9%).

5. Эпилепсия, головная боль и синдром дефицита внимания с гиперактивностью имеют достоверные особенности клинического течения и определенные коморбидные расстройства при их перинатальной обусловленности. Методы инструментального исследования и нейровизуализации отражают динамику преимущественно ишемического перинатального повреждения мозга, которая, в зависимости от степени тяжести, способствует развитию вентрикуломегалии, субкортикальной и перивентрикулярной лейкомаляции. Церебральная ангиодистония на ранних этапах патологического процесса трансформируется в преимущественно венозную дистонию (63,9%; 69,9%; 85,2% по группам соответственно).

6. Разработанные этапы диспансеризации детей школьного возраста и подростков с отягощенным перинатальным анамнезом включают мультидис-циплинарную диагностику с участием невролога, ортопеда, офтальмолога; исследование мозгового кровотока, биоэлектрической активности мозга, рентгенографии шейного отдела позвоночника и нейровизуализации в периоды активного роста ребенка: 7, 10 и 14 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании новорожденного ребенка необходимо тщательно оценивать количество и тяжесть анте- и интранатальных предикторов развития возможных неврологических нарушений. Новорожденных детей с отягощенным акушерским анамнезом в родильном зале должен осматривать квалифицированный невролог.

2. Важным аспектом профилактики ранних и отдаленных неврологических расстройств у детей является пересмотр акушерской тактики и, прежде всего, снижение ее активности. Форсирование родов, необоснованная родо-стимуляция, широкое применение обезболивающих препаратов, введение роженицы в медикаментозный сон приводят к нарушению физиологии последовательности родового акта и интранатальному, по сути, ятрогенному повреждению мозга.

3. Новорожденному, имеющему несколько перинатальных факторов риска и/или неврологическую симптоматику, рекомендуется проведение комплексного обследования в первые часы жизни (в период существования терапевтического окна). Удовлетворительная оценка по шкале Апгар в момент рождения не является гарантией благоприятного неврологического исхода, а преходящая, даже негрубая неврологическая симптоматика не может считаться функциональной, не требующей внимания. НСГ и ТКД относятся к методам объективизации церебральных нарушений у младенцев, позволяют осуществлять контроль эффективности проводимой терапии.

4. Видео-ЭЭГ-мониторинг рекомендовано включить в стандарты исследования новорожденных группы высокого риска для дифференциального диагноза типа НС при их наличии и при отсутствии клинического коррелята судорог с целью исключения типичных для неонатального возраста «скрытых» судорог. Паттерны ЭЭГ позволяют прогнозировать неврологический исход.

5. Для раннего выявления патогенетической связи между перинатально обусловленными церебрально-васкулярными нарушениями, явившимися следствием гипоксии или травматического повреждения головного и/или шейного отдела спинного мозга, и неврологическими расстройствами в последующие периоды детства целесообразно применять алгоритм ультразвуковой, функциональной, рентгенологической и нейровизуализационной диагностики.

6. Рекомендован дифференцированный подход к феноменологии СДВГ. У детей с перинатальной патологией мозга в анамнезе, характерными неврологическим статусом, коморбидными расстройствами и доплерографи-ческими симптомами больший эффект отмечен при сочетании ангиотропных препаратов, физиотерапии и нейропротекции по сравнению с общеизвестными психотропными препаратами. Эпилептиформная активность в функционально значимых зонах, выявляемая с помощью ЭЭГ-мониторинга, исключает возможность применения ноотропов.

7. Основой успешной реабилитации детей с перинатальной патологией мозга должен быть принцип этапности лечения и диспансеризации, начиная с периода новорожденности, а также преемственность данной категории больных при переводе их в подростковую и взрослую сеть. Необходимо сотрудничество акушеров, неонатологов, педиатров и неврологов для определения стандартов комплексного лечения и профилактики повреждения развивающегося мозга.